Resusitasi Cairan Pada Penyakit Infeksi

7/17/2019 Resusitasi Cairan Pada Penyakit Infeksi

http://slidepdf.com/reader/full/resusitasi-cairan-pada-penyakit-infeksi 1/6

RESUSITASI CAIRAN PADA PENYAKIT INFEKSIEddy Rahardjo

Fak.Kedokteran Univ.Airlangga

Surabaya

PENDAHULUANGangguan keseimbangan cairan dan elektrolit bukanlah penyakit tersendiri tetapi

selalu merupakan bagian atau penyulit dari proses penyakit lain misalnya infeksi,

gangguan keseimbangan hormonal atau bahkan iatrogenik dari suatu terapi medik.

Karena itu penting sekali bagi dokter, jika menghadapi pasien dengan tanda

gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit untuk selalu mencari penyakit

penyebab gangguan tersebut. Terapi hendaknya dikerjakan serentak yaitu terapi

suportif untuk mengurangi derajat gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

bersama terapi definitif / kausal untuk menyembuhkan penyakit dasarnya.

Istilah “Resusitasi Cairan” mulai dikenalkan sebagai penyebutan terapi cairan

dalam jumlah banyak diberikan dalam waktu singkat, untuk mengatasi gangguan

akut yang dalam waktu singkat dapat menyebabkan kematian. Jadi dalam konteks penyakit infeksi ini, nampaknya hanya muntaber / severe gastroenteritis danDengue Shock Syndrome saja yang tepat untuk mendapatkan resusitasi cairan.

LATAR BELAKANG FISIOLOGI

Cairan tubuh (60% berat badan) terbagi dalam 3 kompartemen normal yaitu Intra

Vascular (IVF) sebesar 5% berat badan, Inter Stitial (ISF) 15% dan Intra Cellular(40%) berat badan. IVF dan ISF bersama-sama disebut Extra Cellular Fluid

(ECF). Dalam keadaan patologis yang mengiringi shock yang berkepanjanganterjadi third space loss (ke lumen usus, rongga peritoneum dan non-functioning

ECF). ECF adalah cairan tubuh dengan turn-over rate tinggi, dikeluarkan melalui

urine (25 ml/kg/hari) dan keringat serta uap air nafas (700 ml/m2/hari). Seorang

dengan berat badan 50 kg (1.5m2) akan mengeluarkan / kehilangan cairansebanyak (50 kg x 25 ml) + (1.5 x 700 ml) = 2250 ml. Jadi sejumlah ini pula yang

diperlukan untuk “harus masuk” agar keseimbangan cairan tubuhnya terjaga baik.

Cairan untuk kebutuhan ini disebut Cairan Maintenance atau Rumatan.

Jika input tidak memadai, tubuh mengurangi produksi urine. Tetapi hilangnya

keringat dan uap air nafas tidak dapat dikekang. Jika input berlebihan, tubuh akan

menambah produksi urine guna membuang kelebihan cairan keluar. Dengan

mengetahui jumlah produksi urine dapat diperkirakan status keseimbangan cairan.

Gangguan keseimbangan pada penyakit infeksi terjadi jika :

1.

kehilangan cairan meningkat : muntaber gastroenteritis, capillary leakage padaDengue Shock Syndrome, demam tinggi, cairan lambung berlebihan, ileus

pada sepsis, peritonitis, luka bakar2. masukan cairan berkurang / terhenti : mual, muntah, ileus, coma, puasa pasca

bedah, tidak mau / tidak mampu minum cukup3. masukan cairan berlebihan : infus berlebihan, redistribusi ISF masuk ke IVF

4.

produksi urine terhenti : gagal ginjal akut, gagal jantung lanjut



GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLITDalam menangani gangguan keseimbangan cairan elektrolit pada penyakit infeksi,

harus diperhatikan bahwa proses penyakit infeksi di satu sisi dan proseskehilangan cairan berlebihan di sisi lain adalah dua hal yang berjalan sendiri-

sendiri tetapi saling memperberat. Terapi atas penyakit infeksi harus dilakukan

bersama terapi cairan replacement tadi. Terapi diberikan serentak, bersama-sama, bukan saling menunggu. Dalam menghadapi “kehilangan berlebihan” maka terapicairan harus memberi penggantian (Cairan Replacement).

Gangguan keseimbangan elektrolit Natrium dan Kalium selalu terjadi bersamagangguan cairan tetapi melalui mekanisme yang lebih rumit.Tubuh tidak memiliki

cadangan Natrium. Jadi kebutuhan dan ekskresi berjalan bersama-sama setiap hari

tanpa banyak yang dapat dilakukan untuk mempengaruhinya.

Natrium dalam keseimbangannya sangat dipengaruhi oleh jumlah air isotonik

yang menyertainya. Kadar Natrium fisiologis adalah 145-150 mEq/L Jika jumlah

Natrium naik atau jumlah air turun maka pemeriksaan laboratorium akan sama

menunjukkan hipernatremia, padahal terapi kedua kelainan ini sangat berbeda.

Demikian juga hasil laboratorium yang menunjukkan hiponatremia, mungkin

disebabkan oleh intake dan retensi air berlebihan diluar proporsi ion Natrium yangtersedia atau memang karena kekurangan intake Natrium.

Kalium banyak berada di intrasel. Secara teoritis, pasien mempunyai cukup

cadangan Kalium di dalam tubuhnya. Kadar Kalium dalam darah (IVF) akan

meningkat bila terjadi :

1.

destruksi jaringan berlebihan (trauma, sepsis, nekrosis, luka bakar > 30%)2.

hambatan pengeluaran melalui urine (gagal ginjal akut)

3.

hemolisis4.

rhabdomyolysis dan kejang-kejang otot yang berkepanjangan.

KONSEP KOREKSI GANGGUAN KESEIMBANGAN

Semua gangguan keseimbangan dalam tubuh akan dicoba diatasi sendiri melaluimekanisme homeostasis selama penyimpangan tersebut masih dalam bataskompensasi. Untuk mengatasi gangguan yang sudah melewati batas kompensasi,

terapi tidak ditujukan mengembalikan ke harga normal, tetapi cukup sampaimasuk ke dalam batas kompensasi saja. Hal ini bertujuan untuk menghindari

penyulit iatrogenik yang terjadi akibat upaya terapi yang overshoot.

Koreksi harus didasari pertimbangan mekanisme terjadinya gangguan dan apa saja

yang terganggu : volume, komposisi, ada atau tidak akibat ikutan.

MACAM-MACAM GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN

1.

SALINE DEFICIT / SALINE EXCESS

2.

WATER DEFICIT / WATER EXCESS

3.

KALIUM DEFICIT / KALIUM EXCESS4.

HIPOALBUMINEMIA



SALINE DEFICITYang disebut “saline” adalah air yang disertai Natrium dalam proporsi normal

atau isotonik. Cairan ini berada di IVF dan ISF. Saline deficit disebut juga ECFdeficit atau lebih sering disebut hipovolemia. Kelainan ini paling sering menyertai

penyakit infeksi. Diare, muntaber, peritonitis, luka bakar dan perdarahan adalah

hipovolemia pada ECF yang berisi Natrium isotonik. Demikian juga shock padaDSS.

TERAPIPada gastroenteritis, defisit dapat berada pada sisi IVF atau ISF atau keduanya

sekaligus. Tetapi pada DSS hanya terjadi IVF deficit karena perembesan ke ISF

dan “third space”.

1. Hipovolemia intravaskuler (IVF) dapat diterapi dengan cepat sampai kondisi

perfusi perifer, nadi dan tekanan darah mendekati nilai normal. Pada titik ini

diharapkan perfusi organ vital (otak, koroner) dapat dipertahankan tanpa

kompensasi lagi. Disamping itu, perfusi organ sekunder (splanchnic) dapat

berjalan mendekati normal.

2.

Hipovolemia interstisial (ISF) harus dikembalikan lebih perlahan, karenaharus menunggu cairan infus di dalam vena (IVF) merembes keluar ke

interstitial. Kembalinya tugor kulit, fontanella, basahnya mukosa lidah dan

berkurangnya haus berjalan seiring dengan meningkatnya porduksi urine.

3.

Cairan Replacement yang sesuai dan mirip IVF adalah Ringer Laktat, Ringer

Asetat, NaCl 0.9%. Karena ISF dan IVF tergabung dalam ECF, maka CairanReplacement untuk ISF adalah Ringer Laktat, Ringer Asetat, NaCl 0.9%.

SALINE EXCESS

Saline excess karena penyakit dijumpai pada dekompensasi jantung dan pasien

gagal ginjal akut oligurik. Saline excess iatrogenik dapat disebabkan oleh :

1.

Terapi cairan Ringer atau NaCl 0.9% berlebihan > 20-40 ml/kg.2.

Pemberian Natrium bikarbonat berlebihan. Hal ini sering menjadi penyulitfatal bagi pasien dekompensasi jantung berat (shock kardiogenik) yang

pemeriksaan gas darahnya menunjukkan asidosis metabolik. Dokter seringterpengaruh untuk menetralisir asidosis, tanpa menyadari beban berat volume

air yang pada akhirnya akan mengikuti Natrium bikarbonat yang pekat ini.

Natrium bikarbonat 8% adalah 9 kali lebih pekat daripada NaCl 0.9%. Terapi

100 ml Natrium bikarbonat drip akan menyebabkan shift cairan dari ISF ke

IVF hingga jadi 900 ml karena air akan mengikuti tempat Natrium pekat..

Pasien mungkin meninggal justru karena dekompensasi jantungnya makin

berat akibat terapi.

TERAPIKelebihan cairan harus dikeluarkan. Diuretika frusemid intra vena 1-2 mg/kg

dapat menghasilkan diuresis 1 – 2 L. Umumnya kondisi pasien dengan cepat akan

membaik. Dosis ulangan diberikan lagi sampai tercapai balans baru yang lebih baik. Pada keadaan excess yang berat disertai edema paru, terapi perlu

dikombinasi dengan dopamin drip 3-5 mcg/kg/menit sampai distress nafas hilang.



WATER EXCESSYang disebut “water” disini adalah air yang tidak disertai Natrium dalam proporsi

normal (hipotonik). Water excess terjadi akibat masuknya air tanpa diiringi cukup NaCl (isotonik) ke dalam IVF (pembuluh darah). Hal ini dapat terjadi pada pasien

saline deficit (misalnya muntaber atau DSS) yang diberi infus pengganti berupa

Dextrose tanpa Natrium. Hal yang sama juga dapat terjadi jika diberikan larutanlow-Sodium seperti 0.225 NaCl atau 0.45 NaCl. Pasien yang menunjukkan kadar

Natrium rendah harus dianggap sebagai water excess.

Tanda-tanda klinis dari water excess adalah penurunan kesadaran atau bahkankejang-kejang yang menyertai riwayat kehilangan cairan dan terapi seperti diatas.

TERAPI

Upaya menaikkan kadar Natrium dicapai dengan :

1.

membuang kelebihan air (puasa, restriksi cairan masuk, diuresis) bila kadar

Na antara 125-130 mEq/L.

2.

memberikan semua kebutuhan infusi sebagai NaCl 0.9%

3. menambahkan NaCl pekat (3-10%) atau Na-bikarbonat 7.5 – 8 %. Terapi ini

diberikan jika kadar Na < 125 atau pasien kejang. Koreksi harus lambat dan bertahap. Jika Na < 120 maka kenaikan kadar plasma tidak boleh lebih dari 5-

7 mEq/L /hari. Terapi dimulai dengan 150-200 ml NaCl 3% per 24 jam

ditambah dengan cairan maintenance lainnya.

Koreksi hiponatremia khronis atau subakut harus hati-hati, pelan dan bertahap

agar tidak terjadi penyulit demyelinisasi syaraf.Pasien yang kejang juga memerlukan tambahan terapi diazepam intra vena.

WATER DEFICIT

Pasien demam tinggi berkepanjangan yang tidak mendapat Cairan Maintenance

disertai koreksi Cairan Replacement, perlahan-lahan akan mengalami water

deficit. Selain tanda defisit cairan (dehidrasi) yang lazim, kadar Natrium plasmaakan nampak naik.Tanda shock sering timbul lebih lambat. Kerusakan dangangguan fungsi otak lebih berat jika dibanding isotonic (saline) deficit biasa.

TERAPI

Memberikan infus dalam volume yang cukup, berupa Dextrose 5% atau cairan

0.225 NaCl/Dextrose 5%.

HIPERKALEMIA / KALIUM EXCESS

Gangguan ini berada di dalam IVF. Hiperkalemia sangat berbahaya bagi jantung

dan jiwa pasien. Kadar Kalium yang tinggi dapat disebabkan karena ekskresi yang

terhambat (gagal ginjal) atau destruksi sel berlebihan. Kadar K alium > 5.0 mEq/L

harus segera diberi pengobatan supresif karena pada kadar 6 mEq/L mudah terjadifibrilasi ventrikel (cardiac arrest).



TERAPI

1.

Calcium glukonat intravena. Obat ini bekerja sangat cepat tetapi juga berlangsung pendek (10-15 menit saja).

2.

Natrium bikarbonat untuk mengurangi keasaman plasma. Onsetnya agaklambat tetapi masa kerjanya lebih panjang (1-2 jam)

3.

Infusi Dextrose 10-40% dengan Insulin Reguler (i.v.) sebanyak 1 unit / 5 gramDextrose (larutan Dextrose 10% 500 ml dapat dicampur 10 unit RI).

4.

Hemodialisis atau peritoneal dialisis jika Kalium persisten > 6.0 mEq/L

HIPOKALEMIA / KALIUM DEFICIT

Karena tubuh dan ICF berisi banyak Kalium, jika pada suatu ketika kadar Kalium

dalam plasma menjadi rendah, maka deficit totalnya sangat besar (whole body

depletion).Terapi hipokalemia harus dilakukan bertahap agar infusi Kalium yang

masuk intravena dapat merembes dulu ke ISF dan tidak menyebabkan transient

hyperkalemia selama koreksi berlangsung.

TERAPI

KCl tidak boleh disuntikkan intravena langsung tetapi harus diberikan lewatinfusion drip pelahan. Satu ml larutan KCl 7.5% berisi 1 mEq/ ml. Dosis

maksimum adalah 20 mEq per jam atau maksimal 100 mEq/hari (beberapa buku

menyebut batas 200 mEq/hari). Larutan dengan kadar KCl > 40 mEq/L sering

menyebabkan phlebitis vena perifer. Jika diberikan oral, KCl sangat iritasi

terhadap lambung hingga harus dipilih sediaan slow release coated tablet.

HIPOALBUMINEMIA

Pasien infeksi yang berkepanjangan akan mengalami gangguan nutrisi dansekaligus peningkatan metabolisme. Dengan demikian akan terjadi defisiensi

nutrisi akut. Salah satu indikator sekaligus penyulit gangguan nutrisi ini adalah

hipoalbuminemia. Pada kadar albumin < 2.5 gm/dl dapat dipastikan jaringan akanmengalami edema. Edema yang paling berbahaya adalah jika terjadi di paru danotak. Kadar albumin yang rendah di dalam plasma memang juga dapat disebabkan

oleh adanya retensi cairan. Namun lebih baik bila keadaan ini diatasi dengandiuresis serta penambahan infusi albumin.

TERAPI

Infusi albumin pekat (20% dan 25%) akan mengakibatkan penarikan air dari Extra

Vascular masuk ke dalam Intra Vascular. Volume load ini harus diperhatikan. 100

ml albumin 25% akan menjadi 500 ml larutan fisiologis albumin 5% di dalam

plasma orang normal.Tambahan 450 ml secara cepat pada pasien tua sakit jantung

dapat berakibat fatal.

ASIDOSIS METABOLIKShock apapun, termasuk diantaranya muntaber dan DSS, menyebabkan aliran

darah dan oksigen ke jaringan berkurang. Gangguan pembuangan asam (fixed

acids), sampah metabolik dan asam laktat menyebabkan penumpukan zat-kimia

yang merugikan ini di jaringan. Asidosis ini tidak dapat dikoreksi dengan Natrium



bikarbonat sebab aliran darah yang terganggu tidak akan mungkin men-

distribusikan obat itu ke jaringan. Yang benar adalah memberikan cairan pengganti (Ringer Laktat) sampai shocknya teratasi. Asidosis akan hilang sendiri

jika sirkulasi darah sudah normal / bebas dari shock. Sifat hiperosmoler dari Natrium bikarbonat sendiri menambah kacau aliran darah di jaringan yang sudah

kacau akibat hipoksia.

TERAPICegah berlanjutnya shock dengan memberikan terapi kausal.

1.

Shock hipovolemik : volume harus diberikan segera agar hipoksia seluler

tidak berkepanjangan.

2.

Shock kardiogenik : terapi inotropik dan chronotropik harus diberikan agar

jantung dapat memberikan cardiac output yang lebih baik.

3.

Sebenarnya Natrium bikarbonat baru perlu diberikan jika pH < 7.25 (beberapa

buku menyebutkan batas 7.20) atau Base Excess lebih dari –10. Dalam hal ini

maka diberikan 25 mEq - 50 mEq per drip agar pH beranjak masuk ke daerah

aman yaitu > 7.25. Koreksi pH ini tidak perlu ditingkatkan secara drastis

sampai nilai normal. Kondisi sudah akan bagus jika pH sudah berhasil dibawa> 7.25.

PENUTUP

Terapi cairan pada penyakit infeksi dalam banyak hal dapat disederhanakandengan contoh pendekatan dan uraian diatas. Berbagai kepustakaan memang

memberikan uraian dan berbagai protap yang rumit. Tetapi bagi dokter yang harus bekerja secara praktis agar dapat menolong lebih banyak pasien dengan lebih

cepat, uraian diatas dapat banyak menolong. Hal ini menjadi keprihatinantersendiri bagi Indonesia dimana fasilitas diagnosis tidak banyak tersedia dan

kesempatan para dokter untuk mengikuti continuing education tidak mungkin pernah merata diantara kita.

KEPUSTAKAAN YANG DIANJURKAN

1.

Park GR, Roe PG.; Fluid Balance and Volume Resuscitation for Beginners.

Greenwich Medical Media Ltd. London. 2000.

2.

Marik PE.; Handbook of Evidence-Based Critical Care. Springer Verlag. New

York. 2001.

3.

Marino, PL.; The ICU book. Williams Wilkins. Baltimore.1998.

4.

Tribble CG, Cope JT.; ICU Recall. Williams Wilkins. Baltimore.1997.

Documents

Resusitasi Cairan Pada Penyakit Infeksi