PRESENTASI KASUS

PERDARAHAN POST PARTUM E.C.

RETENSIO SISA PLASENTA

Disusun Untuk Memenuhi sebagian Syarat Dalam Mengikuti Program Pendidikan Profesi

Bagian Obstetri dan Ginekologi

Badan Rumah Sakit Daerah Wonosobo

Diajukan Kepada Yth

dr. H. Agung Suhadi Sp.OG (K)

Disusun Oleh

Tejo Sujatmiko

01711092

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

BADAN RUMAH SAKIT DAERAH WONOSOBO

2006

1

HALAMAN PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

PERDARAHAN POST PARTUM E.C.

RETENSIO SISA PLASENTA

Telah Dipresentasikan Oleh :

Tejo Sujatmiko

01.711.092

Tanggal : 24 Januari 2007

Tempat : BRSD Wonosobo

Telah Disetujui Oleh :

dr. H. Agung Suhadi Sp.OG (K)

2

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N

Usia : 38 tahun

Paritas : G7P4A2

Alamat : Burat, Kepil, Wonosobo

Tanggal Masuk : 20 Desember 2006

Waktu : 17.25 WIB

No. Rekam Medis : 365549

II. ANAMNESA

a. Keluhan Utama

Perdarahan setelah melahirkan sejak 5 jam SMRS (Dirujuk bidan dengan

keterangan perdarahan post partum e.c. retensio sisa plasenta)

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar bidan dengan keterangan perdarahan setelah melahirkan

karena retensi sisa plasenta, post partus spontan 6,5 jam yang lalu (Pk. 11.30)

oleh dukun. Bayi lahir setelah ± 30 menit ibu mengejan dan setelah itu

dilakukan pemijatan di perut ibu. Jam 12.30 ditangani bidan dan dilakukan

pengeluaran sisa plasenta tetapi gagal. Pasien mengalami pre syok, TD 80/60

mmHg. Menurut bidan, perdarahan yang terjadi + 650 cc. Oleh bidan telah

dilakukan tindakan pemberian infus NaCl 3 fl dan D5% 2 fl.

Selama ini, ibu periksa hamil di bidan rutin tiap bulan dan diberi obat tambah

darah. Pasien diimunisasi TT 2x di bidan.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Diabetes Mellitus, Hipertensi, penyakit Jantung, Asma disangkal.

Riwayat retensi plasenta (-)

d. Riwayat Haid

Haid tidak teratur, lamanya ± 3 – 7 hari, siklus 28 – 30 hari, kuantitas dalam

batas normal

3

e. Riwayat Obstetri

I : ♀, 19 tahun, 3000 gr, dukun, spontan

II : Ab, 2 bulan

III : ♂, 16 tahun, tdk ditimbang, dukun, spontan

IV : Ab, 2 bulan

V : ♀, 14 tahun, tdk ditimbang, spontan, dukun

VI : ♀, 9 tahun, tdk ditimbang, spontan, dukun

VII : ♂, 0 hari, 2700, spontan, dukun

f. Riwayat KB

Pasien menggunakan KB suntik dan KB Pil

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum

Composmentis lemah, anemis

b. Vital Sign

Tekanan Darah : 90 / 60mmHg

Nadi : 110 kali / menit

Frekuensi Nafas : 28 kali / menit

Suhu : 36,5 o

c. Status Generalis

Kepala : Konjuntiva anemis, pupil isokor

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfonodi dan kelenjar tiroid.

Dada : Pernafasan kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi, tidak

terdapat ronkhi.

Abdomen : Distended, peristaltik (+),Tidak ada sikatrik, tidak teraba masa

dan tidak terdapat nyeri tekan.

Ekstremitas : Tidak ada gangguan gerak dan edema.

4

d. Status Obstetrik

Inspeksi

Mata : Konjuntiva anemis

Dada : Hiperpigmentasi papilla dan areola mamae sudah terlihat,

kelenjar mammae terlihat membesar.

Abdomen : Striae gravidarum terlihat.

Ekstrimitas : Tidak ada edema

Palpasi

Tinggi Fundus Uteri setinggi 1 jari bawah pusat

Pemeriksaan Dalam

v/u tenang, dinding vagina licin, servix terbuka 4 cm, cavum uteri kesan

terdapat sisa jaringan, darah mengalir, uterus setelur angsa.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Golongan Darah : B

Hb : 5.4 g%

Angka Leukosit : 22.500/µL

Angka Trombosit : 202.000/µL

Masa perdarahan : 3 menit

Masa pembekuan : 4 menit

V. DIAGNOSIS, PROGNOSIS DAN TERAPI

Diagnosis

Syok hipovolemik ok perdarahan post partum dini e.c. retensio sisa plasenta post

partus spontan P5A2

Prognosis

Dengan penanganan yang tepat, prognosis baik.

5

Rencana Terapi

Perbaikan KU: - O2 4-6 l/menit

- Resusitasi cairan pasang 2 iv line guyur

- Tranfusi PRC bila Hb <8 g/dL

Manual sisa plasenta

Laporan eksplorasi sisa plasenta

Pasien dalam posisi litotomi dalam anestesi umum

Antisepsis daerah genitalia eksterna dan sekitarnya

Vesika diyakinkan kosong

VT : Φ 4 cm, kesan teraba siasa jaringan plasenta

Dengan tangan kanan sikap obstetrik, masuk ke dalam vagina, menuju kavum

uteri, tangan kiri menekan fundus

Tangan kanan menyusuri uterus bagian dalam untuk melakukan eksplorasi

Terdapat jaringan kotiledon 15 cc dan darah 25 cc

Drip oksitosin 1 A + 1 A metal ergometin → 20 tpm

Diyakinkan kontraksi baik, perdarahan (-)

VI. EVALUASI

Tanggl 20 desember 2006 Pk. 19.30

TD: 110/70 mmHg N : 98x/mnt,

R: 20x/mnt, T :36.70C

KU baik, sadar , anemis

TFU 2 jari bwh pusat. Kontraksi baik

Perdarahan minimal

Terapi

Ampicilin 3 x 1 gram

Metronidazol 3 x 500 mg

Asam mefenamat 3 500 mg

Viliron 2 x 1

Tranfusi PRC 2 kolf, cek HB post tranfusi.

Observasi perdarahan

6

TINJAUAN PUSTAKA

Perdarahan Post Partum

A. Definisi

Perdarahan post partum ialah perdarahan setelah anak lahir melebihi 500 cc.

perdarahan primer terjadi dalam 24 jam pertama dan sekunder sesudah itu.1-7 Jumlah di

atas berlaku untuk partus spontan, sedangkan untuk SC, SC dengan histerektomi elektif

dan SC dengan histerektomi emergency berturut-turut : 1000 ml, 1400 ml dan 3000-3500

ml darah yang hilang selama operasi. Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam postpartum

disebut PP akut, sedangkan bila telah lebih lama dari 24 jam, disebut PP lambat (late

PPH).2

B. Insidens

Perdarahan postpartum merupakan komplikasi dari 3,9% persalinan pervaginam

dan sekitar 6,4% dari seksio sesarea dan merupakan sebab terbanyak penggunaan darah

dan komponen darah di bagian obstetric. Perdarahan postpartum menimbulkan

konsekuensi serius yaitu sekitar 35% dari semua kasus kematian maternal yang

disebabkan karena perdarahan selama kehamilan.3 Setengah dari kematian ibu akibat

perdarahan adalah akibat perdarahan postpartum (United Kingdom, 2000). Dalam 20

tahun terakhir, plasenta akreta telah mengambil tempat atoni uteri sebagai penyebab

tersering perdarahan postpartum yang memerlukan histerektomi.2

C. Patofisiologi2

Secara normal, wanita hamil akan mengalami hipervolemia yang diinduksi oleh

kehamilan itu sendiri. Terdapat kenaikan volume darah sebanyak 30-60% dimana rata-

rata itu berjumlah 1-2 liter. Sehingga konsekuensinya, bila terjadi perdarahan, wanita itu

akan bisa mentoleransi kehilangan darah sebanyak penambahan yang terjadi selama

kehamilan tersebut tanpa penurunan yang bermakna dari hematokrit postpartum.

Sehingga perlu diperhatikan jumlah darah yang hilang selama operasi. Tetapi ada

pendapat yang mengatakan bahwa jumlah darah yang diperkirakan hilang, pada

kenyataannya hanya setengah dari jumlah sebenarnya yang hilang.

7

Diperkirakan sekitar 600 ml darah per menit mengalir di intervillous space.

Akibat terlepasnya plasenta, maka banyak arteri dan vena uterina yang membawa darah

dari dan ke plasenta terputus. Pada tempat menempelnya plasenta, hal terpenting untuk

terjadinya hemostasis adalah kontraksi dan retraksi dari miometrium untuk menekan

pembuluh darah sehingga menyempitkan lumen pembuluh tersebut. Adanya bagian

plasenta yang masih melekat atau gumpalan darah yang besar akan menghambat

terjadinya kontraksi dan retraksi miometrium yang efektif. Sehingga pada akhirnya akan

mengganggu proses hemostasis di situ. Perdarahan postpartum yang fatal dapat terjadi

akibat uterus yang hipotoni walaupun mekanisme pembekuan darah ibu normal. Begitu

pula sebaliknya, jika miometrium di tempat menempelnya plasenta dan sekitarnya bisa

berkontraksi dengan baik, maka perdarahan hebat dari tempat menempelnya plasenta

jarang berakibat fatal walaupun mekanisme pembekuan darah ibu terganggu.1,2

D. Etiologi

Hal-hal yang menyebabkan perdarahan post partum ialah1-5 :

1. Atonia uteri, dapat terjadi sebagai akibat :

a. Partus lama

b. Pembesaran uterus berlebihan pada waktu hamil, seperti pada hamil kembar,

hidramnion atau janin besar

c. Multiparitas

d. Anestesi yang dalam

e. Anestesi lumbal

f. Salah penanganan kala III persalinan

2. Perlukaan jalan lahir

3. Terlepasnya sebagian plasenta dari uterus

karena uterus tidak bisa berkontraksi dan beretraksi dengan baik

4. Tertinggalnya sebagian dari plasenta misalnya kotiledon atau plasenta

suksenturiata

5. Kelainan proses pembekuan darah akibat dari hipofibrinogenemia (solusio

plasenta, retensi janin mati dalam uterus, emboli air ketuban)

D. Diagnosis1-5

8

Diagnosis biasanya tidak sulit, terutama apabila timbul perdarahan banyak dalam

waktu pendek. Tetapi bila perdarahan sedikit dalam waktu lama, tanpa disadari penderita

telah kehilangan banyak darah sebelum ia tampak pucat. Nadi dan pernapasan menjadi

lebih cepat dan tekanan darah menurun. Seorang wanita hamil yang sehat dapat

kehilangan darah sebanyak 10% dari volume total tanpa mengalami gejala-gejala klinis;

gejal-gejala baru tampak pada kehilangan darah 20%. Jika perdarahan berlangsung terus

dapat timbul syok. Diagnosis perdarahan post partum dipermudah bila bila pada tiap-tiap

persalinan setelah anak lahir secara rutin diukur pengeluaran darah dalam kala III dan 1

jam sesudahnya.

Apabila terjadi perdarahan post partum dan plasenta belum lahir, perlu diusahakan

melahirkan plasenta dengan segera. Bila plasenta sudah lahir, perlu dibedakan perdarahan

akibat atonia uteri dimana uterus membesar dan lembek pada palpasi atau perdarahan

karena perlukaan jalan lahir dimana uterus berkontraksi dengan baik dan perlu diperiksa

lebih lanjut tentang adanya dimana letaknya perlukaan dalam jalan lahir tersebut.

Disamping meyebabkan kematian, perdarahan post partum memperbesar

kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang. Perdarahan

banyak kelak bisa mnyebabkan sindrom Sheehan sebagai akibat nekrosis pada hipofisis

pars anterior.

Retensi Sisa Plasenta

A. Definisi

Plasenta akreta digunakan untuk menyatakan setiap implantasi plasenta dengan

perlekatan plasenta yang kuat dan abnormal pada dinding uterus, sebagai akibat

insufisiensi parsial atau total desidua basalis dan pertumbuhan fibrinoid yang tidak

sempurna (lapisan Nitabuch), villi korialis akan melekat pada miometrium (plasenta

akreta), benar-benar menginvasi miometrium (plasenta inkreta) atau bahkan mengadakan

penetrasi lewat miometrium (plasenta perkreta). Perlekatan yang abnormal yang

melibatkan seluruh kotiledon (plasenta akreta totalis), beberapa kotiledon (plasenta akreta

parsialis) atau satu kotiledon (plasenta akreta fokalis) 8,9 .

B. Frekuensi

9

Insidensi plasenta akreta diperkirakan bervariasi dari 1 dalam 2000 hingga 1

dalam 7000 kelahiran 9 . Perlekatan plasenta yang abnormal yang paling sering ditemukan

dalam situasi dengan pembentukan desidua yang besar kemungkinannya sudah

mengalami cacat, misalnya implantasi pada segmen bawah uterus atau pada jaringan

parut bekas seksio sesaria ataupun bekas insisi lainnya ke dalam cavum uteri atau sesudah

tindakan kuretase atau grandemultipara.

C. Faktor resiko

1. Umur Kehamilan

Insidensi retensi sisa plasenta tertinggi terutama pada umur kehamilan 20 – 28

minggu dan menurun dengan meningkatnya umur kehamilan ( Utomo, dkk 1987 ; dan

Combs, Laros 1991 ) menjelaskan bahwa umur kehamilan kurang dari 36 minggu

merupakan faktor resiko terjadinya retensi plasenta, namun mereka tidak dapat

menjelaskan hal tersebut.10,11.

2. Umur Ibu

Utomo dkk, 1987, melaporkan bahwa makin tua umur ibu makin tinggi resiko

untuk terjadinya retensi sisa plasenta. Hal ini karena pada umur yang semakin terjadi

kemunduran yang progresif dari endometrium, sehingga dapat terjadi plasenta adhesiva

atau plasenta akreta .10

3. Paritas

Utomo dkk, 1987 melaporkan insidensi retensi sisa plasenta meningkat dengan

meningkatnya paritas ibu, terendah pada primipara ( 2,33 % ) dan tertinggi pada

grandemultipara ( 8,06 % ).10

4. Tempat Melahirkan

Utomo dkk, 1987 melaporkan bahwa kasus retensi sisa plasenta yang ada sebesar

( 58,8 % ) di RS. Dr.Sardjito Yogyakarta yaitu melahirkan dirumah.10

10

5. Penolong Persalinan

Utomo dkk, 1987 melaporkan di RS.Dr. Sardjito Yogyakarta sebagian besar (55,5

%) kejadian retensi sisa plasenta melahirkan dengan pertolongan dukun bayi. Persalinan

oleh dukun bayi, persalinan di rumah dan keterbatasan pengetahuan dukun bayi diduga

sebagai penyebab peningkatan rujukan penderita retensi plasenta.10

D. Diagnosis

Kemungkinan plasenta inkreta sudah didiagnosis antepartum bisa saja terjadi.

Tabsh dkk (1982) mengemukakan kasus plasenta previa yang sebelumnya sudah

diketahui dari hasil USG yang memperlihatkan berkurangnya ruang sonolusen

subplasenta yang biasanya ada. Ruang sonolusen subplasenta yang normal akan

mengganbarkan desidua dan jaringan miometrium yang ada dibawahnya, sehingga

dengan tidak terlihatnya ruang sonolusen subplasenta atau zona hipoekoik retroplasenta

menunjukkan adanya plasenta inkreta 8,9 .

E. Penanganan

Terapi terbaik ialah pencegahan. Anemia dalam kehamilan harus diobati karena

perdarahan dalam batas-batas normal dapat membahayakan penderita yang sudah anemi.

Bila penderita sudah pernah mengalami perdarahan post partum, persalinan harus di

rumah sakit.1-5

Penatalaksanaan perdarahan postpartum tergantung dari penyebabnya, dan usaha

untuk menghentikan perdarahan sebelum keadaan menjadi lebih parah. Sumber

perdarahan harus segera dihentikan dan dikoreksi. Terapi obat bisa mencakup oksitosin

(Pitocin), metilergonovin (Methergine), atau prostaglandin. Bila perlu, penggunaan cairan

secara bersamaan dan penggantian darah mendasar sifatnya. Plasenta sedikit demi sedikit

dapat dilepaskan untuk kemudian dilahirkan.1-5

Banyak kesulitan dialami dalam pelepasan plasenta pada plasenta akreta. Plasenta

hanya dapat dikeluarkan sepotong demi sepotong dan bahaya perdarahan serta perforasi

mengancam. Apabila berhubungan dengan kesulitan-kesulitan tersebut di atas akhirnya

diagnosa plasenta inkreta dibuat maka sebaiknya usaha mengeluarkan plasenta dihentikan

lalu dilakukan kuretase.12

11

F. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi setelah persalinan kala III, diantaranya adalah :

a. Sepsis

b. Infeksi

c. Perdarahan

d. Syok

Akibat dari adanya retensi sisa plasenta, dimungkinkan akan timbulnya suatu

perdarahan. Perdarahan tersebut dapat dipantau dengan indikatornya adalah Hemoglobin.

Batasan normal Hemoglobin untuk ibu hamil : 10 – 12 gr %

Dikatakan anemia ringan : 6 – 9 gr %

Dikatakan anemia gravis : 5 gr %

Dikatakan anemia berat : < 5 gr %.12

PEMBAHASAN

Pada kasus ini dihadapkan pada seorang pasien P5A2 , dengan diagnosis awal

berupa syok hipovolemik karena perdarahan post partum dini e.c. retensio sisa plasenta.

Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan :

a. Anamnesis

12

1. Perdarahan per vaginam setelah melahirkan + 650 cc.

2. Riwayat adanya sisa plasenta tertinggal dalam rahim.

3. Adanya keluhan pusing dan mengantuk.

b. Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran CM lemah

2. Tanda vital menunjukkan tekanan darah pre shok, takikardi, takipneu

3. Teraba sisa jaringan kesan sisa plasenta intrauteri

c. Pemeriksaan penunjang

1. Hb 5,4 g/dL

2. Hematokrit : 21,3 %

Perdarahan pada pasien ini disebabkan karena adanya gangguan kontraksi uterus

akibat masih melekatnya sebagian plasenta di dinding rahim. Sulitnya pelepasan plasenta

dari dinding rahim dapat diakibatkan karena adanya perlekatan plasenta yang abnormal.

Terdapatnya perlekatan yang abnormal seperti inkreta, akreta, apalagi perkreta, tidak

dapat disingkirkan pada pasien ini karena proses plasenta manual tidak berhasil dan

masih ada sisa jaringan di intra uterine.12

Perdarahan postpartum menimbulkan konsekuensi serius yaitu sekitar 35% dari

semua kasus kematian maternal yang disebabkan karena perdarahan selama kehamilan.3

Setengah dari kematian ibu akibat perdarahan adalah akibat perdarahan postpartum

(United Kingdom, 2000). Dalam 20 tahun terakhir, plasenta akreta telah mengambil

tempat atoni uteri sebagai penyebab tersering perdarahan postpartum yang memerlukan

histerektomi.2

Pada pasien ini kemungkinan factor resiko terjadinya retensio sisa plasenta

adalah: pertolongan persalinan yang dilakukan di dukun, umur ibu > 35 tahun, paritas

yang banyak, managemen kala 3 yang salah ataupun kemungkinan sifat penempelan

plasenta pada rahim.10 Keadaan syok yang ditemukan saat di kamar bersalin, ditangani

dengan menghentikan penyebab perdarahan, pemberian resusitasi cairan dan oksigen

sampai KU membaik. Pada pasien ini penghentian perdarahan dengan jalan eksplorasi

sisa plasenta dalam keadaan narkose dengan jari sudah tepat, apabila gagal dapat

dilakukan kuretase. Untuk resusitasi cairan sudah tepat, karena pada pasien – pasien shok

memang diberikan cairan dari jenis kristaloid. 10Karena hasil pemeriksaan laboratorium

13

didapatkan Hb 5,4 g/dL, pasien diberikan transfusi PRC sebanyak 500 cc. Seharusnya

transfusi dilakukan bersamaan dengan resusitasi cairan dan eksplorasi plasenta, tetapi

karena kesulitan dalam mendapatkan darah secepatnya, maka transfusi dilakukan setelah

eksplorasi plasenta.

Pemberian methyl ergometrin 1 A lini dan oxytocin 1 A pada saat ekplorasi

plasenta dilakukan sudah tepat karena untuk menghentikan perdarahan karena sifat dari

metergin yang mempunyai kontraksi kuat diseluruh lapang perut dan oxytocin yang

digunakan agar kontraksi uterus tetap terjaga.

Pemberian antibiotika Amoksisilin dengan dosis 3x500 mg dan metonidazol 3 x

500 mg, pada pasien ini adekuat karena kemungkinan kuman penyebab infeksi

nosokomial dapat dicegah.

Prognosis pasien saat ini quo ad vitam adalah bonam, karena pasien sudah

tertangani dengan baik dan terdapat perbaikan selama perawatan. Quo ad functionam

adalah bonam karena pasien ditangani dengan cepat dan tepat. Quo ad sanactionamnya

dubia ad bonam karena adanya kemungkinan terulang kembali kejadian tersebut.

Kami juga menganjurkan perlunya kontrasepsi mantap karena masih ada

kemungkinan pada kehamilan berikutnya terulang kejadian retensio sisa plasenta dan

jumlah anak sudah 5. Walaupun demikian, pilihan kontrasepsi ditentukan atas

persetujuan pasien dan suaminya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Martohoesodo, S., Marsianto. Gangguan dalam Kala III Persalinan. Dalam:

Wiknjosastro H, Saiffudin AB, Rachimhadhi T (ed.). Ilmu Kebidanan. Jakarta,

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 1999; hal. 653-63.

14

2. Cunningham, F.G., Gant, N.F., Leveno, K.J., Gilstrap, L.C., Hauth, J.C., Wenstrom,

K.D. Williams Obstetrics 21th ed. New York: The McGraw Hill Inc. 2001; p. 635-63.

3. Arias, F. Postpartum Problem. In : Practical Guide to High Risk Pregnancy and

Deliveries. 2nd ed. USA. Mosby year book. 1993; p. 433-40.

4. Dildy, G.A. Postpartum Hemorrhage: New Management Options. In: Clinical

Obstetrics and Gynecology. Volume 45, number 2. Lippincott Williams and Wilkins,

Inc. 2002; p. 330-44.

5. Mochtar, R., Lutan., D. Sinopsis Obstetri. Jilid 1. Edisi 2. Jakarta, Penerbit Buku

Kedokteran EGC. 1998; hal. 298-304.

6. Mansjoer, A., Triyanti, K., Savitri, R., Wardhani, W.I., Setiowulan, W. Kapita

Selekta Kedokteran. Jilid 1. Edisi 3. Jakarta, Media Aesculapius FKUI. 1999; hal.

313-4.

7. Pregnancy, Postpartum Hemorrhage. Available at: http://www.emedicine.com. (Last

updated on May 13, 2003).

8. Sabrina, D., Craigo, Kapernick. Postpartum Haemorrhage & The Abnormal

Puerpurium in Current Obstetric & Gynaecologic Diagnosis & Treatment. 8th Ed

Appleton & Lange,1994.

9. Utomo, D.S., Soerohardjo, M.., Suntoro, M.., Anwar, M. Kumpulan Naskah Ilmiah

Kongres Obstetri dan Ginekologi III di Semarang. Laboratorium Kebidanan FK-

UGM/RSUP Dr. Sardjito, 1987,Yogyakarta.

10. Combs, L.A., Laros R.K., “Prolonged Third Stage of Labor Morbidity and Risk

Factors””1999, Obstetrics and Gynecology 77 (6), 683-867.

11. Sukirna, H.T.M., Rachimhadi, R... Tinjauan Kasus Retensio Plasenta di Bagian

Obsgine RS Dr. Ciptomangunkusumo, 1980. Prosiding Pertemuan Ilmiah Tahunan

KOGI, 1981, Jakarta.

15