Reumatologia Jegyzet (Lia Georgescu)

7/25/2019 Reumatologia Jegyzet (Lia Georgescu)

1/165

Reumatolgia- jegyzet -

Prof. Dr. Lia Georgescu


2/165


3/165

BEVEZETS

A reumatolgia a belgygyszat nll ga, amely azon betegsgek csoportjval foglalkozik,

ahol ltszlag az zleti rintettsg az elsdleges s legfontosabb elvltozs. Valjban rendkvl

komplex patolgirl van sz, melynek alapjt az immunolgiailag medilt zavarok kpezik. Ez

utbbiak felelsek az articularis s extraarticularis ktszveti elvltozsokrt.

Az immunvlaszban a major hisztokompatibilitsi komplex jtssza a fszerepet. A HLA

(humn leucocyta-antign) hisztokompatibilitsi antign szerkezetileg glikoprotein, amelynek fontos

szerepe van az antign felismersben, az autoimmun folyamatokban s a cellulris egyttmkdsben.

A reumatolgia a ktszvet patolgijval foglalkozik, ktszvet mely az immunmedilt

gyullads szkhelye. Az embrionlis mesenchymbl szrmazik s egy biolgiai rendszert kpez,

amely morfofunkcionlis egysgben fenntartja s sszekti a szervezet elemeit. Ugyanakkor fontos

szerepe van az anyagcserben, regenerciban, hegkpzdsben s a gyulladsos folyamatokban.

A ktszvet betegsgei morbiditsi cscsot kpeznek, egyre gyakoribb elfordulsuk rszben

a diagnosztikai eszkzk fejldsvel magyarzhat.

A ktszvet a szervezet szinte minden elemnek felptsben megtallhat: br, vrerek,

interstitium, csontvz, izom, szaruhrtya, veseglomerulus, zletek, stb.

Alkotelemei a kvetkezk:

sejtek: fibroblastok, chondroblastok, osteoblastok, extrinsic sejtek (anyagcsert szablyoz sejtek);

rostok: kollagn, elastin s reticulin rostok; a kollagn az llatvilgban ubiquiter fehrje, glicin-

hidroxiprolin-hidroxilizin szekvencikbl pl fel;

alapllomnya - amorf anyag; kitlti a rostok kztti rszeket, ugyanakkor a fibrinoid necrosis

szkhelye.

1


4/165

A REUMATOLGIAI BETEGSGEK OSZTLYOZSA

I. GYULLADSOS REUMS BETEGSGEK - elssorban a synovialis membrnt rintik, a porc

msodlagos beszrdsvel.

Hrom nagy betegsgcsoportot foglalnak magukban:

A.Ismeretlen eredet vagy kriptogn gyulladsos betegsgek - itt az egyni genetikai alap sajtos

immunvlaszt hatroz meg kls (vrus) vagy bels (auto) antignekkel szemben. Ide sorolhat a

rheumatoid arthritis, a collagenosisok, vasculitisek, szeronegatv spondarthritisek s a reaktv

arthritisek.

1.

Rheumatoid arthritis s formi:

- felnttkori szeropozitv rheumatoid arthritis

- felnttkori szeronegatv rheumatoid arthritis (a rheumatoid faktor nincs jelen vagy

klasszikus mdszerekkel nem mutathat ki a szrumbl)

- juvenilis rheumatoid arthritis

systems forma (Still-betegsg)

polyarticularis forma

oligoarticularis forma iridocyclitisszel s sacroilieitisszel (spondylitis ankylopoetica

juvenile)

IgM tpus rheumatoid faktorral trsul forma

- Sjgren-syndromval trsul rheumatoid arthritis

- Felty-syndromval trsul rheumatoid arthritis

2. Collagenosisok (a ktszvet diffz betegsgei) - autoimmun betegsgek. A collagenosisok

osztlyozsa az rintett ktszveti struktra fggvnyben:

Rheumatoid arthritis - synovium;

Dermatomyositis izom s br;

Scleroderma - br;

Systems lupus erythematosus

Sharp betegsg (kevert ktszveti betegsg).

2


5/165

A felsorolt betegsgek mindegyike klnll immunolgiai markerrel rendelkezik egy specifikus

autoantitesttel amely az immunagresszi kifejezje.

3. Vasculitisek (vascularis collagenosisok)

Polyarteritis nodosa (Kussmaul-Maier betegsg), hrom formja ismeretes:

-

cutan (b

rt rint

) forma- kzponti idegrendszert rintforma

- juvenilis forma (Kawasaki-kr);

Lgzszervi vasculitisek:

- Wegener-granulomatosis

-

mediofacialis granuloma

- Churg-Strauss-syndroma;

rissejtes arteritis polymyalgia rheumatica, Horton-kr;

Takayasu-arteritis;

Cogan-syndroma;

Behet-kr;

Brvasculitisek:

- hypersensitiv vasculitisek:

szrumbetegsg

gygyszeres eredetvasculitis;

-

essentialis kevert cryoglobulinaemia

- Henoch-Schnlein-purpura, Berger-kr

- hypocomplementaemis vasculitis (IgG)

- paraneoplasis vasculitis (tumor antign, PCNA)

Fertzses vasculitisek;

4. Szeronegatv spondarthritisek

Spondylitis ankylopoetica

Reiter-syndroma

Arthritis psoriatica (psoriasisos arthritis)

Behet-kr

Enteropathis spondarthritisek (idlt blgyulladsokkal trsul spondarthritisek):

-

Crohn-betegsg

- colitis ulcerosa

3


6/165

- Whipple-kr

Sonozaki-syndroma (SPA + palmoplantaris pustulosis + ellsmellkasi arthritis + negatv

HLA-B27)

Diffz idiopathis skeletal hyperostosis

5.

Reaktv arthritisek- a krokoz nincs jelen az zletben Secundaer spondylitis ankylopoetica (Klebsiella, Chlamydia, Bedsonia)

Reiter-syndroma

Reums lz

Enteralis fertzst kveten fellpreaktv arthritis (brucellosis, yersiniosis, salmonellosis)

Urogenitalis fertzsek utn (Chlamydia, Mycoplasma)

Vrusos reaktv arthritis (B Hepatitis, B12 Coxsackie, B19 Humn Parvovrus, Ebstein-Barr

vrus)

B.Ismert etiolgij gyulladsos betegsgek

Ide soroljk a szeptikus (infectiosus) arthritiseket, ezek esetn a krokoz kimutathat a synovialis

folyadkbl s bizonyos esetekben a vrbl is. Lehetnek:

1. nemspecifikus szeptikus arthritisek - Streptococcus, Staphylococcus, Gonococcus, PPLO

okozta arthritisek

2. specifikus TBC arthritisek jellemz a 3 a (arthritis, adenopathia, atrophia) s az zletet

alkot csontvgek fantomatikus kpe a rntgenfelvtelen

C.

Nem osztlyozhat gyulladsos betegsgek:

synovitisszel trsul recidivl polychondritis

multicentrikus reticulohistiocytosis

pseudoxanthoma elasticum

II. DEGENERATV ARTHROPATHIK jellemz a hyalinporc vagy ennek megfeleljnek

krosodsa a nem-diarthrodialis izletekben (a hyalinporc krosodsa = chondrosis)

Perifris arthrosisok Spondarthrosisok

III. KRISTLYINDUKLT ARTHROPATHIK:

Arthritis urica

Chondrocalcinosis

4


7/165

Hidroxiapatit arthropathia Amor-kr

Koleszterin, oxalat vagy alkapton arthropathia

IV. MS KRKPEKKEL TRSUL ARTHROPATHIK

Arthropathival trsul endokrin betegsgek:- hyperthyreosis / hypothyreosis

-

acromegalia

- Cushing-kr

-

hyperparathyreosis

Hematolgiai krkpek:

-

leukaemia

- myeloma multiplex, Waldenstrm-macroglobulinaemia

-

haemophilia

- von Willebrand-kr

- Hodgkin-kr

Neoplasik:

- synovialis neoplasik

-

csont- s zleti tttek

-

paraneoplasis syndromk:

dermatomyositis, vasculitis, polymyalgia rheumatica kszvny, chondrocalcinosis

hypertrophis osteoarthropathia

carcinoms polyarthritis

Neurolgiai krkpek:

- Charcot-kr

-

algodystrophia

-

neurolues-

syringomyelia

Ms krkpek:

-

subacut infectv endocarditis

- algodystrophia pl. myocardialis infarctus utn

- enteralis krkpek

5


8/165

V. ABARTICULARIS REUMATOLGIAI KRKPEK:

Entesopathia

Tendinitis

Eosinophil fasciitis (Shulman fasciitis) Dupuytren-kr

Osteoporosis

Algodystrophia

Fibromyalgia, myofascialis fjdalom

Fjdalom amplifikcis rheumatoid syndroma

Krnikus fradtsg syndroma

6


9/165

RHEUMATOID ARTHRITIS

A rheumatoid arthritis (RA) a collagenosisok fkpviselje.

Rgi elnevezse chronicus evolutv polyarthritis. Az AE-ban s Angliban a rheumatoid

arthritis elnevezst hasznljk, mg Nmetorszgban primaer chronicus polyarthritisknt ismert.

Az RA ismeretlen etiolgij, chronicus, systems autoimmun betegsg, szles sklj klinikai

s paraklinikai megnyilvnulsokkal.

Klinikai megnyilvnulsok:

Izleti rintettsg fix, szimmetrikus, centripetlisan progresszv oligo- vagy polyarthritis,

roncsol, erosiv laesikkal, melyek deformitshoz, ankylosishoz s ezek ltal, vgs soron az

nellts elvesztshez s trsadalmi fggsghez vezetnek.Az zleti gyullads nem gennyes jelleg, brmely diarthrodialis, perifris zletet rinthet, a

nagyujj s a distalis interphalangealis (DIP) zletek kivtelvel. Jelen vannak a gyulladsi jelek a

rubor (brpr) kivtelvel.

Extraarticularis megnyilvnulsok:

- hematolgiai: anaemia, Felty-syndroma, thrombocytosis;

- pleuropulmonalis: pleuritis, tdfibrosis;

-

neurolgiai: mononeuritis multiplex, alagt-syndroma;- cardiovascularis: pericarditis, cardiomyopathia, vasculitis.

Ezek hatrozzk meg a betegsg slyossgt s quo ad vitam prognzist.

Paraklinikai megnyilvnulsok:

Nemspecifikus mesenchymalis gyulladsos syndroma;

Diszimmunitris syndroma;

A synovialis folyadk (SF) s a synovialis membrn kvszispecifikus elvltozsai.

EPIDEMIOLGIA

Az RA potencilisan invalidl betegsg komoly trsadalmi kihatssal. Krnikus volta miatt

nagymrtkben rontja a betegek letminsgt s kilenc-tz vvel cskkenti letkiltst, akrcsak a

trivascularis koszorsr betegsg vagy a Hodgkin-kr.

Morbidits: az RA gyakori betegsg, a reumatolgiai esetek 14%-t kpezi. Romniban

200000 beteget tartanak szmon, mg az AE-ban 5 millit.

7


10/165

Elfordulsa gyakoribb a nk esetn, a n-frfi arny 4-5: 1.

Prevalencia:Romniban a lakossg 1%-t sjtja

a skandinv orszgokban 5-8%-t

Angliban a nk 5,1%-t, mg a frfiak 2,1%-t.

Incidencia:40-50 j beteg / 100000 lakos / v.

ETIOPATOGENEZIS

Az RA etiolgija ismeretlen. Lteznek mgis, elektronmikroszkpos rvek (nukleris

incluzik, a synoviocytk genomjnak mdosulsai) melyek a vrusetiolgia elmlett tmasztjk al.

Lehetsges vruskrokoz az Ebstein-Barr vrus, amely RANA-szintzist vlthat ki a fertztt,

memrival rendelkezkis lymfocytkban. Ksrleti krlmnyek kztt, a B19 Parvovrus s a B12

Coxackie vrus, RAhoz hasonl betegsget okozhatnak. Ugyancsak a fertzses betegsg elmlett

tmasztjk al a lz, a rossz ltalnos llapot, a tahycardia, adenosplenomegalia s a gyorsult VVTS

jelenlte.

A vruselmlet ellen vall, hogy a betegsg nem vihet t a pciens synovialis folyadknak

injektlsval egszsges egyn zletben s az a tny, hogy az RA-s betegek vrbl vagy synovialis

folyadkbl nem sikerlt korokozt kimutatni. A synovialis folyadkbl izollt PPLO Mycoplasma

szaprofita, mely fellfertzi az SF-et.

Az RA etiopatogenezise multifaktorilis, a betegsg kivltsban endogn s exogn tnyezk

jtszanak kzre. A HLA ltal medilt genetikai hajlam, egyni rzkenysget klcsnz bizonyosvrusokkal szembe, melyek az autoimmun gyulladsos reakci triggereiknt (kivltiknt) hatnak.

Krokoz gens lehet egy ismeretlen autoantign is, pldul a sajt II tpus kollagn. Errl

szl a betegsg etiopatogenezisnek msodik elmlete - az autoimmun patogenezis elmlete. Az RA

eleget tesz az autoimmun betegsgek McKay-fle kritriumainak, ezrt az autoimmun betegsgek

csoportjban sorolhat.

A McKay-fle kritriumoka kvetkezk:

1. hypergammaglobulinaemia az idlt gyullads bizonytka

2.

fajlagos autoantitestek jelenlte a szrumban:

rheumatoid faktor (RF) IgG elleni autoantitest

anti-RANA (rheumatoid arthritis nuclear antign), anti-RA33 antitestek (Att)

anti-keratin Att

anti-perinuclearis Att (juvenilis RA)

8


11/165

egylnc antinukleris Att, r elleni Att, anti-fibrin, anti-kollagn Att

3. denaturlt gammaglobulin lerakds a rheumatoid csomkban

4.

a synovium, a nyirok- s rheumatoid csomk lymphoplasmocyts beszrdse (az immunkpz

szvet szkhelyei)

5.

kedvezvlasz a kortikoszteroidkezelsre s az immunszuppresszv citosztatikumokra6. trsulsa ms autoimmun betegsggel (Sjgren-syndroma, Hashimoto thyroiditis, myasthenia

gravis)

7. RA-ra jellemzvltozsok:

az immunreakcik mdosulsa

a ksi, IV. tpus tlrzkenysgi reakcik cskkense (candidin- s tuberkulin-brprbk)

a Ts sejtek szmbeli cskkense, a Th s az antitest-termelB lymphocytk aktivitsnak

fokozdsa

a ragocytk (R) jelenlte az SF-ben. A ragocytk polinukleris sejtek (PMN), melyek IgG +

IgM + K-t tartalmaz immunkomplexeket (IK) fagocitltak

a komplement-szint cskkense az SF-ben.

A betegsg etiopatogenezise multifaktorilis, kialakulsban fontos szerep hrul az elsegts

a kivlt tnyezkre.

Elsegttnyezk:

letkor:25-55 v kztt, megjelensi csccsal a 42-dik letvben. A 16 v eltt fellpkezdeti

krkpet a juvenilis RA kz soroljk. A juvenilis RA-ra jellemz az anti-perinuclearis Att

jelenlte s az agresszv krlefolys. Roncsol, invalidl volta miatt agresszv

immunszuppresszor kezelst ignyel.

Nem:a nknl gyakoribb, a n-frfi arny 4-5:1. A frfiaknl fellpRA-ra az oligoarticularis,

aszimmetrikus kezdet s a kevsb agresszv krlefolys jellemz.

Foglalkozs: a hideg, nedves munkakrlmnyek elsegtik a betegsg kialakulst. Az RA

gyakrabban fordult ela teherhordozk, a tutajosok s a mosnk kztt. Klma:lgramlatokkal trsul hideg, nedves klma elsegttnyez; ezzel is magyarzhat az

RA gyakorisga a skandinv orszgokban.

Neuropszichikai tnyezk. A betegsg gyakoribb az introvertlt, ers ktelessgtudat,

pszichasztn, obszesszv, knyszerkpzeletekkel lszemlyek esetn. A hosszan tart pszichs

9


12/165

stressz cskkenti a Ts ly szmt s funkciit, ennek kvetkeztben tiltott gnek szabadulnak fel

gtls all, rkos vagy autoimmun betegsgek kialakulshoz vezetve.

Az zleti rintettsg szimmetrikus volta a kzponti idegrendszer (KIR) szerept igazolja a

betegsg kialakulsban.

Perifris keringsi tnyezk. Az RA-s betegek perifris keringse krosodott, a betegekfzkonyak, a perifris capillaris ellenllsuk cskkent. Ezek az elvltozsok a betegsg

kvetkezmnyei is lehetnek.

Genetikai tnyezk Az RA esetn jelen van egy genetikailag meghatrozott hajlam, ezt

igazoljk a kvetkezmegfigyelsek:

- a betegsg hromszor gyakoribb az RA-s betegek rokonai kztt, mint a kontrol

csoportban

- a rheumatoid faktor gyakran kimutathat a beteg egszsges rokonai szrumbl

-

a betegsg egybevgsa kifejezettebb az egypetjikrek esetn.

RA-ra jellemza HLA-DR1, HLA-DR2, HLA-DR4 fenotpusok jelenlte. A HLA antignek a

hatos kromoszmn tallhatk s fontos szerepet jtszanak az immunvlasz szablyozsban s

a komplement-frakcik termelsben. A HLA-DR2 fenotpus hordozi jl reaglnak a kezelsre

ezek esetn a betegsg prognzisa j.

A kivlt tnyezk:

menopausa

hosszas hideg s nedves hats fizikai, de fleg pszichs traumk

fertzsek

Az RA-s betegek krelzmnyben gyakran szerepel a tuberkulzis, ugyanakkor a rheumatoid

synovitis kedvezterrnumot biztost a szeptikus arthritis kialakulshoz.

Egy kls vrusfertzs IgG tpus antitestek termelst vltja ki, melyek a vrussal egytt

immunkomplexeket alkotnak. Ezeket a reticuloendothelialis systema (RES) gyorsan eltvoltja. Ha a

vrusagresszi ismtldik, a vrus reakciban lp az elzleg ltrejtt IgG-kel, ennek kvetkeztben az

IgG aggregldnak, denaturldnak, elvesztik self jellegket, non-self (autoantignekk) vlnak s

IgG elleni antitestek (autoantitestek, RF) termelst vltjk ki. Ez egy genetikailag meghatrozott,

nkorltozatlan folyamat. RA-ban a Ts ly arnya cskken, fokozdik a Th s az autoantitest-termelB

ly aktivitsa, autoimmun betegsg kialakulshoz vezetve.

10


13/165

Kezdetben a rheumatoid folyamat a synovialis membrnban zajlik, ezrt monoarticularis

rintettsg esetn synovectomia indokolt (polyarthritis esetn - immunszuppresszv kezels). A

rheumatoid synovitis mellett, a kialakult IK extraarticularis elvltozsokat is okoznak, pldul

rheumatoid vasculitist.

Az RA patogenezisben tallhat major elvltozsok megegyeznek a lass vrusfertzs fbbelvltozsaival:

kollagn szintzis hiba (a kollagn rostok s az alapllomny szerkezeti krosodsa /

mdosulsa) az zleti ktszveti struktrkban s a lizoszomlis enzimekkel szembeni

vulnerabilits fokozdsa

hosszas antign ingerls, az immunreakcik genetikai ellenrzsnek krosodsa, az IgA deficit

autoimmun betegsgek kialakulsra hajlamostanak.

A felborult immun-egyensly kvetkeztben cskkent cellulris immunits (Ts, AMLR,

IL-2) fokozott humorlis immunits (Th, Th17, Th1>Th2, B-ly) - a synovialis membrnbl antign

tulajdonsg mukopoliszacharidok (MPS), kollagn s nukleoproteinek szabadulnak fel, amelyek helyi

immunreakcit indtanak el. Az IgG szerkezeti mdosulsa, illetve a specifikus enzim hiny miatt

jelentsen cskkent glikozillsa, addig rejtett antign-determinnsokat (CH2 CH3) hoznak felsznre,

amelyek automatikusan antign-antitest reakcit vltanak ki s fenntartjk a helyi humorlis

autoimmun vlaszt, RF termelssel. Az RF (anti-IgG Att) az autoantignnel (mdosult IgG) IK alkot,

melyek a kvetkezfolyamatok beindtsrt felelsek:

komplementrendszer-aktivci klasszikus s alternatv ton

kininrendszer-aktivci

az alvadsi-kaszkd elindtsa

fibrinolysis

Az elskt folyamat helyileg gyulladskelt, kemotaktikus, vasoaktv anyagokat (szerotonint s

hisztamint - mastocyta degranulci) szabadt fel. Ezek PMN tmrlst okoznak a synovialis

membrnban s az zleti rsben. Az IK fagocitlsa a PMN s az A tpus synoviocytk ltal,

lizoszomlis enzimek (katepszin, hidrolz, sztromelizin, MMP) s szabad oxign gykk

felszabadtsval trsul, melyek kros hatssal vannak az zleti struktrkra s j, helyi

autoantigneket szabadtanak fel.

A lizoszomlis enzimek az immunolgiailag medilt gyullads vgrehajti. Ide tartoznak:

- a savas foszfatz, a kollagenz s a proteinzok melyek az zleti porc protidopolisacharid

struktrira fejtik ki hatsukat s mdostott MPS-t, kollagnt s nukleoproteineket (NP) szabadtanak

fel

11


14/165

- a D-katepszin a porc alapmembrnjra fejti ki hatst, kvetkezmnyes MPS kollagn s NP

felszabadtssal. A kationos fehrjk, semleges protezok, valamint az endogn pirognek az zlet

elemeinek progresszv roncsolsval ugyancsak MPS, NP s kollagn felszabadulshoz vezetnek.

Mindezek a kros folyamatok, melyek a lizoszomlis enzimtevkenysg eredmnyeknt jttek

ltre, egy idlt, progresszv, hipertrfis tpus synovialis gyulladst eredmnyeznek, zleti pannuskialakulssal, amely kezdetben a porc pusztulshoz, ksbb fibrosus, majd csontos ankylosishoz

vezet. Teht, az immunmedilt fiziopatolgis folyamatok sorrendje a kvetkez: exudci

proliferci - destrukci.

Cellulris s humorlis immunits A gyulladsos synovialis izzadmnyban a Th ly s a B-sejtek

vannak tlslyban, a Ts s a citotoxikus lymphocytk hanyatlsval, valamint az AMLR s az IL-2-

szint cskkensvel. Az autoantignnel val tallkozs eredmnyeknt nagyfok - az IL-1 ltal is

medilt - citokinfelszabaduls jn ltre. Ezek kvetkezmnyei a:

-

macrophag felhalmozds s citokin termels

gyullads

-fibroblast aktivcifibrosis

-osteoclast aktivciosteoporosis, subchondralis csont-erosio

A cellulris immunits aktivlsa vrusfertzs (lass vrusfertzs - PPLO, B19 Pravovirus stb.)

vagy helyi antignek (roncsolt sejtes elemek) ltal trtnik. Ez utbbiak a synovialis s a dendriticus

sejtek membrnjaihoz kapcsoldnak.

Primum movens az RA patogenezisben az immunmedilt synovitis, amely az albbi

folyamatok kvetkezmnye: az IK fagocitlsa a PMN sejtek s az A-synoviocytk ltal

a lizoszomlis enzim-szint nvekedse az SF-ben

a komplement rendszer aktivlsa, kvetkezmnyes komplement-szint cskkenssel az SF-ben,

amely az immunmedilt gyullads kivltja. A komplement ktdse s aktivlsa a kvetkez

folyamatokrt felels:

- kemotaktikus faktorok felszabadtsa leucocyta-migrci a synovialis membrn fel

-

mastocyta aktivci C3a s C5a anafilatoxinek ltal mastocyta degranulci vasoaktv meditorok szabadtsa (hisztamin, szerotonin) a capillaris permeabilits

fokozdsa, kvetkezmnyes exudatummal

- thrombocytolysis, mely alvadst, PG kpzdst s felszabadulst, valamint kininrendszer-

aktivldst (P anyag - 31 aminosavbl ll) eredmnyez

- lizoszomlis enzimek felszabadtsa a macrophagokbl:

12


15/165

gyulladskeltenzimek: kationos fehrjk, semleges protezok, PG

ltikus enzimek: semleges protezok - kollagenz, katepszin, elasztz.

A sejtes elemek a krnikus progresszv lefolyst biztostjk, mg a humorlis elemek az

exudatv heveny gyulladsrt felelsek.

Az esemnyek lefolysban, az elselvltozsok a synovialis membrn vrereiben figyelhetk

meg. Az agresszi, els fzisban microthrombosisok kialakulshoz, majd neoangiogenesishez vezet.

Az endothelium burjnzst kivlt ingerek sokflk, klnbz eredetek s fleg az aktivlt

macrophagokbl szrmaznak (monokinek). A neoangiogenezissel egyidejleg kering lymphocytk

kerlnek a synovialis membrnban. A vndorls a postcapillaris venulk szintjn trtnik, ahol egy

magas - a lymphocytk rszre kifejezett tapadst mutat sejtrteg tallhat. Ezt a tulajdonsgot az

IL-1 s TNF-ltal induklt adzis molekulk) biztostjk. gy, a synoviumban gazdag pericapillaris

lymphoplasmocytris beszrds jn ltre. Idvel a sejtes tmrlsek, a nyirokcsomkban tallhat

nyiroktszkhz hasonl kpleteket hoznak ltre. A rheumatoid synoviumban tallhat nagyrszt Th

tpus lymphocytk, serkentik a B sejtek aktivitst, amelyek az RF termelsrt felelsek. Az RF

kpzdsi helye a synovialis membrn. A B ly ksn jelennek meg a synoviumban, ezzel

magyarzhat az a tny, hogy kezdetben az RA-k dnt tbbsge szeronegatv. A monokinek a

mononukleris beszrds mellett, serkentik a synoviocytk burjnzst, ami proliferatv jelleget

klcsnz a rheumatoid folyamatnak. Normlis viszonyok kztt a synovium 1-2 rtegben

elhelyezked synoviocytkat tartalmaz. RA-ban viszont, a synoviocytk minimum 3-5 rtegbentallhatk, majd tovbbi proliferci nyomn micro- s macro-boholyokat hoznak ltre. Ezt a nem

kontrollt sejtszaporulatot kedvezen befolysolja az alapmembrn hinya. Emellett, az alapmembrn

hinya megknnyti az aktv biolgiai anyagok s a gygyszerek bejutst az zleti rsben. A

monokinek stimulljk a fibroblastok prolifercijt s funkciit, illetve az osteoclastok aktivitst

fokozva ezltal a csontresorbcit, ugyanakkor felelsek egy sor ltalnos tnetrt (lz, rossz ltalnos

llapot, testslycskkens, tvgytalansg).

A synovialis membrnban zajl rheumatoid folyamat extraarticularis megnyilvnulsait a

rheumatoid csomk jelenlte uralja. Megtallhatk cskken sorrendben - periarticularisan (knyk),

savshrtykban (mellhrtya, szvburok), tdben, nhrtyban s szvizomban. A rheumatoid csomk

a vasculitis kvetkezmnyei s magas KIK titerrel trsulnak. A venulkban kifejezett gyullads

szlelhet, fibrin lerakdssal az rfalban s az rfal krl. A fibroblastok intenzv prolifercit

szenvednek. A postthromboticus microinfarctusok s a mono- s polinukleris sejtek ltal, nagy

mennyisgben termelt protezok s kollagenzok a rheumatoid csomk centrlis necrosist okozzk.

13


16/165

Az RA lefolysa sorn ms vasculitises jelensgek is fellehetk, fleg a vgtagokon. A vasculitises

betegeknl magas RF titer s alacsony komplement-szrumszint tallhat. A szvetekben IgG, IgM s

C3-frakci mutathat ki. Gyakori lelet az rintett zleteknek megfelelszatellit adenopathia.

MORFOPATOLGIA1. Izleti laesik

A f elvltozs a rheumatoid synovitis, amelynek 3 (gyulladsos, proliferatv s destruktv)

formja ismeretes. Kezdetben a marginlis rszeket rintoedems tpus synovitis s intraarticularis

exudatum figyelhet meg. Ezt kveti az infiltratv szakasz, melyben a sejtek tpusa s mennyisge

mdosul. Kezdetben, nagy szmban jelenlevPMN sejteket a Th ly cserlik fel. A B ly csak ksbb

jelennek meg, plasmocytaris formjukban, a citoplazmban IgG vagy IgM molekulk tallhatk. A

synoviumot nfiltrl sejtek kezdetben perivascularisan helyezkednek el s nyiroktszszer

tmrlseket kpeznek. A rheumatoid synovitis jellegzetes szvettani laesii a vrbsg s az oedema

mellett, a felleti synoviocytk hyperplasija s a fibrinoid anyag jelenlte a synovium felletn. A

bsges lymphoplasmocytaris beszrds, helyenknt vilgos kzpont csomkat kpez. Az

elrehaladott, rgi rheumatoid synovitis jellegzetes elvltozsai az zleti regbe nyl boholyok s az

ezeket rint necrosis. Ebben a fzisban makroszkpos vizsglatnl a synovialis szvet vrb s

hypertrophis. Ugyancsak ebben a fzisban figyelhetmeg a porc, a csont s a periarticularis struktrk

krosodsa. Vgs stdiumban - a synovialis hyperplasia, a fibroblastok prolifercija s a

neoangiogenesis kvetkeztben a synovium granulcis szvett alakul t. Az zleti regben isbenyl synovialis boholyok az gynevezett synovialis pannus, az zleti porc s a csont erosijt

okozzk.

A porc- s csont-krosods a proliferatv rheumatoid synovitis kvetkezmnye. Kezdetben a

felleti chondrocytk degeneratv laesikat szenvednek. A synovialis pannus fejldse s a

lizoszomlis enzimek (protezok, kollagenzok) hatsa kvetkeztben fokozdik a porc krosodsa,

elssorban a proteogliknok kimozdtsval a porc alapllomnybl. A felleti chondrocytk

necrosisa (chondrolysis) kvetkeztben a porc elvkonyodik, feltredezik. A synovialis boholyok

megtmadjk a csontszvetet, ttrik a subchondralis lemezt s folyadkkal, illetve elhalt szvettel telt

cystkat hoznak ltre. A csontvgek erosii a marginlis rszeken, a synovium thajlsi vonalain

kifejezettebbek, itt lvn a synovialis nylvnyok a legkifejlettebbek. A pannus fibrosisa kvetkeztben

az zlet csontos rszei rgzlnek s az zleti rs eltnik (fibrosus ankylosis).

14


17/165

Hasonl gyulladsos, roncsol elvltozsok alakulnak ki az zleti tokok, az nak s a szalagok szintjn

is. E struktrk krosodsa zleti instabilitst s az zleti tokok zsugorodst eredmnyezik, majd

vgssoron az zletet kros pozciban rgztik, akadlyozva annak mkdst.

2. Extraarticularis laesik

Az RA diffz, szmos szervet s szvetet rintbetegsg. Extraarticularis laesik: rheumatoid csomk- hrom rszbl llnak:

- kzponti zna: fibrinoid necrosissal, sejtmaradvnyokkal s reticularis illetve kollagn

rostokkal

- tmeneti zna - radilisan elhelyezked, hystiocytkbl, fibroblastokbl s ritkn tbbmag

rissejtekbl ll burok

- perifris zna - rostos ktszveti burok, lymphoplasmocytaris beszrdssel

Nagysgk nhny centimter, megtallhatk periarticularisan, pleurban, tdben s szvben is.

nyirokszvet a nyirokcsomkban s a lpben follicularis hyperplasia szlelhet, amely

nha a gigantofollicularis lymphoma szvettani kpt utnozza.

izomszvet rintettsge a rheumatoid myositis kpben nyilvnul meg. Slyos esetekben

izomsorvadshoz vezet a myofibrillumok primaer rintettsge miatt. Az amyotrophit azonban a

hosszas immobilizci is okozhatja. Az izomszvet gyulladst az interstitialis ktszvetben

elhelyezked, lymphocytkbl ll csomk jelzik.

pleura fibrinoid lerakdssal jr, nemspecifikus gyullads szkhelye. A tdben rheumatoid

csomk vagy diffz interstitialis fibrosis tallhat.

szv a szvizomban rheumatoid csomk, coronaritis okozta infarctusok s nagyon ritkn

interstitialis myocarditis tallhat. A leggyakoribb szvelvltozs a pericarditis marad, mely

szvettanilag az esetek 40%-ban kimutathat. A szvelvltozsok ritkn okoznak klinikai

tneteket.

IK medilt vasculitis az ulcero-necroticus brelvltozsok, a neuritis s a blperforcik

morfolgiai alapja. sszefgg az RF titervel s a klinikai kp slyossgval. Az autoimmun

gyulladsos vascularis rintettsg a nagy, kzepes s kisereket rinti, a kpet a media krosodsauralja. A vasculitis necrosishoz vezet, fleg ha thrombosissal trsul.

AZ RA KLINIKAI KPE

PRODROMALIS TNETEK: asthenia, fradkonysg, hemelkeds, pszichs labilits,

tvgytalansg, spadtsg, vgtag paraesthesik. Ebben a peridusban gyakran fellelhetk a kivlt

15


18/165

tnyezk: rendkvli pszichs stressz (az esetek 50%-ban), trauma, sebszi beavatkozs, fertzs,

hosszas hideg vagy nedves hats, fizikai vagy szellemi kimerltsg. A prodromalis peridus idtartama

vltoz - nhny hnaptl akr egy vig is eltarthat.

KEZEDETI KLINIKAI KPKezdetben az RA 5 klnbzklinikai kpet lthet:

1. lappang kezdetdistalis oligoarthritis esetna prodromalis tnetek mellett jelen van maximum

ngy zlet (MCP, RC, PIP) fjdalmas merevsge s duzzanata. A reggeli merevsg elszr a

prehenzis (szort-) er cskkensben, majd az rintett zletek fjdalmas

mozgskorltozottsgban nyilvnul meg. Az zletek vizsglatnl az sszes gyulladsi jel

megtallhat a rubor (brpr) kivtelvel. Az zleti duzzanat a synovialis proliferci s/vagy az

intraarticularis folyadkgylem kvetkezmnye. Gyakori lelet a III, II, IV ujjak ors-szer

deformitsa a PIP zlet duzzadsa kvetkeztben. A PIP s MCP arthritis esetn a Gaensslen s

Bunnell-jelek pozitvak. Korai jel az V. MTP zlet gyulladsa s a knyk ulnaris extensornak

tenosynovitise. Az oligoarthritis fix, chronicus, progresszv a tbbi zletek (trd, knyk, boka,

vll, stb.) utlagos rintsvel.

2. acut, lzas polyarthritis a reums lztl eltren, nem tallunk migrl arthritist, carditist vagy

magas ASLO titert.

3. fix monoarthritis a frfiaknl gyakoribb. Leggyakrabban a trd zlett rinti. Ktelez

elklnteni a TBC-s arthritistl, ebben segtsget nyjtanak:-

a synovialis membrn szvettani vizsglata

- a hrom a (ruborral trsul arthritis, amyotrophia, adenopathia)

- a tuberkulin-brprba

- az SF bakteriolgiai vizsglata

- fantomatikus fej a rntgenfelvtelen (TBC)

4. palindrom kezdet idszakos, intermittens, kezdetben rvid ideig tart, ksbb llandsul

polyarthralgik.

5.

algodystrophis forma - acrosympatosisos tnetekkel (meleg, izzadt, fjdalmas kezek)

Nagyon ritka formk:

enyhtett kezdet enyhe polyarthralgik nyilvnval synovitis jelei nlkl, gyorsult VVTS.

ltalnos reggeli merevsggel trsul kezdet,fjdalom s zleti duzzanat nlkl

gyors lefolys, roncsol forma polyarticularis duzzanattal, a fjdalom teljes hinyval.

16


19/165

FLORID SZAKASZ

A.Mozgsszervi megnyilvnulsok

1. Az zleti megnyilvnulsok dominljk a beteg szempontjbl az RA klinikai kpt, annak

ellenre, hogy a betegsg systems volta miatt brmelyik szerv kollagnllomnya rintve lehet.Az zleti gyullads fix, chronicus, szimmetrikus, progresszv, minden fellngols sorn

slyosbodik. Roncsol jellege miatt, idvel zleti deformitsokhoz, subluxatihoz, fibrosus majd

csontos ankylosishoz vezet. A gyullads brmelyik diarthrodialis zletet rintheti, belertve a

temporomandibularis (TM), coxofemoralis (CF) s atlantoaxialis zleteket, megkmlve a hvelykujj,

a DIP s a dorsalis illetve lumbalis gerinc zleteit.

A polyarthritis hosszantart - 15-30 percet meghalad zleti merevsggel trsul, gyakran

ksri tenosynovitis, myalgia, amyotrophia s fleg a distalis rszekre lokalizld neurovegetatv

zavarok (hideg, nedves kezek, tenyr-erythema, krm-dystrophia, br-hypotrophia).

Az zleti elvltozsok topogrfiai sajtossgai

Kz s csukl a rheumatoid gyulladsos folyamat elsknt a kz kiszleteit rinti, korai

rokkantsghoz vezetve.

Kronolgiai sorrendben elsknt az ujjak ors-szer duzzanata figyelhetmeg, a PIP zletek

arthritise kvetkezmnyeknt.

A II. s III. MCP illetve RC arthritis s a kz intrinszk izmainak (m. lumbricoides) sorvadsa

teveht aspektust klcsnznek a kznek A szlfjta ujjak vagy az ujjak ulnaris devicija az MCP subluxatik kvetkezmnye

Jellemza hattynyak- vagy ellenkezje a gomblyuk-deformits kialakulsa

- a hattynyak vagy M-deformits leggyakrabban a II. s III. ujjaknl jelentkezik - a PIP

zlet hyperextensiba, az MCP s DIP zletek flexiba rgzlnek

- a gomblyuk-deformits a IV. s V. ujjaknl figyelhetmeg; a PIP zlet flexiba, mg a

DIP zlet extensiba rgzl

A szurony hvelykujj az IP zlet hyperextensijbl s az MCP zlet flexijbl alakul kiA fenn emltett elvltozsok kvetkeztben a digito-digitalis s digito-palmaris csipeszek

lehetetlenn vlnak.

A hvelykujj s DIP zletek synovitise RA-ra nem jellemz.

Knyk gyakran tallhatk rheumatoid csomk juxtaarticularisan, a fesztoldalon s olecranon

bursitis. A synovitis kvetkeztben a knyk flexumban rgzl.

17


20/165

A betegsg a vllakat is rintheti. Glenohumeralis arthritis, retractilis capsulitis jelenik meg, az

abductio beszkl, s ezek ltal lehetetlenn vlik a tpllkozs. A kulcscsont distalis erosija a

rottor kpeny szakadst okozza, kialaktva a pseudo-paraltikus vllat az aktv abductio 0, mg

a passzv abductio megtartott.

A temporomandibularis (TM) zlet bntalma rgsi fjdalmat okoz. A chronicus, progresszvsynovitis miatt a felss als metszfogak kztti tvolsg 2 cm al cskken, lehetetlenn tve a

tpllkozst.

Az atlantoaxialis zlet bntalma az RA slyos kvetkezmnye. A C1-C2 synovitis, az atlas

harntszalagnak (ligamentum retroodontoideum) pusztulst okozza, az atlas elre subluxldik,

letfontos medullaris struktrkat komprimlva. A flectlt nyaki gerincrl kszlt oldalirny

rntgenfelvtelen a dens ells felszne s az atlas ells vnek hts felszne kztti 2,5-3 mm-

nl nagyobb tvolsg atlantoaxialis subluxatira utal, az 5-7 mm-nl nagyobb tvolsg valsznv

teszi a gerincvel kompresszijt is. Ktelez az MRI- vagy a mielo-CT- s az idegsebszi

vizsglat elvgzse (a subluxatio idegsebszi beavatkozst ignyel).

Az atlantoaxialis subluxatio elstnetei:

nyaki s tarktji fjdalom,

nyaki merevsg

az els5-os anteflexira jelentkezszdls

dysphagia, dysphonia a IX, X, XII idegek rintse kvetkeztben (verticalis subluxatio)

Elrehaladott stdiumban medullaris kompresszi syndroma jelentkezhet. Egy hirtelenmozdulat fatlis kvetkezmnnyel jrhat.

A CF zlet az RA slyos formiban rintett, rokkantsggal jr krlefolyst klcsnzve a

betegsgnek. ltalban az RA vgsstdiumaiban rintett zletek. A rheumatoid coxitis ktoldali,

igen slyos s klnleges kezelsi mdszereket ignyel (MTX, endoprotzis).

A trdek mindig rintettek. Elszr az anatmiai felsznek elvesztsben nyilvnul meg, utlag

trd-flexum (extensis mozgskorltozottsg) figyelhetmeg, a hts izomcsoportok retractijval

s a trdkrli szalagok szakadsval, melyek genu varum vagy genu valgum kialakulshozvezetnek, ellss htuls fik-mozgsokkal (az zlet instabill vlik).

A tibiotarsalis s a talocalcanealis (az als ugrzlet) gyakran rintett, megneheztve a jrst.

Elrehaladott esetekben llb (equin lb) alakulhat ki.

A rheumatoid lbjellemzi:

ellstalalgia az MCP arthritis kvetkeztben

18


21/165

fjdalmas jrs a talp grdlkenysge nlkl

hallux valgus, kalapcs-ujj, az ujjak fibularis devicija s dorsalis subluxatija az MTP

zletek subluxatija s az zfelsznek erosija kvetkeztben.

brkemnyedsek kialakulsa a nyomsnak kitett terleteken, a luxldott metatarsusfejecsek

alatt a lbboltozat sllyedse

SPA-tl eltren a rheumatoid folyamat kevsb rinti a Lisfranc (mediotarsalis) s Chopart

(tarsometatarsalis) zleteket

2. Periarticularis megnyilvnulsok:

Tenosynovitisek gyakoriak a kz dorsalis felsznn, az extensor inak krl.

Kzt(carpalis) alagt syndroma- jellemzi: fjdalom s duzzanat az kl ellsfelsznn, a

n. medianus laesio jelei, pozitv Tinel-jel.

Baker-cysta a fossa popliteaban tallhat synoviumsrv, amely kttetsben van a trdzlettel.

Rupturja vagy a fossa popliteaban elhelyezked vrerekre gyakorolt nyomsa

pseudothromboflebitist vagy ppen mlyvns thromboflebitist okozhat.

3. Izomrintettsg az izombiopszia lymphoplasmocytaris csomkat mutat ki az izom

ktszvetben. Klinikailag myalgia s izomsorvads jellemzi. A rheumatoid myopathit el kell

klnteni a kortizon, az antimalris szerek valamint a D-penicillamin okozta myopathiktl.

B.

ltalnos tnetek spadtsg, tvgytalansg, asthenia, fogys. Kimutathatk minden RA-s

pciensnl, a betegsg systems jellegt tkrzve. A tnetek a betegsg aktv peridusai sorn

fokozdnak, majd a remisszis idszakaszokban cskkenek.

Az anaemia gyulladsos jelleg, ltrejttben szerepet jtszik:

- a microangiopathis haemolyticus komponens

-

a tpcsatorna rejtett, iatrogn vrzsei

- a vas blokkolsa a macrophagokban s a synovialis membrnban. Erre utal a transzferin receptorok

sokasga a synovialis membrnban.- a TNF-szint emelkedse a csontvelben, mely gtl hatssal van az erytroblastogenezisre. Ezt a

hatst semlegesti az erytropoetin. Adsa ellenjavallt SLE-ben!

C.Extraarticularis megnyilvnulsok

Jelenltk a lefolys s a prognzis slyossgt jelzi.

19


22/165

1. A betegek 20-30%-nl a br alatt, az zletek krl s a vgtagok fesztfelsznn, a csontos alap

felett (knyk, sacrum, hajas fejbr) rheumatoid csomk tapinthatk. Nagysguk vltoz

borsszemtl nhny centimterig terjed, kemnyebb tapintat, elmozdthat, fjdalmatlan kpletek.

Nyomsnak s mikrotraumknak kitett helyeken alakulnak ki, de megtallhatk a pleurban, tdben,

szemben, idegrendszerben vagy szvben is. Jelenltk sszefgg az RF magas titervel, a gyulladsossyndroma s az immunzavar intenzitsval, valamint a betegsg ersen deforml jellegvel. A

rheumatoid csomk vasculitises megnyilvnulsok.

2. A rheumatoid vasculitis az arteriolkat s a kisarterikat rinti.

Krbonctanilag kimutathat az esetek 25%-ban. Hrom formja ismeretes:

- acut necrotisl arteritis hasonl a PAN-ra (Kssmaul-Maier arteritis)

-

subacut nem-necrotisl arteritis leggyakoribb forma

- obliteratv, fibrosus endarteritis SSc-re jellemz

Az els kt forma immunkomplex-medilt vasculitis - az erek falban Ig s komplement lerakds

mutathat ki, mg a harmadik forma fibrosisra alapul vasculitis. A rheumatoid vasculitis

sszefggsben van az RF titervel s a betegsg slyossgval. Klinikai megnyilvnulsai:

- polyneuritis

- Raynaud-syndroma

-

digitalis microinfarctusok (krm krli s alatti valamint ujjbegyi infarctusok)

-

brfeklyek, gangrnk

-

myocardialis infarctus (coronaritis)-

intestinalis infarctus (mesenterialis vasculitis)

- agyi infarctus kialakulsban, az agyi vasculitis mellett, szerepet jtszik a kortikoterpia ltal

felgyorstott atherosclerosis is

- vese-infarctus (intrarenalis microangiopathia)

3. Perifris idegrendszeri elvltozsok

A rheumatoid polyneuritist el kell klnteni az alagt-syndromktl. A polyneuritis kt formja

ismeretes:

-

szimmetrikus sensitiv polyneuritis klinikailag fjdalom, zokni- vagy kesztyszer

paraesthesik s hypoaesthesik jellemzik, izomercskkens vagy amyotrophia nlkl.

Patogenezise ismeretlen, spontnul gygyul.

- kevert polyneuritis vagy hyperalgis multineuritis vagy mononeuritis multiplex jellemzegy

vagy tbb vgtag hypoaesthesija, paralysise, reflexkiesssel s vgtag-gangrnval. A pro ad

vitam prognzis rossz, agresszv CPH-s kezelst s vgtag-amputcit ignyel.

20


23/165

4. Polyadenopathia- jelen van az esetek 30%-ban, az axillaris s inquinalis nyirokcsomkat rinti. A

nyirokcsomk nem fjdalmasak, kemnyek, nagysguk miatt gigantofollicularis lymphoma kpt

kelthetik. A nyirokcsom-biopszia follicularis hyperplasit mutat. Splenomegalia a betegek 5%-nl

tallhat. Trsulsa RA-val s neutropenival Felty-syndromaknt ismert. A leucopenia-neutropenia

kvetkeztben na betegek fertzsi hajlama, ebbl kifolylag a fertzsek (pneumnia, furunculosis,pielonephritis) a Felty-syndroma alkotelemeiv vltak. A neutropenia kialakulshoz hozzjrul a

polinukleris sejtek lpbeli pusztulsa, a medullaris produkci deficit s a polinukleris sejtek

vascularis marginalizcijnak fokozdsa. Slyos pancytopenia esetn indokoltt vlik a

splenectomia. A Felty-syndroma klinikai kphez hozztartoznak a lbszrfeklyek, a lbszr als-

ells harmadra lokalizlt brpigmentcik, az ltalnos polyadenopathia, fogys, anaemia s a

thrombocytopenia. Tbbnyire slyos, rgi, ersen szeropozitv arthritisszel, ANA-val,

cryoglobulinaemival s komplementsznt-cskkenssel trsul.

5.

A pleuropulmonalis elvltozsok ritkk, frfiak esetn gyakoribbak.

Rheumatoidpleuritis a folyadkgylem savs-fibrines, rendszerint ktoldali, kzepes mennyisg.

Tnetei: pleuralis jelleg fjdalom, majd dyspnoe. A pleuralis folyadk exudatum (fehrjetartama

nagyobb, mint 3 g%), LDH s glukz-szintje alacsony, ly s ragocytkat tartalmaz. Spontnul

felszvdik, s sszenvsek nlkl gygyul.

A diffz interstitialis fibrosis (DIF) a betegek 2%-t rinti. Tnetei: dyspnoe, khgs, cyanosis,

dobverujjak. A mellkas rntgenfelvteln ktoldali, inkbb a bzisokat rint reticulo-nodularis

rnykok s nha lpesmz-td figyelhet meg. A spirometria restriktv diszfunkcit mutat. Azalveolocapillaris-blokk miatt, mr korai stdiumban jelen vannak a gzak diffuzijnak mdosulsa

kvetkezmnyes hypoxaemival.

A pulmonalis csomk klinikailag gyakran tnetmentesek. A mellkas rntgenfelvteln 0,3-7 cm

nagysg, kerek rnykok formjban jelennek meg. Nagy mret esetn khgst, haemoptot

okozhatnak, erodlhatjk a hrgfalat vagy betrhetnek a pleura-rben pneumothoraxot okozva.

Caplan-Colinet-syndroma = RA + silicosis. Elemei: szeropozitv RA-s beteg, siliciu-expozici

(sznbnya), 0,5-5 cm-es kerek, multiplex pulmonalis rnykok a rntgenfelvtelen, magas RF titer a

szrumban.

6. Cardialis megnyilvnulsok a betegek 35%-nl vannak jelen.

A rheumatoid pericarditis a leggyakoribb cardialis megnyilvnuls. Tnetei: mellkasi fjdalom,

dyspnoe. Objektv jelek: cardiomegalia, pericardialis drzszrej. Kiegszt vizsglatok: EKG,

rntgenvizsglat, echocardiographia. Nagyon ritka a nagy mennyisg folyadkgylem, mely

tampondhoz vezethet vagy a chronicus konstriktv pericarditis.

21


24/165

Rheumatoid csomktallhatk a szvizomban vagy a billentykn, mitralis / aorta insufficientit vagy

av-blokkot okozva. A teljes av-blokk s a cardiomyopathia viszonylag ritka szvdmnyek, mg az

interstitialis myocarditis s a coronaritis valamivel gyakoribbak.

7. Szemszeti megnyilvnulsok gyakoriak RA-ban:

-

episcleritis / scleritis gyakran ktoldali, uveitisszel komplikldva glaucoma kialakulshozvezethet

-

scleromalacia perforans kialakulsrt az nhrtyban lokalizld rheumatoid csom

necrosisa felels, amely a szem perforcijt okozza

-

Sjgren-syndroma vagy sicca-syndroma exocrinopathia, mely a nyl- s knnymirigyeket

rinti, xerostomit s xerophtalmit okozva. Pozitv Schirmer-teszt jellemzi. A szraz

keratoconjunctivitis idvel szaruhrtyafeklyek kialakulshoz vezethet. A Sjgren-syndroma

jelentkezhet, mint nll betegsg vagy trsulhat brmelyik collagenosishoz. Egyes szerzk

szerint a neoplasik humn modellje. Biolgiai jellemzi: magas RF titer,

hypergammaglobulinaemia, ANA s nylmirigy ellenes Att jelenlte.

8. A renalis megnyilvnulsok ksn jelentkeznek. A kezdeti stdiumokban megjelen

elvltozsokrt a gygyszerek (phenylbutazon, arany-sk, fenacetin, naproxen) nephrotoxicitsa, mg

elrehaladott stdiumokban a secundaer amyloidosis tehetfelelss.

9. A secundaer amyloidosis megnyilvnulsai:

- alagt-syndromk: carpalis s tarsalis alagt syndromk

-

macroglossia- deltaizom pseudo-hypertrophia

- hepatosplenomegalia

- nephrosis-syndroma

A diagnzist a gingiva- vagy a rectum-biopszia Kong-vrsfestse igazolja.

Kezels:

- az AZA s a glukokortikoidkezels lelltsa

- az elektv kezels beindtsa: colchicin (fokozza az amyloid-rtst) + dimetilsulfoxid 1g/nap

(gtolja szintzist).

LABORATRIUMI VIZSGLATOK

A.Hematolgiai eltrsek:

22


25/165

gyulladsos tpus (normochrom, normocytaer)anaemia, nem reagl a vaskezelsre, de enyhl

az RA kedvez evolcija sorn. Ezrt a haemoglobin-koncentrci hasznos kritrium a

betegsg evolcijnak meghatrozsban (gyulladsos teszt).

leucocytosis fellngolsok sorn, fertzsek esetn vagy kortikoterpia utn. Kivtelt kpez a

Felty-syndroma, itt neutropenival trsul leucopenit tallunk. thrombocytosis: gyulladsos teszt. Kivtel: Felty-syndroma.

B.Nemspecifikus gyulladsos syndroma

VVTS:

- fgg a gravitcitl, a plazma dielektromos llandjtl, az erythrocytk formjtl s szmtl

- naz aszimmetrikus molekulk (immunglobulinok, fibrinogn) jelenlte esetn

- gyorsult az RA aktv szakaszai sorn, elrheti a 100mm/h rtket is.

A CRP jelen van az RA aktv szakaszaiban, a mjban szintetizldik, hinyzik SLE-ben. A

VVTS-nl jobb gyulladsi prba

Fibrinogn (N: 250-450 mg%)

Haptoglobin index(1,5-1,7U) az 2-globulinok csaldjban tartozik.

A szrumproteinek elektroforzise a globulinok, fleg a gammaglobulinok nvekedst s az

albumin-szint cskkenst tkrzi, aktv szakaszokban pedig hyper2-globulinaemit tallunk.

Az immunelektroforzispoliklonlisimmunglobulinszaporulatot mutat.

C.Immunolgiai eltrsek

A rheumatoid faktor (RF)a szrum euglobulin frakcijban tallhat, 950-1 milli fajsly IgM

tpus makroglobulin.

Jellemzi:

-

kzepes elektrofortikus mobilits

- az immunelektroforzis jellegzetes kicsapdsi vet ad

-

termostabilis- az optimlis biolgiai aktivitst alkalikus kzegben fejti ki, a savany pH inaktivlja

- biolgiai tulajdonsgai -20C foknl vekig konzervlhatk.

Az RF-t a plasmocytk termelik. Az IgM RF mellett, IgA s IgG tpus RF is kimutathat, ezek

egy anti-gammaglobulin antitest csaldot kpeznek. Lnyegben az RF egy mdosult IgG molekula

Fc (karboxil-terminlis) vgnek antign-determinnsa ellen termelt autoAtt (IgG = autoantign,

23


26/165

RF = IgG elleni autoantitest). Teht, gy az antign, mint az autoantitest azonos szrumprotein-

csaldba tartoznak (immunglobulinok).

A szrumban elsknt az IgG tpus RF jelenik meg, mely a rheumatoid rozetta-teszttel

mutathat ki (immuncitoadherencia reakci). Korrell a fjdalom intenzitsval s a VVTS

sebessgvel. Nagyon hasznos reakci a juvenilis polyarthritis diagnzisban.Az IgM tpus RF (klasszikus RF) kimutatsra agglutincis reakcikat hasznlnak. A

felnttkori RA-ban elsnek a Latex-reakci pozitivldik, juvenilis formban a Waaler-Rose-

reakci. A Latex-reakci 1/40-es hgts felett pozitv, mg a Waaler-Rose-reakci 1/32 felett. A

betegsg korai stdiumaiban a klasszikus RF-nek nincs krjelzjelentsge - gyakran a Latex- s a

Waaler-Rose-reakci negatv az els6 hnapban. Jelenlte viszont prognosztikai jelentsggel br

sszefgg a betegsg slyossgval (erosiv, gyorsan progredil formk) s az extraarticularis

megnyilvnulsokkal (systems vasculitis). Az agglutincis reakcik pozitvak az sszlakossg

3%-ban, mg idskorban elrhetik a 30%-ot.

A Latex-reakci pozitv lehet:

- reumatolgiai betegsgekben: SLE, PM / DM, SSc, Sharp-betegsg, Sjgren-syndroma, PAN,

reums lz

- hematolgiai krkpek: leukaemia, lymphomk, myeloma multiplex, Waldenstrm-

macroglobulinaemia

-

fertz betegsgek: TBC, lepra, hepatitis, influenza, ms vrusfertzsek, pneumnia, luesz,

subacut bacterialis endocarditis, mononucleosis infectiosa-

pulmonalis betegsgek: silicosis, asthma, chronicus bronchitis

- ms betegsgek: cirrhosis, sarcoidosis, neoplasik, myocardialis infarctus, glomerulonephritis.

Az RF nagyon ritkn negativldik, pl. gygyszeres kezels utn (immunszuppresszv szerek,

aranysk, DPA, glukokortikoszteroidok) vagy monoarticularis formkban synoviortesis /

synovectomia utn.

Antinukleris antitestek (ANA) a mag szerkezeti elemei ellen termelt Att. Indirekt

immunfluoreszcencival ngy tpus fluoreszcens mintzatot adnak:

- homogn fluoreszcencit az anti-DNS-hiszton, anti-dezoxiribonukleoprotein Att adjk. Jelen

van az RA-s betegek 30%-ban slyos, extraarticularis, SLE fel hajl formra vall

- foltos immunfluoreszcencia a szolbilis nukleris (RNP, SS-A, SS-B, Sm) Ag ellen termelt

Att-t mutatja ki. Megtallhat: Sharp-betegsgben, RA-ban, Sjgren-syndromban, SLE-ben,

SSc-ben.

- perifris (gyrs) patternt az anti-natv-dsDNS Att adjk. SLE-re specifikus mintzat.

24


27/165

- nukleolris pattern a nukleolris RNS elleni Att jelenltre vall, SSc-re jellemzmintzat.

Antikeratin Att specificitsuk nagyobb (44%), jelen vannak a szeronegatv formkban is. Az

egszsges egynek csupn 2%-nl tallhatk. Kimutatsukra az egr-nyelcs als harmadt

hasznljk.

Anti-RANA Att EBV-vel fertztt B-ly-ban jelennek meg, specificitsuk 90%-os. Antiperinukleris Att fleg juvenilis RA-ra jellemzek.

Anti CCP Att diagnosztikai s prognosztikai rtkk van, szenzitivitsuk 70%, specificitsuk95%

2-globulin:

- prhuzamosan na hisztidin-szint cskkensvel

- fordtottan arnyos a C3 s C4 komplement frakcikkal

- na betegsg fellngolsa eltt

-

az SF-ben nagyobb koncentrciban van jelen, mint a szrumban. LE-sejtek kimutathatk az esetek 5-10%-ban, jelentsgk az ANA-val azonos.

A komplement-szint normlis a szrumban, cskkent az SF-ben. A Ct s a C3 frakci

cskkense a szrumban slyos evolcit tkrz, vasculitisszel s vese-laesikkal.

D.A synovialis folyadk (SF) vizsglata diagnosztikai rtke van, lehetv tve ugyanakkor a

terpis vlasz kvetst. A synovium B-sejtjei termelik, szerepe a porc tpllsa s bevonsa. A

punkci az aszepszis s antiszepszis szablyai betartsa mellett vgezhet. A folyadkot heparinos

kmcsben vagy veggyngyre csapoljk (a trd vagy a vll zletbl 0,5-1,5 ml-t), tilos lecsapolni

a teljes folyadk mennyisget - 40-50 ml.

a) Makroszkpos vizsglat

- Szne: szalmasrga; RA-ban srgs-zld, chondrocalcinosisban piros, posttraums esetekben

vres

- Az SF ttetsz.A zavarossg fokaa gyulladsos folyamatot tkrzi:

homlyos: kristlyinduklt arthritisekben

homlyos, zavaros: TBC-ben

ttetszvagy zavaros: RA-ban, spontnul koagull

zavaros-gennyes: szeptikus arthritisben

b) Fiziko-kmiai vizsglatok

25


28/165

- Gyullads esetn apHcskken (N = 7,4). A synovialis membrnban, mint ms szvetekben is,

a gyulladsos folyamat fokozza a helyi oxign-fogyasztst, relatv hypoxihoz vezet,

kvetkezmnyes anaerob glikolizissel s fokozott tejsavtermelssel.

- Normlis viszonyok kztt az SF nehezen folyik (nylsan csepeg). Gyulladsban, gy RA-

ban is a viszkozitsa cskken. Ezt rszben a hialuronsav koncentrcijnak cskkense sdepolimerizlsa magyarzza, rszben pedig a MPS polimerizcijnak cskkense. Ugyancsak

az SF hialuronsav-tartalmt tkrzi a mucin-prba: ecetsav hozzadsra nem sztrzhat

csapadk jn ltre. RA-ban az SF felzavarodik, jellegzetes csapadk kpezds nlkl.

c)

Citomorfolgiai vizsglatok

- Sejtszmols Brger-Trk kamrval:N


29/165

RA-ban a sejtek 70%-t a granulocytk kpezik, tredezett sejtmaggal s trkeny

sejtmembrnnal (degenercis jelek). A granulocytk mellett kis lymphocytk (7%-ban) s

monocytk tallhatk, ez utbbiak bsges citoplazmval s vese alak sejtmaggal.

d) Az SF biokmiai s enzimatikus vizsglata

-

A glukz a vrcukorszinttel egyenl vagy annl valamivel alacsonyabb. A gyulladsosfolyamatok sorn, az SF-ben lezajl anaerob s aerob glikolizis kvetkeztben, a glukz-sznt

cskken (10-60mg%).

- A lipid-frakcika gyulladssal prhuzamosan nnek, emelkedik a koleszterin-, triglicerid- s a

lipoproteinszint.

- N az SF enzimaktivitsa, mely fenntartja a gyulladsos folyamatot s a szveti krosodsrt

felels. Emelkedik az LDHs asavany foszfatz, ez utbbi leucocytosissal s ragocytosissal

trsulva.

-

Az SF fehrjemennyisge az rpermeabilitstl s a synoviocytk kivlaszt tevkenysgtl

fgg. Normlis krlmnyek kztt nagy fajsly fehrjk nem tallhatk az SF-ben. RA-ban

fokozdik a hajszlerek permeabilitsa, cskken a resorbcis kapacitsuk, mely lehetv teszi a

nagy fajsly fehrjk bejutst az SF-be s innen vissza a vrbe. Naz SF sszfehrje tartalma

(1,5-2,5g%-tl 3,6g%-ig), cskken az albuminsznt, emelkedik az 2-globulin-, a -globulin-, a

2-globulin-, haptoglobin-, fibrinogn-, transzferin-, ceruloplasmin- s az orozomukoidsznt.

-

Az SF Ig-szintjemeghaladja az Ig szrumkoncentrcijt. Az IgM jelenlte fontos elklnt

kritrium a rheumatoid s nem rheumatoid exudtum kztt.-

A CRPjelen van az SF-ben is.

e) Immunolgiai vizsglatok

- Az RF kimutatsa azonos mdszerekkel trtnik Latex- s Waaler-Rose-reakcik. A

szeronegatv formk 15%-ban az RF pozitv az SF-ben, bizonytva az RF helyi termelst.

Szoros kapcsolat van az RF-titere, a leucocyta-szm s a ragocytk jelenlte kztt.

- ANA jelen lehetnek az SF-ben, tbbsgk IgM, a maradk IgG tpus.

- Az SF-ben a komplement az Ag-Att komplexekhez ktdik s ezltal titere cskken.

N: a haemolyticus sszkomplement szint 18-25 az SF-ben, 45-50 UH/50 a szrumban

RA-ban: 0-19 UH/50 (7-8) az SF-ben, gy a szeropozitv mint a szeronegatv formkban is.

A rheumatoid SF minimlis kritriumai:

- az RF jelenlte

-

ragocytosis (> 5-10%)

- cskkent viszkozits

27


30/165

- 3000/mm3feletti sejtszm, 50%-ot meghalad granulocytkkal

Ezek a kritriumok fleg a mono- vagy oligoarthritisek differencildiagnzisban hasznosak.

E.Synovium-biopszit - mtt vagy arthroscopia sorn vgzik Polley-Byckel tvel. Lehetv teszi a

synovium szvettani vizsglatt.

RNTGENVIZSGLAT

Az elselvltozsok a kezek s lbak sszehasonlt A-P irny rntgenfelvtelein lthatk.

Segtsget nyjtanak a diagnzis fellltsban s a terpis vlasz kvetsben.

Az RA Steinbrocker szerinti stdiumai(1949):

I. stdium (korai):

- lgyrszkiszleseds

-

juxtaarticularis svos osteoporosis

II.

stdium (mrskelt):

- a juxtaarticularis osteoporosis fokozdik, geodk jelennek meg

- az zleti rs beszkl a porc proteoglikn mennyisge cskken, ennek kvetkeztben a porc

dehidratldik, magassga cskken

-

csont-erosik az RA-ra jellegzetes marginlis erosik az esetek 60-70%-ban a betegsg

els kt vben alakulnak ki. Az els erosik az V. MT fejecsn, a processus styloideus

ulnaen s a sajkacsont nyakn jelennek meg. Utlag az MCP s PIP zleteket alkotcsontvgek csipks bemetszse is megfigyelhet.

III.

stdium (slyos):

- zleti deformitsok, subluxatik az n s szalag szakadsok, az erosik, az zleti tok

zsugorodsa s a periarticularis izomsorvads kvetkeztben

IV. stdium (terminlis):

- az elz elvltozsokhoz fibrosus majd csontos ankylosis trsul, ennek kvetkeztben a

kztcsontok fentrl-lefel sszenyomott tmb alakulnak

Gyulladsos tpus coxalgia esetn indokolt elvgezni a coxofemoralis rntgenfelvtelt a

coxitis kizrsa gyannt. Coxitis esetn az zleti rs teljesen beszkl, subchondralis csipks erosik,

majd a combcsontfej rszleges lzise figyelhetmeg. Az incipiens coxitis kimutatsra MR-vizsglatot

hasznlnak.

28


31/165

Fejfjs, szdls, nyelsi zavarok esetn, az atlantoaxialis subluxatio kizrsa gyannt,

ktelez elvgezni a funkcionlis (flectlt nyaki gerinc oldalirny) rntgenfelvtelt vagy az MR-

vagy mielo-CT- vizsglatot.

A vllrntgenfelvteln a humerus fej ascendlsa s a lapocka anatmiai nyaknak erosija

lthat.A trdnl az zleti rs egyenletes beszklse, diffz osteoporosis s marginlis erosik

figyelhetk meg.

Amellkas-rntgenfelvtelsegtsgvel kimutathat a rheumatoid td, a pleuralis s a 30 ml-t

meghalad pericardialis gylem. Ktelezkivizsgls a biolgiai terpia bevezetse eltt, a szekelris

vagy aktv TBC kizrsa cljbl.

A 30 ml alatti pericardialis gylemet az echgrfia mutatja ki. A fossa popliteban megjelen

Baker-cysta UH-vizsglattal mutathat ki.

Tc-mal vagy jabban indiummal vgzett egsztest-szcintigrfia kimutatja a synovitist mr a

klinikai megnyilvnulsok megjelense eltt.

A kontrasztanyagos arthrogrfia illetve a pneumoarthrogrfia fontos elemeket nyjt a trd,

CF s SH zletek vizsglatban.

DIAGNZIS

AZ RA ARA (American Rheumatism Association) mdostott kritriumai(1987):

1.

hatvan percnl tovbb tart reggeli zleti merevsg2.

legalbb 3 zlet arthritise, melyet az orvos szlel (a lehetsges 14 zlet a kvetkez: PIP,

MCP, csukl, knyk, trd, TT, MTP jobb s baloldalon)

3. a kz zleteinek gyulladsa (legalbb egy a PIP, MCP vagy csukl zletek kzl)

4. a 2. pontnl felsorolt zletek szimmetrikus gyullads

5. az orvos ltal szlelt rheumatoid csomk

6. RF jelenlte a szrumban

7. radiolgiai jelek: erosik vagy juxtaarticularis osteoporosis a kezek sszehasonlt

rntgenfelvteln

Ngy kritrium meglte RA-t jelent. Az elsngy kritrium mindegyike csak akkor rtkelhet,

ha legalbb 6 hten keresztl jelen van.

Szenzitivitsa 91-94%, specificitsa 89%.

Steinbrocker-fle anatmiai stdiumok:

29


32/165

I. stdium (korai): roncsol laesik nlkl a rntgenfelvtelen

II. stdium (mrskelt): deformits nlkl

III. stdium (slyos): ankylosis nlkl

IV. stdium (terminlis): ankylosissal

Steinbrocker-fle funkcionlis stdiumok:

I.

a beteg mindennapi tevkenysgt minden nehzsg nlkl elvgzi

II. az lettevkenysg fjdalommal s mozgskorltozottsggal elvgezhet

III.

a tevkenysg limitlt, de nelltsra mg kpes

IV. tolszkhez, gyhoz kttt, nelltsra kptelen

KLINIKAI FORMK

1.

Szeropozitv vagy szeronegatv RA- a szrumbeli RF jelenlte vagy hinya szerint

2. RA frfiak esetn jellegzetes klinikai kpet mutat. Gyakori az als vgtagokat rint

aszimmetrikus kezdet s a CF zlet korai rintse. Olykor az arthritisek reums lzra emlkeztet,

migrl jelleget ltenek. Fleg a nagy zleteket rintik, a deformitsok enyhk s ksiek. A

krkpet diabetes mellitusra s sclerodermra emlkeztet acrosympatosisos megnyilvnulsok

uraljk. A nket rint RA-tl eltren, frfiak esetn az ltalnos llapot jobb s a betegsg

kevsb invalidl.

3.

Juvenilis RA 16 v eltt megjelenforma.4. Polyhydartrodialis forma bsges synovialis folyadkkal, slyos radiolgiai elvltozsok nlkl.

5. Osteolyticus forma itt a csont-destrukcik dominlnak.

6. Acrosympatosisos forma algodystrophira emlkeztet, eltrben a neurovegetatv elvltozsok

llnak.

7. RA hematolgiai megnyilvnulsokkal slyos anaemia, adenosplenomegalia hypersplenival

vagy nlkle. A splenectomia nem lltja le az RA krlefolyst, de Felty-kr esetn megoldja a

hypersplenit.

8.

RA szemszeti megnyilvnulssal szemfjdalom, ltscskkens. Az iritis kezels nlkl,

cataracta illetve glaucoma kialakulshoz vezet. A kortizonos iritis enyhbb lefolys.

9. Sjgren-syndromval trsul RA keratoconjunctivitis sicca, pozitv Schirmer teszt, az sszes

nylkahrtyk szrazsga.

30


33/165

10.RA szv (ritka) s pleuropulmonalis megnyilvnulssal pleuritis, DIF, restriktv diszfunkci,

rheumatoid csomk a td-parenchimban. Caplan-syndroma = nodularis silicosis + RA (Erastmus-

syndroma = silicosis + SSc)

11.RA amyloidosissal hepatosplenomegalia, renalis s intestinalis rintettsg.

12.

Malignus forma, systems vasculitisszel A klinikai kpet a kis s kzepes artrikat rintvasculitis megnyilvnulsai dominljk (neuritis, radialis, cubitalis, NSPEparesisek, mononeuritis

multiplex, ischaemis zavarok, br s zsigeri gangrnk). Biolgiailag: igen kifejezett

nemspecifikus gyulladsos syndroma, magas titerKIK s RF titer, cskkent szrum komplement-

szint s ANA homogn fluoreszcencival. Korrell az RA fennllsval s slyossgval.

13.Terminlis stdium RA nha a rheumatoid folyamat stabilizldik, kialaktva a heges stdiumot

deformlt, roncsolt zletekkel, melyhez hozzaddnak a degeneratv, arthrosisos folyamat

megnyilvnulsai. Az zleti fjdalmak mechanikus jelleget nyernek, az ltalnos llapot javul, n

az tvgy s a beteg testslya, fokozva ezltal is a mozgskorltozottsgot. Az RA okozta

rokkantsg gyhoz kti a beteget s nelltsra kptelenn teszi. Az als vgtag flexiban, mg a

felsvgtag addukciban, flexiban s belsrotciban rgzl. Gyakran a terminlis RA krkpt

a mozgsszervi elvltozsok mellett, az amyloidosis klinikai jelei uraljk.

DIFFERENCIL DIAGNZIS

I.

A KORAI RA DIFFERENCIL DIAGNZISA

A betegsg korai szakaszban klinikailag a kis zleteket rint szimmetrikus oligo vagypolyarthritis van jelen. Biolgiailag egy nemspecifikus mesenchymalis gyulladsos syndroma jellemzi,

az RF pozitiv vagy negativ.

1. Spondylitis ankylopoetica (SPA) perifris s generalizlt forma

Az esetek 20%-ban perifrisan kezddik, az als vgtagok s/vagy a kztzleteit rinti, olykor

lzas polyarthritis kpt hozza ltre. Jelen vannak azonban az als lumbalis rszre lokalizlt

fjdalmak, a vltakoz ischialgia, az SI zletek rintettsge (radiolgiailag), a beszklt lgzsi

kitrs s a HLA-B27 fenotpus. A betegsg tbbnyire a fiatal frfiakat rinti s jl reagl a

phenylbutazonos kezelsre.

2. Arthritis psoriatica- brkits, DIF rintettsg, dactylitis, onycholysis s az RF hinya jellemzi. A

perifris formban a HLA-B38, mg az axilis formban a HLA-B27 fenotpus van jelen. A HLA-

B13 s a HLA-B17 a psoriasis vulgarisra jellemz. A fenotpus meghatrozsa fleg az arthritis

psoriatica sine psoriasis esetekben fontos. Jl reagl az MTX kezelsre.

3. Enteropathis spondarthritisek

31


34/165

a) Colitis ulcerosa, Crohn-betegsg (ileitis regionalis) hasmens, jobb csprokban lokalizlt

fjdalom, trdet, bokt s csuklt rint aszimmetrikus, spontn remisszit mutat, hullmz

lefolys oligoarthritis jellemzi.

b) Whipple-kr (intestinalis lipodystrophia) az als vgtagok nagy zleteit rint, szablytalan

idszakokban jelentkez, teljes gygyulst mutat arthritis jellemzi. Az SF PAS pozitvhistiocytkat tartalmaz, melyek a lamina propriban is megtallhatk. Gyakran az arthritis

megelzi a hasmenst s a steatorrhoet. Viszonylag rossz ltalnos llapot, lz,

testslycskkens, adenopathia, brpigmentcik s alacsony vrnyoms rtkek jellemzik.

4.

Periodikus, intermittens syndromk

a) Intermittens hydarthrosis nket rint, 7-28 napos szablyos idszakokban jelentkez

monoarthritis (trd). A VVTS normlis.

b) Palindrom rheumatismus hirtelen kezdet, szablytalan idszakokban ismtld acut

polysynovitis kpt lti, mely egyarnt rinti a kis s nagy zleteket. A betegsg slyos

formiban a VVTS gyorsult. A palindrom rheumatismustl eltren, az RA idszakos formja

mindig ugyanazokat az zleteket rinti, a fellngolsok gyakoribbak, a gygyuls nem teljes

(fennmaradnak a helyi s ltalnos tnetek).

c) Mediterrn lz (periodikus betegsg) aszimmetrikus arthritis (TT, trd, CF, RC),

izomkontraktrk, mozgskorltozottsg, pseudo-malris lz, polyserositis, brkits s

amyloidosis jellemzik. Ugyancsak jellemz az etiocholanolon jelenlte a vizeletben s az

epesavak felszaporodsa a vrplazmban. Gyermekkorban kezddik, gyakoribb a zsid illetve amediterrn lakossg krben, csaldi halmozdst s intermittens lefolyst mutat. A Colchicin

kezels hatsos.

d) Polychondritis recidivans aszimmetrikus rheumatoid oligoarthritis, mely megelzi a

chondritist, az episcleritist s a zsigeri megnyilvnulsokat.

5. Systems lupus erythematosus (SLE) kis zleteket rint, tkletesen szimmetrikus (Wendt-fle

riaszt szimmetria), exudatv, nem deformns, recidivl acut vagy subacut polyarthritis jellemzi,

melyhez az nhvelyek gyulladsa trsul. Fiatal nket rint betegsg, subfebrilitas vagy lz

ksretben megjelen sokszor aszimptomatikus zsigeri rintettsggel, alopecival,

polyserositisszel, fotoszenzitvitssal, jellegzetes brelvltozsokkal, gygyszeres allergikkal,

fertzsekre fokozott fogkonysggal, kognitv- s szemlyisgzavarokkal. Biolgiailag

haemolyticus anaemia, leucopenia lymphopenival, idiopathis thrombocytopenis purpura, LE

sejtek, anti-dsDNS Att, szrum komplement-szint cskkens, vesefunkci romls, lpozitv

Wasserman teszt, gyorsult VVTS s negatv CRP jellemzi.

32


35/165

6. Raynaud-syndroma az esetek 80%-ban az SSc eljele, a kz kis zleteit rinti, csomk s

tendinitiszek megjelensvel. Ktelez a spirometria, a nyelcs briumos rntgenvizsglata s a

brbiopszia elvgzse.

7. Panarteritis nodosa (PAN) flheveny, nem deformns polyarthritis lzzal, polyneuropathival,

koszorsr s renalis vasculitisszel. Nha mindkt betegsg (PAN s RA) tnetegyttese jelen lehetSharp betegsg keretn bell.

8. Polymyalgia rheumatica (rissejtes vasculitis) szimmetrikus polyarthritisszel jrhat, melyhez az

vizomzat asthenija s fjdalmas merevsge, a nyelv s rgizmok claudicatija, ltszavarok,

fejfjs, lz s gyorsult VVTS trsul. A betegsg csaldi halmozdst mutat. A szcintigrfia

cskkent intenzivits synovitist mutat. Anarthrises rheumatoid betegsg nven is ismeret.

Kezels: Prednison min. 10mg/nap a VVTS normalizldsig.

9. Kevert ktszveti betegsg (Sharp betegsg) elemei: Raynaud-syndroma, polyarthritis,

sclerodactylia s myositis. Jellemzaz anti-U1-RNP Att jelenlte, foltos immunfluoreszcencival.

10.Feltehetleg fertzses eredet arthritisek zleti szrds kvetkeztben (a csontvelbl az

epifzisen keresztl az SF-ben) vagy klnbz fertz gensekre adott zleti immunreakcik

keretn bell jnnek ltre.

a) Reums lz lzzal trsul, nagy zleteket rint, migrl polyarthritis. Fiataloknl

jelentkezik, Streptococcus angina utn. Cardialis megnyilvnulsokkal (klinikai s EKG),

erythema marginatummal, choreval, Meynet csomkkal s nagyon magas ASLO szinttel

trsul. Az ASLO szint magas lehet juvenilis RA-ban is, itt azonban a kz kis zletei vannakrintve. A magas ASLO szint zleti megnyilvnulsok nlkl egyszerstrepto-allergia s nem

ignyel kezelst. A reums lz Jaccoud-fle fibrosus chronicus reumatizmus fel evolulhat.

A reums lztl eltren, az RA kezdete kevsb hirtelen, a polyarthritis fix, szimmetrikus s

reggeli merevsggel trsul.

b) Posztangins Streptococcus rheumatismus Streptococcus angina utn 2-3 htre jelentkez, a

kz- s lbtzleteit rintoligoarthritis. Biolgiai kpe a reums lzval azonos.

c) Ravault-Vignon-fle subacut rheumatismus az als vgtagok zleteit rint, fix, hnapokig

fennll, heveny vagy flheveny arthritis; nem kteleza megelzangina jelenlte.

Ez utbbi kt betegsgre - a reums lz atpusos formira, a valvulopathia ksi megjelense

jellemz.

d) Subacut bacterialis endocarditis (Osler) jellemzi a hossz ideig fennll zleti duzzanat,

pozitv Latex teszttel vagy nlkle, valvulopathia, lz, splenomegalia, mikroszkopikus

haematuria, az ujjak paroxizmlis haematomja s l-panaritium. A felsoroltakhoz purpura,

33


36/165

anaemia, Streptococcus viridansra vagy ms gensre pozitv hemokultrk trsulnak. Az

arthritis a synoviumban lerakdott IK kvetkezmnye (III. tpus mechanizmus).

e) Rheumatoid purpura lzas megbetegeds urticariform kitsekkel, nylkahrtya-vrzsekkel,

acut arthritisszel s glomerulonephritisszel. Ktelez elklnteni a juvenilis RA systems

formjtl.f) Reiter-syndroma (oculo-uretro-synovialis syndroma) az als vgtagokat s a kz kis zleteit

rintaszimmetrikus oligoarthritis. HLA-B27 fenotpus fiatal frfiaknl jelentkezik s subacut

uretro-prostatitisszel trsul. Az uretralis raclatumbl kszlt Giemsa keneten az uretralis sejtek

bborvrs (vrus) zrvnyokat tartalmaznak (Pekin sejtek, jelen vannak az SF-ben is).

g) Polyarthritis gonococcica / Gonococcus polyarthritis Gonococcus uretritis utn 14 napra

megjelen aszimmetrikus, migrl polyarthritis, mely monoarthritissz alakul. Jellemz az V.

ujj fesztjnek tenosynovitise s gyakori az V. MCP zlet arthritise. A Gonococcus

kimutathat a vesicularis br-laesikbl, az SF-bl (+ alacsony tejsav-szint), vrbl s a

cervicalis illetve uretralis raclatumbl.

h) Lueszes polyarthritis a reums lzhoz hasonl. A fertzst kveten ksn jelentkezik a br-

s nylkahrtya elvltozsok szakaszban. A diagnzist a Wasserman teszt s a VDRL

pozitivitsa, illteve a fajlagos immunfluoreszcencia igazolja.

i)

AIDS gyakori a trd arthritise lzas kontextusban, rebellis hasmenssel, polyadenopathival

s ersen gyorsult VVTS. A diagnzist az anamnzis s a pozitv HIV szerolgia igazolja.

j)

Behet-kr hullmz (fluxionris) lefolys, trdet, bokt rint, aszimmetrikus oligoarthritis,melyhez rekurrens szj- s genitalis feklyek (bipolris aphtosis), acut ellsuveitis, sacroileitis

(HLA-B27) s sokszn idegrendszeri s cardiovascularis megnyilvnulsok trsulnak.

Patognomikus a patergia teszt s a thrombocyta szatellitzis. Giemsa festssel az SF-bl s

nylkahrtya-vladkbl kszlt kenetekben vrus zrvnyokat tartalmaz sejtek figyelhetk

meg. Elektv gygyszer a Chlorambucil, napi 0,1mg/kg adagolsban.

k) Vrus hepatitis RA-ra emlkeztetkppel kezddhet, mely akr 3 hnapig is fennmaradhat.

Pozitv HBs antign s a mjenzimek emelkedse jellemzi. A polyarthritis a hepatitis

krlefolysval prhuzamosan visszafejldik.

l) Brucellosis az als vgtagok nagy zleteit rinti s leucopenival trsul. A diagnzis a

pozitv hemokultrk s a 10 nap alatt ktszer pozitv Wright reakci alapjn llthat fel. Az

llattenysztk sorban gyakoribb, Tetraciklinre jl reagl.

m)Rubeola kis zleteket rint, micropolyadenopathival, maculo-papulosus kitsekkel s

leucopenival jr betegsg.

34


37/165

n) Pyogen arthritisek fertz gc jelenltben kialakul, kezdetben vndorl jelleg arthritis.

Gyorsult VVTS s fokozott leucocytosis jellemzi. A hidegrzssal trsul lz, a vrbl s az

SF-bl nyert pozitv kultrk s az SF 100000-t meghalad cellularitsa fontos elemek a

diagnzis fellltsban. Jellemzaz antibiotikumokra adott kedvezvlasz.

o)

Izleti TBC a nylkatmlket (burskat) s nakat rinti, dactylitist hozva ltre. Gyakran aprimaer gc nem mutathat ki. A negatv tuberkulin-brprba kizrja az zleti TBC gyanjt.

A bK tenyszts pozitv az SF-bl s a tengerimalacba val olts sorn. A synovialis membrn

biopszia centrlis sajtosodst s rissejteket mutat. A specifikus TBC arthritis helyi

adenopathival s periarticularis amyotrophival trsul (a hrom a). A Poncet-kr TBC

fertzs okozta reaktv polyarthritis.

11.Degeneratv s metabolikus arthropathik

a) Polyarthrosis a Kellgren-Moore primaer, generalizlt arthrosis gyakoribb a nk esetn, a

hvelykujj s a DIP zleteket rinti s rvid idtartalm (< 15 perc) reggeli merevsggel trsul.

Az aktv szakaszokban mind az 5 gyulladsi jel megtallhat. A fjdalom regresszv, a

prehenzis er megtartott minimlis mozgskorltozottsggal. Nem rinti az MCP s RC

zleteket. Arthrosisos csomk tallhatk a DIP (Heberden) s a PIP (Bouchard) zletek feszt

felsznein. A VVTS nem mdosul, az RF nincs jelen. A rntgenfelvtelen juxtaarticularis

hiperproduktv csontelvltozsok (osteophytk, osteosclerosis) tallhatk.

b) Kszvny(arthritis urica) az esetek 5%-ban polyarticularis kpet lt, RA-t utnozva. Fleg

frfiakat rint betegsg. Aszimmetrikusan, az als vgtag zleteit rinti (I. MTP arthritis =podagra), acut krzisekben jelentkezik, lzzal s leucocytosissal trsul. Az SF tszer

monontrium-urt kristlyokat tartalmaz. A kszvnyes krzisben az uricaemia gyakran

normlis vagy ppen cskkent.

c) Chondrocalcinosis ids nknl jelentkez, a trdet s az MCP zleteket rint betegsg.

Kezdete gyakran heveny vagy flheveny, lkszvny vagy pseudorheumatoid kpet ltve. A

Ca-pirofoszft-dihidrt kristlyok lerakdnak a hyalin s rostos porcban, illetve az zleti

szalagokban (a kzthromszgs anulris szalagjban), ez utbbi esetben alagt syndromt

hoz ltre. Gyakran trsul hyperparathyreosissal, hemochromatosissal (az MCP zleteket

rintve), diabetes mellitusszal, ugyanakkor - akrcsak a kszvny paraneoplasis

megnyilvnuls lehet. A rntgenkpen a Ca-pirofoszft lerakdsok vkony ceruzavonsszer

rnykokat adnak. Az SF piros, ngyszgletCa-pirofoszft kristlyokat tartalmaz.

d) Hidroxiapatit arthropathia Amor-kr RA-hoz hasonl periarticularis duzzanatokat hoz

ltre az ujjakon. Az SF kristlyvizsglata tisztzza a diagnzist.

35


38/165

12.Sarcoidosis a Coombs-fle osztlyozs szerint IV. tpus mechanizmuson alapszik. Elhzd,

merevsggel jr, subacut vagy chronicus polyarthritis vagy nha polydactylitis (nodularis) kpet

lt. Splenomegalival, erythema nodosummal s rheumatoid csomkra emlkeztet, Darier-Roussy

csomkkal trsul. Az RF jelen lehet a szrumban. A diagnzis a kvetkez elemeken alapszik:

hilaris adenopathia, negatv tuberkulin-brprba, pozitv Kweim teszt, tipikus szvettani kp -epiteloid csomk centrlis sajtosods nlkl a synovialis membrnban, a Darier csomkban s a

nyirokcsomkban. Kezels: kortikoszteroid + tuberkulosztatikumok, szksg esetn MTX.

13.Agammaglobulinaemia kezdeti stdiuma RA-hoz hasonlthat. A klinikai kpet az acut

polyarthritis, az aszimmetrikus tenosynovitisek s a gyakori fertzsek dominljk. A VVTS

normlis/cskkent, hinyzik az RF s az osteoporosis. Nha szeronegatv RA klinikai s biolgiai

kpt alaktja ki.

14.Hypertrophis osteoarthropathia (Pierre-Marie betegsg) a szimmetrikus polyarthritis mellett a

dobverujjak jellemzik. A rntgenvizsglat periostosist s a kiindulsi td carcinoma jeleit

mutatja.

15.Izleti osteochondromatosis

16.Villonodularis synovitis

17.Myeloma multiplex, leukaemia

18.Osteoid osteoma

19.

Primaer amyloidosis

A primaer amyloidosis szimmetrikus polyarthritisknt nyilvnul meg, kzt alagt syndromvalvagy nlkle. A diagnzis a macroglossia, a deltoid pseudo-hypertrophia, a ligneus (faszer)

brlerakdsok s a nephrosis syndroma jelenltn alapszik. A synovium biopszia amyloid arthritist

mutat ki, Kong-vrsfestssel pedig maradand elsznezds nyerhet. A secundaer amyloidosis a

juvenilis vagy a felnttkori RA vgsfzisaiban jelentkezik mj, lp s veserintettsggel.

Ritkabetegsgek.

20.Multicentrikus reticulohistiocytosis (lipoid dermoarthritis) fiatal felntteket rint, ritka

betegsg. RA-hoz hasonl roncsol polyarthritis jellemzi, szubkutn csomkkal, myositisszel,

xanthomatosissal, adenopathival, lzzal s rossz ltalnos llapottal. A xanthomk a tdben

s/vagy a gtorban is megtallhatk. A diagnzist a csomk, nyirokcsomk s a synovium

krszvettani vizsglata biztostja (lipideket tartalmaz, vakulkkal teli rissejtek; fibrines

lerakdsok; sclerosis).

21.Algodystrophia (I. meleg, gyulladsos stdium) nagyon ritkn az algodystrophia plurifocalis.

Okai: rkrosodssal trsul traumk, neurolgiai betegsgek (KIR s gerincvellaesik, perifris

idegsrlsek), cardiovascularis betegsgek, arthritis, TBC, anyagcsere betegsgek. Klinikailag, az

36


39/165

rintett vgtag distalis rszre lokalizlt fjdalom s nyomsrzkenysg, duzzanat, brtl-csontig

minden struktrt rint vasomotoros s trophicus elvltozsok jellemzik. Az als vgtag

algodystrophija oligoarticularis RA-t utnozhat. Fontos megjegyezni, hogy az RA kis hnyada

algodytrophis kppel kezddhet.

22.

Psychalgik pszichogn rheumatismus jellemzi: a synovitis s myositis objektv jeleinekhinya, a fiziklis vizsglattal arnytalan mozgskorltozottsg, izomfjdalom, a biolgiai

elvltozsok hinya, neurotikus httr: fejfjs, lmatlansg, szorongs, reggeli asthenia. A beteg

sznesen adja elpanaszait, gyakran eltrmdon.

II. A KIALAKULT RA DIFFERENCIL DIAGNZISA

A malignus RA sajtossgai: ersen deforml, elhzd lefolys polyarthritis extraarticularis

megnyilvnulsokkal (rheumatoid csomk, zsigeri rintettsg, IK medilt vasculitis). A

veserintettsg enyhe s ksi. Labor: igen kifejezett nemspecifikus gyulladsos syndroma, magas

titer KIK s IgM tpus RF szint, ANA s cskkent szrum komplement-szint. ltalban

kortikodependens formk. Korrell az RA fennllsval s slyossgval.

A Felty-syndromaelhzd lefolys, ersen deforml, szeropozitv RA keretn bell jelenik meg.

Jellemzi a hematolgiai elvltozsok (leucopenia, neutropenia, thrombocytopenia, hypersplenia) s

ezek kvetkezmnyei.

1. Systems lupus erythematosus (SLE) MCP s IP deforml arthritisek (ulnaris devici,

hattynyak-deformitsok) jelennek meg, nha pozitv RF-el. Jelen van a pikkelyes brpr, eltrbenazonban a zsigeri megnyilvnulsok llnak, klnsen a vese-elvltozsok s az agyi vasculitis.

Nem szlelhetk rheumatoid csomk. Tbbirny humorlis immunvlasz, magas titerIgG tpus

ANA s anti-dsDNS Att jellemzik.

2. Systems sclerosis s CREST-syndroma itt a fibrosis van eltrben. A kezek disztlis,

szimmetrikus polyarthritise mellett, dysphagia, cardiopathia, DIF s jellegzetes emsztcsatornai

tneteket vannak jelen. Az anamnzis kezdeti Raynaud-syndromt mutat ki. Specifikus radiolgiai

jel a distalis phalanx felszvdsa (acrolysis).

CREST-syndroma alkotelemei: subcutan calcinosis (C), Raynaud-jelensg (R), oesophagus

dysmotilits (E), sclerodactylia (S), teleangiectasia (T).

3. Spondylitis ankylopoetica (SPA) generalizlt forma perifris, deforml, szeronegatv,

chronicus arthritis, bilaterlis sacroileitisszel s gerincoszlop-rintettsggel (pozitv Romanus,

Ventz, Luyot, Krebs jelek).

37


40/165

4. Arthritis psoriatica a DIP zleteket is rinti, onycholysissel trsul. A csaldi krelzmnyek

jellemzek. Radiolgiai elvltozsok: DIP erosik, sacroileitis, periostosis, parasyndesmophytk.

Kezelse az RA-hoz hasonl.

5. Jaccoud-tpus chronicus rheumatismus RA-hoz hasonl szimmetrikus deformitsokat okoz a

kezeken: az MCP zletek ulnaris subluxatijt s flexijt, illetve a II-V PIP zletekhyperextensijt. A reums lz ismtld fellngolsai okozzk, megjelenhet viszont az SLE

keretn bell is. A diagnzis a kvetkez elemeken alapszik: mrskelt synovitis, megtartott

mkdkpessg, a kzt psge, reduktibilis axilis devicik (kivve a rgi, fixlt eseteket). A

jellegzetes rntgen-elvltozs a kzkzpcsontvgek radiopalmaris felsznein tallhat horog-

deformitsok.

6. A kz arthrosisa RA-val trsulhat. Jellemz: a hvelykujj Z-deformitsa (az MCP zlet

flexiban, az IP pedig extensiba rgzl) s adductja thenr amyotrophival, a DIP rintettsg, a

Heberden s Bouchard csomk jelenlte s az RF hinya. Gyakran a feszt inakon rheumatoid

csomkhoz hasonl mukoid cystk tallhatk. A kz sszehasonlt rntgenfelvteln DIP s PIP

zleti rs beszkls s osteophytk tallhatk. Vannak erosiv, roncsol formk is, melyek a kzt

secundaer arthrosist okozzk Kienbck betegsg.

7. Arthritis urica (idlt kszvnyes arthritis) nha a kezek kis zleteit (DIP, PIP) rint,

szimmetrikus polyarthritis kpt lti. A jelenlev tophsok sszetveszthetk a rheumatoid

csomkkal. Gyakori lelet a bursitis s a veserintettsg. Labor leletek: hyperuricaemia,

monontrium-urt kristlyok az SF-ben.8. Algodystrophia (hideg stdium) a sclerodactylia-szerelvltozsok, az izomsorvads, az zleti

tokok s a tenyrbnye zsugorodsa kvetkeztben kialakul a neurotrophicus kz. A diagnzis az

rintettsg aszimmetrikus voltn s a gyulladsos syndroma illetve az immunolgiai mdosulsok

hinyn alapszik. A rntgenfelvtelen foltos osteoporosis, az erosik hinya s az zleti rs

psge lthat.

Az ujjak karomszerrgzlst aDupuytren-krvagy a Volkmann-syndromais okozhatja.

Fontos elklnteni az atlantoaxialis subluxatio okozta tneteket a ms etiolgij kompresszv

mielo- vagy radiculopathiktl. Itt fontos szerep hrul a mieloCT vagy az MR vizsglatra.

KRLEFOLYS, PROGNZIS

A betegsg krlefolysa hullmz, jabb zletek befogsval s az rintettek slyosbodsval.

Aktivitsi paramterek:

1. lz

38


41/165

2. asthenia

3. az rintett zletek szmnak nvekedse / j zletek rintse

4. jszakai fjdalmak

5. a reggeli merevsg idtartama

6.

laborjelek: gyorsult VVTS

CRP jelenlte a szrumban

anaemia

leucocytosis balra tolt fehrvrsejt-sorral

hypergammaglobulinaemia -gamma blokkal

RF, ANA, RANA jelenlte a szrumban

Az ARA-fle remisszis kritriumok(fleg kezels utn, a spontn remisszi ritka):

1.

15 percnl rvidebb ideig tart reggeli merevsg

2. a fradkonysg hinya

3. az zleti fjdalmak hinya a krelzmnyben

4. az zleti fjdalmak hinya nyomsra s mobilizlsra

5. a tenosynovialis gylem hinya

6.

30mm/h alatti VVTS nk esetn s 20 alatti rtk frfiak esetn

Teljes remisszi: 5 kritrium fennllsa 8 htig

Rszleges remisszi: 3-4 kritrium fennllsa esetnAz extraarticularis megnyilvnulsok jelenlte illetve az ltalnos llapot romlsa kizrja a

remisszit.

letveszlyeztetszvdmnyek:

atlantoaxialis subluxatio

rheumatoid vasculitis, mely fleg magas RF titer, kortikodependens RA-t komplikl

fertzsekkel szembeni fokozott fogkonysg, szeptikus arthritis

veseelgtelensghez vezetamyloidosis

Mindezek a szvdmnyek cskkentik a beteg letkiltst. Ezekhez hozzaddnak az NSAID kezels

s a bzisterpia szvdmnyei.

A prognziskorai stdiumokban nehezen llapthat meg, elrehaladott fzisban kedveztlen.

A RHEUMATOID ARTHRITIS KEZELSE

39


42/165

Az RA kezelse szigoran egyni, a klinikai krformhoz s a betegsg stdiumhoz igaztott.

Figyelembe kell venni a krlefolys sajtossgait s az RA-hoz trsul ms betegsgeket is

(hypertonia, ischaemis cardiopathia, gyomor- illetve patkblfekly, chronicus mjbetegsg, diabetes

mellitus, slyos atherosclerosis).

A kezels meghatrozsban szmba kell venni a kvetkezelveket: a betegsg lefolysa hnapokban s vekben mrend

a polyarthritis kiterjedse s slyossga igen vltozatos

az optimlis kezels tbb szakorvos egyttmkdst ignyli (reumatolgus, fizioterapeuta,

ortopd, csaldorvos, szocilis gondoz).

A kezels clkitzsei:

1. gyulladsgtls s fjdalomcsillapts

2. az zleti destrukci s az extraarticularis megnyilvnulsok megelzse

3. a funkcionlis kapacits s a szocilis nllsg megrzse s javtsa

4. az letminsg javtsa.

Kezelsi mdszerek:

I. letvitel irnyts

II. gygyszeres kezels

III.

ortopdsebszi ellts

IV. fizioterpia, rehabilitci

I. LETVITEL IRNYTS

A betegsg kezdetn s majd minden acut szakasz sorn a beteg beutalsa javallott

reumatolgiai osztlyra, ahol felmrheta beteg klinikai s biolgiai llapota, felllthat a diagnzis,

megllapthat a betegsg prognzisa s a megfelelkezelsi sma.

Acut fzisban gynyugalomjavallott, zletkmlantalgis tartsban - a trd 15-os, az ujjak

s a knyk 10-20-os flexumban. Ezekben a pozcikban az zleti felsznekre gyakorolt nyoms

minimlis, cskkentve ezltal a zleti fjdalmakat. Egyidejleg ellenslyozni kell az immobilizci

kros hatsait lgzsi gyakorlatokkal - a cardiovascularis dezadaptci megelzsrt - illetve

analitikus kinetoterpival (izomcsoportok szerinti izometris gyakorlatok, az zletek passzv majd

aktv mobilizlsa) - a nyugalmi ankylosis s a juxtaarticularis izomegyensly felbomls megelzse

gyannt. A kinetoterpia nveli ugyanakkor a kollagn rostok rugalmassgt. Az gynyugalom

40


43/165

minimlis idre javasolt nhny naptl maximum 2-3 htig, a nemspecifikus mesenchymalis

gyullads intenzitsa fggvnyben.

A fjdalmas zletekre magnzium-szulftos borogats vagy iontoforzis hasznlhat. J

eredmnnyel alkalmazhat a TENS is.

Az trend fehrjkben, vitaminokban s svnyi skban gazdagnak kell lennie. Kortikoterpiavagy phenylbutazonos kezels esetn sszegny trend javallott. Glukokortikoidkezels esetn

korltozni kell a sznhidrt s lipid bevitelt is.

II.

GYGYSZERES KEZELS

AZRA ismeretlen etiolgija komoly htrny a specifikus kezels megvlasztsban. A szmos

etiopatogenetikai feltevs kvetkezmnyeknt sok gygyszert alkalmaztak a kezelsben. A betegsg

ciklikus lefolysa miatt ezek hatkonysga nehezen mrhet fel. Az alkalmazott gygyszerek

tbbsgnek szmos, olykor letveszlyeztet mellkhatsai lehetnek fknt, ha szmban vesszk a

chronicus beteg szervezetnek cskkent biolgiai tartalkait. A kezels hossz tv, ezrt lnyeges a

beteg kzremkdse. Ugyanakkor figyelemben kell venni a pciens trsbetegsgeit, a kezels

mellkhatsait, agresszv kezels esetn pedig az ambulns kezels klinikai s biolgiai kvetsnek

lehetsgeit.

Az RA gygyszeres kezelse a rheumatoid gyullads kezelsvel azonosul. Alapveten kt gra

oszthat:

- tneti, gyulladscskkentgygyszeres kezels (non-steroid gyulladscskkentgygyszerek NSAID, fjdalomcsillaptk)

- betegsg lefolyst mdost kezels (disease modifying antirheumatic drugs DMARD)

bzisterpia.

A. GYULLADSCSKKENT, TNETI KEZELS

A jrbeteg-rendelsben alkalmazzk, azonnali fjdalom- s gyulladscskkent hatssal

rendelkezik, rvidtvon, tmenetileg javtva a beteg letminsgt, nincs viszont patogenetikai hatsa -

nem befolysolja a betegsg lefolyst vagy prognzist.

Az NSAID hasznlata a gyullads lnyegbl indul ki. A gyullads az l szvetek helyi

reakcija egy kls vagy bels agresszira, a kiserek, a perivascularis struktrk s a haemostasis

bevonsval. Voltakppen, a mikrocirkulci endotheliumbl kiindul reakcis patolgia, az

endothelium sejtjei lvn a legrzkenyebbek a gyulladskeltmeditorokra, k tartalmazzk a legtbb

41


44/165

hisztamin-receptort. Lnyegben, a gyullads bizonyos meditorokra adott standard vlasz, amely egy

sor vascularis s cellulris jelensget foglal magban.

Hatsmechanizmusok:

alegfontosabb aprosztaglandin-antagonista(PG) hats:

Membrn foszfolipidek

COX-1 CiklooxigenzCOX-1, COX-2

LeukotrinekLTB4LTC4LTD4LTE4

TXA2 ProsztaglandinokPGI2

Arachidonsav

Lipooxigenz

Foszfolipz A2

SEJTKROSODS

PGE2PGF2PGD2

gtoljk a ciklooxigenz kt izoformjt (COX-1, COX-2) az arachidonsav ciklusban. A COX-1

konstitutv enzim, fontos szereppel a gyomor- s blnylkahrtya psgnek megrzsben, a

vese-vrtramls szablyozsban (fleg pangsos szvelgtelensg, ascitisszel jr

mjcirrhosis, chronicus vesebetegsg vagy hypovolaemia esetn) s a thrombocyta-integrits

megrzsben. A COX-2 nagyrszt induktbilis enzim, mely gyulladsos (TNF-, IL-1) vagy

mitogn ingerek hatsra felszaporodik. Jelen van azonban az egszsges egynek vesjben s

agyban is.

Az NSAID tbbsge mindkt enzimet gtoljk, mg a szelektv COX-2 gtlk (nimesulid,

meloxicam) fleg a COX-2-re fejtik ki gtl hatsukat. Az NSAID klinikai hatkonysga aCOX-2 gtlsval magyarzhat, mg toxikus mellkhatsaikrt a COX-1 gtlsa tehet

felelss. A coxibokspecifikus COX-2 gtlk, amelyek nem mdostjk a COX-1 aktivitst.

lzcsillapt hatsuk a PG-prekurzorok gtlsn alapszik

az antranilsav-szrmazkok PG-receptorantagonista hatssal rendelkeznek

42

Documents

Reumatologia Jegyzet (Lia Georgescu)