7/22/2019 Resume Tn. Atmo
http://slidepdf.com/reader/full/resume-tn-atmo 1/6
RSU DOK II JAYAPURA SMF SARAF
IKHTISAR Nama : Tn. Atmo No. DM : 371187
WAKTU
PULANG
Umur : 56 Tahun Sub : R Kelas III Pria
Alamat : Kota Lama, Mulia , MRS : 03 Mei 2014 jam 15.30 WP, Pulang : Kamis 8 Mei 2014 jam 07.00 WP
1. Anamnesa ( Auto Anamnesa )
1.1 Keluhan Utama : Lemah anggota gerak sebelah kanan
1.2 RPS : Pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Mulia. 4 hari yang lalu SMRS, pada saat
pasien terbangun dari tidur, pasien mengeluh merasa lemas pada anggota gerak sebelah kanan, ..
nyeri kepala (-), bicara tidak jelas (+), pandangan ganda (-), penurunan kesadaran (-), muntah(-),
pusing berputar (-), telinga berdenging (-), pandangan gelap (-).
2. RPD : Riwayat hipertensi (+) dan Asam Urat (+) yang tidak terkontrol.
3. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6, TD : 150/100mmHg N: 80 x/m R: 20 x/m SB: 36,60 C
Status InternaKepala/Leher : Konjungtiva Anemis (-/-); Sklera Ikterik (-/-); Pembesaran KGB (-)
Thorax : Paru :Simetris, Ikut gerak napas, sonor, SN = Vesikuler, Rho (-/-), Whe (-/-), Jantung : BJ I-
II: Reguler
Abdomen : Supel, datar, BU (+) N, Nyeri Tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-), Ikterik (-/-), sianosis (-/-), Genitalia : Tidak dilakukan
Status Neurologi
Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-), Lasegue / Kernig : ( tak terbatas / tak terbatas ), Brudzinski
I,II,III (-/-/-)
Saraf Otak : Mata : Pupil Bulat Isokhor Ø ODS 3 mm, RC (+/+), GBM : Baik ke segala arah
Wajah : Simetris
Motorik : Kekuatan Otot 1 5
1 5
Sensibilitas : Vegetatif :Ma/Mi (+/+), BAB/BAK (+/+)
Ref.Fisiologis : BTR : (+/+), KPR (+/+), APR (+/+)
Ref.Patologis : Babinsky : (-/+), Chaddock (-/-), Oppenheim (-/-), Gonda (-/-), Gordon (-/-), Schaffer
(-/-)
4. Skoring
ASGM : (penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-), Babinsky (-/+) : Infark
5. Hasil Lab 18 Juli 2013
HASIL PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
JENIS
PEMERIKSAAN
HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Kader Hemoglobin 15,4 gr % P : 14,0 – 18,0 W : 12,0 – 16,0
Jumlah Sel Lekosit sel / mm3 5.000 – 10.000
Laju Endapan
Darah I
18 mm / jam P : 0 -10 W : 0 – 20 (Westergren)
7/22/2019 Resume Tn. Atmo
http://slidepdf.com/reader/full/resume-tn-atmo 2/6
Laju Endapan
Darah II
44 mm / jam P : 0 -10 W : 0 – 20 (Westergren)
Nilai Hematokrit
Parasit Malaria Negatif + : 1-10 parasit/100 lp
++ : 11-100 parasit/100 lp
+++ : 1-10 parasit/ lp
++++ : > 10 parasit/ lp
HASIL PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK
JENIS
PEMERIKSAAN
HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Albumin 4,8 gr % 4,0 – 6,0
Ureum 54 Mg % 10 – 50
Kreatinin 1,5 Mg % 0,8 – 1,5
Glukosa Darah
Puasa
152 Mg % < 126
Trigilserida 147 mg % < 160
Kolestrol Total 222 mg % < 200
HDL Kolestrol 38 mg % < 65
LDL Kolesterol 155 mg % < 150
Kalium /
Potosium
4,1 mmol / L 3,5 – 5,1
Natrium /
Sodium
140 mmol / L 136 – 146
Klorida 105 mmol / L 97 – 111
6. Follow Up
Tanggal Catatan Tindakan
Minggu
4 – 05 –
2013
GCS : E4V5M6
TD: 170/100 mmHg,
N: 90x/min, R:22x/min,
SB:36,2°C
Status Interna :
Kepala/leher: CA (-/-), SI (-/-),
KGB ttm
Thorax: simetris, retraksi (-),ikut gerak nafas, Wh (-/-), Rh
(-/-)
Abdomen: supel, nyeri tekan (-
)
IVFD RL + KCL 25 meq + Neurobion 1
ampul / 12 jam
Inj. Neurotam 1 x 12 g (iv)
Inj. Kalmeco 3 x 1 ampul (iv)
Memorex 2x 1 tab
Allopurinol 2 x 1 tab
7/22/2019 Resume Tn. Atmo
http://slidepdf.com/reader/full/resume-tn-atmo 3/6
Ekstremitas: akral hangat
Status Neurologis:
RM: KK (-), Kernig/Lasegue
(tidak terbatas) , Brudzinsky
I,II,II (-/-/-)
SO: : mata : pupil isokhor Ø
ods 3 mm, RC (+/+);
wajah : parese N.VII
sentral dextra.
Refleks Fisiologis: BTR (+/+),
KPR (+/+), APR (+/+)
Refleks Patologis :
Babinski (-/+), Chaddok (-/-),
Oppenheim (-/-), Gonda (-/-),
Gordon (-/-), Scaeffer (-/-).
Vegetatif: makan/minum
(+/+), BAB/BAK (-/+)
Motorik: 1 5
1 5
Dx : Stroke e.c. Infark
Aterotrombotik FR Hipertensi
dan Asam Urat
Senin,
05-05-
2013
GCS : E4V5M6
TD: 140/ 100 mmHg,
N: 86 x/min, R: 28 x/min, SB:36,60C
Status interna :
Kepala/leher: CA (-/-), SI (-/-),
KGB ttm
Thorax: simetris, retraksi (-),
ikut gerak nafas, Wh (-/-), Rh
(-/-)
Abdomen: supel, nyeri tekan (-
)
Ekstremitas: akral hangat
Status Neurologis:
RM: KK (-), Kernig/Lasegue
(tidak terbatas) , Brudzinsky
I,II,II (-/-/-)
SO: : mata : pupil isokhor Ø
ods 3 mm, RC (+/+);
Refleks Fisiologis: BTR (+/+),
KPR (+/+), APR (+/+)
Refleks Patologis :
Babinski (-/+), Chaddok (-/-),Oppenheim (-/-), Gonda (-/-),
Gordon (-/-), Scaeffer (-/-).
Vegetatif: makan/minum
IVFD RL + KCL 25 meq + Neurobion 1
ampul / 12 jam
Inj. Neurotam 1 x 12 g (iv)
Inj. Kalmeco 3 x 1 ampul (iv)
Memorex 2x 1 tab
Allopurinol 2 x 1 tab
7/22/2019 Resume Tn. Atmo
http://slidepdf.com/reader/full/resume-tn-atmo 4/6
(+/+), BAB/BAK (-/+)
Motorik:1 5
1 5
Selasa,
06-05-2014
GCS : E4V5M6
TD: 130 / 80 mmHg, N: 80 x/min, R: 24 x/min, SB:
360C
Status interna :
Kepala/leher: CA (-/-), SI (-/-),
KGB ttm
Thorax: simetris, retraksi (-),
ikut gerak nafas, Wh (-/-), Rh
(-/-)
Abdomen: supel, nyeri tekan (-
)
Ekstremitas: akral hangat
Status Neurologis:
RM: KK (-), Kernig/Lasegue
(tidak terbatas) , Brudzinsky
I,II,II (-/-/-)
SO: : mata : pupil isokhor Ø
ods 3 mm, RC (+/+);
Refleks Fisiologis: BTR (+/+),
KPR (+/+), APR (+/+)Refleks Patologis :
Babinski (-/+), Chaddok (-/-),
Oppenheim (-/-), Gonda (-/-),
Gordon (-/-), Scaeffer (-/-).
Sensibilitas: hemihipestesi
dextra
Vegetatif: makan/minum
(+/+), BAB/BAK (+/+)
Motorik:1 5
1 5
IVFD RL + KCL 25 meq + Neurobion 1
ampul / 12 jam
Inj. Neurotam 1 x 12 g (iv)
Inj. Kalmeco 3 x 1 ampul (iv)
Memorex 2x 1 tab
Allopurinol 2 x 1 tab
Rabu,
07-05-
2014
GCS : E4V5M6
TD: 130/80 mmHg,
N: 78 x/min, R: 24 x/min, SB:
360C
Status interna :
Kepala/leher: CA (-/-), SI (-/-),KGB ttm
Thorax: simetris, retraksi (-),
ikut gerak nafas, Wh (-/-), Rh
IVFD RL + KCL 25 meq + Neurobion 1
ampul / 12 jam
Inj. Neurotam 1 x 12 g (iv)
Inj. Kalmeco 3 x 1 ampul (iv)
Memorex 2x 1 tab
Allopurinol 2 x 1 tab
7/22/2019 Resume Tn. Atmo
http://slidepdf.com/reader/full/resume-tn-atmo 5/6
(-/-)
Abdomen: supel, nyeri tekan (-
)
Ekstremitas: akral hangat
Status Neurologis:
RM: KK (-), Kernig/Lasegue
(tidak terbatas) , Brudzinsky
I,II,II (-/-/-)
SO: : mata : pupil isokhor Ø
ods 3 mm, RC (+/+);
Refleks Fisiologis: BTR (+/+),
KPR (+/+), APR (+/+)
Refleks Patologis :
Babinski (-/+), Chaddok (-/-),
Oppenheim (-/-), Gonda (-/-),
Gordon (-/-), Scaeffer (-/-).
Sensibilitas: hemihipestesi
dextraVegetatif: makan/minum
(+/+), BAB/BAK (+/+)
Motorik:1 5
1 5
Kamis,
07-05-
2014
GCS : E4V5M6
TD: 130/80 mmHg,
N: 85 x/min, R: 24 x/min, SB:36C
Status interna :
Kepala/leher: CA (-/-), SI (-/-),
KGB ttm
Thorax: simetris, retraksi (-),
ikut gerak nafas, Wh (-/-), Rh
(-/-)
Abdomen: supel, nyeri tekan (-
)
Ekstremitas: akral hangat
Status Neurologis:
RM: KK (-), Kernig/Lasegue
(tidak terbatas) , Brudzinsky
I,II,II (-/-/-)
SO: : mata : pupil isokhor Ø
ods 3 mm, RC (+/+);
Refleks Fisiologis: BTR (+/+),
KPR (+/+), APR (+/+)
Refleks Patologis :
Babinski (-/+), Chaddok (-/-),
IVFD RL + KCL 25 meq + Neurobion 1
ampul / 12 jam Inj. Neurotam 1 x 12 g (iv)
Inj. Kalmeco 3 x 1 ampul (iv)
Memorex 2x 1 tab
Allopurinol 2 x 1 tab
Pectrin syrup 2 x 1 cth
7/22/2019 Resume Tn. Atmo
http://slidepdf.com/reader/full/resume-tn-atmo 6/6
Oppenheim (-/-), Gonda (-/-),
Gordon (-/-), Scaeffer (-/-).
Sensibilitas: hemihipestesi
dextra
Vegetatif: makan/minum (+/+),
BAB/BAK (+/+)
Motorik:1 5
1 5
7. Diagnosa Akhir
Stroke ec Infark Aterotrombotik system carotis sinistra FR Hipertensi dan Asam Urat
8. Terapi Farmakologi
Memorex tab 2 x 1 (po)
Allopurinol tab 2x1 (po)
Pectrin Syrup 2x cth 1
9. Prognosa
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
CoAss Utama CoAss Pendamping I Coass Pemdamping II Dokter Spesialis
Audio B TItalessy, S.Ked Iin Rosla, S.Ked Natalia Agapa, S.Ked dr. Halomoan Saragi,Sp.S