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Brote nosocomial por P. aeruginosa
Belén PadillaSº Microbiología y E.Infecciosas
Hospital Gregorio MarañónMadrid
Reunión GEIH:Del brote a la endemia,
¿cabe el inconformismo?
Desde el Sº de Microbiología informan que en
un mismo día, 4 niños ingresados en el Sº de
Neonatología tienen aislamiento de P. aeruginosa con
“igual antibiotipo” (sensible) en 3 exudados
conjuntivales y 1 broncoaspirado
¿Es una situación normal y nos quedamos conformes?
o¿estamos ante un brote?
Curva epidémica inicial
2,3 2,5
1,41,9
8,8
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
My -04 Jn-04 Jl-04 Ag-04 Sp-04 Oc-04 Nv-04 Dc-04 En-05 Fb-05 Mz-05
Incidencia infección/colonización por 1000 pacientes-díaIncidencia infección por 1000 pacientes-día
Curva epidémica inicial
2,3 2,5
1,41,9
8,8
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
My -04 Jn-04 Jl-04 Ag-04 Sp-04 Oc-04 Nv-04 Dc-04 En-05 Fb-05 Mz-05
Incidencia infección/colonización por 1000 pacientes-díaIncidencia infección por 1000 pacientes-día
Definición de caso: Paciente ingresado en el Sº de Neonatología con
aislamiento de P. aeruginosa sensible en una muestra
clínica a partir del 22 de septiembre de 2004
Hipótesis:Colonización por P. aeruginosa en neonatos sin
repercusión clínica con una elevada tasa de ataque¿Contaminación superficial – PIEL?
EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
Neonatología Medicina Preventiva Microbiología Infecciosas Comité de Infecciosas
Investigación y medidas de control
Revisión casos clínicos: Casos – controles, cohortes Revisión de protocolos de limpieza, desinfección, higiene
manos, procedimientos catéteres,…. Charlas en todos los turnos
Hábitat de P. aeruginosa
• Soluciones acuosas
• Personal sanitario: uñas, manos, crema de manos
Desinfectantes
Pomadas
Jabones
Colirios
Irrigaciones
Cosméticos
Líquidos de diálisis
Fregadero
Baños
Equipo de terapia respiratoria
Cultivos ambientales realizados:
• Desinfectantes
• Lociones corporales
• Agua del sistema de humidificación de las incubadoras
• Superficies
• Manos del personal sanitario 33
1888
Lociones corporales y manos / DesinfectantesAgua de incubadorasManos
Nº total de muestras ambientales: 139NO SE AISLÓ P. aeruginosa
Curva epidémica (continuación)
2,3 2,5
1,41,9
8,8
5,7
0
1
2
3
4
5
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My -04 Jn-04 Jl-04 Ag-04 Sp-04 Oc-04 Nv-04 Dc-04 En-05 Fb-05 Mz-05
Incidencia infección/colonización por 1000 pacientes-díaIncidencia infección por 1000 pacientes-día
1 peritonitis + bacteriemia3 bacteriemias primarias
Curva epidémica (continuación)
2,3 2,5
1,41,9
8,8
5,7
0
1
2
3
4
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6
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9
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My -04 Jn-04 Jl-04 Ag-04 Sp-04 Oc-04 Nv-04 Dc-04 En-05 Fb-05 Mz-05
Incidencia infección/colonización por 1000 pacientes-díaIncidencia infección por 1000 pacientes-día
1 peritonitis + bacteriemia3 bacteriemias primarias
Hipótesis nueva:Infección por P. aeruginosa en neonatos con una
elevada tasa de ataque¿Bacteriemia primaria – catéteres?
Pacientes afectados
Todos los niños afectados eran PREMATUROS:• 13% peso > 1000 g.• 75% peso 750 g- 1000 g.• 12% peso < 750 g
Todos los niños han pasado por UCI-neonatal, pero NO todos están ingresados en ella cuando se les incluye en el estudio como “casos”
NO todos tenían cirugía, ni catéteres centrales en el momento de la inclusión como “caso”
Curva epidémica (continuación)
2,3 2,5
1,41,9
8,8
5,7 5,66,1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
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My -04 Jn-04 Jl-04 Ag-04 Sp-04 Oc-04 Nv-04 Dc-04 En-05 Fb-05 Mz-05
Incidencia infección/colonización por 1000 pacientes-díaIncidencia infección por 1000 pacientes-día
1 peritonitis + bacteriemia3 bacteriemias primarias
3 bacteriemias primarias
4 bacteriemias primarias1 IHQ
¿Cuáles son las puertas de entrada de infección en RNPT?
1. Piel2. Tracto digestivo
Nutrición enteral preparada en la BIBERONERIA
Hipótesis nueva:Infección por P. aeruginosa en neonatos con una
elevada tasa de ataque¿Puerta de entrada digestiva?
Bibliografía
Contamination of milk-bank samples with P. aeruginosa
during pasteurization by penetration of organisms through
the screw lid during cooling
J Hosp Infect, 2000. Brown NM, Arbon J, Redpath C
Contamination of a milk bank pasteuriser causing a
P.aeruginosa outbreak in a neonatal intensive care unit
Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Ed 2003
Gras-Le Guen C, Lepelletier D, Debillon T, Gournay V, Espaze E
and Roze JC
Aspectos relacionados con la biberonería
• Correcta práctica de las normas de higiene• Limpieza adecuada• Lavavajillas y aparato desinfección (Matachana 90ºC)• Buen cumplimiento de mascarillas, guantes, gorros,…
• Dos plantas más abajo de la Unidad• Poco personal• Biberones y otros utensilios limpios o desinfectados se
cubrían con “humedad” • No existe mantenimiento adecuado del aparataje• Mala conservación
Cultivos ambientales: Biberonería
Positivo9
19%
Negativo39
81%
Nº muestras de la biberonería: 48
9 muestras con aislamiento de P.aeruginosa:- 6 de leche preparada en la biberonería- 3 relacionadas con el lavavajillas
Curva epidémica final
2,3 2,5
1,41,9
8,8
5,7 5,66,1
1,3 1,42
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
My -04 Jn-04 Jl-04 Ag-04 Sp-04 Oc-04 Nv-04 Dc-04 En-05 Fb-05 Mz-05
Incidencia infección/colonización por 1000 pacientes-díaIncidencia infección por 1000 pacientes-día
Medidas de controlMedidas de control:Cierre de la biberoneríaInforme a la Dirección
Caracterización de las cepas de P. aeruginosa
Todos los aislados:
P. aeruginosa sensible
Dice (Opt:5.00%) (Tol 3.0%-3.0%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-100.0%]
PFGE 100
959085control1control24218control31616ATCC21114136619152231596601602961603051603151603161603171603181603191603201603235579111130171223
Blood cultureBlood cultureRespiratory sample
Blood cultureBlood cultureATCCBlood cultureBlood cultureBlood cultureBlood cultureBlood cultureBlood cultureBlood culture Blood culture Blood culture Blood culture Blood cultureMILKDISHWASHERDISHWASHERMILKMILKMILKMILKMILKDISHWASHER
Blood culture
patient sample
ConjunctivalConjunctival
ConjunctivalWoundConjunctivalRespiratory sampleConjunctival
ConjunctivalConjunctival
Am J Infect Control. 2009
Pacientes afectados
• Prematuridad (9)
• Hernia diafragmática (1)
• Aspiración meconial (1)
• Gastrosquisis (1)
Nº total de neonatos afectados: 3018 colonizados12 infectados: Todos RNPT
Pacientes afectados: Muestras positivas
17%
31%
31%
3%12%
1%1%4%
Sangre Conjuntiva BAS UmbilicalPeritoneal Orina Herida Otras
Cultivo de heces: Aislamiento de P. aeruginosa en 3 niños
Pacientes afectados: Tipo de infección
• Bacteriemia (n=11):– Bacteriemia primaria (n=10)– Bacteriemia secundaria a peritonitis-ECN (n=1)
• Infección de herida quirúrgica (n=1)
• Mortalidad: 33,3% (n=4)2 mortalidad probablemente atribuible
Nº total neonatos infectados: 12
P. aeruginosa – Neonatologia HGUGM:Incidencia y bacteriemia
1,5
3
1,5 1,3 1,2 1,2
7
16
6220
0
1
2
3
4
2003 2004 2005 2006 2007 Jl-20080
3
6
9
12
15
18
Incidencia infección/colonización por 1000 pacientes-día Pacientes con bacteriemia
Conclusiones
• La preparación de leche multidosis puede ser unafuente de infección en una UCI neonatal
• El cierre de la biberonería y el uso de leche preparadano manipulada controló el brote
• Deben cumplirse todas las normas de manipulaciónde alimentos
• La infección se produjo en los niños con mayor gravedad
• Probablemente el inicio del problema era anterior
Pasos para la investigación de un brote
1. Confirmar la existencia de un brote
2. Formar el equipo multidisciplinar
3. Definir e identificar los casos
4. Encuesta epidemiológica: paciente, microorganismo y ambiental
5. Descripción epidemiológica del brote. Curva epidémica.
6. Plantear hipótesis. Revisión bibliográfica
7. Testar la hipótesis mediante:
a. Estudios clinico-epidemiológicos (cohortes, casos-controles)
b. Estudios de laboratorio y/o ambientales
8. Evaluar las hipótesis planteadas. Interpretar los datos
9. Aplicar las medidas de prevención y control.
10.Comunicar los hallazgos.
Definición clínica de brote
Aumento excepcional o inesperado del número de
casos de una enfermedad (infección) por encima de la
situación basal en un periodo de tiempo o aparición
de casos “nuevos” de una infección no existente
previamente (enfermedad emergente)
Definición microbiológica de brote
1. Aislamiento de un microorganismo no habitual en un áreadel hospital (especie /sensibilidad)
2. Aumento de la frecuencia de aislamiento de un microorganismohabitual (centinela) con repercusión en la incidencia
Confirmación de brote• MUY IMPORTANTE tener datos locales:
Mapa sanitario (servicios, controles,…)
Microorganismos centinela
• Estimaciones: datos regionales, nacionales,…
• Bibliografía
Equipo multidisciplinar
• Implicar al servicio afectado
• Tiene que haber un responsable
Planificar la investigación
• Actuar sin perder los nervios
NUNCA cabe
el conformismo
Muchas gracias