Revision Bibliografica Vit D

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Rev Esp Salud Pública 2012; 86: 461-482. N.º5 Septiembre-Octubre 2012

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

RECOMENDACIONES SOBRE SUPLEMENTOS DE VITAMINA D Y CALCIOPARA LAS PERSONAS ADULTAS EN ESPAÑA

Ana Isabel Rigueira García

Servicio de Farmacia. Hospital San Agustín. Avilés. SESPA. Asturias

No existen conflictos de interés.

RESUMENFundamentos: Los suplementos de calcio y vitamina D están invo-

lucrados en debates sanitarios actuales, como la seguridad cardiovascu-lar del calcio y la corrección de los niveles vitamínicos. El objetivo deesta revisión es la evaluación de la información existente de los suple-mentos de calcio y/o vitamina D disponibles y financiados en España,así como la evaluación de las recomendaciones para su utilización.

Métodos: Análisis de la oferta comercial e información disponiblesobre aspectos farmacológicos de los suplementos medicamentos espa-ñoles en 39 fichas técnicas, guías e informes institucionales y profesio-nales actualizados, con búsqueda complementaria de información y dedatos epidemiológicos españoles relacionados en Cochrane Database ofSystematic Reviews®, PubMed® (herramienta “Clinical Queries”), ba-se de datos Dialnet y búsqueda manual en revistas españolas directa-mente relacionadas.

Resultados: No existe uniformidad en cuanto a indicación, expre-sión de contenido, posologías, precauciones y seguridad ni en fichastécnicas ni en los informes técnicos. La búsqueda bibliográfica ha en-

contrado un mayor volumen de publicaciones recientes para la vitaminaD que para el calcio. No se han encontrado pruebas científicas apropia-das para establecer regímenes posológicos indiscutibles ni universales,ni pruebas de biodisponibilidad para colecalciferol con vehiculizaciónacuosa. En España se constata una situación nutricional generalmenteadecuada para el calcio pero un estatus mayoritariamente inadecuado

para la vitamina D, con varias referencias de insuficiencia y carencia vi-tamínica en adultos. Los tratamientos correctores inciden fundamental-mente en el uso de suplementos de calcio.

Conclusiones: Existe una amplia oferta de suplementos de calcio yvitamina D en España cuyo diseño farmacológico debería replantearse

puesto que no responden a las necesidades detectadas ni a las posibili-dades de corrección actualmente recomendadas. También se deberíamejorar y mantener actualizada su información, con especial interés enla situación sanitaria relacionada con la hipovitaminosis D.

Palabras clave: Vitamina D. Colecalciferol, calcio. Suplementosdietéticos, adulto. Trastornos nutritivos.

CorrespondenciaAna Isabel Rigueira GarcíaHospital San Agustín – Servicio de FarmaciaCamino de Heros s/n 1833401 Avilés, [email protected]

ABSTRACTRecommendations on Vitamin D

and Calcium Supplementsfor Adults in Spain

Background: Calcium supplements and vitamin D are involved incurrent debates of health, as cardiovascular safety of calcium, andcorrection of vitamin levels. The aim is to review the possibilities ofmaking better use of supplements marketed in Spain, depending on theiravailability, information and related epidemiology.

Methods: Analysis of comercial offer and available informationabout pharmacological aspects of Spanish medicinal supplements indata-sheets (39), guides and reports current institutional and professio-nal, with additional search of this information and epidemiological datarelated Spanish in Cochrane Database of Systematic Reviews ®, Pub-Med ® (tool "Clinical Queries"), Dialnet database and hand search ofSpanish journals directly related.

Results: There is no uniformity in terms of indication, expression ofcontent, dosages, precautions and safety in data sheets or technicalreports. The literature search found more recent publications volume forvitamin D than calcium, No evidence was found to establish appropriatedosing regimens indisputable or universal, or cholecalciferol bioavaila-

bility tests with aqueous vehiculización. In Spain nutritional situation isfound generally suitable for the calcium but a status mostly unsuitablefor vitamin D with several references for insufficiency and vitamin defi-ciency in adults. Corrective treatments primarily affect calcium supple-ments.

Conclusions:There is an ample supply of calcium and vitamin D inSpain, whose drug design should rethink because don’t respond to theneeds identified or correction possibilities currently recommended. Itshould also improve and update their information, with particular inte-rest in health status related to hypovitaminosis D.

Keywords: Vitamin D. Cholecalciferol. Calcium. Adult. Dietarysupplements. Nutrition disorders.Spain.




INTRODUCCIÓN

Los suplementos de calcio y vitamina Dson productos farmacéuticos veteranos en

España que desde sus comienzos como tra-tamiento de las carencias nutricionales pediátricas han sabido adaptarse a las nue-vas necesidades sanitarias y suponen actual-mente también una estrategia primaria parala prevención y tratamiento de patologíasóseas en la edad adulta, como la osteoporo-sis1,2. Así, han ido manteniendo su interéscomercial y su oferta y consumo han idoampliándose3 en paralelo al crecimiento dela inversión económica en el abordaje de las

fracturas de cadera4. Sin embargo, su vete-ranía los ha eximido del requisito de la rea-lización del proceso estandarizado de inves-tigación clínica, de cumplimiento obligadoactual para todos los medicamentos en lasfases de precomercialización, dándose porsupuesto que su bondad como suplementosnutricionales se justifica por la presencia ycalidad de sus componentes, junto con unaadministración respetuosa con las condicio-nes naturales de acceso al organismo. Anta-

ño se han descrito fracasos de su efectividadatribuibles a deficiencias en la supervisióncualitativa o cuantitativa5,6 que ahora seconsideran resueltas con la exigencia de loscontroles de calidad que les atañen comomedicamentos.

El debate más actual sobre los suplemen-tos de calcio se centra en el balance de su

beneficio/riesgo, por ser sospechosos deincremento de eventos adversos cardiovas-

culares7. En cambio, los suplementos devitamina D se están considerando la solu-ción para corregir la situación de hipovita-minosis conocida y tan generalizada8 que sedescribe como una pandemia y un problemade salud pública9, aunque no parece perci- birse como tal por los clínicos españoles10.Como explicación, se especula sobre la rela-ción entre tal hipovitaminosis y otras cir-cunstancias, como el cambio climático, losmovimientos poblacionales o la terapia

hipocolesterolemiante11, y se afirma que sus

consecuencias pudieran trascender con cre-ces los problemas óseos, por la constataciónen estudios observacionales de su relacióncon mortalidad, cáncer, enfermedades del

sistema inmune, muscular y de la homeosta-sis endocrina y pancreática11, especialmentesi existe insuficiencia concomitante de cal-cio12.

El objetivo de esta revisión es la evalua-ción de la información existente de lossuplementos de calcio y/o vitamina D dis-

ponibles y financiados en España, así comola evaluación de las recomendaciones parasu utilización.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ordenó la oferta de suplementos decalcio y/o vitamina D autorizados y comer-cializados como medicamentos, no multivi-tamínicos, y se revisaron las fichas técnicasdisponibles en la página web de la AgenciaEspañola de Medicamentos y ProductosSanitarios (AEMPS) consultada el 14 demarzo de 201213. La información se con-

trastó con la de las guías, informes o con-sensos actuales relativos al uso de suple-mentos de calcio y/o vitamina D oespecialmente dedicados a estos nutrientes,en lengua española o inglesa, y potencial-mente influyentes en el entorno sanitarioespañol: de la Agència d´Avaluació de Tec-nologia i Recerca Mèdiques de Cataluña(AATRM)1, National Osteoporosis Funda-tion (NOF, USA)14, Canadian Medical As-sociation15,16, de la Organización Mundial

de la Salud (OMS)17, National Institute forHealth and Clinical Excellence (NICE) ,US Agency for Healthcare Research andQuality19, y de sociedades científicas comola Federación Española de Sociedades de

Nutrición, Alimentación y Dietética20, The North American Menopause Society(NAMS)21, Sociedad Española de Reuma-tología (SER)22, US- Institute of Medicine(IOM)23, Australian and New Zealand Bo-ne and Mineral Society, Osteoporosis Aus-

tralia and the Endocrine Society of Austra-

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18

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RECOMENDACIONES SOBRE SUPLEMENTOS DE VITAMINA D Y CALCIO PARA LAS PERSONAS ADULTAS EN ESPAÑA

lia24, US- Endocrine Society25, SociedadEspañola del Metabolismo Mineral y Oséo(SEIOMM)2,26. Dicha comparación tuvocomo puntos de interés las indicaciones de

uso, la claridad en la exposición del proce-dimiento de administración en cuanto asustancias, posología y precauciones, asícomo los posibles factores modificadoresde su efectividad y seguridad.

Posteriormente se realizaron diversas búsquedas no sistemáticas para completar yaclarar los aspectos de interés que hubieranresultado contradictorios, ambiguos, no jus-tificados o simplemente no citados en los

documentos analizados inicialmente: revi-sión de las citas bibliografías de los infor-mes y/o guías consultados previamente,

búsquedas en las bases de datos CochraneDatabase of Systematic Reviews® y enPubMed®. En ésta, primeramente se utilizóla herramienta “clinical queries” (categoría:terapia, espectro: amplio) para localizaciónde revisiones sistemáticas y metanálisis, sinrestricción de lenguaje, con fecha de publi-c a c i ó n d e s d e e l 1 / 1 / 2 0 0 5 h a s t a e l

19/04/2012, incluyendo palabras clave rela-cionadas con aspectos farmacológicos para“calcium” por un lado, y con “vitamina d” o“cholecalciferol” por otro (“administrationand dosage”, “pharmacokinetics”, “organi-zation and administration”, “pharmaco-logy”, “therapeutic use”, y “chemistry"). Serealizaron búsquedas más específicas enPubMed® con los Mesh Major Topic “cal-cium”, “vitamin d” y los MeSH Terms"humans", "biological availability", "public

health", o la palabra en título o resumen“effervescent"; además se realizó búsquedasimple entre 21 y 24 de agosto de 2012 delos términos “calcio” y “vitamina D” enartículos y tesis recopilados en la base dedatos Dialnet. Para completar la documen-tación relativa a los aspectos farmacológi-cos y epidemiológicos españoles relaciona-dos con ingesta de calcio, vitamina D o usode sus suplementos se realizó búsquedasimple en las revistas de la editorial Else-

vier, búsqueda manual en resúmenes de

congresos de la Sociedad Española de Far-macéuticos de Atención Primaria, en larevista Osteoporosis International de la edi-torial Springerlink ®, y en la Revista Españo-

la de Metabolismo y Metabolización, asícomo en las referencias bibliográficas deinterés de todos los documentos selecciona-dos en la búsqueda.

La búsqueda de revisiones sistemáticas ymetaanálisis en Medline localizó 158 docu-mentos para calcio y 222 para vitamina D,de los cuales se seleccionaron 24 de uso aso-ciado (75% sobre efectos óseos, 38% publi-cados desde 2010), 16 referidos sólo al cal-

cio (50% sobre efectos óseos, 38% publica-dos desde 2010) y 55 referidos sólo a la vita-mina D (40% sobre efectos óseos, 56%

publicados desde 2010).

RESULTADOS

La oferta comercial de suplementosmedicamentos de calcio y vitamina D finan-ciados en España se muestra en la tabla 1(monofármacos) y tabla 2 (asociaciones).

Se localizaron 39 fichas técnicas. Algunasno están accesibles en la web de la AEMPS,como las de colecalciferol y calcidiolmonofármacos, en general los productosmás antiguos. Las indicaciones terapéuticasque figuran en las fichas técnicas disponi-

bles son fundamentalmente dos: el uso en personas con deficiencia de calcio y/o vita-mina D, con frecuente referencia a las per-sonas ancianas como población de riesgo, yel uso asociado a fármacos específicos para

tratamiento de la osteoporosis. En el aparta-do de propiedades farmacodinámicas enningún caso se reflejó información extraídade metaanálisis o revisiones sistemáticas

para la indicación y/o dosificación, ni seespecificaban las consideraciones actualesde suficiencia de vitamina D verificada enfunción de niveles de 25 hidroxicolecalcife-rol (25OHD)26-30. Se identificaron como

problemas de información la falta de unifor-midad en la expresión del contenido en cal-

cio (como miligramos de sal o de ión) y del

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Tabla 1Suplementos de calcio o vitamina D monofármacos

colecalciferol (como concentrado o no).Como orientación posológica en ningúncaso se especificaban las ingestas de refe-rencia en España, recomendándose enalgunos la toma diaria de calcio de hasta1.500 mg como “ampliamente aceptado”(Ideos Unidía®, Caltrate®). Los datos far-macocinéticos que se ofrecían detallabanla absorción del calcio, que no siempreconcuerdan para distintos productos con

idéntica dosis de una misma sal. No se

exponían diferencias de absorción de cal-cio según la magnitud de la dosis por for-ma farmacéutica, tipo de población,momento de toma o estatus del individuorespecto a vitamina D. Para ésta se presen-ta información farmacocinética escasa, sindistinción según su vehiculización. Seomiten datos como el contenido en sodiode algunos suplementos que contienensales sódicas como excipientes (Calcial

D®, Reliveran D®). Excepcionalmente se





Tabla 2Suplementos combinados de calcio y vitamina D combinados

constató ambigüedad de la fuente de calciode la forma farmacéutica (“Durante sudisolución, la sal contenida” –en realidadcarbonato- “se transforma en citrato cálci-co”), y ausencia de detalles básicos del procedimiento de administración, como lacantidad de agua precisa para disolver ungranulado (Ideos Unidía®).

Los suplementos combinados de calcio yvitamina D que refieren información clínicasintetizan un estudio de Chapuy (sin identi-ficación precisa) realizado con 1.200 mg defosfato cálcico y 800 UI de vitamina D, enmujeres ancianas con ingesta de calcio baja(media: 511+72 mg)31 . Androvance® yFosavance® resumen un estudio específico

realizado para esta combinación . Las pre-




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G P C : G u í a d e P r á c t i c a C l í n i c a , m g : m i l i g r a

m o s d : d í a U I : U n i d a d e s I n t e r n a c i o n a l e s L : l i t r o , n g : n a n o g r a m o s , n m o l : n a

n o m o l e s , t t o : t r a t a m i e n t o ; ( § ) : e r r o r p

o r c o n s i g n a r q u e a m b a s s a l e s

a p o r t a n u n 6 0 %

d e i ó n c a l c i o ; ( ¶ ) I D R : I n g e s t a D i e t é t i c a d e r t e f e r e n c i a : 9 0 0 - 1 0 0 0

m g s e g ú n e d a d y s e x o e n E s p a ñ a ,

R D

A : A p o r t e D i e t é t i c o R e c o m e n d a d o : 1 0 0 0 - 1 2 0 0 m g s e g ú n e d a d y s e -

x o e n N o r t e a m é r i c a y A u s t r a l i a




cauciones y contraindicaciones tambiénson muy variables según las marcas,citándose en ocasiones como contrain-dicación la hipervitaminosis D para la

ingesta del suplemento, sin especificartal consideración. Todas las fichas téc-nicas citan limitación de dosis de vita-mina D en caso de embarazo, que es dis-tinta en Ostine® (400 UI) respecto alresto (600 UI). Ninguna menciona la posibilidad de efectos adversos cardio-vasculares relacionados con el calcio.

La tabla 3 muestra la comparación delas guías o consensos referidos al abor-

daje de problemas óseos en personasadultas donde figuran recomendaciones para el uso de suplementos de calcio yvitamina D. No se cita específicamentela insuficiencia del aporte de calcio y/ovitamina D como factor de riesgo defracturas por fragilidad y osteoporosisen ninguno de los documentos españo-les revisados, y sí se menciona en laguía de National Osteoporosis Founda-tion (NOF)14, sin detalles ni referencia

concreta. Al respecto, el metaanálisis deTang realizó un corte único en el valorde 700 mg de ingesta de calcio paradeterminar la posibilidad de incrementode riesgo de fracturas en personasmayores de 50 años28, y los expertos dela OMS opinaban que tal umbral debesituarse en 400-500 mg de calcio diarioen países con alta incidencia de fractu-ras17.

El uso ineludible de suplementosagregados a otros tratamientos específi-cos para osteoporosis sólo se citaba enlas guías españolas. Por contra, la guíade NICE, referida a otros medicamentosantiosteoporosis, consideraba que debe-ría individualizarse tal decisión trasconstatar una situación carencial indis-cutible, por falta de pruebas obtenidas por comparación directa con un grupode sujetos con estado nutricional ade-

cuado18.

Para el calcio, en general las guíascitan o recomiendan aportes relacionadoscon la Ingesta Dietética de Referencia(IDR) o el Aporte Dietético Recomenda-

d o (R D A) d e l p a í s c o n c r e t o . L o sIDR/RDA de calcio oscilan entre los 600y 1.500 mg/día para personas adultas,según edad, sexo, países, organismo emi-sor, situación vital (embarazo, lactancia)o fecha de la recomendación20,33. No seencontró ningún estudio experimentaladecuado que explorara la relación dosis-efecto. Algunos estudios observacionalessugerían la existencia de una ventana de

beneficio de ingesta calcio sobre la inci-

dencia de fracturas34 o la mortalidadgeneral35. Tampoco se han encontradocomparaciones clínicas experimentalesdirectas entre distintas posologías o salescálcicas. Las comparaciones indirectasfavorecen el fraccionamiento de la dosisdiaria total36. Los estudios cinéticos handemostrado que la fracción de absorciónde calcio es inversamente proporcional ala dosis de toma y puede variar conside-rablemente en función de factores genéti-

cos, personales, dietéticos37,38 y según elestado del individuo respecto a la vitami-na D39, considerándose la dosis de 500mg de ión por toma la que consigue lafracción de absorción óptima38. Se discu-te sobre la idoneidad de algunos de losvariados métodos de los estudios cinéti-cos de absorción de calcio para valorar la

biodisponibilidad en una ingesta conti-nuada, y se considera que la excreción esal menos tan importante como la absor-

ción en el mantenimiento de la homeosta-sis del calcio37,38. La recomendación detoma preferentemente nocturna24 se basaen la expectativa del logro de mayorsupresión de la resorción ósea, al estarregida por un ritmo circadiano40, aspecto

pendiente de clarificación. Entre las dis-tintas sales constituyentes de suplemen-tos se suelen destacar el carbonato cálci-co y la sal citrato1,22. La primera ha sidoconsiderada por Heaney (autor de refe-

rencia) la más adecuada, por ser la máseficiente y experimentada41 y la segunda





es destacada por su independencia del pH para su disolución22. Los estudios cinéticosmuestran diferencias en la absorción de lasal carbonato y citrato (en ocasiones no

diferenciada del citratomalato) en ayunas, pero no tomadas con comidas37,42.

Los efectos adversos más frecuentes delos suplementos de calcio y vitamina D,atribuidos principalmente al calcio, fueronlos gastrointestinales (estreñimiento, flatu-lencia, dispepsia...), que se considerarondosis-dependientes y vinculados con causa-lidad de bajo cumplimiento43. Se ha publi-cado actualización de la información refe-

rente a efectos adversos clásicos ligados alcalcio, como el riesgo de litiasis renal44 o elsíndrome leche-álcali45, que ha resurgido

por el uso de altas dosis de calcio en condi-ciones de alcalinización metabólica. Las

publicaciones más recientes y novedosassobre seguridad se refieren al posible incre-mento de efectos cardiovasculares, descri-tos inicialmente en un ensayo clínico enmujeres con ingesta media de 800 mg, refor-zadas con 1.000 mg de citrato cálcico sin

vitamina D46

, y dos metanálisis posterio-res47,48.

Respecto a la vitamina D, existe acuerdoen el establecimiento de una gradación delestado y riesgo de enfermedad del indivi-duo en función del 25OHD49, pero se discre-

pa en el dintel de suficiencia, tomándosecomo adecuada 30 ng/mL, que garantizaríala optimización de la salud esquelética yextraesquelética16,25,26, o 20 ng/mL (Institu-

te of Medicine, 2011)23

, basándose sólo enlos beneficios musculoesqueléticos. Se hademostrado que el método analítico puedeinfluir en el resultado y, por tanto, tambiénen la interpretación de la información dispo-nible y en la clasificación de los pacientes50, por lo cual se recomienda tomar precaucio-nes de estandarización de tales procedi-mientos y, en cualquier caso, restringir ladeterminación de niveles para casos concre-tos16. Entre las sustancias formulables como

suplemento, el colecalciferol o vitamina D3

muestra mejor relación beneficio/riesgo para uso en población general51 . No seencontró información que comparara efica-cia y seguridad entre el colecalciferol y el

calcidiol.

fuentes

Se suelen citar también la IDR o RDAcomo dosis de aporte de vitamina D, valo-res que se definen para mínima exposiciónsolar 23, aunque la tendencia actual es la re-ferencia a una necesidad mínima de 700-800 UI/día de colecalciferol, basándose enmetaanálisis y estudios experimentales queevalúan la prevención de fracturas y caídas,especialmente en personas mayores e insti-

tucionalizadas27,28,30

. Sin embargo, las publicaciones centradas en el estudio de dosiscorrectoras de niveles plasmáticos, recono-ciendo insuficiencia en la información dis-

ponible, concluían que serían precisas dosisdiarias superiores a 1.800 UI para alcanzarel nivel plasmático de 25OHD> 30ng/mL52.Los requerimientos en caso de embarazotambién se discuten, por carencia de prue-

bas de teratogenia en humanos53. Los estu-dios experimentales han utilizado diferen-

tes regímenes posológicos para repleciónde vitamina D, con administración diaria ointermitente, con o sin dosis de choque,concluyéndose que el régimen apropiado esdesconocido y que faltarían estudios29, aun-que se desaconsejaban dosis masivas anua-les, tras descripción de incremento de caí-das y fracturas con 500.000 UI/año54.Tampoco se puede asumir que las dosis acu-muladas sean equivalentes al correspondientemúltiplo de dosis diarias por contradicción de

los datos disponibles55,56. La tabla 4 compilalos estados del individuo respecto a los nive-les plasmáticos de vitamina D, y las opcionesde prevención y tratamiento según diversas

16,23,25,26,57,58. El enriquecimiento ali-mentario ha demostrado su eficacia en el in-cremento de niveles de 25OHD59.

La sobredosificación de vitamina D semanifiesta fundamentalmente por hipercal-cemia y problemas renales, que se dan con

más probabilidad con la toma concomitante





Tabla 4Niveles de 25-OHD, estado, manifestación y tratamientos correctores16.23,25,26,57,58

25OHD: concentración plasmática de 25-hidroxicalciferol, UI: unidades internacionales, nmol: nanomoles, ng:nanogramos, mcg: microgramos, L: litro, mL: mililitros(*) Referido a dosis de colecalciferol, (†): adecuado según criterio de IOM23, subóptimo según criterio de Scien-tific Advisory Council of Osteoporosis Canada16 y US Endocrine Society25.

de calcio51. La revisión de Hatchcock, queavala la confianza en la toma crónica de cole-calciferol con dosis de hasta 10.000 UI/d60,se cita como referente sobre la seguridad deluso de dosis orales de vitamina D. IOMincrementó en 2010 el límite superior de

toma hasta 4.000 UI/d23. La biodisponibili-dad de la vitamina D para distintas formasfarmacéuticas, sobre todo según su vehiculi-zación, es un tema poco estudiado. Con tallimitación, un metanálisis reciente concluyeque es preferible el uso de diluyentes oleo-sos61. No se ha encontrado ningún estudio de biodisponibilidad de colecalciferol para for-mas farmacéuticas que requieran medioacuoso, como granulados o comprimidosefervescentes, ni estudios comparativos de

administración en distintos momentos del

día. En el ensayo clínico de la asociación dealendronato con 5.600 UI de colecalciferol,

parcialmente abierto y con permisividad enla toma de suplementos extras de hasta 1.000UI/d y de exposición solar, el 36% de muje-res postmenopáusicas superaron los niveles

de 25OHD de 30 ng/mL, partiendo de unamedia de 22 ng/mL32. La biodisponibilidaddel colecalciferol de esta asociación se publi-có comparándola con la monovitamina,tomada también en ayunas62. La vitamina Des una sustancia liposoluble que requiere dela secreción biliar para su absorción57 y, contal premisa, se realizó un estudio que descri-

bió solución de fracasos terapéuticos de lavitamina D con el simple cambio de la horade suministro, haciéndola coincidir con la

comida principal63.




T a b l a 5

D a t o s e p i d

e m i o l ó g i c o s e s p a ñ o l e s d e n i v e l e s s é r i c o s d e v i t a m i n a D ( 2 5 O H D ) e n a d u l t o s


470 Rev Esp Salud Pública 2012, Vol. 86, N.º 5





R e f

. : r e f e r e n c i a , M I R : m é d i c o i n t e r n o r e s i d

e n t e , D S : d e s v i a c i ó n e s t á n d a r , M : m u j e

r e s , H : h o m b r e s , 2 5 O H D : c o n c e n t r a c i ó n s é r i c a c a l c i d i o l ; E I I : e n f e r r m e d a d i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l




Se reconocía el cumplimiento terapéuticocomo condicionante de la eficacia de lossuplementos en prevención ósea2,27. EnEspaña las dosis divididas se relacionaban

con mayor adherencia64

.La información epidemiológica española

de ingesta de calcio y vitamina D65-75 serecoge en las figuras 1 y 2 comparadas conlas correspondientes IDR nacionales con-sensuadas desde 201020. Los datos del esta-tus poblacional respecto a la vitamina D76-87

se exponen en la tabla 5.

En una amplia cohorte española de muje-

res no fue posible establecer el umbral deriesgo de fractura dependiendo de la ingestade calcio88. La información en poblaciónespañola comparada con la de otros paíseseuropeos destacó en general por el bajoaporte dietético de vitamina D65,74 y los

bajos niveles vitamínicos71,76, con diferen-cias estacionales estadísticamente significa-tivas71,78.

Existieron referencias de baja intención

de prescripción de suplementos de calcio yvitamina D, y bajo cumplimiento, en tornoal 50%10,89. La asociación de colecalciferolcon calcio pareció el procedimiento de elec-ción para aportar suplementos en tratamien-to de patologías óseas3,68,90. Los facultativosconsideraron las deficiencias dietéticas deambos como equiparables o incluso supe-rior para calcio90. En una muestra de muje-res de Asturias no se detectó el uso de cole-calciferol monofármaco68. Datos de Catalu-

ña indicaron que las personas mayores insti-tucionalizadas recibían menos suplementosque las no institucionalizadas, incrementán-dose en varones y disminuyendo mucho enmujeres91. En España la administración desuplementos de vitamina D a mujeres cum-

plidoras, con dosis de 800-1000 UI/día (o5.600 UI/semana) consiguió que el 79,5%alcanzaran niveles de 25OHD superiores a20 ng/mL, y el 27,5% niveles superiores a30ng/mL92.

DISCUSIÓN

cios

No hemos encontrado ninguna publica-ción española previa relativa a suplementos

de calcio y vitamina D con vocación de aná-lisis científico crítico y enfoque práctico, loque justifica plenamente la pertinencia deesta revisión, especialmente tras contrastarlas diferencias entre los datos epidemiológi-cos, la percepción de los profesionales y losdebates actuales. No se ha pretendido anali-zar exhaustivamente las pruebas de los

beneficios clínicos, ya que la informaciónclínica disponible muestra cierta turbidez ysuele criticarse por deficiencias de ejecu-

ción, análisis y/o control de factores de con-fusión de los estudios realizados, reclamán-dose la realización de estudios experimenta-les debidamente controlados en personascon carencias, fundamentales para extraerconclusiones acerca de su eficacia93,94. Estosería aplicable también a la indicación deluso ineludible de suplementos como condi-ción y garantía de eficacia de los medica-mentos para tratar la osteoporosis ya que, dehecho, tal condición se aplicó como están-

dar cuando en los ensayos clínicos inicialesse comprobaron bajas ingestas de calcio yvitamina D generalizadas en las poblacio-nes de estudio2,18. Además, la frecuente aso-ciación terapéutica del calcio y vitamina Ddificulta la diferenciación de sus benefi-

12,19. En consecuencia, en esta revisiónse adoptó la premisa de que la bondad tera-

péutica de los suplementos se basa en sucapacidad para compensar carencias nutri-cionales y/o ambientales, facilitando com-

ponentes indispensables para la consecu-ción de un equilibrio orgánico, lo que coin-cide con la indicación principal de susfichas técnicas. El rigor científico exige, noobstante, realizar la debida comprobaciónexperimental de las intervenciones correc-toras con suplementos y evitar las peligro-sas extrapolaciones automáticas derivadasde la verificación de problemas clínicosasociados a situaciones de insuficienciasnutricionales.





D

A la vista de la oferta comercial, destacala profusión de productos farmacéuticoscombinados frente a la escasez de monofár-macos, sobre todo de aquellos necesarios

para la administración flexible de colecalci-ferol, a pesar de que la carencia de vitaminaD parece la más preocupante a nivel nacio-nal e internacional. Los datos epidemioló-gicos españoles indican que frente a la im-

presión de los clínicos10,90, el grado deadecuación de la ingesta respecto a las refe-rencias nutricionales españolas es alto parael calcio75 (figura 1) y bajo para la vitamina

75(figura 2), con varias pruebas de altos porcentajes de deficiencia/insuficiencia vi-

tamínica en diversos grupos de población(tabla 5).

La formulación ideal para un suplementode calcio parece ser la que permita su admi-nistración flexible según las necesidadesindividuales y en pequeñas dosis, para maxi-mizar la fracción de absorción minimizandolos efectos adversos dosis-dependientes. Sedebería tomar con comidas a lo largo del día,tal vez preferentemente con la cena, lo que

concuerda con las condiciones naturales deingesta dietética. La vitamina D para admi-nistración oral posiblemente tendría quevehiculizarse en un medio oleoso y adminis-trarse con comidas aunque, a diferencia delcalcio, se han comparado variados esquemas

posológicos de dosis acumuladas, concebi-dos como emulación de la síntesis cutáneacon variaciones de exposición solar estacio-nal en latitudes altas. Los suplementos másantiguos, usados tradicionalmente en pedia-

tría, parecen posibilitar en cierta medida estascondiciones de administración, pero la ofertacomercial más reciente ha promocionado lossuplementos combinados que simplifican elaporte de calcio aumentando y acumulandosus dosis3. Esta tendencia ha supuesto unamodificación sustancial en las condicionesnaturales de la ingesta de calcio y la supedita-ción de la toma de colecalciferol a sus asocia-dos en indicación, dosis y problemas de cum-

plimiento, sin que se haya evaluado paralela-

mente la repercusión sobre su efectividad. El

evidente desinterés en la comercialización desuplementos adecuados de vitaminas D natu-rales, a pesar de su creciente interés sanitario,

permite alimentar las suspicacias sobre las

consecuencias de la hipovitaminosis, tal ycomo se ha manifestado en las críticas haciaIOM por su rebaja en los niveles de suficien-cia vitamínicos95. Resulta obvio, de hecho, elconflicto de intereses que supone para laindustria farmacéutica plenamente volcadaen el desarrollo de fármacos inmunomodula-dores, anticancerígenos y tratamientos deenfermedades crónicas.

Desde una perspectiva clínica, el primer

escollo que encontramos en España paravalorar la pertinencia de uso de un suple-mento de calcio es que no existen propues-tas debidamente refrendadas o discutidasdel umbral de suficiencia indicativo de sunecesidad, ni procedimientos para cuantifi-car la ingesta teniendo en cuenta los hábitosalimenticios actuales (alimentos enriqueci-dos con calcio). La valoración de la dosisnecesaria de suplementos de calcio deberíaser suficientemente precisa, ya que con

dosificación estandarizada se alcanzanvalores de ingesta posiblemente excesivos68

y, por tanto, con riesgo de incremento deefectos adversos dosis-dependientes y deincumplimiento terapéutico64,89, que tam-

bién afectaría a la ingesta de vitamina D, tanfrecuentemente asociada3,68,90. Tomar comoumbral de necesidad individual de calcio elvalor de IDR o RDA parece erróneo, ya queconceptualmente éstos son referentes pobla-cionales que señalan un valor de ingesta

óptimo, no mínimo33. En cambio, sí parecesensato calcular la dosis compensatoria pordiferencia entre el referente nutricional másespecífico aplicable a cada población y laingesta real. La diversidad de valores deIDR o RDA, no obstante, denota falta de

pruebas científicas y/o acuerdo en la meto-dología para su estudio y establecimiento38

lo que unido a la variedad de factores perso-nales y ambientales que influyen en el apro-vechamiento del calcio37,38, añade razones

para ser precavidos en la utilización de tales





Figura 1Ingesta de calcio en adultos de España

M: mujeres, H: hombres, IDR española según referencia 20, (*): especifica que se tiene en cuenta calcio en alimentosfortificados, (†): especifica que se contabiliza calcio de suplementos

ción

referentes poblacionales como indicadoresindiscutibles del estado nutricional indivi-dual. Respecto a la posología más adecuada,

parece existir un conflicto entre lo ideal delas condiciones para mejor uso según consi-deraciones teóricas frente a los productos ylas pruebas científicas disponibles. Losestudios de Chapuy, con dosis alta y única,se suelen citar porque son los que han

demostrado beneficios más evidentes en prevención de fracturas31 y además pareceque han sido determinantes para que losmetanálisis realizados posteriormente,como el de Tang, alcancen significa-

28,96. Dado que tales estudios se han rea-lizado en población muy específica y poco onada representativa de la población adultaespañola, y que los resultados de los meta-nálisis no derivan de una comparación ade-cuada directa con otras pautas de adminis-

tración teóricamente más fisiológicas y

aceptables, parece conflictivo la conversiónen dogma de tales resultados en nuestroentorno, de acuerdo con las consideracionesasumidas por la OMS17. El etiquetado de población española con carencias de calciorealizada por una extrapolación sin críticade los estudios mencionados, o por uso dereferencias no aplicables y superiores a losespecíficos de nuestra población (RDA de

algún organismo norteamericano23,72 o lainespecífica de la OMS69), conduce inevita-

blemente a una magnificación de la situa-ción carencial y a la indicación superflua detoma de suplementos. Respecto a las fuentesde calcio, sorprende el olvido del fosfatocálcico, ya que es la sal utilizada en los estu-dios de Chapuy, mientras que recomenda-ciones y fichas técnicas españolas hacenreferencia a la sal citrato, no comercializadaen nuestro país, sal que sí se comercializa en

otros países (en comprimidos o tabletas, por





Figura 2Ingesta de vitamina D en adultos de España

M: mujeres, H: hombres, mcg: microgramos, 1mcg vitamina D: 40 Unidades Internacionales, IDR española según re-

ferencia 20(*): especifica que se contabilizan diferenciadamente alimentos enriquecidos, (†): especifica que se contabiliza vita-mina D de suplemento.

su hidroinsolubilidad), como producto quí-mico obtenido por un proceso de síntesiscontrolado y patentado97, lo que no puedeequipararse en rigor con ninguna forma far-macéutica española. Con la informacióndisponible, en términos de efectividad esirrelevante resaltar diferencias según el tipo

de sal por carencia de pruebas clínicas irre-futables y deberían considerarse como equi-valentes siempre y cuando se administre lamisma cantidad de ión calcio y se tomenconforme a las recomendaciones (con comi-das)2. Para minimizar errores y posibilitar lacomparación con las referencias nutriciona-les, debería hacerse referencia siempre alcontenido de los suplementos como “ioncalcio”. La disponibilidad de distintas for-mas farmacéuticas, algunas facilitadoras de

la ingesta de las sales (generalmente

hidroinsolubles), como comprimidos dedisolución bucal o efervescentes, en generalcon ácido cítrico más ácido málico o lácticocomo excipientes , permite individualizarlas preferencias, lo que no supone necesa-riamente una mejora de biodisponibilidad,

porque paralelamente se administran con

frecuencia dosis altas, con subsiguiente dis-minución en la fracción absorbida, y se pue-de comprometer la cantidad de calcio real-mente ingerida en formas para dispersiónacuosa si la disolución no se realiza de for-ma completa, por instrucciones insuficien-temente precisas o por incumplimiento delas que sí lo son. Actualmente se consideramuy dudoso que alcanzar una absorción decalcio más rápida y amplia que la se consi-gue con el calcio dietético, cuya biodisponi-

bilidad desde un entorno alimenticio ade-





cuado tiene un interés indiscutible38, resulteventajosa en términos de salud global, por la

posibilidad del alcance periódico de picos bruscos de calcemias excesivas, que pro-

muevan la calcificación de tejidos blandossobre el depósito óseo, lo que se especulacomo causa de aumento del riesgo cardio-vascular 7,99. Entre las precauciones ausentesen las fichas técnicas determinantes de unaapropiada suplementación de calcio, habríaque recordar la consideración del aporte desodio, especialmente de algunos eferves-centes100, que puede ser relevante por suinteracción metabólica negativa con el cal-cio38.

Para la vitamina D, la existencia de pro- puestas de categorización de las situacionesdel individuo, apasionadamente discuti-das95, y de procedimientos objetivos paravalorar la biodisponibilidad con indepen-dencia de la fuente de procedencia (determi-nación plasmática), facilita la toma de ladecisiones individuales y poblacionales,aunque existen muchas cuestiones pendien-tes de resolver. La prudencia hace recomen-

dable acotar las situaciones que requierendeterminación de niveles plasmáticos parano caer en el ensañamiento analítico, queencarecería un tratamiento corrector cuyo

principal atractivo es su seguridad, sencillezy bajo costo101. De hecho, existen sectoresde población con claro riesgo de hipovita-minosis (personas de piel oscura desplaza-das a latitudes menos soleadas, residentesen zonas contaminadas, obesos, ancianos y

personas institucionalizadas8,83) y por tanto

candidatos a uso de suplementos. El incre-mento sustancial de las dosis recomenda-das, o bien la aplicación de la tabla 4 con los

productos farmacéuticos españoles disponibles, obligaría a una carga burocrática extra para emitir recetas o para tramitar el cole-calciferol como medicamento extranjeroque puede resultar disuasoria a clínicos yusuarios. A pesar de su atractivo para asegu-rar cumplimiento y comodidad de adminis-tración, las dosis acumuladas sólo deberían

planificarse previa comprobación de la

comprensión de las instrucciones de uso por parte de los usuarios, porque el riesgode errores con intoxicación también es evi-dente102.

Con la revisión realizada parece que lasdudas razonables que se vislumbran sobrela efectividad de las presentaciones y usode suplementos de colecalciferol en Espa-ña pueden tener más explicaciones que lasimple insuficiencia en dosis92, no pudien-do descartarse la elección inadecuada desuplemento, su formulación con una vehi-culización inapropiada o la administraciónen condiciones que no garanticen la absor-

ción óptima (por ejemplo, en ayunas, comoobliga la asociación con alendronato).Dada la tendencia española al uso del calci-diol68, procedería aclarar adecuadamentesu beneficio/riesgo frente al colecalciferol,a la vista de las desventajas comparativasde otros metabolitos de vitamina D51.

Así pues, el etiquetado de carencias decalcio en población española debería sermás riguroso y tratarse, en general, con

dosis de suplementos inferiores a las utili-zadas actualmente, mientras que parecefrecuente la necesidad de un mínimo de800 UI de colecalciferol, para lo cual exis-ten opciones de tratamiento muy restringi-das, desconocidas u olvidadas. La normali-zación de niveles de vitamina D (que no esequivalente a la administración conjuntacon calcio21), minimizaría de hecho lamagnitud de dosis suplementarias deéste39. Los datos de prevalencia de hipovi-

taminosis D en España, su carencia dietéti-ca y el posible fracaso terapéutico, parecensuficientemente preocupantes como pararequerir seriamente su confirmación y plan-teamiento como problema de salud pública9.La opción más “natural” de corrección (laexposición solar suberitematosa durante tiem- po suficiente) no es considerada prudente poroncólogos y dermatólogos españoles11. Elenriquecimiento alimentario, con capacidadde modificar niveles plasmáticos, puede expli-

car las diferencias de estatus vitamínico a





favor de los países septentrionales frente alos mediterráneos8,71,76 y podría ser una buena alternativa, aunque requeriría de laconcienciación y colaboración poblacio-

nal y, sobre todo, institucional.

En conclusión, la formulación de lossuplementos de calcio y vitamina D disponibles en España deberían rediseñarse yadaptarse a la realidad nutricional y a lasrecomendaciones actuales respecto a efi-cacia y seguridad. Su información conorientación clínica debería revisarse yactualizarse convenientemente. Por razo-nes de salud pública y de economía sani-

taria, tendría que aclararse la definición ysituación de hipovitaminosis D en Espa-ña, para planificar una estrategia de opti-mización a nivel global.

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Revision Bibliografica Vit D