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Révision N° 13 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
06/05/09
Module N° 10 – Mise en œuvre par phases du SSP et
SMS
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 2
Structure du cours
Module 1Introduction au
cours sur les SMS
Module 2Principes de base
de la sécurité
Module 3 Introduction à la
gestion de la sécurité
Module 4Dangers
Module 5Risques
Module 6Règlementation du
SMS
Module 7Introduction au
SMS
Module 8Planification du
SMS
Module 9Fonctionnement du
SMS
Module 10Mise en œuvre par phases du SSP et
SMS
SafetyManagementSystem
Module 6Règlementation du
SMS
Module 7Introduction au
SMS
Module 8Planification du
SMS
Module 9Fonctionnement du
SMS
Module 10Mise en œuvre par phases du SSP et
SMS
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 3
Objectif
A la fin de ce module, les participants pourront ébaucher une
proposition de norme du SMS, fondée sur une mise en
œuvre par phases du SMS, et expliquer l’organisation du
programme de sécurité de l’Etat (SSP)
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 4
Contenu
Pourquoi une mise en œuvre par phases pour le SMS ?Les quatre phasesLe programme de sécurité de l’Etat (SSP)Les quatre étapes initiales du SSP en appui à la mise en
œuvre du SMSUne vision du futur – Intégration Aspects importants à retenirExercice 10/01 – Modèle de règlementation du SMS –
Ebaucher une norme SMSExercice 10/02 – Collision entre deux avions à l’aéroport
international de Milan-Linate (Voir Document N° 6)
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 5
Pourquoi une mise en œuvre par phases pour le SMS ?
Pour établir une série gérable d'étapes à suivre dans la mise en œuvre d’un SMS
Pour contrôler efficacement la charge de travail associée à la mise en œuvre d’un SMS
Pour éviter un exercice se limitant à seulement cocher des cases
Quatre phases sont proposées pour la mise en œuvre d’un SMS
Chaque phase est fondée sur l’introduction d’éléments spécifiques du SMS
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 6
Phase 1 – Planification
Fournit
un modèle sur la façon dont les exigences du SMS seront satisfaites et intégrées dans les activités de base de l'organisation
un cadre de responsabilités pour la mise en œuvre du SMS
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 7
Phase 1 – Planification
Eléments 1.1 et 1.2
(Module 8)
Elément 1.3 (Module 8)
Elément 1.5 (Module 8)
Elément 1.5 (Module 8)
1. Identifier le dirigeant responsable et les responsabilités de sécurité des gestionnaires.
2. Identifier, au sein de l'organisation, la personne (ou le groupe de planification) responsable de mettre en application le SMS.
3. Etablir la description du système (ATO qui sont exposés à des risques de sécurité pendant la prestation de leurs services; opérateurs d‘aéronefs; AMO; organismes responsables de la conception et/ou de la fabrication d‘aéronefs; fournisseurs de services de trafic aérien; et aérodromes certifiés).
4. Effectuer une analyse des écarts relative aux ressources existantes de l'organisation comparées aux exigences nationales et internationales pour l’établissement d’un SMS.
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 8
Phase 1 – Planification
Elément 1.5 (Module 8)
Elément 1.4 (Module 8)
Elément 1.5 (Module 8)
Elément 4.2 (Module 9)
5. Développer un plan de mise en œuvre du SMS qui explique comment l'organisation mettra en application le SMS sur la base des exigences nationales et des SARPS internationales, de la description du système et des résultats de l'analyse des écarts.
6. Coordonner le plan d'intervention d'urgence avec la planification les organismes qu'il doivent se connecter pendant la fourniture de ses services.
7. Etablir la documentation de la politique et des objectifs de sécurité.
8. Développer et établir les moyens de communication en matière de sécurité.
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 9
Phase 2 – Processus réactifs
Eléments 2.1 et 2.2
(Module 9)
1. Mettre en pratique les éléments du plan de mise en œuvre du SMS qui se rapportent à la composante de la gestion du risque de sécurité – processus réactifs.
Elément 4.1 (Module 9)
2. La formation qui se rapporte aux processus réactifs :Les éléments du plan de mise en œuvre du SMS. La composante de la gestion du risque de sécurité.
Elément 1.5 (Module 8)
3. La documentation qui se rapporte aux processus réactifs :Les éléments du plan de mise en œuvre du SMS. La composante de la gestion du risque de sécurité.
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 10
Phase 3 – Processus proactifs et prédictifs
Eléments 2.1 et 2.2
(Module 9)
1. Mettre en pratique les éléments du plan de mise en œuvre du SMS qui se rapportent à la composante de la gestion du risque de sécurité – processus proactifs et prédictifs.
Elément 4.1 (Module 9)
2. La formation qui se rapporte aux processus proactifs et prédictifs.
Elément 1.5 (Module 8)
3. La documentation qui se rapporte aux processus proactifs et prédictifs.
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 11
Phase 4 – Garantie de la sécurité opérationnelle
Elément 1.1 (Module 8)
Eléments3.1, 3.2 et 3.3
(Module 9)
Elément 4.1 (Module 9)
Elément 1.5 (Module 8)
1. Développement et accord sur des indicateurs de performance de sécurité et des objectifs performance de sécurité.
2. Initier la surveillance et la mesure de la performance de sécurité, y compris la gestion du changement et l'amélioration continue du SMS.
3. La formation qui se rapporte à la garantie de la sécurité opérationnelle.
4. La documentation qui se rapporte à la garantie de la sécurité opérationnelle.
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 12
Les phases de mise en œuvre du SMS - Résumé
PHASE I
Panification du SMS
Eléments:1.1; 1.2; 1.3 et 1.5;
[et 1.4]
Chronogramme
Développer la documentation – Elément 1.5
Développer /établir les moyens en matière de communication de sécurité – Elément 4.2
Développer et fournir la formation – Elément 4.1
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 13
Le pont
SSPSSPSSPSSP
EtatFournisseurs
de service
SMSSMSSMSSMS
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 14
Programme de sécurité de l’Etat
Définition
Un ensemble intégré de règlements et d’activités destinés à améliorer la sécurité.
Exigences
Les États doivent établir un programme de sécurité (SSP) en vue de réaliser un niveau de sécurité acceptable dans l’aviation civile.
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 15
Programme de sécurité de l’Etat
Mise en œuvre
Développer le programme de sécurité de l’État (SSP) d’après les quatre composantes suivantes :
1. Politique et objectifs de sécurité de l’État
2. Gestion du risque de sécurité de l’État
3. Garantie de la sécurité de l’État
4. Promotion de la sécurité de l’État
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 16
Cadre de l’OACI pour le SSP
1. Politique et objectifs de sécurité de l’État1.1 Cadre législatif de sécurité de l’État1.2 Responsabilités et obligations redditionnelles de l’État1.3 Enquête sur les accidents et incidents1.4 Politique d’application
2. Gestion du risque de sécurité par l’État2.1 Exigences relatives à la sécurité du SMS des fournisseurs de services2.2 Approbation de la performance de sécurité des fournisseurs de services
3. Garantie de la sécurité par l’État3.1 Supervision de la sécurité3.2 Collecte, analyse et échange des données sur la sécurité3.3 Hiérarchisation de la supervision en fonction des préoccupations ou des besoins, sur
la base des données relatives à la sécurité4. Promotion de la sécurité par l’État
4.1 Activités internes de formation, de communication et d’information en matière de sécurité
4.2 Activités externes de formation, de communication et d’information en matière de sécurité
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 17
Les quatre étapes initiales du SSP en appui à la mise en œuvre du SMS
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 18
Les quatre étapes initiales du SSP en appui à la mise en œuvre du SMSLe SMS des fournisseurs de services ne peut pas
fonctionner efficacement devant l'absence de règlements, ou dans un environnement fondé exclusivement sur la performance
Dans ce type d'environnement, les fournisseurs de services pourraient uniquement réaliser et démontrer, et les autorités de l'État seulement établir, les aspects superficiels d'un SMS
De la même manière dans cet environnement, les fournisseurs de services ne pourront pas fonctionner, ou les autorités de l'État ne pourront pas évaluer, le fonctionnement efficace du SMS
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 19
Les quatre étapes initiales du SSP en appui à la mise en œuvre du SMSLe fonctionnement efficace du SMS par des fournisseurs
de service peut seulement s'épanouir sous un cadre général fourni par le SSP
Le SSP est donc un bâtisseur fondamental pour la mise en œuvre efficace d’un SMS de la part des fournisseurs de service
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 20
Le pont
SSPSSPSSPSSP
EtatFournisseurs
de service
SMSSMSSMSSMS
ALoSALoSALoSALoS PerformancePerformancede sécuritéde sécurité
PerformancePerformancede sécuritéde sécurité
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 21
Une vision du futur – Intégration
Programme de sécurité de l’État (SSP) + SMS des fournisseurs de services = Système intégré de sécurité
SSP2.1 Exigences de sécurité3.1 Supervision de la sécurité
SMS2.1 Exigences de sécurité3.1 Supervision de la sécurité
Livraison des services
Objectif :Gestion desrisques de sécurité
Objectif :Gestion desrisques de sécurité
Performance2.2 Performance de sécurité
du SMS3.2 et 3.3 Collection, analyse
et suivi des donnéesPrescriptionPrescriptionInspectionsInspectionsAuditsAuditsSondagesSondages
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 22
Aspects importants à retenir
1. Réduire une tâche complexe à un ensemble gérable de différentes étapes
2. Eviter d’en arriver à un simple exercice bureaucratique (“cocher des cases”)
3. L’affectation d’un élément à une phase particulière peut varier selon l’Annexe applicable
4. Le programme de sécurité de l’Etat (SSP)
5. Les quatre étapes initiales du SSP en appui à la mise en œuvre du SMS
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 23
Exercice 10/01 – Modèle de règlementation du SMS – Ebaucher une norme SMS
Mise en œuvre par phases du SMS
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 24
Modèle de règlementation du SMS – Ebaucher une norme SMS
Activité de groupe
Un rapporteur sera nommé, qui coordonnera la discussion
Un résumé de la discussion sera écrit sur un tableau à feuilles (flip charts), et un membre du groupe exposera leurs conclusions en session plénière
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 25
Modèle de règlementation du SMS – Ebaucher une norme SMS
Votre tâche
Sur base de ce qui a été présenté et discuté dans les modules 6 à 9, ébaucher un modèle de règlementation pour le SMS qui tient compte des points suivants:
1. Portée et application
2. Définitions principales (Ne pas développer)
3. Contenu général (Seulement les titres) de la règlementation du SMS
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 26
Exercice 10/02 – Collision entre deux avions à l’aéroport international de Milan-Linate (Voir Document N° 6)
Mise en œuvre par phases du SSP et SMS
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 27
Accident à l’Aéroport International de Milan-Linate
Activité de groupe
Un rapporteur sera nommé, qui coordonnera la discussion
Un résumé de la discussion sera écrit sur un tableau à feuilles (flip charts), et un membre du groupe exposera leurs conclusions en session plénière
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 28
Accident à l’Aéroport International de Milan-Linate
Scénario Le vol SK686 s’était rendu au point d’attente de la piste
36R. Un épais brouillard avait retardé le vol de plus d’une heure. Alors que la visibilité s’améliorait, la RVR était encore de seulement 225 mètres
Le Cessna Citation stationné à l’Aire Ouest fut autorisé à rouler via la voie de circulation Romeo 5 et devait rapporter son arrivée au premier point d’attente. Le pilote répéta correctement l’autorisation mais emprunta la voie de circulation Romeo 6
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 29
Accident à l’Aéroport International de Milan-Linate
… Scenario Le pilote du Cessna Citation demanda l’autorisation de
poursuivre du point d’attente Romeo 5 alors qu’en réalité il était au point d’attente Romeo 6
Le vol SK686 fut autorisé à décoller Le Cessna Citation dépassa le point d’attente de la piste
36R-18L Les deux avions entrèrent en collision Le MD-87 endommagé glissa hors de la piste jusque
dans un hangar adjacent à l’aérogare des passagers
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 30
Accident à l’Aéroport International de Milan-Linate
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 31
Accident à l’Aéroport International de Milan-Linate
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 32
Accident à l’Aéroport International de Milan-Linate
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 33
Accident à l’Aéroport International de Milan-Linate
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 34
Accident à l’Aéroport International de Milan-Linate
D’après l’analyse des preuves disponibles et la collecte d’information, on peut supposer que la cause immédiate de l’accident fut l’incursion sur la piste en service du Cessna Citation
L’évidence à prendre en considération, c’est que l’action de l’équipage du Cessna Citation reliée aux Facteurs Humains – dans des conditions de visibilité réduite – doit être évaluée en regard du scénario qui a permis le développement de cette suite d’évènements menant à la collision fatale
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 35
Accident à l’Aéroport International de Milan-Linate
On peut également dire que le système en place à l’aéroport de Milan-Linate n’était pas conçu pour éviter les malentendus, les procédures déficientes, les erreurs humaines flagrantes et un mauvais agencement de l’aéroport
Les normes de l’aérodrome ne respectaient pas les dispositions de l’Annexe 14 de l’OACI
Aucun Système de gestion de la sécurité (SMS) fonctionnel n’était en place
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 36
Accident à l’Aéroport International de Milan-Linate
Activité de groupe – Tâche Nº 1 Établir le type d’opération ou d’activité Énoncer le ou les dangers génériques Énoncer les composants spécifiques des dangers Établir les conséquences liées aux dangers et évaluer le ou
les risques Evaluer les défenses existantes qui contrôlent le ou les
risques et l’index de risque résultant Proposer des mesures ou actions supplémentaires pour
réduire le ou les risques et l’index de risque résultant Établir la responsabilité de chacun pour la mise en
application des mesures d’atténuation du risque Compléter le tableau qui suit (Tableau 10/01)
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 37
Tableau 10/01 – Identification du danger et gestion du risque
Défenses existantes qui
contrôlent le risque et
l’index de risque résultant
Actions supplémentaires
pour réduire le risque et
l’index de risque résultant
Danger générique
Type
d’opération
ou d’activitéNº
1
2
3
4
5
Conséquences
liées au danger
Index de risque:Acceptabilité du risque :
Composants spécifiques
du danger
Personneresponsable
Index de risque:Acceptabilité du risque :
Index de risque:Acceptabilité du risque :
Index de risque:Acceptabilité du risque :
Index de risque:Acceptabilité du risque :
Index de risque:Acceptabilité du risque :
Index de risque:Acceptabilité du risque :
Index de risque:Acceptabilité du risque :
Index de risque:Acceptabilité du risque :
Index de risque:Acceptabilité du risque :
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 38
Accident à l’Aéroport International de Milan-Linate
Activité de groupe – Tâche Nº 2
L’enquête sur l’accident a établi qu’aucun système de gestion de la sécurité (SMS) fonctionnel n’était en place
Il vous est donc demandé deDévelopper un plan de mise en œuvre du SMS pour
l’aéroport international de Milan-LinateCompléter la fiche de Gantt pour le plan de mise en
œuvre du SMS (Tableau 10/02)
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 39
Tableau 10/02 – Plan de mise en œuvre du SMS
Nº Composante/élément Date: Date: Date: Date:
Module N° 10 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 40
Plan de l’aérodrome de Milano-Linate
Révision N° 13 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
06/05/09
Module N° 10 – Mise en œuvre par phases du SSP et
SMS