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Retirado del ELA con Parte A y B
de Medicare
Y0082_6013_17_087_EGWP_S
Autorizado por la Comisión Estatal de Elecciones CEE-SA- 16-12281
¿Quién puede afiliarse?
MEDICARE Con Parte A y B de Medicare
ÁREA DE SERVICIO Que vivan en el Área de Servicio del Plan
ESRD Sin Fallo Renal en Etapa Terminal
RETIRADOS Del Sistema de Retiro Central de
Empleados del ELA o el Sistema de
Retiro de Maestros
Nuestros planes Medicare Advantage
pueden ofrecerse a beneficiarios:
CIUDADANO
DE EE.UU.
Ciudadano de EE.UU. o estar legalmente
en los Estados Unidos
Red de Proveedores*
* La red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Usted recibirá notificación cuando sea necesario.
El costo compartido es MENOR en los servicios médicos
que los servicios provistospor otro proveedor de la red.
Red PreferidaRed de Proveedores
El costo compartido es MAYOR en los servicios médicos
que los servicios provistos porproveedores de la Red Preferida.
Red de Farmacias*
El costo compartido es MENOR en medicamentos recetados que
medicamentos provistos por farmacias al detal estándares. Aplica a todos los productos
deTriple-S Advantage.
Farmacias al detal Preferidas Farmacias al detal Estándares
El costo compartido es MAYOR
en medicamentos recetados
que medicamentos provistos
por farmacias al detal preferidas.
* La red de farmacias puede cambiar en cualquier momento. Usted recibirá notificación cuando sea necesario.
PPO-MAPDCosto compartido más alto por cubierta
fuera de la red. Modelo de libre selección.
HMO-MAPDMedicare Advantage con cubierta de medicamentos.
Afiliado selecciona médico de cuidado primario al afiliarse
y utiliza la red de proveedores del plan.
Planes ELA 2017
ELA RoyalBronce
ELA RoyalOro
ELA RoyalRubí
Óptimo ELAPlata
Prima Mensual
* Usted tiene que continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.
$50 Cubierto por
Aportación Patronal
$100
$0
Costo del Plan:
Aportación Patronal:
Usted Paga:
Parte A: Cuidado Intrahospitalario
*Reglas de pre-autorización pueden aplicar.
RPP = Red de Proveedores Preferidos RP = Red de Proveedores
Hospitalización
Hospital Salud Mental
Enfermería Diestra*
Cuidado de Salud en el Hogar*
Hospicio
$0 RPP
$25 RP
$25
$0
$0
$0
Parte B: Cuidado Ambulatorio
Visita Médico Primario $0
Visita Especialista $7 SALUS $0
Quiropráctico* (15 terapias anuales) $7
Podiatra* (6 visitas de rutina anuales) $7 SALUS $0
Salud Mental Ambulatorio $7
Servicios de CirugíaAmbulatoria en Hospital* $25
*Reglas de pre-autorización pueden aplicar.
$0
Parte B: Cuidado Ambulatorio
Medicamentos Parte B*
Psiquiatra
Ambulancia Terrestre*
Servicios de RehabilitaciónTerapia Ocupacional, Física y Terapia del Habla y Lenguaje,Pulmonar, Respiratoria y Cardiaca*
*Reglas de pre-autorización pueden aplicar.
$7
$0
$7
Parte B: Cuidado AmbulatorioServicios Preventivos $0 copago
• Medida de Masa Ósea
• Cernimiento Cardiovascular
• Pruebas Pap y Examen Pélvico
• Examen preventivo Colorectal
• Examen preventivo de Diabetes
• Mamografías (Prueba anual)
• Vacunas de Influenza,
Hepatitis B y Neumococo
• Terapia Nutricional
• Visita Anual de Salud y Bienestar
• Examen para Cáncer de Próstata
• Cesación de Fumar
• Examen Físico de Medicare
• Examen Preventivo de Depresión
• Cernimiento y Consejería para
Reducir el Uso de Alcohol
SALUS $0/5%
20%
SALUS $0/20%
$0
20%
20%
$50
$25
$25
Parte B: Cuidado Ambulatorio
*Reglas de autorización previa pueden aplicar.
**Usted no tiene que pagar esta cantidad si es admitido al hospital en las próximas 24 horas por la misma condición.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS*
Laboratorios de Alta Tecnología, Laboratorios Clínicos
Pruebas Diagnósticas
CT/PET/MRI
Rayos-X
EMERGENCIAS Y URGENCIAS**
Emergencia en Puerto Rico y Estados Unidos
Cuidado de Urgencia en Puerto Rico y Estados Unidos
Cubierta Mundial
SERVICIOS Y SUPLIDOS MÉDICOS
Autocontrol de Diabetes, Servicios e Insumos
Equipo MédicoDuradero*
Aparatos Prostéticos*SALUS $0/ 10% máx. $65
RadiologíaTerapéutica
SALUS $0/10%
Parte D: Medicamentos RecetadosDeducible Anual $0
CUBIERTA INICIAL - menos de $3,700
Nivel Del MedicamentoFarmacia al Detal
Preferida
Farmacia al Detal
Estándar
Genérico Preferido $5 $10
Genérico $5 $10
Marca Preferida $20 $30
Marca No Preferida $40 $50
Medicamento Especializado 25% 25%
BRECHA - entre $3,700 y $4,950
Genéricos 51%
Marca Preferida, Marca No Preferida y Especializados 40%
CUBIERTA CATASTRÓFICA - más de
$4,950
Genéricos $3.30 o 5%, lo que sea mayor
Marca Preferida, Marca No Preferida y Especializados $8.25 o 5%, lo que sea mayor
*Las medicinas cubiertas se encuentran en el Formulario de Medicamentos del plan. Usted no tiene que acumular el deducible anual.
Copagos por suplido de 1 mes (30 días). Estas cantidades se duplican para suplidos de 3 meses (90 días). Cuando usted llega a la Brecha, el
Programa de Descuentos en la Brecha de Medicare le provee al fabricante descuento en los medicamentos de marca.
Medicamentos Suplementarios para la Disfuncion Erectil
5 Pastillas
Mensuales
Farmacia
Red Preferida
Farmacia al
Detal Estándar
Viagra $10 $15
Cialis $15 $20
VISIÓN
Exámenes cubiertos por Medicare y
una evaluación rutinaria de los ojos cada año
Parte C: Beneficios Adicionales
AUDICIÓN
Exámenes cubiertos por Medicare yun examen auditivo de rutina cada año
Cada 2 años para aparatos auditivos
Reglas de pre-autorización pueden aplicar.
$250
$0 copago
$0copago Espejuelos o lentes de contacto cada 2 años de la
colección preferida de nuestro proveedor contratado
Servicios Dentales Hasta $1,000 cada ano
COMPRENSIVOS
• Emergencias• Servicios Diagnósticos• Restauraciones• Endodoncia• Periodoncia• Extracciones• Prostodoncia• Cirugía Oral/Maxilofacial
20% coaseguro
PREVENTIVOS
1 visita cada 6 meses:
• Examen Oral
• Limpiezas
• Fluoruro
• Rayos-X (7 anual)
$0 copago
Parte C: Beneficios Adicionales
ACUPUNTURA
6 visitas al año
$15 copago
MEDICINA
ALTERNATIVA
6 visitas al año – $15 copago
Facilidades Participantes
MONITOR DE PRESIÓN ARTERIAL*
1 monitor por afiliado cada 5 años
Requiere certificación del médico primario (PCP)
para pacientes diagnosticados con ciertas condiciones
*Reglas de autorización previa pueden aplicar.
Parte C: Beneficios Adicionales
* Reglas de autorización previa pueden aplicar.
TRANSPORTACIÓN*
1 viaje ida y vuelta por
$40 máximo cada año para
evaluación anual con su
médico primario
SILLA DE BAÑO
1 silla por afiliado
cada 5 años con
certificación médica
PROGRAMA DE
SALUD Y BIENESTAR
$25 por mes en gimnasios,
límite máximo
OTC
$25 cada 3 meses
Prima Mensual
* Usted tiene que continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.
$100 Cubierto por
Aportación Patronal
$100
$0
Costo del Plan:
Aportación Patronal:
Usted Paga:
Parte A: Cuidado Intrahospitalario
Hospitalización $0
Hospital Salud Mental $0
Enfermería Diestra* $0
Cuidado de Salud en el Hogar* $0
Hospicio $0
*Reglas de pre-autorización pueden aplicar.
Parte B: Cuidado Ambulatorio
Visita Médico Primario $0
Visita Especialista $0
Quiropráctico* (15 terapias anuales) $0
Podiatra* (6 visitas de rutina anuales) $0
Salud Mental Ambulatorio $0
Servicios de CirugíaAmbulatoria en Hospital* $0
*Reglas de pre-autorización pueden aplicar.
$0
Parte B: Cuidado Ambulatorio
Medicamentos Parte B*
Psiquiatra
Ambulancia Terrestre*
Servicios de RehabilitaciónTerapia Ocupacional, Física y Terapia del Habla y Lenguaje,Pulmonar, Respiratoria y Cardiaca*
*Reglas de pre-autorización pueden aplicar.
$0
$0
$0
Parte B: Cuidado AmbulatorioServicios Preventivos $0 copago
• Medida de Masa Ósea
• Cernimiento Cardiovascular
• Pruebas Pap y Examen Pélvico
• Examen preventivo Colorectal
• Examen preventivo de Diabetes
• Mamografías (Prueba anual)
• Vacunas de Influenza,
Hepatitis B y Neumococo
• Terapia Nutricional
• Visita Anual de Salud y Bienestar
• Examen para Cáncer de Próstata
• Cesación de Fumar
• Examen Físico de Medicare
• Examen Preventivo de Depresión
• Cernimiento y Consejería para
Reducir el Uso de Alcohol
$0
0%
0%
$25
$0
$25
Parte B: Cuidado Ambulatorio*
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Laboratorios de Alta Tecnología, Laboratorios Clínicos*
Pruebas Diagnósticas y CT/PET/MRI*
Rayos-X*
Servicio en oficina del médico o profesional
EMERGENCIAS Y URGENCIAS**
Emergencia en Puerto Rico y Estados Unidos
Cuidado de Urgencia en Puerto Rico y Estados Unidos
Cubierta Mundial
SERVICIOS Y SUPLIDOS MÉDICOS
Autocontrol de Diabetes, Servicios e Insumos
Equipo MédicoDuradero*
Aparatos Prostéticos*
*Reglas de autorización previa pueden aplicar. **Usted no tiene que pagar esta cantidad si es admitido al hospital en las próximas 24
horas por la misma condición.
0%
$0
0%
0%
Parte D: Medicamentos Recetados - Deducible Anual $0CUBIERTA INICIAL - menos de $3,700
Nivel Del Medicamento Farmacia al Detal Preferida Farmacia al Detal Estándar
Genérico Preferido $2 $5
Genérico $2 $5
Marca Preferida $5 $10
Marca No Preferida $10 $15
Medicamento Especializado 25% 25%
BRECHA - entre $3,700 y $4,950
Genéricos 51% o $5, lo que sea menor 51% o $15, lo que sea menor
Marca Preferida 40% o $20, lo que sea menor 40% o $30, lo que sea menor
Marca No Preferida 40% o $35, lo que sea menor 40% o $45, lo que sea menor
Especializados 30% 30%
CUBIERTA CATASTRÓFICA - más de $4,950
Genéricos $3.30 o $5, lo que sea mayor
Marca Preferida, Marca No Preferida y
Especializados $8.25 o $5 lo que sea mayor
*Las medicinas cubiertas se encuentran en el Formulario de Medicamentos del plan. Usted no tiene que acumular el deducible anual.
Copagos por suplido de 1 mes (30 días). Estas cantidades se duplican para suplidos de 3 meses (90 días). Cuando usted llega a la Brecha, el
Programa de Descuentos en la Brecha de Medicare le provee al fabricante descuento en los medicamentos de marca.
VISIÓN
Exámenes cubiertos por Medicare y
una evaluación rutinaria de los ojos cada año
Parte C: Beneficios Adicionales
AUDICIÓN
Exámenes cubiertos por Medicare yun examen auditivo de rutina cada año
Cada 2 años para aparatos auditivos
Reglas de pre-autorización pueden aplicar.
$400
$0 copago
$0 copago Espejuelos o lentes de contacto cada 2 años de la
colección preferida de nuestro proveedor contratado
Servicios Dentales Hasta $1,000 cada ano
COMPRENSIVOS
• Emergencias• Servicios Diagnósticos• Restauraciones• Endodoncia• Periodoncia• Extracciones• Prostodoncia• Cirugía Oral/Maxilofacial
20% coaseguro
PREVENTIVOS
1 visita cada 6 meses:
• Examen Oral
• Limpiezas
• Fluoruro
• Rayos-X (7 anual)
$0 copago
Parte C: Beneficios Adicionales
ACUPUNTURA
6 visitas al año
$15 copago
MEDICINA
ALTERNATIVA
6 visitas al año - $15 copago
Facilidades Participantes
MONITOR DE PRESIÓN ARTERIAL*
1 monitor por afiliado cada 5 años
Requiere certificación del médico primario (PCP)
para pacientes diagnosticados con ciertas condiciones
*Reglas de autorización previa pueden aplicar.
Parte C: Beneficios Adicionales
* Reglas de autorización previa pueden aplicar.
SILLA DE BAÑO
1 silla por afiliado
cada 5 años con
certificación médica
TRANSPORTACIÓN*
1 viaje ida y vuelta por
$40 máximo cada año para
evaluación anual con su
médico primario
Prima Mensual
* Usted tiene que continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.
$90 Cubierto por
Aportación Patronal
$100
$0
Costo del Plan:
Aportación Patronal:
Usted Paga:
Parte A: Cuidado Intrahospitalario
Hospitalización $0
Hospital Salud Mental $0
Enfermería Diestra* $0
Cuidado de Salud en el Hogar* $0
Hospicio $0
*Reglas de pre-autorización pueden aplicar.
Parte B: Cuidado Ambulatorio
Visita Médico Primario $0
Visita Especialista $0
Quiropráctico* (15 terapias anuales) $0
Podiatra* (6 visitas de rutina anuales) $0
Salud Mental Ambulatorio $0
Servicios de CirugíaAmbulatoria en Hospital* $0
*Reglas de pre-autorización pueden aplicar.
$0
Parte B: Cuidado Ambulatorio
Medicamentos Parte B*
Psiquiatra
Ambulancia Terrestre*
Servicios de RehabilitaciónTerapia Ocupacional, Física y Terapia del Habla y Lenguaje,Pulmonar, Respiratoria y Cardiaca*
*Reglas de pre-autorización pueden aplicar.
$0
$0
$0
Parte B: Cuidado AmbulatorioServicios Preventivos $0 copago
• Medida de Masa Ósea
• Cernimiento Cardiovascular
• Pruebas Pap y Examen Pélvico
• Examen preventivo Colorectal
• Examen preventivo de Diabetes
• Mamografías (Prueba anual)
• Vacunas de Influenza,
Hepatitis B y Neumococo
• Terapia Nutricional
• Visita Anual de Salud y Bienestar
• Examen para Cáncer de Próstata
• Cesación de Fumar
• Examen Físico de Medicare
• Examen Preventivo de Depresión
• Cernimiento y Consejería para
Reducir el Uso de Alcohol
0%
0%
0%
$65
$0
$25
Parte B: Cuidado Ambulatorio
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Laboratorios de Alta Tecnología, Laboratorios Clínicos*
Pruebas Diagnósticas y CT/PET/MRI*
Rayos-X*
EMERGENCIAS Y URGENCIAS**
Emergencia en Puerto Rico y Estados Unidos
Cuidado de Urgencia en Puerto Rico y Estados Unidos
Cubierta Mundial
SERVICIOS Y SUPLIDOS MÉDICOS
Autocontrol de Diabetes, Servicios e Insumos
Equipo MédicoDuradero*
Aparatos Prostéticos*
*Reglas de autorización previa pueden aplicar.
**Usted no tiene que pagar esta cantidad si es admitido al hospital en las próximas 24 horas por la misma condición.
$0
0%
0%
Parte D: Medicamentos RecetadosDeducible Anual $0
CUBIERTA INICIAL - menos de $3,700
Nivel Del Medicamento Farmacia al Detal Preferida Farmacia al Detal Estándar
Genérico Preferido $2 $5
Genérico $5 $10
Marca Preferida $15 $30
Marca No Preferida $25 $50
Medicamento Especializado 25% 25%
BRECHA - entre $3,700 y $4,950
Genéricos 51%
Marca Preferida y Marca No Preferida 40%
CUBIERTA CATASTRÓFICA - más de $4,950
Genéricos $3.30 o 5%, lo que sea mayor
Marca Preferida, Marca No Preferida y
Especializados$8.25 o 5%, lo que sea mayor
*Las medicinas cubiertas se encuentran en el Formulario de Medicamentos del plan. Usted no tiene que acumular el deducible anual.
Copagos por suplido de 1 mes (30 días). Estas cantidades se duplican para suplidos de 3 meses (90 días). Cuando usted llega a la Brecha, el
Programa de Descuentos en la Brecha de Medicare le provee al fabricante descuento en los medicamentos de marca.
VISIÓN
Exámenes cubiertos por Medicare y
una evaluación rutinaria de los ojos cada año
Parte C: Beneficios Adicionales
AUDICIÓN
Exámenes cubiertos por Medicare yun examen auditivo de rutina cada año
Cada 2 años para aparatos auditivos
Reglas de pre-autorización pueden aplicar.
$400
$0 copago
$0 copago Espejuelos o lentes de contacto cada 2 años de la
colección preferida de nuestro proveedor contratado
Servicios Dentales Hasta $750 anual para servicios comprensivos
COMPRENSIVOS*
• Emergencias• Servicios Diagnósticos• Restauraciones• Endodoncia• Periodoncia• Extracciones• Prostodoncia• Cirugía Oral/Maxilofacial
0% coaseguro
PREVENTIVOS
1 visita cada 6 meses:
• Examen Oral
• Limpiezas
• Fluoruro
• Rayos-X (7 anual)
$0 copago
*Reglas de autorización previa pueden aplicar.
Parte C: Beneficios Adicionales
ACUPUNTURA
6 visitas al año - $5
MEDICINA
ALTERNATIVA
6 visitas al año - $15
MONITOR DE
PRESIÓN ARTERIAL*
1 monitor por afiliado
cada 5 años. Para afiliados
diagnosticados con ciertas
condiciones.
*Reglas de autorización previa pueden aplicar.
OTC
$25 cada 3 meses
Parte C: Beneficios Adicionales
* Reglas de autorización previa pueden aplicar.
SILLA DE BAÑO
1 silla por afiliado cada 5 años
con certificación médica
TRANSPORTACIÓN*
1 viaje ida y vuelta por
$40 máximo cada año para
evaluación anual con su
médico primario
PROGRAMA DE SALUD Y BIENESTAR
$25 por mes en gimnasios,
límite máximo
Óptimo ELAPlata
(PPO)*
H4005-802
*Proveedores fuera de la red/no-contratados no están bajo ninguna obligación para tratar afiliados de Triple-S Advantage, Inc., excepto en
situaciones de emergencia. Para una decisión respecto a si cubriremos un servicio fuera de la red, le exhortamos a usted o su proveedor
que nos pida una determinación organizacional antes de recibir el servicio. Por favor llame al número de Servicios al Afiliado o vea su
Evidencia de Cubierta para más información, incluyendo el costo compartido que aplica para servicios fuera de la red.
Prima Mensual
* Usted tiene que continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.
$100 Cubierto por
Aportación Patronal
$100
$0
Costo del Plan:
Aportación Patronal:
Usted Paga:
Parte A: Cuidado Intrahospitalario
Hospitalización $0/20% OON
Hospital Salud Mental $0/20% OON
Enfermería Diestra* $0/20% OON
Cuidado de Salud en el Hogar* $0/20% OON
Hospicio $0
OON = Out of Network (Fuera de la Red del Plan)
*Reglas de pre-autorización pueden aplicar.
Parte B: Cuidado Ambulatorio
* Reglas de pre-autorización pueden aplicar.
Quiropráctico* (15 terapias anuales)
$5/20% OON
$5/20% OON
$5/20% OON
$5/20% OON
$0/20% OONVisita Médico Primario
Visita Especialista
Podiatra* (6 visitas de rutina anuales)
Salud Mental Ambulatorio
SALUS $0
SALUS $0
Parte B: Cuidado Ambulatorio
$5/20% OON
$0/20% OON
$5/20% OON
*Reglas de pre-autorización pueden aplicar.
$0/20% OON
Cirugía Ambulatoria en Hospital* $0/20% OON
Servicios de RehabilitaciónTerapia Ocupacional, Física y Terapia del Habla y Lenguaje,Pulmonar, Respiratoria y Cardiaca*
Medicamentos Parte B*
Psiquiatra
AmbulanciaTerrestre*
Parte B: Cuidado AmbulatorioServicios Preventivos $0 copago
• Medida de Masa Ósea
• Cernimiento Cardiovascular
• Pruebas Pap y Examen Pélvico
• Examen preventivo Colorectal
• Examen preventivo de Diabetes
• Mamografías (Prueba anual)
• Vacunas de Influenza,
Hepatitis B y Neumococo
• Terapia Nutricional
• Visita Anual de Salud y Bienestar
• Examen para Cáncer de Próstata
• Cesación de Fumar
• Examen Físico de Medicare
• Examen Preventivo de Depresión
• Cernimiento y Consejería para
Reducir el Uso de Alcohol
0%/20% OON $25
$0
$100
Parte B: Cuidado Ambulatorio*
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS*
Laboratorios de Alta Tecnología, LaboratoriosClínicos
Pruebas Diagnósticas
CT/PET/MRI
EMERGENCIAS Y URGENCIAS**
Emergencia en Puerto Rico y Estados Unidos
Cuidado de Urgencia en Puerto Rico y Estados Unidos
Cubierta Mundial máxima
SERVICIOS Y SUPLIDOS MÉDICOS
Autocontrol de Diabetes, Servicios e Insumos
EquipoMédicoDuradero*
AparatosProstéticos*
por reembolso
$0/20% OON
25%/20% OON
0%/20% OON
*Reglas de autorización previa pueden aplicar.
**Usted no tiene que pagar esta cantidad si es admitido al hospital en las próximas 24 horas por la misma condición.
10%/20% OON
10%/20% OON
0%/20% OON
SALUS $0
Rayos-X
Parte D: Medicamentos RecetadosDeducible Anual $0
CUBIERTA INICIAL - menos de $3,700
Nivel Del Medicamento Farmacia al Detal PreferidaFarmacia al Detal
Estándar
Genérico Preferido $5 $10
Genérico $5 $10
Marca Preferida $10 $15
Marca No Preferida $15 $20
Medicamento Especializado 25% 25%
BRECHA - entre $3,700 y $4,950
Genéricos 51%
Marca Preferida, Marca No Preferida y Especializados 40%
CUBIERTA CATASTRÓFICA - más de $4,950
Genéricos $3.30 o 5%, lo que sea mayor
Marca Preferida, Marca No Preferida y Especializados $8.25 o 5%, lo que sea mayor
*Las medicinas cubiertas se encuentran en el Formulario de Medicamentos del plan. Usted no tiene que acumular el deducible anual.
Copagos por suplido de 1 mes (30 días). Estas cantidades se duplican para suplidos de 3 meses (90 días). Cuando usted llega a la Brecha, el
Programa de Descuentos en la Brecha de Medicare le provee al fabricante descuento en los medicamentos de marca. Las cantidades
provistas con signo de $ son copagos y las de % son coaseguros.
Medicamentos Suplementarios para la Disfuncion Erectil
5 Pastillas
Mensuales
Farmacia
Red Preferida
Farmacia al
Detal Estándar
Viagra $20 $30
Cialis $40 $50
VISIÓN*
Parte C: Beneficios Adicionales
Exámenes cubiertos por Medicare yun examen auditivo de rutina cada año
$400
$0/20% OON
$200
$0/20% OON
Exámenes cubiertos por Medicare y una evaluación rutinaria de los ojos cada año
Opción B: Cada 2 años para espejuelos o lentes de contacto **
$0copago
Opción A: Espejuelos o lentes de contacto cada 2 años de la
colección preferida de nuestro proveedor contratado **
AUDICIÓN
Cada 2 años para aparatos auditivos
máximo
* Usted debe seleccionar una de las dos opciones provistas para recibir sus espejuelos o lentes de contactos cada dos años.
Servicios Dentales Hasta $1,000 cada año
COMPRENSIVOS*
• Emergencias• Servicios Diagnósticos• Restauraciones• Endodoncia• Periodoncia• Extracciones• Prostodoncia• Cirugía Oral/Maxilofacial
20% coaseguro
PREVENTIVOS
1 visita cada 6 meses:
• Examen Oral
• Limpiezas
• Fluoruro
• Rayos-X (7 anual)
$0/20% OON
*Reglas de autorización previa pueden aplicar.
Parte C: Beneficios Adicionales
ACUPUNTURA
6 visitas al año
$15 / 20% OON
MEDICINA ALTERNATIVA
6 visitas al año - $15
Facilidades Participantes
MONITOR DE PRESIÓN
ARTERIAL*
1 monitor por afiliado cada 5 años
Requiere certificación del médico
primario (PCP) para pacientes
diagnosticados con ciertas
condiciones
*Reglas de autorización previa pueden aplicar.
TRANSPORTACIÓN*
Visitas médicas ilimitadas
dependiendo elegibilidad
TeleConsulta y TeleConsejo
TeleConsulta
• Línea de orientaciónen salud 24/7
• Enfermeras Graduadasdisponibles para contestar sus preguntas
TeleConsejo
• Línea de apoyo emocional para el afiliado o cuidador principal
• Orientación telefónica para manejo de crisis y asesoría 24/7
• Atiende problemas de ansiedad, depresión, etc.
1-877-879-5964
1-800-255-4375
Tarjeta de Afiliado
Usted recibirá su tarjeta de afiliado por correo y podrá disfrutar de todos los beneficios que le ofrece su cubierta de Triple-S Advantage.
Llamada de Cernimiento sobre Factores de Riesgo
Su condición de salud
Esta información será confidencial y no reducirá su
cubierta de salud o beneficios de ninguna manera.
La misma nos ayudará a garantizar la continuidad de
su cuidado.
Los medicamentos recetados que usted está tomando
Si usted tiene equipo médico duradero o servicios que necesite continuar recibiendo
Cuando llegue su
solicitud de afiliación
a Triple-S Advantage,
usted recibirá una
llamada automatizada
para verificar:
Contáctanos
Para obtener información adicional, comuníquese con nuestro Centro de Servicio al Afiliado al
1-888-620-1919
Audioimpedidos con equipo especializado de TTY/TDD deben llamar al
1-866-620-2520
Nuestro horario es de lunes a domingo
de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
FORMATO ALTERNOLa información de esta presentación se encuentra
disponible gratis en otros idiomas.
La información de beneficios provista es un resumen, no una descripción completa de los mismos, contacte al plan para más información.
Pueden aplicar ciertas limitaciones, copagos y restricciones.
Los beneficios, el formulario de medicamentos, la red de farmacias, primas, copagos y coaseguros pueden cambiar el 1ro de enero de cada año.