A. GEJALA DAN TANDAGejala retinoblasroma sering iketahui oleh orang tuannya, yang secara umum, konsultasi ke dokter ahli mata karena keluhan sering leukocoria, strabismus, mata merah, nyeri mata yang sering disertai glaucoma, dan visus yang menurun. Gejala yang jarang adalah rubeosis iridis (kemerahana pada iris), midriasis unlateral, hyphaema (perubahan warna pada tempat yang berbeda pada iris), selulitis orbita, heterochromia iridis (perdarahan kebilik depan), yang akan menghasilkan meniscus yang akan tampak dibelakang iris), nistagmus, pada sebagian kecil anak bisa terjadi gagal tumbuh dan muka yang tidak normal. Bukti paling awal dari tumor ini adalah gerakan putih, atau yang dikenal sebagai gerakan mata kucing (cats-eyes reflex) atau lekocoria. Hal ini menunjukkan adanya tumr besar yang biasannya tumbuh dari tepi. Cahaya putih tumbuh tampak pada pupil adalah sinar sementara yang direfleksikan oleh tumor. Hal ini hanya akan nampak apabila anak diperiksa dari samping atau seandainya pemeriksa ada disudut miring dari wajah anak lurus terhadap kepala. Apabila tumor mencapai bagian makular, refleks ini bisa terlihat meskipun ukuran tumor cukup kecil. Orang tua mungkin mencatat, penampakan kelainan ini saat anaknya difoto, ada sinar kuat yang melalui pupil dan konjungtiva yang akan menghasilkan gambaran putih pada foto berwarna.Gejala kedua yang paling umum adalah strabismus. Tes untuk strabismus dianjurkan sebagai bagian dari skrinng pemeriksaan visus untuk semua anak. Keadaan ini terjadi apabila tumor mencapai macular menyebabkan ketidak mampuan untuk fiksasi dan akhrnya mata akan mengalami deviasi. Gejala yang akan tampak lainnya karena lesi sekunder adalah penururnan ketajaman penglihatan. Sebagian besar pasien retinoblastoma terlalu kecil untuk mengeluh mengenai gangguan visual, tetapi mungkin bisa manifestasi awal tumor ini pada anak-anak yang lebih tua gejala manifestasi klinik yang lain adalah merah, mata sakit, sering disertai dengan gaukoma. Kebutaan adalah gejala awal yang timbulnya akhir dan seandainya terjadi unilateral. Sering tidak diketahui baik oleh orang tua maupun dokter anaknya. Sindrom yang dihubungkan dengan delesi lengan panjang kromosom 13 sudah dilaporkan dengan gambaran anak dengan mikrosefali, hipertelorisme, mikroftalmus, lipatan epikantus, mikrognatia, leher pendek dengan lipatan ditepi, telinga rendah, anus imperforata, hipoplasi atau tidak adanya ibu jari, retardasi mental dan psikomotor. Identifikasi gejala ini bisa menyertai retinoblastoma, anak-anak seperti ini membutuhkan analisis kariotiping dan pemeriksaan retina. Cara lain untuk mendeteksi secara dini kasus ini dengan cara pemeriksaan secara teliti pada bayi muda yang memiliki riwayat keluarga.

B. PatologiRetinoblastoma berasal dari retina neural embrional, dapat terjadi disetiap lokasi di lapisan nuklear retina , kebanyakan disetengah bagian posterior. Tumor umunya soliter juga dapat multipel. Dapat tumbuh kearah dalam lensa (endofilik), juga dapat tumbuh kearah subretina (eksofitik). Sel tumor dapat dibagi menjadi 2 jenis. Pertama adalah jenis tak berdiferensiasi, ukuran sel kecil, sitoplasma sedikit, mirip sel limfosit. Jenis sel lain adalah sel yang relatif matur mirip sel retina embrionik. Diantara kumpulan padat sel tumor seringkali tampak adanya nekrosis iskemik akibat kurang pasokan darah. Sel tumor tampak mengelilingi pembuluh darah kecil sehingga berbentuk seperti kumpulan bunga krisan semu, dan sebagian sel yang relatif matur (biasanya 15 -20 buah sel) tersusun radiaitif membentuk kelompok bunga krisan tipikal, miripbentuk embrio retina, tampak pada 70% pasien. Ini bermakna diagnostik.Retinoblastoma pada stadium dini terutama menyebar intraokular, kemudian baru menginvasi jaringan periokular. Karena intraokular tak terdapat jaringan limfatik, hanya setelah invasi ke orbita barulah dapat ditemukan metastasis kelenjar getah limfe preurikular, servikal. Metastasis hematogen terutama melalui lapisan korioid ke peredaran darah, lalu ke tulang rangka, hati, paru, ginjal, dll. Diseminasi intraokular dapat terjadi melalui pertumbuhan tumor kedalam lensa, atau serpihan jaringan di permukaan tumor dipermukaan tumor terlepas, mengikuti aliran akueus humor hingga menyebar ke lokasi lain retina dan iris, korpus siliaris dan implantasi ke kornea. Jalur penyebaran lain yang khas dan penting untuk retinoblasroma adalah menelusuri selubung nervus optikus menjalar ke retinookular atau intrakranial, timbul metastasis ke sistem saraf pusat. Semakin dalam invasi sel tumor, menelusuri nervus optikus, semakin mudah timbul metastasis sistem saraf pusat. C. Diagnosis Ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.1. AnamnesisTerdapat bintik putih pada mata, yang tampak seperti mata kucing. Benjolan pada mata, mata menonjol keluar, mata merah, dan gangguan penglihatan. Riwayat retinoblastoma pada keluarga juga harus ditanyakan.2. Pemeriksaan FisikLeukoria, proptosis, pertumbuhan massa tumor pada mata, strabismus, ataupun dapat ditemukan uveitis, endoftalmitis, glaukoma, panoftalmitis, selulitis orbita, dan hifema. Pada oftalmoskopi, lesi tumor tampak berwarna putih/putih kekuningan.3. Pemeriksaan Penunjang Darah Perifer Lengkap Terutama untuk melihat keadaan umum pasien dan kesiapannya untuk terapi yang akan dijalani (bedah, radiasi, ataupun kemoterapi). USG Orbita CT Scan/MRI OrbitaCT Scan atau MRI mata untuk melihat perluasan tumor dan keterlibatan jaringan di sekitar mata. Pada CT Scan tampak lesi padat heterogen dengan fokus densitas tinggi yang sesuai dengan kalsifikasiPada MRI tampak gambaran hiperintense (T1, densitas proton), hipointense (T2). Kalsifikasi fokus hipointense CT Scan atau MRI kepala, terutama pada kasus yang dicurigai herediter, untuk melihat adanya massa intrakranial. BMP/LPBiopsi sumsum tulang atau pungsi lumbal. Pemeriksaan ini tidak rutin, dikerjakan bila terdapat indikasi perluasan tumor keluar dari bola mata. CT Scan/ MRI KepalaUntuk melihat apakah ada penyebaran ke intrakranial/ trilateral retinoblastoma. Foto toraks Bone ScanUntuk menunjukkan bila retinoblastoma telah menyebar ke tulang tengkorak atau tulang lainnya. Pemeriksaan ini tidak rutin dan dilakukan hanya bila ada indikasi kuat kecurigaan penyebaran ekstraokuler Pemeriksaan Histopatologi (PA)Histopatologi, berperan dalam : Menentukan prognosis Menentukan resiko terjadinya kekambuhan :1. Faktor resiko rendahSel tumor menginvasi retina, koroid minor (hanya 1 fokus dan , 3mm) dan nervus optikus prelaminer.2. Faktor resiko menengahSel tumor telah menginvasi koroid mayor (invasi koroid minor multiple atau invasi > 3 mm), intrasklera, segmen anterior dan nervus optikus post laminar.3. Faktor resiko tinggiSel tumor telah menginvasi transklera dan batas sayatan nervus optikus positif.

D. Klasifikasi StadiumTerdapat beberapa cara pembagian penyakit, terpraktis untuk kepentingan terapi, retinoblastoma dibagi menjadi: intraokular dan ekstraokular.a. Intraokular : retinoblastoma terlokalisir di dalam mata, dapat terbatas pada retina saja atau melibatkan bola mata; namun demikian tidak berekstensi keluar dari mata kearah jaringan lunak sekitar mata atau bagian lain dari tubuh. Angka bebas penyakit (DFS) selama 5 tahun : >90%b. Ekstraokular : retinoblastoma telah melakukan ekstensi keluar dari mata. Dapat terbatas pada jaringan lunak di sekitar mata, atau telah menyebar, umumnya ke sistem saraf pusat, sumsum tulang, atau kelenjar getah bening. Angka bebas penyakit selama 5 tahun : 10 DD di belakang ekuator.Grup IV: penglihatan sulit untuk dipertahankan1. Tumor multipel, beberapa >10 DD.2. Setiap lesi yang meluas ke anterior kepada ora serrataGrup V: penglihatan tidak mungkin untuk dipertahankan1. Tumor massif meliputi lebih dari setengah retina.2. Terdapat penyebaran kearah vitreus.

Klasifikasi retinoblastoma lainnya yang lebih baru adalah The International Classification for Intraocular Retinoblastoma:Grup A: Tumor intraretina kecil, terletak jauh dari fovea dan diskus. Seluruh tumor berukuran < 3 mm, terbatas pada retina Seluruh tumor berlokasi 3 mm dari fovea 1.5 mm dari diskus optikusGrup B: Seluruh tumor lainnya yang berukuran kecil dan terbatas pada retina Seluruh tumor yang terbatas di retina dan tidak memenuhi kategori grup A. Tumor berkaitan dengan cairan subretina berukuran 3mm dari tumor tanpa penyebaran sub retina.Group C: Tumor lokal dengan penyebaran minimal pada sub retina atau vitreus.Group D: Penyakit difus dengan penyebaran signifikan pada sub retina atau vitreus. Tumor dapat bersifat masif atau difus. Terdapat cairan sub retina, saat ini atau masa lampau, tanpa penyebaran, yang maksimal dapat meliputi hingga seluruh retina. Tumor pada vitreus bersifat difus atau masif yang dapat mencakup manifestasi greasy atau massa tumor avaskular Tumor diskrit Terdapat cairan sub retina, saat ini atau lampau, tanpa penyebaran, yang meliputi maksimal hingga seperempat retina. Terdapat penyebaran lokal pada vitreus yang terletak dekat pada tumor diskrit. Penyebaran lokal sub retina < 3 mm (2 DD) dari tumor. Penyebaran difus subretina dapat mencakup bentuk plak sub retina atau nodul tumor.Grup E: Terdapat satu atau lebih dari prognosis buruk dibawah ini: Tumor mencapai lensa. Tumor mencapai permukaan anterior vitreus mencakup badan siliar atau segmen anterior mata Diffuse infiltrating retinoblastoma Glukoma neovaskular Media opak dikarenakan perdarahan. Tumor nekrosis dengan selulitis orbital aseptik. Phthisis bulbi.

Sistem klasifikasi stadium lain yang memperhitungkan penyebaran ekstraokuler digunakan khususnya di negara dimana kanker lebih sering ditemukan saat sudah terjadi penyebaran, yaitu dengan klasifikasi dari American Joint Commission on Cancer (AJCC) edisi ke 7 tahun 2009. T : Ukuran tumor primer dengan ekstensinya T1 : Tidak lebih dari 2/3 volume mata, tanpa penyebaran subretinal atau vitreus T2 :Tidak lebih dari 2/3 volume mata disertai penyebaran subretinal atau vitreus dan ablasi retina T3 : Penyakit intraokuler berat T4 : Penyebaran ekstraokuler (invasi ke nervus opticus, chiasma opticus, orbita) N : Keterlibatan Kelenjar Getah Bening regional atau jauh M1 : Penyebaransistemik

Klasifikasi berdasarkan International Staging System for Retinoblastoma (ISSRB) : Stadium 0 : Pasien diterapi secara konservatif (klasifikasi preoperatif); Stadium I : Enukleasi mata, reseksi komplit secara histopatologik; Stadium II : Enukleasi mata, terdapat residu tumor mikroskopik; Stadium III : Ekstensi regional(a) melebih iorbita(b) terdapat pembesaran KGB preaurikular atau KGB servikal; Stadium IV : Terdapat metastasis(a) Metastasis hematogen : (1) lesitunggal, (2) lesimultipel(b) Perluasan ke SSP: (1) lesi prechiasma, (2) massa intracranial/SSP, (3) tumor mencapai leptomeningeal.

E. PenatalaksanaanF. Prognosis Prognosis retinoblastoma stadium dini terutama ditunjukkan untuk preservasi visus, itu berkaitan erat dengan stadium intraokular dini atau lanjut. Bila tumor sudah keluar dari bola mata, prognosis ditujukkan pada angka survival. Faktor prognostik yang berhubungan terbalik dengan angka survival adalah penyebaran orbita, sistem saraf pusat dan metastasis jauh. Angka kesembuhan stadium I intraokular 95%, kesembuhan stadium II 87%, angka survival stadium III-V 75%. Pasien dengan invasi orbita dan metastasis jauh, angka survival menurun tajam.