Anatomía del tobillo: Huesos

El tobillo está conformado por la tibia, peroné, astrágalo y calcáneo, divididos en dos articulaciones la tibioastragalina y la subastragalina.

La articulación tibioastragalina está compuesta por tibia, peroné y astrágalo. La articulación subastragalina está formada por el astrágalo y el calcáneo, que están separados del escafoides tarsal, cuboides y cuñas por la articulación mediotarsiana o de Chopart.

La tibia y el peroné están unidos por una membrana interósea y la sindesmosis; ésta última estabiliza la articulación tibioperoneoastragalina también llamada mortaja.

En la parte posterior del astrágalo se identifica el tubérculo del astrágalo o proceso posterior, se divide en dos tubérculos, uno medial y otro lateral; son un buen marcador anatómico porque entre ellos trascurre el tendón flexor del primer dedo y, justo en el tubérculo lateral, se inserta el ligamento peroneoastragalino posterior. El cuello del astrágalo forma el techo del seno tarsiano y el piso el calcáneo, aquí se localizan los ligamentos astragalocalcáneo y cervical. El calcáneo es el hueso más grande, largo y fuerte del pie. En la cara medial se identifica el sustentaculum tali, es el sitio de inserción de uno de los fascículos del ligamento deltoideo y por debajo de éste se localiza el tendón flexor del primer dedo en los cortes coronales.

Anatomía del tobillo: Ligamentos

Los ligamentos del tobillo están divididos en cuatro grupos: ligamentos colaterales mediales (tibiales), laterales (peroneos), los del seno del tarso y los tibioperoneos.

Los ligamentos peroneos están constituidos por el ligamento peroneoastragalino anterior, peroneoastragalino posterior y el peroneocalcáneo.

El ligamento peroneoastragalino anterior es el más débil, se identifica como una banda delgada de 20 mm de largo y de 2 a 3 mm de grosor.3 Tiene origen en el margen anterior del maléolo lateral y se inserta en la región anterior del astrágalo a nivel del cuello.

El peroneoastragalino posterior es el más fuerte del compartimento lateral, tiene forma de abanico y patrón estriado, se origina en el extremo más distal del peroné, a nivel de la fosa retromaleolar, y se inserta en el tubérculo lateral del astrágalo, se identifica mejor en el plano axial en el 100% de los casos.

El ligamento peroneocalcáneo es extraarticular, se extiende del ápex del maléolo lateral y desciende verticalmente hacia un pequeño tubérculo en el calcáneo, en los cortes coronales se ve como una banda hipointensa, profunda y anterior a los tendones peroneos.

Los ligamentos colaterales mediales (tibiales) integran el ligamento deltoideo. Es un complejo ligamentario fuerte, compuesto por tres ligamentos superficiales, que de anterior a posterior son: el tibioescafoideo, tibiospring, tibiocalcáneo y uno profundo: el tibioastragalino. En conjunto tienen morfología triangular o de abanico, todos se originan en el maléolo tibial, ya sea en su tubérculo anterior o posterior, y sus inserciones son en cuatro sitios diferentes, todas son óseas como su nombre lo indica a excepción del tibiospring. Todos son profundos al tendón tibial posterior y al retináculo flexor, son marcadores anatómicos confiables para ubicarlos tanto en las imágenes axiales como en las coronales.

El ligamento tibioastragalino es el ligamento más fuerte, su inserción proximal se inicia en la punta del tubérculo anterior del maléolo tibial y se extiende hasta el tubérculo posterior, se inserta en el tubérculo medial del astrágalo.

El tibioescafoideo se origina del borde anterior del tubérculo anterior del maléolo tibial y se inserta en la superficie medial del escafoides.

El ligamento tibiocalcáneo se origina en el tubérculo anterior del maléolo tibial, desciende verticalmente y se inserta en el borde medial del sustentaculum tali

El ligamento tibiospring se origina en la parte anterior del tubérculo anterior del maléolo tibial y sus fibras se insertan en el fascículo superomedial del ligamento Spring o planto calcaneoescafoideo; el mejor plano para identificarlo es el coronal.

Los ligamentos del seno del tarsiano son los astragalocalcáneos, corresponden con el ligamento astragalocalcáneo y el ligamento cervical, que son extracapsulares. El ligamento cervical se origina en el cuello del astrágalo a nivel del tubérculo inferolateral y se inserta en la

superficie ventral y medial del calcáneo, es un ligamento aplanado cuya función es limitar la inversión.

El ligamento astragalocalcáneo es más pequeño e interno que el cervical, se localiza entre los surcos del astrágalo y el calcáneo como un tabique fino y oblicuo en los cortes coronales. Tiene un papel importante en la estabilidad de la articulación subastragalina.

Los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior se evalúan en los cortes axiales. Se ven como bandas cortas, una anterior y dos posteriores. Estos, junto con los ligamentos intermaleolar y transverso, contribuyen a mantener la sindesmosis y las relaciones de la mortaja. Al conjunto se le llama complejo ligamentario sindesmótico tibioperoneo distal.

Anatomía del tobillo: Tendones

Los tendones del tobillo son trece y todos, a excepción del tendón de Aquiles, tienen una dirección vertical a nivel del tercio distal de la pierna, la cual cambia en el pie a horizontal creando así un sistema de poleas. Los recubrimientos de sinovial tienen dos localizaciones estratégicas, la primera en los sitios de mayor fricción y la otra en los sitios donde existe un cambio de dirección del tendón; el líquido sinovial facilita el deslizamiento.

El estudio de los tendones requiere de una visualización tridimensional de la articulación que se logra haciendo uso de todos los planos. Los planos coronales y axiales son útiles para evaluar el descenso de los tendones y los planos sagitales para ver el trayecto longitudinal tanto en el tobillo como en el pie.

Los tendones son flexores y extensores. Los extensores ocupan el compartimento anterior y son el tendón tibial anterior, el extensor del primer dedo y el extensor común de los dedos. Los flexores están divididos en tres compartimentos: medial, lateral y posterior. En el compartimento medial se encuentra al tendón tibial posterior, flexor común de los dedos y flexor largo del primer dedo; en el lateral al peroneo corto y largo y, por último, en el posterior se localiza el tendón de Aquiles.

Tibial anterior

Extensor del primer dedo

Extensor común de los dedos

El tendón de Aquiles es el tendón más fuerte y grande de todo el sistema musculoesquelético. Se origina de la confluencia de los tendones de los músculos gemelos y sóleo, tiene una orientación vertical y se inserta en la parte posterior del calcáneo, carece de vaina sinovial y en su lugar le rodea tejido conjuntivo con la misma función que se denomina peritenon.

En los cortes axiales se estudia la forma, tamaño, grosor, en este plano tiene forma cóncava anterior y convexa posterior, su diámetro anteroposterior se considera normal hasta 7 mm. En el plano sagital se identifica el trayecto como una banda delgada e hipointensa que permite evaluar la extensión longitudinal del tendón y la retracción en caso de ruptura completa.

En el compartimento medial, de anterior a posterior en el plano axial, se localizan el tendón flexor del tibial posterior, el tendón flexor común de los dedos y el tendón flexor del primer dedo. El origen de las masas musculares de estos tendones es en la pierna, siendo para el tibial posterior a nivel de la cara posterior de los dos tercios proximales de la tibia, el peroné y de la membrana interósea, este desciende hasta formar la unión miotendinosa a unos centímetros por arriba del tobillo; el tendón se inserta en la cara medial del escafoides, cara plantar de la cuña media, calcáneo y base del segundo al cuarto metatarsiano. Es el principal estabilizador del pie y es responsable de los movimientos de inversión y de la plantoflexión.

La masa muscular del tendón flexor común de los dedos se inicia en la cara posterior y en el tercio medio de la tibia por debajo del soleo, el tendón se inserta en la cara plantar de las falanges dístales del segundo al quinto dedo, flexiona los dedos y supina el tobillo.

El músculo flexor del primer dedo nace de la cara posterior de la mitad proximal de la tibia y peroné, su tendón cursa por detrás del tendón tibial posterior y del tendón flexor común de los dedos, en el tobillo pasa entre ambos tubérculos del proceso posterior del astrágalo, continúa su descenso quedando justo por debajo del sustentaculum tali, donde continúa su curso paralelo a la fascia plantar hasta llegar a su inserción en el primer dedo. Su función es la de flexionar el primer dedo y el tobillo.

El compartimento lateral está conformado por los tendones flexores peroneo largo y corto, la masa muscular del peroneo largo se origina en la cabeza y en los tercios superior y medio de la superficie lateral del peroné, en tanto que la del corto se origina en los tercios medio e inferior,

Tendón de AquilesTibial posterior

Flexor del primer dedo

Flexor común de los dedos

ambos tendones descienden de forma conjunta y comparten una sola bursa, al llegar al maléolo lateral el peroneo corto va por delante del largo, ambos rodean al maléolo por debajo y cambian su curso hacia delante y hacia abajo con una angulación > 45º. En este nivel los tendones se separan y siguen una dirección diferente, con bursas independientes. El tendón peroneo corto se inserta en la apófisis estiloides del quinto metatarsiano y el peroneo largo cambia de nuevo su trayecto, hace una curva quedando por debajo del cuboides, continúa hasta llegar a la base del primer metatarsiano y de la cuña media. Su función es la eversión del pie y tiene una acción débil en la flexión plantar.

El compartimento anterior está integrado por el tendón extensor tibial anterior, el tendón extensor común de los dedos y el extensor del primer dedo, están sostenidos por los retináculos extensores superior e inferior que intervienen en la dosiflexión.

El tendón del tibial anterior se origina en el cóndilo femoral lateral, región lateral de la tibia y membrana interósea y se inserta en la cara medial de la cuña media y base del primer metatarsiano.

El músculo extensor del primer dedo se origina en la superficie anterior del peroné en el tercio medio y membrana interósea, su tendón se inserta en la falange distal del primer dedo en la cara dorsal.

El músculo extensor común de los dedos tiene su origen en el cóndilo lateral de la tibia y en las tres cuartas partes superiores de la superficie medial del peroné y de la membrana interósea, forma un fuerte tendón que corre por detrás del ligamento anular junto con el tendón flexor del primer dedo y se divide en cinco tendones que se insertan en la cara dorsal de las falanges del segundo al cuarto dedo y en la cara lateral de la diáfisis del quinto metatarsiano.

El músculo peroneo anterior o tertius es inconstante, su frecuencia varía entre 81 y 94%, es más frecuente en hombres que en mujeres. Se origina en la superficie anterior del tercio inferior del peroné, desciende y pasa por debajo del ligamento anular y se inserta en el dorso de la base del quinto metatarsiano.

Túnel tarsiano: es un espacio que se encuentra entre el retináculo flexor y el maléolo tibial por donde pasan los trayectos de los tendones flexores, el nervio tibial posterior, la arteria y la vena tibial posterior. El retináculo flexor tiene una forma casi triangular, sus fibras tienen una orientación vertical, se extiende desde el maléolo medial hacia la superficie posterosuperior del calcáneo.

Fisiología del tobillo: Flexoextensión

El tobillo se puede considerar como una tróclea, por lo tanto tiene sólo un grado de libertad, lo que limita sus movimientos.

Posición de referencia: La planta del pie se encuentra perpendicular al eje de la pierna (A en el diagrama). A partir de este punto tendremos dos movimientos: flexión y extensión. Para poder saber de cuál de las dos se trata se puede medir el ángulo que se crea entre la planta del pie y el eje de la pierna, tomando como referencia el centro de la articulación tibiotarsiana.

Flexión del tobillo, también llamada flexión dorsal o dorsiflexión, es el movimiento en el cual el dorso del pie se aproxima a la cara anterior de la pierna (B), se produce cuando el ángulo entre la planta del pie y el eje de la pierna es agudo, encontrándose entre los 20° y 30° (10° de amplitud)

Extensión: también llamada flexión plantar, es el movimiento en el cual el dorso del pie se aleja de la cara anterior de la pierna(C), mientras que el pie tiende a situarse de la prolongación de la pierna. Se produce cuando el ángulo entre la planta del pie y el eje de la pierna es obtuso, encontrándose entre los 30° y 50° (es mayor, con 20° de amplitud.

Peroneo largo

Peroneo corto

AMPUTACIONES DEL TOBILLO Y PROCEDIMIENTO QUIRURGICO DE AMPUTACIÓN

Las amputaciones parciales del pie pueden ser causadas por heridas por aplastamiento u otros traumas, por insuficiencia vascular que conduce a una gangrena localizada y por deformidades graves que pueden causar dolor o invalidez. Aunque todos los niveles de amputación del pie producen deficiencias en la carga y en la marcha, la necesidad y el diseño de la restauración protésica varían con la extensión de la pérdida.

Las amputaciones transmetatarsales y tarsometatarsales (Lisfranc) dan como resultado deficiencias funcionales más graves, ya que pierden las estructuras que descargan el peso del cuerpo en las cabezas metatarsales.La parte restante del pie tiende a colocarse en posición equino, el extremo del muñón es más sensible, al quedar el pie muy acortado no es capaz de empujar el cuerpo hacia adelante, en la fase de despegue. Para superar estas dificultades, el aparato lleva una suela rígida Y plana, que se extiende hasta lo que sería la articulación tarsometatarsiana normal, con una almohadilla dista1 para proteger el muñón, y una ranura transversal para que doble la punta del pie formada por un relleno de los dedos.En algunos casos se necesita colocar unos tirantes de suspensión sujetos sobre el tobillo y/o una barra metatarsal en la suela del zapato.Si el calcáneo tiende a desviarse en varo o valgo, la suela debe extenderse por detrás para envolver y estabilizar el talón. Las amputaciones transmetatarsales presentan además el problema de conexión.Esto puede controlarse un poco moldeando la porción anterolateral de la suela plana para que envuelva más área metatarsal. En la amputación mediotarsiana, llamada de Chopart, queda solo el calcáneo y el astrágalo. Por ello,para estabilizar el tobillo, la prótesis debe extenderse considerablemente sobre los maléolos en forma de encaje, de plástico, que envuelva el muñón y la pantorrilla. Se deja una abertura posterior que permite la entrada del muñón en el encaje y la prótesis se mantiene firme en el muñón cuando está cerrada. El pie protésico debe poder flexionar la parte anterior del mismo y el talón del zapato requiere modificaciones para proporcionar un aumento de compresión, al apoyar el talón para simular la flexión plantar. Ya que la sensibilidad del extremo dista1 prevalece en todas las amputaciones parciales del pie, los zapatos se llevarán con tacones lo suficientemente bajos como para prevenir que el muñón se deslice hacia adelante. Desde un punto de vista médico-quirúrgico, los pacientes con un muñón adecuado son capaces de conseguir una función bastante satisfactoria

DESARTICULACIÓN TIPO SYME

En 1843, Robert Syme describió las ventajas de la amputación a la que llamó «transtobillo», señalando lo siguiente en el London and Edinburgh Monthly Journal of Medical Science: «el riesgo para la vida es menor, un mejor muñón puede ser establecido y el miembro puede ser más útil para la movilización progresiva». El procedimiento fue realizado en un paciente de 16 años con una infección crónica en el pie. El procedimiento fue bien aceptado y comenzó a realizarse de manera extendida con un auge mayor en países como Canadá y Escocia, sufriendo en el tiempo de varias modificaciones.

Tres puntos técnicos fueron enfatizados por Syme y luego por Harris en 1956:1. Conservar la arteria tibial posterior en el colgajo dorsal para que irrigue la parte del talón en la planta.2. El colgajo del talón debe ser disecado subperiosticamente del calcáneo en vista de que es una estructura resistente y soporta bien el peso.

3. Se debe seccionar el maléolo medial paralelo al piso y al domo astragalino. Pirogoff describió una modificación de la técnica con una osteotomía del calcáneo permitiendo una mayor área de carga. Elmslie sugirió una osteotomía supramaleolar; sin embargo, esto ponía en riesgo la arteria tibial y disminuía la capacidad de carga del muñón. Mazet y Sarmiento en 1968 y 1972 lograron modificaciones más aceptables a la técnica recortando los maléolos en sentido mediolateral, logrando una mejor adaptabilidad y cosmesis.

AMPUTACIÓN TRANSTIBIALEste procedimiento se ha convertido en la amputación más frecuente. En vista que la naturaleza de los padecimientos que estamos tratando no conciernen en su mayoría a una etiología vascular, los colgajos en este caso se moldean de la misma longitud y se ocupan con frecuencia técnicas de estabilización muscular como la miodesis a tensión y la mioplastía.Se han obtenido resultados favorables a través de los años con esta técnica, en parte porque se trata de una población más joven, más sana y con menos comorbilidades. El nivel óptimo de la amputación se ha elegido de tal forma que deje una longitud que permita un brazo de palanca para que pueda controlar la prótesis con suficiente vascularización para que cicatrice y con buena cobertura de partes blandas en su extremo que proteja la zona de carga

Amputación transmetatarsiana Se basa en la resección de la totalidad de las falanges y de la epífisis distal de los metarsianos. Se consigue una aceptable funcionalidad del pie y no precisa de rehabilitación compleja

Indicaciones - Lesión que incluya varios dedos y sus espacios interdigitales. - En los procesos que afectan al dorso del pie, en su tercio anterior, sin sobrepasar el surco metatarso-falángico en la planta del mismo.Contraindicaciónes- Infección profunda del antepié. - Lesiones que afecten a la planta del pie.

TécnicaDescrita por primera vez por McKittrick en 1949, se basa en la sección de los radios de los metatarsianos en su tercio medio, que posteriormente se recubren con un colgajo plantar. Se realiza una incisión dorsal, que cruza transversalmente el pie en la zona media de los metatarsianos, y concluye al alcanzar el borde inferior de las diáfisis primera y quinta. A continuación, la incisión sigue un ángulo recto que se prolonga longitudinalmente siguiendo el borde inferior de los metatarsianos laterales hasta llegar a un centímetro del surco de piel metatarso-falángico, donde se vuelve a cambiar de sentido, continuando de forma paralela a este surco, hasta que se unen las dos incisiones.Los metatarsianos se seccionan paralelamente a la articulación tarso-metatarsiana entre uno y dos centímetros más proximalmente que la incisión practicada en la piel. La parte plantar del colgajo se despega de la superficie inferior de los metatarsianos mediante bisturí. Los tendones flexores y extensores deben seccionarse de forma lo más proximalmente

posible, mediante una maniobra de tracción previa a su sección, y frecuentemente es necesario adelgazar el colgajo mediante la extirpación de alguna capa de planos musculares para poder rotarlo dorsalmente y suturarlo sin tensión.Deben evitarse los hematomas mediante una hemostasia cuidadosa, ya que son motivo de infección e impiden el acoplamiento del colgajo.Se han descrito otras amputaciones, en zonas más posteriores del pie, como son las de Lisfranc y Chopart. La primera consiste en la desarticulación tarsometatarsiana, y en la segunda la sección se realiza a nivel mediotarsiano. Son amputaciones con un importante grado de inestabilidad, que se traduce por equinismo o equino-varo, y por estas razones, habitualmente no se practican.

Amputación de SymeDescrita por este autor en 1842, se realiza a nivel de la articulación del tobillo. Se consigue un buen muñón de apoyo, restando espacio suficiente entre el extremo del muñón y el suelo, para la adaptación de la prótesis que supla sus funciones.Indicaciones- Fracaso de la amputación transmetatarsiana.- Gangrenas o úlceras bien delimitadas del antepié, tanto dorsales como plantares, que imposibiliten la realización de una amputación transmetatarsiana.Contraindicaciones- Lesiones próximas al tobillo y que no permitan el espacio suficiente para realizarla.- Isquemia, ulceraciones o infecciones del talón. - La presencia de un pie neuropático con ausencia de sensibilidad en el talón es unacontraindicación relativa

TécnicaLa incisión cutánea se inicia en el borde inferior del maléolo externo y discurre transversalmente por la cara anterior de la articulación del tobillo hasta el borde inferior del maléolo interno. En éste se realiza un giro de noventa grados hacia la planta del pie, y se asciende finalmente al punto de partida en el maléolo externo. Se profundiza hasta alcanzar las estructuras óseas, ligando la arteria tibial anterior si es preciso y seccionando los tendones anteriores. A continuación, se procede a la apertura de la cápsula de la articulación del tobillo y se seccionan los ligamentos laterales, forzando el pie en una flexión plantar para facilitar la división de la cápsula posterior y poder acceder a la desinserción del tendón aquíleo del hueso calcáneo. Se completa la disección de este último y se separa del pie. El posterior despegamiento de las partes blandas de los maléolos y la retracción proximal permiten seccionar la tibia y el peroné, a un centímetro por encima de la superficie articular.

Precauciones específicas- No lesionar la arteria tibial posterior.- No perforar la piel al seccionar el tendón de Aquiles.

Amputación de PirogoffTécnicamente es similar a de Syme, difiriendo únicamente en la conservación de una porción del hueso calcáneo como zona de apoyo. Se extirpa la parte anterior del mismo, dejando la posterior con la inserción del tendón de Aquiles para, a continuación, rotar su tuberosidad con el fin de afrontarlo con la superficie seccionada de la tibia y del peroné. Tiene el inconveniente de que el muñón pierde poca altura con respecto al suelo, lo que impide el acoplamiento posterior de una prótesis a nivel de la articulación del tobillo, y por este motivo es necesario colocar un alza correctora en la otra extremidad.