Revascularización en la enfermedad arterial periférica ...educacion.sac.org.ar/pluginfile.php/5467/mod_page/content/2/Prosac... · Revascularización en la enfermedad arterial periférica

1Revascularización en la enfermedad arterial periférica de los miembros inferiores: ¿cuándo y cómo intervenir? – Módulo 9 – Fascículo Nº 2 – 2013

Contenidos

– ¿Cuándo intervenir?

– ¿Cómo intervenir?

– Recomendaciones para el segmento aortoilíaco

– Cirugía abierta

– Angioplastia con stent

– Recomendaciones para el segmento femoropoplíteo

– Cirugía abierta


– La enfermedad infrapoplítea

– Recomendaciones para el segmento infrapoplíteo


– Angioplastia con stent autoexpandible

– Angioplastia con balón liberador de fármaco

– Conclusiones

– Referencias

Revascularización en la enfermedad arterial periférica de los miembros inferiores: ¿cuándo y cómo intervenir?Dr. ricarDo a. La Mura*, 1 y Dr. L. Mariano Ferreira*, *2

* Jefe y ** Médico de Planta del Hospital de Clínicas, División Cirugía Vascular. Universidad de Buenos Aires. Clínica La Sagrada Familia – ENERI1 Profesor Adjunto de Cirugía, Hospital de Clínicas. Universidad de Buenos Aires2 Profesor Adjunto de Cirugía, Facultad de Ciencias Médicas - UCES

Abreviaturas

ACC/AHA American College of Cardiology / American Heart AssociationAFC Arteria femoral comúnAFP Arteria femoral profundaAFS Arteria femoral superficialBLF Balón liberador de fármacoCI Claudicación intermitente

EAP Enfermedad arterial periféricaICM Isquemia crítica de miembroMMII Miembros inferioresPTFE PolitetrafluoroetilenoSC Stent convencionalSLF Stent liberador de fármacoTRL Tasa de revascularización de la lesión culpable

La enfermedad arterial periférica (EAP) es un problema de salud importante no solo por su impacto directo, sino también por la naturaleza sistémica del proceso de enfermedad. A pesar de su alta prevalencia y su asociación con morbilidad cardiovascular, muchos médicos no obtienen de

rutina datos relevantes para su identificación y dejan pasar signos y síntomas de esta entidad. Al dejar de diagnosticar a estos pacientes se está perdiendo un espacio invaluable no solo para me-jorar su calidad de vida con un manejo sintomático adecuado, sino también para realizar prevención

2 – Módulo 9 – Fascículo Nº 2 – 2013

secundaria. El objetivo de esta revisión es conocer las diferentes herramientas disponibles para el diagnóstico de EAP y la evidencia actual sobre las opciones de manejo terapéutico.

La EAP una enfermedad que afecta a aproxi-madamente 12 millones de personas en los Es-tados Unidos. Su incidencia aumenta en forma lineal con la edad y aparece en el 2% de las perso-nas de 35-45 años, en el 11% de las de 55-64 años y en el 15-20% de las mayores de 70 años, datos que pueden aumentar si se incluyen pacientes asintomáticos. Es más frecuente en hombres, al igual que su manifestación más frecuente, la claudicación intermitente (CI), con una incidencia anual en hombres de 4,1-12,9/1.000 y en mujeres de 3,3-8,2/1.000. Su localización más frecuente es en las extremidades inferiores (90%).

Es probable que la EAP se convierta en una dolencia aún más común, ya que la sobrevida pro-medio de la población va en aumento y, por ende, también la incidencia de enfermedades crónicas. La CI es el síntoma más clásico de la EAP. Sin embargo, muchas personas son asintomáticas o tienen síntomas por esfuerzo que no son típicos de la claudicación. Lo que es firme es que en la mayoría de las personas con EAP, la isquemia crítica no llega a presentarse y, por lo tanto, los riesgos de la amputación son en extremo bajos. Tradicionalmente, entre los pacientes con CI, menos del 5% requieren amputación y el 75% se estabilizan o mejoran en un período de 5 años. El aumento de las restricciones a los niveles de acti-vidad física puede explicar la falta de progresión de síntomas en la mayoría de los pacientes con EAP y claudicación.

La presencia de enfermedad oclusiva arterial es un predictor tan fuerte como los típicos factores de riesgo para enfermedad coronaria. Debemos saber también que todos los pacientes con isque-mia crítica de miembro (ICM) tienen enfermedad coronaria asociada, y dicha arteriopatía será la causa de muerte en el 50% de los casos. Es por ello que el enfoque hacia el paciente con EAP debe ser global, no solo para tratar de devolverle calidad de vida, sino también para incrementarle su expectativa de vida. El tratamiento médico debe enfocarse hacia lo particular y lo general. El

tratamiento invasivo debe ser efectivo, duradero y seguro, teniendo siempre en cuenta que se está frente a un paciente de riesgo quirúrgico alto.

El 1% a 2% de los pacientes con enfermedad oclusiva de los miembros inferiores (MMII) ter-mina con la amputación del miembro. Cuando la isquemia es crítica, en general, la historia natural es su empeoramiento progresivo hacia la amputación. Se define ICM a la presencia de dolor isquémico en reposo o lesiones isquémicas y/o gangrena atribuibles a la enfermedad arterial oclusiva. Es la manifestación más grave de la vas-culopatía de los MMII. Según datos del American College of Cardiology, solo el 50% de los pacientes con ICM sobrevive con los dos miembros al año, el 25% sufre una amputación y un 25% muere de causa cardiológica. La tasa de mortalidad relativa a los 5 años de la arteriopatía periférica es de aproximadamente el 28%. En comparación, esta tasa es del 15% para el cáncer de mama y del 38% para el cáncer de colon. Existen factores que aumentan el riesgo de pérdida del miembro, como los que reducen la microcirculación (la diabetes mellitus, la insuficiencia renal crónica, la insu-ficiencia cardíaca, el tabaquismo, la exposición prolongada al frío y el síndrome de Raynaud) o los que requieren un flujo mayor en la microcir-culación (como infección, celulitis u osteomielitis y las lesiones cutáneas).

––––––––––––––––––––––––––––––––––––De los pacientes con isquemia crítica de miembro inferior, el 25% pierde un miembro y el 25% muere de causa cardiovascular al año.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––El paciente con ICM puede presentarse con

úlceras isquémicas o gangrena. Algunos pacientes pueden progresar desde el dolor en reposo hacia las lesiones isquémicas, mientras que otros, por el contrario, evolucionan directamente hacia las lesiones, especialmente los pacientes con neuro-patía diabética. En ellos, la gangrena en general afecta los dedos y en los pacientes postrados, las zonas de decúbito. Suele iniciarse por un microtrauma. Si no se infecta, forma una escara, que se achica y, eventualmente, se momifica. En ocasiones incluso puede autoamputarse. En pa-cientes no diabéticos la enfermedad por lo general

3Revascularización en la enfermedad arterial periférica de los miembros inferiores: ¿cuándo y cómo intervenir?

es proximal, a diferencia de los diabéticos, en quienes es más distal. Asimismo, en diabéticos, la arteriopatía se acompaña de neuropatía, con alteraciones sensitivas que favorecen el desarrollo de la úlcera. Las úlceras en el pie diabético son la principal causa de amputación no traumática. Se estima que el 15% de los diabéticos desarrollarán una úlcera y, de ellos, entre el 14% y el 24% se amputará. Lo estremecedor es que se estima que el 85% de dichas amputaciones son previsibles y pueden prevenirse. Los factores predisponentes para la amputación son la arteriopatía periférica y la neuropatía periférica (insensibilidad y defor-mación del pie).––––––––––––––––––––––––––––––––––––La isquemia crítica de miembro puede ser la for-ma de presentación de la arteriopatía periférica o presentarse de manera progresiva.––––––––––––––––––––––––––––––––––––

La meta del tratamiento del paciente con ICM implica la necesidad de revascularización para mejorar la perfusión y conseguir la cicatrización. Estos pacientes habitualmente se identifican con un examen clínico minucioso y se verifican con métodos de imaginología no invasivos e invasivos.

Todo paciente diabético con ICM debe, además, controlar estrictamente los demás factores de riesgo cardiovascular. La HbA1c debe ser menor del 7%, el colesterol LDL menor de 100 mg/dl y la presión arterial menor de 130/80 mm Hg. Todos estos pa-cientes deben estar bajo antiagregación plaquetaria, con medicación específica, como cilostazol.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––En todos los pacientes con isquemia crítica de miembro inferior se deben controlar estrictamente los factores de riesgo cardiovascular.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––El estudio de nuestra población hospitalaria

determinó que solo el 70% de los pacientes con ICM recibía antiagregantes plaquetarios, el 32% terapia hipolipemiante, el 25% había instrumen-tado un fuerte plan para dejar de fumar y menos del 10% había recibido en algún momento un plan de ejercicios vigilados.(1)

La asociación de ICM e infección es frecuente en nuestro medio. Los pacientes con ICM e in-fección son pacientes de riesgo alto de vida y de

amputación. Los pacientes con infección descontro-lada o grave requieren hospitalización inmediata e inmovilización, antibioticoterapia intravenosa y desbridamiento, ya sea de abscesos, flemones, extenso compromiso óseo o articular, crepitación, necrosis extensa o gangrena. El tratamiento de la infección debe realizarse con antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa, seguido de la más pequeña pero efectiva incisión, drenaje o desbri-damiento. La incisión debe realizarse pensando en la resección final. La infección se debe controlar antes del procedimiento de revascularización, por un período corto, menor de 5 días, durante el cual se puede aprovechar para realizar la evaluación preoperatoria, resolver áreas de celulitis, linfangi-tis o edema. No se recomienda realizar escarecto-mías preoperatorias (apósitos biológicos).

––––––––––––––––––––––––––––––––––––La asociación de isquemia crítica de miembro infe-rior e infección grave es un criterio de internación y de mal pronóstico.

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¿Cuándo intervenir?_____________

El tratamiento de la CI consiste en un control óptimo de los factores de riesgo con el fin de me-jorar la expectativa y la calidad de vida y lograr la desaparición de los síntomas. En pacientes con CI, el objetivo principal es reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Este riesgo está presente en todos los pacientes, in-cluidos aquellos con síntomas leves y aun los no sintomáticos. Por lo tanto, el control de los facto-res de riesgo es necesario en todos los pacientes con enfermedad periférica para alcanzar los objetivos de prevención secundaria. Entre ellos, el abandono del hábito de fumar también ofrece la mejora más notable en tanto se combine con la práctica del ejercicio regular, especialmente cuando las lesiones se localizan debajo de las arterias femorales.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––En todos los pacientes con enfermedad vascular periférica es importante el control estricto de los factores de riesgo cardiovascular.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––


Las opciones terapéuticas para aliviar los sín-tomas pueden ser no invasivas (tratamiento con ejercicios y la terapia farmacológica) o invasivas (revascularización). La decisión terapéutica debe realizarse en base a un balance entre el grado de invalidez y la anatomía de la lesión arterial. Un algoritmo clásico para el tratamiento del pacien-te claudicante debería comenzar con ejercicios y farmacoterapia (vasodilatadores periféricos) por 3 a 6 meses. Solo frente al fracaso del trata-miento médico la opción endovascular sería la indicada, especialmente si la anatomía arterial es la adecuada.––––––––––––––––––––––––––––––––––––Existen opciones invasivas y no invasivas para el tratamiento de los pacientes con claudicación intermitente. La elección de unas u otras depende de la ecuación entre el grado de invalidez y la anatomía de las lesiones.––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Los síntomas pueden mejorar mediante el entrenamiento con ejercicio (preferentemente supervisado) y la terapia médica. Se deben realizar en forma periódica pruebas de caminata en cinta para evaluar la evolución de manera objetiva. Se aconseja a los pacientes tener un libro de registro para seguir su entrenamiento en el hogar y la evo-lución de la distancia de la caminata y el momento de aparición de los síntomas, especialmente en aquellos sin vigilancia. En el caso de la claudicación típica se debe comenzar además con el tratamiento farmacológico (cilostazol 200 mg/día). En muchos pacientes con síntomas leves a moderados, estos primeros pasos darán lugar a una mejoría signi-ficativa en la claudicación y de la calidad de vida.

El índice tobillo-brazo se debe controlar periódicamente, a pesar de la mejoría funcional sustancial ya que esta no necesariamente puede significar un cambio en dicho índice.

En los casos graves con claudicación incapaci-tante, el tratamiento médico con entrenamiento físico supervisado a menudo es insuficiente para mejorar los síntomas. En ellos, es importante conocer la anatomía arterial para definir la ubi-cación exacta y las características de las lesiones. Esto ayudará a decidir la indicación de tratamien-to invasivo. La evidencia de beneficio a largo plazo

de la revascularización sobre la combinación de ejercicio supervisado y la mejor terapia médica no es concluyente. Sin embargo, la expansión del abordaje endovascular ha llevado a muchos médi-cos a considerar una indicación más liberal para la intervención percutánea. Las indicaciones para la revascularización endovascular también depen-den del grado de discapacidad diaria relacionado con la claudicación. El tratamiento endovascular se encuentra indicado cuando las características clínicas y el estudio por imágenes sugieren una probabilidad razonable de mejoría sintomática y hay respuesta insuficiente al ejercicio o a la terapia farmacológica. En el caso de lesiones aortoilíacas, debido a la probabilidad limitada de mejoría de los síntomas con ejercicios, se puede considerar la revascularización como tratamiento primario, sin tratamiento conservador inicial.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––En las lesiones aortoilíacas debería considerarse la revascularización como terapia inicial.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––El tratamiento quirúrgico convencional o

abierto tiene un espacio muy reducido en el paciente claudicante. Por su mayor invasividad, encuentra aplicación frente al paciente con fra-caso tras el tratamiento médico y en quien el tratamiento endovascular no ha sido exitoso, o resulta impracticable. Esta conducta se apoya en el hecho de que es muy poco frecuente que el paciente claudicante progrese hacia la isquemia crítica o a la pérdida de un miembro. A su vez, las intervenciones profilácticas o en pacientes asintomáticos no están indicadas, ni siquiera para prevenir la progresión de la lesión. Las dos indicaciones tradicionales para la intervención quirúrgica son el deterioro en la capacidad fun-cional del paciente que signifiquen una amenaza para su situación laboral o que impliquen modi-ficaciones significativas en el estilo de vida del paciente y después del fracaso del tratamiento no quirúrgico o endovascular. Debido a que el impacto funcional o en el estilo de vida no suelen ser fáciles de cuantificar, el peso de estos síntomas como una indicación de cirugía se debe decidir en cada caso en particular, lo cual resalta el papel del médico de cabecera en esta decisión.


––––––––––––––––––––––––––––––––––––Las dos indicaciones quirúrgicas tradicionales en el paciente claudicante son el deterioro en la capacidad funcional y el fracaso de una revascu-larización no quirúrgica previa.–––––––––––––––––––––––––––––––––––

Como ya se mencionó, el punto crítico en estos pacientes es lograr además el control de los factores de riesgo cardiovascular. Es imperioso forzar al paciente al abandono del tabaquismo, al control de su dieta y a una vida con ejercicios programados.

En el Cuadro 1 se detallan los aspectos para considerar a la hora de indicar tratamiento qui-rúrgico. Antes de indicar un tratamiento invasivo en un paciente con claudicación invalidante de los MMII, debe:1. Haber fracasado o no tolerado el tratamiento

médico consistente en ejercicios controlados y farmacoterapia.

2. Presentar síntomas que limiten su calidad de vida.

3. No presentar comorbilidades serias que limi-ten su expectativa de vida (p. ej., cáncer), que imposibiliten la deambulación correcta (p. ej., radiculopatía, oxigenoterapia por enfermedad pulmonar obstructiva crónica) o que hagan del procedimiento una terapéutica de riesgo alto (p. ej., enfermedad cardiovascular grave).

4. Poseer una anatomía arterial que suponga una tasa alta de éxito con una incidencia baja de complicaciones.Por otra parte, la ICM es la manifestación

clínica más grave de la enfermedad vascular de los MMII. Esto implica una condición crónica, que debe distinguirse de la isquemia aguda de las extremidades. Como criterio diagnóstico se

recomienda una presión en el tobillo < 50 mm Hg, ya que incluye a la mayoría de los pacientes en los que el dolor en reposo o las lesiones isquémicas no mejoran espontáneamente sin intervención. Dado que la curación requiere perfusión adicional por encima de lo requerido para soportar la piel intacta, los niveles de presión en el tobillo y en el dedo del pie necesarios para la curación son más altos que las presiones que se encuentran en el dolor isquémico en reposo. Para los pacientes con lesiones isquémicas o gangrena, la ICM se presenta con una presión del tobillo < 70 mm Hg. La presión del dedo del pie < 30 mm Hg sustituye a los criterios de presión del tobillo en caso de calcinosis medial.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––Una presión en el tobillo < 50 mm Hg es com-patible con isquemia crítica de miembro inferior.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––En los pacientes con ICM, la amputación

primaria posee tasas que oscilan entre el 5% y el 20%, principalmente en pacientes no aptos para la revascularización, que son aquellos con daño neurológico irreversible o no ambulatorios. La ICM constituye también un marcador para ate-rosclerosis grave generalizada, con un exceso de riesgo tres veces mayor de infarto de miocardio, stroke y muerte vascular en comparación con los pacientes con CI.

El tratamiento de estos pacientes requiere una atención integral multidisciplinaria, que incluye el control de los factores de riesgo cardio-vascular, proporcionar la mejor revascularización en la medida de lo posible, optimizar el cuidado de las heridas, adaptar el calzado, ordenar el tratamiento de la infección e iniciar la terapia de rehabilitación, entre muchas otras medidas. La piedra angular del tratamiento la constituyen la reconstrucción arterial y el mantenimiento de la integridad física. Se debe intentar la revascula-rización del miembro sin demoras, siempre que sea técnicamente posible. La evaluación de la enfermedad coronaria y/o cerebrovascular no debe retrasar el tratamiento de los pacientes con ICM si están clínicamente estables. El tratamiento médico inicial debe incluir, como mínimo, antia-gregantes plaquetarios y estatinas.

1. Fracaso del tratamiento médico

2. Síntomas limitantes

3. Ausencia de comorbilidades que acorten la expectativa

de vida, que imposibiliten la deambulación correcta o que

impliquen un riesgo elevado

4. Anatomía arterial compatible

Cuadro 1. Requisitos para indicar tratamiento quirúrgico en un paciente con claudicación invalidante de los miembros inferiores


Todos los pacientes con ICM deben ser deri-vados a un especialista vascular en las primeras etapas de su enfermedad para planificar la re-vascularización. En los últimos años existe una tendencia creciente a pasar de la cirugía abierta convencional a procedimientos endovasculares menos invasivos, como una estrategia de revascu-larización aceptada de primera elección, incluyen-do las arterias tibiales. La cirugía de bypass queda reservada como una segunda opción terapéutica. Las principales ventajas de la revascularización endovascular son las tasas bajas de complicacio-nes, que van desde el 0,5% hasta el 4,0%, las tasas altas de éxito técnico (incluso en las oclusiones largas), que rondan el 90%, y un nivel aceptable a corto plazo con resultados clínicos adecuados.––––––––––––––––––––––––––––––––––––Todos los pacientes con isquemia crítica de miem-bro inferior deben ser derivados a un especialista en medicina vascular para planificar la revascu-larización.––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Sin embargo, en pacientes con gangrena ex-tensa o sepsis, o con anatomía arterial complicada con lesiones multisegmentarias, los procedimien-tos abiertos posiblemente proporcionan un flujo pulsátil más significativo e inmediato a la extre-midad. No obstante, se contrapone con la mayor morbilidad de la cirugía y el riesgo de infección del injerto. En esos casos, los injertos venosos muy distales son factibles y se caracterizan por una tasa de permeabilidad excelente (más del 80% a los 4 años).

El criterio principal de evaluación de la eficacia de la terapia es la permeabilidad de la reconstrucción vascular y la recuperación de la extremidad, mientras que en relación con el pa-ciente el éxito principal incluye el mantenimiento de la deambulación y la independencia.

Pero no solo debemos preguntarnos cómo revascularizar, sino también si todos los pacientes con lesiones tróficas deben ser revascularizados. Los pacientes con lesiones mínimas o lesiones bien distales pueden ser manejados mediante peque-ñas amputaciones, sin revascularización previa. En muchos, la necrosis se autolimita sin llegar a comprometer la extremidad. En ausencia de

infecciones profundas o necrosis, el tratamiento conservador (cuidados locales de la herida y an-tibioticoterapia) puede ser el más indicado. Por el contrario, en pacientes con dolor en reposo o lesiones graves, la revascularización debe ser in-mediata. Este procedimiento dependerá de la loca-lización anatómica y de la distribución arterial. En el paciente tabaquista las lesiones comprometen generalmente el sector iliacofemoral, al contrario de los pacientes diabéticos, que presentan una predisposición mayor a enfermedad infrapoplítea.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––Los pacientes tabaquistas suelen presentar com-promiso de territorios arteriales proximales, a diferencia de los diabéticos, con mayor prevalencia de enfermedad infrapoplítea.

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¿Cómo intervenir?_____________

Las guías prácticas del American College of Car-diology / American Heart Association (ACC / AHA) se han publicado recientemente. Este grupo de trabajo ha creado una actualización centrada en el proceso de revisión de las recomendaciones de las guías de tratamiento ya existentes, publicadas en 2005, que se ven afectadas por nuevos datos en lo que se refiere justamente a la isquemia crí-tica de las extremidades inferiores. Las primeras recomendaciones son de reglamentación general en pacientes con ICM y enfermedad oclusiva proximal y distal.(2)

La lesión proximal debe tratarse primero (Recomendación de clase I, nivel de evidencia C).1. Para pacientes con ICM y enfermedad oclusiva

proximal y distal en quienes los síntomas de is-quemia o infección persisten, aun después de la revascularización proximal, la revascularización del lecho distal también está justificada (Reco-mendación de clase I, nivel de evidencia B).Esto forma parte de nuestra práctica diaria en

donde pacientes con isquemia grave no se curan con un simple procedimiento proximal (angio-plastia ilíaca o profundoplastia) en el contexto de lesiones distales y multisegmentarias. En ellos, un primer paso endovascular disminuye la invasivi-dad del procedimiento global a realizar, pero se


acompaña de un segundo acto abierto convencio-nal. Los procedimientos combinados (en el mismo acto operatorio), por el contrario, nos permiten ser menos agresivos y realizar bypass más cortos. Por la necesidad de doble antiagregación plaque-taria, preferimos combinar los procedimientos para poder operar al paciente en un mejor estado hemostático. Una lesión ilíaca y femoral se puede tratar mediante la combinación de una angioplas-tia ilíaca y un bypass femoropoplíteo.

Las siguientes recomendaciones se enfocan en el modo de abordaje. Son probablemente las más controversiales y se refieren a la indicación de un procedimiento abierto o endovascular. A este res-pecto, las nuevas recomendaciones indican que:2. Para los pacientes con ICM y una esperanza de

vida estimada menor de 2 años o en pacientes en los que un conducto de vena autóloga no está disponible, la angioplastia con balón es razonable como procedimiento inicial para mejorar el flujo distal (Recomendación de clase IIa, nivel de evidencia B).

3. Por el contrario, para los pacientes con ICM y una esperanza de vida estimada de más de 2 años, es razonable la cirugía de bypass, cuando sea posible y haya un conducto de vena autóloga disponible, como tratamiento inicial para mejorar el flujo sanguíneo distal (Reco-mendación de clase IIa, nivel de evidencia B).Estas recomendaciones fueron realizadas en

base a los resultados del estudio multicéntrico BASIL (Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg) con el aval del United King-dom National Institute of Health Research and Health Technology Assessment Programme.(3) En él, durante un período de 5 años, se incluyeron 452 pacientes con isquemia grave (caracterizada por dolor en reposo / nocturno y la pérdida de tejido, como ulceración o gangrena) que fueron asignados aleatoriamente a una estrategia de tratamiento inicial con cirugía abierta o primariamente a an-gioplastia con balón. Los puntos finales evaluados en este ensayo fueron sobrevida libre de amputa-ción y sobrevida global. Los primeros resultados, publicados en 2005, indicaban que en pacientes con isquemia grave los resultados clínicos a corto plazo entre los asignados a bypass y aquellos con

angioplastia con balón eran similares. Al mismo tiempo, esta presentación inicial demostró que la cirugía, como primera opción, era un tercio más cara y se asociaba con una morbilidad mayor, en comparación con la angioplastia con balón como terapia primaria.

El seguimiento inicial a 2 años sugirió que los pacientes tratados primero con angioplastia con balón habían aumentado las tasas generales de sobrevida y presentaban menos amputaciones. Sin embargo, este hallazgo inicial se basó en un análisis post hoc de un número relativamente pequeño de eventos. Por lo tanto, fue necesario un plazo más prolongado de seguimiento. Los re-sultados a los 5 años no evidenciaron diferencias significativas en la sobrevida libre de amputación ni en la sobrevida global entre las dos estrategias de tratamiento. Sin embargo, cuando se consideró la cirugía como primer abordaje, se asoció con un aumento significativo en la sobrevida global de 7,3 meses (IC 95%: 1,2 a 13,4 meses; p = 0,02) y una tendencia hacia una mejor sobrevida libre de am-putación de 5,9 meses (IC 95%: 0,2 a 12,0 meses; p = 0,06) en los pacientes que sobrevivieron por lo menos 2 años después de la aleatorización.(3)

Este estudio también confirmó que los re-sultados tras la cirugía con prótesis en lugar de injertos venosos eran extremadamente pobres. La angioplastia con balón, siempre que sea posible, sería preferible al bypass protésico, incluso en pacientes con una esperanza de vida mayor de 2 años.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––Los tratamientos que sugieren mayor sobrevida sin amputación, en orden de eficacia, serían: ci-rugía con injerto venoso, angioplastia con balón y cirugía con injerto protésico.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––Otro punto importante en el estudio BASIL

es el hecho que evidenció que el intento fallido de revascularización percutánea se acompañó de un peor resultado luego del bypass. Dichos resul-tados podrían explicarse al observar una mayor trombosis en la arteria sometida a angioplastia, hacia proximal o distal, incluso con compromiso hasta la arteria poplítea. Esto es un punto clave en el momento de definir el abordaje. “Siempre


endovascular primero” tiene sus potenciales complicaciones e incluso puede empeorar la po-sibilidad de éxito quirúrgico.––––––––––––––––––––––––––––––––––––La cirugía posangioplastia fallida es de peor pronóstico.––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Sin embargo, nos gustaría agregar varios puntos clave de esta discusión:1. Este estudio compara dos abordajes distintos,

y toma en cuenta la angioplastia con balón como único método endovascular de revas-cularización. Sin embargo, es importante considerar que existe evidencia suficiente como para demostrar que la utilización de stents autoexpandibles con nitinol tiene mejor resultado que la angioplastia con balón, espe-cialmente para la arteria femoral superficial (AFS) y en lesiones largas y oclusivas.

2. Hoy existen nuevas alternativas como la an-gioplastia con balón liberador de paclitaxel, angioplastia con stent liberador de fármaco (SLF) o angioplastia con endoprótesis, cuyos resultados preliminares son en algunos casos muy alentadores y que podrían mejorar los resultados de la rama endovascular (Figura 1).

3. Si bien la selección entre procedimientos fue realizada en relación con la expectativa de vida, consideramos que la anatomía arterial es fundamental a la hora de decidir el abordaje. Las lesiones largas, oclusivas, muy calcifica-das o con compromiso de la arteria poplítea, son anatómicamente mejor tratadas por vía abierta. Por el contrario, las lesiones estenó-

ticas cortas tienen resultados alentadores con el abordaje endovascular.Hace ya unos 10 años se estableció entre dis-

tintas sociedades internacionales el Transatlantic Intersociety Consensus Document on the Mana-gement of Peripheral Artery Disease (TASC). Las TASC I, como fueron bautizadas, se publicaron en 2000 y las TASC II, en junio de 2007. En ellas, 16 sociedades vasculares internacionales de los Estados Unidos, Europa, Asia, Oceanía y África clasificaron a las lesiones arteriales de acuerdo con su factibilidad para tratamiento endovascular o convencional. Es por lo tanto una clasificación anatómica, en relación con tasas de éxito de procedimientos.(4) En el Cuadro 2 se detalla la clasificación TASC de las lesiones vasculares. Esta clasificación puso orden a las publicaciones arte-riales sobre resultados terapéuticos. Sin embargo, el avance tecnológico hizo, y hace, que lesiones antes consideradas TASC C, hoy sean A o B.

Además, es importante destacar la recomen-dación 35 de dicho consenso, que sugiere elegir el abordaje endovascular para aquellas lesiones “sintomáticas” en las que ambas técnicas presen-ten iguales resultados a corto y a largo plazos.

Recientemente, la Sociedad Europea de Cirugía Vascular publicó un consenso algo más completo y detallado. Es importante destacar que en Europa la tecnología disponible es más parecida a la que podemos acceder en nuestro país. Dichas recomendaciones fueron realizadas en base al territorio comprometido.

Recomendaciones para el segmento aortoilíacoCirugía abierta1. El bypass aortoilíaco-femoral suele ser el

tratamiento de elección para la enfermedad

A Lesiones en las que el tratamiento de elección es el en-

dovascular

B Lesiones en las que el tratamiento más favorable parece

ser el endovascular

C Lesiones en las que el tratamiento más favorable parece

ser el quirúrgico en pacientes de riesgo bajo

D Lesiones cuyo tratamiento de elección es el quirúrgico

convencional

Cuadro 2. Clasificación TASC de las lesiones vasculares

Fig. 1. Arteriografía pre y posangioplastia poplítea con balón.


difusa oclusiva del segmento aortoilíaco en los pacientes con riesgo quirúrgico normal (Nivel 2 bis, grado B).

2. La endarterectomía aortoilíaca es recomen-dable para pacientes con lesiones oclusivas segmentarias, ya que parece estar asociada con una mortalidad significativamente menor, pero las tasas de complicaciones locales y sis-témicas son similares en comparación con los procedimientos de bypass (Nivel 4, grado C).

3. Los bypass extraanatómicos acompañados de una tasa de permeabilidad baja se deben realizar en pacientes que no tengan otra po-sibilidad de revascularización.La cirugía abierta para el segmento aortoi-

líaco-femoral presenta cada vez menos indica-ciones. Es probable que el compromiso desde la aorta infrarrenal o el compromiso de la arteria femoral común (AFC) sean hoy las indicaciones anatómicas clásicas.

Angioplastia con stent1. El tratamiento endovascular se puede con-

siderar como estrategia primaria para pa-cientes con lesiones aortoilíacas, antes de un procedimiento de revascularización distal o en combinación con él. Su principal ventaja es su carácter menos invasivo, acompañado de una disminución de la morbimortalidad asociada (Nivel 3 bis, grado C).

2. A pesar de que las tasas de permeabilidad primaria después de la terapia endovascular para la enfermedad oclusiva extensa son infe-riores a las comunicadas después de la cirugía abierta, las reintervenciones se pueden reali-zar nuevamente por vía percutánea (Nivel 5, grado D).

En el segmento aortoilíaco, el tratamiento endovascular constituye la primera alterna-tiva. La menor invasividad, en relación con riesgos, justifica este abordaje. Existen ac-tualmente, sin embargo, algunas preguntas sin contestar. La utilización de stents balón o autoexpandibles o la utilización de stents recubiertos es uno de los interrogantes aún

no resueltos. Los autores son más propensos a utilizar stents balón expandibles en lesiones de la arteria ilíaca común y autoexpandibles en la externa. Por otro lado, los stents recubiertos son preferibles en lesiones por reestenosis, en estenosis aórticas graves o en mujeres, pacien-tes en los cuales el índice de reestenosis o de rotura arterial es mayor. En los casos de com-promiso de la bifurcación aórtica, la técnica de kissing stent es la más utilizada.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––En la enfermedad del segmento aorto-ilíaco, la cirugía es una opción habitualmente indicada cuando hay compromiso desde la aorta infrarrenal o de la arteria femoral común

––––––––––––––––––––––––––––––––––––En los casos de estenosis, el abordaje gene-

ralmente es femoral homolateral. En casos de oclusión puede ser combinado, femoral y humeral. La recanalización subintimal o intraluminal es indistinta.1. Con stents recubiertos es posible obtener me-

jores resultados en comparación con los stents convencionales en el tratamiento híbrido de la enfermedad aortoilíaca oclusiva. Sin em-bargo, esto debe ser confirmado por estudios prospectivos futuros (Nivel 4, grado C).

Los pacientes con ateroembolia o aortas espículo-anfractuosas son candidatos quirúrgi-cos, con clara contraindicación del tratamiento endovascular.

Recomendaciones para el segmento femoropoplíteoCirugía abierta1. La endarterectomía de la AFC con arterio-

rrafia con parche proporciona excelentes resultados con baja morbilidad y mortalidad y constituye el tratamiento estándar en esta ubicación (Nivel 4, grado C).

2. El tratamiento híbrido endovascular de la enfermedad oclusiva aortoilíaco-femoral ofrece un tratamiento alternativo aceptable en pacientes con enfermedad aortoilíaca y enfermedad concomitante de la AFC que requiere cirugía abierta (Nivel 3b, grado C).


Aun con los adelantos tecnológicos actuales, la patología de la cámara femoral [AFC y lesiones ostiales de la AFS y la femoral profunda (AFP)] sigue siendo de dominio quirúrgico convencional. La endarterectomía con arteriorrafia con parche es una solución poco invasiva y que puede salvar a un miembro con riesgo de pérdida inminente. Casos muy selectos (infección, reexploración, etc.) podrían ser de dominio endovascular.––––––––––––––––––––––––––––––––––––La endarterectomía de la arteria femoral común con arteriorrafia con parche es el tratamiento de elección en pacientes con estenosis de dicha arteria.––––––––––––––––––––––––––––––––––––3. La revascularización de la AFP se puede con-

siderar en los pacientes con ICM sin opciones para la restauración del flujo sanguíneo conti-nuo desde el segmento aortoilíaco a la arteria poplítea, en relación con estenosis hemodiná-micamente significativas de la AFP. Sobre la base de pruebas actualmente disponibles, la profundoplastia quirúrgica se prefiere sobre la recanalización endovascular, debido a una elevada tasa de fallas posangioplastia (Nivel 3b, grado C).

4. La profundoplastia puede ser de un valor adicional en la preservación de la articulación de la rodilla, cuando la amputación supracon-dílea es inevitable (Nivel 4, grado C).Las lesiones de la AFS se caracterizan por ser

difusas. La AFS se encuentra sometida a distintas fuerzas extrínsecas de torsión, flexión, extensión y acodamiento. Esto se ve especialmente reflejado en el canal de Hunter, donde es frecuente observar lesiones oclusivas o estenóticas con alto contenido cálcico.

En nuestro ámbito, la decisión acerca de la vía de tratamiento debe tomarse teniendo en cuenta la anatomía arterial y las características clínicas del paciente.5. Cuando la vena autóloga está disponible como

conducto, la cirugía de bypass es el tratamien-to preferido para lesiones largas de la AFS (> 15 cm), especialmente en los pacientes más jóvenes. El bypass da mejores resultados en los pacientes más sanos y se debe preferir en

pacientes con la longevidad estimada de más de 2 años (Nivel 1b, grado B).El bypass con vena safena interna es el

tratamiento de elección en pacientes con ICM y enfermedad femoropoplítea difusa y oclusiva. Siempre hay que tener en cuenta no solo el riesgo quirúrgico de la operación, sino también lo que el tiempo posoperatorio significa. La infección de la herida, el linfedema, la alteración de la sensibilidad, el dolor y la tasa de reoperaciones, en pacientes de alto riesgo quirúrgico, hacen de este procedimiento algo efectivo pero asociado con una tasa alta de morbilidad perioperatoria. En pacientes de riesgo alto, la técnica endovascular suele considerarse como la primera opción, junto con la utilización de dispositivos de reentrada y SLF autoexpandibles.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––En pacientes con enfermedad femoropoplítea difusa y oclusiva que genera isquemia crítica, el bypass con vena safena interna es el tratamiento de elección. Pero cuando el riesgo quirúrgico es elevado, debe considerarse la opción endovascular.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––6. Las lesiones cortas (< 5 cm) de la AFS son

tratadas preferentemente con angioplastia. La implantación de stents en lesiones cortas solo debe realizarse cuando los resultados óptimos no se obtienen con la simple angioplastia (Ni-vel 1 bis, grado B) (Figuras 2 y 3).

7. El tratamiento de elección de las lesiones intermedias de la AFS (5-15 cm) es la angio-plastia primaria con la implantación de un stent de nitinol (Nivel 1b, grado B).El valor adicional de los SLF (Zilver PTX,

Cook, Bloomington, Ma)(5) y los injertos recubier-tos con politetrafluoroetileno (PTFE) (Viabahn, Gore Medical, Flaggstaff, AR) todavía tiene que ser confirmado en los pacientes con isquemia crítica de los MMII. Estudios recientes han de-mostrado tasas de permeabilidad al año del 90% en pacientes con lesiones oclusivas extensas.––––––––––––––––––––––––––––––––––––Cuando las lesiones de la arteria femoral su-perficial son cortas o intermedias, se impone la angioplastia percutánea.––––––––––––––––––––––––––––––––––––


En lesiones largas de la AFS (> 15 cm), el tratamiento endovascular (intraluminal o subin-timal) parece ser aceptable cuando la condición del paciente se opone a un procedimiento abierto. El valor de las endoprótesis con heparina aún no se ha confirmado (Nivel 3b, grado C).

La utilización de endoprótesis o stents recu-biertos no parece haber cambiado los resultados obtenidos por los stents. Si bien el PTFE puede disminuir mecánicamente la reestenosis, con estos stents no se han solucionado ni la reesteno-sis a nivel de sus extremos ni el hecho de cubrir circulación colateral.

Los procedimientos híbridos son la modalidad de tratamiento preferida, independientemente

de la longitud de la lesión en pacientes de riesgo alto no aptos para la cirugía de bypass abierto o cuando no está disponible una vena adecuada (Nivel 2b, grado B).

Para el segmento femoropoplíteo existe una tercera opción que es la utilización de prótesis de PTFE impregnadas en heparina. Para el seg-mento poplíteo parece ser una solución menos cruenta que la utilización de vena, con tasas de permeabilidad muy similares.

Las técnicas convencionales tienen actual-mente un papel fundamental frente al paciente con falla del procedimiento endovascular o lesio-nes “no endovasculares” (lesiones complejas o extensas). Por otro lado, la vena sigue siendo el mejor conducto en cuanto a durabilidad. Pero se contrapone con el Propaten (prótesis de ePTFE recubierta con heparina, de W. L. Gore & Asoc.) en cuanto a similar permeabilidad en el segmento femoropoplíteo, menor tiempo quirúrgico, menor agresividad y la posibilidad de reservar la vena para otro territorio o una segunda revasculariza-ción. En algunos pacientes, las venas son de mala calidad (mujeres ancianas obesas y de corta esta-tura) o ya fueron parcial o totalmente utilizadas. El 30% de los pacientes con isquemia de los MMII no tienen venas de buena calidad y el 50% de los pacientes no tienen venas si ya fueron sometidos a más de un procedimiento. La permeabilidad alejada con Propaten es cercana al 80%, con dependencia de los autores y de la permeabilidad de los vasos de salida infrapoplíteos (3 vasos vs. 1 vaso, 72% vs. 40%, respectivamente). En el re-gistro italiano de Propaten, sobre 425 pacientes (hombres, con una media de edad de 73 años, 45% diabéticos), con anastomosis supraarticular en el 76% de los casos y 238 pacientes con anastomosis a nivel de la arteria poplítea, la permeabilidad con Propaten al año y a los 3 años fue del 75% y 61% y la tasa de salvataje del miembro, del 88% y 83%, respectivamente.(6)

La enfermedad infrapoplítea_____________

Los pacientes con enfermedad arterial infrapo-plítea se caracterizan por ser pacientes de riesgo cardiovascular elevado, que por lo general pre-

Fig. 2. Arteriografía pre y post-angioplastia de arteria femoral superficial a nivel del conducto de Hunter y angioplastia poplítea supra-articular.

Fig. 3. Arteriografía pre y posangioplastia de oclusión arteria femoral superficial.


sentan lesiones multisegmentarias. La mayoría son diabéticos de larga data, frecuentemente sedentarios y muchos no han experimentado una progresión típica de la claudicación a la lesión tró-fica. La intensidad del dolor dependerá del grado de obstrucción, del desarrollo de colaterales, de la carga del ejercicio y de las características de la persona.

Los pacientes con ICM presentan lesiones de aparición espontánea. Habitualmente presentan un enlentecimiento en la cicatrización. Además, pueden tener dolor en reposo y se pueden pre-sentar como un paciente que cuelga el pie y se edematiza, o que se levanta para caminar durante la noche. En su expresión más marcada, pueden presentarse con lesiones tróficas (úlceras o gan-grena). En estos casos, el paciente tiene ausencia de pulsos distales, con una extremidad fría, pálida con alteraciones de pelos y uñas, con aumento de la palidez al levantar el miembro.––––––––––––––––––––––––––––––––––––Los pacientes con enfermedad arterial infrapoplí-tea suelen presentar riesgo cardiovascular elevado y lesiones multisegmentarias.––––––––––––––––––––––––––––––––––––

En la actualidad la enfermedad vascular in-frapoplítea constituye un problema considerable debido al aumento de la incidencia de diabetes y de la edad de la población, la evidencia es escasa en la bibliografía como para apoyar un paradigma de estrategia en pacientes con ICM y enfermedad infrapoplítea.

Varios estudios han demostrado que la cirugía de revascularización constituye el tratamiento estándar para el salvataje de la extremidad en pacientes con ICM debido a la enfermedad ate-rosclerótica infrapoplítea, pero la intervención endovascular de lesiones infrapoplíteas representa una opción mucho menos invasiva y actualmente constituye una alternativa válida a la cirugía de bypass (Figuras 4 y 5).

Los pacientes con ICM debida a enfermedad infrapoplítea necesitan un procedimiento tera-péutico que les otorgue una revascularización directa, que haga desaparecer el dolor, curar las lesiones tróficas, mantener un miembro fun-cionante y recuperar el estado prepatología. La

revascularización por cirugía abierta o bypass tiene como vaso proximal generalmente a la AFS o la arteria poplítea y a la arteria pedia como vaso distal, o la correspondiente a su angiosoma. Desa-fortunadamente, en muchos de estos pacientes las arterias se presentan muy calcificadas y no clampeables. En estos casos, el mejor injerto es la vena safena, por mayor permeabilidad y resisten-cia a la infección. El grupo del Boston Deaconess Hospital evaluó a 1.032 pacientes que habían sido sometidos a un bypass femoropedio y halló que la permeabilidad a los 5 años fue cercana al 70%. En dicho estudio los predictores de morbi-mortalidad perioperatoria fueron la insuficiencia renal crónica, un injerto de mala calidad, el pie

Fig. 5. Estudio de perfusión por angiografía del pie pre y posangio-plastia tibial.

Fig. 4. Arteriografía pre y posangioplastia tibial anterior.


con infección muy avanzada o gangrena extensa y la enfermedad coronaria extensa.(7)

Hace unos años se publicó un interesante metaanálisis de series con pacientes a los que se les había realizado un bypass distal. Sobre 29 estudios, que incluyeron en total 2.320 pacientes, con 88% de los pacientes diabéticos y 90% con lesiones tróficas, la permeabilidad primaria a los 5 años fue del 63%, la permeabilidad secundaria fue del 70% y la sobrevida libre de amputación, del 77%. La vena safena invertida fue la opción técnica más utilizada y los vasos tibiales los más empleados como run off.(8)

Unos años después también se publicó un metaanálisis que evaluó la angioplastia como mé-todo de revascularización. El 61% de los pacientes incluidos eran diabéticos y el 76% presentaban lesión trófica. La permeabilidad primaria a los 4 años fue del 48%, la permeabilidad secundaria fue del 62% y la sobrevida libre de amputación, de casi el 80%.(9) 1

¿Pero dónde estamos ubicados? El paciente con ICM es un paciente panvascular muy en-fermo. Por otro lado, los procedimientos endo-vasculares implican mucha irradiación (tanto para el paciente como para el equipo tratante). Los procedimientos son muy largos y consumen anestesia, son muy costosos y requieren alta tec-nología y experiencia.

Si comparamos ambos metaanálisis, los resultados obtenidos con la cirugía aparente-mente serían superiores. Pero, por otro lado, el fracaso de la cirugía se asocia con la pérdida del miembro. Esto podría explicarse por el hecho de que la cirugía secciona la circulación colateral, el miembro isquémico no cicatriza las incisiones realizadas durante la cirugía y, además, los pacien-tes sometidos a bypass generalmente son los más comprometidos (enfermedad vascular más avan-zada). Eso justificaría los valores tan similares de permeabilidad y tasa de salvataje, no así en el endovascular, por la selección previa del paciente y la menor agresividad del procedimiento.

La disponibilidad y la calidad del conducto venoso son claves para el éxito. Un 10% de los pacientes tienen solo la arteria pedia como vaso distal y en un 15% la mejor opción es la arteria pe-dia. La permeabilidad primaria implica flujo san-guíneo ininterrumpido luego del procedimiento de revascularización, mientras que la permeabilidad secundaria se refiere a la permeabilidad del vaso tratado inicialmente tras una nueva intervención para restaurar la permeabilidad después de la oclusión. Las tasas de permeabilidad primaria, secundaria y de sobrevida libre de amputación a los 5 años son, en promedio, del 56%, 62% y 78%, respectivamente. La revascularización directa tiende a curar las lesiones tróficas. Sin embargo, en una antigua publicación (1994) realizada por Porter y cols., el bypass en isquemia crítica se acompañó del 24% de complicaciones de heridas. El tiempo promedio de cicatrización de las lesio-nes fue de 4,2 meses. A los 3 años, el 22% de las lesiones nunca habían cicatrizado, el 54% de los pacientes habían sido reoperados (permeabilidad, herida o isquemia recurrente) y un 23%, amputa-dos. Solo el 14% obtuvo un resultado ideal. Esto demuestra claramente la efectividad pero, por otro lado, también la agresividad de este tipo de procedimiento.

En un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, multicéntrico, en pacientes con ICM e in-jerto venoso para revascularización infrainguinal, la mortalidad perioperatoria del bypass distal fue del 2,7%, la permeabilidad primaria y secundaria de 61% y 80% al año, y el salvataje del miembro, del 88%. La sobrevida global fue del 84%.

La vena safena interna es superior a cualquier otro material y se debe preferir como injerto en los bypass a las arterias infrapoplíteas (Nivel 3b, grado B).

Cuando la vena safena interna no está dis-ponible o no es apta, el uso de injertos de vena alternativos (de un solo segmento o compuesto) es preferible a la realización de un bypass con vena preservada o al bypass con PTFE (Nivel 4, grado C).

Aunque ningún estudio aleatorizado ha eva-luado de forma selectiva los resultados de los dife-rentes materiales de injerto para la construcción

1 Término utilizado habitualmente en geología para describir a una lámina de agua que fluye sobre la superficie, "escur-rimiento". En medicina se utiliza habitualmente para describir el flujo distal a una lesión, o flujo de salida.


de puentes a las arterias infrapoplíteas, hay sufi-ciente evidencia que muestra a la vena safena con mejores resultados en comparación con cualquier otro material de injerto. Tanto la permeabilidad a corto y a largo plazos, ya sea in situ o invertida, es superior al PTFE en el territorio infrapoplíteo.

En cirugía infrapatelar, el sitio de anastomosis proximal puede ser la AFC, la AFS o la arteria poplítea y la anastomosis distal, las arterias tibiales, pedia o plantares, con dependencia de la extensión de la enfermedad aterosclerótica, la extensión de vena aprovechable y el estado de la piel. Dado que la propuesta del “principio de derivación corta” instalado por F. Veith en 1981 es hoy muy bien valorada, el uso de los sitios de anastomosis proximales suelen ser los más dis-tantes (femoral superficial o poplíteo) posibles. Las ventajas incluyen la reducción de la disección inguinal, el uso de material de injerto más corto y la disminución en el tiempo quirúrgico. El bypass puede realizarse en forma extraanatómica, con resección del hueso peroné, o anatómica, con perforación de la membrana interósea para llegar a la arteria tibial anterior.

Existen no solo técnicas alternativas, sino también materiales alternativos. Cuando la vena safena interna no está disponible o no es de buena calidad, los materiales alternativos incluyen venas provenientes de otros territorios (safena externa o venas superficiales de los brazos) con el 50% de permeabilidad primaria y casi el 75% de preserva-ción del miembro; o venas criopreservadas, arterias criopreservadas o venas criopreservadas del cordón umbilical. Las tasas de permeabilidad son menores, de alrededor del 19% al 30%, con el 55% a 60% de casos con preservación del miembro. También se ha descripto la utilización de PTFE y PTFE impreg-nado en heparina para bypass infrapoplíteo, junto con técnicas adyuvantes como manguitos (cuffs) venosos o fístulas a nivel de la anastomosis distal. Las experiencias son pequeñas con resultados diversos. Aunque este enfoque lleva a desventajas tales como la necesidad de extracción de la vena de los sitios distales y la construcción de injertos compuestos, el uso de bypass con PTFE infrapo-plíteo se asocia con pobres resultados a largo plazo (a los 5 años, 31% para la permeabilidad primaria,

40% para la permeabilidad secundaria, 56% para la preservación del miembro). Los resultados fueron ligeramente más altos para una serie de injertos de PTFE con procedimientos complementarios a la anastomosis distal o utilizando el injerto de Propaten (PTFE impregnado en heparina).

Es así que las recomendaciones de las distin-tas entidades internacionales y consensos deter-minaron que para aquellas lesiones sintomáticas en las que ambas técnicas presenten iguales re-sultados a corto y a largo plazos, aconsejan elegir el abordaje endovascular.

El tratamiento endovascular de las arterias infrapoplíteas tiene el potencial para alcanzar tasas similares de salvataje de la extremidad con menor morbilidad y mortalidad que los procedimientos quirúrgicos convencionales. La angioplastia constituye entonces la modalidad terapéutica de primera línea para pacientes con lesión infrapoplítea e ICM, razonable en la mayoría de los casos, teniendo en cuenta que el procedimiento endovascular no debe impedir o perjudicar una intervención quirúrgica en el futuro (Nivel 4, grado C).––––––––––––––––––––––––––––––––––––La angioplastia constituye la modalidad terapéu-tica de primera línea para pacientes con lesión infrapoplítea e isquemia crítica.––––––––––––––––––––––––––––––––––––

El tratamiento quirúrgico debe considerarse para las lesiones anatómicas más complejas del territorio infrapoplíteo, o en caso de falla endo-vascular y persistencia de los síntomas clínicos de la ICM (Nivel 4, grado C).

Existen hoy en día distintas alternativas para el tratamiento endovascular del territorio infra-poplíteo, como la angioplastia con balón largo, la angioplastia con stent coronario, la angioplastia con SLF, la angioplastia con stent autoexpandible y la angioplastia con balón liberador de fármaco (BLF).

Söderström y cols. publicaron un estudio que compara la angioplastia con balón con el bypass infrapoplíteo. Incluyeron 1.023 pacientes con 262 casos que recibieron una angioplastia. Obtuvieron una tasa de salvataje de miembro del 75% y una sobrevida a los 5 años del 45%.(10) La necesidad de nueva revascularización de la arteria tratada fue


del 73%. Otra interesante y reciente publicación fue presentada por Fernández y cols. sobre 123 pacientes con enfermedad vascular de los MMII, los cuales recibieron angioplastia con balón, con una tasa de permeabilidad primaria y secunda-ria del 33% y 55%, con el 75% de salvataje del miembro.(11) ––––––––––––––––––––––––––––––––––––La revascularización peronea, la insuficiencia re-nal crónica y las intervenciones endovasculares a nivel de la arteria pedia fueron predictores de mal pronóstico en el estudio de Södeström y cols., que evaluó pacientes con isquemia crítica sometidos a revascularización––––––––––––––––––––––––––––––––––––

El mismo grupo presentó su casuística con angioplastia con balón en una serie más impor-tante. Compararon técnicamente la angioplastia multisegmentaria con la aislada de un solo vaso. La permeabilidad a los 30 días fue del 87% vs. el 69%, respectivamente, pero implicó un tiempo mayor de fluoroscopia con una tasa mayor de salvataje. En la angioplastia de lesiones largas, el advenimiento de los balones largos (Cordis, Cook, Medtronic, Biotronic) parece ser la solución. Si bien existe poca evidencia que lo respalde, es la tecnología más utilizada por los distintos servi-cios. Schmidt y cols., en una serie de 77 angioplas-tias infrapoplíteas con un promedio longitud de la lesión de 18 cm con 65% de lesiones oclusivas, refirieron el 76% de mejoría clínica con el 100% de salvataje del miembro a los 15 meses. La rees-tenosis a los 3 meses fue del 69% y la oclusión, del 38%.(12)

Otra nueva opción terapéutica es el uso de balones recubiertos con paclitaxel. La primera publicación proviene del grupo de Leipzig, sobre 109 extremidades (82% con ICM). La longitud de la lesión en promedio fue de 176 ± 88 mm. La tasa de reestenosis a los 3 meses fue del 27,4% (evidenciada por angiografía) con mejoría clínica en el 91,2% de los pacientes (completa 74%) y salvataje de MMII en el 95,4%. Este grupo des-cribe un cambio en el patrón de reestenosis, más focalizada (menos del 20% del sector con angio-plastia) cuando se compara con la angioplastia con balón libre.(13)

––––––––––––––––––––––––––––––––––––La angioplastia con balones largos y el uso de ba-lones recubiertos con paclitaxel constituyen nuevas opciones terapéuticas en pacientes con lesiones largas del territorio infrapoplíteo.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––Actualmente se están llevando a cabo distin-

tos estudios sobre BLF en el territorio infrapoplí-teo, cuyos resultados estarán disponibles a fines de 2013. En un estudio multicéntrico italiano (realizado en centros de Palermo, Lecce, Bari, Cotignola y Rapallo) sobre 58 pacientes se utilizó BLF, con una tasa de reestenosis del 22% al año y una sobrevida libre de amputación del 92%.(14)

El descubrimiento de que la liberación sos-tenida del paclitaxel no es un requisito para el efecto antiproliferativo de larga duración fue el disparador de esta tecnología. El hecho de que la absorción de paclitaxel por células musculares lisas vasculares es rápida y puede ser retenido hasta 1 semana, con el resultado de un efecto antiproliferativo prolongado, hace del balón una alternativa atractiva. Otra de las ventajas potenciales del BLF incluye la transferencia homogénea de la droga a toda la pared vascular. A su vez, la rápida liberación de concentraciones altas y la ausencia de polímero podrían disminuir la inflamación crónica y el desencadenante de trombosis aguda tardía. La no colocación de un stent permite que la anatomía original de la arte-ria permanezca intacta, en particular en los casos de bifurcación o pequeños vasos, disminuyendo así los patrones anormales de flujo. Por otro lado, la terapia antiplaquetaria luego de la colocación de stents obliga a que sea doble y por un período no menor de seis meses. En cambio, al no colocar un stent, la angioplastia con BLF logra la admi-nistración local de fármacos mediante el balón, lo que permite reducir el tiempo de necesidad de doble antiagregación.

El stenting primario es otra alternativa utili-zada en este territorio. Randon y cols. publicaron en 2010 un trabajo en el que compararon la angio-plastia con la angioplastia con SC a nivel infrapo-plíteo. Sobre 38 pacientes con vasculopatía de los MMII, no detectaron diferencias significativas a nivel de la permeabilidad primaria y secundaria,


salvataje de los MMII o sobrevida entre ambas técnicas.(15)

La utilización de stents autoexpandibles fue descripta por primera vez por Donas y cols. en angioplastia fallida. En 53 pacientes con isquemia crítica de los MMII (23 oclusiones), la longitud media de lesión fue de 55 ± 19 mm y el período de seguimiento, de 2 años. Obtuvieron un 98% de éxito técnico primario con una per-meabilidad primaria del 75,5%. Falta evidencia aún para recomendar esta práctica. Actualmente se utilizada en lesiones largas y como salvataje de angioplastia.(16)

Existen en la actualidad varios estudios en curso; uno de ellos es el ensayo EXPAND que compara el Astron Pulsar® Stent (Biotronik) con la angioplastia convencional en pacientes con ICM. Dicho stent autoexpandible se encuentra recubierto por una superficie de PROBIO (Sili-con Carbide). Los primeros resultados estarán disponibles para fines de 2013.(17)

La utilización de stents balón expandibles co-ronarios, liberadores de fármaco en la enfermedad infrapoplítea es una práctica utilizada desde hace varios años. A nivel coronario han demostrado que son fáciles de utilizar y, a la vez, reducen la tasa de revascularización de la lesión culpable (TRL) y la tasa de reestenosis, cuando se comparan con los SC o con la angioplastia con balón.(18)

En la actualidad se cuenta con tres estudios aleatorizados que han comparado los SLF con las demás alternativas terapéuticas en angioplastia de los MMII (ACHILLES: Cypher vs. PTA; DES-TINY: Xcience DES vs. BMS y YUKON-BTK: sirolimus DES vs. BMS).

ACHILLES es un estudio multicéntrico, aleatorizado, que comparó angioplastia con balón vs. utilización de SLF Cypher Select en lesiones infrapoplíteas. Abarcó vasos infrapoplíteos con diámetros de 2,5 a 3,5 mm.(19)

Yukon-BTK (Final Results of the Randomized, Double Blind Study of Polymer Free Sirolimus Eluting Stents vs. BMS) comparó los resultados frente al SC. Y el estudio DESTINY, por su parte, analizó la evolución de 140 pacientes con lesiones focales cortas, de menos de 3 cm, tratados con SLF (everolimus-eluting, Xience V) vs. SC (Multi-Link

Vision). La permeabilidad primaria al año fue del 85% vs. el 54% para stenting y la tasa libre de reoperación del territorio enfermo fue del 91% vs. el 66%, mientras que no hubo diferencias sig-nificativas en la tasa de salvataje del miembro.(20)

Un reciente metaanálisis en la utilización de SLF en territorio infrapoplíteo abarcó 14 registros con 1.854 procedimientos. Demostró la superio-ridad del SLF en relación con la permeabilidad primaria: del 83% (81-95%) al año y del 65% a los 2,5 años, TRL del 12%.(21) Biondi-Zoccai y cols. muestran una tasa de reestenosis del 37% para SC vs. 17% para SLF.(22)

Los SLF en territorio infrapoplíteo permiten una rápida restitución del flujo con buen diámetro del vaso tratado. Se utilizan en caso de angioplas-tia segmentaria con resultado subóptimo. Como en el territorio coronario son predictores de riesgo para oclusión la presencia de arterias pequeñas, lesiones largas, el sexo femenino, la insuficiencia renal, la diabetes y un pobre run-off, tal vez el punto crítico para la utilización de stents corona-rios sea la longitud de la lesión. El 50% a 70% de las lesiones infrapoplíteas son de más de 3 cm de longitud. Sin embargo, en muchos casos, la lesión en sí es corta y la oclusión corresponde más a una arteria hibernada. El estudio PaRADISE necesitó más de un stent en el 35% de los pacientes con un promedio de longitud de 61 mm.(23) En el estudio ACHILLES, por el contrario, las lesiones fueron de hasta 120 mm (19) y en el DESTINY, de hasta 40 mm.(24)

––––––––––––––––––––––––––––––––––––La revascularización de arterias pequeñas, las lesiones largas, el sexo femenino, la insuficiencia renal, la diabetes y un pobre run-off son predicto-res de riesgo para oclusión.––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Quedan aún preguntas sin respuesta. Es preferible utilizar SLF vs. BLF y SC. La angio-plastia fallida con un bypass posterior es un peor abordaje que el bypass como primera opción. Tal vez sea incorrecto comparar el territorio femoral con el infrapoplíteo, pero la AFS presenta mayor calibre arterial, mayor monto de placa y mayor estrés mecánico. Las posibilidades de disección en general son mayores.


Recomendaciones para el segmento infrapoplíteoAngioplastia con stentLa angioplastia con SLF coronario está espe-cialmente indicada en el caso de lesiones focales cortas, las infrapoplíteas pueden ser tratadas por SLF, con una mejor tasa de permeabilidad (Nivel 2b, grado B).

Angioplastia con stent autoexpandibleLos stents autoexpandibles de nitinol largos de bajo perfil están diseñados específicamente para el territorio infrapoplíteo. Si bien están disponibles en el mercado, la evidencia es contradictoria o insuficiente, aún limitada a pequeños estudios no aleatorizados. De igual forma con los stents absor-bibles, los cuales no muestran superioridad en la permeabilidad a largo plazo sobre el estándar de ATP en vasos infrapoplíteos (Nivel 1b, grado B).

Angioplastia con balón liberador de fármacoEl BLF es una tecnología prometedora para los pacientes con isquemia crítica y lesiones infra-poplíteas. Sin embargo, antes de su aplicación clínica generalizada, los resultados de los estudios piloto deben ser confirmados (Nivel 4, grado D). Como nueva tecnología es costosa y es escasa la oferta local.

Conclusiones_____________

Para el tratamiento de esta patología son puntos clave la experiencia del grupo tratante, la técnica y la tecnología aplicadas, así como los cuidados perioperatorios del paciente y su lesión.En pacientes con enfermedad oclusiva de los MMII, la indicación se basa en las manifestaciones clínicas y en la anatomía arterial.(25-27)

En el territorio femoropoplíteo, en enfer-medad localizada es especialmente indicado el tratamiento endovascular. Cuando el paciente con síntomas invalidantes o con isquemia crítica presenta enfermedad difusa, la mejor alternativa es el abordaje abierto.

Los avances tecnológicos e imaginológicos han determinado un rápido crecimiento de las técnicas endovasculares en el territorio infrapoplíteo. El tratamiento endovascular es efectivo y parece

tener la ventaja de no modificar especialmente el run-off hacia el pie o causar daño tisular. Si bien las tasas de permeabilidad son bajas tanto para angioplastia como para stenting, las tasas de sal-vataje son comparables al bypass. La angioplastia con balón parece ser la alternativa más utilizada, con una tasa de permeabilidad primaria del 30% y de salvataje superior al 70%. La reestenosis es un hecho frecuente, pero con consecuencias clínicas no claras. Sin embargo, la angioplastia está reco-mendada en pacientes con poco tejido necrótico, lesiones arteriales anatómicamente adecuadas y riesgo quirúrgico alto. La ausencia de injerto venoso adecuado es claramente una indicación en pacientes que requieren revascularización.

Por otra parte, el stenting es más rutinario y se puede utilizar frente a resultados subóptimos (bailout). No hay evidencia que respalde el stenting primario. Los SLF podrían ser una alternativa para lesiones focales, pero con la necesidad de una doble antiagregación prolongada. Por el contrario, los BLF parecen ser una opción adecuada sin la necesidad de doble antiagregación prolongada.

Referencias_____________

(La bibliografía en negrita es la que los autores destacan como lectura complementaria al texto. Se encuentra a su disposición en nuestra biblioteca o a través de www.sac.org.ar [tres, sin cargo]).

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