Rev. Arg. Res. Cir 2014; 19 (1):1-5....en hoja aparte al final del manuscrito, tras la bibliografía o tras las tablas. The Revista Argentina de Médicos Residentes de Cirugía General

Pag. 1

Rev. Arg. Res. Cir 2014; 19 (1):1-5.

Director y Editor JefeVictoria Santa María(vctrsntmr@gmail)

Director AcadémicoGabriel Jesús Navarta Herrera

([email protected])

Consejo EditorialFernando Trouboul

Roberto KlappenbachJuan Carlos Espinoza

Edición ElectrónicaCarlos Lazzarino

Miembros Consultores extranjeros

Luis Losso (Brasil)Ricardo Rossi (Chile)

Phillip Caushaj (EEUU)

REVISTA ARGENTINA DE RESIDENTES DE CIRUGÍA

ASOCIACIÓN ARGENTINA DE MÉDICOS RESIDENTES DE CIRUGÍA GENERAL

Vicepresidente 1ºPatricio Actis

Vicepresidente 2ªCecilia Bustos

Secretario GeneralMagalí Chahdi Beltrame

TesoreroJuan Pablo Fernandez

Secretaria de ActasHernan Vannelli

COORDINADORES REGIONALES Capital Federal y Gran Buenos Aires: Comisión Directiva (AAMRCG) - Vicepresidencia Dr. Patricio Actis Litoral: Subcomisión de Médicos Residentes y Concurrentes de Cirugia General de RosarioCuyo: Dra. Cecilia Bustos (Mendoza) - Dr. Carlos Funes (San Juan) Centro: Asociacion de Médicos Residentes y Concurrentes de Cirugía de Córdoba Noroeste: Dra. Stefanía Aro (Tucumán) Noreste: Dr. Renato Alvarez (Chaco)Sur: Dr. Martin Roman (Río Negro)

Legales y LaboralesCarlos Lazzarino

Curso AnualSebastian Martorell

Ignacio Herrero

Ateneos InterresidenciasAdelina Coturel

Jornadas NacionalesVictoria Santa María

Magalí Chahdi Beltrame

Congreso AAMRCGCecilia Bustos

Asesores y Consultores Científicos Nacionales

Publicación de la Asociación Argentina de Médicos Residentes de Cirugía GeneralOpen Access Journal

Rev Argent Resid Cir 2014ISSN impreso 0328-9206 – ISSN en línea 1852-4524

http://www.residentesdecirugia.org.ar - [email protected] en LILACS (BIREME-OPS), Latindex, Google Scholar

Publicación semestral gratuita, impresa y electrónica.Marcelo T. de Alvear 2415 (CP: 1122), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, República Argentina

Eduardo ArribalzagaJuan Pekolj Mariano GiménezDaniel Maffei Pablo Ruda Vega

Esteban Grzona Alejandro GiunipperoRubén Daniel AlgieriFederico Gorganchian Pablo Acri

Pag. 2 Pag. 3

Rev. Arg. Res. Cir 2014; 19 (1):1-5.Comité y Reglamento de Publicación

ÍNDICE / INDEX

EDITORIAL/ EDITORIALVictoria Santa María............................................................................................5

TÉCNICA QUIRURGICA / SURGICAL TECHNIQUETÉCNICA QUIRÚRGICA: DERIVACIONES URINARIAS, URETEROILEOSTOMIAS CUTÁNEAS. PARTE I. /SURGICAL TECHNIQUE: URINARY DIVERSIONS, CUTANEOUS URETEROILEOSTOMIES. PART I. Hugo Mussi, Luis Gesu, Gabriel Navarta, Lucía Adamo, Lucas Arias, Héctor Malagri-no.....................................................................................................................................................................6

LEGAL / LEGALCONFECCIÓN DE CERTIFICADOS POR PARTE DE LOS MÉDICOS RESIDENTES DE CIRUGÍA GENE-RAL/ PREPARATION OF CERTIFICATES BY GENERAL SURGERY RESIDENT PHYSICIANS Carlos Lazzarino, Juan Pablo Fernández, Sofía Cipollone, Rubén Algieri, Carlos Lazzarino .........................9

ARTICULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLEINCIDENCIA DEL CÁNCER DE VESÍCULA BILIAR. ANÁLISIS ANATOMOPATOLÓGICO SISTEMÁTICO VS. SELECTIVO / INCIDENCE OF GALLBLADDER CANCER. SYSTEMATIC VS. SELECTIVE ANATOMO-PATHOLOGICAL ANALISIS Ahumada Eliseo Martín, Chávez César, García Jorquera Magalí, Pereyra María Ximena........................... 20

THE ROLE OF LAPAROSCOPY IN ACUTE ABDOMEN / ROL DE LA LAPAROSCOPÍA EN EL ABDOMEN AGUDO María José Domínguez, Ezequiel M. Palmisano, Marcelo L. Ioverno, Marianela S. Bernaus, Andrés Man-gione...............................................................................................................................................................27

REPORTE DE CASO / CASE REPORTHEMORRAGIA DIGESTIVA POR TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL (GIST) EN DIVERTÍCULO DE MECKEL: PRESENTACIÓN DE UN CASO Y REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA / GASTROINTESTINAL BLEEDING DUE TO GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR (GIST) IN MECKEL’S DIVERTICULUM: CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW Fernández Juan M., Actis Patricio O. Lopolito Luis A.C, Lucas Cristian N.......................................................39 ESTENOSIS BENIGNA DE LA VÍA BILIAR PRINCIPAL/ BENIGN STRICTURES OF THE BILIARY TRACT Aguayo, Omar; Ramírez, Andrés; Acosta, Rafael; Samudio, Diego; Legal, Evelio; Samaniego, Castor........43CARCINOMA ADENOESCAMOSO DE VESÍCULA BILIAR. REPORTE DE UN NUEVO CASO /GALL-BLADDER ADENOSQUAMOUS CARCINOMA-- A NEW CASE REPORTMartinez Álvarez Ricardo, Peralta Lorena, Villalobos Rojas , Pérez,. Avellaneda, Idrogo Saavedra Reátegui, Carodozo Mounier.......................................................................................................................................... 47

REGLAMENTO DE PUBLICACIONES / PUBLICATION REQUIREMENTS

La Revista Argentina de Médicos Residentes de Cirugía General considerará para su publicación trabajos re-lacionados con diversos aspectos de la cirugía, sometiéndolo a revisión por pares doble ciego. Podrán versar sobre investigación clínica y/o experimental, presentación de casos, temas de actualización con o sin casuística y otras formas de publicación que resulten aceptadas por el Comité Editorial. Los trabajos deben ser originales, no pudiendo haber sido publicados total o parcialmente ni estar en evaluación por otra revista. Las opiniones vertidas en los trabajos son de exclu-siva responsabilidad de los autores. El Comité de Redacción se reserva el derecho de efectuar correcciones gramaticales, de estilo y otras dependientes de las necesidades de impresión. Los manuscritos serán remitidos en formato electrónico, a través de la página web o a los directivos de la revista. Deben estar escritos en Word o formato similar, letra Arial Nº 10, alineación a la derecha (no justificado), espaciado sim-ple. El título será breve y expresará con claridad el tema. Se consignarán los nombres y apellidos completos de todos los autores, el lugar donde se realizó el trabajo, y al pie de la primer página los cargos de cada autor y el correo electrónico del autor principal. Los trabajos de Investigación comenzarán con un resumen estructurado en español y el inglés, de no menos de 100 y no mas de 200 palabras, donde expresarán: antecedentes (background), objetivos (objective), lugar de aplicación (setting), diseño (desing), población (population), métodos (methods), resultados (results) y conclusiones (conclusions). Luego del resumen deberán constar no menos de 3 palabras claves, de preferencia MeSH. El texto deberá seguir el siguiente orden: introducción (formulación de objetivos), material y métodos, resultados, discusión y bibliografía. En los reportes de casos el resumen se estructurará de la siguiente manera: introducción (introduction), presentación de caso (case presentation) y conclusión (conclusions). El texto del mismo seguirá el orden introducción, presentación de caso, discusión y bibliografía. La bibliografía será numerada según su orden de aparición. De acuerdo con los Requisitos Uniformes del Co-mité Internacional de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.org), las citas llevarán el siguiente orden: Autores, Título, Nombre de la Revista, Nº de año, Nº de volumen, página inicial y final (ej: Bolea R, Pereyra J(h), López D, Usandivaras J, Pereyra J, et al. Aprendizaje de la colecistectomía laparoscópica en la residencia. Rev Argent Resid Cir. 2008; 13:24-8.). No se aceptarán citas bibliográficas que no sean comprobables con trabajos originales. Las tablas se adjuntarán en hoja aparte al final del manuscrito, después de la bibliografía, e incluirá: a) numera-ción de tabla según su orden de aparición; b) enunciado (título). No enviar tablas en formato gráfico o fotografía. Las ilustraciones serán remitidas aparte, en formato TIFF o JPG (preferentemente) con una resolución de al me-nos 300 DPI o 150pp. El número de la figura debe estar indicado en el nombre del archivo. Las leyendas se consignarán en hoja aparte al final del manuscrito, tras la bibliografía o tras las tablas.

The Revista Argentina de Médicos Residentes de Cirugía General (Argentine Journal of General Surgery Re-sidents) shall consider for publication papers related to different aspects of surgery, after undergoing a double-blind peer review process. They can deal with clinical and/or experimental research, case reports, updating training topics with or without case history and other publication forms accepted by the Editorial Board. Articles must be original, they should not have been previously published, either partially or totally, or be in evaluation by another journal. Authors are exclusively responsible for any opinion included in the papers. The Editing Committee reserves the right to make any grammar, style or other similar corrections, depending on the printing needs. Manuscripts must be submitted in electronic format, through the webpage or mailed to the Journal editors. They must be in Word format, or similar, with Arial font size 10, left-aligned text (not justified), simple spacing. The title shall be brief and self-explanatory. Complete names and last names of all authors must be included, with the place where the work took place, and at the bottom of the first page, each author’s positions and the main author’s e-mail address. Research papers shall begin with a structured abstract, both in Spanish and English, between 100 and 200 words long, including: background (antecedentes), objectives (objetivos), setting (lugar de aplicación), design (diseño), population (población), methods (métodos), results (resultados) and conclusions (conclusiones). The abstract must be followed by at least 3 keywords, preferably MeSH terms. The text shall be ordered as follows: introduction (objectives formulation), material and methods, results, discussion and references. In case reports, the abstract shall be structured as follows: introduction (introducción), case presentation (presentación de caso) and conclusions (conclusiones). The paper shall follow the order of introduction, case presentation, discussion and references. References shall be numbered as they appear. According to the Uniform Requirements of the International Committee of Medical Journal Editors (www.icmje.org), quotes shall be as follows: Authors, Title, Name of the Journal, year, Volume Nº, first and final pages (e.g.: Bolea R, Pereyra J(h), López D, Usandivaras J, Pereyra J, et al. Aprendizaje de la colecistectomía laparoscópica en la residencia. Rev Argent Resid Cir. 2008; 13:24-8.). Non-verifiable literature references shall not be accepted. Tables shall appear on a separate sheet, attached at the end of the manuscript, after the references, and shall include: a) numbering of tables as they appear; b) title. Avoid sending tables in graphic format or as photographs. Illustrations shall be submitted individually, as TIFF or JPG files (preferably), with a resolution of at least 300 DPI or 150pp. The number of the figure must be included in the file name. Captions will be written on a separate sheet, at the end of the manuscript, after the references or the tables.

Técnica Q

uirúrgicaLegal

Artículo O

riginal R

eporte de Caso

Pag. 5

Rev. Arg. Res. Cir 2014; 19 (1):1-5.

PRESIDENTES DE LA ASOCIACIÓN ARGENTINA DE MÉDICOS RESIDENTES DE

CIRUGÍA GENERAL

DIRECTORES DE LA REVISTA ARGENTINA RESI-DENTES DE CIRUGÍA

1996: Marcelo NAHIN1997: Omar DAMIA1998: Lucía GARCÍA COLLAR 1999: Gonzalo TOLOSA 2000: Guillermo MICHELIC 2001: Guillermo MICHELIC 2002: Guillermo MICHELIC 2003: Facundo BELLOCQ 2004: Facundo BELLOCQ 2005: José PITACO 2006: José PITACO 2007: Eduardo BECCAR VARELA 2008: Mariano TOLINO 2009: Fernando TROUBOUL 2010: Roberto KLAPPENBACH 2011: Juan Carlos ESPINOZA2012: Gabriel NAVARTA HERRERA 2013: Victoria SANTA MARIA

1988: Mariano GIMENEZ1989: Ariel LA GAMMA1990: Fernando IUDICA1991: Nicolás GUERRINI1992: Rodolfo RUSSI1993: Cristina BAEZ1994: José D´ANDREA1995: Daniel MAFFEI1996: Marcelo NAHIM1997: Omar DAMIA1998: Gabriel BASSO1999: Gonzalo TOLOSA2000: Francisco AGUILAR2001: Gustavo FLORES2002: Santiago ZUND2003: Emiliano LOPEZ MORRIS2004: Emiliano LOPEZ MORRIS2005: Mariano TOLINO2006: José PITACO2007: Mariana GARCÍA2008: Eduardo HOUGHTON2009: Leonardo YAZDE2010: Esteban GRZONA2011: Cecilia MIKSA 2012: Juan Carlos ESPINOZA 2013: Carlos LAZZARINO

EDITORIAL La provincia de Mendoza recibe este XXVII del Congreso Argentino y Latinoamericano de Residentes de Cirugía General y en este contexto esta Revista Argentina de Residentes de Cirugía encuentra nuevamente su lugar. El camino iniciado por Marcelo Nahin, primer director de la Revista Argentina de Residentes de Cirugía en 1996, y continuado por Omar Damia, Lucía García Collar, Gonzalo Tolosa, Guillermo Michelic, Facundo Bellocq, José Pitaco, Eduardo Beccar Varela, Mariano Tolino, Fernando Trouboul y Roberto Klappenbach, es una clara y fuerte demostración ininterrumpida de prestigio, filantropía y trayectoria de trabajo. A partir del 2011, Juan Carlos Espinoza y Gabriel Navarta Herrera, con el mismo compromiso y esfuerzo constan-te, dan un paso más y publican los aportes de los médicos residentes de cirugía de todo el país en dos idiomas, español e inglés, llevando las diferentes secciones online e indizándola en las diferentes bases de datos. La implementación de un sistema de arbitraje por pares académicos, normatizado, externo y doble ciego, permite cumplir con los estándares internacionales y de esta forma además asegurar el cumplimiento de los enunciados de ética y malpraxis en las publicaciones científicas. Y ya estamos dando el paso siguiente. El crecimiento de la asociación es fruto del trabajo de todos los médicos residentes de cirugía, para toda la comuni-dad, y, por supuesto, gracias al apoyo incondicional de los cirujanos, jefes de servicio y de las autoridades de las sociedades e instituciones médicas.

Victoria Santa MaríaDirectora y Editora en Jefe

Revista Argentina de Residentes de Cirugía

Pag. 6 Pag. 7

Rev. Arg. Res. Cir 2014; 19 (1) 6-8Técnica quirurgica/Surgical TechniqueTécnica

Quirúrgica

TÉCNICA QUIRÚRGICA: DERIVACIONES URINARIAS, URETEROILEOSTOMIAS CUTÁ-NEAS. PARTE I. /SURGICAL TECHNIQUE: URINARY DIVERSIONS, CUTANEOUS URETE-

ROILEOSTOMIES. PART I.

Hugo Mussi* (MAAC), Luis Gesu*, Gabriel Navarta*, Lucía Adamo*, Lucas Arias**, Héctor Malagrino*** Instituto de Oncología Ángel H. Roffo, Buenos Aires, Argentina* Residente Cirugía Oncológica** Jefe Residente Cirugía Oncológica*** Medico de Planta Departamento Urología

DERIVACIONES URINARIAS

INTRODUCCIÓN Cuando hablamos de derivación urinaria, nos referimos a la acción de cambiar el curso normal de la orina. La derivación de la orina al intestino es un procedimiento con más de 150 años de vida, la anastomosis de los uréteres al colon sigmoideo o recto fue utilizada hasta mediados del siglo pasa-do hasta que en la década de 1950, Bricker deriva la orina a un segmento aislado de íleon, aportando como novedad fundamental disminuir notablemente las complicaciones metabólicas e infecciosas típicas de la ureterosigmoidostomía. En esta primera parte, se describen derivaciones con utilización de intestino delgado.

URETEROILEOSTOMÍA CUTÁNEA Marcación del sitio para el ostoma: es el pri-mer gesto quirúrgico. Con el enfermo sentado y en decúbito supino, se marca en fosa iliaca derecha en el tercio medio y por debajo de la línea que une la espina iliaca anterosuperior y el ombligo. Posición del paciente e incisión: con el pa-ciente en decúbito dorsal, se realiza una incisión mediana suprainfraumbilical que permita la cistecto-mía o cistoprostatectomia y posterior derivación uri-naria. Profilaxis tromboembólica: colocación de medias de 18 mmHg. Profilaxis antimicrobiana: Ceftriaxona 1 g. + Metronidazol 500 mg. 1 hora antes de la inducción anestésica.

CONFECCIÓN DE LA URETEROILEOSTOMIA POSTERIOR A LA CISTECTOMÍA O CISTOPROS-TATECTOMIATiempo intestinal: Mediante transiluminación del mesenterio del ileon terminal, se selecciona un segmento de 20 a 25cm dejando 20cm de ileon adyacente a colon. Se escinde el mesenterio ampliamente, de-jando una base mesentérica ancha de al menos 5cm que asegure una buena vascularización (Fig. 1). A continuación se seccionan ambos extre-

URINARY DIVERSIONS

INTRODUCTION By “urinary diversion", we refer to the action of changing the normal flow of urine. Diverting urine into the intestine is a proce-dure used for more than 150 years; anastomosis of the ureters to the sigmoid colon or rectus was used up to the 1950s until Bricker rerouted urine to an iso-lated segment of the ileum, fundamentally contribu-ting to significantly reducing infectious and metabolic complications, typical of ureterosigmoidostomy. In this first part, diversions using the small intestine are described.

CUTANEOUS URETEROILEOSTOMY Stoma site marking: it is the first surgical action. With the patient in the sitting position and in supine decubitus position, the marking is made on the right iliac fossa in the middle third and below the line joining the anterior superior iliac spine with the navel. Patient’s position and incision: with the pa-tient in the dorsal decubitus position, a median in-fraumbilical incision with supraumbilical extension is made, which enables the cystectomy or cystoprosta-tectomy and subsequent urinary diversion. Thromboembolism prophylaxis: use of 18 mmHg compression stockings. Antimicrobial prophylaxis: Ceftriaxone 1g. + Metronidazole 500mg. 1 hour before induction of anesthesia.

URETEROILEOSTOMY FOLLOWING A CYSTEC-TOMY OR CYSTOPROSTATECTOMYIntestinal surgical step: By mesenteric transillumination of the ter-minal ileum, a 20-25cm segment is selected, leaving 20cm of ileum adjacent to the colon. Extensive mesenteric section, leaving a wide mesenteric basis of at least 5cm to guarantee good vascularization (Fig. 1). Section both ends of the chosen intestinal segment between non-traumatic intestinal clamps or linear cutter stapler. The selected segment is moved to an infe-

mos del segmen-to intestinal elegi-do entre clamps a t r a u m á t i c o s intestinales o sutura mecánica lineal cortante. Se traslada el segmento elegi-do a una posición inferior respecto del ileonciego y se restablece la continuidad del tránsito intestinal mediante una su-

tura manual termino-terminal con dos hemi-surget de material absorbible o anastomosis latero-lateral con sutura mecánica lineal (Fig. 2). Finalmente se realiza el cierre del mesente-rio con puntos interrumpidos evitando así las hernias intestinales.

ANASTOMOSIS URÉTEROILEAL CON TÉCNICA DE BRICKER Se abre la totalidad del extremo distal del asa aislada y se realizan dos orificios en el extremo proximal para la anastomosis ureteroileal, cuando la sección fue con sutura mecánica; de lo contrario, se cierra el extremo proximal con sutura continua de material reabsorbible y se realizan los orificios para la anastomosis ureteroileal. Se liberan ambos uréteres hacia proximal para una anastomosis sin tensión.Se realiza una anastomosis término-lateral de cada uréter espatulado por separado con puntos sepa-rados de material absorbible englobando mucosa y serosa intestinal y la totalidad de la pared del uréter (Fig. 3).

Anastomosis uré-teroileal con técni-ca de Wallace I Se abre la totali-dad de los extremos del asa intestinal aislada si ésta fue seccionada con su-tura mecánica. Se espatulan los extre-mos ureterales y se unen en el mismo sentido mediante una sutura continua de material absor-bible creando una superficie que ser-virá de base para la

rior position as regards the ileum-cecum and bowel transit is restored by end-to-end hand-sewn suture with two absorbable suture material stitches or by si-de-to-side sta-pling anasto-mosis (Fig. 2). M e -sentery closure with interrupted sutures, thus avoiding intes-tinal hernias.

URETEROILEAL ANASTOMOSIS USING BRIC-KER TECHNIQUE The total distal end of the isolated loop is opened and two orifices are made in the proximal end for the ureteroileal anastomosis, when section had been made with mechanical suture; otherwise, the proximal end is closed with absorbable conti-nuous suture and the orifices for the ureteroileal anastomosis are performed. Proximal or Upwards dissection of both ure-ters for a tension free anastomosis End-to-side anastomosis of each individua-lly spatulated ureter with interrupted absorbable stit-ches including mucosa and serous intestinal mem-brane and the entire ureter wall (Fig. 3).Ureteroileal anastomosis using Wallace techni-que I All ends of the isolated intestinal loops are opened is this was sectioned with mechanical suture. Ureter ends are spatulated and joined in the same direction by continuous absorbable suture, creating a surface that will be the bases for the side-to-end ureteroileal anastomosis to the proximal end of the loop. Interrupted absorbable sutures are used for the latter (Fig. 4).

U r e t e r o i l e a l a n a s t o m o s i s using Wallace te-chnique II All ends of the isolated intestinal loops are opened is this was sectioned with mechanical suture. Ureter ends

are spatulated and joined in opposite directions using continuous absorbable suture, creating a surface that will be the bases for the side-to-end ureteroileal anastomosis to the proximal end of the loop (Fig. 5). In any of the anastomosis different moda-lities, ureters are tutorized using mono-J ureteral catheters or similar ones extracted by the distal end

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

Pag. 8

Técnica quirurgica/Surgical Technique

anastomosis uréteroileal látero-terminal al extremo proximal del asa. Esta última, con puntos separados de sutura absorbible (Fig. 4).Anastomosis uréteroileal con técnica de Wallace II Se abre la totalidad de los extremos del asa intestinal aislada si ésta fue seccionada con sutura mecánica. Se espatulan los extremos ureterales y se unen en sentido opuesto mediante sutura conti-nua de material reabsorbible creando la superficie que servirá de base para la anastomosis uréteroileal látero-terminal al extremo proximal del asa (Fig. 5). En cualquiera de las diferentes modalida-des de anastomosis, se tutorizan los uréteres con catéteres simple J o similar que se extraen por el extremo distal (el ostoma) del asa intestinal. Es reco-mendable una fijación del catéter al interior ureteral mediante un punto de material reabsorbible (Fig. 3).

CONFECCIÓN DEL OSTOMA En la zona previamente marcada, se reseca la piel y el tejido celular subcutáneo de manera cir-cular (2cm de diámetro). Se alcanza la fascia de los rectos que se abre en forma de cruz hasta conseguir avanzar al interior de la cavidad abdominal dos de-dos sin que queden estrangulados. Se exterioriza el extremo distal del asa intestinal de manera (isoperistáltica) que queden al menos 6cm, sin tensión, por fuera de la piel. Se fija con 4 puntos cardinales de sutura reabsorbible desde la fascia de los rectos a la serosa intestinal próximal a fines de impedir la retracción del ostoma.El resto se sutura con puntos separados de mate-rial reabsorbible desde la piel a la serosa superficial intestinal y la mucosa distal en toda su profundidad para lograr el aspecto evertido del ostoma intestinal (Fig 4). Por último se realiza un punto de anclaje de los catéteres ureterales a la piel para evitar su movi-lización.

(stoma) of the intestinal loop. It is advisable to fix the catheters to the ureteral interior part by an absorba-ble stitch (Fig. 3).

CREATION OF THE STOMA In the previously marked site, the skin is removed using a circular incision (2cm in diameter). Dissection is made until the rectal fascia is reached, which is opened cross-like until it is possible to enter two fingers into the abdominal cavity without them being strangulated. The distal end of the intestinal loop is exte-riorized so that at least 6cm remain outside the skin, tension-free (isoperistaltic anastomosis). Fixation with 4 cardinal stitches absorbable suture from the rectal fascia to the proximal intestinal serous membrane so as to avoid stoma rectraction. Fixation of the rest of the stoma to the skin with interrupted absorbable stitches from the skin to the intestinal superficial serous membrane and the distal mucosa in all its depth so as to achieve the intestinal stoma everted aspect (Fig. 4). Fixation of ureteral catheters to the skin to prevent them from moving.

Fig. 5

BIBLIOGRAFÍA1. Campbell-Walsh “Urology” Thenth Edition, 2011.2. E. Broseta, A. Budía, “ Atlas Quirúrgico de Urologia Práctica”. Hospital Universitario La Fe-Valencia.3. Bricker Em. “Bladder substitution after pelvic evisceration” Surg Clin North Am. 1950 ;30(5):1511-21.

Pag. 9

Rev. Arg. Res. Cir 2014; 19(1): 9-19.Legal

CONFECCIÓN DE CERTIFICADOS POR PARTE DE LOS MÉDICOS RESIDENTES DE CI-RUGÍA GENERAL/ PREPARATION OF CERTIFICATES BY GENERAL SURGERY RESIDENT

PHYSICIANS

Autores: Carlos Lazzarino (h), Juan Pablo Fernández, Sofía Cipollone, Rubén Daniel Algieri (MAAC)(FACS), Carlos Lazzarino. Hospital Aeronáutico Central, Buenos Aires, Argentina* Presidente de la Asociación Argentina de Médicos Residentes de Cirugía General** Jefe de Residentes de Cirugía General, Hospital Aeronáutico Central*** Residente de Cirugía General, Hospital Aeronáutico Central**** Jefe de Servicio de Cirugía General, Hospital Aeronáutico Central. Profesor Adjunto de Anatomía Humana (Cátedra III), Universidad de Buenos Aires.***** Médico Legista. Ex Médico Forense. Ex 2do Jefe Cuerpo Médico Morón.

RESUMENEl certificado médico es una constatación acerca de un hecho, presente o pasado, en el que se ha intervenido durante el ejercicio de la profesión. Se considera un testimonio escrito y personal del médico que ha intervenido, comprobado o realizado el hecho que suscribe. Los certificados oficiales son aquellos que deben ser extendidos en cumplimiento de dis-posiciones legales, mientras que los ordinarios son aquellos documentos privados, que son confeccionados a pedido del propio paciente. Se analizaron 88 certificados ordinarios confeccionados por médicos residentes de cirugía general, ante la solicitud de un paciente, entre octubre y diciembre de 2013. Todos los certificados ordinarios analizados se encontraban destinados a control de ausentismo laboral. Todos contaban con nombre y apellido del paciente, fechados, firmados y sellados. La realización de certificaciones médicas es obligatoria, sólo sobre los hechos que le constan al propio médico, y a simple solicitud del paciente. Los médicos residentes de cirugía general son médicos debidamente matriculados, por lo que se encuentran facultados por ley para extender certificados, comprobaciones y/o constataciones que efectúen en el ejercicio de su profesión, con referencia a estados de salud o enfermedad, administración, prescripción, indicación, aplicación o control de los procedimientosABSTRACTThe physician’s certificate is a statement regarding a present or past event in which the physician has intervened while exercising his/her profession. It is considered written and personal evidence of the attending physician, which verifies the event described. Official certificates are those which must be issued in compliance with legal provisions, while ordinary certificates are private documents prepared at the request of the patient himself/herself. 88 certificates issued by general surgery resident physicians at the patient’s request were assessed, between October and December 2013. All the ordinary certificates assessed were aimed at controlling absenteeism. They all included the patient’s name and surname, date, sig-nature and seal. The preparation of a physicians’ certificate is mandatory, and should only include the facts verified by the physician himself/herself, and upon the patient’s request. General surgery resident physicians are duly licensed medical doctors, which means that they are empowered by law to issue certificates, verifications and/or statements made in the course of their profession, regarding conditions of health or illness, as well as the management, prescription, indication, application or control of the procedures.

INTRODUCTION The physician's certificate is a statement regarding a present or past event in which the physi-cian has intervened while exercising his/her profes-sion. It is considered written and personal evidence of the attending physician, which verifies the event described. In general terms, it is included in the me-dical documentation chapter1,3,4,15. Based on the petitioner and on the provi-sion with which it is issued to comply, certificates are considered ordinary or official. Official certificates are those which should be issued in compliance with le-gal provisions, while ordinary certificates are those private documents which are issued at the request of the patient himself/herself. Act No. 17132, in its Section 17, sets forth the power of physicians to issue certificates: “Medi-cal practitioners may certify the observations and/or statements made while exercising their profession, regarding conditions of health or illness, as well as

INTRODUCCIÓN El certificado médico es una constatación acerca de un hecho, presente o pasado, en el que se ha intervenido durante el ejercicio de la profesión. Se considera un testimonio escrito y personal del médico que ha intervenido, comprobado o realizado el hecho que suscribe. En términos generales, está incluido dentro del capítulo de documentación médi-ca1,3,4,15. En base a quien lo solicita y en cumplimien-to de qué disposición se confecciona, se considera que los certificados pueden ser ordinarios u oficiales. Los certificados oficiales son aquellos que deben ser extendidos en cumplimiento de disposiciones lega-les, mientras que los ordinarios son aquellos docu-mentos privados, que son confeccionados a pedido del propio paciente. La ley 17132, en el Art. 17, establece la fa-cultad de los profesionales médicos de emitir certifi-cados: “Los que ejerzan la medicina podrán certificar

Pag. 10 Pag. 11

Rev. Arg. Res. Cir 2014; 19(1): 9-19.Legal / LegalLegal

As regards ordinary certificates Bonnet quotes Foderé on the matter: “It should be given with no complacency, concessions, fear or severity” 2. The most common ones are the certificates of illness, which verify the existence of a pathologi-cal condition in a patient under the physician's care. They are usually used to justify absenteeism or excu-se the patient before judicial summons.The characteristics of the ordinary certificate include that it should always state and fulfill a series of con-ditions:- It should always state the identity, that is, the name and surname of the patient. In addition, it is advisable to include the identity card document num-ber, which makes it non-transferable and unquestio-nable.- The moment of issuance should be clearly specified, (always) including the date and time. They may be prepared any day, even on a Sunday or holi-day.- All certificates should be signed, to support their authenticity. Although the clarifying seal is not mandatory, it is advisable to include it, since it allows to identify the attending physician, especially when the signature is not legible. However, said signature is registered with the Public Health department of the nation and of the respective medical professional as-sociations of the provinces.- A clinical or presumptive diagnosis should be stated, or at least a symptomatic diagnosis and, based on the function of the certificate, the recom-mended resting time from the medical perspective (work health certificates). Along these lines, rest constitutes a medical prescription and should include the expected time the patient will be unable to work.- Certificates should be dated on the actual date of issuance, not postdated or with a date prior to the consultation. Its text may indicate the date on which the prescribed rest should take effect.- As regards work health certificates, the re-quirement that they may only be issued by certain health services is not valid. Any physician may issue said certificates, even in the emergency room.- With respect to prescription forms where certificates are issued, these only serve for identi-fying the institution were the patient received care. They do not support any causality relationship with the injuries presented by the patient and do not limit liability, which lies on the physician issuing the certifi-cate.- The preparation of a physicians' certificate is mandatory, and should only include the facts ve-rified by the physician himself/herself, and upon the patient's request.- Pursuant to Act 26,529 on Patient's Rights (Section 4), health information may only be disclosed

DISCUSIONSobre los certificados ordinarios Bonnet al respecto cita a Foderé: “Debe ser dado sin complacencias, sin concesiones, sin temo-res y sin severidad” 2. Los más comunes son los certificados de enfermedad, en los que se deja constancia de la existencia de una patología en un paciente asistido. Suelen ser usados para justificar las inasistencias la-borales o para excusarse ante citaciones judiciales.El certificado ordinario debe, entre sus cualidades, siempre expresar y cumplir con una serie de condi-ciones:- Debe constar siempre la identidad, o sea, llevar el nombre y apellido de quien es referido. Es conveniente que, además, se consigne el número de documento, lo cual lo hace intransferible e indubita-ble.- Debe encontrarse claramente especificado el momento en que fue realizado, con fecha (siem-pre) y hora. Pueden ser realizados cualquier día, aunque sea domingo o feriado.- Toda certificación debe estar firmada, lo que avala su autenticidad. Si bien no es imprescindi-ble el sello aclaratorio, es conveniente su presencia, ya que permite la identificación del médico tratante, sobre todo si la firma no es legible. No obstante, ésta está registrada en Salud Pública de la Nación y en los respectivos colegios médicos de las provincias.- Debe figurar un diagnóstico, clínico o pre-suntivo, o al menos sintomático, y, según la función del certificado, el tiempo de reposo recomendado desde el punto de vista médico (certificados labo-rales). Al respecto, el reposo constituye una pres-cripción y debe incluir el tiempo previsible de impedi-mento laboral.- Deben ser fechados el día real de la con-fección, no posdatado ni con fecha anterior a la con-sulta. Se puede asentar en la redacción desde qué fecha tiene vigencia la indicación del reposo.- Respecto a los certificados laborales, la exigencia que sólo pueden ser realizados por de-terminados servicios de salud es inválida. Todos los médicos pueden extenderlos, aún en las guardias de atención.- Con relación a los recetarios donde se rea-lizan los certificados médicos, estos sólo sirven a los efectos de la identificación de la institución donde fue asistido el enfermo. El mismo no avala la relación de causalidad con las lesiones que presente el paciente y no delimita responsabilidad: la misma recae en el profesional que firma el certificado.- La realización de certificaciones médicas es obligatoria, sólo sobre los hechos que le constan al propio médico, y a simple solicitud del paciente.- De acuerdo a la ley 26.529 sobre Derechos del Paciente (Art. 4), la información sanitaria sólo po-

the management, prescription, indication or control of the procedures […], indicating the owner's identity, pursuant to the applicable conditions” 8. Sections 19 and 20 of said Act establish the obligations and restrictions of said practice. Section 19, subsection 7, adds that the medical professional should: “Prescribe or certify in forms which shall bear their printed name, surname, profession, license number, address and telephone number, when appli-cable, in Spanish […].” Subsection 8 also states that physicians have the following obligations: “Issuing death certificates of deceased patients under their care, stating identification data, cause of death, diag-nosis of the last disease as per the nomenclature set forth by the Public Health State Secretariat and any other information required by the health authorities for statistical purposes.” Even though the general surgery resident physician has not completed his/her specialized trai-ning, he/she is a duly licensed physician and thus its professional practice is contemplated under Act No. 17,132. Notwithstanding any criminal or civil liability which may apply to him/her for falsification or adulte-ration of certificates, non-compliance with the legal obligations is subject to the penalties set forth in Title VIII of the same Act7.

MATERIAL AND METHOD 88 ordinary certificates issued by general surgery resident physicians at the patient's request between October and December 2013 were asses-sed. The certificates were analyzed before submit-ting them to the petitioner.

RESULTS: All the ordinary certificates assessed were aimed at controlling absenteeism. They all included the patient's name and surname, date, signature and seal. Of the 88 certificates, the handwriting was illegible or very difficult to read in 16 certificates (18.18%). As regards identification, 52 (59.09%) lac-ked the identity card number of the person reported. 32 certificates (36.36%) were written in prescription forms lacking the identifica-tion of the institution or the physician. Although all certificates were dated, 70 (79.55%) did not bear the time of certification. As regards diagnosis, 4 (4.55%) certificates did not mention it, whether express or co-dified.DISCUSSION

las comprobaciones y/o constataciones que efectúen en el ejercicio de su profesión, con referencia a esta-dos de salud o enfermedad, administración, prescrip-ción, indicación, aplicación o control de los procedi-mientos […], precisando la identidad del titular, en las condiciones que se reglamenten” 8. Los Art. 19 y 20 de la ley establecen las obligaciones y prohibiciones del ejercicio. El Art. 19, Inc. 7, complementa que el profesional médico debe: “Prescribir o certificar en formularios que deberán llevar impresos en castellano su nombre, apellido, profesión, número de matrícula, domicilio y núme-ro telefónico cuando corresponda […].” En el Inc. 8, también se remarca que los médicos están obliga-dos a: “Extender los certificados de defunción de los pacientes fallecidos bajo su asistencia, debiendo ex-presar los datos de identificación, la causa de muer-te, el diagnóstico de la última enfermedad de acuer-do con la nomenclatura que establezca la Secretaría de Estado de Salud Pública y los demás datos que con fines estadísticos les fueran requeridos por las autoridades sanitarias.” El médico residente de cirugía general, si bien aún no ha completado su formación como es-pecialista, se trata de un médico debidamente ma-triculado y por lo tanto su actividad profesional se encuentra comprendida dentro de la ley 17.132. Sin perjuicio de la responsabilidad penal o civil que pu-diere corresponder por la falsificación o adulteración de certificados, el incumplimiento de las obligaciones legales es pasible de las sanciones previstas en el título VIII de la misma ley7.

MATERIAL Y MÉTODO Se analizaron 88 certificados ordinarios confeccionados por médicos residentes de cirugía general, ante la solicitud de un paciente, entre Oc-tubre y Diciembre de 2013. Los certificados fueron analizados antes de ser remitidos al solicitante.

RESULTADOS La totalidad de los certificados ordinarios analizados se encontraban destinados a control de ausentismo laboral. Todos contaban con nombre y apellido del paciente, fechados, firmados y sellados.De los 88 certificados, la letra de 16 certificados (18,18%) era ilegible o de muy dificultosa lectura. Respecto a la identificación, en 52 (59,09%) no constaba el documento de identidad de la persona a quien era referido. 32 certificados (36,36%) fueron realizados en recetarios en los cuales no constaba la identificación institucional o particular. Si bien la totalidad de los certificados se en-contraban fechados, 70 (79,55%) no contaban con la hora de la certificación. Respecto al diagnóstico, 4 (4,55%) certificados no contaban con el mismo, ni expreso ni codificado.

Pag. 12 Pag. 13


The physician last attending the decedent or, in his/her absence, any other physician required to that effect, should state as soon as possible the name, surname, address and sex of the decedent, the cause of death and the day and time of the death, indicating whether said circumstances are known di-rectly to him/her or revealed by a third party (Decree 8204/83, Section 55, and Act 14,586, Section 54). The death certificate, as statistical death report, also has epidemiological functions 12-16. (Image 1 and 2) The death certificate should be filled in

print, clear and legible handwri-ting, leaving no blank spaces. If any space re-mains blank, the certificate shall be irrevocably rejected by the Civil Registry. For naturalized Argentine citi-zens, the copy should be ac-curately copied from their identi-ty document. If the national identity docu-ment is not avai-lable, the appa-rent age of the decedent should be stated with no abbreviations (for instance, PEREZ JUAN,

APROXIMATELY 55 YEARS OF AGE), and writing in the space reserved for the identity document number the word “FICHAS”, and the decedent's fingerprints should be attached to the certificate. In the case of foreigners, the type of identity document on which the certificate is based must be indicated, such as Identity Card of Paraguay or Vene-zuelan passport, overwriting the form as necessary.If the identity of the decedent is unknown, the certifi-cate should include as much information as possible to allow identification. In addition to personal data, the certificates should indicate:1. Cause of death: To that end, death certificates have three spaces to indicate the illness or actual cause of death (Part I). The first refers to the imme-diate illness or condition which directly resulted in the death, while the second indicates the mediate related morbidity and the third, the basic morbid condition.

17.132 (Art. 19, Inc. 8) establece la obligatoriedad de confeccionarlo. Este documento se presenta al Re-gistro Civil para la declaración del fallecimiento, y, a falta del mismo, el mismo está facultado para exigirlo de oficio. El médico que hubiese asistido al difunto en su última enfermedad, y, a falta de él, cualquier otro médico requerido al efecto, deberá consignar en cuanto sea posible, nombre, apellido, domicilio y sexo del fallecido, la causa de la muerte y el día y hora en que tuvo lugar, debiendo indicarse si dichas circuns-tancias constan por conocimiento propio o de ter-ceros (Dto. 8 2 0 4 / 8 3 , Art. 55, y Ley 14.586, Art. 54). La constancia de defun-ción, como Informe Es-tadístico de Defunción, t a m b i é n c u m p l e f unc iones ep idemio-lógicas 12-16. (Imagen 1 y 2). L a constancia de defun-ción debe ser com-pletado con letra im-prenta, cla-ra y legible, y todos los espacios dispuestos deben ser completados. Si alguno estuviera incompleto, la constancia será irremediablemente rechazada por el Registro Civil. Para naturalizados argentinos, el nombre debe ser copiado fielmente del documento de identi-dad. En el caso que no se disponga del docu-mento nacional de identidad, deberá constar sin abreviaturas la edad aparente de fallecido (por ejem-plo PEREZ JUAN DE APROXIMADAMENTE 55 AÑOS DE EDAD), asentando en el espacio reser-vado para el número de documento la palabra “FI-CHAS”, y se debe adjuntar al certificado las huellas dactilares del difunto. En el caso de extranjeros, se debe dejar constancia del tipo de documento con que se realiza el certificado, como pueden ser Cédula de Identidad del Paraguay o Pasaporte de Venezuela, sobre es-

Imagen 1: Modelo de certificado de defunción (Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 2012) /Image 1: Sample death certificate (City of Buenos Aires, 2012)

to third parties upon the patient's approval. Under the assumption of the patients disability or incapaci-ty, it may be provided to his/her legal representative, spouse or domestic partner in charge of the patient's care, and to its family members up to fourth degree of kinship9. - The phraseology of certificates is not stan-dardized. For instance, I hereby certify or I attest both can be used to certify a medical circumstance recor-ded. Medical certifications should be clear and not allow multiple interpretations.On medical fitness certificates Medical and mental fitness certificates should generally meet the same requirements as or-dinary certificates. They can sometimes be issued in preprinted forms, which should state whether the pe-titioner is medically and mentally fit or not for the task requested at the time of examination. Before issuing said certificate, the physician is entitled to request any tests or exams considered adequate and rele-vant for the activity to be performed and the health of the patient.On medical expert reports It is not unusual at acute care emergency rooms for the on-duty physician to be asked to is-sue a medical expert report, generally for a person brought in by the law enforcement agencies before transfer to a detention unit. The medical expert report does not exceed the function of the physician's certificate. It is a certi-ficate verifying any external injuries the patient may have suffered and, since it is requested by an authori-ty, its nature is mandatory. Only clear and unquestio-nable injuries should be described, as personally ve-rified by the physician and not based on the patient's report, so as to facilitate subsequent classification of the injuries by the medical examiner.Medical expert reports should not determine nor list Criminal Code sections, since this is the responsibi-lity of the judge and not of the attending physician.Official certificates Official certificates are usually issued in preexisting forms, generally supplied by the Govern-ment, whose fulfillment is governed by law. They may not be replaced by any other type of certificate and may be completed by the attending physician. These include:Death certificates Only the physician is empowered to diag-nose and determine the death of an individual and must legally meet these requirements by issuing a written testimony to that end. Death is certified by means of this certificate, and Act No. 17,132 (Section 19, subsection 8) sets forth the obligation to issue it. This document is submitted before the Civil Registry to declare the death and, in its absence, the Registry may demand it officially.

drá ser brindada a terceras personas, con autoriza-ción del paciente. En el supuesto de incapacidad del paciente o imposibilidad, podrá ser brindada a su re-presentante legal, cónyuge o conviviente, quién esté a cargo de su cuidado y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidad9. - La redacción de los certificados no está nor-malizada. Por ejemplo, certifico o dejo constancia, en ambos casos da fe de una circunstancia médica que queda registrada. Es conveniente que las certifica-ciones médicas sean claras y no permitan interpreta-ciones diversas.Sobre los certificados de aptitud psicofísica Los certificados de aptitud psicofísica de-ben reunir en términos generales los mismos requi-sitos que los certificados ordinarios. Pueden, en oca-siones, realizarse en protocolos preimpresos y en los mismos debe consignarse si el solicitante se encuen-tra o no apto psicofísicamente para la tarea solicita-da al momento del examen. El médico se encuentra facultado para solicitar previamente a su confección, los análisis o estudios que considere adecuados y pertinentes a la actividad a desarrollar y al estado de salud del paciente.Sobre los precarios médicos No es un hecho inusual en las guardias de los Hospitales Generales de Agudos que se le solici-te al médico de guardia la confección de un precario, en general en una persona traída por personal de las fuerzas de seguridad previo a su traslado a una unidad de detención. El precario médico no excede las funciones del certificado médico. Se trata de una certificación de las lesiones externas que pudieran presentarse y, al ser solicitado por la autoridad, es de carácter obli-gatorio Se deben describir las lesiones que son cla-ras e inobjetables y personalmente constatadas por el médico asistente, y no sólo por el relato del propio paciente, a fin de facilitar la posterior caratulación de las lesiones por el médico legista.Los precarios no deben determinar ni nombrar los artículos del código penal, ya que este hecho es res-ponsabilidad del sentenciante y no del médico tra-tante.Certificados oficiales Las certificaciones oficiales suelen confec-cionarse en protocolos preexistentes, en general pro-vistos por el estado, cuyo cumplimiento se encuentra regido por ley. No pueden ser reemplazados por otro tipo de certificación y deben ser completados por el profesional actuante. Como ser:Constancia de defunción Solamente el profesional médico está facul-tado para el diagnóstico y determinación del cese de la vida y, legalmente, debe cumplimentar este reque-rimiento extendiendo un testimonio escrito a tal fin. La defunción se prueba con este certificado y la ley

Pag. 14 Pag. 15


c. Suspicious cause of death. This should be indicated if the medical exam shows that there were signs or symptoms in the cause of death which may be attributable to a criminal act. This forces the ju-dicial authority (or whomever the latter may appoint based on the local laws) to perform the judicial sum-mary reports and the corresponding autopsy-forensic physician operation, which may be performed by the official police or court expert witnesses, as required in each region. It is possible, upon arrival of a dead or criti-cal patient at a hospital, that the cause of death is not known. In these cases, the death certificate should in any way be issued. This complies with legal and mandatory requirements, but cannot be used for dis-position of the body, which means that the autopsy-legal physician operation must be made to arrive at the diagnosis of death.Cremation Certificate In order to perform the cremation, a disposal license and the medical death certificate are required (OM. 27590, Act 369, City of Buenos Aires). In the cases in which cremation is voluntary and requested by the decedent in a will or by his/her relatives, it may only be performed if the cause of death is natural. This requires a medical certificate, which may be is-sued by the attending physician, in a preprinted and mandatory form. In the case of violent or suspicious death, the attending physician's certificate is not valid and the cremation should be approved by the judge. Cremation is mandatory in the case of pestilent or epidemic diseases, for patients deceased at hospi-tals as a result of infectious diseases, the material of morgue necropsies, stillborns (fetuses) provided that no objections are raised by any of the parents, patients deceased at municipal hospitals unclaimed after 15 days following their death, corpses from medical schools and corpses subject to autopsies at municipal hospitals. Notwithstanding the above pro-visions, the lack of identification following the death is an impediment for cremation before 24 hours have elapsed.Other official certificates1. Fetal death certificate: A fetal death certificate should be issued when a fetus is stillborn and more than 180 days have elapsed since conception (Sec-tion 195). If less than 180 have elapsed, a disposition license is issued (Section 196). This type of medical certificate is mandatory and is issued on preexisting

3. Constancia de identidad: Se consigna si es por conocimiento propio o por terceros.4. Forma de muerte:a. Muerte natural. La muerte natural es el de-terminante de un proceso biológico y patológico, que por sí y sin intervención de terceros es el único res-ponsable de la muerte del paciente.b. Muerte violenta. Debe consignarse en la constancia de defunción si se tratase de un hecho presuntamente violento por la presencia de un agen-

te externo al paciente que le produjo la muerte. Es necesario remarcar que el diagnóstico final de muer-te violenta no es un hecho médico, sino una senten-cia judicial.c. Muerte de causa dudosa. Corresponde su consignación si del examen médico se desprendie-se que en la causa de fallecimiento existieron signos o síntomas que hubieran podido corresponder a un hecho criminoso. Esto obliga a la autoridad judicial o a quien ésta determine según las leyes locales, a realizar los sumarios judiciales y la correspondiente operación autopsia médico legal, que podrá ser rea-lizada a cargo de los peritos oficiales policiales o de tribunales según regionalmente concierna. Es posible que, ante la recepción en un hospital de un paciente en estado crítico o muerto, se ignore la causa de la muerte. En estos casos debe igualmente confeccionarse la constancia de defun-ción, la cual cumple los requisitos legales y obliga-torios pero no sirve para la inhumación del cadáver, por lo que se deberá realizar la operación autopsia médico legal obligatoriamente para llegar al diagnós-tico de muerte.Certificado de Cremación Para realizar la cremación es necesaria la licencia de inhumación y la constancia médica de de-función (OM. 27590, Ley 369 CABA). Para los casos en que la cremación es voluntaria y solicitada por el causante como testamento o por sus propios fami-liares, la misma sólo se podrá realizar en caso de muerte natural. Requiere una certificación médica, la cual podrá realizarla el médico tratante, en un pro-tocolo pre impreso y obligatorio. En caso de muerte violenta o dudosa de criminalidad, la certificación del médico tratante no es válida y la cremación debe ser autorizada por el juez. La cremación es obligatoria en caso de en-

Imagen/Image 3

Imagen/Image 4

For these fields, some forms inclu-de the legend “due to (or as a conse-quence of)”. The fourth spa-ce is reserved for any illnesses, if any, which might have contributed to the death without being directly rela-ted to it (Part II).As way of example (Image 3 and 4): Whenever pos-sible, the confirmed diagnoses should be specifically stated or, alterna-tively, generic or syndromatic terms

should be included. Only if the above is not possible should the certificate state “Non-traumatic cardiac arrest” as the illness or pathological condition which directly caused the death, since it does not have any statistical-epidemiological value, much less a noso-logic one, but it is accepted by civil registry offices and reinforces the concept that the cause of death was not violent. Whatever the case, its inclusion is not mandatory.10,13

In the case of a post-surgical death, the pathological condition requiring the surgery should always be stated. No abbreviations should be used, not event common ones. In the cases of natural death, the In-ternational Classification of Diseases of the WHO may prove useful.14

2. Certification of the death It should be indicated whether the death is certified through personal re-cognition of the corpse, for attending the decedent in its last illness or in the medical expert exam of the legal examiner.3. Certification of identity: It should state whether it is based on personal knowledge of the decedent or through third parties.4. Cause of death:a. Natural death. Natural death is the determi-nant of a biological and pathological process which in itself and, with no intervention of third parties, is solely responsible for causing the patient's death.b. Violent death. The death certificate should indicate whether the death may be due to a presu-med violent act due to the presence of an external agent which may have caused the patient's death. It should be highlighted that the final violent death diagnosis is not a medical fact but a judicial ruling.

cribiendo a tal fin el protocolo. Si no se cuenta con la iden-tidad del fallecido, el certificado debe contener el mayor número de datos posibles para la identificación. A d e m á s de los datos per-sonales, se debe consignar en los certificados:1. Causa de fallecimiento: Para lo mismo, las cons-tancias de defun-ción disponen de tres espacios des-tinados a la enfer-medad o causa propiamente dicha que produjo la muerte (Parte I). El primero de los mismos hace re-ferencia a la enfermedad o patología inmediata que produjo en forma directa la muerte, el segundo a la morbilidad relacionada mediata y el tercero al estado mórbido básico. Entre los mismos algunos protocolos incluyen la leyenda “debido a (o como consecuencia de)”. El cuarto espacio se encuentra destinado a aquellas enfermedades, si existiesen, que contribu-yeron a la muerte, sin tener relación directa con la misma (Parte II).A modo de ejemplo (Imagen 3 y 4) Siempre que sea posible se debe asentar de manera específica los diagnósticos confirmados, o en su defecto, términos genéricos o sindromáti-cos. Sólo agotado o imposibilitado lo anterior, puede consignarse “Paro cardiorrespiratorio no traumático” como enfermedad o patología que produjo en forma directa la muerte, ya que no tiene ningún valor esta-dístico-epidemiológico ni mucho menos nosológico, pero es aceptado por los registros civiles y refuer-za el concepto de que no fue violenta la forma de muerte. Cualquiera sea el caso, no es obligatoria su colocación.10,13

En caso de muerte postquirúrgica, informar siempre la patología por la cual se realizó la cirugía. No debe usarse ningún tipo de abreviatura, ni siquie-ra las de uso corriente. En los casos de muerte na-tural, la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS puede resultar útil.14

2. Constatación del fallecimiento. Debe consignar-se si la misma es por haber reconocido el cadáver personalmente, por haber asistido al difunto en su úl-tima enfermedad o por práctica pericial médico legal.

Imagen 2: Modelo de certificado de defunción (Provincia de Buenos Aires, 2013)/Image 2: Sample death certificate (Province of Buenos Aires, 2013).

Pag. 16 Pag. 17


a preprinted form, its text should adequately identify the patient and certify the need for hospitalization, in-dicating that the pathological condition of the patient results in insanity in the legal sense (the presence of an etiological diagnosis of the illness is not required) and that the patient represents a current and immi-nent risk to himself/herself and to others. From the medical point of view, medical contention should also represent a requirement for hospitalization.7. Prenuptial certificate (Act No. 12.331 for males and Act No. 16668 for females): Individuals suffering from venereal diseases in contagious stages may not be joined in matrimony (Section 13). This type of official certificate, with a preexisting protocol, is performed in a hospital setting and upon a medical exam and laboratory tests, so as to prevent sexually transmitted diseases.Signature recognition Both the National Ministry of Health and the provincial physicians professional associations have a single signature record of the professionals autho-rized to exercise their practice in each corresponding district, for signature certification purposes. Physicians starting their practice in each area must register, and the signature must be re-corded for recognition and subsequent verification. In the City of Buenos Aires, this is done at the Ci-vil Registry office located at Uruguay 753 (Special Project Coordination, First Floor). In districts with a professional association, the corresponding medical association performs the registration at the time of applying for the license, later submitting a copy to the different civil registries where the signatures will be verified7. On the forgery of documents in general and certificates in particularThe Argentine Criminal Code contemplates the ille-gality and characterization of general document for-ging 11,17: “Whoever produces in whole or in part a fal-se document or adulterates a true document so that it may result in damage shall be penalized with impri-sonment or incarceration from one to six years if the document is a public instrument, and with six months to two years imprisonment in the case of a private document” (Section 292).In addition, Section 295 specifically states that “any physician issuing a false certificate regarding the existence of a current or past illness or injury (or lack thereof) shall be penalized with imprisonment […] when such action results in damage”. The penalty shall be higher if due to the false certificate a healthy individual is detained in a mental institution, lazaretto or any other hospital. Since the forgery or adulteration of a certi-ficate is by definition a willful crime due to the nature thereof, the Criminal Code also penalizes the person

días hábiles desde el nacimiento. Más allá de los 20 días hábiles siguientes al mismo, sólo puede ha-cerse por vía judicial (Dto. Ley 8204/63 Nacional y Ley 14586 en CABA). El nacimiento se prueba con el certificado del médico u obstétrica y con la ficha de identificación (Art. 31). Si del mismo surge que nació con vida, aunque fallezca inmediatamente, se debe proceder a la identificación del recién nacido y asentarlo en los libros de nacimiento y defunciones según corresponda. El certificado de nacimiento debe incluir la impresión digital de la madre y la huella plantar del recién nacido. Este tipo de certificación médica tiene un protocolo pre existente que no puede ser reem-plazado, ya que se encuentra numerado. Además del médico, también están autorizadas las obstétri-cas para su realización.3. Certificado de matrimonio “in extremis”: Está pre-vista la prescindencia de las formalidades en la ce-lebración del matrimonio con la certificación de un médico, quién debe determinar la imposibilidad física y temporal para la realización de los trámites legales correspondientes, certificando una situación urgente y grave pre mortem. Sólo se realiza para el recono-cimiento de hijos y no tiene influencia en los patrimo-nios a heredar (Art. 196 Código Civil).4. Traslado al exterior de incapaces: El declarado incapaz no puede ser transportado fuera del país sin expresa autorización por parte de sus tutores lega-les, dada por el consejo de al menos dos médicos que declaren que la medida es conveniente para su salud (Art. 483 del Código Civil).5. Certificado de discapacidad laboral (Ley 24901 Art 10): La discapacidad deberá acreditarse conforme a lo establecido por la ley, a través de un certificado de discapacidad. Usualmente tienen vigencia limitada y deben ser renovados. En la Provincia de Buenos Aires (Ley 10592) debe incluir: los datos personales del interesado, la etiología y diagnóstico de la defi-ciencia, el grado de discapacidad, el grado de mi-nusvalía, si es o no parcial, transitoria o permanente, la posibilidad de rehabilitación y el tiempo de vali-dez del mismo, como también la necesidad o no de acompañante (Ley 22431, Art 3, y análogas).6. Certificado de internación para enfermos mentales (ley 22.914 y Art. 624 Código Civil): La declaración de demencia en su sentido judicial requiere la sen-tencia de un juez, y por lo tanto, la confección de un sumario judicial. Para la iniciación de este trámite ju-dicial y/o su aislamiento en un centro frenocomial es necesaria la certificación de dos médicos, relativas al estado mental del presunto incapaz. Si bien este cer-tificado no posee un protocolo preexistente, es nece-sario que en su redacción esté adecuadamente iden-tificado el paciente y acreditada la necesidad de su internación, que la patología que presente produzca demencia en sentido jurídico (no es necesario la pre-

forms, provided by the Government. In the Province of Buenos Aires, it is blue to distinguish it from live birth certificates. 2. Birth certificates: They can be issued within 5 business days as of the birth. Following 20 busi-ness days following the birth, they may only be ob-tained through the judicial process (National Law Decree 8204/63, and Act 14586 in the City of Bue-nos Aires). The birth is certified with the physician's or obstetrician's certificate and with the identification chart (Section 31). If the certificate states that it is a live birth, even if the baby dies immediately after, the newborn should be identified and recorded on birth and death records as applicable. The birth certificate should include the mother's thumbprint and the newborn's plantar print. This type of medical certificate is performed on a preprinted form which cannot be replaced, since it is numbered. In addition to the physician, obstetric pro-fessionals are also authorized to issue them.3. Certificate of marriage “in extremis”: The for-going of the formal requirements in the execution of a marriage is contemplated, with a physician's certifi-cate, who should attest to the physical and temporal impossibility to perform the corresponding legal pa-perwork, certifying an urgent and serious pre-mortem situation. This is only performed for the recognition of children and does not influence inheritance estates (Section 196 of the Civil Code).4. Transfer of incompetents abroad: Any individual declared legally incompetent may not be taken out-side the country without the express authorization of his/her legal guardians, including the opinion of at least two physicians declaring that the measure is convenient for the individual's health (Section 483 of the Civil Code).5. Work disability certificate (Act No. 24901, Sec-tion 10): The disability shall be certified pursuant to legal provisions, by means of a disability certifi-cate. This certificate usually has limited validity and should be renewed. In the Province of Buenos Aires (Act No. 10592), it should include the personal data of the interested party, the etiology and diagnosis of the disability, the degree of disability, the degree of impairment, whether partial, transitory or permanent, the possibility of rehabilitation and the effective time of the certificate, as well as the need of a caregiver or not (Act No. 22431, Section 3, and related sections).6. Mental patient admission certificate (Act No. 22.914 and Section 624 of the Civil Code): The declaration of insanity in its legal sense requires a judgment by a judge and, thus, the preparation of a judicial summary report. To start this judicial proce-dure and/or the patient's hospitalization in a mental institution, the certification of two physicians is requi-red attesting to the mental condition of the alleged incompetent. Although this certificate does not have

fermedades pestilenciales o epidémicas, los falleci-dos en hospitales por enfermedades infecciosas, el material de necropsias de las morgues, los nacidos muertos (fetos) siempre que no haya oposición de alguno de los padres, los fallecidos en hospitales municipales no reclamados a partir de los 15 días de la muerte, los cadáveres procedentes de las Fa-cultades de Medicina y los cadáveres sometidos a autopsias en los hospitales municipales. Sin perjuicio de estas disposiciones, es un impedimento para la cremación antes de las 24 horas la falta de identifica-ción luego del deceso.

Otros certificados oficiales1. Certificado de defunción fetal: Corresponde confeccionar el acta de defunción fetal cuando la expulsión del seno materno se produjera sin vida y hubiesen transcurrido más de 180 días desde la con-cepción (Art. 195). Si es inferior a 180 días, se expide licencia de inhumación (Art. 196). Este tipo de certifi-cación médica es de carácter obligatorio y se realiza en certificados con protocolo preexistente, provistos por el Estado. En la Provincia de Buenos Aires son de color azul para diferenciarlo de los de los nacidos vivos. 2. Certificado de nacimiento: Se disponen de 5

Imagen 3: Modelo de Certificado de Cremación (Ciudad Autónoma de Bue-nos Aires, 2013)Image 3: Sample cremation certificate (City of Buenos Aires, 2013).

Pag. 18 Pag. 19


mento público (Art. 297), por lo que su tipificación puede ser diferente. Lo mismo ocurre en el caso de los certificados de defunción falsos, que pueden ser considerados como falsedad ideológica de docu-mento público. En determinadas situaciones, como pueden serlo los informes periciales, puede aplicarse el Fal-so Testimonio (Art. 275 del Código Penal). En el mis-mo reprime con prisión al testigo, perito o intérprete que afirmare una falsedad o negare o callare la ver-dad, en todo o en parte, en su deposición, informe, traducción o interpretación, hecha ante la autoridad competente. Si el delito fuese cometido por un funciona-rio público, lo pena además con inhabilitación por el doble del tiempo de la condena (Art. 298). La inhabi-litación especial (Art. 20 CP) consiste en la privación en el ejercicio del empleo, cargo y profesión. La reclusión por más de tres años lleva como inherente la inhabilitación absoluta, por lo me-nos por el tiempo de la condena, que incluye la pri-vación de la patria potestad, de la administración de bienes y el derecho de disponer de ellos (Art. 12 del Código Penal).

CONCLUSIONESLos médicos residentes de Cirugía General son médicos debidamente matriculados, por lo que se encuentran facultados por ley para extender cer-tificados, comprobaciones y/o constataciones que efectúen en el ejercicio de su profesión, con referen-cia a estados de salud o enfermedad, administra-ción, prescripción, indicación, aplicación o control de los procedimientos.

BIBLIOGRAFÍA1. Aclaval Alfredo, Responsabilidad Civil del Médi-co, Abeledo – Perrot, 1983.2. Bonet, Medicina Legal, 2da edición ampliada, Lopez Echagollem 1980.3. Bueres Alberto, Responsabilidad Civil de las Clínicas y Establecimientos Médicos, Editorial de Rodolfo Depalma, 1981. 4. Gilbert Calabuig, J. A., Medicina Legal y Toxico-logía, Edición García Muñoz, 1998.5. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires – Re-gistro de Firmas Médicas. http://www.buenosaires.gob.ar/tramites/registro-de-firmas-medicas6. Hugo Mansueti, El Certificado Médico con pres-cripción de reposo. Obligaciones a cargo del trabajador, del empleador y de los médicos, Revista La Ley Actuali-dad, 27 de julio de 2010, pags 1 a 4.7. Lazzarino C, Responsabilidad Profesional del Médico Residente de Cirugía General. Rev Arg Res Cir 2011; 17(1):36-38.8. Ley 17.132 Régimen Legal del Ejercicio de la Medicina, Odontología y Actividades Auxiliares de las Mismas.9. Ley 26529 sobre Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud.10. Ministerio de Salud. Dirección de Estadísticas e Información en Salud. Participación del Médico en las Estadísticas de Mortalidad. http://www.deis.gov.ar11. Montanelli Norberto, Responsabilidad Criminal Médica, Editorial García Alonso, 2005.12. Muratore y col, Precisión del certificado de defunción comparado con la autopsia verbal. Estudio PRISMA. Rev Argent Cardiol 2006;74:211-13. Myers KA, Mayor precisión en la redacción de los certificados de defunción; Salud (i) Ciencia, Buenos Aires, pág.7-9, abril de 2000.14. OPS/OMS, Clasificación estadística Internacio-nal de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud - Décima Revisión, Publicación Científica No 554, Washington DC, 1995.15. Patito José Angel, Enciclopedia Médico-Legal, Buenos Aires, Akadia, 2011.16. Victor Soto-Cáceres, Calidad del Llenado de los Certificados de Defunción en un Hospital Público de Chi-clayo, Perú 2006, Rev Peru Med Exp Salud Publica, 2008; 25(3):330-32.17. Yungano Lopez Bolado, Responsabilidad Profesional de los Médicos. Cuestiones civiles, penales, médico-legales y deontológicas, 2da edición, Editorial Universidad, Buenos Aires, 1986.

making use of said certificate as if he/she had been the author of the forgery (Section 296). It should be noted that labor or birth certi-ficates are considered public instruments (Section 297), which means that they can be subject to a di-fferent characterization. The same applies to false death certificates, which may be considered a public document ideological forgery. In certain situations, as is the case with ex-pert witness reports, the figure of False Testimony may apply (Section 275 of the Criminal Code). The latter imposes imprisonment on the witness, expert witness or interpreter who attests to a false fact or denies a true fact, in whole or in part, in a statement, report, translation or interpretation made before a competent authority. If this act is committed by a public officer, the penalty also includes disqualification for twice the time of the conviction (Section 298). Special disqua-lification (Section 20 CC) consists in the inability to exercise employment, a position and professional activity. Incarceration for over three years entails absolute disqualification, at least during the time of the sentence, and includes the privation of parental rights, administration of assets and the right to dispo-se thereof (Section 12 of the Criminal Code).

CONCLUSIONS General surgery resident physicians are duly licensed medical doctors, which means that they are empowered by law to issue certi-ficates, verifications and/or statements made in the course of their profession, regarding condi-tions of health or illness, as well as the mana-gement, prescription, indication, application or control of the procedures.

sencia de diagnóstico etiológico de su enfermedad) y que el paciente presente riesgo actual e inminente para sí o para terceros. Al respecto y desde el punto de vista médico, la falta de contención familiar puede constituir asimismo un requisito para la internación.7. Certificado prenupcial (Ley 12.331 para el va-rón y ley 16668 para la mujer): No pueden contraer matrimonio las personas afectadas de enfermeda-des venéreas en período de contagio (Art. 13). Este tipo certificación oficial, con protocolo pre existente, es realizado medio hospitalario, y contra un examen médico y estudios de laboratorio, de modo de preve-nir enfermedades de transmisión sexual.Reconocimiento de la firma Tanto el Ministerio de Salud de la Nación como los colegios de médicos de las provincias, tie-nen un registro único de firmas de los profesionales autorizados para el ejercicio en los correspondientes distritos, con el fin de certificar las firmas. Los médicos que inician su ejercicio en cada zona deben empadronarse, siendo el registro de la firma obligatorio para su reconocimiento y pos-terior constatación. En la Ciudad Autónoma de Bue-nos Aires, el mismo se realiza en la sede del Regis-tro Civil de Uruguay 753 (Coordinación de Proyectos Especiales, 1er piso). En los distritos colegiados lo realiza el colegio médico respectivo al momento de la matriculación, siendo posteriormente remitida una copia a los distintos registros civiles donde se reali-zará la constatación de las firmas7. Sobre la falsificación de documentos en ge-neral y certificados en particular El Código Penal Argentino prevé la tipicidad y antijuridicidad de la falsificación de los documentos en general11,17: “El que hiciere en todo o en parte un docu-mento falso o adultere uno verdadero, de modo que pueda resultar perjuicio, será reprimido con reclusión o prisión de uno a seis años, si se tratare de un ins-trumento público y con prisión de seis meses a dos años, si se tratare de un instrumento privado” (Art. 292). Además, puntualmente en el Art. 295, acla-ra que “sufrirá prisión […] el médico que diere por escrito un certificado falso, concerniente a la existen-cia o inexistencia, presente o pasada, de alguna en-fermedad o lesión cuando de ello resulte perjuicio”. La pena es mayor si debido al certificado falso una persona sana fuera detenida en un mani-comio, lazareto u otro hospital. Como la falsificación o adulteración de un certificado debido a su naturaleza se trata por defi-nición de un delito doloso, el Código Penal también pena a quien hiciere uso del mismo, como si fuere autor de la falsedad (Art. 296). Es necesario remarcar que los certificados de parto o de nacimiento revisten carácter de instru-

Pag. 20 Pag. 21

Rev. Arg. Res. Cir 2014; 19 (1): -20-26Articulo Original / Original Article A

rtículo Original

INCIDENCIA DEL CÁNCER DE VESÍCULA BILIAR. ANÁLISIS ANATOMOPATOLÓGICO SIS-TEMÁTICO VS. SELECTIVO / INCIDENCE OF GALLBLADDER CANCER. SYSTEMATIC VS.

SELECTIVE ANATOMOPATHOLOGICAL ANALISIS

Autores: Dr. Ahumada Eliseo Martín, Dr. Chávez César, Dra. García Jorquera MagalíCoordinadora: Dra. Pereyra María Ximena

Médicos Residentes, Servicio de Cirugía General, Hospital Diego Paroissien, Maipú, Mendoza, Argentina

RESUMEN Se realiza un trabajo de investigación retrospectivo observacional para determinar la incidencia de cáncer de vesícula biliar en el Servicio de Cirugía General del Hospital Diego Paroissien, Maipú, Mendoza, Argentina y analizar la necesidad del análisis anatomopatológico sistemático de la pieza quirúrgica. Se utilizó la información obtenida de un total de 3661 colecistectomías, en el lapso de 16 años con un total de 12 adenocarcinomas vesiculares. La incidencia de adeno-carcinoma vesicular en el servicio fue de 0,32% con franco predominio en el sexo femenino (83%), con un rango de edad entre la sexta y séptima década de vida. Los datos de la investigación no son concluyentes como para formar una opinión sobre la realización de estudio anatomopatológico sistemático o selectivo de las vesículas biliares.ABSTRACT A retrospective observational research study is carried out in order to determine the incidence of gallbladder can-cer at the General Surgery Department, Hospital Diego Paroissien, Maipú, Mendoza, Argentina, and to assess the need of systematic anatomopathological analysis of the samples. The information used included a total of 3661 cholecystectomies over a period of 16 years, with a total of 12 gallbladder adenocarcinomas. The incidence of gallbladder adenocarcinomas in our Department was 0.32% with clear predominance of the feminine sex (83%), and ages between 60 and 80 years old. Research data are not conclusive enough to form an opinion on the performance of gallbladder selective or systematic anatomopathological analysis.

INTRODUCCIÓN La patología vesicular es un problema que atañe a todos los cirujanos generales, de ahí la ne-cesidad de conocer con qué frecuencia se encuentra un caso de cáncer vesicular. Si bien tenemos el co-nocimiento de la cantidad de colecistectomías que se realizan por año en el servicio de cirugía, no tene-mos claro la incidencia de la cantidad de cáncer de vesícula biliar que éstas arrojan. En nuestro servicio, por protocolo, todas las piezas de colecistectomías se envían a anatomía patológica para su estudio oportuno, siendo el resultado de la mayoría de és-tas, negativo para patología neoplásica. Esto genera gastos materiales y de recursos humanos que po-drían ser destinados a otros fines de ser el estudio selectivo. La incidencia del cáncer vesicular va del 0,2% al 10% de las piezas de colecistectomías en distintos trabajos revisadosMarco teórico: El carcinoma de la vesícula biliar es la neo-plasia maligna más frecuente del sistema biliar, y ocupa el quinto lugar entre los carcinomas prevalen-tes del aparato digestivo. Representa entre el 2% y el 4% del total de los tumores malignos. El carcinoma de vesícula biliar y sus lesiones precursoras presen-tan una mayor incidencia en los países de América Latina. En nuestro país, la frecuencia del carcinoma oscila desde el 3% y el 10%, según la década de vida. La incidencia no sólo varía en diferentes partes del mundo sino también en distintos grupos étnicos dentro de un mismo país. En los Estados Unidos, por ejemplo, es mucho más común entre los nativos americanos que en blancos o negros. En Latinoamé-

INTRODUCTION Gallbladder pathology is a problem that concerns all general surgeons, thus the need to know the frequency of gallbladder cancer occurren-ce. Even though are aware of the number of chole-cystectomies performed at the Surgery Department every year, gallbladder cancer cases incidence re-sulting from them is not clear. In our Department, all cholecystectomies samples are sent to pathologic anatomy according to protocol, for their appropriate analysis, with a negative result for neoplastic patho-logy in most cases. This translates into human resou-rces and material expenses which could be otherwise allocated if the analysis was selective. Gallbladder cancer incidence ranges from 0.2% to 10% of the cholecystectomies samples in different articles re-viewed.Theoretical framework: Gallbladder carcinoma is the most frequent malignant neoplasm of the biliary tract, and is in the 5th place among the digestive system prevalent car-cinomas. It accounts for 2% to 4% of all malignant tumors. Gallbladder carcinoma and its precursor lesions have a higher incidence in Latin-American countries. In our country, the frequency of carcinoma ranges from 3% to 10%, according to the decade of life. Not only does incidence vary in different parts of the world but also in different ethnic groups within the same country. For instance, in the USA, it is much more common among Native Americans than in the white or black race. In Latin America, especially in Chile, Mexico and Bolivia, the highest incidence rates have been discovered.

rica, especialmente en Chile, México y Bolivia, han sido detectadas las más altas incidencias. Puede decirse que esta lesión neoplásica es característica de la edad avanzada, observándo-se aislados casos en pacientes jóvenes. El promedio de edad es de 72 años, con leve variación por sexo. Con respecto a la diferencia por sexo, la mayoría de los autores consideran mayor la preva-lencia del cáncer vesicular en mujeres, con indepen-dencia de la alta incidencia de la patología vesicular en ellas, no aclarando esta relación en términos nu-méricos en la mayoría de los trabajos revisados. Si consideramos la mortalidad, la sobrevida global a los cinco años es en general baja, con una diferencia muy importante si se relaciona con el esta-dio tumoral y con el tratamiento quirúrgico realizado. Sin embargo, la mayoría de los casos se detectan en etapas avanzadas, no habiéndose informado además de terapias adyuvantes que prolonguen la sobrevida. Según el registro de tumores, la tasa de mortalidad anual en Mendoza es de 0,73%, y según los estudios realizados por el Comité Argentino de Coordinación del Programa Latinoamericano contra el Cáncer, en nuestro país la tasa de mortalidad en-tre los años 1982 y 2002 es de 3,7% en mujeres y de 1,6% en varones. En esta cifra están incluidos los carcinomas de los conductos extra hepáticos. Las cifras más altas de nuestro país corresponden a la provincia de Jujuy y Tucumán en cuanto a mortalidad por cáncer. En cuanto a los factores de riesgo, la litia-sis es el más importante en cuanto a frecuencia de asociación. De acuerdo a los distintos autores y tipos de estudio, varía entre un 50% y 90%. Sin embargo, si consideramos los pacientes con litiasis que desa-rrollan cáncer, corresponde sólo al 0,2%. En muchos casos de pacientes jóvenes, la asociación etiopato-génica se vincula a la presencia de una unión anor-mal del conducto pancreático y del colédoco, fuera de la pared duodenal, sin influencia del esfínter de Oddi. Otros factores considerados en la patoge-nia del cáncer vesicular son factores genéticos que explicarían las diferencias raciales, la composición de la bilis, la presencia de calcificación parietal, an-tecedentes de colitis ulcerosa, poliposis familiar, in-fecciones con Salmonella typhi y algunos productos químicos utilizados en la industria del caucho. La anatomía patológica es de suma impor-tancia, ya que el cáncer de la vesícula biliar no tiene una clínica característica y a pesar de los avances en imagenología no se ha podido efectuar por este medio una detección precoz. Por eso su hallazgo suele ser incidental, durante el estudio macro y/o microscópico de las piezas de colecistectomía en la mayoría de los casos, salvo en las neoplasias avan-

It is possible to say that this neoplastic lesion is cha-racteristic of advanced age, and just isolated cases are observed in young patients. Average age is 72 years old, with a slight variation according to sex. As far as difference according to sex is concerned, most authors consider that gallbladder cancer has a higher prevalence in women, indepen-dently of gallbladder pathology high incidence in wo-men, and, in most of the papers reviewed, they do not clarify this relationship in numbers. If we consider mortality, the global five-year-survival rate is generally low, with a very significant difference if this is related to tumor stage and with the surgical treatment performed. Nevertheless, they are detected in advanced stages in most cases, with no reports of adjuvant therapies prolonging the survival period. According to the tumor records, annual mortality rate in Mendoza is 0.73%, and according to the research carried out by the Comité Argentino de Coordinación del Programa Latinoamericano contra el Cáncer (Argentine Committee for Coordination of the Latin American Cancer Program), mortality rate in our country between 1982 and 2002 was 3.7% in women and 1.6% in men. These numbers include ex-tra hepatic bile duct carcinomas. In our country, the highest numbers are found in the provinces of Jujuy and Tucumán, as regards cancer mortality. As far as risk factors are concerned, galls-tones are the most significant as regards frequency association. According to the different authors and types of study, it varies between 50 and 90%. Never-theless, if we consider patients with gallstones that develop cancer, it only accounts for 0.2%. In many young patient cases, the etiopathogenic association is linked to the presence of an abnormal pancrea-tic and bile duct junction, outside the duodenal wall, without influence of the sphincter of Oddi. Other factors considered within gallbladder cancer pathogenesis are genetic factors that would explain race differences, the composition of bile, the presence of parietal calcifications, clinical history of ulcerative colitis, familial polyposis, infections with Salmonella typhi and some chemical products used in the rubber industry. Pathologic anatomy is of outmost impor-tance since there are no characteristic clinical signs and symptoms of gallbladder cancer and, despite the breakthroughs in imaging, no early detection had been possible with the latter. Therefore, it can be inci-dentally found, during macroscopic and/or microsco-pic study of cholecystectomy samples in most cases, save advanced neoplasias where preoperative or in-trasurgical diagnostic suspicion is performed. If we consider the frequency of carcinoma in the cholecystectomy samples, we will notice sig-nificant variation according to age and region. In the

Pag. 22 Pag. 23


rtículo Original

zadas donde se efectúa diagnóstico de sospecha pre o intraoperatoria. Si consideramos la frecuencia del carcino-ma en las piezas de colecistectomía, veremos una gran variación de acuerdo a la edad y a la región. En Estados Unidos, en el centro M. D. Anderson de Houston, Texas, se observa en el 1% de todas las piezas estudiadas. En nuestro país, en un trabajo realizado en Rosario, esta cifra llega al 3% y si se considera solo los pacientes mayores de 65 años, es del 10%. En Chile y México, un estudio revisó 3042 vesículas pertenecientes a una institución privada entre los años 1982 y 1990, analizándose la presen-cia de litiasis, lesiones displásicas (sin especificar el grado) y carcinoma. Se estableció que la frecuencia de presentación del carcinoma fue mayor en el sexo femenino; y su porcentaje global fue del 7,63%; sin embargo 4,2% correspondían a lesiones neoplásicas infiltrantes y el resto neoplasias in situ o displasias de alto grado de malignidad. Un 50% de los carcino-mas estaba asociado con litiasis vesicular. Por otro lado, con respecto a estudios en Argentina, como el realizado por Rodríguez Otero y col. en la ciudad de Rosario, con una población similar a la examinada, la frecuencia fue menor que en dichos países. Si consideramos que de cada 100 vesícu-las examinadas, cuatro tendrán cáncer invasor, este dato debería ser retenido tanto por cirujanos como por patólogos, ya que la mayoría de las veces es un hallazgo intraoperatorio o del examen macro- o mi-croscópico. Más aún si solo tenemos en cuenta a los pacientes mayores de 80 años, de cada cien vesícu-las catorce tendrán cáncer. Si a lo expresado anteriormente agrega-mos que en nuestra práctica diaria tanto hospitalaria como privada, la frecuencia de esta patología – tan rara en otras regiones- la convierete en una pato-logía prevalente para esta región, pero dado que el reporte de la misma no es obligatorio y no existe un registro de tumores su significancia es solo sospe-chada.

OBJETIVO• Describir la incidencia del cáncer de vesícu-la biliar en un lapso de 16 años, entre los años 1997 y 2012, en el Servicio de Cirugía General del Hospi-tal Diego Paroissien, Maipú, Mendoza, Argentina.• Conocer la franja de edad en la que es más frecuente la patología a estudiar.• Estudiar el sexo en el que es más frecuente el cáncer vesicular.• Medir con qué frecuencia logramos tener una sospecha previa a la cirugía o dentro de ella de la posibilidad de estar en presencia de un cáncer vesicular.• Cuantificar el grado de invasión tumoral de cada pieza estudiada y evaluar la posibilidad de con-

US, at the M. D. Anderson Center, Houston, Texas, it is observed in 1% of all samples studies. In our coun-try, according to research carried out in Rosario, this number rises to 3% and if only patients older than 65 years old are considered, it accounts for the 10%. In Chile and México, a paper reviewed 3042 gallbladder belonging to a private institution, between 1982 and 1990, analyzing the presence of gallstones, dysplas-tic lesions (with no grade specification) and carci-noma. It was established that carcinoma was most frequently present in women, and its global average was 7.63%. Nevertheless, 4.2% were infiltrating neo-plastic lesions and the rest were neoplasias in situ or highly-malignant dysplasia cases. 50% of the carci-nomas were associated to gallstones. On the other hand, as regards studies carried out in Argentina, such as the one by Rodríguez Otero et al. In the city of Rosario, with a population similar to the one stu-died, frequency was lower than in those countries. If we consider that every 100 gallbladders examined, four will have invasive cancer, this pie-ce of data should be remembered by surgeons and pathologists since, most times, it is found intrasurgi-cally or during macroscopic or microscopic studies. Furthermore, if we only consider patients above 80, fourteen every one hundred gallbladders shall suffer from cancer. To the above expressed we add that in our daily practice, both at the hospital and private offi-ces, the frequency of this pathology –so rare in other regions– makes it a prevalent pathology in this part of the country, but since its report is not compulsory and there is no tumor record, its significance is only suspected.

OBJECTIVE• To describe gallbladder cancer incidence in a 16-year period, between 1997 and 2012, at the General Surgery Department of the Hospital Diego Paroissien, Maipú, Mendoza, Argentina.• To discover the age span in which the pathology to be studied is more frequent.• To study in which sex gallbladder cancer is more frequent.• To measure how often we achieve diagnos-tic suspicion before or during surgery of the possibili-ty of facing gallbladder cancer.• To assess the grade of tumor invasion of each studied sample and evaluate the possibility of neoplastic-free tissue.

HYPOTHESIS• Gallbladder cancer incidence is lower than the reference values for world population, being most frequent in women between 60 and 80 years old.• Dominant histology is gallbladder adenocar-cinoma in stages III and IV.

siderarse libre de tejido neoplásico.

HIPÓTESIS• La incidencia de cáncer vesicular es menor a los valores de referencia de la población mundial, siendo más frecuente en mujeres entre la sexta y séptima década de la vida.• La Histología dominante es el Adenocarci-noma Vesicular en estadios III y IV.

TIPO DE ESTUDIO Retrospectivo, observacional.

MATERIALES Y METODOS Se incluyeron todas las colecistectomías obtenidas de la base digital de datos de quirófano central desde el año 1997 hasta el 2012, con un total de tres mil seiscientos sesenta y uno (3661).

RESULTADOS Se realizaron 3661 colecistectomías de las cuales 12 presentaron anatomía patológica positiva para cáncer de vesícula, representando el 0,32% en relación al total (Tabla 1, Gráfico 1).

El ran-go de frecuencia de edad en el que se diagnos-ticó en cáncer de vesícula fue: 40-49 años, 3 pacientes (25%); 50-59 años, 2 pacientes (17%); 60-69 años, 3 pacientes (25%); y 70-79 años, 4 pacientes (33%) (Tabla 2 y Gráfico 2). Los datos muestran que 2 pacientes (17%) fueron masculi-nos y 10 (83%) fueron femeni-

nos (Tabla 3 y Gráfico 3). El tipo histológico fue indiferenciado en 2 pacientes (17%), moderadamente diferenciados en 8 pacientes (66%) y diferenciados en 2 pacientes (17%). Esto nos aporta la opción terapéutica que va-mos a utilizar más frecuentemente en conjunto con los oncólogos para tratar esta patología (Tabla 4 y Gráfico 4). El objetivo general del estudio se ve plas-mado en este gráfico, mostrando una incidencia del 0,32% (12 biopsias positivas) de CA vesicular en

FRECUENCIA DE CA. VB AÑO N° COLECISTECTOMÍAS N° CA. VB 1997 252 0 1998 242 2 1999 187 1 2000 235 0 2001 101 0 2002 128 0 2003 232 0 2004 284 1 2005 357 0 2006 245 3 2007 274 2 2008 204 0 2009 165 1 2010 255 1 2011 241 0 2012 259 1

TOTAL

3661 12

Tabla 1: Frecuencia de cáncer de vesícula, en colecistectomías realizadas en el perío-do 1997-2012 /Table 1: gallbladder cancer frequency in cholecystectomies performed during the 1997-2012 period

TYPE OF STUDY Retrospective, observational study.

MATERIAL AND METHODS: All cholecystectomies obtained from the main operating room digital database were included, from 1997 to 2012, with a total of three thousand sixty hundred and sixty one cases (3661).

RESULTS 3661 cholecystectomies were performed, 12 out of which presented positive pathologic ana-tomy for gallbladder cancer, accounting for 0.32% of the total (Table 1, Graphic 1). The frequency age span in which gall-bladder cancer was diagnosed was: 40-49 years old 3 patients (25%), 50-59 years old 2 patients (17%), 60-69 years old 3 patients (25%) and 70-79 years old 4 patients (33%) (Table 2 and Graphic 2). Data show that 2 patients (17%) were men and 10 (83%) were women (Table 3 and Graphic 3). The his-tological type was undifferentiated in 2 patients (17%), moderately differen-tiated in 8 patients (66%) and well di-fferentiated in 2 pa-tients (17%). This provides the therapeutic option we shall most frequently use together with oncologists to treat this pathology (Table 4 and Graphic 4)

The general aim of the study can be seen in this graphic, showing an inci-dence of 0.32% (12 positive biopsies) of gallbladder cancer in 3661 cholecys-tectomies perfor-med in 16 years at the Hospital Parois-sien, Maipú, Men-doza.

Table 5: Incidence of gallbladder adenocarcinoma in the cholecystectomies performed at the Hospital Pa-roissien from 1997 to 2012CONCLUSION Gallbladder cancer percentage varies in di-fferent parts of the world, as well as in different eth-nic groups in the same country. It is more frequent in

FRECUENCIA POR EDAD EDADES FA % >40 0 0% 40-49 3 25% 50-59 2 17% 60-69 3 25% 70-79 4 33% <80 0 0% TOTAL 12 100%

Tabla 2: Frecuencia por edad/Table 2: Frequency according to age

Gráfico 2: Frecuencia por edad/Graphic 2: Frequency according to age

Pag. 24 Pag. 25


rtículo Original

3661 colecistectomías realizadas en 16 años en el Hospital Paroissien Maipú, Mendoza.CONCLUSIÓN El porcentaje de cáncer de vesícula varía en diferentes partes del mundo como así también en diferentes grupos étnicos dentro del mismo país. Es

más frecuente en Chile, México y Bolivia. En nuestro país, la incidencia oscila entre 3-10%. En el Servicio de Cirugía del Hospital Re-

gional Diego Pa-roissien, de Maipú, Mendoza, el por-centaje de cáncer de vesícula en 16 años fue de 0,32%, siendo más fre-cuente en muje-res comprendidas entre los 70 y 79 años. Debe tener-se en cuenta que la esperanza de vida

en Argentina es mayor en mujeres (80,5 años) que en varones (73,9 años). El porcentaje de esta pa-tología en nuestro hospital se encuentra por debajo del porcentaje nacional, coincidiendo en la edad de

Chile, Mexico and Bolivia. In our country, incidence is about 3-10%. At the Surgery Department of the Hospital Regional Diego Paroissien, Maipú, Mendoza, the gall-bladder cancer per-centage in 16 years was 0.32%, being most frequent in women between the ages of 70 and 79. It should be taken into account that life expectan-cy in Argentina is higher in women (80.5 years of age) than in men (73.9 years of age). In our Hospital, the percentage of this pathology falls below the national percentage, coinciding in the age of occurrence and sex. We arrive at the conclusion that the frequency of the pathology is low in the country as well as in our

Hospital, thus accepting the hypothesis formulated in this paper. Due to the lack of information in the medi-cal records, it was not possible to investigate certain parameters such as the patients’ previous condition

Gráfico 1: Frecuencia de cáncer de vesícula, en colecistectomías realizadas en el período 1997-2012 /Graphic 1: gallbladder cancer frequency in cholecystectomies performed during the 1997-2012 period

FRECUENCIA POR SEXO SEXO FA % MASCULINOS 2 17% FEMENINOS 10 83% TOTAL 12 100%

Tabla 3: Frecuencia por sexo/Table 3: Frequency according to sexGráfico 3: Frecuencia por sexo Graphic 3: Frequency according to sex

FRECUENCIA HISTOPATOLÓGICA HISTOLOGÍA N° DE PACIENTES %

ADENOCARCINOMA INDIFERENCIADO 2 17% MODERADAMENTE DIFERENCIADO

8 66%

DIFERENCIADO 2 17%

Tabla 4: Frecuencia de diferenciación en el adenocarcinoma/ Table 4: Adenocarcinoma differentiation frequency

Gráfico 4: Frecuencia de diferenciación en el adenocarcinoma/ Graphic 4: Adenocarci-noma differentiation frequency

presentación y sexo. Concluimos que se trata de una patología de baja frecuencia en el país así como en nuestro hospital, aceptando la hipótesis planteada en este trabajo. Debido a la falta de datos consigna-

dos en las historias clínicas, no fue posible la inves-tigación de ciertos parámetros tales como el estado previo del paciente o si existía sospecha previa de enfermedad neoplásica por lo que resultó impracti-cable determinar cuándo enviar o no las piezas de colecistectomías para estudio anatomopatológico. Este hecho motivó a realizar una anamnesis más ex-haustiva de aquí en adelante.

or if there was pre-vious suspicion of neoplastic disease, thus it was imprac-ticable to determi-ne when cholecys-tectomy samples should be sent for anatomopathologi-cal analysis or not. Considering this fact, a more tho-rough anamnesis shall be made from now on.

INCIDENCIA CA VESICULAR N° COLECISTECTOMIAS N° CA VESICULAR %

3661 12 0,32%

Tabla 5: Incidencia del adenocarcinoma vesicular en las colecistecto-mías del Hospital Paroissien desde el año 1997 hasta el 2012/ Table 5: Incidence of gallbladder adenocarcinoma in the cholecystectomies per-formed at the Hospital Paroissien from 1997 to 2012

Gráfico 5: Incidencia del adeno-carcinoma vesicular en las colecis-tectomías del Hospital Paroissien desde el año 1997 hasta el 2012 / Graphic 5: Incidence of gall-bladder adenocarcinoma in the cholecystectomies performed at the Hospital Paroissien from 1997 to 2012

BIBLIOGRAFIA1. Marcelo Andia, Alessandra Gederlini, et al. “Cáncer de vesícula biliar: Tendencia y distribución de riesgo en Chi-le”. Rev Méd Chile 2006; 134: 565-574. http://www.scielo.cl/pdf/rmc/v134n5/art04.pdf2. Carlos Saha, César Leaños, et al.”Actualización estadís-tica del cáncer de vesícula biliar.” , Nº de referencia 6146. Temas libres. Cirugía General. C. Hepatobiliopancreática. 81º Congreso Argentino de Cirugía (noviembre del 2010). http://www.aac.org.ar/congreso81/TL/cg/hepato/18.htm3. Christian Umaña Blanco, Alba Zúñiga Pérez. “Cáncer de vesícula biliar.” Rev Méd de Costa Rica y Centroamérica LXIX (603) 391-396, 2012. http://www.binasss.sa.cr/revis-tas/rmcc/603/art13.pdf4.www.salud.mendoza.gov.ar5.”Tablas de datos y Gráficos: Fuente de elaboración propia de recopilación de datos de los servicios de cirugía, anatomía patológica, quirófano y bioestadística,” 1 de ene-ro del 1997 al 31 de diciembre del 2012, Maipú, Mendoza

Pag. 26

Articulo Original / Original Article

Estadios/Staging:

Fecha Edad Sexo Anatomía patológica Estadio 27/01/1998 75 F Cáncer vesicular multifocal de fondo, cuerpo y bacinete, polipoideo,

adenocarcinoma tubular bien diferenciado, infiltrante hasta la subserosa, ganglio cístico infiltrado por metástasis adenocarcinoma tubular. Litiasis vesicular

IV

05/09/1998 56 F Adenocarcinoma papilar de vesícula biliar moderadamente diferenciado infiltrante más allá de la serosa

IV

10/03/1999 69 F Adenocarcinoma infiltrante de vesícula biliar IV

23/11/2004 45 F Adenocarcinoma bien diferenciado de vesícula biliar estadio ii II

14/07/2006 50 F Infiltración de pared vesicular con adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Colecistitis crónica. Colelitiasis. Adenocarcinoma moderadamente diferenciado de colédoco.

IV

17/04/2006 60 M Adenocarcinoma infiltrante de vesícula biliar moderadamente diferenciado IV

21/03/2006 70 F Adenocarcinoma de vesícula biliar moderadamente diferenciado infiltrante a serosa y tejidos vecinos. Fragmento de tejido con infiltración por adenocarcinoma. Citología oncológica de líquido intravesicular sospechosa.

IV

14/03/2007 42 F Adenocarcinoma infiltrante de vesícula biliar moderadamente diferenciado. Infiltración hasta serosa y tejidos adyacentes.

IV

30/03/2007 74 M Adenocarcinoma de vesícula biliar moderadamente diferenciado infiltrante hasta serosa, perforación de yeyuno.

IV

17/02/2009 60 F Adenocarcinoma de vesícula biliar infiltrante moderadamente diferenciado IV

08/04/2010 75 F Adenocarcinoma de vesícula biliar poco diferenciado. Metástasis de adenocarcinoma de vesícula biliar en epiplón mayor. Citología positiva para liquido ascítico. Citología de líquido biliar no evaluable.

IV

09/01/2012 41 F Adenocarcinoma moderadamente diferenciado, infiltrante hasta la mucosa + litiasis vesicular + ccl + márgenes de cístico satisfactorios

II

Date Age Sex Pathologic anatomy Stage 01/27/1998 75 F Multifocal gallbladder cancer of the fundus, body and neck, polypoid, well

differentiated tubular adenocarcinoma, infiltrating up to the subserous, cystic node invaded by tubular adenocarcinoma metastasis. Gallstones

IV

09/05/1998 56 F Moderately differentiated gallbladder papillary adenocarcinoma, infiltrating past the serous

IV

03/10/1999 69 F Gallbladder infiltrating adenocarcinoma IV

11/23/2004 45 F Well differentiated gallbladder adenocarcinoma, stage II II

07/14/2006 50 F Infiltration of gallbladder wall with moderately differentiated adenocarcinoma. Chronic cholecystitis. Cholelithiasis. Bile Duct moderately differentiated adenocarcinoma

IV

04/17/2006 60 M Moderately differentiated gallbladder infiltrating adenocarcinoma IV

03/21/2006 70 F Moderately differentiated gallbladder adenocarcinoma infiltrating to serous and neighboring tissue. Tissue fragments with adenocarcinoma infiltration. Suspicious oncological cytology test of intravesical fluid

IV

03/14/2007 42 F Moderately differentiated gallbladder infiltrating adenocarcinoma. Infiltration up to serous and adjacent tissue

IV

03/30/2007 74 M Moderately differentiated gallbladder adenocarcinoma infiltrating up to serous, perforation of jejunum

IV

02/17/2009 60 F Moderately differentiated gallbladder infiltrating adenocarcinoma IV

04/08/2010 75 F Poorly differentiated gallbladder adenocarcinoma. Gallbladder adenocarcinoma metastasis in greater omentum. Positive cytology test for ascitic fluid. Non evaluable biliary fluid cytology test

IV

01/09/2012 41 F Moderately differentiated adenocarcinoma, mucosal invasion + gallstones + ccl + satisfactory cystic margins

II

Pag. 27

Rev. Arg. Res. Cir 2014; 19(1): 27-38A

rtículo Original

THE ROLE OF LAPAROSCOPY IN ACUTE ABDOMEN / ROL DE LA LAPAROSCOPÍA EN EL ABDOMEN AGUDO

María José Domínguez, Ezequiel M. Palmisano, Marcelo L. Ioverno, Marianela S. Bernaus, Andrés MangioneHospital Escuela Eva Perón. Rosario, Prov. Santa Fé

RESUMEN:ANTECEDENTES: El abdomen agudo es la causa más frecuente de consulta en un servicio de cirugía general y sus diagnósticos diferenciales son numerosos lo que representa un desafío para el cirujano. La cirugía laparoscópica es una técnica que ha demostrado ser revolucionaria en todos los ámbitos de la cirugía. Es por eso que hoy en día todo cirujano general debe utilizar la videolaparoscopía en forma cotidiana y su uso en la urgencia aporta importantes beneficios por permitir la inspección de toda la cavidad abdominal y realizar tratamiento adecuado en el mismo procedimiento con un bajo índice de complicaciones. OBJETIVO: Evaluar la utilidad de la laparoscopía en el abdomen agudo en un servicio de cirugía general. DISEÑO: Estudio observacional, prospectivo descriptivo de una serie de casos. MATERIAL Y MÉTODOS: Se incluyeron 164 pacientes que ingresaron con diagnóstico de abdomen agudo durante el período de febrero 2011 a marzo 2012, en quienes se realizó una laparoscopía exploradora más eventual tratamiento laparoscópico. RESULTADOS: En la serie estudiada, de los 164 pacientes, un 43,9% (72) fueron operados con diagnóstico prequirúrgico de patología apendicular y resultaron ser apendicitis agudas en un 100%. El 52,44% (92) fueron clasificados como “abdomen agudo quirúrgico de causa desconocida”, y dentro de ellos 56,3% (49) resultaron Apendicitis Agudas, el 19,5% (17) fueron de causa Ginecológica, el 10,3% (9) resultaron “Laparoscopias en blanco” y el 12,6% (11) se clasificó como “otras causas”. El promedio de estancia hospitalaria fue de 2,9 días con un índice de conversión del 4,26% y el porcentaje de compli-caciones alcanzó el 9,14%. CONCLUSIONES: El abordaje laparoscópico resulta un método eficaz en la resolución del abdomen agudo, en especial en aquellos de causa inespecífica en los cuales es diagnóstico y terapéutico. En estos casos evita ampliar incisiones cuando el diagnóstico presuntivo no resulta ser el esperado, permitiendo así el alta precoz con un aceptable índice de complicaciones.ABSTRACT:BACKGROUND: Acute abdomen is the most frequent cause for consultation in a General Surgery Department; and since it has several differential diagnoses, it is a challenge for the surgeons. Laparoscopic surgery is a technique that has pro-ven revolutionary in all fields of surgery. That is why nowadays all general surgeons must routinely use videolaparoscopy and its use in emergencies brings significant benefits since it makes it possible to examine the entire abdominal cavity and carry out the appropriate treatment during the same procedure, with a low complication rate. OBJECTIVE: Evaluate laparospcopy usefulness for acute abdomen in a general surgery department. DESIGN: Observational, prospective and descriptive study of a series of cases. MATERIAL AND METHODS: 164 patients were included, who were admitted with an acute abdomen diagnosis, between February 2011 and March 2012, and who underwent exploratory laparoscopy and the eventual laparoscopic treatment. RESULTS: In the studied series, 43.9% (72) out of the 164 patients were operated on with a preoperative diagnosis of appendicular pathology and turned out to be acute appendicitis in 100% cases. 52.44% (92) of patients were classified as “surgical acute abdomen of unknown cause”, and within them, 56.3% (49) turned out to be acute appendicitis, 19.5% (17) were for gynecologic reasons, 10.3% (9) proved to be “Blank laparoscopies” and the 12.6% (11) were classified as “other causes”. Hospital stay was 2.9 days in average with a conversion ratio of 4.26%, and the rate of complications reached 9.14%. CONCLUSIONS: The laparoscopic approach is an effective method for solving acute abdomen conditions, especially in those of non-specific causes in which laparoscopy is both diagnostic and therapeutic. In those cases, it prevents extending the incisions when presumptive diagnosis is not the expected one, thus enabling an early release with an acceptable complications rate.

INTRODUCCIÓN: La cirugía laparoscópica ha ido ganando terreno en su aceptación a lo largo de su evolución. Desde los primeros pasos en el año 1929, iniciados por Heinz Kalk (Alemania) y Kurt Semm, hasta la dé-cada de 1980, fue muy poco lo que se avanzó en el desarrollo de la laparoscopía. Pero a partir de la década de 1990, múltiples autores comenzaron a pu-blicar acerca de su utilidad en el abdomen agudo, en especial en la apendicitis aguda1, 2, 3.

Su aplicación en la urgencia se vio limitada inicialmente por la escasa experiencia de los ciruja-nos en el método y la falta de recursos económicos para implementarla, pero esta última premisa se su-peró al demostrar la reducción en la morbimortalidad y la estancia hospitalaria3, 4, 5, 6. A pesar de ello, hoy

INTRODUCTION: Laparoscopic surgery has gradually gained ground throughout its evolution. From the first steps in 1929, taken by Heinz Kalk (Germany) and Kurt Semm, up to the 1980s, very little was done in the development of laparoscopy. But as from the 1990s, several authors started publishing on its usefulness for acute abdomen, especially in acute appendicitis1,

2, 3. Its use in emergencies was initially limited due to the little experience surgeons had as regards its method and the lack of economic resources for its implementation, but the latter was overcome when morbidity, mortality and hospital stays reduction was demonstrated3, 4, 5, 6. Nevertheless, there are still to-day medical facilities in which this method cannot be

Pag. 28 Pag. 29

Rev. Arg. Res. Cir 2014; 19(1): 27-38Artículo Original / Original ArticleA

rtículo Original

incisión dirigida y más reducida4, 11. Por otro lado está demostrado que las complicaciones postoperaoto-rias tales como infecciones de la herida quirúrgica, abscesos intrabdominales o eventraciones se obser-van con mayor frecuencia en la cirugía convencional. Se constata asimismo una reducción en los tiempos de realimentación oral y de internación10, 11, 12, 14, 15 que resultan en una menor estadía hospitalaria y dismi-nución de los costos en salud10. Por tales motivos, es importante que todo cirujano se encuentre capacita-do hoy en día para realizar una videolaparoscopía exploradora y resolver la causa que originó por la misma vía de abordaje4, 14. Para esto, los sistemas de residencias de-ben adaptarse a dichas circunstancias a los fines de formar cirujanos adecuadamente capacitados en la-paroscopía para poder insertarse en un medio en el cual se ha extendido cada vez más el uso e indica-ción de este método.8, 14

En el servicio de cirugía del Hospital Es-cuela Eva Perón, la laparoscopía se introdujo en la década de 1990, inicialmente con colecistectomías videolaparoscópicas, llegando a la actualidad a un 68% de abordaje laparoscópico de todas las cirugías del servicio. Es por eso que hemos decidido evaluar qué resultados se obtuvieron en nuestro servicio con la utilización de la videolaparoscopía para diagnósti-co y el tratamiento del abdomen agudo quirúrgico.

OBJETIVO: Evaluar la utilidad de la laparoscopía en el abdomen agudo en un servicio de cirugía general.

MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio observacional, prospectivo, des-criptivo, no randomizado que incluyó a 164 pacien-tes que ingresaron al Servicio de Cirugía General del Hospital Escuela Eva Perón de Granadero Baigorria en el período comprendido entre febrero de 2011 y marzo de 2012 con diagnóstico de abdomen agudo. Los pacientes excluidos fueron aquellos en los que, por inestabilidad hemodinámica, o según criterio del cirujano y anestesista actuante no fue po-sible realizar una cirugía laparoscópica. Se decidió excluir además las causas biliares, para las cuales ya es reconocida la laparoscopía como primera elec-ción, y las causas traumáticas, que representan un grupo poblacional con criterios de indicación para vi-deolaparoscopía muy específicos, debiendo ser muy rigurosamente seleccionados de acuerdo al estado hemodinámico y la sospecha de lesión orgánica que se tenga. En cuanto a los criterios de inclusión, se tomaron todos los pacientes que consultaron a la guardia con diagnóstico de abdomen agudo quirúr-gico sin limitaciones por sexo ni edad. Se utilizaron

or eventrations are most frequently observed after conventional surgery. A reduction in oral intake res-tart and hospital stay times10, 11, 12, 14, 15 is also esta-blished which translates into a shorter hospital stay and a reduction of health care costs10. Therefore, it is important that all surgeons are trained nowadays to perform an exploratory videolaparoscopy and solve the condition through the same approach4, 14. In order to do this, the residency programs shall adjust to said circumstances in order to train surgeons adequately skilled in laparoscopy procedu-res, for them to be able to work in an environment where this method is widely used and applied8, 14. At the Eva Perón Teaching Hospital Sur-gery Department, laparoscopy was introduced in the 1990s, initially with videolaparoscopic cholecystec-tomy, and nowadays 68% of all surgeries of the de-partment are laparoscopic in approach. That is why we have decided to assess the results obtained in our Department using videolaparoscopy for diagno-sing and treating surgical acute abdomen conditions.

OBJECTIVE: To evaluate the usefulness of laparoscopy in acute abdomen conditions at a General Service Department.

MATERIAL AND METHODS: Observational, prospective, descriptive and non-randomized study including 164 patients who were admitted to the General Surgery Department of the Eva Perón Teaching Hospital, Granadero Baigo-rria, between February 2011 and March 2012 with an acute abdomen diagnosis. Patients excluded were those on whom it was impossible to perform laparoscopic surgery due to hemodynamic instability or at to the intervening surgeon’s and anesthesiologist’s discretion. A de-cision was also made to exclude biliary causes, for which laparoscopy is already the first method of choi-ce; and traumatic causes, which represent a popula-tion group with very specific laparoscopy indication criteria, who must be rigorously selected according to their organic lesion suspicion and hemodynamic condition. As far as inclusion criteria are concerned, all patients consulting the emergency room with a diagnosis of surgical acute abdomen were consi-dered with no limitations as to sex or age. The fo-llowing complementary studies were used to direct the presumptive diagnosis: lab tests (complete blood count, glycemia, uremia, ionogram, PCR, erythrocyte sedimentation rate and coagulation profile) and erect plain abdominal X-ray. Faced with a doubtful etiologic diagnosis the following was added: hepatogram, beta subunit, urine test, chest X-ray, abdominal and gy-necologic ultrasounds, and eventually, CT scan with

en día existen centros en los cuales no es posible la aplicación de este método en la urgencia por la falta de disponibilidad del instrumental necesario. Otro paso para ampliar su indicación en la urgencia fue la reducción de sus contraindicaciones. Lo que representaba una contraindicación en 1988, a la fecha ya no lo es7. Esto se debe a los avances de la tecnología laparoscópica y la tendencia en la comunidad quirúrgica hacia la cirugía mini-invasiva, lo que permitió reducir los tiempos operatorios lo-grando así que estas prácticas hayan dejado de con-siderarse riesgosas aun para el paciente de elevado riesgo quirúrgico4, 5, 6, 7. Se puede hablar de contraindicaciones re-lativas que deben ser evaluadas según cada caso en conjunto con la opinión anestésica 7. Estas son: • Inestabilidad hemodinámica• Embarazo 3° trimestre• Alteraciones hematológicas no corregidas En el abdomen agudo en particular se con-sideraba que en los casos con peritonitis no era posi-ble realizar por vía laparoscópica un lavado comple-to interasas por el dificultoso manejo de las mismas, que la presencia de íleo era una contraindicación debido a las dificultades que presentaba crear una cavidad correcta de trabajo, y que el riesgo de perfo-ración de las vísceras dilatadas era inminente8. Pero a medida que la experiencia en estas patologías se incrementó, mejoró la habilidad de los cirujanos para el manejo de las asas y se buscaron formas de redu-cir estos riesgos, como la elección de técnica abierta para la colocación del primer trocar y los cambios de posición del paciente para facilitar la exploración4. La indicación de la laparoscopía en la ur-gencia está dirigida a brindar un método diagnósti-co y terapéutico mini-invasivo para la patología más prevalente en una guardia de cirugía general, como lo es el abdomen agudo4. En estos pacientes, la laparoscopía explo-radora tiene un rol diagnóstico ya que permite la vi-sualización directa de toda la cavidad y la posibilita diferenciar entre las distintas causas de abdomen agudo, en especial en el llamado Síndrome de Fosa Ilíaca Derecha4, 5, 6, 9. Esta incertidumbre se presenta más frecuentemente en mujeres en edad fértil, niños, ancianos, embarazadas, pacientes con alteraciones neuropsiquiátricas y en aquellos que solapan los sín-tomas con la ingesta de analgésicos, antiespasmó-dicos y/o antibióticos4, 5, 9, 10. Iribarren y col.9 refieren que la cifra de apendicectomías normales se acre-cienta en las mujeres en edad reproductiva por la si-militud de los síntomas ginecológicos, llegando hasta a un 30%. La laparoscopia cumple además con un rol terapéutico, tratando la patología por la misma vía de abordaje, con mínimas incisiones y en las ocasiones en que esto no fuera posible, permite practicar una

used in emergencies due to the lack of availability of necessary surgical instrumentation. Another step towards its wider use in emer-gencies was the reduction of contraindications. What used to be contraindicated in 1988, nowadays no longer is7. This is due to the breakthroughs in lapa-roscopic technology and the surgical community ten-dency towards minimally invasive surgery, enabling the reduction of surgical times which also deemed these practices safe even for the high-surgical risk patients4, 5, 6, 7. Some relative contraindications can be mentioned which should be assessed in each case, together with the anesthetic opinion7. These are: • Hemodynamic instability • Third trimester pregnancy • Non corrected hematological alterations In acute abdomen conditions, it was con-sidered that in peritonitis cases in particular it was not possible to perform a complete abdominal lava-ge using laparoscopic approach due to its difficult in handling intestinal loops, that ileous presence was a contraindication considering the difficulties it presen-ted for creating a correct work cavity, and that the risk of perforating dilated viscera was imminent8. But as more experience was gained on these pathologies, surgeons’ skills improved and new ways were found to reduce the risks mentioned, such as the choice of the open technique for placing the first trocar and shifting the patient’s position in order to make explo-ration easier4. The use of laparoscopy in emergencies aims at providing a minimally invasive diagnostic and therapeutic method for the most prevalent pathology in a general surgery emergency room, as is the case of acute abdomen4. In these patients, exploratory laparoscopy plays a diagnostic role since it enables the direct vi-sualization of the entire cavity and the differentiation of the different acute abdomen causes, especially in the so-called Right iliac fossa syndrome4, 5, 6, 9. This uncertainty is most frequently found in women in their reproductive age, children, elderly patients, pregnant women, patients with neuropsychiatric disorders and those that conceal the symptoms taking pain relievers, antispasmodics and/or antibiotics4, 5, 9, 10. Iribarren et al.9 mention that the number of ordinary appendectomies increases in women in their repro-ductive age due to the resemblance with gynecologic symptoms, and can be up to 30%. Moreover, laparoscopy plays a therapeutic role, treating the pathology using the same approach, with minimum incisions and, when possible, it makes it possible to perform a more reduced and directed incision4, 11. On the other hand, it has been demons-trated that postoperative complications such as sur-gical wound infections, intra-abdominal abscesses

Pag. 30 Pag. 31


rtículo Original

Diagnóstico Prequirúrgico: En la Tabla 1 observamos los diagnósticos presuntivos prequirúrgicos y la frecuencia con la que fueron hallados.(Gráfico 2)

DIAGNÓSTICO PRE QUIRÚRGICO FRECUENCIA % 1) Abdomen agudo quirúrgico de causa desconocida 86 52,44 2) Apendicitis aguda 72 43,90 3) Oclusión intestinal 3 1,83 4) Diverticulitis complicada 1 0,61 5) Perforación de víscera hueca 2 1,22 TOTAL 164 100,00

Se observa que la causa más frecuente de abdomen agudo fue apendicitis aguda y abdomen agudo inespecífico. Entre los 86 casos de abdomen agudo de causa desconocida, el 62% de ellos (54 pacientes), presentaban el dolor predominantemente en fosa ilíaca derecha a pesar de que su causa no fuera claramente apendicitis aguda al ingreso. Comparación de diagnóstico pre y post-operato-rio: Luego de operados, se clasificaron los diag-nósticos hallados y se compararon con los diagnós-ticos preoperatorios encontrando lo reflejado en la tabla 2 y gráfico 3. De los 87 pacientes que tuvieron como diagnóstico pre quirúrgico “Abdomen agudo qui-

rúrgico de causa desconocida” se encontró que el 56,3% (49) presentaron diagnóstico post quirúrgico de apendicitis aguda, el 19,5% (17) fue de causa ginecológica, el 12,6% (11) se clasificó como otras causas, 1 caso correspondió a una diverticulitis com-plicada que fue resuelta con lavado y colocación de drenaje y el 10,3% (9) resultaron “Laparoscopias en blanco”. Lo cual significa un 6% del total de la serie. En los pacientes con “Laparoscopía en blanco”, no realizamos apendicectomía profiláctica. Pero en 2 casos en los cuales no se halló ninguna otra lesión como posible causal del dolor, y el aspec-to macroscópico del apéndice era dudoso, se decidió extirparlo. Los casos agrupados como “Otras causas” fueron: 1 adenitis mesentérica, 2 ileocolitis, 2 diver-

tion. The average age of said population was 26.73 years (DS: 15.11); ranking from 35 days to 68 years of age. The average hospital stay was 2.9 days, with a range between 1 and 36 days. (Graphic 1) Conversion ratio from laparoscopy to la-parotomy surgery was 4.26% and complication rate reached 9.14%.Preoperative Diagnosis: Table 1 shows preoperative presumptive diagnoses and the frequency with which they were encountered.(Graphic 2) It was observed that the acute abdomen most frequent cause was acute appendicitis and acute nonspecific abdomen. Out of the 86 acute ab-domen cases of unknown cause, 62% (54 patients) manifested pain predominantly present in the right

iliac fossa despite the fact that their cause was not acute appendicitis clearly when admitted.

Comparison Between Preoperative And Postope-rative Diagnosis: After surgery, the diagnoses found were classified and compared with preoperative diagnoses and the outcomes are shown in Table 2 and Graphic 3. Out of the 87 patients whose pre-surgical diagnosis was “Surgical acute abdomen of unknown cause”, 56.3% (49 patients) presented the post-sur-gical diagnosis of Acute appendicitis, 19.5% (17 pa-tients) fell into gynecologic causes, 12.6% (11) were classified as other causes, 1 case matched a com-plex diverticulitis which was solved by lavage and

Tabla 1/ Table 1Gráfico 2/ Graphic 2

los siguientes estudios complementarios para orien-tar el diagnóstico presuntivo: análisis de laboratorio (hemograma completo, glucemia, uremia, ionogra-ma, PCR, eritrosedimentación y coagulograma) y radiografía directa de abdomen de pie. Ante un diag-nóstico etiológico dudoso se agregó hepatograma, subunidad beta, análisis de orina, radiografía de tó-rax, ecografía abdominal y ginecológica, y eventual-mente Tomografía Axial Computada con contraste endovenoso de acuerdo con cada caso en particular. Una vez evaluado el paciente por estos métodos, se estableció un diagnóstico presuntivo prequirúrgico y se realizó videolaparoscopía explo-radora a cargo de un residente y un instructor por incisión umbilical, punción con aguja de Veress (sal-vo en los pacientes que presentaron íleo), neumo-peritoneo a 12 mmHg y colocación de trocares de 5 y 10mm ubicados acorde al órgano afectado según el diagnóstico presuntivo. En aquellos casos en que no se encontró una lesión que justifique el cuadro de abdomen agudo a pesar de un detallado inven-tario de la cavidad abdominal, se limitó la práctica a una laparoscopía exploradora con diagnóstico final de videolaparoscopía en blanco. Por el contrario, en aquellos pacientes que presentaron lesión, se persi-guió como objetivo resolver la patología por la misma vía laparoscópica en todos los casos que fuera po-sible. Presentando 7 casos (4,26%) de conversión a laparotomía por dificultades técnicas e indicación del cirujano actuante. Concluida la cirugía se comparó la correlación entre el diagnóstico pre y postoperatorio, considerando la utilidad de la laparoscopía en aque-llos casos que presentaban diagnósticos inciertos o en los casos en que la sospecha diagnóstica no coin-cidió con el diagnóstico final. Se evaluó a continuación el índice de con-versión, tiempo de internación y complicaciones postoperatorias. Se recogieron los datos en base de datos tipo Excel y luego fueron procesados en el programa estadístico SPSS y SAS®. Por último se aplicaron los test estadísticos: F de Snedecor, Test de Irwin Fisher y Test U de Mann Whitney.

RESULTADOS: El estudio incluyó a 164 pacientes, de los cuales 87 fueron mujeres y 77 hombres, que con-sultaron espontáneamente al servicio de guardia del Hospital Escuela Eva Perón de Granadero Baigorria con cuadro de abdomen agudo. Dicha población pre-sentó una edad promedio de 26,73 años (DS: 15,11); con un rango entre 35 días y 68 años de edad. El promedio de estancia hospitalaria fue de 2,9 días con un rango entre 1 y 36 días.(Gráfico 1) El índice de conversión de laparoscopía a cirugía laparotómica fue de 4,26% y el porcentaje de complicaciones alcanzó el 9,14%.

endovenous contrast material, according to each particular case. After evaluating the patient using these methods, a pre-surgical presumptive diagnosis was established and a resident with a resident instructor performed an umbilical incision exploratory video-laparoscopy, puncture with Veress needle (save for patients with ileum), 12 mmHg pneumoperitoneum and 5 and 10mm trocars placement according to the affected organ as per presumptive diagnosis. In tho-se cases that no lesion justifying the acute abdomen condition was found despite a thorough abdominal cavity inventory, the procedure was just an explora-tory laparoscopy with final blank videolaparoscopy diagnosis. On the other hand, patients presenting lesions, the aim was to solve the pathology using the same laparoscopy approach in all the cases in which this was possible, presenting 7 conversion ca-ses (4.26%) to laparotomy due to technical difficul-ties and the intervening surgeon’s indication. Once surgery was over, the correlation between pre- and postoperative diagnosis was compared, considering laparoscopy usefulness in those cases presenting uncertain diagnoses or in cases in which the diag-nostic suspicion was different from the final diagno-sis. The conversion ratio was then assessed, hospitalization time and postoperative complication. Data was gathered from databases like Excel and then processed using the SPSS and SAS® statistical programs. Lastly, the following statistical tests were applied: Snedecor’s F, Fisher–Irwin test and Mann-Whitney U Test.

RESULTS:

The study included 164 patients, 87 women and 77 men, who spontaneously consulted the Eva Perón Teaching Hospital Surgery Department, in Granadero Baigorria, with an acute abdomen condi-

Gráfico 1/ Graphic 1

Tabla 2/Table 2

Pag. 32 Pag. 33


rtículo Original

Es decir que existe una asociación estadísticamente significativa entre los diagnósticos clínicos y los ha-llazgos post quirúrgicos. Cuando esta muestra se divide por sexos, se encuentra que la patología apendicular prevalece en ambos sexos. Sin embargo, las mujeres repre-sentaron el 60% de los casos de “Abdomen agudo de causa desconocida” y de ellos, el 19,5% resulta-ron de causa ginecológica. Además, 7 de las 9 video-laparoscopías en blanco eran mujeres. (Ver tabla 3).

Al dividir los diagósticos por edad, observa-mos que de las 17 pacientes con diagnóstico gine-cológico se encontró que la edad promedio fue de 24,7 ± 9,6; con una edad mínima de 11 años y una máxima de 41. Es decir, mujeres en edad fértil. En base a la evidencia muestral se conclu-ye que existe relación estadísticamente significati-va entre el diagnóstico post quirúrgico, el sexo de los pacientes (p< 0,0001) y las edades promedios (p=0,009).Conversión y complicaciones: Se decidió evaluar si existía asociación en-tre las laparoscopías convertidas y el aumento en la estancia hospitalaria y complicaciones. Los resulta-dos se reflejan en la siguiente tabla (tabla 4):*Comparación entre conversión y tiempo de interna-ción. Al evaluar la tasa de conversión y los días de internación, encontramos que en los pacientes operados totalmente por vía laparoscópica, el tiempo promedio de internación fue de 2,6 ± 2,3 días, con un mínimo de 1 y un máximo de 21 días. La mayor parte cumplieron entre 1 y 7 días de internación. Un solo paciente estuvo 12 días por su patología de base

in both. Nevertheless, women accounted for 60% of the “Acute abdomen of unknown cause” cases and out of them, 19.5% turned out to be due to gynecolo-gic causes. Moreover, 7 out of the 9 blank videolapa-roscopies were women. (See table 3). When dividing diagnoses according to age, we observed that in the 17 patients with gynecologic diagnosis, the average age was 24.7 ± 9.6; with a minimum age of 11 years and a maximum age of 41, i.e., women in their reproductive age. Based on the sample evidence, we conclu-de that there is a statistically significant relationship among the post-surgical diagnosis, the patients’ sex (p<0.0001) and the average ages (p=0.009).Conversion and complications: We decided to assess whether there was any relation between converted laparoscopies and extended hospital stays and complications. The re-sults are shown in the following table (table 4):*Comparison between conversion and hospitaliza-tion period When evaluating the conversion ratio and the hospitalization period, we discovered that pa-tients operated on using entirely the laparoscopic approach, the average hospitalization time was 2.6 ± 2.3 days, with 1 day as minimum and 21 days as maximum. Most patients were hospitalized for a pe-riod between 1 and 7 days. Only one patient remained 12 days hospitalized due to her underlying pathology (uterine abscess) and another one stayed hospita-lized for 21 in order to complete antibiotics due to a postoperative ascetic abscess requiring surgical

reintervention by laparoscopic approach. In patients that underwent conversions, we found that average hospitalization time was 10.6 ± 12 days, with 1 day as minimum and 36 days as maximum. Based on the sample evidence, we conclude that there are statisti-cally significant differences among the average days of hospitalization depending on whether the patient underwent or not conversion (p=0.006). Out of the 157 patients for whom conver-sion was not necessary, 93% (146) were found to present no complications while 7% (11) did present them. Considering the 7 with conversion, we found that 42.9% (3) did not present complications but 57.1% (4) did (see tables 5 and 6). Based on the sample evidence, we conclude that there is a higher frequency of post-surgical complications in patients on whom it was necessary to perform surgery con-

Tabla 3/ Table 3

ticulitis agudas sin perforación ni absceso (una de ellas a nivel cecal), 2 torsión más infarto de epiplón mayor, 2 apéndices epiplóicos torcionados y 1 perito-nitis primaria. Todos fueron diagnosticados y resuel-tos por vía laparoscópica. Las pacientes que presentaron patología ginecológica, fueron 3 abscesos tubarios, 4 EPIA, 1 Hamartoma ovárico complicado, 1 embarazo ectópi-co y 6 quistes de ovario complicados. De todos estos cuadros, 16 fueron resueltos por vía laparoscópica y sólo el embarazo ectópico requirió laparotomía. Se interconsultó al servicio de ginecología en todos los casos, quedando a su cargo en el postoperatorio. De los 72 pacientes que tuvieron como diagnóstico pre quirúrgico “Apendicitis aguda” se encontró que el 100% (72) presentaron diagnóstico post quirúrgico apendicular y en todos ellos se rea-lizó apendicectomía videolaparoscópica con 1 con-versión por dificultad técnica. De los 3 pacientes que tuvieron como diag-nóstico pre quirúrgico “Oclusión intestinal” se en-contraron bridas como causa de obstrucción en 2 pacientes y un paciente presentó una hernia interna congénita. Dos fueron convertidos por dificultades técnicas en el manejo de las asas distendidas, y uno por constatarse necrosis del asa encarcelada, que requirió resección y anastomosis. El paciente que tuvo como diagnóstico pre quirúrgico “Diverticulitis aguda complicada” se en-contró en la laparoscopía una peritonitis fecal por perforación sigmoidea y se realizó una cirugía de Hartmann laparotómica. Los 2 pacientes que tuvieron como diag-nóstico pre quirúrgico “Perforación de víscera hueca” resultaron ser úlceras gástricas perforadas, uno de ellos presentaba una peritonitis difusa con restos de alimentos en todo el abdomen y fue laparotomizada. El segundo caso fue resuelto totalmente por vía la-paroscópica realizándose reavivación de los bordes y rafia primaria. En base a la evidencia muestral se conclu-ye que existe relación estadísticamente significativas entre los resultados pre y pos quirúrgicos (p<0,0001).

placement of drainage, and 10.3% (9) were “Blank laparoscopies”. This accounts for 6% of the total of the series. In patients with “Blank laparoscopies”, we did not perform prophylactic appendectomy. But in 2 cases were no other lesion was found as the cause of pain, and the appendix presented a doubtful macros-copic aspect, its removal was decided upon. Cases grouped as “Other causes” were: 1 mesenteric adenitis, 2 ileocolitis, 2 acute diverticulitis with no perforations or abscesses (one of them, at the cecal level), 2 torsion and necrosis of the greater omentum, 2 twisted epiploic appendices and 1 pri-mary peritonitis. All were diagnoses and solved using laparoscopic approach. The patients presenting gynecologic patho-logy were 3 tubal abscesses, 4 acute pelvic inflam-matory diseases, 1 complex ovarian hamartoma, 1 ectopic pregnancy and 6 complex ovarian cysts. 16 out of the total of these conditions were solved by la-paroscopic approach and only the ectopic pregnancy required laparotomy. Cross-consultations were made with the Gynecology Department in all cases, and they were responsible for the postoperative period. Out of the 72 patients with pre-surgical diag-nosis of “Acute appendicitis”, 100% (72) were found to present appendicular post-surgical diagnosis and all underwent videolaparoscopic appendectomy with 1 conversion due to technical difficulties. Out of the 3 patients with “Bowel obstruc-tion” as pre-surgical diagnosis, adhesions were found in 2 as obstruction cause and one patient presented a congenital internal hernia. Two were converted due to technical difficulties in handling the distended loops, and one after verifying necrosis of the incarce-rated loop, which required resection and anastomo-sis. The patient with “Complex acute diverti-culitis” pre-surgical diagnosis was found to present fecaloid peritonitis with perforated sigmoid during laparoscopy and an open Hartmann procedure was carried out. The two patients with pre-surgical diagno-sis of “Hollow viscous perforation” turned out to be perforated gastric ulcers, and one of them presen-ted diffuse peritonitis with food in the abdomen and a laparotomy was performed. The second case was entirely solved using the laparoscopic approach, per-forming excision of borders and primary raphy. Based on the sample evidence, it is conclu-ded that there is a statistically significant relationship between pre- and post-surgical results (p<0.0001). That is to say that there is a statistically significant association between clinical diagnoses and post-sur-gical findings. When this sample is divided according to sex, we find that appendicular pathology is prevalent

Gráfico 3/Gráphic 3

Pag. 34 Pag. 35


rtículo Original

a laparotomía, en el 85,72% estaba relacionado a cuadros clínico quirúrgicos complejos y en 6 de los 7 casos, la estancia hospitalaria y las complicaciones post-quirúrgicas no fueron inherentes a la técnica, sino a su cuadro de base. Se decidió calificar las complicaciones según su origen, y se encontró que el 2,4% (4) pa-cientes presentaron complicaciones parietales, de los cuales la mitad fueron operados por videolapa-roscopía y 2 por vía abierta, ambos respondieron al drenaje y tratamiento antibiótico pero aquellos lapa-rotomizados presentaron mayor tiempo de interna-ción. El 3,65%(6) presentó fiebre y colecciones re-siduales, todos respondieron a la antibioticoterapia y en solo un caso fue necesaria la re-intervención. Dentro de los pacientes con patología ginecológica, dos presentaron abscesos secundarios a drenaje in-suficiente por vía laparoscópica y requirieron reope-ración por vía abierta. Con respecto a las complica-ciones restantes, un paciente presentó sangrado del mesoapéndice y debió ser re-intervenido por vía la-paroscópica, un paciente presentó infección urinaria y otro, una dehiscencia de la anastomosis. (Tabla 7). De esta manera, vemos la clara asociación que existe entre la patología de base y la estancia hospitalaria y sus complicaciones. Sin embargo, se ve que el porcentaje de complicaciones parietales de esta serie son muy bajas, y como limitación se ven 2 casos en que no se logró drenar el foco infeccioso en forma adecuada.

copic approach; one patient presented urinary tract infection and another one, anastomosis dehiscence. (Table 7). Thus, it is possible to see the clear asso-ciation existing between the underlying condition and hospitalization times and complications. Neverthe-less, it can be observed that parietal complications percentage of this series is very low, and as a limi-tation, 2 cases can be observed in which it was not possible to adequately drain the focus of infection.

DISCUSSION: The analysis of the results shows that 53% of the cases in which presumptive diagnosis was not achieved, videolaparoscopies played a diagnos-tic role4 ,5. Unnecessary laparotomies were avoided in these patients, especially in blank laparoscopies, which accounted for 6% of the series total. Interna-tional literature mentions as acceptable a rate lower than 20% of blank laparoscopies, ranging between 0.65 and 12% in the papers quoted5, 13

All authors4, 6, 9, 15, 16 agree that the method is fundamentally useful in controlversial clinical con-ditions, e.g., female patients when it is necessary to rule out some gynecologic pathology9, 15, 16. The method clearly favored the patients included in the study, since laparoscopy turned out to be diagnostic in gynecologic pathologies in 19.5% of the series to-tal, and therapeutic in 82% of them. Even though other surgical teams state that diagnostic laparoscopy systematic use is not justified

Tabla7 / Table 7

(absceso uterino) y otro cursó 21 días de internación para completar esquema antibiótico por absceso in-terasas postoperatorio que requirió reintervención por vía laparoscópica. En los pacientes que sufrieron conversión, se encontró que el tiempo promedio de internación fue de 10,6 ± 12 días, con un mínimo de 1 día y un máximo de 36 días. En base a la evidencia muestral se concluye que existen diferencias esta-dísticamente significativas entre los días promedio de internación según el paciente haya tenido o no conversión (p=0,006).(Gráfico 4) De los 157 pacientes que no fueron conver-tidos, se encontró que el 93% (146) no tuvo com-plicaciones y el 7% (11) sí las presentaron. De los 7 pacientes que se convirtieron, se encontró que el 42,9% (3) no presentaron complicaciones y el 57,1%

(4) sí lo hicieron. (Ver tablas 5 y 6). En base a la evidencia muestral se concluye que existe mayor frecuencia de complicaciones post-quirúrgicas en los pacientes en los que fue necesaria la conversión de la cirugía (p=0,001).* Comparación entre conversión y complicaciones (Tabla 5 y 6). Cabe destacar, que más allá de lo reflejado por los datos estadísticos, el motivo de conversión

version (p=0.001).

* Comparison between conversion and complications(Table 5 and 6) It is worth highlighting that, despite what sta-tistical data show, the cause for conversion to lapa-rotomy in 85.72% of the cases was linked to complex surgical conditions and in 6 out of the 7 cases, hospi-talization time and post-surgical complications were not inherent to the technique but to the underlying condition. The decision was made to classify compli-cations according to their origin, and we found that 2.4% (4) of patients presented parietal complica-tions, half of whom were operated on using video-laparoscopy and 2 using the open procedure, both responded to drainage and antibiotic treatment but laparotomized patients registered shorter hospitali-zation periods. 3.65% (6) presented fever and resi-

dual collections, all responded to antibiotic therapy, and surgical reintervention was necessary in only one case. As regards the patients with gynecologic pathologies, two presented abscesses as a result of insufficient drainage by laparoscopic approach and required to be operated on again using the open ap-proach. As regards the remaining complications, one patient presented mesoappendix bleeding and had to undergo a surgical reintervention using laparos-

Tabla 5/ Table 5

Gráfico 4/Graphic 4

Tabla 6/Table 6

Pag. 36 Pag. 37


rtículo Original

gía pero dichos resultados están en relación a la ex-periencia del equipo quirúrgico y las características del paciente8. En nuestra serie fue necesario con-vertir a vía convencional el 100% de los casos por dificultad en el manejo de las asas intestinales y en un caso por necrosis de las mismas y requerimiento de resección intestinal. El abordaje de los pacientes con diverticu-litis permitió en un caso realizar lavado y colocación de drenaje al constatarse un grado II de Hinchey17, y en otro caso se constató una peritonitis fecal y se orientó la incisión para realizar cirugía de Hartmann. La comparación de tiempos de internación, índices de complicaciones y conversiones con otras series refleja que el grupo estudiado, no difiere en dichos parámetros con las series citadas.(Tabla 8) Finalmente observamos que las complica-ciones presentadas por nuestros pacientes se vieron asociadas a patologías severas en las que la causa de la enfermedad y las comorbilidades asociadas tu-vieron un impacto significativo16. Por otro lado, las complicaciones atribuibles al método, como infec-ciones de pared y colecciones, alcanzaron un bajo porcentaje comparado con lo que habitualmente se presenta en pacientes laparotomizados10, 14, 15. CONCLUSIONES: El abordaje laparoscópico del abdomen ha demostrado ser un método eficaz en la resolución de las patologías causales de abdomen agudo y está demostrado que brinda mayor confort al paciente y facilita su recuperación y reinserción laboral. En nuestro estudio hemos podido demos-trar la eficacia diagnóstica del método en aquellos casos de origen incierto, evitando así laparotomías amplias o innecesarias. Finalmente, a la hora de evaluar la estancia hospitalaria y complicaciones, observamos que los números obtenidos en nuestra serie son comparables a las referencias de publica-ciones nacionales e internacionales y que los casos en que se prolongó la estadía por complicaciones, las mismas fueron en su mayoría inherentes a la pa-tología de base y no al método. Por dicho motivo concluimos que en nues-tra institución, al tener acceso a la laparoscopía las 24 horas, este método debe ser implementado en todos los casos de abdomen agudo quirúrgico, y no debe negarse la posibilidad de realizar una laparos-copía diagnóstica cuando la causa del mismo no es clara.

CONCLUSIONS: The laparoscopic approach of the abdomen has proven an effective method to solve acute ab-domen causal pathologies and it has been demons-trated that it is more comfortable for the patient and makes their recovery and reintegration into the work-place easier. In our study, we were able to show the method diagnostic effectiveness in those cases of uncertain origin, thus avoiding broad or unneces-sary laparotomies. Finally, when assessing hospita-lization periods and complications, we observed that the numbers obtained in our series are comparable to the reference in national and international litera-ture and that the cases in which hospitalization was longer due to complications, the latter were mostly inherent to the underlying pathology and not linked to the method. Therefore, we conclude that in our center, considering we have 24-hour access to laparosco-py, this method should be implemented in all surgical acute abdomen cases, and no diagnostic laparosco-py procedure should be denied when its cause is not clear.

DISCUSIÓN: El análisis de los resultados muestra que en un 53% de los casos donde no se logró un diag-nóstico presuntivo, la videolaparoscopía cumplió un rol diagnóstico4, 5. En estos pacientes se evitó una laparotomía innecesaria, en especial en las laparos-copías en blanco, que representaron un 6% del total de la serie. La literatura internacional refiere como aceptable un índice menor al 20% de laparoscopías en blanco, siendo entre 0,65 y 12% en los trabajos citados5, 13. Todos los autores4, 6, 9, 15, 16 coinciden en que el método tiene su utilidad fundamental en los cua-dros clínicos controversiales, como, por ejemplo, en pacientes de sexo femenino cuando debe descar-tarse la patología ginecológica9, 15, 16. Las pacientes incluidas en este estudio se vieron claramente favo-recidas por el método, ya que la laparoscopía resultó diagnóstica en patologías ginecológicas en un 19,5% del total de la serie, y terapéuticas en el 82% de es-tas. Si bien otros equipos quirúrgicos refieren que no se justifica el empleo sistemático de la lapa-roscopía diagnóstica en los casos de síndrome de fosa ilíaca derecha sin compromiso peritoneal9, en nuestra serie observamos casos en los que el pa-ciente persistía con dolor a pesar de presentar es-tudios por imágenes normales. En dichos pacientes, en nuestro servicio, si los síntomas perduraron por más de 24 horas se realizó la laparoscopía explora-dora porque consideramos que no existe, hasta el momento, otro método diagnóstico más específico5. Para aquellos pacientes con un diagnóstico establecido en el preoperatorio, el rol de la laparos-copía se cumple solo si se logra solucionar la causa por la misma vía de abordaje, o si la misma se utili-za para indicar más precisamente el sitio en dónde emplazar la incisión laparotómica5, 11. Se observó, también, que la patología más prevalente es la apen-dicitis aguda13, 16 en nuestra serie representó el 74%,

con sólo un caso de conversión. En cuanto al tratamiento de la oclusión, el abordaje laparoscópico ya ha demostrado buenas resoluciones sumando los beneficios de la microciru-

in cases of right iliac fossa syndrome with no perito-neal compromise9, we observed cases in our series in which the patient remained in pain despite presen-ting normal imaging studies. In our Department, if symptoms lasted more than 24 hours, an exploratory laparoscopy was performed since we consider there is no other more specific diagnostic method than that nowadays5. In all patients with an established pre-surgi-cal diagnosis, the role of laparoscopy is only fulfilled if the cause can be solved using the same approach, or if it is used to indicate in a more accurate fashion the place where laparotomic incision should be made5, 11. It was also observed that the most prevalent patholo-gy is acute appendicitis13, 16 which, in our series, ac-counted for 74%, with just one conversion case. As regards obstruction treatment, the lapa-roscopic approach has shown good results adding the benefits of micro-surgery but said results are linked to the surgical team’s experience and the patient’s characteristics8. In our series, it was neces-sary to convert to conventional approach 100% of the cases due to difficulty in handling intestinal loops and, in one case, due to their necrosis and intestinal resection requirement. The approach of patients with diverticulitis enabled, in one case to perform lavage and place drainage after verifying Hinchey grade II17, and in another case, fecaloid peritonitis was verified and in-cision was oriented to perform Hartmann procedure. Comparisons between hospitalization ti-mes, conversion and complication ratios with other series show that the group studied does not differ in those parameters from the series mentioned.(Table 8) Finally, we observe that the complications presented by our patients were linked to other severe pathologies on which the disease cause and associa-ted co-morbidities had a significant impact16. On the other hand, complications ascribed to the method,

such as collections and wall infections, registered a low percentage when compared to what laparotomi-zed patients usually present10, 14, 15.

Tabla 8 /Table 8

Pag. 38

Artículo Original / Original Article

BIBLIOGRAFÍA1.Angel Serrano. Historia de la Cirugía Laparoscópica. Ar-chivos de Cirugía General y Digestiva, CIRUGEST®. 2001-07-01.2.Moreno Portillo Mucio. Simposio Hospital General "Dr. Manuel Gea González": pasado, presente y futuro. Cirugía endoscópica. Gac. Méd. Méx 2004 Abr; 140(2): 172-175. Disponible en: http://www.scielo.org.mx3.Pellegrini CA Cirugía videoendoscópica. Relato LXV Cong. Arg. Cir. N° extraordinario 1994.4.Raúl Orban. Laparoscopía en el Abdomen Agudo. Relato Oficial XX Congreso Argentino y Latinoamericano de Resi-dentes de Cirugía General. Corrientes 2007. Publicado en Rev. Argent. Resid. Cir. 2008; 13(1): 9-175.Andreani, H. Cirugía laparoscópica en la Urgencia. Nues-tra Experiencia. Patología de Urgencia 2002 10: 4-86.Lopez Garay, L; Suarez, S. Apendicectomía convencional vs. Laparoscópica. ¿Alternativa terapéutica o método de elección? PICAS NEGATIVAS 169. TRABAJO ORIGINAL Rev. Argent. Cirug., 2008; 94 (5-6): 169-1757.Enrique Laporte, Antonio María Arner. Indicaciones y con-traindicaciones en cirugía laparoscópica. Archivos de Ciru-gía General y Digestiva, CIRUGEST®. 2001-07-018.Frangi, Damian M., Claudio Iribarren, Enrique D. Pirchi, Martin Cazenave, and Jorge A. Ortiz. 1998. "Tratamiento la-paroscopico de la obstruccion intestinal por bridas". Revista Argentina De Cirugía. 75 (1/2): 23-7.9.Claudio Iribarren* MAAC FACS, Carlos E. Muñoz**, José P. Medina**, E. Daniel Pirchi. Apendicectomías negativas ¿aumenta su incidencia con la cirugía laparoscópica? 10.Iribarren, Claudio, Adrian Cameron, Jorge A. Ortiz, Mar-tin E. Mihura, Eduardo Porto, Roberto A. Cappi, Roberto A. Cerutti, and E. R. Vidal. 1995. "Apendicectomia laparos-copica: analisis de sus resultados e indicaciones". Revista Argentina De Cirugía.69 (5): 121-31.11.E. Balén, J. Herrera, C. Miranda, A. Tarifa, C. Zazpe, J. M. Lera. El papel de la laparoscopia en la cirugía abdominal urgente. Revista Anales de Navarra. Vol 28. Sup 3, 2005.12.Carlo Caruso, Marco La Torre, Bruno Benini, Marco Ca-tani, Francesco Crafa, Antonio De Leo, Tiziano Neri, and Marco Sacchi. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. September 2011, 21(7): 589-593. Doi:10.1089/lap.2011.0030.13.Edvaldo Fahel, MD, Paulo C.G. Amoral, MD, Euler M. Azaro Filho, MD, João E J.M. Ettinger, MD. Non Trauma-tic Acute Abdomen. Laparoscopic approach. JSLS. 1999, 3:187-19214.Pirchi, Enrique D., Claudio Iribarren, Jorge A. Ortiz, Mar-tin E. Mihura, Roberto A. Cappi, Roberto A. Cerutti, and Eduardo Porto. . "Evaluacion de la apendicectomia lapa-roscopica en un servicio de cirugia: analisis de dos series comparativas". Revista Argentina De Cirugía. 1998 74 (6): 210-7.15.Iribarren, Claudio, Enrique D Pirchi, Cristian Schauvin-hold, Hugo Amarillo, Gustavo Castagneto, Roberto A Cerut-ti, Eduardo Porto, and Martin E Mihura. "Apendicectomia laparoscopica en apendicitis perforada con peritonitis". Re-vista Argentina De Cirugía. 2000. 80 (5): 164-170.16.Abdulrahman S. Al-Mulhim, FRCSI, FICS, FACS, Ma-her A. Nasser. Emergency Laparoscopy for Acute Ab-dominal Conditions: A Prospective Study. JOURNAL OF LAPAROENDOSCOPIC & ADVANCED SURGICAL TECH-NIQUES. Volume 18, Number 4, 200817.Mario C. Salomón. Cirugía de Urgencia. Cirugía Co-

loproctológica. Reunión de Consenso. Guías de Cirugía Laparoscópica Segura. Asociación Argentina de Cirugía. Octubre de 2010

Pag. 39

Rev. Arg. Res. Cir 2014; 19(1): 39-42.R

eporte de Caso

HEMORRAGIA DIGESTIVA POR TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL (GIST) EN DI-VERTÍCULO DE MECKEL: PRESENTACIÓN DE UN CASO Y REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA / GASTROINTESTINAL BLEEDING DUE TO GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR (GIST)

IN MECKEL’S DIVERTICULUM: CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW

Fernández Juan M., Actis Patricio O. Lopolito Luis A.C, Lucas Cristian N. Buenos Aires, Argentina

RESUMEN El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más común del intestino delgado, afecta a un 2% de la po-blación, y es el resultado de una obliteración incompleta del conducto onfalomesentérico. La asociación con tumores que asientan sobre un divertículo de Meckel es poco frecuente y sólo se observa en el 0,5-3,2% de los casos, de los cuales el 12% corresponden a GIST. Se presenta el caso de un paciente de 51 años que ingresa al servicio de Cirugía por un cuadro de hemorragia digestiva a causa de un GIST asentado en un divertículo de Meckel. Estos tumores presentan una escasa respuesta a la quimioterapia y radioterapia convencional, por lo que el tratamiento de elección es la resección quirúrgica completa.ABSTRACT Meckel’s Diverticulum is the most commonly encountered congenital anomaly of the small intestine, occurring in approximately 2% of the population, which results from the an incomplete obliteration of the omphalomesenteric duct. The tumors are infrequent in Meckel’s diverticulae and observed only in 0.5–3.2% of the cases. Of these, 12% tumors are GIST. We are reporting a case of a 51-year-old patient admitted to the Surgery Department with a condition of gastrointestinal bleeding due to a GIST in a Meckel’s diverticulum. These tumors have a poor response to conventional radiation therapy and chemotherapy, thus the treatment of choice is complete surgical resection.

INTRODUCCIÓN El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más común del intestino delgado, afecta a un 2% de la población, y es el resultado de una obliteración incompleta del conducto onfalomesenté-rico. La gran mayoría de los divertículos de Meckel se descubren durante la autopsia, laparotomías, la-paroscopias o mediante estudios baritados. Se re-quiere de tratamiento quirúrgico sólo cuando surge una complicación como sangrado, obstrucción, di-verticulitis y perforación. La asociación con tumores que asientan sobre un divertículo de Meckel es poco frecuente y sólo se observa en el 0,5-3,2% de los ca-sos, de los cuales el 12% corresponden a GIST. La edad de presentación de estos tumores oscila entre los 40 y los 60 años con un ligero predominio mas-culino. El órgano más frecuentemente afectado es el estómago (50-60%), seguido del intestino delgado (20-30%) principalmente a nivel del yeyuno. El diagnóstico de certeza es inmunohis-toquímico, mediante la confirmación de la expre-sión de la proteína c-kit o CD 117 (85-100% de los GIST) y del antígeno de células madre mieloide CD 34 (70-80%). El pronóstico se establece en función de diferentes parámetros: el índice mitótico, tamaño superior a 5cm, necrosis, hemorragia, invasión de mucosa, celularidad y atipia nuclear. Estos tumores presentan una escasa res-puesta a la quimioterapia y radioterapia convencio-nal, por lo que el tratamiento de elección es la resec-ción quirúrgica completa.

PRESENTACIÓN DE CASO Paciente masculino de 51 años de edad,

INTRODUCTION Meckel's Diverticulum is the most com-monly encountered congenital anomaly of the small intestine, occurring in approximately 2% of the popu-lation, which results from the an incomplete oblite-ration of the omphalomesenteric duct. The vast ma-jority of Meckel's diverticulae are discovered during autopsy, laparotomy, laparoscopy or barium studies. Surgical treatment is required only when a compli-cation arises such as bleeding, obstruction, diverti-culitis and perforation. The tumors are infrequent in Meckel’s diverticulae and observed only in 0.5–3.2% of the cases. Of these, 12% tumors are GIST. These tumors tend to occur between the ages of 40 and 60 years, with a slight predominance in men. The organ most frequently affected is the stomach (50-60%), fo-llowed by the small intestine (20-30%) mainly at the jejunum. Accurate diagnosis is immunohistoche-mical, by confirmation of CD117 (c-kit) protein ex-pression (85-100% of the GISTs) and of the myeloid stem cells CD34 antigen (70-80%). Prognosis is es-tablished on the basis of different parameters: mito-tic count, more than 5cm in size, necrosis, bleeding, mucosal invasion, cellularity and nuclear atypia. These tumors have a poor response to con-ventional radiation therapy and chemotherapy, thus the treatment of choice is complete surgical resec-tion. CASE REPORT 51-year-old male patient, with no relevant medical history, is admitted to the General Surgery Department presenting haematochezia of 24 hour

Pag. 40 Pag. 41

Rev. Arg. Res. Cir 2014; 19(1): 39-42.Reporte de Caso / Case ReportR

eporte de Caso

positivas para CD-34, C-Kit, y focalmente para AML; diagnóstico: hallazgo morfológicos e inmunofenotó-picos vinculables a GIST con bajo riesgo de progre-sión en divertículo de Meckel.

DISCUSIÓN El divertículo de Meckel es la anomalía con-génita más común del intestino delgado afecta a un 2% de la población, es el resultado de una oblite-ración incompleta del conducto onfalomesentérico, es único, y se sitúa en el borde antimesentérico del intestino a unos 90 cm del íleon terminal. La gran mayoría de los divertículos de Meckel se descubren durante la autopsia, laparotomías, laparoscopias o mediante estudios baritados. Se requiere de tra-tamiento quirúrgico sólo cuando surge una compli-cación como sangrado, obstrucción, diverticulitis y perforación o cuando asientan una neoplasia. Los tumores son poco frecuentes y sólo se observan en el 0,5-3,2% de los casos de los cuales el 12% co-rresponden a GIST.10, 11

Los tumores estromales gastrointestinales o GIST son las neoplasias mesenquimales más fre-cuentes del tubo digestivo, representando un 2% de los tumores que asientan en el mismo. Entre el 50-60% de los casos se presentan en el estómago, el 20-30% en el intestino delgado, el 10% en el colon y el resto, en menor porcentaje, en recto, esófago, mesenterio y retroperitoneo1,2,10, 11.

La incidencia máxima de esta patología se presenta entre la 4° y 6° década de vida, teniendo un ligero predominio en el sexo masculino 2. El origen de estos tumores está relacionado con las células intersticiales de Cajal, las cuales poseen característi-cas de diferenciación neural y muscular lisa. Los síntomas del GIST varían de acuerdo a la localización del tumor; generalmente son asin-tomáticos y pueden ser hallados en forma inciden-tal durante procedimientos quirúrgicos abdominales o mediante estudios diagnósticos, como tomografía axial computada o endoscopia digestiva, solicitados por otro motivo3. Los tumores sintomáticos localiza-dos en el tracto gastrointestinal se manifiestan con hemorragia (50%), obstrucción intestinal (20%) y do-lor abdominal (20-50%) 4, 15. La mayoría se presenta como hemorragias de origen oscuro, por lo que el diagnóstico de las mismas, además de endoscopia alta y baja, requiere de otros estudios complementa-rios. Se destaca el uso de TAC multislice, que ha de-mostrado ser superior a la endocápsula para el diag-nóstico de este tipo de lesiones, como lo demuestra la serie presentada por Wu. 12, 16. En nuestro caso el diagnóstico se sospecha luego de realizar TAC multislice. Un estudio inglés señala los beneficios de realizar la TAC con un contraste neutro que puede ser agua (hidro TAC) o leche además del contraste endovenoso para la correcta identificación de éstas

Meckel's Diverticulum is the most com-monly encountered congenital anomaly of the small intestine, occurring in approximately 2% of the popu-lation, which results from an incomplete obliteration of the omphalomesenteric duct and is situated on the antimesenteric border of the intestine, 90cm from the terminal ileum. The vast majority of Meckel's diver-ticulae are discovered during autopsy, laparotomy, laparoscopy or barium studies. Surgical treatment is required only when a complication arises such as bleeding, obstruction, diverticulitis and perforation or when there is neoplasia. The tumors are infrequent in Meckel’s diverticulae and observed only in 0.5–3.2% of the cases. Of these, 12% tumors are GISTs.10,

11

Gastrointestinal stromal tumors or GISTs are the most frequent mesenchymal neoplasms of the grastrointestinal tract, accounting for the 2% of tumors in the area. Approximately 50-60% of the ca-ses occur in the stomach, 20-30% in the small in-testine, 10% in the colon and the remaining cases, in a smaller percentage, in the rectus, oesophagus, mesentery and retroperitoneum1, 2, 10, 11. The peak incidence of this pathology occurs between the ages of 40 and 60 years, with a slight predominance in men2. The origin of these tumors is linked to the interstitial cells of Cajal, which have neu-ral differentiation and smooth muscle characteristics. GISTs symptoms vary according to the lo-cation of the tumors. They are generally asymptoma-tic and can be incidentally found during abdominal surgical procedures or diagnostic studies, such as computed axial tomography or gastrointestinal en-doscopy, requested for other reasons3. Symptomatic tumors located in the GI tract are manifested by blee-ding (50%), intestinal blockage (20%) and abdominal pain (20-50%)4, 15. Mostly present obscure bleedings, thus other complementary studies are required for their diagnosis, apart from upper and lower GI endos-copy. It is worth highlighting the use of the multislice CT scan, which has proven superior to the capsule endoscopy for the diagnosis of this type of lesions, such as demonstrated by the series presented by Wu12, 16. In our case, diagnosis is suspected after performing the multislice CT scan. An English study points out the benefits of carrying out the CT scan with neutral contrast material such as water (hydro CT) or milk together with the endovenous contrast agent for correctly identifying these lesions in the small intestine.13

Differential diagnosis should be done with benign tumors such as leiomyomas, angiomas and lipomas. Malignant tumors include adenocarcinoma, sarcoma and carcinoid tumors11. Accurate diagnosis is immunohistochemical confirming the CD117 (c-kit) protein expression (present in 85-100% of the GISTs) and of the myeloid stem cells CD34 antigen (70-80%)

sin antecedentes médicos de relevancia, ingresa al servicio de Cirugía General por presentar hemato-quezia de 24 horas de evolución. Al examen físico se encontraba hemodinámicamente estable, orientado en tiempo, espacio y lugar, abdomen blando, depre-sible, no doloroso, RHA positivos. En el tacto rectal se evidencia un esfínter anal normotónico, ampolla rectal de paredes lisas, dedo de guante con trazas hemáticas sin signos de melena. El laboratorio de in-greso informa los siguientes resultados: Hematocri-to 20%, Leucocitos 12100/mm3, Glucemia 123 mg/dl, Urea 48 mg/dl, Creatitina sérica 1.01 mg/gl, Na+ 138 mmol/L, K+ 4.4 mmol/L, Cl- 110 mmol/L, TGO 29 U/L, TGP 50 U/L, B.T 0.9 mg/dl, FAL 78 U/L, LDH 215 U/L, Plaquetas 125000/mm3, TP 78%, KPTT 30’’. Se transfunden 3 unidades de glóbulos ro-jos y se realiza sendas endoscopias digestivas alta y baja las cuales informan:VEDA: esofagitis grado II, gastritis superficial VCC: enfermedad diverticular en todo el marco coló-nico sin presencia de sangrado activo en ninguno de los estudios. Evoluciona dentro de las siguientes 24 ho-ras con nuevos episodios de sangrado digestivo sin descompensación hemodinámica, por lo que se le realiza una arteriografía en la cual se evidencia una masa con aumento de la vascularización de 5x5cm. en topografía de fosa ilíaca derecha, sin signos de sangrado activo. Frente a estos hallazgos y la es-tabilidad hemodinámica del paciente, se solicita una tomografía axial computarizada (TAC) multislice don-de se visualiza una formación heterogénea, sólida, de 43x45mm en cavidad pélvica y en íntima relación con los vasos ilíacos, vejiga y colon sigmoides aso-ciada a alteración de la grasa adyacente. Se decide realizar una laparoscopia ex-ploradora en la cual se evidencia una tumoración de intestino delgado a 70cm. de la válvula ileocecal originada en el borde antimesentérico del íleon sin adherencias a otras estructuras. Se realiza enterec-tomía del segmento afectado y entero-entero anasto-mosis termino-terminal. Evoluciona favorablemente y se le otorga el egreso institucional al 4° día posto-peratorio. La anatomía patológica informa: pieza de resección segmentaria de intestino delgado de 10cm. de longitud, serosa congestiva con formación pediculada de 6x5x4cm, visualizándose al corte le-sión mucosa ulcerada de bordes mamelonados que ocupa el 80% de la circunferencia. En la microscopía se observa la presencia de neoplasia constituida por células ahusadas, con escaso citoplasma acidófilo, núcleos ovales y pleomórficos y escasa actividad mi-tótica (menos de 5 mitosis x 50 CGA) que asienta sobre mucosa de tipo gástrica heterotópica rodeada de epitelio intestinal, sin observarse necrosis, márge-nes libres; inmunohistoquímica: células neoplásicas

evolution. Physical examination found him hemody-namically stable, oriented in time and space, abdo-men soft and non-tender, painless, positive bowel sounds. Digital rectal examination shows a normal anal sphincter tone, smooth walled rectal ampulla, gloved finger with hematic traces and no melena. Lab results at admission showed the following re-sults: hematocrit (HCT) 20%, leukocyte 12100/mm3, glycemia 123 mg/dL, urea 48 mg/dL, serum creati-nine 1.01 mg/gl, Na+ 138 mmol/L, K+ 4.4 mmol/L, Cl- 110 mmol/L, glutamic oxaloacetic transaminase (GOT) 29 U/L, GPT 50 U/L, B.T 0.9 mg/dl, alkaline phosphatase 78 U/L, LDH 215 U/L, platelets 125000/mm3, TP 78%, KPTT 30’’. 3 red blood cells units are transfused and both upper and lower gastrointestinal endoscopies are performed which show:UGIVE: grade II oesophagitis, superficial gastritis VC: diverticular disease throughout the colon struc-ture, with no active bleeding present in neither study. Evolution during the following 24 hours shows new GI bleeding episodes without hemodyna-mic instability; thus, an arteriography is carried out in which a 5x5cm mass is evidenced with increase of vascularization in the right iliac fossa topography, with no signs of active bleeding. Considering these findings and the patient’s hemodynamic stability, a multislice CT scan is requested which shows a 43x45mm solid and heterogeneous formation in the pelvic cavity and in close relation with the iliac ves-sels, bladder and sigmoid colon, associated to chan-ges in the adjacent fat. An exploratory laparoscopy is performed which shows a small intestine tumor, 70cm from the ileocecal valve originated at the antimesenteric bor-der of ileum with no adhesions to other structures. An enterectomy of the affected segment is carried out together with intestinal resection with end to end anastomosis. Evolution is favorable and he is relea-sed from hospital 4 days after surgery. Pathologic anatomy informs: 10cm-long small intestine segmental resection sample, con-gestive serous with 6x5x4cm pedicled formation, visualizing after cutting ulcerated mucosal lesion with mameloned borders, occupying 80% of the circumference. Microscopy shows the presence of spindle shaped cells neoplasia, with little acidophilus cytoplasm, oval and pleomorphic nuclei and slender mitotic activity (less than 5 mitosis x 50 HPF) on he-terotopic gastric mucosa, surrounded by intestinal epithelium, with no sings of necrosis, free margins. Immunohistochemical study: CD-34, CD117 and AML focallypositive neoplastic cells; Diagnosis: mor-phologic and immunophenotypic findings associated to low progression risk GIST in Meckel’s diverticulum.

DISCUSSION

Pag. 42

Reporte de Caso / Case Report

lesiones en el intestino delgado.13

El diagnóstico diferencial debe realizarse con tumores benignos como leiomiomas, angiomas y lipomas. Los tumores malignos incluyen adenocarci-noma, sarcoma y tumores carcinoides11. El diagnós-tico de certeza se realiza por imunohistoquímica que confirma la expresión de la proteína c-kit o CD-117 (presente en el 85-100% de los GIST) y del antígeno de células mieloide CD-34 (70-80%)5. En cuanto al pronóstico, las dos variables de mayor importancia son el tamaño tumoral (<2 cm,2-5 cm,>5cm) y el índice mitótico hallado en 50 campos de gran aumento (<5 mitosis/50 CGA, >5 mi-tosis/50 CGA). Esto permite clasificar a los tumores en: • “muy bajo riesgo” (<2 cm y <5 mitosis/5º CGA), • “bajo riesgo” (2-5 cm y <5 mitosis/50 CGA), • “riesgo intermedio” (<5cm y 6-10 mitosis/50 CGA o 5-10 cm y <5 mitosis/CGA) y • “riesgo elevado” (>5cm y >5 mitosis/50 CGA; 10 cm y cualquier índice mitótico o cualquier tamaño asociado a >10 mitosis/50)• Otros factores de mal pronóstico son la pre-sencia de necrosis, infiltración, metástasis e hiperce-lularidad 7,8,14.. El tratamiento de los GIST primarios es la resección completa con márgenes microscópicos li-bres y pseudocápsula intacta, ya que la rotura de la misma puede provocar la hemorragia del tumor con diseminación9. Ante la presencia de un tumor gástri-co o intestinal, la resección segmentaria se considera suficiente, mientras que en los tumores esofágicos, duodenales o rectales debe realizarse una resección más amplia y frente a la presencia de infiltración se debe realizar resección en bloque. Los tumores de alto riesgo presentan más de un 50% de recidivas, y los de bajo riesgo, una supervivencia similar a la población normal, una vez realizada una resección completa14.

5.

As far as prognosis is concerned, the two more relevant variables are tumor size (<2cm, 2-5cm, >5cm) and the mitotic count found in 50 high-power fields (<5 mitosis/50 HPF, >5 mitosis/50 HPF). This makes it possible to classify tumors into: • “very low risk” (<2cm and <5 mitosis/5º HPF), • “low risk” (2-5cm and <5 mitosis/50 HPF), • “intermediate risk” (<5cm and 6-10 mito-sis/50 HPF or 5-10cm and <5 mitosis/HPF) and • “high risk” (>5cm and >5 mitosis/50 HPF; 10cm and any mitotic count or any size associated to a >10 mitosis/50)• Other bad prognosis factors include the pre-sence of necrosis, infiltration, metastasis and hyper-cellularity7,8, 14. Treatment of primary GISTs is complete resection with free microscopic margins and intact pseudocapsule, since its rupture may provoke tumor bleeding and dissemination9. When faced with a GI tumor, segmental resection is considered enough, whereas esophageal, duodenal or rectal tumors re-quire a wider resection, and if there is infiltration in-bloc tumor resection should be carried out. High-risk tumors present more than 50% relapse rate, and the low-risk ones show a survival rate similar to the rest of the population, once complete resection has been

BIBLIOGRAFÍA1-Bucher P, Villiger P, Egger J-F, et al. Management of gastrointestinal stromal tumors: from diagnosis to treatment.Swiss Med Wkly 2004; 134: 145-53.2-Miettinem M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors (GISTs): definition, ocurrence, pathology, differential diagnosis, and molecular genetics. Pol J Pathol 2003; 54: 3-24.3- Murgia R., Loriga A., Vadilonga F., et al. Lower gastrointestinal bleeding due to jejunal gastrointestinal stromal tumor (GIST): case report. Dig Liver Dis 2008;40(Supp 1):S72.4-Consolo FS, Cardoso AAP, Branco OM, Lamego H, Arruda L. Hemorragia digestiva por tumor estromal gástrico: relato de caso. Rev Col Bras Cir. 2007; 34(1)5-De Silva CM, Reid R. Gastrointestinal stromal tumors (GIST): c-kit muta-tions, CD117 expression, differential diagnosis and targeted cancer therapy with Imatinib. Pathol Oncol Res 2003; 9: 13-9.6- Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, Gorstein F, Lasota J, Longley BJ, et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a consensus approach. Hum Pathol 2002;33:459-465.7- Huang HY, Huang WW, Lin CN, Eng HL, Li SH, Li CF, et al. Immunohis-tochemical expression of p16INK4A, Ki-67, and Mcm2 proteins in gastroin-testinal stromal tumors: prognostic implications and correlations with risk stratification of NIH consensus criteria. Ann Surg Oncol 2006;13:1633-1644.

8-Nemoto Y, Mikami T, Hana K, Kikuchi S, Kobayashi N, Watanabe M, et al. Correlation of enhanced cell turnover with prognosis of gastrointestinal stromal tumors of the stomach: relevance of cellularity and p27kip1. Pathol Int

2006;56:724-731.9- Fernández JA, Sánchez-Cánovas ME, Parrilla P. Controversies in the surgical treatment of primary gastrointestinal stromal tumours (GIST). Cir Esp 2010;88:69-80.10- Sadaf A.; Sunil D.; Athar B.; Kalid B. Obscure gastrointestinal bleed from a gastrointestinal stromal tumor in a jejunal diverticulum: a rare case report. Case Rep Oncol 2010;3:19-2311- Chandramohan K.; Agarwal M.; Gurjar G.; Gatti R.; Patel M.; Trivedi P.; Kothari K. Gastrointestinal stromal tumour in Meckel's diverticulum. World Journal of Surgical Oncology 2007, 5:5012- Gourgiotis S.; Kotoulas D.; Aloizos S.; Kolovou A.; Salemis N.; Kantou-nakis I. Preoperative diagnosis of obscure gastrointestinal bleeding due to a

GIST of the ejunum: a case report. Cases Journal 2009, 2:81-8613- Gaba S.; Aslam M.; Iqbal A. A jejunal gastrointestinal stromal tumour: An unusual cause of massive acute gastrointestinal haemorrhage with emphasis on pre intervention MDCT. Radiology case.2009 May; 3(5):21-2414- López Pardo R.; Mira Vászquez A.; cuevas del Pino D.; Toral Guinea P.; Krasniqui G.Tumores estromales yeyunales y hemorragia digestiva oculta. Empleo de técnicas mínimamnete invasivas en tres casos clínicos. Cir Esp. 2007; 82(5):302-415- Abbassi-Ghadi N.; Bartlam K.; Rasheed S.; Holme T. A case of obscure gastrointestinal bleedin in a teenager. Ann R Coll Surg Engl 2009;9116- Wu TJ.; Lee LY.; Yeh CN.; Wu PY.; Chao TC.; Hwanh TL.; Jan YY.; Chen MF. Surgical treatment and prognostic analysis for gastrointestinal stromal tumors (GISTs) of the small intestine: before the era of imatimib mesylate. BMC Gastroenterol 2006, 6:29-37.

Pag. 43

Rev. Arg. Res. Cir 2014; 19(1): 43-46.R

eporte de Caso

ESTENOSIS BENIGNA DE LA VÍA BILIAR PRINCIPAL/ BENIGN STRICTURES OF THE BI-LIARY TRACT

Aguayo, Omar1; Ramírez, Andrés2; Acosta, Rafael2; Samudio, Diego2; Legal, Evelio2; Samaniego, Castor31)Jefe de Sala

2)Residente de Cirugía3)Jefe de Servicio

Primera Cátedra de Clínica Quirúrgica. Sala X. Hospital de Clínicas. F.C.M. – U.N.A. Paraguay.

RESUMEN El manejo de las estenosis benignas de los conductos biliares es uno de los problemas más difíciles de la cirugía abdominal. El diagnóstico no siempre es evidente a partir de la historia clínica, y la intervención quirúrgica para restablecer el flujo normal de bilis en el tracto gastrointestinal, presenta muchos problemas técnicos y requiere del mayor ingenio por parte del cirujano. Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino de 58 años de edad, que presentaba una estenosis del tracto biliar distal de etiología indeterminada, al cual se le realizó una duodenopancreatectomía cefálica, descartándose la patología maligna.ABSTRACT The management of benign bile duct strictures is one of the most difficult problems in abdominal surgery. Diag-nosis is not always clear from the medical record, and surgical intervention to restore the normal bile flow in the gastroin-testinal tract not only presents many technical issues but requires the surgeon's inventiveness. We report the case of a 58-year-old male patient who presented distal biliary tract stenosis of indeterminate etiology and underwent cephalic pancreaticoduodenectomy, which discarded any malignant pathology.

INTRODUCTION The management of benign bile duct stric-tures is one of the most difficult problems in abdomi-nal surgery. Diagnosis is not always clear from the medical record, and surgical intervention to restore the normal bile flow in the gastrointestinal tract not only presents many technical issues but requires the surgeon's inventiveness1. About 15% of biliary strictures in the Wes-tern world are benign and there are many factors contributing to its formation. Postoperative biliary ste-nosis accounts for approximately 80% of the benign biliary stricture cases and usually involves a lesion following a cholecystectomy, especially if it was per-formed with the laparoscopic approach. The second most frequent cause of benign stenosis, accounting for 10% of the cases, is pancreatitis and its related complications2, 3. Clinically, benign biliary stenosis can ma-nifest in many ways, it can be completely asympto-matic or show clinical and lab evidence of bile duct obstruction. Moreover, clinical symptoms depend on the biliary strictures underlying cause and its lo-cation. Symptoms are typically linked to obstructive jaundice with elevated bilirubin and liver enzymes (alkaline phosphatase and gamma-glutamyl transfe-rase) levels, with or without cholangitis. Chronic bi-liary obstruction can lead to recurrent cholangitis, the formation of gallstones and even cirrhosis and end-stage liver disease4, 5.

CLINICAL CONDITION 58-year-old male patient consulting for pain

INTRODUCCIÓN El manejo de las estenosis benignas de los conductos biliares es uno de los problemas más difíciles de la cirugía abdominal. El diagnóstico no siempre es evidente y la intervención quirúrgica para restablecer el flujo normal de bilis en el tracto gas-trointestinal presenta muchos problemas técnicos y requiere el mayor ingenio por parte del cirujano 1. Aproximadamente el 15% de las estenosis biliares en el mundo occidental son benignas, y hay varios factores que contribuyen a la formación de es-tenosis de la vía biliar. Las estenosis biliares posto-peratorias representan aproximadamente el 80% de los casos de estenosis biliares benignas y usualmen-te implican una lesión después de una colecistecto-mía, sobre todo cuando se realiza por vía laparoscó-pica. La segunda causa más frecuente de estenosis benignas, que representa aproximadamente el 10% de los casos, es la pancreatitis junto con sus compli-caciones relacionadas2, 3. Clínicamente, la estenosis biliar benigna se puede presentar con una amplia gama de mani-festaciones, puede ser completamente asintomática a mostrar evidencia clínica y de laboratorio de obs-trucción biliar. Asimismo las manifestaciones clínicas dependen de la causa subyacente de la estenosis biliar y su ubicación. Típicamente los síntomas están relacionados con ictericia obstructiva con niveles ele-vados de bilirrubina y enzimas hepáticas (fosfatasa alcalina y γ-glutamil transferasa) con o sin colangitis. La obstrucción biliar crónica puede llevar a la colan-gitis recurrente, la formación de cálculos e incluso cirrosis y enfermedad hepática terminal 4, 5.

Pag. 44 Pag. 45

Rev. Arg. Res. Cir 2014; 19(1): 43-46.Reporte de Caso / Case ReportR

eporte de Caso

nage was placed. Since jaundice was persistent during the postoperative period and bilirrubin levels were ele-vated, several X-ray studies were performed which showed repeated evidence of stenosis at the level of the 1/3 of the distal bile duct. Endoscopic re-trograde cholangiography, the image of the 1/3 of the distal bile duct image was found again and a galls-tone was removed. Faced with a possible diagnosis of malignant biliary pathology, a brush biopsy of the stenosis area was carried out; a 10 Fr Tannenbaum prosthesis was placed. (Fig. 3) Since the patient presented good clinical evolu-tion and normaliza-tion of hepatogram values, he is relea-sed from hospital with closed exter-nal biliary drainage. During ambulatory control, a Trans-kher cholangiography is performed which revealed the persistence of distal bile duct stenosis, together with a hepatogram with normal values. The pathologic anatomy result of the sample taken by brush biopsy during the endoscopic retrograde cholangiography reported the absence of neoplastic cells. Due to the persistence of imaging findings and their possible compatibility with biliary malignant pathologies, the Whipple procedure is decided upon which is uneventfully performed (Fig. 4). The patient presented good evolution and he is released 15 days after surgery. The pathologic anatomy report of the sample revealed: bile duct di-lated at its proximal end with extensive mucosal ul-ceration and granulation tissue, fibrosis, chronic and acute inflammation, with foreign body reaction giant cells in the entire duct. Gastric antrum and body mu-cosa with mild chronic inactive gastritis, with lamina propria lymphoid follicles. Vater's ampulla, pancrea-tic parenchyma, duodenal wall with no histological disorders. Reactive hyperplastic lymph nodes. No malignant neoplastic process was observed.

DISCUSSION When biliary strictures are identified by stu-dies using contrast material (Intrasurgical cholan-giography and/or endoscopic retrograde cholangio-graphy), distinction between benign and malignant processes can pose a challenge6. In some cases, the clinical condition su-ggests the diagnosis of cholangiocarcinoma. Ne-vertheless, final diagnosis can be another benign or malignant biliary pathology. Histological analysis of

con buen pasaje de contraste a duodeno sin imáge-nes de defec-to de relleno. Se colocó dre-naje de Kher. A n t e persistencia de la ictericia en el posto-peratorio y la elevación de los valores de bilirrubina se realizaron diversos es-tudios radio-

gráficos en los cuales se evidenció repetitivamente estenosis a nivel del tercio distal del colédoco. Se realizó colangiografía retrógrada endos-cópica, persistiendo imagen de estenosis del tercio distal del colédoco y se extrajo un cálculo. Ante el posible diagnóstico de una patología biliar maligna, se realizó cepillado biópsico de la zona estenótica; se colocó una prótesis de Tanembaum de 10 Fr (Fig. 3). El paciente presentó buena evolución clíni-ca y normalización de los valores del hepatograma por lo que se otorga alta hospitalaria con drena-je biliar externo cerrado. En control ambulatorio se realizó una colangiografía Trans-kher que reveló la persistencia de la estenosis en el colédoco distal y un hepatograma con valores normales. El resultado anatomopatológico de la muestra tomada con el ce-pillado durante la colangiografía retrógrada endoscó-pica informó ausencia de células neoplásicas. Debido a la persistencia de los hallazgos imagenológicos y su posible compatibilidad con una patología maligna de la vía biliar, se decidió realizar cirugía de Whipple, la cual se efectuó sin inconve-nientes. (Fig. 4) El paciente presentó una buena evolución y es dado de alta al 15º día postoperatorio. El infor-me anatompatológico de la pieza operatoria reveló: colédoco dilatado en su extremo proximal con exten-sa ulceración de la mucosa y tejido de granulación, fibrosis, inflamación aguda y crónica, con células gigantes tipo reacción a cuerpo extraño en toda la longitud del conducto. Mucosa antral y corporal con gastritis crónica leve no activa, con folículos linfoi-des en lámina propia. Ampolla de Vater, parénquima pancreático, pared duodenal sin alteraciones histoló-gicas. Ganglios linfáticos hiperplásicos reactivos. No se observó proceso neoplásico maligno.

DISCUSIÓN Cuando las estenosis de la vía biliar se identifican por estudios contrastados (colangiogra-

Fig 3

Fig 4

in right hypochondrium associated to jaundice, cholu-ria, a fever episode and bacteremia. Physical exami-nation showed jaundice in skin and mucous membra-nes, abdomen soft and non-tender, slightly painful, without defense or peritoneal reaction, normal bowel sounds. Normal digital rectal examination. Rest of the examination was normal. Lab tests results were: leukocyte: 12200/mm3 N: 87% HCT: 36.4% Glycemia: 113 mg/dL Urea: 37 mg/dL Serum creatinine: 0.8 mg/dL TP: 70% GOT: 59 U/L GPT: 157 U/L alkaline phosphatase: 270 U/L Total bilirubin: 5.14 mg/dL Direct bilirubin: 3.4mg/dL Indirect bilirru-bin: 1.74 mg/dL Na: 137 mEq/L Potassium: 3.5 mEq/L (Fig. 1). Abdominal ul-trasound scan showed: dilated intrahepatic bile ducts. 11-mm bile duct, without gallstones inside. Distended gall-bladder without inflammatory sig-ns, with biliary sludge but no gallstones ima-ges. Normal pan-creas. O b s -tructive jaundice syndrome was diagnosed of pro-bable lithiasic origin; after a few hours, it evolved to acute cholangitis associated to sepsis and thus en-doscopic drainage is indicated. Due to the fact that this method was not available for emergencies, sur-gical drainage is considered. Acute cholecystitis was observed during surgery. Intrasurgical cholangiography (Fig. 2) is performed and contrast material does not flow past 1/3 of the distal bile duct. The bile duct was explo-red through the cystic stump, but the gallstone could not be removed. Kocher maneuver was performed and a papillary gallstone is found, thus a choledo-costomy was carried out and pus came out. Bile duct instrumentation was unsuccessfully performed with Randall stone forceps; therefore, a duodenotomy was decided upon, but the papilla was not identi-fied. A new exploration of the bile duct using Randall stone forceps enabled the extraction of fragmented gallstones. A new intrasurgical cholangiography was performed with good flow of contrast material to the duodenum without filling defects images. Kher's drai-

CUADRO CLÍNICO Paciente sexo masculino de 58 años con-sultó por dolor en hipocondrio derecho asociado a ictericia, coluria y un episodio de fiebre y bacterie-mia. Al examen físico presentó tinte ictérico en piel y mucosas, abdomen blando, depresible, levemente doloroso, sin defensa ni reacción peritoneal, RHA normales. Tacto rectal normal. Resto del examen normal. Se realizó laboratorio que informó Leuco-citos: 12200/mm3 N: 87% Hto: 36,4% Glu: 113 mg/dl Urea: 37mg/dl Cr: 0,8 mg/dl TP: 70% GOT: 59 U/L GPT: 157 U/L FAL: 270 U/L BT: 5,14 mg/dl BD: 3,4mg/dl BI: 1,74 mg/dl Na: 137 mEq/L K: 3,5 mEq/L.(Fig.1) Ecografía abdominal que evidenció: vía biliar intrahepática dilatada. Colédoco de 11 mm, sin litia-sis en su interior. Vesícula biliar distendida sin signos inflamatorios, con barro biliar pero sin imágenes de litiasis. Páncreas normal. Se diagnosticó síndrome ictérico obstructi-vo de probable causa litiásica, con el correr de las horas evolucionó a colangitis aguda asociado a sep-sis por lo que se indica drenaje endoscópico. Debido a que no se contaba con el método en la urgencia se

plantea el drenaje quirúrgico. En el acto operatorio se constató colecistitis aguda. Se realiza colangiografía intraoperatoria (Fig. 2), se observó detención del contraste en 1/3 distal del colédoco. Se exploró la vía biliar por el muñón cístico, y no se logró extraer el cálculo. Se realizó ma-niobra de Kocher y se constató cálculo enclavado en la papila, por lo que se realizó coledocotomía eviden-ciándose salida de pus. Se realizó instrumentación de la vía biliar con pinzas de Randall sin éxito por lo que se decidió realizar duodenotomía, no identificán-dose la papila. Al explorar nuevamente colédoco con pinzas de Randall se extrajeron cálculos fragmenta-dos. Se realizó nueva colangiografía intraoperatoria

Fig 1

Fig 2.

Pag. 46

Reporte de Caso / Case Report

benign strictures simulating a cholangiocarcinoma only shows a chronic inflammatory process after re-section. Occasionally, some of them are associated to other pathologies such as lupus erythematosus, Wegener's granulomatosis, polyarteritis nodosa and Sjögren's syndrome. Among malignant pathologies we can find gallbladder cancer and hilar metastasis of other types of cancer –pancreas, stomach, breast, lung or colorectal (colon). Complete physical exami-nation, imaging studies, endoscopic ultrasonography and tumor markers contribute to the differential diag-nosis7, 8, 9, 10. Complete surgical resection is the only po-tentially curative treatment for patients with cholan-giocarcinoma. Therefore, all patients auspicious for cholangiocarcinoma should be offered the surgical treatment, save when the procedure is absolutely contraindicated. Contraindications include co-mor-bidities preventing safe surgery, including cirrhosis, metastatic disease, portal vein or hepatic artery inva-sion (proximal to their bifurcations), hepatic duct in-vasion and invasion of one of the hepatic ducts and/or vessels with contralateral lobe atrophy10. In some specific situations, as the case reported in this paper, it is difficult to properly diffe-rentiate between malignant and benign pathologies, even with imaging studies and cytology tests, and thus no accurate diagnosis is established. Then sur-gical intervention is needed. In conclusion, cholangiocarcinoma and benign biliary strictures present a series of similar characteristics that can lead to confusions. Thus, the therapeutic approach can be controversial.

fíaiintraoperatoria y/o colangiopancreatografía re-trógrada endoscópica), la distinción entre procesos benignos y malignos puede ser desafiante 6. En algunas oportunidades, el cuadro clínico sugiere el diagnóstico de colangiocarcinoma; sin em-bargo, el diagnóstico final puede ser otra patología biliar benigna o maligna. El estudio histológico de las estenosis benignas que simulaban un colangiocar-cinoma después de resecadas sólo muestra un pro-ceso inflamatorio crónico. Ocasionalmente algunas de ellas se asocian a otras patologías como lupus eritematoso, granulomatosis de Wegener, poliarteri-tis nodosa y el síndrome Sjógren. Entre las malignas encontramos al cáncer de la vesícula biliar y me-tástasis hiliares de otros cánceres provenientes de páncreas, de estómago, de mama, de pulmón o de colon. El examen físico completo, la imagenología, la ultrasonografía endoscópica y los marcadores tumo-rales ayudan al diagnóstico diferencial7, 8, 9,10. La resección quirúrgica completa es el úni-co tratamiento potencialmente curativo para pacien-tes con colangiocarcinoma. Por lo tanto, a todos los pacientes con sospecha de colangiocarcinoma se les debe ofrecer el tratamiento quirúrgico, salvo que existan contraindicaciones absolutas para el proce-dimiento. Las contraindicaciones incluyen comorbi-lidades que impiden la cirugía segura, incluyendo la cirrosis, la enfermedad metastásica, la invasión de la vena porta o la arteria hepática (proximal a sus bifurcaciones), la invasión del conducto hepático e invasión de uno de los conductos hepáticos y/o va-sos hepáticos con atrofia del lóbulo contralateral10. En determinadas situaciones, como en el caso aquí planteado, resulta difícil, aún con las imá-genes y la citología, la adecuada diferenciación entre una patología maligna y otra benigna, por lo que no se llega a un diagnóstico certero y se recurre enton-ces a una intervención quirúrgica. En conclusión, el colangiocarcinoma y las estenosis benignas de la vía biliar presentan una serie de características similares y que pueden dar lugar a una confusión. El enfoque terapéutico puede, entonces, tornarse controversial.

BIBLIOGRAFIA1. Cattell, R. Benign strictures of the biliary Ducts. JAMA. 1947; 134(3):235-240. 2. Michael F. Byrne, MD (Cantab), MRCP, FRCPC. Mana-gement of Benign Biliary Strictures. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2008 October; 4(10): 694–697.3. Alampady Krishna Prasad Shanbhogue, Sree Hars-ha Tirumani, Srinivasa R. Prasad, Najla Fasih, Matthew McInnes. Benign Biliary Strictures: A Current Comprehen-sive Clinical and Imaging Review. American Journal of Roentgenology. 2011;197: W295-W306. 4. Warshaw AL, Schapiro RH, Ferrucci JT, Galdabini JJ. Persistent obstructive jaundice, cholangitis, and biliary cirrhosis due to common bile duct stenosis in chronic pan-

creatitis. Gastroenterology 1976; 70:562–5675. Moser AJ. Benign biliary strictures. Curr Treat Options Gastroenterol 2001; 4:377–387.6. Sathish Babu, MRCP and Jacquie Smithson, MRCP. Bile duct stricture: benign or malignant? J R Soc Med. 2002 June; 95(6): 302–304.7. Binkley CE, Eckhauser FE, Colletti LM. Unusual causes of benign biliary strictures with cholangiographic features of cholangiocarcinoma. J Gastrointest Surg. 2002 Sep-Oct;6(5):676-81.8. Burgos San Juan, L. Colangiocarcinoma. Actualización, diagnóstico y terapia. Rev Méd Chile 2008; 136: 240-248.9. Townsend, C.; Beauchamp, R.; Evers, B.; Mattox, K. Sabiston, Tratado de Cirugía – 18ª Edición. Editorial Elsevier. 2009.10. Zinner, M; Ashley, S. – Maingot´s Abdominal operations. 11th edition. McGraw – Hill. 2007.

Pag. 47

Rev. Arg. Res. Cir 2014; 19(1): 47-51R

eporte de Caso

CARCINOMA ADENOESCAMOSO DE VESÍCULA BILIAR. REPORTE DE UN NUEVO CASO /GALLBLADDER ADENOSQUAMOUS CARCINOMA-- A NEW CASE REPORT

Martinez Álvarez Ricard, Peralta Lorena, Villalobos Rojas, Pérez, Avellanedaa, Idrogo, Saavedra, Dr. Reátegui , Carodozo, Mounier

Residencia de Cirugía General del Hospital ZGA Dr. A. Oñativia, Buenos Aires, Argentina

RESUMEN El cáncer de vesícula biliar representa el quinto lugar de todos los canceres digestivos y la novena causa de muerte neoplásica en la República Argentina. Dentro de los tipos histopatológicos el más frecuente está representado en un 80% por el Adenocarcinoma. El Carcinoma Adenoescamoso representa apenas un 3%, con un comportamiento biológi-co diferente, pronóstico y epidemiologia similar. En el siguiente trabajo se reporta: paciente con diagnostico presuntivo de litiasis vesicular, hallándose en el intraoperatorio Tumor Vesicular infiltrativo, sin compromiso del tronco vascular mesenté-rico, se realiza colecistectomía a cielo abierto, cuya anatomía patológica diferida informa Carcinoma Adenoescamoso. Se estadifica paciente y se programa Hepatectomía Segmentaria IVb y V1.ABSTRACT Gallbladder cancer is the fifth of all digestive cancers and the ninth cause of death from cancer in Argentina. Within the most common histopathological types, 80% is represented by adenocarcinoma. Adenosquamous carcinoma accounts only for 3%, with a different biological behavior but similar prognosis and epidemiology. In this paper we report: a patient with presumptive diagnosis of gallstone disease, with an intraoperative finding of infiltrating gallbladder tumor, without mesenteric vascular stem involvement; an open cholecystectomy was performed, which deferred pathology repor-ted adenosquamous carcinoma. The patient was staged and a segmentary hepatectomy IVb and V1 was performed.

INTRODUCCIÓN El cáncer de vesícula biliar es la neoplasia más frecuente del árbol biliar, duplicando su frecuen-cia con respecto a los demás. Entre ellos se encuen-tran los tumores Intrahepáticos, Confluencia Hepá-tica o Klatzkin y de Vía biliar extrahepática. Ocupa el quinto lugar de todos los canceres digestivo y la novena causa de muerte en la República Argentina. Con una tasa de mortalidad de 3.7 por millón. Con respecto al pronóstico, presenta un 95% de sobre-vida a los 3 años cuando se encuentra localizado en la mucosa 2, 10-20% en estadios avanzados sin tratamiento radical 2 3 4 5. Su mayor incidencia radica en Chile, Ja-pón, India y Europa del Este, comunidad indígena norteamericana y Esquimales 2 3. Es dos veces más frecuente en el sexo femenino, con una edad prome-dio de 60 años 1 2 3 4 5. La etiología está relacionada con cuadros inflamatorios crónicos, colecistitis, litiasis vesicular mayores de diámetro mayor a 3cm, vesícula en por-celana y unión pancreatobiliar anómala 2 3 4. El adenocarcinoma representa un 80% de todos los tipos histológicos y sólo un 3% representa el Carcinoma Adenoescamoso 2 3. El mismo presen-ta similar pronóstico y sintomatología, con un mayor comportamiento infiltrativo. Con respecto a su his-togénesis, está dada por focos adenomatosos con metaplasia escamosa 1 5 6 7 8. Su comportamiento bio-lógico presenta la mitad de velocidad de duplicación celular que el Adenocarcinoma, tendencia a la infil-tración local de forma difusa, con potencial invasión linfática y hemática 1 (FIGURA 1). PRESENTACIÓN DE CASO

INTRODUCTION Gallbladder cancer is the most common ma-lignancy of the biliary tree, which is twice as common as all other types. These include intrahepatic, hepatic confluence or Klatzkin, and extrahepatic biliary tract tumors. Gallbladder cancer is the fifth of all digestive cancers and the ninth cause of death from cancer in Argentina. It has a mortality rate of 3.7 per million. As regards prognosis, it has 95% 3-year survival when located in the mucosa 2, 10-20% in advanced stages without radical treatment 2 3 4 5. Its highest incidence is found in Chile, Ja-pan, and Eastern Europe, the North American native community and Eskimos 2 3. It is twice as common in women with a mean age of 60 years old 1 2 3 4 5. The etiology is associated with chronic in-flammatory conditions, cholecistitis, gallbladder lithia-sis exceeding 3cm in diameter, porcelain gallbladder and anomalous pancreatobiliary junction 2 3 4.Adenocarcinoma accounts for 80% of all histological types, and only 3% is represented by adenosqua-mous carcinoma. 2 3. The latter presents a similar prognosis and symptomatology, but with an enhan-ced infiltrating pattern. As regards its histogenesis, it is characterized by adenomatose foci with squamous metaplasia 1 5 6 7 8. Its biological behavior is characte-rized by half the cellular duplication speed of adeno-carcinoma, a tendency to diffuse local infiltration with potential lymphatic and hematic invasion 1 (FIGURE 1).

CASE PRESENTATIONFemale 58 year-old patient admitted to the General Surgery service for a scheduled open cholecystec-

Pag. 48 Pag. 49

Rev. Arg. Res. Cir 2014; 19(1): 47-51Reporte de Caso / Case ReportR

eporte de Caso

• Marcadores tumorales: CEA: 21.2 (hasta 10 ng/ml), CA19.9: 98.5 (Hasta 37 UI/ml), CA125: 37.9 (0-35 U/mL), Alfa Feto Proteína: 2.8 (0-10.9 ng/ml) • Tomografía de tórax, abdomen y pelvis: Im-presiona sin particularidades (FIGURA 3)Conducta Terapéutica: Programación de Resección de Segmentos Hepáti-cos 4b y 5 Segunda Cirugía:Omentectomía total, Ecografía Hepática Intraopeato-ria evidenciándose formación de 0.5x0.5cm localiza-da en segmento 1 hepático.Se Realiza: Segmentectomía 4b y 5 más resección en cuña de formación en segmento 1Colocación de dos drenajes abocados a hiato e Wis-lowEvolución Postquirúrgica• Primer día postoperatorio: Internación en Unidad de Cuidados Intensivos, buen estado gene-ral, hemodinámicamente normal, débito por ambos drenajes 100ml de tipo biliohemático. Laboratorio: Hematocrito: 40.5%, Glóbulos Blancos: 33500mm3.• Tercer día postoperatorio: Buen estado ge-neral, débito por drenajes 50ml de tipo biliohemático. Tolera dieta líquida. Pasa a Sala General• Cuarto día postoperatorio: Buen estado ge-neral, debito por drenajes escasos serohemáticos, tolera dieta blanda. Laboratorio control: Hematocrito: 34.9%, Glóbulos Blancos: 16400 mm3, TGO: 22 U/l, TGP: 134 U/l, Bilirrubina total: 1.2 mg/dl, FAL: 206 U/l, LDH: 267 U/l.• Informe Histopatológico: Neoplasia atípica con diferenciación glandular y escamosa infiltrante semidiferenciado. Márgenes quirúrgicos pasan por tejido sin neoplasia. Biopsia del segmento 1 sin ati-pia. Se decide externación de paciente para se-guimiento ambulatorio de Cirugía general y Oncolo-gía.

DISCUSIÓN El diagnóstico del Cáncer Primario de Ve-sícula Biliar se clasifica en preoperatorio en un 10% de los casos, intraoperatorio en un 50-60% y posto-peratorio con 30-40%. Dichas cifras tiene correlación con la sintomatología, la cual en estadios tempranos no se diferencia de la patología litiásica 2 3 4 5. En se-ries más antiguas en los Estadios avanzados el 80% presenta hepatomegalia, ictericia y masa palpable indurada en hipocondrio derecho 3. En esta caso se correlaciona con el tipo diagnóstico más frecuente, durante el intraoperatorio, y clínica-mente se manifestó como una patología litiásica tí-pica, con episodios previos de dolor tipo cólico, los cuales aumentaron en intensidad en semanas pre-vias a la internación, refriendo pérdida de peso de

post surgery; the wound is clean and dry, scarce se-rohematic drain debit.• Histopathological report: Gallbladder Ade-nosquamous Carcinoma• Laboratory: Hematocrit: 37.7%, White blood cells: 10800mm3, Urea: 25mg/dl, GOT 38 U/l, GPT: 105 U/l, Total bilirrubin: 0.3 mg/dl, APH: 281U/l, Ami-lase: 253U/l,• Tumor markers: CEA: 21.2 (up to 10 ng/ml), CA19.9: 98.5 (up to 37 UI/ml), CA125: 37.9 (0-35 U/mL), Alpha-fetoprotein: 2.8 (0-10.9 ng/ml) • Chest, abdomen and pelvic CT scan: No fin-dings (FIGURE 3)Therapeutic behavior: Scheduled resection of hepatic segments 4b and 5 Second surgery:Total omentectomy, intraoperative hepatic ultra-sound, with the finding of a 0.5 x 0.5cm mass located on the hepatic segment 1.The following procedures are performed: Segmen-tectomy 4b and 5 with wedge resection of the mass in segment 1 is performedPlacement of two drains on Winslow HiatusPost-surgical evolution• First day post-surgery: Admission in Intensi-ve Care Unit, good general condition, hemodynami-cally stable, 100 ml biliary-hematic type debit on both drains. Laboratory: Hematocrit: 40.5%, White blood cells: 33500mm3.• Third day post-surgery: Good general con-dition, 50 ml biliary-hematic type drain debit. Patient tolerates liquid diet. Patient is moved to general care.• Fourth day post-surgery: Good general con-dition, scarce serohematic drain debit, patient tolera-tes soft diet. Laboratory check: Hematocrit: 34.9%, White blood cells: 16400 mm3, GOT: 22 U/l, GPT: 134 U/l, Total bilirrubin: 1.2 mg/dl, APH: 206 U/l, HDL: 267 U/l.• Histopathological report: Atypical semi-di-fferentiated infiltrating malignancy with glandular and squamous differentiation. Surgical margins cross non-malignant tissue. Segment 1 biopsy with no ano-malies. The patient is released for outpatient Gene-ral Surgery and Oncology follow-up.

DISCUSSION Primary gallbladder cancer diagnosis is classified pre-surgery in 10% of the cases, intraope-ratively in 50-60% of the cases, and post-operatively in 30-40%. Said figures are correlated with the symp-toms of the patient, which in early stages do not differ from lithiasic pathology 2 3 4 5. In older series, 80% show hepatomegalia, jaundice and palpable indura-ted mass in the right hipocondrium in advanced sta-ges 3.

Paciente de sexo femenino de 58 años de edad in-gresa al servicio de Cirugía General para realización de cirugía programada de Co-lecistectomía a cielo abierto por litiasis vesicular. Como antece-dente presenta dolor de tipo cólico en epi-gastrio e hipocondrio derecho de dos años de evolución, que se reagudiza en el últi-mo mes acompañado de pérdida de peso de 5 Kg de mismo tiempo evolutivo. Sin signosintomatología canalicular. Ante-cedente quirúrgico

apendicetomía a los 21 años. Estudios realizados pre quirúrgico:• Laboratorio: Hematocrito: 44,6%, Glóbulos Blancos: 14900mm3, TGO: 22U/l, TGPU/l: 31, Bi-lirrubina total: 0,6mg/dl, FAL: 134 U/l, LDH: 569 U/l, Amilasa: 123 U/l, TP 100%, KPTT: 26seg• Radiografía de tórax frente: sin particulari-dades• Ecografía: Hígado: conservado, homogé-neo; vía Biliar intra y extrahepatica: no dilatada; Ve-sícula: paredes de 3mm con barro biliar con tres litos de 17, 10 y 8mm.Primer Cirugía: Incisión Subcostal derecha. Se evidencias Adherencias firmes de epiplón, colon transverso, duodeno y estomago a Vesícula Biliar. Exploración concéntrica de cavidad abdominal sin particularida-des. Se evidencia Vesícula de aspecto tumoral (FI-GURA 2). Se realiza colecistectomía de cuello a fon-do y se envía pieza quirúrgica a anatomía patológica la cual como informe preliminar impresiona células atípicas de origen glandular. Se decide finalizar ciru-gía para posteriormente completar su estadificación. Se coloca drenaje abocado a Hiato de Wislow.Evolución y conducta posquirúrgica:• Evoluciona en buen estado general, tole-rando dieta hepatoprotectora al tercer día postopera-torio, herida limpia y seca, débito por drenajes esca-so serohemático.• Informe Histopatológico: Carcinoma Ade-noescamoso de Vesícula Biliar• Laboratorio: Hematocrito: 37.7%, Glóbulos Blancos: 10800mm3, Urea: 25mg/dl, TGO 38 U/l, TGP: 105 U/l, Bilirrubina total: 0.3 mg/dl, FAL: 281U/l, Amilasa: 253U/l,

tomy due to ga l lb ladder lithiasis.The patient's background includes cho-lic type epi-gastrium and right hipocon-drium pain with a 2-year e v o l u t i o n , which has become more acute in the last month, accompanied by a 5 kg weight loss during the

same period. With no canalicular signs or symptoms. Surgical history: appendectomy at 21 years old.

Pre-surgical tests:• Laboratory: Hematocrit: 44.6%, White blood cells: 14900mm3, GOT: 22U/l, GPT/l: 31, Total biliru-bin: 0.6mg/dl, APH: 134 U/l, HDL: 569 U/l, Amilase: 123 U/l, TP 100%, KPTT: 26 sec• Chest X-ray: no findings• U l t r a -sound: Liver: pre-served, homoge-neous; undilated intra and extrahe-patic biliary tract; gallbladder: 3 mm walls with biliary sludge with three 17, 10 and 8mm gallstones.First surgery: R i g h t subcostal inci-sion. Firm adhe-sions in the omentum, transverse colon, duodenum and stomach to the gallbladder are observed. Con-centric abdominal cavity exploration shows no fin-dings. Gallbladder presents a tumor like appearan-ce (FIGURE 2). Neck to fundus cholecistectomy is performed and the surgical item is sent to pathology, which preliminary report shows atypical cells of glan-dular origin. A surgery is scheduled for subsequent staging. A drain is placed on the Winslow Hiatus.Post-surgical evolution and behavior:• The patient shows good general evolution, can tolerate a liver protecting diet on the third day

FIGURA 1: En la porción superior se visualizan las áreas de adenocarcino-ma, y en las inferiores, los componentes escamocelulares, con las zonas de meta-plasia escamosa entre los dos elementos (H&E 20X)/ FIGURE 1: The upper sec-tion shows the areas of the adenocarci-noma, and the lower section shows the squamous-cellular components, with the zones of squamous metaplasia between the two elements (H&E 20X).

FIGURA 2: Imagen Macroscopía de Pieza quirúrgi-ca de la Primer cirugía, se observa imagen de aspec-to vegetante en fondo, el informe histopatológico fue Adenoescamoso de Vesícula Biliar/ FIGURE 2: Macroscopic image of the surgical piece from the first surgery; a polypoid image is observed in the fundus; the histopathological report showed a gall-bladder adenosquamous finding.

FIGURA 3: Tomografía de tórax, abdomen y pelvis realizada en el posoperatorio para estadificación, la cual impresionaba sin parti-cularidades/ FIGURE 3: Chest, abdomen and pelvic CT scan performed after the surgery for staging, with no findings.

Pag. 50 Pag. 51

Rev. Arg. Res. Cir 2014; 19(1): 47-51Reporte de Caso / Case ReportR

eporte de Caso

mayor prevalencia, complementando los estudios pre quirúrgicos con una tomografía con contraste, marcadores tumorales, Colangioresonancia, CPRE. Para la realización de cirugía de carácter curativo de ser posible.

BIBLIOGRAFÍA1. Alfredo Romero, Óscar Messa, Sandra Chinchilla “Primary Adenosquamous Carcinoma of Gallbladder. A Case Report and Considerations on its Etiology”, Grupo de Patología, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D.C., Colombia, 2 de diciembre 2010.2.Dr. Manuel F. Crifo, “Cáncer de la Vesícula Biliar”, PROACI, Ciclo 3, Año 1999, Fascículo 3, Algoritmos Diag-nósticos y terapéuticos.3.Dr. Octavio Gil, “Cáncer de la Vesícula Biliar”, PROACI, Ciclo 11, Año 2007, Fascículo 24.Fernando Galindo, “Enciclopedia de Cirugía Digestiva, Sociedad Argentina de cirugía Digestiva”, 2012, (IV) 4635.George D. Ziudema, Charles J. Yeo, “Cirugía del Aparato Digestivo” , 2002, 5ta Ed., 19:319-320.6. Juan C Roa, Oscar Tapia, Asli Cakir, et al ”Squamous cell and adenosquamous carcinomas of the gallbladder: clinicopathological analysis of 34 cases identified in 606 carcinomas”, 2010.7. Chan KM, Yu MC, Lee WC, et al.”Adenosquamous/squamous cell carcinoma of the gallbladder”, Department of General Surgery, Chang Gung Memorial Hospital, Chang Gung University College of Medicine, Linkou, Taiwan, ROC., 2007 Wiley-Liss, Inc.8.Kazuyoshi Nishihara, Eishi Nagai, et al.”Adenosquamous Carcinoma of the Gallbladder: A clinicopathological, Inmunohistochemical and Flow-cytometric Study of Twenty Cases”, Faculty of medicine, Kyushu University, Japan J. Res. 1994 85:389-399.9.Robert J. Baker, Josef E. Fischer, “El Dominio de la Cirugía” , 2004, 4ta Ed., 91:1321-1343.10.Leslie H. Blumgart, “Cirugía hepática, Biliar y Pancreáti-ca”, 2012, 2: 36-62

5 kg en el último mes, con eco-grafía realizada 13 días previos, y laboratorio pre quirúrgico 24 hs. antes con GB de 14900 como dato alterado sin sospecha previa de patología ma-ligna. Se envía a anatomía pato-lógica durante la cirugía con diag-nostico presunti-

vo de malignidad. Por lo que se decide terminar la cirugía hasta aguardar informe y completar estudios para estatificación con marcadores tumorales, tomo-grafía de tórax abdomen y pelvis con contraste. Con respecto a la estatificación correspon-de a un Estadio 3, ya que presenta un Tumor que invade la serosa y con penetración menor a 2cm del hígado, lo cual corresponde a T3 sin compromiso ganglionar (N0) ni compromiso de órganos vecinos (M0) 1 2 3 4. Por lo tanto tiene indicación de tratamiento quirúrgico oncológico con Colecistectomía mas Seg-mentectomía IVb y V más linfadenectomía ganglio-nar 3. En este caso se realizó la colecistectomía en un primer tiempo quirúrgico, con posterior estati-ficación y segmentectomía IVb y V más Omentecto-mía. Sin realizarse la linfadectomía ganglionar linfáti-ca acorde a la estatificación. Por lo tanto se puede concluir que el cáncer de vesícula tiene como sintomatología más frecuen-te similar a patología litiásica, relacionado en un 70% con litiasis vesicular. Su diagnóstico se realiza más frecuentemente en el quirófano, lo cual lleva a un peor pro-n ó s t i c o ya que su tratamien-to requiere una mayor c o m p l e -jidad por lo que se r e a l i z a n en segun-dos tiem-pos quirúr-gicos, con mayor riesgo de recidiva. Presenta hasta un 95% de supervivencia a los 3 años en estadios localizados. Por lo tanto se debe pensar y sospechar en dicha patología ante pacientes con sintomatolo-gía litiásica crónica, proveniente de regiones con la

In this case it correlates with the most com-mon type of diagnosis, the intraoperative one, and was clinically manifested as a typical lithiasic pathology, with prior colic type pain episodes, which increased in intensity in the weeks preceding hospitalization, with a 5 kg weight loss in the last month, an ultrasound performed 13 days before that and pre-surgical labo-ratory tests 24 hours before with WBC of 14900 as an alteration with no prior suspec-ted malignan-cy. This was sent to pathology during surgery, with a presump-tive malignancy diagnosis. For this reason, it was decided to finish the sur-gery pending the report and to perform tumor marker staging stu-dies, chest, abdomen and pelvic CT scan with con-trast material. As regards staging, the tumor corresponds to Stage 3, since it has invaded the serous mem-brane with a liver penetration lower than 2cm, which corresponds to T3 with no involvement of the nodes (N0) or the surrounding organs (M0) 1 2 3 4. Therefore, an oncologic surgical treatment with cholecistectomy plus segmentectomy IVb and V plus nodular lympha-denectomy 3 was indicated. In this case the cholecistectomy was perfor-med in a first surgical time, with subsequent staging and segmentectomy IVb and V, plus omentectomy. The lymphatic nodular lymphadenectomy was not performed based on staging. Thus, it can be concluded that gallbladder cancer most frequently shows symptoms similar to lithiasic pathology, and is associated with gallblader lithiasis in 70% of the cases. It is predominantly diag-nosed in the OR, which leads to a weaker prognosis since it requires higher complexity treatment, perfor-med in second surgical times, with a higher relapse risk. It has up to 95% 3-year survival in localized stages. Therefore, a certain pathology should be suspected in patients presenting with chronic lithiasic symptoms from the higher prevalence areas, supple-menting pre-surgical tests with a contrast CT scan, tumor markers, colangio MRI, CPRE. This to perform a curative surgery, when possible.

FIGURA 4: Imagen de la segunda cirugía donde se realiza la Segmentectomía IVb y V/ FIGURE 4: Image from the second surgery, where the Segmentectomy IVb and V was perfomed

FIGURA 5: Estadificación de Cáncer de Vesícula Biliar según TNM/ FIGURE 5: TNM Gallbladder Cancer Staging

FIGURA 6: Tratamiento según la Estadificación/ FIGU-RE 6: Treatment based on Staging.

Pag. 52

Notas

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Notas:

Documents

Rev. Arg. Res. Cir 2014; 19 (1):1-5....en hoja aparte al final del manuscrito, tras la bibliografía o tras las tablas. The Revista Argentina de Médicos Residentes de Cirugía General