Revista de Cirugía Infantil - ACACIP

ISSN: 0327 7062

Revista de

CirugíaInfantil

VOLUMEN 30 - AÑO 2020

AsociaciónArgentinadeCirugíaPediátrica•SociedadBolivianadeCirugíaPediátrica SociedadBrasileiradeCirugíaPediátrica•SociedadChilenadeCirugíaPediátricaSociedadParaguayadeCirugíaPediátrica•SociedadPeruanadeCirugíaPediátrica

Sociedad Uruguaya de Cirugía Pediátrica

Órgano de Publicación

Federaciónde Sociedades

de Cirugía Pediátricadel Cono Surde América

Artículo

Revista de

CirugíaInfantil

VOLUMEN 30 - AÑO 2020

ISSN en trámite

Director Dr.MarianoM.Boglione

Directores Asociados Argentina: Dr.MarianoM.Boglione Bolivia: Dr.GermánQuevedo Brasil: Dr.PeterGoldberg Chile: Dr.RicardoZubieta Paraguay: Dr.SantiagoAriasCohl Uruguay: Dr.HectorPacheco

Comité Editorial Ejecutivo SecretariodeRedacción Dr.PabloLaje Correctores Dr.VíctorAyarzábal Dr.VictorDiBenedetto Dr.MartínRubio RedacciónenInglés Dr.PabloLaje RedacciónenPortugués Dr.JoséSouza

Comité Editorial Consultivo

Dr.GustavoAldunate(Santiago,Chile)Dr.DelioAguilar(BuenosAires,Argentina)Dr.RicardoAyala(Santiago,Chile)Dr.PatricioBarraza(Santiago,Chile)Dr.JuanBriend(Corrientes,Argentina)Dr.EduardoCarpaneto(BuenosAires,Argentina)Dr.U.I.CarvalhodaMotta(PortoAlegre,Brasil)Dr.LuizdeCarvalhoSouza(Fortaleza,Brasil)Dr.NuncioVicentedeChiara(SãoPaulo,Brasil)Dr.HilbertoCorreadeAlmeida(PortoAlegre,Brasil)Dr.FernandoJoséB.daCruz(Recife,Brasil)Dra.MaríaTeresaDávila(BuenosAires,Argentina)Dr.R.Dettogni(Vitoria,Brasil)Dr.J.C.DuarteLannaSobrinho(BeloHorizonte,Brasil)Dr.BrunoFadda(ViñadelMar,Chile)Dr.IsaíasFernández(Santiago,Chile)Dr.JulioC.Ficcardi(Mendoza,Argentina)Dr.AlbertoFontana(LaPlata,Argentina)Dr.M.FirmatodeAlmeida(BeloHorizonte,Brasil)Dr.EnnioGabriel(RiodeJaneiro,Brasil)Dr.PeterGoldberg(Florianopolis,Brasil)

Dr.RamónGonzalez(Santiago,Chile)Dr.JorgeHauri(LaPlata,Argentina)Dr.AlbertoIñon(BuenosAires,Argentina)Dr.CésarIzzo(Santiago,Chile)Dr.NéstorLanda(Córdoba,Argentina)Dr.LucioT.Marchese(Londrina,Brasil)Dr.LuisMargaride(BuenosAires,Argentina)Dr.OsvaldoPanzuto(BuenosAires,Argentina)Dr.JoséPinus(SãoPaulo,Brasil)Dr.JoãoLuisPippiSalle(PortoAlegre,Brasil)Dr.JuanC.Puigdevall(BuenosAires,Argentina)Dr.CélioRodriguesPereira(Brasilia,Brasil)Dr.SergioRojas(Concepción,Chile)Dr.CésarC.Sabbaga(Curitiba,Brasil)Dr.KurtSchulbe(Santiago,Chile)Dr.A.E.daSilveira(Curitiba,Brasil)Dr.UenisTannuri(SãoPaulo,Brasil)Dr.PauloJ.G.Tubino(Brasilia,Brasil)Dr.FranciscoUnchalo(LaPlata,Argentina)Dr.HugoVilarrodona(Córdoba,Argentina)Dr.MiguelJohnZumaetaDoherty(Recife,Brasil)

Revista de

Cirugía InfantilDirector: Dr. Mariano M. Boglione

Sánchez de Bustamante 305, P.B. Dto. 1 (1773) • Buenos Aires, Argentina. Tel. (54-11) 4866-0410 • Telefax (54-11) 4865-4264 • e-mail: [email protected]

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Esta Revista es el órgano de Publicación Oficial de la Federación de Sociedades de Cirugía Pediátrica del Cono Sur de América (CIPESUR.)

Asociación Argentina de Cirugía Pediátrica

Presidente: Dr. Horacio Bonavía

Sociedad Boliviana de Cirugía Pediátrica

Presidente: Dr. Adolfo Mamani

Sociedade Brasileira de Cirugía Pediátrica

Presidente: Dr. João Vicente Bassols (RS)

Sociedad Chilena de Cirugía Pediátrica

Presidenta: Dra. Marina Poblete Steeger

Sociedad Paraguaya de Cirugía Pediátrica

Presidente: Dr. Kiichiro Matsumura

Sociedad Peruana de Cirugía Pediátrica

Presidente: Dr. Héctor Angel Mondragón Arrascue

Sociedad Uruguaya de Cirugía Pediátrica

Presidente: Dr. Juan Kenny

Directores Asociados

Dr. Mariano M. Boglione Sánchez de Bustamante 305 Dto. 1 (1173),

Buenos Aires, Argentina Tel.: (54-11) 425-3614 - Fax: (54-11) 4865-4264

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Florianópolis, Brasil Tel.: (048) 2232237 - Fax: (048) 2519099

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Dr. Santiago Arias Cohl Cerro Cora 795 y Tacuary, Asunción, Paraguay

Tel.: (0595) 21-490524 - Telefax: (0595) 21-498032

Dr. Hector Pacheco Av. de la Aurora m26 525 Shangrila.

Ciudad de la Costa, Canelones, Uruguay CP 15001 [email protected]

La Revista de Cirugía Infantil figura en el Indice de la Base de Datos Li Lacs (Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud). La Revista de Cirugía Infantil (ISSN en trámite) aparece regularmente cada año. Esta periodicidad podrá ser alterada sin previo aviso de los editores. Al Director de la Revista se agregan Directores Asociados para cada país. Los trabajos son seleccionados por el Comité Editorial, con el asesoramiento del Comité Consultor Científico. Los textos publicados representan las opiniones de los autores y no siempre son compartidas por los editores.

Presentación de los trabajos Los trabajos deberán ser inéditos y no deben haber sido aceptados previeamente por otro editor o haber sido enviado simultáneamente a otra revista para su publicación. Una vez aceptado el trabajo la editorial adquiere en exclusividad los derechos de autor para su publicación.Los idiomas oficiales de la revista son el español y el portugués, pero tendrá resúmenes en 3 idiomas, inglés, español y portugués, para su mayor divulgación. También el índice se publicará en los 3 idiomas. Se aceptarán trabajos en español y portugués. Las traducciones serán a cargo del Comité Editorial. Los artículos deberán ser enviados en triplicado: uno con los nombres de los autores, Servicio al que pertenecen o lugar donde se realizó el trabajo y la dirección del autor principal incluído su número telefónico y si posee el fax o dirección elec-trónica. Las otras dos copias sin los nombres ni dirección de los autores. También se pueden enviar resúmenes de artículos de interés publicados en otras revistas. Se recomienda controlar estrictamente los nombres de los medicamentos y las dosis para evitar errores en su publicación. Para mayor información consultar el Reglamento de Publicaciones.

Edición y diseño: Linda Alcazaba Campos

Índice general

Reglamento de publicaciones .................................................................................................................... 3

Residencias de Cirugía Pediátrica en Argentina, ¿Cuál es la situación actual? ............................. 6

PediatricSurgeryResidencesinArgentina,whatisthecurrentsituation?

ResidênciasdecirurgiapediátricanaArgentina,qualéasituaçãoatual?

Dres.J.I.Bois,L.GutiérrezGammino,I.Sueiras,P.Lobos,F.deBadiola,J.MoldesyD.Liberto.ServiciodeCirugíaPediátrica,HospitalItalianodeBuenosAires,BuenosAires,Argentina;ServiciodeCirugíaPediátrica,HospitalSorMaríaLudovica,LaPlata,ProvinciadeBuenosAires,Argentina;yServiciodeCirugíaPediátrica,SanatoriodeNiños,Rosario,SantaFe,Argentina.

Oportunidad de abordaje mínimamente invasiva de la hernia diafragmática congénita de Bochdalek con manejo perinatal protocolizado. Experiencia en un solo centro ..................... 15

OpportunityforaminimallyinvasiveapproachtocongenitaldiaphragmaticherniaofBochdalekwithprotocolizedperinatalmanagement.Experienceinasinglecenter

OportunidadedeumaabordagemminimamenteinvasivadahérniadiafragmáticacongênitadeBochdalekcomtratamentoperinatalprotocolado.Experiênciaemumúnicocentro

Dres.H.C.Yang,C.Cannizzaro,M.Mazzucchelli,A.Reusmann,M.Boglione,P.Nemer,L.Senyk,G.Falcioni,M.Barrenechea,G.GoldsmityM.Bailez.ProgramadeDiagnósticoyTratamientoFetalyServiciosdeNeonatología,CirugíaGeneralyCentrodeSimulación.HospitaldePediatríaProf.Dr.J.P.Garrahan.BuenosAires,Argentina.

Valoración urológica inicial en pacientes con cirugía fetal de mielomeningocele: nuestros primeros 30 casos ...................................................................................................................... 20

Initialurologicalassessmentinpatientswithfetalmyelomeningocelesurgery:ourfirst30cases

Avaliaçãourológicainicialempacientescomcirurgiademielomeningocelefetal:nossos primeiros 30 casos

Dres:A.Salomón,G.Falke,L.Berberián,S.Marchionatti,S.Heredia,A.Ciebert,F.Palma,J.Maquieira,A.EchegarayyD.RussoServiciodeCirugíaPediátrica.SecciónUrologíaPediátrica.UnidaddeMedicinaFetal.HospitalUniversitarioAustral.Pilar,BuenosAires,Argentina.

Cistitis eosinofílica: distintas formas de presentación en pediatría ................................................ 27

Eosinophiliccystitis:differentformsofpresentationinpediatrics

Cistiteeosinofílica:diferentesformasdeapresentaçãoempediatria

Dres.F.Leyba,G.Zucotti,A.Sferco,P.Gaviot,C.Bianchini,E.RomeroManteolayA.Sentagne.DepartamentoQuirúrgico.ServiciodeCirugíaPediátrica.ÁreadeUrología.HospitaldeNiñosdelaSantísimaTrinidad.CiudaddeCórdoba.Argentina.

Consultas preoperatorias en patología apendicular. Retraso en el diagnóstico y aumento de complicaciones .................................................................................................................. 35

Preoperativeconsultationsinappendicularpathology.Delayeddiagnosisandincreasedcomplications

Consultaspré-operatóriasempatologiaapendicular.Diagnósticoatrasadoecomplicaçõesaumentadas

Dres.M.P.Gras,C.TorreseI.AlcoholadoServiciosdeCirugíaPediátricayMedicina.UniversidaddeChile.HospitalRobertodelRíoyClínicaAlemanadeSantiago.SantiagodeChile,Chile.

revistA de cirugíA infAntil índice generAl2

Epidemiología bacteriana del líquido peritoneal en apendicitis aguda de niños atendidos en un centro de referencia regional chileno ...................................................................... 43

Bacterialepidemiologyofperitonealfluidfromacuteappendicitisinchildrenattendedtoinachileanreferencecenter

Epidemiologiabacterianadolíquidoperitonealnaapendiciteagudadecriançasatendidasemumcentrodereferênciaregionalchileno

Dr. C. Haro S.HospitalCarlosvanBuren.UniversidaddeValparaíso.Valparaíso,Chile.

Abordaje clínico quirúrgico de escroto agudo en niños y adolescentes ........................................ 50

Clinicalsurgicalapproachofacutescrotuminchildrenandadolescents

Abordagemcirúrgicaclínicadoescrotoagudoemcriançaseadolescentes

Dres.S.Medina,L.Barrios,S.Silvay.R.CamperchioliServiciodeCirugíaInfantil.HospitalPediátricoNiñosdeAcostaÑu.SanLorenzo,Paraguay.

Intento de preservación del esófago nativo en pacientes con atresia de esófago de cabos distantes. Resultados alejados y comparación de dos estrategias de tratamiento inicial. ¿Es útil la esofagostomía precoz? ................................................................. 58

Attemptedpreservationofthenativeesophagusinpatientswithesophagealatresiafromdistantends.Remoteresultsandcomparisonoftwoinitialtreatmentstrategies.Isearlyesophagostomyuseful?

Tentativadepreservaçãodoesôfagonativoempacientescomatresiaesofágicadeextremidadesdistantes.Resultadosremotosecomparaçãodeduasestratégiasdetratamentoinicial.Aesofagostomiaprecoceéútil?

Dres.BoglioneM,ReusmannA,RubioM,TakedaS,DalessandroPyBarrenecheaM.ServiciodeCirugíaGeneral.HospitaldePediatría.Prof.Dr.JuanP.Garrahan.BuenosAires,Argentina.

Quiste de coledoco: hepático-duodeno anastomosis por mínima invasión. Seguimiento a 8 años ................................................................................................................................ 65

Choledocalcyst:hepatic-duodenumanastomosisbyminimalinvasión:8yearfollow-up

Cistodecoledoco:anastomosehepática-duodenoporinvasãomínima.8anosdeacompanhamento

Dres.P.S.Jiménez,R.E.Jordan,J.J.GutiérrezyR.S.TerriquezCoordinacióndePediatría,ServiciodeCirugíaPediátrica.CentroMédicoNacional“20denoviembreISSSTE”.CiudaddeMéxico,México.

Atención Inicial de Urgencia. Traumatismos de Alto Impacto. Reporte de un caso .................... 73

InitialEmergencyCare.HighImpactTrauma.Reportofacase

Atendimentoinicialdeemergência.LesõesdealtoimpactoRelatodeCaso

Dres.S.Cohen,L.BlancoyC.PrigioneConsultoriosParticulares:SanFrancisco,EstadosUnidos;BuenosAires,Argentina;Mendoza,Argentina.

Initial Emergency Care. High Impact Trauma. Report of a case ...................................................... 80

AtenciónInicialdeUrgencia.TraumatismosdeAltoImpacto.Reportedeuncaso

Atendimentoinicialdeemergência.LesõesdealtoimpactoRelatodeCaso

Dres.S.Cohen,L.BlancoyC.PrigionePrivatePractices:SanFrancisco,UnitedStatesofAmerica;BuenosAires,Argentina;Mendoza,Argentina.

Reporte de un caso de carcinoma seroso papilar en niña de 12 años ........................................... 87

Casereportofapapillaryserouscarcinomaina12yearsoldgirl

Relatodecasodecarcinomaserosopapilaremmeninade12anos

Dres.A.Piolatti-Luna,C.Fernández-Sellers,M.O.Molini-MenchónyC.PintosTubertServiciodePediatríadelHospitalClínicoUniversitariodeValencia.Valencia,España.

Hendidura esternal completa. Reporte de caso y revisión de la literatura ................................... 92

Completesternalcleft.Casereportandliteraturereview

Fendaesternalcompleta.Relatodecasoerevisãodeliteratura

Dres.Y.J.Jáuregui,R.Moreno,I.D.VelandiayLA.SierraInstitutoAutónomoHospitalUniversitáriodeLosAndes.DepartamentodeCirugíaPediátrica.UniversidaddeLosAndes.MéridaEstadoMérida,Venezuela.

Robot Da Vinci Si en quiste de colédoco tipo I. Resección y hepato-duodeno anastomosis. Pri-mer caso en México .................................................................................................................................. 97

RobotDaVinciSiincoledocalcysttypeI.ResectionandRoux’sYhepatic-jejunalanastomosis.FirstcaseinMéxico

RobôtDaVinciSinocistodecolédocotipoI.Ressecçãoeanastomoseporhepatoduodeno.PrimeirocasonoMéxico

Dres.P.S.Jiménez,B.Y.Zapata,S.TerriquezyR.E.JordanServiciodeCirugíaPediátricadelCentroMédicoNacional“20denoviembreISSSTE”.CiudaddeMéxico,México.

Secuestro pulmonar intra y extralobar: relato de dos casos .......................................................... 102

Intraandextralobarpulmonarysequestration:areportoftwocases

Seqüestropulmonarintraeextralobar:relatodedoiscasos

Dres.M.R.D.Valle,P.T.C.Pegolo,F.Brandão,L.R.Sobreiro,R.M.D.Nogueira,R.CarvalhoyC.A.AlvarengaServiciosdeCirugíaPediátricayNeonatología.MaternidadedeCampinas.Campinas,SãoPaulo,Brasil.

Teratoma sacrococcígeo: reporte de un caso clínico ........................................................................ 109

Sacrococcygealteratoma:Reportofacase

Teratomasacrococcígeo:relatodecaso

Dres.A.L.Merino,B.D.Quinto,F.DurandyJ.VillalobosServiciodeCirugíaPediátrica.InstitutoNacionaldeSaluddelNiño.Lima,Perú.

Tumor de células granulares en el borde alveolar inferior. Relato de caso ................................. 118

Granularcelltumorintheinferioralveolarborder.Casereport

Tumordecélulasgranularesnabordaalveolarinferior.Relatodecaso

Dres.M.R.D.Valle,E.Magnani;R.F.Sousa;R.Carvalho;R.M.D.NogueirayC.A.AlvarengaServiciosdeCirugíaPediátrica,NeonatologíayAnatomíaPatológica.HospitaleMaternidadedeCampinas.DepartamentodeCirurgiaPediátricaeNeonatologia.Campinas,SãoPaulo,Brasil.

Fracturas coronoradiculares. Emergencia en trauma bucal. Reporte de un caso ...................... 124

Coronoradicularfractures.Oraltraumaemergency.Reportofacase

Fraturascoronorradiculares.Emergênciadetraumaoral.Relatodeumcaso

Dres.L.BlancoyC.PrigioneConsultoriosparticulares:BuenosAires,Argentina,Mendoza,Argentina.

Índice de autores ...................................................................................................................................... 130

Índice temático ......................................................................................................................................... 131

revistA de cirugíA infAntil 3índice generAl

Reglamento de publicaciones

TodoslostrabajosenviadosalComitéEditorialseránevaluadosypuedenseraceptadosparasupublicación.Lasexpresionesexpresadasenlosartículossonlasdesusautoresynohandesernecesa-riamentecompartidasconelComitéEditorial.

Lascomunicacionesreferidasapedidosdepublicación,suscripciones,anuncios,correspondenciaalEditor,resúmenes,revisióndelibros,etc.,debenserenviadosalComitéEditorialde“RevistadeCiru-gíaInfantil”,porcarta,aSánchezdeBustamante305PB1(1173),BuenosAires,Argentina;oporcorreoelectrónicoaladirecció[email protected]@acaci.org.ar.

La“RevistadeCirugíaInfantil”apareceráenformatodigitalPDFdeaccesolibreonline.

IdiomaLosidiomasoficialesdela“RevistadeCirugíaInfantil”sonelespañolyelportugués.Lostrabajos

seránpublicadosen la lenguaoriginariadelautor.Aquellos remitidosen inglésserántraducidosalespañolparasupublicación.

Presentación de trabajosSeránaceptadosparasupublicaciónexclusivalostrabajosinéditosenviadosalaRevista,luegode

surevisiónporelComitéEditorialyelComitéConsultor.Puedetratarsedeestudiosdeinvestigaciónclínicaoexperimental,aportedecasuística,reportesde

variacioneseinnovacionesentécnicasquirúrgicas(artículos)opresentacióndecasosclínicos.Entodosloscasoslapresentacióndebebasarseenlapropiaexperienciadelodelosautoresensuprácticaqui-rúrgicacotidiana.Noseránaceptadascomotrabajosaquellaspresentacionesquesóloincluyancasuís-ticasajenasoquesignifiquenlatranscripcióndeactualizacionesentemasespecíficos.Estopodrápu-blicarse,previoacuerdodelComitéEditorial,comoComentarios,ConsideracionesoCorreodeLectores.

LostrabajosquereportenensayosclínicosenhumanosdebencontarconlaaprobaciónescritadelComitédeÉticadel lugardondesedesarrolla laexperiencia (Hospital,Municipio,ProvinciaoPaís).AquellosdeexperimentaciónrealizadosenanimalesdebenceñirsealasnormasvigentesqueregulanelusodeanimalesdelaboratorioyasídebeestarreferidoenelpárrafoconcernienteaMaterialymétodo.

Aquellostrabajospreviamentepublicadosdeberáncontaralmomentodesupresentaciónconunaautorizaciónescritadepartedelmedioquepublicóelmismoyposeelosderechosdeautor.

Encasodequeunautordecidapublicarenotromediountrabajoyapublicadoen“RevistadeCi-rugíaInfantil”deberáefectuarunpedidodepermisoporescritoqueseráevaluadoycontestadoporelComitéEditorial.

Sieltrabajoesaceptadoparasupublicaciónen“RevistadeCirugíaInfantil”,losderechosdeautorparasureproducciónentodassusformas,pertenecenalComitéEditorial,quiensecomprometeanorechazarningunasolicitudrazonableparaqueelautorpuedareproducirsucontribución.

Forma de presentaciónLostrabajosdebenremitirseenalgunavariantedigitalizada(diskette,discocompacto,DVDuotra)o

enviarsemediantecorreoelectrónico;enformatoWord,letraArialoTimesNewRomantamaño10,11o12.Debeconsignarseclaramenteel títulocompletodeltrabajo,elapellidodelosautoresprecedido

delainicialdelosnombres,ellugardondefuerealizado,lafechadesuenvíoyladirecciónpostalyelectrónicadelautorprincipal.

Elcuerpodeltrabajodeberáconstarde:

• ResumenNodebeexcederlas300palabras,debeserconciso,claroyreflejartodoslosaspectosdeltrabajo.A

continuacióndecadaresumendebencolocarselasPalabrasClave.

• IntroducciónSepresentanlosantecedenteseneltemaatrataryseespecificaelobjetivoprincipaldeltrabajo.

• Material y métodoDebenconsignarseloscriteriosdeseleccióndelmaterialdeestudioodelospacientesyloscontro-

lesyestudiosplaneadosyrealizados.Tambiéndebenaclararselasescalasoclasificacionesempleadasparaevaluaromensurarresultados.

Elanálisisestadísticoutilizadoysuniveldesignificanciadebeestablecerseeneltexto.

revistA de cirugíA infAntil 5reglAmento de PublicAciones

Lasabreviaturasusadasdebenserpreviamentedefinidasensuprimeraaparicióneneltexto.Seintentaráevitarabreviaturasquenofuerandeusocomún.

Nodebenincluirsenombresdepacientesninúmerosdehistoriasclínicas.

• ResultadosSeconsignaránestrictaysintéticamenteeneltexto,losdatosobtenidos.Enesteapartadonodeben

realizarseconsideracionesocomentarios,niseemplearáncitasbibliográficas.

• DiscusiónSedestacarán,discutiránycomentaránlosaspectosimportantesdeltrabajo,sinrepetirdatosque

figurenenResultados.Esaconsejablequetodaafirmaciónestéavaladaporlosresultadosobtenidosoporcitasbibliográficasaportadas.Serecomiendaevitarrepeticionesinnecesarias.

Lascitasbibliográficasseconsignaránenformadesuperíndicealfinaldelafraseopárrafo.

• BibliografíaLascitasbibliográficasiránresumidasalfinaldeltextodondeconstaráelnúmerodecadacita,se-

gúnsuordendeaparición(noporordenalfabéticodeautores).

-Cuandosecitentrabajosaparecidosenpublicacionescientíficasperiódicas,podráemplearsecual-quiervariantedeabreviaturautilizadaenelIndexMedicus.Lavariantesugeridaeslasiguiente:Ej.:1.RavitchMM,McCuneRM:Intussuceptionininfantsandchildren.JPediatr37:153-713,1950.

-Sihubieramásdetresautores,puedeoptarseporcitarlostresprimerosyagregaretal.Ej.:1.FillerRM,EraklisAJ,DasJBetal:Totalintravenousnutrition.AmJSurg121:454-458,1971.

-Silacitacorrespondeauntrabajopresentadoenuncongresooreuniónacadémica:Ej.:1.RivarolaJE,LlambíasM:LaCirugíaInfantilenlaArgentina.ActasdelICongresoArgentinodeCirugíaInfantil,BuenosAires,22denoviembrede1960.

-Silacitacorrespondeaunlibro:Ej.:1.GallagherJR.Medicalcareoftheadolescent(ed.2).NewYork,NY,Appleton,1966,pp208-215.2.NixonHH:Intestinalobstructioninthenewborn.InRobC,SmithR(eds):ClinicalSurgery,chap16.London,England,Butterworth,1966,pp168-172.

Tomardebidanotadelapuntuaciónyordenutilizadosenestosejemplos.

Presentación de Casos ClínicosEncasodepresentarreportesdecasosclínicoselcuerpodelapresentacióndebeseguirelsiguiente

formato:Resumen-Introducción-PresentacióndelCaso-Discusión-Bibliografía.

Figuras, cuadros, tablas y videosDebencitarseeneltextoporsuordendeaparición.Debeevitarseelexcesivonúmerodedatosen

loscuadrosytablas.Lasfiguras(fotografías,esquemasgráficosydibujos)puedenremitirseincluidaseneltextodeWord

oenformatoJPEG.Losvideosnopodránsuperarlos5minutosdeduraciónydeberánserenviadosdigitalizadosen

formatoMPEG-1(VCD),tamaño352x240.Cadafigura,cuadro,tablayvideodeberállevarunaleyenda(epígrafe)alpie,indicandoelnúmerode

lamismasegúnordendeaparicióneneltexto.ElComitéEditorialsereservaelderechodelimitarelnúmerodefiguras.

Corrección de pruebasLuegodesurecepción,cadatrabajoseráevaluadoenformaanónimapor2miembrosdelComité

EditorialydelComitéConsultor.Encasodeaprobarse,seremitiránuevamentealautorquienajustaráeltextoalaseventualesob-

servacionessugeridas.EltrabajosedevolveráalComitéantesdelos30díasderecibido;pasadoeselapsoelComitéEditorialsereservaelderechoderechazarloopublicarloconlascorreccionesquecreaconvenientes.Enningúncasolascorreccionesarealizarsealteraránelcontenidomedulardeltrabajo.LacorrecciónortográficaysintácticaquedareservadaalComitéEditorial.

VOlVER Al ÍnDICE gEnERAl

revistA de cirugíA infAntil6

Residencias de Cirugía Pediátrica en Argentina, ¿Cuál es la situación actual?

ResumenActualmentenocontamosconunregistroactualizadosobreelestadoformativodelasresidencias

deCirugíaPediátricaenArgentina.ElobjetivodeesteestudioesIdentificarsudistribucióngeográficaycaracterísticasestructurales,organizativasyacadémicas.

Estudiotransversalrealizadoenfebrerode2019.SeencuestaronsociosdelaAsociaciónCivilArgen-tinadeCirugíaPediátrica(ACACIP)yCirujanosPediátricosenFormacióndetodoelpaís.(PertenezcanonoalaACACIP)

Sehallaron27centrosdeformación.El85%ensectorpúblico.TotaldeCirujanosenFormación(CF):110(4/centro).El50%enCABA.Lacantidaddeniños/CFenCABA:55.500;enelrestodelasregiones:142.800.Laformaciónesbásicaenel78%.

Existenprogramasde3,4(67%)y5años.El56%nocuentaconJefedeResidentes.Másdelamitadnoevalúanasusmédicosformalmente.El11%tieneunrégimendedescansopostguardia.

Laremuneraciónmensualpromediofue26.114pesos.Unodecada4centrosnocuentaconlapa-roscopia de guardia.

ExisteunnúmerocrecientedeCF,noacompañadoporuncrecimientodemográficoacorde.Ungrandesafío:crearnuevasestrategiasderegulaciónysupervisióndelaformación,asícomodesarrollodeherramientasquecompenseneldéficitdevolumendelapatología.

Palabras clave:Residencias-Formación-Recursohumano

SummaryCurrentlywedonothaveanupdatedrecordonthetrainingstatusofPediatricSurgeryresidencesin

Argentina.Theobjectiveofthisstudyistoidentifyitsgeographicaldistributionandstructural,organi-zationalandacademiccharacteristics.

Cross-sectionalstudycarriedoutinFebruary2019.MembersoftheArgentineCivilAssociationofPediatricSurgery(ACACIP)andPediatricSurgeonsinTrainingfromalloverthecountryweresurveyed.(BelongingornottoACACIP);27trainingcenterswerefound.85%inthepublicsector.TotalSurgeonsinTraining(CF):110(4/center),50%inCABA.Thenumberofchildren/CFinCABA:55,500;intherestoftheregions:142,800.Trainingisbasicin78%.

Thereare3,4(67%)and5yearprograms.56%donothaveaHeadofResidents.Morethanhalfdonotformallyevaluatetheirdoctors.11%haveapost-guardrestregime.Theaveragemonthlyremunerationwas26,114pesos.Onein4centersdoesnothaveon-calllaparoscopy.

ThereisanincreasingnumberofCFs,notaccompaniedbyacorrespondingdemographicgrowth.Agreatchallenge:tocreatenewstrategiesfortheregulationandsupervisionoftraining,aswellasthedevelopmentoftoolsthatcompensateforthevolumedeficitofpathology.

Index words:Residences-Training-Humanresource

Dres. J. I. Bois, L. Gutiérrez Gammino, I. Sueiras, P. Lobos, F. de Badiola, J. Moldes y D. Liberto

revistA de cirugíA infAntilresidenciAs de cirugíA PediátricA en ArgentinA, ¿cuál es lA situAción ActuAl? 7

ResumoAtualmente,não temosumregistroatualizadosobreostatusdo treinamentode residênciasem

cirurgiapediátricanaArgentina.Oobjetivodesteestudoéidentificarsuadistribuiçãogeográficaeca-racterísticasestruturais,organizacionaiseacadêmicas.

Estudotransversalrealizadoemfevereirode2019.ForampesquisadosmembrosdaAssociaçãoCivilArgentinadeCirurgiaPediátrica(ACACIP)ecirurgiõespediátricosemtreinamentodetodoopaís.Per-tencerounãoàACACIP

Foramencontrados27centrosdetreinamento.85%nosetorpúblico.Totaldecirurgiõesemtrei-namento(FC):110(4/centro).50%naCABA.Onúmerodefilhos/FCnaCABA:55.500;norestodasregiões:142.800.Otreinamentoébásicoem78%.

Existemprogramasde3,4(67%)e5anos.56%nãotêmumresidente-chefe.Maisdametadenãoavaliaformalmenteseusmédicos.11%têmumregimededescansopós-guarda.

Aremuneraçãomédiamensalfoide26.114pesos.Umemcadaquatrocentrosnãotemlaparoscopiadeplantão.

HáumnúmerocrescentedeCFs,nãoacompanhadoporumcrescimentodemográficocorrespon-dente.Umgrandedesafio:criarnovasestratégiasparaaregulaçãoesupervisãodotreinamento,bemcomoodesenvolvimentodeferramentasquecompensemodéficitdevolumedapatologia.

Palavras-chave:Residências-Treinamento-Recursoshumanos

IntroducciónLasresidenciasmédicassonelprincipalsiste-

made formacióny certificacióndepostgradoenCirugía.EnlaArgentinase instaurancomopartede un programa de modernización de la ense-ñanzadelamedicina.Esalrededordelaño1957cuandolaUniversidaddeBuenosAiresdioinicioal primerprogramadeResidencia, que se tras-ladamás tarde a los hospitales tanto públicoscomoprivados1.

Desde los inicios mencionados hasta la ac-tualidad, las residencias de cirugía pediátricaenArgentinasehanidotransformando,nocon-tándoseconunregistroactualizadoqueincluyainformación relevante sobre su estado (Ejem-plo:quéactividadesacadémicasrealizan,enquécondicionesdesarrollansuactividadasistencial,cuálessonsuspuntosdébilesycuálessusforta-lezasyoportunidadesdecrecimiento).

Un centro formador deCirugía Pediátrica esuna Escuela Quirúrgica, que según mencionaVicenteGutierrez1debereunirlossiguientesre-quisitos:Unasede,unJefeoDirector,uncuerpodocente,programasdeestudio,seleccióndelospostulantesaingresaryevaluacióndelosalum-nos.Delamismaformalodeterminaenelplanooficial,elreglamentogeneraldelSistemaNacio-naldeResidencias2.

Contarcondatosquepermitantomardecisio-nesparamejorarlaformaciónasistencialyaca-démicaessumamentenecesario.Asíelpresente

trabajo,pretendecontribuiralprocesodeidenti-ficaciónyconocimientodelestadoformativodelasresidencias.

Elobjetivodeesteestudioesdescribirladis-tribucióngeográficadelasresidenciasdeCirugíaPediátricadeArgentina,comparandolascaracte-rísticasestructurales,organizativasyacadémicasdelasmismas.

Deestamanera,contribuiralprocesoderele-voderesidenciasdeCirugíaPediátrica,sentandolasbasesparafuturasinvestigaciones.

Material y métodoDiseño:Estudiodecortetransversal.Período: Febrerode2019.Se encuestaron Socios ACACIP (Asociacion

CivilArgentinadeCirugíaPediátrica)yMiembrosdel CIPEF (Cirujanos Pediátricos en FormacióndeArgentina)detodoelpaís.Losparticipantesfueroncontactadosdeformapersonal, telefóni-camenteomediantelasredessociales,einvita-dos a participar para recabar datos a través deunaencuestaestructuradaenunformulario(Go-ogleForms,GoogleLLC).

El númerode centros contactados en la en-cuestaseconsideróelnúmero totaldecentrosactivos,almomentodedesarrolladalamisma.

Sepresentaronlosresultadossegúnlaregióngeográficaa laquepertenececadacentro.Paradichaestructuración,seutilizóelmismométododescrito por Dip3.

revistA de cirugíA infAntil residenciAs de cirugíA PediátricA en ArgentinA, ¿cuál es lA situAción ActuAl?8

Criterios de selección

Criterios de inclusión: Cirujanospediátricosen formaciónbásicade laespecialidad (residente, becario de iniciación oconcurrente)encentrosquepresentenunprogra-madeformaciónactivoalmomentodelcenso.

Criterios de exclusión:Cirujanospediátricosrealizandobecasdeper-

feccionamientoluegodelaformaciónbásicadelaespecialidad

Análisisestadístico:Las variables cuantitati-vasfueronexpresadasenmediaydesvíoestán-daromedianayrangointercuartilsegúnladis-tribucióndelosdatos.Lasvariablescategóricasfueronexpresadasenproporciones.

SecompararonlasvariablescategóricasentrelasregionesgeográficasmediantetestdeChi2 o Fishersegúnsupuestosylasvariablescuantitati-vasmediantetestdeToWilcoxon.Seconsideróniveldesignificaciónmenoral5%.Elanálisises-tadísticoserealizóconelsoftwareR.

ResultadosRespondieronlaencuesta72médicos.Sede-

tectaron27centrosdeformaciónenactividadalmomento del relevo. El 85% (23/27) funcionanenelsectorpúblico.ElnúmerototaldeCFfuede110,conunamedianadeCFporcentrode4(RIQ2-5).

Se presentan los resultados según cada re-gióngeográfica:

El50%(55/110)delosCFseencuentrancon-centradosenCABAyGranBuenosAires(GBA);el24,5%(27/110)en la regiónCentro(Córdoba,Santa Fe, Entre Ríos y resto de Buenos Aires);elNortesesubdividióen2:11,8%(13/110)enelNoroeste(Salta,Jujuy,SantiagodelEstero,Tucu-mán);3,6%(4/110)enelNordeste (CorrientesyMisiones);7,3%(8/110)enCuyo(MendozaySanJuan)yporúltimo2,8%(3/110)enlaregiónpa-tagónica(Neuquén).Enelpresenteestudio,nosehallaronsistemasdeformaciónactivosenlasprovinciasdeLaPampa,SanLuis,Chubut,SantaCruz,TierradelFuego,RíoNegro,LaRioja,Cata-marca,ChacoyFormosa(Gráfico 1).

gráfico 1.Sepresentamapadivididosegúnregionesgeográficasconelporcentajedecirujanosenformaciónqueaportacadaregiónaltotal.

[númerodecirujanosenformación].


Considerando ladistribucióndeCFporpro-vincia, lideran el listado CABA/GBA (55/110) yCórdoba(17/110).

Se estandarizó la cantidad deCF por regiónconlapoblaciónpediátricacorrespondientese-gúnelúltimocensonacional4Lacantidaddeni-ñosporCFenCABAfuede55.500,mientrasqueenlaregióncentroylaregiónNorte,CuyoyPa-tagoniaensuconjuntofuede142.800.

Laformaciónesbásicaenel77,8%(n=21)deloscentros;esdecir,quenorequierenhabercom-pletadopreviamenteotraresidencia.Laduracióndelasresidenciasesvariable;existenprogramasde3(n=4),4(n=18)y5(n=5)años.Lamodalidadmásfrecuenteesde4años(66.6%).

Másdelamitaddelosprogramas(55,6%)nocuenta con un Jefe de Residentes, el 48,1% nocuentaconunInstructordeResidentes,yalcru-zar ambas variables; el 22,2% (n=6) no poseenningunadelasdosfigurasjerárquicasmenciona-das.

Encuantoalosmédicosdeplanta,sepresen-tanenunpromediode9/centroformador,supe-randoalacantidaddemédicosenformacióneneltotaldelasregiones.Sibienelnúmeroabsolu-todemédicosdeplantaesmayorenCABA/GBA,cuandocomparamoslasregionesentresí,vemosquelarelaciónentremédicosdeplantaymédi-cosenformaciónesde1,87enCABA/GBA,2,44enCentroy2,57enNorte,CuyoyPatagonia.SecalculóelcoeficientedecorrelacióndePearsonpara lasvariablesmédicosdeplantaymédicosen formaciónobteniéndoseunacorrelaciónpo-sitiva(0,6)(Gráfico 2).

Desdeelpuntodevistaacadémico,el59%delosCFencuestadosrealizalaCarreradeMédicoEspecialistaenCirugíaPediátrica,comopartedelacurrículadelaresidencia.

En cuanto al desempeño de los CF, El 63%(17/27)deloscentrosformadoresnoevalúaasusmédicosformalmente.

Elnúmerodeguardiasquerealizacadaciru-janoen funciónde suañode formaciónes su-mamentevariableentrelosdistintoscentros;elresidentedeprimeraño(R1)realizaunamedianade9guardias/mes [RIQ8.00-10.00]; elR2 reali-za una mediana de 8 guardias/mes [RIQ 6.50-8.50]; elR3 realizaunamedianade7 guardias/mes [RIQ 5.50-8.00]; el R4 realiza unamedianade3guardias/mes [RIQ3.00-7.00];elR5 realizaunamedianade3guardias/mes.Enun11%delosprogramasexisteun régimenobligatoriodedescansopost-guardia.

gráfico 2.Sepresentaelnúmerodemédicosdeplantadivididosporregión:SeobservaunmayornúmerodemédicosenCABA/GBA,sinembargoenlaTablaAseobservacómoestarelaciónseinviertecuandoseestandarizamédicosdeplantasegún

médicosenformación.Enelgráfico2BsegraficalarelaciónCFporcadamillóndeniñosdivididopor

regiones;EnCABAesde18mientrasqueenCentroesde7yNorte,CuyoyPatagoniaesde7.

Eldesempeñoquirúrgico, seevaluóa travésdequéproporciónde lascirugíasdelcentroesllevadaacaboporunCF.Lamedianafuedel80%[RIQ 67-90] con una diferencia estadísticamen-te significativa a favor de las regiónCABA/GBA(p=0.02)(Gráfico 3).


Laremuneraciónmensualpromediodeunre-sidentedeprimerañofuede26.114pesos[r=0-38.000].

Cabedestacar que se incluyen en el prome-dio, aquellos individuos que no reciben remu-

neraciónporperteneceraprogramasdebecasoconcurrencias.Enelgráfico 4 sepresentaelpro-mediodiferenciadosegúnjurisdicción.Noseha-llarondiferenciasestadísticamentesignificativasentrelasregiones.

gráfico 3.Seanalizalacantidaddecirugíasconrespectoaltotal,realizadasporuncirujanoenformación.Seobservaunadiferencia

estadísticamentesignificativaentrelasregionesCABA/GBAyregionesNorte,PatagónicayCuyoensuconjunto(p=0.02).

gráfico 4.SepresentapromedioprovincialderemuneraciónmensualnetadeunCirujanoensuprimerañodeformación.


Se categorizaron arbitrariamente los centrossegúnelnúmerodecirugíasanuales;Categoría1:loscentrosconmásde2000cirugíasanuales(n=8/27);2:aquellosqueteníanentre1000-2000cirugías (n=12/27) y 3: aquellos con menos de1000cirugíasanuales(n=7/27).

Se observó una aparente dispersión en estadistribución. Sin embargo, cuando se relacionaelnúmero totalde cirugíasde cada centro conelnúmerodeCFdedichocentro,sepuedede-terminar que el número de procedimientos/CFes similar en las 3 categorías arribamenciona-dasconunamedianade380cirugíasanuales.Es

decir,queelvolumendeprocedimientosporCFnovaríasustancialmenteentreloscentrosdedi-ferentecategoría.

Se analizaron por separado las cirugías pro-gramadasydeurgencia.Enurgenciasseobservóunpatróndedistribuciónsimilaraldecirugíastotales,condiferenciassignificativasentrelasre-gionesdeCABA/GBAyCentro(p=0.03)yRegio-nesnorte,laPatagoniayCuyo,(ensuconjunto)yregiónCentro(p=0.01).Enamboscasosseviodesfavorecida la región Centro. No se hallarondiferencias significativas en el número de ciru-gíasprogramadas(Gráficos 5 y 6).

gráfico 5.C:Seobservalarelaciónentrelacantidadtotaldecirugíassegúnregión.D:SegraficalarelaciónentreCirugías/cirujanoenformaciónsegúnregión.Sibiennoseobservandiferencias

significativas,lamedianaenlaregióncentroesmayor.1:CABA/GBA,2:Centro,3:Patagonia,CuyoyNorte.

gráfico 6.SecomparanelnúmerodecirugíasdeUrgenciasegúnregión.SeevidenciandiferenciassignificativasentrelasregionesdeCABA/GBAyCentro(p=0.03)yRegionesnorte,lapatagoniaycuyo,

(ensuconjunto)yregiónCentro(p=0.01).


En cuanto al tipo de cirugía que desarrollacadacentro,seevaluarondosdelaspatologíasdenominadas –índice– segúnRavitch5. Tanto elnúmeroanualdecasosdeHerniaDiafragmáticaCongénita(HDC)comodeAtresiaEsofágica(AE)fueronsumamentedispersosporloqueseexpre-saronlosmismosenvaloresdemediana,siendoéste de 3 casos/año en ambas patologías [RIQ1-5]. Salvo dos centros que indicaron no tenerningúntipodeexperienciaendichaspatologías,el resto registró almenos 1 caso anual. Solo 4centrosrefirieronsuperarlos5casosanualesdeAE,ydoscentrossuperaronlos5casosanualesdeHDC.Unúnicocentroentodoelpaíssuperódichopuntodecorteparaambaspatologías.

Considerando la importanciaque implicaenlamayoríadelosservicioselnúmerodecirugíasqueserealizanencarácterdeurgencia,yconeladvenimientodelacirugíamínimamenteinvasi-va,seestudióquécentroscontabanconlaparos-copiadeguardia,yseencontróque1decada4centros no cuenta con este recurso.

Comopartedelcuestionariosebrindóeles-pacioparaquelosencuestadosexpresarancuá-les eran, en su opinión, las debilidades con laquecuentasucentro.Losaspectosmásrelevan-teshalladosfueron:

-Déficitacadémico, faltadeespacioparade-sarrollarseentérminosdedocenciaeinvestiga-ciónyun“feedback”oportuno.

-Pobrecontactoconlapatologíaneonatal.-Déficitenformaciónencirugíalaparoscópica.

DiscusiónEneltrabajosedetectóquelamayordensidad

deCFseobservaenCABAyGBA,conunadiferen-ciasignificativaconelrestodelasregiones,yconunarelaciónlinealconelnúmerodemédicosdeplanta,expresadasegúnelcoeficientedePearson.

Unamayorconcentraciónderecursohumanopresuponeunamayordemandaendichasáreas.No encontramos, con significancia estadísticaqueregionesconmayornúmerodeCF,registrenunnúmeromayordeprocedimientos/CF.Seob-servacierta tendenciade la regióncentroaau-mentar lamedianadecirugíascuandoselaes-tandarizaporCF.

Alcompararlosresultadosconlospublicadospor Dip3 sepuede fundamentarque la formacióndel recurso humano en cirugía pediátrica no seplanificaenbasealadistribucióngeográficadeloscirujanospediátricosqueseencuentranenejerci-cioactualmenteyalademandaendichasáreas.

Loanterior secondicecon loexpresadoporMcEvoy,quiendescribequeapesardeunincre-mentosignificativoenlaformacióndecirujanospediatricosenUSA,nohubouncambiosignifica-tivoenlaconcentracióngeográficadecirujanospediátricos6.

Considerandolacategorizacióndeloscentrossegúnelnúmerodecirugíasanuales, seobser-vaunaaparentedispersiónenladistribucióndecirugías.Pero,siserelacionaelnúmerototaldecirugíasdecadacentroconelnúmerodeCFdedichocentro, sepuededeterminarqueel volu-mendeprocedimientosporCFnovaríasustan-cialmenteentrecentrosdediferentecategoría.

Solo fueron evaluadas dos de las denomi-nadas patologías –índice– encontrándose quela mayoría de los centros registran algún tipode experiencia (almenos 1 caso anual) que esinsuficiente considerandoque el volumen indi-vidual por Cirujano se diluye. Reportes previosindicanqueelvolumenindividualdelcirujanoesunfuertepredictordelaevolucióndelpaciente,duracióndesuestadíayloscostosrequeridos7,8.

Conrespectoalosmédicosdeplanta,esim-portanteremarcarlafuertepresenciadeestosentérminosdesuperioridadnumérica frenteaCF;loquesupone,suplelaausenciadelJefey/oIns-tructor de Residentes, en aquellos centros quenocuentanconestasfigurasjerárquicas9.

Dentrodelaheterogeneidadqueseencontróenlasituacióndelasresidenciasdenuestropaís,laremuneraciónnofueunaexcepción,hallándo-seenalgunoscasos,salariospordebajodelmí-nimoestablecidoporelMinisteriodeTrabajo10.

Con respecto al régimen de descanso post-guardia,estipuladoporelreglamentogeneraldelSistemaNacionaldeResidencias, solo se cum-plióenel11%delosprogramasdeformación2.

Elnúmerodecirujanospediátricosenforma-ción básica en nuestro país actualmente es de110,distribuidosen27centros formadores.Se-gúnDip3, el númerode cirujanos en formaciónenelaño2005erade41 loqueimplicaunincre-mentodel268%del recursohumanoen forma-ciónenunperíodode14años.Siconsideramosque el crecimiento de la población pediátricaevidenciaunavariacióncercanaal0.98%anual,comomuestranloscensos2001-20104,quedaenevidenciaunaclaradisparidadentreamboscre-cimientos.

Si bien no es uno de los objetivos de estetrabajoy tampococontamosconunnúmerofi-dedignodeCirujanosPediátricosenejercicioal


díadelafecha,esclaroqueesteescenariocon-tribuyeaúnmásaldesbalanceentreofertay lademandaexpresadoyapordiversosautores1115.

Encuantoalosaspectosmásrelevanteshalla-dosenlaopinióndelosencuestadossobrelasde-bilidadesconlaquecuentasucentro,podríamosrealizar los siguientes comentarios sobre cadauno:

-El déficit académico, Falta de espacio paradesarrollarseentérminosdedocenciaeinvesti-gaciónyunfeedbackoportuno.Elhechodequenotodas lasresidencias incluyenlaposibilidadderealizarlaCarreradeMédicoEspecialistaenCirugíaPediátrica,sugiereunamayornecesidaddeconsensoacadémicoydenormalizacióndelaformacióndeCirugíaPediátrica.

-Elpobrecontactoconlapatologíaneonatal quemanifestaronlamayoríadelosencuestadostieneenciertamedidaqueverconsubajainci-dencia sumadaa lagrandispersiónqueexiste,mayor aún si consideramos todos los centrosquirúrgicosquenofueronincluidosenestecen-so(pornocontarconprogramasdeformación),yquerealizancirugíaneonatal.

-Eldéficitenformaciónencirugíalaparoscó-pica:Consideramosque, el granavanceque seha vivido en simulación y entrenamiento lapa-roscópicoenlosúltimosañosdeberíaserdeuti-lidadparadisminuirestabrecha.

limitaciones del estudio:Nocontamosconlaposibilidadderealizarun

análisis cualitativode las cirugíasque se reali-zanencadacentroyaquelainformaciónrecaba-danodiscriminalacomplejidaddelasmismas.Neutralizandolasituaciónexpuestaseevidencióque los CF de las regiones CABA/GBA partici-paroncomocirujanoactuanteenunporcentajemayordeprocedimientosqueenelrestodelasregiones, con una diferencia estadísticamentesignificativa.

Asimismo,noserecabóinformaciónsobrelatotalidaddelapatologíaíndicemencionada,por

lo que el análisis respecto a estepuntopodríapresentar sesgos.

Otropuntoadestacareslafaltadedatosofi-cialessobrerecursohumanoenCirugíaPediátri-ca,pasiblesdesercomparadosparatomarcomomarcodereferencia.

ConclusiónesLasituaciónactualde las residenciasdeCi-

rugíaPediátricaenlaRepúblicaArgentinaeshe-terogénea, en concordancia con la ausencia depolíticasparalaregulacióndeloscentrosforma-dores y la deficiencia en el control de losmis-mos,debidogeneralmentealcaráctervoluntariodesucertificación.

Esta gran variabilidad dificulta el análisiscomparativodelasregionesentresí.Sinembar-go se hallaron diferencias significativas, lo queindicaque-ademásdelaslimitacionesquepue-detenereltrabajoporfaltadefuentesconfiablesparacompararlainformación,haycontrastesen-trelosdiferentescentros.

Existe un número creciente de cirujanos enformación, no acompañado por un crecimientodemográficoacorde.Estoimponeungrandesa-fío:crearnuevasestrategias,tantoderegulaciónysupervisióndelaformación,asícomodesarro-llo de nuevas herramientas que compensen eldéficitdevolumendelapatología,permitiendoformarprofesionalesconelcriterio,experienciayconocimiento adecuados.

Al comparar las característicasestructurales,organizativasyacadémicasdelasresidenciasse-gúnlaregióngeográfica,seobtuvounpanoramaamplioyclarode la realidadactual,perono losuficientemente minucioso en ciertos aspectosquedeberíanserabordadosdeformaindividual.Creemosquesecumplióconelobjetivodecon-tribuiralprocesoderelevamientoderesidenciasdeCirugíaPediátrica.Atravésdeestetrabajoes-peramoscolaborarconeldesarrollodelasbasesparafuturasinvestigaciones.

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Informerecibidoparapublicaciónel19dejuniode2020.

TodoslosautoressatisfacenloscuatrocriteriosdeautoríasegúnelICMJE.Conflictodeintereses;losautoresdeclarannopresentarconflictodeintereses.

Dr.D.Liberto.ServiciodeCirugíaPediátrica.

HospitalItalianodeBuenosAires.BuenosAires,Argentina.

Correoelectrónico:[email protected]


revistA de cirugíA infAntil 15

Oportunidad de abordaje mínimamente invasiva de la hernia diafragmática congénita de Bochdalek

con manejo perinatal protocolizado. Experiencia en un solo centro

ResumenElobjetivodeestereporteesinformarsobreelestadoclínicoyresultadosdelabordajemínima-

menteinvasivo(AMI)enneonatosconHDCizquierdaconmanejoperinatalprotocolizadoduranteelperíodo2015a2018.

LosparámetrosparaindicarAMIfueron:mayora48horasdevidaohastaquedisminuyanlasresis-tenciasvascularesperiféricasconfunciónventricularconservada,FiO

2menora50%,sinrequerimiento

deadrenalinanicrisisdehipertensiónpulmonar,localizaciónizquierda,índicedeoxigenaciónmenora6,yquenohayaingresadoaECMO.

Laedadenelmomentodelacirugíafuede3(2-10)días,el60%requirieroncardiotrópicosyningunoingresóaECMO;6fuerontipoB,y9tipoC.Hubo4conversionesacirugíaconvencionalporlimitacio-nestécnicas.Seisrequirieronmaterialprotésico.Hubo2recidivas.Lamortalidadpostoperatoriafue1pacienteporfallamultiorgánicanoasociadoaltipodeabordaje.Laedadalegresohospitalariofuede37 días.

CreemosquelaaplicacióndecriteriosconsensuadosparaAMIhantenidounresultadofavorableenestavalidacióninicial.

Palabras clave: Prenatal-Herniadiafragmática-Toracoscopía

SummaryTheobjectiveofthisreportistoreportontheclinicalstatusandresultsoftheminimallyinvasive

approach(AMI)inneonateswithleftHDCwithprotocolizedperinatalmanagementduringtheperiod2015to2018.

TheparameterstoindicateAMIwere:greaterthan48hoursoflifeoruntilperipheralvascularre-sistanceswithpreservedventricularfunctiondecrease,FiO2lessthan50%,withoutadrenalinerequi-rementorpulmonaryhypertensioncrisis,leftlocation,oxygenationratelessthan6,andthatyouhavenot entered ECMO.

Theageatthetimeofsurgerywas3(2-10)days,60%requiredcardiotropicsandnoneenteredECMO;6weretypeB,and9typeC.Therewere4conversionstoconventionalsurgeryduetotechnicallimita-tions.Sixrequiredprostheticmaterial.Therewere2recurrences.Postoperativemortalitywas1patientduetomultiorganfailurenotassociatedwiththetypeofapproach.Theageathospitaldischargewas37 days.

WebelievethattheapplicationofagreedcriteriaforAMIhashadafavorableresultinthisinitialvalidation.

Index words: Prenatal-Diaphragmatichernia-Thoracoscopy

Dres. H. C. Yang, C. Cannizzaro, M. Mazzucchelli, A. Reusmann, M. Boglione, P. Nemer, L. Senyk, G. Falcioni, M. Barrenechea, G. Goldsmit y M. Bailez

ProgramadeDiagnósticoyTratamientoFetalyServiciosdeNeonatología,CirugíaGeneralyCentrodeSimulación.HospitaldePediatríaProf.Dr.J.P.Garrahan.BuenosAires,Argentina

oPortunidAd de AbordAje mínimAmente invAsivA de lA herniA diAfrAgmáticA congénitA de bochdAlek…

ResumoOobjetivodesterelatórioérelataroestadoclínicoeosresultadosdaabordagemminimamente

invasiva(IAM)emneonatoscomHDCesquerdacommanejoperinatalprotocoladoduranteoperíodode2015a2018.

OsparâmetrosparaindicaçãodeIAMforam:maiorque48horasdevidaouatéqueasresistênciasvascularesperiféricascomfunçãoventricularpreservadadiminuam,FiO2menorque50%,semnecessi-dadedeadrenalinaoucrisedehipertensãopulmonar,localizaçãoesquerda,taxadeoxigenaçãomenorque6equevocênãoentrounoECMO.

Aidadenomomentodacirurgiafoide3(2-10)dias,60%necessitaramdecardiotrópicosenenhumentrounaECMO;6eramdotipoBe9dotipoC.Houve4conversõesparacirurgiaconvencionalde-vidoalimitaçõestécnicas.Seismateriaisprotéticosnecessários.Houve2recorrências.Amortalidadepós-operatóriafoide1pacientedevidoainsuficiênciademúltiplosórgãosnãoassociadaaotipodeabordagem.Aidadenaaltahospitalarfoide37dias.

AcreditamosqueaaplicaçãodoscritériosacordadosparaaAMIteveumresultadofavorávelnessavalidaçãoinicial.

Palavras-chave: Pré-natal-Hérniadiafragmática-Toracoscopia

IntroducciónLa hernia diafragmática congénita (HDC) de

Bochdalekesunaanomalíapresenteen1decada3000-3500 reciénnacidos vivos1.Apesarde losavanceseneldiagnósticoprenatalyloscuidadospostnatales,todavíaseasociaaunaltoíndicedemorbimortalidad.

Tradicionalmente, el tratamiento quirúrgicoserealizabaentodosloscasosenformaconven-cionalporvíatorácicaoabdominal;sinembargo,conlosavancesenlacirugíamínimamenteinva-sivaenlosúltimosañossegeneralizóenvarioscentroselabordajeporestavía.

ElobjetivodeestereporteesinformarsobreelestadoclínicoyresultadosdelAMIenneona-tosconHDCizquierdaconmanejoperinatalpro-tocolizadodelperíodo2015a2018.

Material y MétodoEsteesunestudio retrospectivoobservacio-

naldeunhospitalpediátricodetercernivelconunProgramadeDiagnósticoyTratamientoFetal(PDTF).PacientescondiagnósticoyseguimientoprenataldeHDCizquierdaaisladafueronaseso-radosyatendidosporelmismoequipodepro-fesionales. Los criterios de exclusión aplicadosfueron: hernias derechas, otras anomalías ma-yoresasociadasy/oconfirmacióndeaneuplodía.Todaslaspacientestuvieronmanejoexpectante,recibieronmaduraciónpulmonarfetalconcorti-coidesdentrodelos14díasprevioalnacimien-to,transporteintrauterinoalaunidaddeterapiaintensivaneonatalparanacimientoprogramado

entre las 37.0 a 38.6 semanasde gestación, in-tubaciónendotraquealprevioalclampeotardíode cordón con anestesia IM fetal, y unplandetratamientoclínicoprotocolizado.

Se analizaron variables prenatales: localiza-ción,presenciadeanomalíasmayoresasociadas,factoresdepronósticoprenatalobservables:ob-servado/esperado LHR, presencia de hígado entórax,QLIyseclasificólaseveridadsegúncrite-riosdeCDHRegistry7.

Las variables perinatales registradas fueronsexo, edad gestacional y peso al nacimiento, ydelasvariablesprequirúrgicas: índicedeoxige-nación, FiO

2, requerimiento de cardiotrópicos,

ECMO,presiónpulmonar.Se ha consensuado sobre las condiciones

ideales de oportunidad quirúrgica: mayor a 48horasdevidaohastaquedisminuyanlasresis-tenciasvascularesperiféricasconfunciónventri-cular conservada,FiO

2menora50%, sin reque-

rimientodeadrenalinanicrisisdehipertensiónpulmonar.Seconsensuaroncriteriosparaabor-dajetoracoscópicoquedebeserdelocalizaciónizquierda,índicedeoxigenaciónmenora6,yquenohayaingresadoaECMO.

Losdatosquirúrgicosanalizados:porcentajede abordaje toracoscópico, tiempo quirúrgico,tipodehernia según la clasificaciónanatómicadeCDHSG,requerimientodemalla,conversión,díasenARM,requerimientodeO

2alos90días,

díasdevidaalalta.Los resultados primarios analizados son la

sobrevidaalos90díasyelrequerimientodeO2

alos90díasenelgrupodeAMI.Losresultados


revistA de cirugíA infAntiloPortunidAd de AbordAje mínimAmente invAsivA de lA herniA diAfrAgmáticA congénitA de bochdAlek… 17

secundariosrelevantesconsideradossondíasenARM,díasdeinternacióntotal.

Losdatosfueronexpresadosenmediana(ran-go)oporcentaje(%).

ResultadosEl PDTF ha asesorado a 124 gestantes con

diagnóstico prenatal de HDC y realizó segui-miento en 91 pacientes que nacieron consecu-tivamente entre 2015 y 2018. Se excluyeron 20nacimientosfueradelainstitucióny10HDCde-rechas.

Delos61pacientescondiagnósticoprenataldeHDCizquierdaaisladaquenacieronenelqui-rófano del Área Terapia Intensiva Neonatal delHospital Garrahan, 9 fallecieron sin alcanzar laetapa quirúrgica; 52 pacientes fueron operadosy15(28.8%)fueronporabordajetoracoscópico.

LosquetuvieronAMI:todosllegaronalcen-troterciarioconECMOrespiratorioportrasladointrauterino,nacieronatérminoporcesáreapro-gramada,pesabanmásde2350gramosalnacery teníandiagnósticoprenataldeHDC izquierdaconestómagoentórax(Tabla 1).

Tabla 1. Característicasdemográficasdepacientesconabordajetoracoscópico.

HDC IzQUIERDA AISlADAAMI (n=15)

MEDIAnA (RAngO)

N 15

o/eLHR 46%(32.8%-77%)

Hígadoentórax(prenatal)n(%) 8(53,3%)

QLI 0.6(0.48-1.17)

ClasificaciónCDHRegistry-severon(%) 0

ClasificaciónCDHRegistry-moderadon(%) 7(46.6%)

ClasificaciónCDHRegistry-leven(%) 8(53.3%)

EGNacimientoporCapurro 37(37-38)

PesoalNacimiento(gramos) 2880(2379-3250)

Sexofemeninon(%) 8(53,3%)

Latabla 2muestralosparámetrosregistradossiguiendounprotocolodemanejoclínicodesdean-tesdelclampeodecordón.

Tabla 2. Indicadoresclínicosventilatoriosdentrodelas24hsprequirúrgicasenpacientesconHDCizquierdaaisladaseleccionadosaAMI.


MEDIAnA (RAngO)

ÍndicedeOxigenación 5(1.5-6.5)

FiO2

28(21-38)

RequerimientodeCardiotrópicosn(%) 9(60%)

IngresoaECMOn(%) 0

PresiónPulmonar≥sistémican(%) 8(53,3%)

revistA de cirugíA infAntil18 oPortunidAd de AbordAje mínimAmente invAsivA de lA herniA diAfrAgmáticA congénitA de bochdAlek…

Discusión Lasventajasdelabordajemínimamenteinva-

siva(AMI)sonconocidas,beneficiadopormenorestrésrelacionadoalactoquirúrgico,reduciendoloscambiosfisiológicospostquirúrgicos,yrela-cionándoseconunarecuperaciónprecoz,menorrequerimientodeanalgesiaymenorestadíahos-pitalaria.

Sehapublicadoelprimercasotoracoscópicoen 1995 por Silen2. Si bien inicialmente predo-minaronloscasosqueserealizaronporvíalapa-

roscópica, actualmente la vía de preferencia estoracoscópica,yaquepermiteunamejorexposi-cióndeldiafragmaluegodelareintroduccióndelasvíscerasenlacavidadabdominalconmínimanecesidaddeflujodeCO

2.

Porotrolado,aúnsetrabajaencómodismi-nuirelaumentodelapresióntorácicayabdomi-nalporestavíadebidoalneumotórax,asícomotambién la hipercapnia y acidosis secundaria alaexposiciónalCO

2yaqueelmetabolismodel

CO2insufladoserealizaatravésdelospulmones

hipoplásicos3.

Laedadenelmomentode la cirugía fuede3(2-10)días,el60%requirieroncardiotrópicosyningunoingresóaECMO.Segúnlaclasificaciónanatómica,6(40%)fuerontipoB,deestosenunosoloseobservóhígadoentórax;y9(60%)erantipoCcon5hígadosentórax.En4casossecon-virtióacirugíaconvencionalporlimitacionestéc-nicas(2conperforacióngástricay2pordefectogrande)queeran tipoC; 6 requirieronmaterial

protésico(deloscuales4teníanhígadoentórax)ytambiénerantipoC.Sereportaron2cirugíasdeabordajeconvencionalpordiagnósticoderecidi-vadeHDC:uncasoalos14mesesdelaprimeracirugíayelsegundocasoalos10meses.Lamor-talidadpostoperatoriafueen1pacienteporfallamultiorgánica no asociado al tipo de abordaje.Laedadalegresohospitalariofuede37días(17-103)(Tabla 3).

Tabla 3. ResultadosquirúrgicosdepacientesconAMI.


MEDIAnA (RAngO)

Díasdevidaenlacirugía 3(2-10)

Tiempoquirúrgico(minutos) 122(65-220)

Observacióndehígadoentóraxn(%) 6(40%)

ClasificaciónAnatómicaCDHSG-TipoAn(%) 0

ClasificaciónAnatómicaCDHSG-TipoBn(%) 6(40%)

ClasificaciónAnatómicaCDHSG-TipoCn(%) 9(60%)

ClasificaciónAnatómicaCDHSG-TipoDn(%) 0

Requerimientoprotésicon(%) 6(40%)

Requerimientoprotésicoyhígadointratorácicon(%) 4(26.6%)

Conversiónn(%) 4(26,6%)

Recidivan(%) 2(13.3%)

DíasenARM 13(7-22)

Díasdevidaalegresohospitalario 37(17-103)

DependenciadeO2alos90díasn(%) 0

Sobrevidaalos90días 14(93,3%)

oPortunidAd de AbordAje mínimAmente invAsivA de lA herniA diAfrAgmáticA congénitA de bochdAlek… revistA de cirugíA infAntil 19

Si bien existen publicaciones que sugierenque el tratamiento toracoscópico de las HDCcomounmétodoseguroyreproducible,lospa-cientes seleccionados tenían el estómago y/ohígadoenabdomenyestabilidadcardiopulmo-nar4-6,parámetrosdiferentesaloscriteriosdese-lecciónconsensuadosennuestroreporte.

En nuestra serie el abordaje toracoscópicoabarcóun28,8%deltotaldeoperadosyhasidoseguro con una alta tasa de sobrevida (93.3%),sinoxigenodependencia.Creemosqueeste au-

mentodeoportunidaddeabordajehasidobe-neficiadoporel trabajo interdisciplinariodesdelaetapafetalindependientementedelosmarca-dorespronósticosprenatalesydelapresenciadehígadoentóraxenestegrupodepacientes.

El traslado intra útero a un centro terciario,larecepciónyelmanejoneonatalprotocolizadoserían las claves para poder seleccionar estospacientes.LoscriteriosconsensuadosparaAMIhantenidounresultadofavorableenestavalida-cióninicial.

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TrabajopresentadoenelXIIICongresoCIPESUR.Septiembrede2019.Bariloche.Argentina.

EstetrabajoobtuvoelPremioalMejorTrabajoOraldeCirugía.

Dra. H.C. Yang.ProgramadeDiagnósticoyTratamientoFetal.HospitaldePediatríaProf.Dr.J.P.Garrahan.

BuenosAires,Argentina.CombatedelosPozos1881,(C1425AAM),CABA,Argentina.




Valoración urológica inicial en pacientes con cirugía fetal de mielomeningocele:

nuestros primeros 30 casos

ResumenElobjetivodeestereporteesmostrarelresultadodelasevaluacionesinicialesurológicasennues-

traseriedepacientesintervenidosprenatalmenteparacierredemielomeningocele.Realizamosunanálisisdescriptivoretrospectivode30pacientessometidosacirugíafetalabierta

delmielomeningoceledesdemarzode2015aenerode2019quecompletaronlaevaluaciónurológicainicial segúnelprotocolodeseguimientoconsensuadoporel equipodeMedicinaFetal yUrologíaPediátrica.

Lamediadeedadgestacionalalmomentodeldiagnósticofuede20,3semanas;laedadgestacionalfuede34,5semanasylaextensióndeldefectofuede4,8vertebras.

Tresfetos(10%)presentaronalteracionesdelcalibredelaviaurinaria.Catorcepacientes(46,6%)tuvieronITU.Quincepacientes(50%)presentarondetrusorsobreactivo.Todoslospacientesmantuvieroncreatininemiadentroderangosnormales.El36,6%delosestudiosmostraronalgúnhallazgopatológico.Nohemosrequeridocirugíaderivativaaúnenningúnpaciente.Elimpactodelaintervenciónprenatalsobreelaparatourinariorequerirámásestudiosconsegui-

mientoprolongadoenelmarcodeunequipotratantemultidisciplinario.

Palabras clave: Mielomeningocele-Fetal-Urología

SummaryTheobjectiveofthisreportistoshowtheresultsoftheinitialurologicalevaluationsinourseriesof

patientsprenatallyoperatedformyelomeningoceleclosure.Weperformedaretrospectivedescriptiveanalysisof30patientsundergoingopenfetalmyelomenin-

gocelesurgeryfromMarch2015toJanuary2019whocompletedtheinitialurologicalevaluationaccor-dingtothefollow-upprotocolagreedbytheteamofFetalMedicineandPediatricUrology.

Theaveragegestationalageatdiagnosiswas20.3weeks;thegestationalagewas34.5weeksandtheextentofthedefectwas4.8vertebrae.

Threefetuses(10%)presentedalterationsinthecaliberoftheurinarytract.Fourteenpatients(46.6%)hadUTI.Fifteenpatients(50%)presentedoveractivedetrusor.Allpatientsmaintainedcreatininemiawithinnormalranges.36.6%ofthestudiesshowedsomepathologicalfinding.Wehavenotrequiredbypasssurgeryyetinanypatient.

Dres: A. Salomón, G. Falke, L. Berberián, S. Marchionatti, S. Heredia, A. Ciebert, F. Palma, J. Maquieira, A. Echegaray y D. Russo

ServiciodeCirugíaPediátrica.SecciónUrologíaPediátrica.UnidaddeMedicinaFetal.HospitalUniversitarioAustral.Pilar,BuenosAires,Argentina.

revistA de cirugíA infAntil 21vAlorAción urológicA iniciAl en PAcientes con cirugíA fetAl de mielomeningocele…

Theimpactofprenatalinterventionontheurinarysystemwillrequirefurtherstudieswithprolongedfollow-upwithintheframeworkofamultidisciplinarytreatmentteam.

Index words: Myelomeningocele-Fetal-Urology

ResumoOobjetivodesterelatórioémostrarosresultadosdasavaliaçõesurológicasiniciaisemnossasérie

depacientesoperadosnopré-natalparafechamentodemielomeningocele.Foirealizadaumaanálisedescritivaretrospectivade30pacientessubmetidosàcirurgiademielome-

ningocelefetalaberta,demarçode2015ajaneirode2019,queconcluíramaavaliaçãourológicainicialdeacordocomoprotocolodeacompanhamentoacordadopelaequipedeMedicinaFetaleUrologiaPediátrica.

Aidadegestacionalmédianodiagnósticofoide20,3semanas;aidadegestacionalfoide34,5sema-naseaextensãododefeitofoide4,8vértebras.

Trêsfetos(10%)apresentaramalteraçõesnocalibredotratourinário.Quatorzepacientes(46,6%)apresentaramITU.Quinzepacientes(50%)apresentaramdetrusorhiperativo.Todosospacientesmantiveramacreatininemiadentrodoslimitesnormais.36,6%dosestudosmostraramalgumachadopatológico.Aindanãoexigimoscirurgiadepontedesafenaemnenhumpaciente.Oimpactodaintervençãopré-natalnosistemaurinárioexigiráestudosadicionaiscomacompanha-

mentoprolongadonoâmbitodeumaequipedetratamentomultidisciplinar.

Palavras-chave:Mielomeningocele-Fetal-Urologia

IntroducciónElmielomeningocele (MMC) implica un de-

fectocongénitodeocurrenciamuytempranadu-ranteeldesarrolloembrionarioyconsisteenunafaltadecierredeltuboneural,conexposiciónatraumatismosmecánicosyquímicosdelamédu-laespinaldebidoalaalcalinidadprogresivadellíquidoamnióticodurantelagestaciónyelcon-secuente daño permanente sobre la esta y susraícesnerviosas1-3.LaincidenciaactualdelMMCen Argentina es de aproximadamente 1 cada10000nacidosvivos4.

Elavanceeneldesarrollotecnológicomédi-cohapermitidorealizardiagnósticostempranosdeestamalformación5,siendoactualmenteunade las patologías neurológicas de diagnósticoprenatal más frecuentes y que condiciona se-cuelaspermanentesseveras6,principalmenteenlos aspectos neurológico,motor y urológico7-9. Estasconstituyenasuvezlascausasprincipalesde la gran morbimortalidad que conlleva estapatología.

La cirugía fetal abierta delMMCes uno delos procedimientos prenatales más frecuente-mente realizados, habiéndose demostrado yasus resultadospositivos en cuantoa la reduc-ción del Chiari y requerimiento de shunts de

derivaciónventrículoperitonealdurante lavidapostnatal1,10,11.

Tambiénsehapropuestoquemejoraríaelde-sarrolloneuromotordeestegrupodepacientes12.

Laliteraturaactualreferentealosresultadosurológicosdeesteprocedimientoacortoylargoplazoesescasayresultacontroversial10,13,14.

Elobjetivodenuestrainvestigaciónfuemos-trar el resultado de las evaluaciones inicialesurológicasennuestraseriedepacientesinterve-nidosprenatalmenteparacierredemielomenin-gocele.

Material y MétodoRealizamosunanálisisdescriptivoretrospec-

tivo de los registros clínicos y bases de datosde laUnidaddeMedicinaFetal y la seccióndeurologíapediátrica.Evaluamos39 casosdepa-cientessometidosacirugíafetalabiertadelmie-lomeningoceledesdemarzode2015aenerode2019deloscuales30completaronlaevaluaciónurológica inicial según el protocolo de segui-mientoconsensuadoporelequipodeMedicinaFetalyUrologíaPediátrica,queincluyeconsultaurológicaprenatalyalmomentodelnacimiento,así como de seguimiento, y estudios imageno-lógicos y de dinámica vesical: cistovideourodi-


namia(CVUD)oestudiourodinámicocompleto(EUC),uretrocistografíaretrógradamiccionalse-riada(CUGM),ecografíarenalyvesical(ECO),ycentellograma renal (DMSA), realizadosapartirdel3°mesdevida(edadcronológicaycorregidaencasodeprematuridad),exceptoencasosdevalvulaciónventrículoperitonealenloscualeslasevaluacionesconinstrumentacióndevíaurinariasedifirieronentre2y4mesesafindeprevenircomplicacionesinfecciosasenelmarcodecolo-caciónrecientedel“shunt”.

Analizamos sexo, edad gestacional al diag-nóstico y nacimiento, función renal, imágenesprenatales (ECO obstétrica de seguimiento deembarazodealtoriesgoyresonanciamagnéticanuclear (RMN) realizadas durante el embarazoantesydespuésdelacorreccióndelMMC,nivelfuncionalecográfico(discriminado:L1flexióndecadera,L2extensióndecadera,L3extensiónderodilla,L4flexiónderodilla,L5flexióndorsaldelpie,S1flexiónplantardelpie),númerodeseg-mentos vertebrales comprometidos, desarrollodeinfeccionesurinarias(ITU)febriles(sedimen-toycultivosdeorinapatológicosenconcurren-ciaconcambiosen laorina,y registros febrilesmayoreso igualesa38°C,utilizacióndecatete-rismo intermitente limpio (CIL), requerimien-

todeoxibutinina(OXB)comorelajantevesical,resultados en los exámenes imagenológicos enECO(dilatacionespielocalicialesmedidaenmmensentidoanteroposterior,ureterales,presenciadetrabeculacionesvesicalesoengrosamientodelaparedmayor a 3,5mm),GUGM (reflujo vesi-coureteral, divertículos, forma y contorno vesi-cal), de función vesical (capacidad vesical paralaedad:CVE=30+(edad)x30),sobreactividaddeldetrusor, compliance,presióndefinde llenadoydepérdida.

Seevaluótambiénelusodeantibióticopro-filaxis continua (ATBPC), instauradaencasodeinfección urinaria previa o medición ecográficaderesiduovesicalmayoral30%delaCVE.

ResultadosSeevaluaronregistrosde30unidadesmater-

no-fetales sometidas a cirugía fetal abierta. 16fetos (53%) correspondieron a sexo femenino y14(47%)almasculino.Lamediadeedadgesta-cional almomento del diagnóstico fue de 20,3semanas(r:15-25,3).Lamediadeedadgestacio-nal al nacer fue de 34,5 semanas (r: 28,2-37,3).Los niveles funcionales afectados en orden defrecuenciaseobservanenla figura 1.

vAlorAción urológicA iniciAl en PAcientes con cirugíA fetAl de mielomeningocele…

Figura 1. Frecuenciadesegmentomedularafectado.

revistA de cirugíA infAntilvAlorAción urológicA iniciAl en PAcientes con cirugíA fetAl de mielomeningocele… 23

Lamediadeextensióndeldefectofuede4,8vertebras(r:2-7).Tresfetos(10%)presentaronal-teracionesdelcalibredelaviaurinariaenlaRMN

prenatal que se correspondieron con hallazgosimagenológicospostnatalesentodosloscasos(Tabla 1).

Encuantoaloscontrolesecográficospostna-tales,5pacientes(16,6%)presentarondilatacio-nespiélicasecográficasde7a14mmy4(13%)trabeculacionesvesicales.

Catorce pacientes (46,6%) tuvieron ITU; 21(70%)permanecieronbajoATBPC.

Los resultados de los estudios funcionalesvesicales se exponen a continuación en las ta-blas 2, 3 y 4.

Tabla 2.Estudiosfuncionalesvesicales:Capacidad.

CAPACIDAD VESICAl ESPERADA n=30

DISMINUIDA 14 46,8%

NORMAL 13 43,3%

AUMENTADA 3 10%

Tabla 3. Estudiosfuncionalesvesicales:

Presionesdefindellenado.

PRESIOnES DE FInAl DE llEnADO n=30

<20 CmH2O 8 26.6%

20-40CmH2O 10 33.3%

>40CmH2O 12 40%

Tabla 4. Estudiosfuncionalesvesicales:Presionesdefindellenado.

PRESIOnES DE PERDIDA (DlPP) n=30

<20 CmH2O 10 33,3%

20-40CmH2O 13 43,3%

>40CmH2O 7 23,3%

Quincepacientes(50%)presentarondetrusorsobreactivo.

Todos los pacientesmantuvieron creatinine-miadentroderangosnormales.

Unpacientemostrócicatrizenpoloinferiorderi-ñónizquierdoenelcentellogramarenalconDMSAyotro,unafuncióndel44%deriñónizquierdo.

Respectoa lacistouretrografiamiccional,EL36,6% de los estudios mostraron hallazgos. Sedescriben a continuación los resultados en lasfiguras 2 y 3 y tabla 5.

Tabla 5: CUGMhallazgos.Reflujovesicoureteral.

RVU PACIEnTES gRADO DERECHO/ IzQUIERDO

DERECHO 2 III y IV

BILATETAL 2 I/IyIII/II

DiscusiónLacirugíafetaldelmielomeningocelesehalo-

gradodesarrollarconalgunosriesgosmaternosyfetalesaceptablesencomparaciónconelbenefi-cioobtenidoencuantoaldesarrolloneuromotrizysobretodoconladisminucióndelaherniacióncerebelosaynecesidadde“shunts”ventrículope-ritoneales,aunquenosehapodidocomprobarenformacontundenteelbeneficiorealsobrelafun-ciónvesicoesfinteriana(vejiganeurogénica)1,10.

Enmuchoscentrosdelmundoesteprocedi-mientosehalogradoconvertirenelestándardetratamientodelmielomeningoceledediagnósti-coprenatal15.

ElMOMS Trial y sus reportes subsiguientesconstituyenhoyendíalabibliografíareferentealmomentodecomunicar losresultadospostna-talesde lospacientessometidosa cirugía fetalparatratamientodelMMC.

Tabla 1. CorrelaciónimagenológicapostnataldeRMN.

CASO RMn PREnATAl ECO POSTnATAl CUgM

1 Pielectasiaderecha Pielectasiaderecha7mm RVUderecho

2 Pielectasiabilateral Pielectasia6mmbilateral. NORMAL

3 Pielectasiaizquierda Pielectasia12mmizquierda. NORMAL

revistA de cirugíA infAntil vAlorAción urológicA iniciAl en PAcientes con cirugíA fetAl de mielomeningocele…24

Nuestraseriehamostradounamediadeedadgestacionalalnacermuysimilara lapublicadapor esta y otras series10,12,16.

Enrelaciónalosresultadosurológicosnoen-contramosdiferenciassignificativasconrespec-to a otros reportes11,14,17porcuantoaproximada-menteel70%denuestrospacientespresentaron

enlavaloracióninicialpresioneselevadasdefindellenado(vejigasderiesgo)18.

En cuanto a los hallazgos ecográficos, en-contramosmenorporcentajedevejigastrabecu-ladas, en comparación conotras series, lo cualpodría deberse a que la valoración inicial ennuestrospacientes fueprecoz, al tercermesde

Figura 2. Cistouretrografía.

Figura 3. Cistouretrografía.Hallazgos.

revistA de cirugíA infAntilvAlorAción urológicA iniciAl en PAcientes con cirugíA fetAl de mielomeningocele… 25

vida,locualpermitióestratificarelriegoyajustarcateterismo,asícomoemplearrelajantesvesica-lesenformatemprana19.

Tampoco observamos relación en cuanto alniveloextensióndeldefectoyloshallazgosuro-lógicospatológicos17.

Estetrabajo incluyeunaserieconunnúme-rosignificativodepacientes,a loscualesselesharealizadounseguimientourológicoestrechoycompletourológico.

LanecesidaddeCILaúnnopudoserdiscri-minada,yaquelamayoríadelospacientessonmenoresa2años,ydebidoanormativainterna

denuestrocentro,elcateterismointermitenteesdeusorutinarioparaprevencióndeinfeccionesurinarias tempranas y como entrenamiento fa-miliar,yaquesehavistoquelamayorpartedelospacientesconmielomeningocelelorequeriráen formapermanenteenalgúnmomentodesuvida20.

Nohemosrequeridocirugíaderivativaaúnenningúnpaciente.

El impactodela intervenciónprenatalsobreel aparato urinario requerirámás estudios conseguimientoprolongadoenelmarcodeunequi-potratantemultidisciplinario.

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20. GonzálezR,JednakR,Franc-GuimondJ,SchimkeCM.Treatingneuropathicincontinenceinchildrenwithsero-muscularcolocystoplastyandanartificialurinarysphincter.BJUInt.2002;


EstetrabajoobtuvoelPremioalMejorTrabajoOraldeUrología.

Dra.A.Salomón.ServiciodeCirugíaPediátrica.

SecciónUrologíaPediátrica.UnidaddeMedicinaFetal.HospitalUniversitarioAustral.

Av.JuanD.Perón1500.CP1635.Pilar,BuenosAires,Argentina.




Cistitis eosinofílica: distintas formas de presentación en pediatría

ResumenLacistitiseosinofílica(CE)esunararaenfermedadinflamatoriaquesecaracterizaporlainfiltración

deeosinófilosenlascapasdelaparedvesical.Elobjetivodelsiguientetrabajoespresentarnuestraseriedepacientespediátricosconcistitiseosi-

nofílicaydescribirlasdistintasformasdepresentación.SeanalizaronhistoriasclínicasdepacientesenlosquelaanatomíapatológicadiagnosticóCE.Enelperíodoanalizadosepresentaroncuatropacientescondiagnósticodecistitiseosinofílica.La

disuriafueelsíntomamáscomún,seguidodehematuriamacroscópica.Eltratamientomédicoserealizóendospacientes,losotrosdospacientesfuerontratadossoloconresecciónendoscópicadelospólipos.

los6mesestodosestabanlibresdesíntomasysinevidenciasdelesiónenlasecografías.Sibienlacistitiseosinofílicatieneuncursobenigno,lospacientesdebensercontroladosalargo

plazoporlaposibilidadderecidivas.

Palabras claves: Cistitis-Eosinofílica-Cistoscopía

SummaryEosinophiliccystitis(EC)isarareinflammatorydiseasecharacterizedbyinfiltrationofeosinophils

inthelayersofthebladderwall.Theobjectiveofthefollowingworkistopresentourseriesofpediatricpatientswitheosinophilic

cystitisanddescribethedifferentformsofpresentation.ClinicalhistoriesofpatientsinwhomthepathologicalanatomydiagnosedCEwereanalyzed.Intheanalyzedperiod,fourpatientswithadiagnosisofeosinophiliccystitiswerepresented.Dysuria

wasthemostcommonsymptom,followedbymacroscopichematuria.Themedicaltreatmentwasper-formedintwopatients,theothertwopatientsweretreatedonlywithendoscopicresectionofthepolyps.

At6months,allwerefreeofsymptomsandwithoutevidenceofultrasoundlesions.Althougheosinophiliccystitishasabenigncourse,patientsshouldbecontrolledinthelongterm

forthepossibilityofrecurrence.

Index words: Cystitis-Eosinophilic-Cystoscopy

ResumoAcistiteeosinofílica(CE)éumadoençainflamatóriararacaracterizadapelainfiltraçãodeeosinófi-

losnascamadasdaparededabexiga.Oobjetivodotrabalhoaseguiréapresentarnossasériedepacientespediátricoscomcistiteeosin-

ofílicaedescreverasdiferentesformasdeapresentação.HistóriasclínicasdepacientesnosquaisaanatomiapatológicadiagnosticouCEforamanalisadas.

Dres. F. Leyba, G. Zucotti, A. Sferco, P. Gaviot, C. Bianchini, E. Romero Manteola y A. SentagneDepartamentoQuirúrgico.ServiciodeCirugíaPediátrica.ÁreadeUrología.HospitaldeNiñosdelaSantísimaTrinidad.CiudaddeCórdoba.Argentina.

revistA de cirugíA infAntil28 cistitis eosinofílicA: distintAs formAs de PresentAción en PediAtríA

Quatropacientescomdiagnósticodecistiteeosinofílicaforamapresentadosduranteoperíodoana-lisado.Adisúriafoiosintomamaiscomum,seguidopelahematúriamacroscópica.Otratamentomé-dicofoirealizadoemdoispacientes,osoutrosdoispacientesforamtratadosapenascomressecçãoendoscópicadospólipos.

Aos6meses,todosestavamlivresdesintomasesemevidênciadelesõesporultrassom.Emboraacistiteeosinofílicatenhaumcursobenigno,ospacientesdevemsercontroladosalongo

prazoquantoàpossibilidadederecorrência.

Palavras-chave:Cistite-Eosinofílica-Cistoscopia

Introducción

Lacistitiseosinofílica(CE)esunararaenfer-medadinflamatoriaquesecaracterizaporlain-filtracióndeeosinófilosenlascapasdelaparedvesical.FuedescritaporprimeravezporBrownyPalubinskasen1960enadultos1,2.

Estapatología rara vez se presenta enniñosysonpocosloscasospublicados.Supatogéne-sisseatribuyeauntrastornodelaregulacióndelsistemainmunitarioysehanpropuestoalgunosfactorespredisponentescomolasatopías,enfer-medadesautoinmunitarias,medicamentosa,etc3.

Lapresentaciónclínicapuedesermuyvariadaconhematuria,disuria,polaquiuria,dolorsupra-púbicoy/omasavesical,mimetizandopatologíasurinariasquevandesdelasinfeccionesalostu-mores.

Laecografíaeselestudiodeprimeralíneayenlacistoscopíasepuedeobservardesdeáreasdeleveeritemahastagrandesmasaspolipoidesoampollares4,5.Eldiagnósticodefinitivoeshisto-patológicoysecaracterizaporunintensoinfiltra-doinflamatoriodeeosinófilosenfaseaguda.Laevolucióncrónicapuedecausarfibrosisyseverostrastornosdelafunciónvesical4-11.

Eltratamientoenpediatríadependedelagra-vedaddelaslesionesydelaclínicaqueprodu-cen.Generalmentees conservador ymédicoenloscasoslevesysehaninformadocasosdere-gresión espontanea sin secuelas. Por otro ladopuedesernecesarialaintervenciónconcistosco-píaparalareseccióndelospóliposquecausanobstrucciónagudaosangradosevero12-14.

Elobjetivodelsiguientetrabajoespresentarnuestra serie de pacientes pediátricos con cisti-tiseosinofílicaydescribirlasdistintasformasdepresentación.

Material y métodoSe analizaron historias clínicas de pacientes

remitidosalserviciodeUrologíadelHospitalde

NiñosdelaSantísimaTrinidaddeCórdobadelosúltimos10añosyenlosquelaanatomíapatoló-gicadiagnosticóCE.Seanalizaronvariablesde-mográficas tales comoedady sexo,anteceden-tespatológicospersonalesyfamiliares,formadepresentación,tiempodeevolucióndelossínto-mas, estudios imagenológicos yde laboratorio,los hallazgos de las cistoscopias, los hallazgosanatomopatológicos, así como también la con-ductaquirúrgicayelseguimiento.

Sedefinióleucocitosiscomoelaumentodelnúmero de leucocitos circulantes >13000/mm3. Seconsideróeosinofiliaelaumentodeeosinó-filos superior al 5%15, hematuria macroscópicacomo:lapresenciadehematíessuficientescomoparateñirlaorinaasimplevista(>1mldesangreporlitrodeorina;>5000hematíespormI)ymi-croscópicacomo:>5hematíesporcampoense-dimentourinario(conobjetivode400aumentos)enorinafrescacentrifugadao>5pormililitroenorinafrescanocentrifugada16.

Resultados Enelperíodoanalizadosepresentaroncuatro

pacientes con diagnóstico de cistitis eosinofíli-caluegodeunabiopsiaporcistoscopía,tresdesexofemeninoyunomasculino.Lamediadelaedad fuede6años (rangode3a13años).Unsolo paciente presentó antecedentes de atopíayotroantecedentefamiliardepatologíaautoin-munitaria.

Ladisuriafueelsíntomamáscomún,seguidodehematuriamacroscópica.Dospacientespre-sentarondisuriayhematuriade10díasy15díasevolución;otropacientetuvodisuriaconreten-ciónagudadeorinade24horas.deevoluciónyalcolocarsondavesicalpresentómacrohematuriaconcompromisohemodinámicosevero.Elcuar-topacientesepresentóconprolapsodeunpó-lipoparauretralquemanchabaconsecrecionessanguinolentassusropas,sinsíntomasnisignosvesicales(Figura 1).

revistA de cirugíA infAntilcistitis eosinofílicA: distintAs formAs de PresentAción en PediAtríA 29

El recuento de glóbulos blancos en todoslospacientesfuenormalconunrangode6.040a8.930mm3.Trespacientestuvieroneosinofiliaconunamediade7%.Loscultivosdeorinaentodosloscasosnodesarrollaronningúngermenpatógeno.

Atodoslospacientesselesrealizóunaeco-grafía,ysoloenunofuenormal.Enuncasoseobservóimagenpolipoideencuellovesicalde1x1x1cm,hiperecogénicasincompresióndelavíaurinaria (Figura 2); enotro caso seobservóuntumorvesicaldeparedlateralderechade3,5

x2,5cm,heterogéneaconáreasquísticas,calci-ficacionesydopplerconflujo;yporúltimounatumoración en piso vesical paramedial izquier-dode4,5x4cm,homogéneaydopplersinflujo.Comohallazgo incidental unpacientepresentódoblesistemaexcretorconureterocelenodiag-nosticadopreviamente.

La tomografía computarizada con contrasteserealizóentrespacientesysoloaportódatossimilares a losde la ecografía (Figura 3).En latabla1sedescribenlascaracterísticasdelasle-siones.

Figura 1. Pólipoparauretral(Flecha).Aladerechaimagenconaumento

revistA de cirugíA infAntil cistitis eosinofílicA: distintAs formAs de PresentAción en PediAtríA30

Figura 3.ImagendeTACconcontrasteentiemporenaldondeseobservatumoraciónenlaluzdelavejigadelapacientedelcaso2.

Figura 2. Ecografíavesicalquevisualizaelpólipoencuellodelavejigadelpacientedelcaso3.


Tabla 1.Característicasecográficasytomográficasdelaslesiones.

UBICACIÓn TAMAñO FORMA COnTRASTE

CASO 1 Intravesical 2x2cm Multilobulado Captación moderada

CASO 2 Intravesical 4x3,5cm Redondeado Sin captación

CASO 3 Uretral 1,4x0,6x0,6cm Redondeado Captaciónleve

CASO 4 Noserealizatomografía

Lacistoscopíafueelprocedimientodemayorutilidad.Endoscasosconlesionesvesicalesserealizaronmúltiplesbiopsias,yenlosotrosdosserealizódirectamentelareseccióndelospóli-posdebidoasuscaracterísticasdetamañoyubi-cación.Lahistopatologíaconfirmócistitiseosin-ofílicaentodosloscasos.Lascaracterísticasdelaslesionesseresumenenlatabla 2.

Eltratamientomédicoserealizóendospa-cientes, uno conantibióticos (30días) y corti-coides(4meses)yelotropacienteconcorticoi-

des(30días)yMontelukast(10días).Losotrosdos pacientes fueron tratados solo con resec-ciónendoscópicadelospólipos,sintratamien-tomédico.

Elseguimientodetodoslospacientesfueclí-nico y ecográfico.A los6meses todosestabanlibresdesíntomasysinevidenciasdelesiónenlas ecografías. A un paciente se le realizó unacistoscopiadecontrolquefuenormal.Todoslospacientesllevanmásdeunañodeseguimientosin recaídas.

Tabla 2.Característicasgeneralesdelosresultados.

SExO EDAD CISTOSCOPIA TAMAñO COnDUCTA HISTOPATOlOgÍA TRATAMIEnTO

Caso1 F 4años Tumorvesicalencaralateral

derecha

4x4cm Biopsias Cistitiseosinofílica Medico

Caso 2 F 13años Tumorencuellovesical

2x2,5cm Biopsia Cistitiseosinofílica Quirúrgico

Caso 3 M 3años Pólipopediculadoen uretra posterior

1x1cm Reseccióntransuretral

Cistitiseosinofílica Quirúrgico

Caso4 F 4años Pólipoparauretral 1x0,5cm Resección Cistitiseosinofílica Medico


Discusión

En1960EdwinBrownpublicaenunarevistadeurologíaelcasodeunamujerblanca,de50añosdeedadquiensepresentacondisuria,pola-quiuria,hematuriaydolorsuprapúbicoenquiensehallóenlacistoscopialesionesredondeadasyamarillasenlaparedvesical1.ElmismoañoA.J.Palubinskaspublicaenunarevistaderadiologíael casodeunamujerquepresentaba síntomassimilaresyenquienenunurogramadeexcreciónsevisualizóunaumentodelespesordelaparedvesical2.Enamboscasoslaanatomíapatológicainformóinfiltracióndelaparedvesicalporeosi-nófilos tal como lo había descripto años antesLoefflerparaelpulmón.EstábamosantelosdosprimerocasosdeCEregistradosenlabibliogra-fía.LaCEesuntrastornoinflamatoriorarodelavejiga de etiología incierta5. Axelrod y Gerharzfueronlosprimeroseninformarlapresenciadecomplejosantígeno-anticuerpoenlavejiga,peronoeneltractourinariosuperior,nienelriñón,hipotetizando laposible formación localdees-tos.Secreequelapresenciadeestoscomplejosatraeríaneosinófiloscon laconsecuenteactiva-cióndelisozimasqueproduceladegranulacióndelosmismosgenerandoreaccióninflamatoriaydañolocal7,12.

LaCEpuedepresentarseacualquieredad.Sibienesmásfrecuenteenadultos,un21%corres-pondeapacientesenedadpediátrica(menosde16años)conpredominiodehombresobremu-jeresenrelación2-3a19,12,14. En nuestra serie de pacientesestosehallóinvertidoyaqueun75%de loscasos (n=3)correspondieronapacientesde sexo femenino. La prevalencia se estima en1,7%basadaenloshallazgosde1000biopsiasdevejigaestudiadasporZeithloferen1967yobteni-dasporsospechadetumoresvesicales13.

Lahipótesisdelaalergiacomounfactorpre-disponente esmencionada por primera vez porGoldstein8yhasidoapoyadaporlamayoríadelosautores6,7,8.Laatopíayelasmafuerondescriptos

comoantecedentespersonalespatológicosenalmenosel40%de lospacientesagrupadosen larevisióndeVanDenOuden,endondetambiénsedescribenconmenorfrecuencialosantecedentesdeinfeccionesurinariasarepetición,infeccionesparasitarias, enfermedades autoinmunitarias yreflujovesicoureteralentreotras12.EnlaseriequeHoustonThompsonpublicanenelaño2005,tresde sus cuatro pacientes tenían antecedentes de enfermedadesalérgicas.Ennuestraserieunpa-ciente presentó antecedentes de atopía y otro un familiar directo con patología autoinmunitaria,siendoestosdoscasoslosdetumoresdemayortamaño.LaspublicacionesconsultadascoincideenquelossíntomastípicosdepresentacióndelaCEensufaseagudasonladisuria,polaquiuria,hematuriamacroscópica,dolorsuprapúbicoylaretención aguda de orina. Estos síntomas son similares a los de otras afecciones urológicasmuchomásfrecuentescomolasinfeccionesuri-narias6,9,12,16.Todosnuestrospacientesdebutaronconalgunosdeestossíntomasyseguidamentefueronsometidosaunaecografía.

La cistoscopía conbiopsiade vejigaesman-datoriaparaeldiagnóstico7,12. Loshallazgos cis-toscópicos son lesiones inflamatorias y tumoresdentro de la vejiga sin ubicación preferencial9,12. Dos de nuestros pacientes se presentaron con tu-moresintravesicalesdistribuidosaleatoriamente,pero los otros dos tuvieron presentación extra-vesicalenuretra.Esta localizaciónuretralnohasidodescriptahastaelmomentoenlabibliografíaconsultada.

Elmomentooportunoparaconfirmareldiag-nósticohistopatológicoesenlaetapaagudadela cistitis ya que los eosinófilos infiltranmasi-vamentetodaslascapasdelavejiga;encambioen la etapa crónica, los eosinófilosdisminuyenconsiderablementegenerándoselafibrosisydi-ficultandoeldiagnósticocorrecto7,9,12. En nuestra serie,todoslospacientesfueronbiopsiadosdu-rante la faseagudaynohubodificultadesparaidentificarlapatología(Figura 4).


Figura 4. BiopsiadevejigateñidaconHEenlaetapaaguda.Circulo:eosinófilosagrupados.Flecha:eosinófilosaislados.

LaCEenniños sin tratamientopuede invo-lucionar espontáneamente. Por otro lado, y talcomosueleocurriradultos,laevoluciónalacro-nicidadpuedeproducirfibrosisdelasparedesdelavejigaconrepercusionesfuncionales9.

Si bien no hay pautas establecidas, el trata-mientomédicoconantihistamínicosycorticoidesolareseccióncitoscópicadelospólipossonefec-tivos3-5,10,11.Sehandescriptosalgunoscasosdere-caídasrazónporlacualelseguimientodebeseralargoplazoapesardelaresolucióncompleta3.Al-gunosautoresrecomiendanrepetirlacistoscopíadespuésde3mesesparaevaluarlaslesionesdelavejiga.Unodenuestrospacientesfuesometidoauncontrolcistoscópicoposterioralareseccióndesupólipouretralylamismanotuvohallazgos

patológicos. El tiempo durante el cual el segui-mientoesnecesarionoestáestablecido12,peroserecomiendauncontrolmínimopordosaños.Ennuestraserietrespacientesllevanmásdeunañodeseguimientoecográficosinpresentarrecaídas.

Lacistitiseosinofílicapuedepresentarseconsíntomasdeinfecciónurinaria,síndromehemo-rrágicoosíntomasdeobstrucciónurinariabaja.

Lasprincipalesmanifestacionessonlospseu-dotumores vesicales o uretrales que varían ensunúmero, localizaciónytamaño.Estospóliposdebeserbiopsiadosy/oresecadosporcistoscopiaenlaetapaagudaparaconfirmareldiagnóstico.

SibienlaCistitisEosinofílicatieneuncursobenigno, lospacientesdebensercontroladosalargoplazoporlaposibilidadderecidivas.


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EstetrabajoobtuvoelPremioalMejorTrabajoPosterdeUrología

Dr.F.LeybaDepartamentoquirúrgico.ServiciodeCirugíapediátrica.

ÁreadeUrología.HospitaldeNiñosdelaSantísimaTrinidad.CiudaddeCórdoba,Argentina.

BajadaPucara787.CP5000.Correoelectrónico:[email protected]



Consultas preoperatorias en patología apendicular. Retraso en el diagnóstico y aumento

de complicaciones

ResumenLaapendicitisagudaeslacausamásfrecuentededolorabdominalycirugíaabdominaldeurgencia

enelmundo,conunaprevalenciaestimadadurantelavidadel7-8%.Lasospechayderivaciónprecozauncentroconlacapacidadtécnicaderesolucióndelcuadro,escrucialenelbuenpronósticodeestapatología,conelfindeevitarcomplicaciones.

Sehaobservadomúltiplesconsultasmédicaspreviasaldiagnósticosdepacientesennuestrohos-pitalconpatologíaapendicular,quehanretrasadoeldiagnóstico,conlasconsiguientescomplicacio-nesgenerandoestadíashospitalariasprolongadasyusodeantibioterapiadealtocosto.PorloquesepretendeconocerdeformaestadísticalatasadeconsultaspreviasdelospacientescondiagnósticodepatologíaapendicularoperadosenelHospitalRobertodelRío.

Serealizóunestudioprospectivopor6meses,depacientesconpatologíaapendicular,endondeseregistrarondistintasvariablesalmomentodelingreso,corroborandolainformaciónpormediodeentrevistasalospadres/tutorlegaldelospacientes.SecuentaconaprobacióndelcomitédeéticadelServiciodeSalud.

Seentrevistaron150pacientesentrenoviembrede2018yabrilde2019,64%hombresy36%mujeres.Conunaedadpromediode9,7años(rangode7mesesa14años).Todoscondiagnósticodepatologíaapendicular,queluegofuecorrelacionadaconlosresultadosdeanatomíapatológica.

Encuantoalasconsultaspreoperatoria122pacientes(81%)presentaronmásde1consultamédicapreviaaldiagnóstico,soloun19%(28pacientes)sediagnosticósupatologíaapendicularenlaprimeraconsulta.Enpromediolospacientespresentaron1,4consultas,conunmáximode6consultasenunpaciente.Delos122pacientesquepresentaronmásdeunaconsulta,94pacientessediagnosticaronenlasegundaconsulta,y16pacientesenlaterceraconsultaomás.

De lospacientesqueen lasegundaconsultase realizóeldiagnósticocasiun60%presentóunaapendicitiscomplicada,definidacomoelhallazgointraoperatoriodeunaapendicitisgangrenosaoper-forada,versusun42%enpacientesquesediagnosticóenlaprimeraconsulta.Loqueseincrementóenpacientesenqueserealizóeldiagnósticoenlatercera(69%apendicitiscomplicada)ocuartaconsulta(64%apendicitiscomplicada)

Lascomplicacionesreportadasenapendicitisagudamuchasvecesseveinfluenciadaporelerrorenlaprimeraconsultaalnoderivarodiagnosticardemaneraoportunalapatologíaapendicular.Seob-servacomo81%delospacientesincluidosenesteestudiopresentamásdeunaconsultamédicaantesderealizareldiagnóstico,loqueestaríaretrasandolasaccionesnecesariasparasuresoluciónconlasconsecuentescomplicacionesquesignificaestademora.Enestaserielospacientesquepresentaronmásdeunaconsulta,másdel60%presentóunaapendicitiscomplicadaversusun42%enlosquesediagnosticóenlaprimeraconsulta.Porlotanto,ladeteccióntempranacontinúasiendolamedidate-rapéuticamásacertadaparadisminuirlamorbilidadylamortalidad,porloqueunagrancantidaddelosrecursossehandedirigiraobtenerundiagnósticolomástempranoposible.

Palabras clave: Apendicitisaguda-Diagnóstico-Complicaciones

Dres. M. P. Gras, C. Torres e I. AlcoholadoServiciosdeCirugíaPediátricayMedicina.UniversidaddeChile.HospitalRobertodelRío

yClínicaAlemanadeSantiago.SantiagodeChile,Chile.

revistA de cirugíA infAntil36 consultAs PreoPerAtoriAs en PAtologíA APendiculAr.…

SummaryAcuteappendicitis is themost frequentcauseofabdominalpainandemergencyabdominalsur-

geryintheworld,withanestimatedprevalenceduringlifeof7-8%.Thesuspicionandearlyreferralinacenterwiththetechnicalcapacityofresolutionofthepicture,iscrucialinthegoodprognosisofthispathology,inordertoavoidcomplications.

Multiplemedicalconsultationshavebeenobservedpriortothediagnosisofpatientsinourhospi-talwithappendicularpathology,whohavedelayedthediagnosis,withthecomplicationsobtainedbygeneratingprolongedhospitalstaysandusinghigh-costantibiotics.Therefore,itisintendedtoknowstatisticallytherateofpriorconsultationsofpatientswithadiagnosisofappendicularpathologyope-ratedattheRobertodelRíoHospital.

A6-monthprospectivestudyofpatientswithappendicularpathologywasperformed,wheredifferentvariableswererecordedatthetimeofadmission,corroboratingtheinformationthroughinterviewswiththeparents/legalguardianofthepatients.IthastheapprovaloftheHealthServiceethicscommittee.

In150patientsinterviewedbetweenNovember2018andApril2019,64%menand36%women.Withanaverageageof9.7years(rangefrom7monthsto14years).Allwithadiagnosisofappendicularpa-thology,whichwasthencorrelatedwiththeresultsofpathologicalanatomy.

Regardingthepreoperativeconsultations,122patients(81%)consultedmorethan1medicalconsul-tationpriortodiagnosis,only19%(28patients)theirappendicularpathologywasdiagnosedatthefirstconsultation.Onaverage,patientsreceived1.4consultations,withamaximumof6consultationsinonepatient.Ofthe122patientswhoreceivedmorethanoneconsultation,94patientswerediagnosedinthesecondconsultation,and16patientsinthethirdconsultationormore.

Ofthepatientswhointhesecondconsultationthediagnosiswasmadeinalmost60%presentedacomplicatedappendicitis,definedastheintraoperativefindingofagangrenousorperforatedappen-dicitis,comparedto42%inpatientswhowerediagnosedinthefirstconsultation.Whatincreasedinpatientsinwhomthediagnosiswasmadeinthethird(69%ofcomplicatedappendicitis)orfourthcon-sultation(64%ofcomplicatedappendicitis)

Thecomplicationsreportedinacuteappendicitisareofteninfluencedbytheerrorinthefirstconsul-tationbynotderivingordiagnosingappendicularpathologyinatimelymanner.Itisobservedhow81%ofthepatientsincludedinthisstudypresentmorethanonemedicalconsultationbeforemakingthediagnosis,whichcoulddelaythenecessaryactionsforitsresolutionwiththeconsequentcomplicationsthatthisdelaymeans.Inthisseries,patientswhofoundmorethanoneconsultation,morethan60%presentedacomplicatedappendicitisversus42%inthosediagnosedatthefirstconsultation.Therefo-re,earlydetectioncontinuestobethemostappropriatetherapeuticmeasuretoreducemorbidityandmortality,soalargenumberofresourceshavebeendirectedtoobtainadiagnosisasearlyaspossible.

Index words: Acuteappendicitis-Diagnosis-Complications

ResumoAapendiciteagudaéacausamaisfrequentededorabdominalecirurgiaabdominaldeemergência

nomundo,comumaprevalênciaestimadanavidade7-8%.Asuspeitaeoencaminhamentoprecoceparaumcentrocomcapacidadetécnicaderesoluçãodoquadrosãocruciaisnobomprognósticodessapatologia,afimdeevitarcomplicações.

Váriasconsultasmédicasforamobservadasantesdodiagnósticodepacientesemnossohospitalcompatologiaapendicular,queatrasaramodiagnóstico,comasconseqüentescomplicaçõesgerandoprolongadas internações e uso de antibioticoterapia de alto custo. Portanto, pretende-se conhecerestatisticamenteataxadeconsultaspréviasdepacientescomdiagnósticodepatologiaapendicularoperadosnoHospitalRobertodelRío.

Foirealizadoumestudoprospectivode6mesesdepacientescompatologiaapendicular,ondedi-ferentesvariáveisforamregistradasnomomentodaadmissão,corroborandoasinformaçõespormeiodeentrevistascomospais/responsávellegaldospacientes.PossuiaaprovaçãodocomitêdeéticadoServiçodeSaúde.

revistA de cirugíA infAntilconsultAs PreoPerAtoriAs en PAtologíA APendiculAr.… 37

Foramentrevistados150pacientesentrenovembrode2018eabril de2019, 64%homense36%mulheres.Comidademédiade9,7anos(variaçãode7mesesa14anos).Tudocomumdiagnósticodepatologiaapendicular,quefoientãocorrelacionadacomosresultadosdaanatomiapatológica.

Quantoàsconsultaspré-operatórias,122pacientes(81%)apresentarammaisdeumaconsultamé-dicaantesdodiagnóstico,apenas19%(28pacientes)tiveramsuapatologiaapendiculardiagnosticadanaprimeiraconsulta.Emmédia,ospacientesapresentaram1,4consultas,comummáximode6con-sultasemumpaciente.Dos122pacientesqueapresentarammaisdeumaconsulta,94pacientesforamdiagnosticadosnasegundaconsultae16naterceiraconsultaoumais.

Dospacientesdiagnosticadosnasegundaconsulta,quase60%apresentaramapendicitecomplicada,definidacomoachadointraoperatóriodeapendicitegangrenosaouperfurada,contra42%nospacientesdiagnosticadosnaprimeiraconsulta.Oqueaumentounospacientesnosquaisodiagnósticofoirealiza-donaterceira(69%apendicitecomplicada)ounaquartaconsulta(64%apendicitecomplicada).

Ascomplicaçõesrelatadasnaapendiciteagudasãofrequentementeinfluenciadaspeloerronapri-meiraconsultapornãoderivaroudiagnosticarapatologiaapendicularemtempohábil.Observa-secomo81%dospacientesincluídosnesteestudoapresentammaisdeumaconsultamédicaantesdodiagnóstico,oqueatrasariaasaçõesnecessáriasparasua resoluçãocomasconsequentescompli-caçõesqueesseatrasosignifica.Nestasérie,pacientesqueapresentarammaisdeumaconsulta,maisde60%apresentaramapendicitecomplicadaversus42%nosdiagnosticadosnaprimeiraconsulta.Por-tanto,adetecçãoprecocecontinuasendoamedidaterapêuticamaisapropriadaparareduziramorbi-mortalidade,portanto,umagrandequantidadederecursosdeveserdirecionadaparaodiagnósticoomaiscedopossível.

Palavras-chave: Apendiciteaguda-Diagnóstico-Complicações

IntroducciónLaapendicitisagudaeslacausamásfrecuen-

tededolorabdominalycirugíaabdominaldeur-genciaenelmundo,conunaprevalenciaestima-dadurantelavidadel7-8%1.Entérminosetarios,elgrupomásafectadoesenlaprimeraysegundadécadasdelavida1.

Eldiagnósticodeapendicitisesclínico,porloquese requiereunaanamnesisyexamen físicoexhaustivos. La sospecha y derivaciónprecoz auncentroconlacapacidadtécnicaderesolucióndelcuadro,escrucialenelbuenpronósticodeestapatología,conelfindeevitarcomplicacio-nes.

Las complicaciones se presentan en un 10-15%2.Lasmásfrecuentesdeestapatologíasonlaperforación,peritonitisyabscedación.Enestospacientessepresentancomplicacionespostqui-rúrgicos como infección de sitio quirúrgico su-perficialoprofundo,íleoparalíticoyobstrucciónporbridas.

Sehaobservadomúltiplesconsultasmédicasprevias al diagnóstico de pacientes en nuestrohospitalconapendicitisaguda,peritonitisapen-dicularoplastronesapendiculares,quehan re-trasadoel diagnósticode estaspatologías, conlas consiguientes complicaciones, generandoestadíashospitalariasprolongadasyusodean-

tibioterapiadealtocosto.Porloquesepretendeconocerde formaestadística la tasadeconsul-taspreviasde lospacientescondiagnósticodepatología apendicular operados en el HospitalRobertodelRío.

Material y métodoSe realizó un estudio prospectivo por 6me-

ses,depacientesconpatologíaapendicular,endonde se registraron distintas variables almo-mento del ingreso del paciente al servicio decirugía,corroborando la informaciónpormediodeentrevistasalospadres/tutorlegaldelospa-cientes. Se analizaron las siguientes variables:Datosdemográficosdelpaciente,tiempodeevo-lucióndel cuadro clínicoalmomentodeldiag-nóstico,númerodeconsultasmédicaspreviasaldiagnóstico,síntomasalmomentodeconsultarylashorasdeevoluciónpreviasadichaconsulta.Realizacióndeexámenesprevioaldiagnósticoyhorarioderealizacióndeestos.

Criterios de inclusión: Paciente ingresado alserviciodecirugíadelHospitalRobertodelRíoporcuadrodeabdomenagudodeorigenapen-dicularalalta.

Secuentaconaprobacióndelcomitédeéti-cadelServiciodeSalud,para la realizacióndelestudio.

revistA de cirugíA infAntil consultAs PreoPerAtoriAs en PAtologíA APendiculAr.…38

Resultados

Seentrevistaron150pacientesen6mesesdeseguimiento,64%hombresy36%mujeres.Conunaedadpromediode9,7años(rangode7me-

sesa14años).Todoscondiagnósticodepato-logía apendicular almomento del ingreso, queluego fue correlacionada con los resultados deanatomíapatológica(Tabla 1).

Tabla 1. Pacientes.

PATOlOgÍA APEnDICUlAR n PACIEnTES

ApendicitisCongestiva 14(9%)

ApendicitisFlegmonosa 48(32%)

ApendicitisGangrenosa 29(19%)

PeritonitisApendicularLocalizada 20(13%)

PeritonitisApendicularDifusa 29(19%)

LaparotomíaenBlanco 4(3%)

PlastrónApendicular 6(4%)

En cuanto a las consultaspreoperatoria 122pacientes (81%)presentaronmásde1consultamédicapreviaaldiagnóstico,soloun19%(28pa-cientes)sediagnosticósupatologíaapendicular

enlaprimeraconsulta.Enpromediolospacien-tespresentaron1,4consultaspreviasaldiagnós-ticoconunmáximode6consultasenunpacien-te(Tabla 2).

Tabla 2.Consultasprediagnóstico.

COnSUlTAS PRE DIAgnÓSTICO SI nOPROMEDIO COnSUlTAS

RAngO

ApendicitisCongestiva 9(64%) 1. 5/36%) 1,2 1-3

ApendicitisFlegmonosa 37(77%) 11(23%) 1,2 1-2

ApendicitisGangrenosa 21(81%) 8(31%) 1,1 1-2

PeritonitisApendicularLocalizada 17(74%) 3(13%) 1,5 1-3

PeritonitisApendicularDifusa 28(93%) 1(3%) 1,6 1-4

LaparotomíaenBlanco 4(100%) 0 1 1-1

PlastrónApendicular 6(100%) 0 2,2 1-6

Total 122 (81%) 28 (19%) 1,4 consultas 1-6

Del 81% de pacientes que presentaron másdeunaconsultamédicapreviaaldiagnóstico,94pacientessediagnosticaronen lasegundacon-sulta,y16pacientesenlaterceraconsultaomás.

De los pacientes que en la segunda consul-taserealizóeldiagnósticocasiun60%presen-

tó una apendicitis complicada, definida comoel hallazgo intraoperatorio de una apendicitisgangrenosa o perforada. Lo que se incrementóenpacientesenqueserealizóeldiagnósticoenlatercera(69%apendicitiscomplicada)ocuartaconsulta(64%apendicitiscomplicada)(Tabla 3).


Tabla 3.Apendicitiscomplicadavsnocomplicada.

PATOlOgÍA APEnDICUlAR 1era COnSUlTA 2da COnSUlTA 3era COnSUlTA 4 COnSUlTA

Apendicitisnocomplicada 16(57%) 38(40,5%) 5(31%) 4(36%)

Apendicitiscomplicada 12(42%) 56(59,5%) 11(69%) 7(64%)

Almomentodeldiagnósticoseanalizólasho-rasdeevolución.Enpromedioserealizóeldiag-nósticoalas38horasdeevolucióndesdeelini-ciodeel/lossíntomas.Elrangodehorasfuede4a240horashastaeldiagnóstico.Enpacientesconapendicitisnocomplicadaelpromediofuede25,9horasenun rangode8 a 96horas.En lospacientesconapendicitiscomplicadade39horas

enunrangode8a120horas.Pacienteconplas-trónapendicularfueunpromediode152horasenunrangode115a240horas.Enlaparotomíaenblancofueunpromediode25,5horas(Tabla 4).

Cabedestacarque36pacientes(24%)utiliza-ronantiespasmódicosaliniciodelossíntomas,teniendoenpromedio45horasdeevoluciónalmomentodeldiagnóstico.

Tabla 4.Estadíoapendicular.

PATOlOgÍA APEnDICUlAR PROMEDIO HORAS RAngO HORAS

ApendicitisCongestiva 24,2 8-52

ApendicitisFlegmonosa 27,5 8-96

ApendicitisGangrenosa 26,3 10-48

PeritonitisApendicularLocalizada 41,8 8-120

PeritonitisApendicularDifusa 49,2 12-120

LaparotomíaenBlanco 25,5 18-240

PlastrónApendicular 159,2 115-240

Total 38,1 4 - 240

Enlospacientesenquesolopresentaronunaconsulta(28pacientes)lossíntomasdetectadosfueron dolor abdominal en 93% (26 pacientes),79%vómitosodiarrea(22pacientes),39%fiebre(temperaturamayora38º)11pacientes,4%sín-tomasurinarios(1paciente)y25%(7pacientes)presentaronanorexia (Tabla 5).Al dividirlos enpacientesconapendicitiscomplicadaversusno

complicada. Enpacientes con apendicitis com-plicada14pacientespresentarondolorabdomi-nal, 11 vómitos o diarrea, 6 fiebre, 4 pacientesanorexiayningunopresentósíntomasurinarios.Enpacientesconapendicitiscomplicada12pa-cientespresentarondolorabdominal,11vómitosodiarrea,5fiebre,1síntomasurinariosy3ano-rexia.


Tabla 5. Síntomas.

SÍnTOMAS DOlOR ABDOMInAl

VÓMITOS DIARREA

FIEBRE SÍnTOMAS URInARIOS

AnORExIA

ApendicitisCongestiva 4 3 3 0 2

ApendicitisFlegmonosa 10 8 3 0 2

ApendicitisGangrenosa 8 7 3 0 2

PeritonitisApendicularLocalizada 3 3 1 1 0

PeritonitisApendicularDifusa 1 1 1 0 1

Total 26 22 11 1 7

Tabla 6.Síntomasconsultasprevias.

SÍnTOMAS DOlOR ABDOMInAl

VÓMITOS DIARREA

FIEBRE SÍnTOMAS URInARIOS

AnORExIA

ApendicitisCongestiva 9 6 1 0 4

ApendicitisFlegmonosa 38 29 12 5 13

ApendicitisGangrenosa 20 17 13 2 9

PeritonitisApendicularLocalizada 16 14 13 4 6

PeritonitisApendicularDifusa 29 17 17 5 11

LaparotomíaenBlanco 4 2 2 1 1

PlastrónApendicular 6 3 4 1 1

Total 122 88 62 18 45

Enpacientesquerealizaronmásde1consultapreviaaldiagnóstico(122pacientes)sepreguntósobrelossíntomaspresentadosenlasconsultasprevias.

Encuantoalaprimeraconsultarealizadaenestospacientes100%presentarondolorabdomi-nal, 68% (87 pacientes) diarrea o vómitos, 33%

(41 pacientes) fiebre, 13% (16 pacientes) sínto-masurinariosy29%(35pacientes)anorexia.Enlaconsultaenlacualsediagnosticólapatologíaapendicular122persistencondolorabdominal,72% (88 pacientes) diarrea o vómitos, 51% (62pacientes) fiebre, 15% (18 pacientes) síntomasurinariosy37%(45pacientes)anorexia(Tabla 6).

SeclasificósegúnScoredeAlvarado1enalta(10-7),mediana (5-6) y baja probabilidad (1-4).Enpacientesquepresentaronsolounaconsulta,un36.6%delospacientesfueronclasificadosconriesgobajo,un56%conriesgointermedio,yun7%conriesgoalto.

Enlapacientesqueconsultaron2vecesyenla segunda consulta se realizó el diagnóstico,elmayor porcentaje de pacientes se categorizócomoriesgoaltoconun44%.Enlaterceracon-sulta el mayor porcentaje se categorizó comoriesgointermedio,conun62%.(Tabla 7)


Tabla 7. Escaladeriesgo.

MOMEnTO DIAgnÓSTICO

BAjA PROBABIlIDAD (1-4 PUnTOS)

PROBABIlIDAD InTERMEDIA (5-6 PUnTOS)

AlTA PROBABIlIDAD (7-10 PUnTOS)

1eraConsulta 37% 56% 7%

2daConsulta 9,3% 27,3% 44%

3eraConsulta 0% 62% 38%

Almomentodeldiagnósticoun85%delospa-cientesserealizóexámenesdelaboratorio(He-mograma+PCR)yenun35%ecografía.

Encuantoalexamendelaboratorioserealizóenpromedio4,5horaspreviasaldiagnósticoen

unrangode1a10horas.Laecografíaserealizóenpromedio2,3horaspreviaaldiagnósticoenunrangode1a4horas,conelobjetivodeconfir-mareldiagnóstico(Tabla 8).

Tabla 8.Exámenespreoperatorios.

ExáMEnES PREOPERATORIOS SI nO HORAS PROMEDIO HORAS RAngO

Laboratorio 128(85%) 22(15%) 4,5horas 1-10horas

Ecografía 53(35%) 97(65%) 2,3horas 1-4horas

Alanalizasloslugaresdeconsultapreviosaldiagnósticoseobservóqueelmayorporcentaje

presentóconsultasenunSAPU,seguidopor laurgenciapediátricadenuestrohospital(Tabla 9).

Tabla 9. Lugardeconsultasprevias.

lUgARES CAnTIDAD COnSUlTAS

Consultorio 9(6%)

SAPU 85(54%)

Urgencia Pediatría 37(25%)

Urgencia Cirugía 12(7%)

Extrasistema 14(8%)

Discusión

Lascomplicacionesreportadasenapendicitisagudamuchas veces se ven influenciadapor elerrorenlaprimeraconsultaalnoderivarodiag-nosticardemaneraoportunalapatologíaapen-dicular1.Seobservacomo81%de lospacientesincluidos en este estudiopresentamásdeunaconsultamédicaantesderealizareldiagnóstico,loqueestaríaretrasandolasaccionesnecesarias

parasuresoluciónconlasconsecuentescompli-cacionesquesignificaestademora.Enestaserielospacientesquepresentaronmásdeunacon-sultapreviaaldiagnóstico,el60%presentóunaapendicitiscomplicadaversusun42%enlosquesediagnósticoenlaprimeraconsulta.

Laclínicasiguesiendoelmétododeelecciónpara efectuar el diagnóstico, dadoque los exá-menesdelaboratorioeimágenesnohanlogradosuperarlo2.Enestaserieseobservaunaltopor-


centajedepacientesenloscualesselesrealizóexámenes de laboratorio previo al diagnóstico(85%deloscasos)loquepodríasignificarenpro-medio4,5horasderetrasoeneldiagnósticoenalgunodeloscasos.

Lasmanifestacionesprincipalmentedescritassondolorabdominal,náuseasovómitosyfiebreen eseordendepresentación, ademásde ano-rexia.Muchasformaslevesdeapendicitisagudano lleganaproducir síntomasy signosclínicosapreciables;enotras, lasmolestiassonescasasynoinducenaconsultaralmédico.Enestaserielos síntomas por los cuales consultaron se co-rrelacionanconlosevidenciadosenlaliteraturasiendoeldolorabdominalelsíntomasmásca-racterístico,seguidoporvómitos/diarreayfiebretantoenapendicitis complicadacomonocom-plicada.

La literatura científica identifica algunos as-pectos relacionados con la clínicaqueaún soncontroversiales.Enalgunosestudios losaspec-tosclínicostienenvalidez,mientrasqueenotrosse ha demostrado que muchos de los signosclínicos espontáneos y evocados, clásicamente

descritos, carecen de una adecuada comproba-ción científica y únicamente sonmás útiles enlamedidaenquelacondiciónclínicaempeora.Porlotanto,elhechodenopresentarlasintoma-tología clásicanoexcluye laprobabilidaddiag-nósticadeapendicitisyjustificalosperíodosdeobservaciónpararealizareldiagnóstico.Loquepodría justificar algunas horas de retraso en eldiagnóstico3.

En la serie se evidenció que 36 pacientes(24%) utilizaron antiespasmódicos al inicio delossíntomas,teniendoenpromedio45horasdeevoluciónalmomentodeldiagnóstico, 7horasmásqueelpromediodelospacientesquenoloutilizaron.Loquesecondiceconlopublicadoenla literatura sobre el uso de antiespasmódicospodríaenmascaranlossíntomasnecesariosparaeldiagnóstico.

Porlotanto,ladeteccióntempranacontinúasiendolamedidaterapéuticamásacertadaparadisminuir lamorbilidad y lamortalidad, por loqueunagrancantidaddelosrecursossehandedirigiraobtenerundiagnósticolomástempranoposible.

Bibliografía 1. RenteaRM,PeterSDS,SnyderCL.Pediatricappendicitis:stateof theart review.PediatricSurgery Interna-

tional,33(3),269-283,2017.2. vanRossemCC,BolmersMD,SchreinemacherMH, vanGelovenA,BemelmanWA.SnapshotAppendicitis

CollaborativeStudyGroup,AllemaJH.Prospectivenationwideoutcomeauditofsurgeryforsuspectedacuteappendicitis.BritishJournalofSurgery,103(1),144-151,2016.

3. GonzálezRCR,AlvarezJG,TéllezRT.Apendicitisaguda:Revisióndelaliteratura.RevistadelHospitalJuárezdeMéxico,76(4),210-216,2009.


Dra.MPGrasServiciodeCirugía

HospitalRobertodelRíoSantiagodeChile,ChileCódigoPostal:7501411




Epidemiología bacteriana del líquido peritoneal en apendicitis aguda de niños atendidos

en un centro de referencia regional chileno

Resumen Describir labacteriologíadel líquidoperitoneal(LP)ysususceptibilidadantibacteriana(ATB)en

menoresde15añosconapendicitisagudaatendidosenelHospitalCarlosvanBuren(HCVB)deVal-paraíso,Chile.

Estudioobservacionalenmenoresde15añosintervenidosporunaapendicitisagudaenelHCVBentreagostode2018ymarzode2019inclusive.SesembróunamuestradeLPenagaressangre,cho-colateyMacConkey.LoscultivospositivosseidentificaronysususceptibilidadATBfueestudiadame-diantemicrodiluciónencaldo.

Setomaron58muestrasdeLPde58niños.46fueronconsideradasparaestudio:10fueronnegativasyelrestodiocrecimientoa1ó2especies.Escherichiacolifuelamásfrecuente(88,9%),lamayoríamul-tisensible(56,3%)seguidaporStreptococcusviridans(19,4%).Laúnicaquemostrómenorsusceptibili-dadATBfueE.coli.Pseudomonasaeruginosafueaisladaen1ocasión.Delas22apendicitisperforadasconcultivopositivo,4(18,2%)recibierontratamientoparaelqueexistíasusceptibilidadreducida.

Noseobservóresistenciaacefalosporinas,perosíagentamicina(10%),eventoinhabitualenseriessimilares.ElesquemaATBusadoenelHCVB(gentamicinaconmetronidazol,avecesconampicilina)cubre inapropiadamenteaS.viridans.Siseagregaraceftriaxona (agentamicinaymetronidazol),secubriríaal100%delasbacteriasaisladas,yelcultivosistemáticodelLPpermitiríavigilarlaevoluciónlocaldelamicrobiologíadelasapendicitisysuspendergentamicinasegúnelresultado.

Palabras Clave:Apendicitis-Microbiología-Líquidoperitoneal

SummaryDescribeperitonealfluid(PF)bacteriologyanditsantimicrobial(ATM)susceptibilityinchildrenun-

der15yearsoldwithacuteappendicitisattendedinachileantertiaryhospital.Observationalstudyinchildrenunder15,operatedforanacuteappendicitisbetweenaugust2018

andmarch2019.APFsamplewascultivatedinblood,chocolateandMacConkeyagars.ThepositivecultureswereidentifiedanditsATMsusceptibilitystudiedbybrothmicrodilution.

FiftyeightsamplesofPFwereobtained.46wereconsideredfortheanalysis:10werenegativeandtherestgrew1or2species.Escherichiacoliwasthemostfrecuent(88,9%),mainlysensitivetoeveryATM(56,3%)followedbyStreptococcusviridans(19,4%).TheonlybacteriathatshowedlessATMsus-ceptibilitywasE.coli.Pseudomonasaeruginosawas isolated in1occasion.Fromthe22perforatedappendicitiswithpositiveculture,4(18,2%)receivedtreatmentforwhichreducedATMsusceptibilitywaspresent(E.coligentamicin-resistantandS.viridanstreatedwithampicillin).

Nocephalosporinresistancewasobserved,buttherewasa10%resistancetogentamicin,somethingrelatively rare in similar series. The empirical ATM treatment used inmyhospital (gentamicin plusmetronidazole,withorwithoutampicillin),doesn’tappropriatelycoverS.viridans.Ifceftriaxonewas

Dr. C. Haro S.HospitalCarlosvanBuren.UniversidaddeValparaíso.Valparaíso,Chile.

revistA de cirugíA infAntil ePidemiologíA bActeriAnA del líquido PeritoneAl en APendicitis AgudA…44

added(togentamicinandmetronidazole),100%ofisolatedbacteriawouldbeadequatelycoveredandthesystematiccultureofPFwouldallowthecontinuousvigilanceoflocalevolutionofthemicrobiologyofappendicitisandthetimelydiscontinuationofgentamicinaccordingtoitsresult.

Index words: Appendicitis-Microbiology-Peritonealfluid

ResumoDescreverabacteriologiadolíquidoperitoneal(LP)esuasuscetibilidadeantibacteriana(ATB)em

criançasmenoresde15anoscomapendiciteagudatratadasnoHospitalCarlosvanBuren(HCVB)emValparaíso,Chile.

Estudoobservacionalemcriançasmenoresde15anossubmetidasaapendiciteagudanoHCVBentreagostode2018emarçode2019,inclusive.UmaamostradeLPfoisemeadaemsangue,chocolateeágar-ágarMacConkey.AsculturaspositivasforamidentificadasesuasusceptibilidadeaoATBfoies-tudadapormicrodiluiçãoemcaldo.

Foramcoletadas58amostrasdeLPde58crianças.46foramconsideradosparaestudo:10foramnegativoseorestantedeucrescimentoa1ou2espécies.Escherichiacolifoiamaisfrequente(88,9%),amaioriamultissensível(56,3%),seguidaporStreptococcusviridans(19,4%).OúnicoqueapresentoumenorsuscetibilidadeaoATBfoiE.coli.Pseudomonasaeruginosafoiisoladaem1ocasião.Das22apendicitesperfuradascomculturapositiva,4(18,2%)receberamtratamentoparaoqualhouvesus-ceptibilidadereduzida.

Nãofoiobservadaresistênciaàscefalosporinas,masàgentamicina(10%),umeventoincomumemsériessemelhantes.OesquemaATBusadonoHCVB(gentamicinacommetronidazol,àsvezescomampicilina) cobre inadequadamenteS. viridans.Seaceftriaxona (àgentamicinaeaometronidazol)fosseadicionada,100%dasbactériasisoladasseriamcobertaseaculturasistemáticadoLPpermitiriamonitoraraevoluçãolocaldomicróbiologiadaapendiciteesuspenderagentamicinadeacordocomoresultado.

Palavras-chave: Apendicite-Microbiologia-Líquidoperitoneal

Introducción

La apendicitis aguda es la patología quirúr-gica de urgenciamás frecuente en la edad pe-diátrica1. Los antibacterianos (ATB) son parteprimordialdeltratamientoydebeniniciarseape-nassehagaeldiagnóstico2:comoprofilaxisperi-operatoriaen laapendicitisnoperforada(ANP)y como tratamiento en la apendicitis perforada(AP). Tradicionalmente, el esquema ATB másusadoconsisteenlacombinaciónde3ATB(am-picilina, gentamicina ymetronidazol) y al igualqueenotroshospitalesdelpaís,ennuestrocen-tro se utiliza esta combinación (con ampicilinaenalgunoscasos),sinunestudiomicrobiológicoque lo sustente y sin tomar en cuentaque esacombinaciónpuede inducir el desarrollode re-sistencias,beta-lactamasasdeespectroexpandi-doenespecial1.

LosesquemasATBpropuestosenlaliteratu-ra son numerosos1 e incluyenmonoterapia conpiperacilina/tazobactam1o ertapenem2 así como diversascombinacionesde2ó3ATB:cefalospo-

rinade1ª,2ªo3ªgeneración(cefazolina,cefoxi-tina,cefuroximaoceftriaxona)oaminoglucósido(gentamicinaotobramicina)conmetronidazol3-8

conosinampicilina1.Lomásprudenteesadap-tarladecisiónencadacentrodeacuerdoconlaepidemiologíayelpatróndesusceptibilidadATBlocal1,2.

Los cultivos de líquido peritoneal (LP) casinosesolicitanenlosniñosintervenidosporunaAPapesardequesurendimientonoestanbajo(24%comomínimo1).Estosedebealassugeren-cias de estudios en donde esta práctica se con-cluye como innecesaria para elmanejomédicopuesnocontribuyesustancialmenteen ladeci-sióndeescalarodescalareltratamientoATB1-3. Sin embargo, la realización sistemática de cul-tivosdeLPenAPpuederesultarútilalotorgarinformaciónacercadelamicrobiologíalocalysuevolución,permitiéndoleal tratamientoempíri-coadaptarsealarealidadregionalyelegirelquemejorlorepresenteentrelosmúltiplesesquemasATBrecomendado1-3,conunaeventualreduccióndeloscostosydelaestadíahospitalaria1.

ePidemiologíA bActeriAnA del líquido PeritoneAl en APendicitis AgudA… revistA de cirugíA infAntil 45

El objetivo principal de este trabajo es des-cribirlabacteriologíadelLPysususceptibilidadATB en la apendicitis aguda demenores de 15añosatendidosenelHospitalCarlosvanBuren(HCVB)deValparaíso,Chile.Elobjetivo secun-darioesobtenerinformaciónparaadaptareltra-tamientoempíricoanuestrarealidad.

Material y método

Estudio observacional, prospectivo y trans-versal, de carácter epidemiológico que incluyóaunamuestradeniñosmenoresde15añosin-tervenidosenelHCVBporunaapendicitisagudaentreagostode2018ymarzode2019 inclusive(8meses). Se les solicitó a los cirujanos de laUnidaddeEmergenciaInfantildelHCVBquere-colectaranunamuestradeLPdurantelacirugíayantesdellavadoperitonealentodaslasAPyenlasANPquecumplieranconcualquieradelossi-guientescriterios:volumendeLPmayora“esca-so”(“moderado”o“abundante”)omayora100cc;LPdeaspectodistintodeclaroocitrino(porej.turbio, purulento, fecaloideo); LP de “mal olor”(“maloliente”, “pútrido”, “fétido”). Se definióAPcomoinflamacióndelapéndicequecumpleconcualquierade lossiguientescriterios:evidenciaintraoperatoria de perforación macroscópica opresenciadefecalitoenlacavidadperitoneal1.

Enpabellón, lamuestradeLPsesembróenunfrascoestérilconmediodetransporte(Tran-system™,CopanDiagnosticsInc.)yfuetraslada-dadeinmediatoallaboratoriodemicrobiologíadondesesembróenagaressangre, chocolateyMacConkey.Seincubaronduranteunmínimode48horasyloscultivospositivosseidentificarony se estudió la susceptibilidad antimicrobianamediantemicrodiluciónencaldo(Vitek2,Biomé-rieux®). Comometronidazol es activo frente alcomúndelospatógenosanaerobios,noseconsi-derórelevantesuestudio,talcomorecomiendanlasguíasdelaSociedadestadounidensedeen-fermedadesinfecciosas(IDSA)(Solomkinetal).

TodoslospacientesrecibieronATBincluidosenlanormainstitucionalparaapendicitisaguda(combinacióndegentamicinaconmetronidazol,avecesconampicilina).

Resultados

Enelperíododeestudiosetomaron58mues-trasdeLP(26deAP)de58niñossinanteceden-tesmórbidos.DelasmuestrastomadasenANP,14fuerondeunLPdeescasovolumen,aspectoclaroocitrinoysinmalolor:2fueronpositivasyseincluyeronenelanálisis.Las44muestrasto-madasenAPyANPconcriteriosrepresentaronel80%deltotaldeAPyANPconcriterios,operadasenelperíododeestudio.Lapoblacióndelaquese tomaron las 46muestras consideradas paraestudioteníaentre1,7y14,6años(promedio9años),eraensumayoríadelaRegióndeValpa-raíso (91,3%) yestabacompuestaporun43,5%demujeres.

Todosrecibierongentamicinaymetronidazolycasilamitad(47,8%)recibióampicilinadesdeelcomienzo.

Se le hizo tinción de Gram al 93,5% de lasmuestras cultivadas y cuando reveló bacilosgramnegativossuvalorpredictivopositivoalcan-zó94,1%ysuespecificidad90%.Nohubotincio-nesdeGramfalsaspositivas.ElrendimientodelcultivodeLPfuede84,6%enAP(22/26),66,7%enANPconcriterios(12/18)y14,3%enANPsincriterios(2/14).El laboratoriotuvouna latenciade entre 2 y 8 días en informar los resultadosde identificación y antibiograma (promedio 3,7días).

Entre los46cultivosconsideradosparaaná-lisis, 10 resultaronnegativos y el restodio cre-cimientoa1ó2bacterias(Tabla 1).Escherichiacolifuelaespeciemásfrecuente(88,9%),lama-yoría multisensible (56,3%) seguida por Strep-tococcus del grupo viridans (tabla 2). La únicaespecie quemostró susceptibilidad disminuidaaalgúnATBfueE.coli(Tabla 2).Pseudomonasaeruginosafueaisladaen1ocasiónynoseaislóEnterococcus.

En 4 casos deAP la bacteria aislada fue re-sistente a algunode losATBusados como tra-tamiento (E. coli resistente a gentamicina en 2casos)onoeraadecuadamentecubiertaporelesquemaempírico(S.grupoviridanstratadasinampicilinaen2casos)(Tabla 3).


Tabla 1. DistribuciónbacterianaencultivosdeLP(LP,líquidoperitoneal;AP,apendicitisperforada;ANP,apendicitisnoperforada).

ESPECIE(S) AP AnP n

Escherichiacoli 14 11 0

E.coli+Capnocytophaga 1 0 25

E.coli+Pseudomonasaeruginosa 1 0 1

E.coli+Streptococcusconstellatus 2 1 1

E.coli+Streptococcusviridans 1 1 3

Proteusmirabilis 1 0 2

Streptococcusmitis/oralis 1 0 1

Streptococcusconstellatus 0 1 1

Eikenellacorrodens 1 0 1

Negativos 4 6 1

Total 22 14 10

Tabla 2.Aislamientosen36muestrasdeLPyproporcióndesusceptibilidadATB.(LP,líquidoperitoneal;ATB,antibacteriana;A/S,ampicilina/sulbactam;Cipro,ciprofloxacino;Cotrimox,cotrimoxazol;Pip/tazo,piperacilina/tazobactam;BGN,bacilosgramnegativos).

BACTERIA n (%) A/S gEnTA-MICInA

CEFTRIA-xOnA

COTRI-MOx

CIPRO PIP/TAzO

E.coli 32/36(88,9) 20/32(62,5)

29/32(90,6) 36/36(100) 26/32(81,3)

30/32(93,8)

31/32(96,9)

S.viridans 7/36(19,4) 7/7(100) - 7/7(100) - - 7/7(100)

BGNno-entéricos 2/36(5,6) 2/2(100) - 2/2(100) - 2/2(100) 2/2(100)

Proteusmirabilis 1/36(2,8) 1/1(100) 1/1(100) 1/1(100) 1/1(100) 1/1(100) 1/1(100)

P. aeruginosa 1/36(2,8) - 1/1(100) - - 1/1(100) 1/1(100)

Tabla 3.TratamientoempíricoenAPyposiblesproblemasenapendicitisperforada(ATB,antibacteriano;(+),cultivopositivo;R,resistente;G,gentamicina;M,metronidazol;A,ampicilina;A/S,ampicilina/sulbactam;C,cefotaxima).*enestepacienteseusócefotaximaenlugardegentamicinaporunainsuficienciarenal.

ATB EMPÍRICO TOTAl (+) BACTERIA R BACTERIA nO CUBIERTA

G + M + A 14 12 1E.coliRaGyA/S 0

G + M 11 10 1E.coliRaG 2S.viridans

C + M + A* 1 0 0 0

Total 25 22 2 2

revistA de cirugíA infAntilePidemiologíA bActeriAnA del líquido PeritoneAl en APendicitis AgudA… 47

Discusión

Enlamayoríadelosestudiosdeepidemiolo-gíabacterianaenAPlasusceptibilidaddeE.coliaA/Sesrelativamentebajaaligualqueenestaserie,fenómenoquevaenaumentosegúnloses-tudiosqueabarcanunmayor lapsode tiempo.En las muestras estudiadas no se encontraronenterobacterias resistentes a cefalosporinas de3ªgeneración(éstanosuperael3%enestudiossimilares),sinembargolaresistenciaagentami-cina se presentó en casi el 10% (3 cepas deE.coli), evento inhabitual en series de esta índo-lequesuelensumarlaasusesquemasdetrata-miento empírico9-12.

Otradiferenciadeesteestudioconotrasse-rieseslabajaproporcióndeP.aeruginosaaisla-das(1cepa),loquecontrastaconloshallazgosdeMouaffak2013(20%de30cepas)ydeAndrey(aumentade9a44%en6años).Porlogeneral,lascepasdeP.aeruginosaaisladasenestudiossimilares son multi-sensibles, no están solas(suelenacompañaraenterobacterias)ycuandosecuantifican,estánenigualomenorcantidad(Guillet-Caruba 2011) que la bacteria co-infec-tante, por lo que es posible que tengan un rolsecundario en AP13-17.

Los estudios de epidemiología bacterianasirvenparainformarquéesquemaeselmásco-rrectoparapermitirunaadaptaciónlocaldelasrecomendaciones y esto es así para laAP tam-bién. Chan 2009 analizaron 158 cultivos en uncentrodondeseusaampicilina,metronidazolycefuroximaydescubrieronqueagregargentami-cinaalesquemacubríalasE.coliyP.aeruginosahalladas.LomismopasóenelestudiodeCas-tagnola2013,enuncentroqueocupaampicilina/sulbactamconertapenemseestudiaron114ce-pasbacterianasyconcluyeronqueagregargenta-micinaaumentalacoberturaa99-100%yObinwa2013,conlainformaciónde69cultivosconcluye-

ronquecombinaramoxicilina/ácidoclavulánicocongentamicinatendría99%deeficacia18-20.

La cantidad demuestras analizadas en esteestudio no es tan numerosa como en series si-milares, debido a que se consideró unperiodoacotado (8meses), sinembargoel rendimientodeloscultivosdeLPfuemuchomayoralespe-rado,enespecialsiseconsideralainclusióndelasANP,dondesurendimientosuelesermuchomenor.

LosdetractoresdelestudiosistemáticodeLPenlasAPsebasanenlopocoquesirvelainfor-maciónmicrobiológicaparapredecirunacompli-cacióninfecciosa(Gladman2004)oparapredecirla microbiología de abscesos post-operatorios(Dahlberg), sin embargo, la elección del trata-mientoATB inicialdebeser lacorrecta,puessilasbacteriassonresistenteselriesgodepresen-tar complicaciones aumenta. La microbiologíadetodaslasinfeccionesmicrobianasessuscep-tiblede cambiardebidoa la amenaza constan-te que representan losmicroorganismosmulti-resistentes21-24.

ElesquemaATBempíricoutilizadoenmicen-tro (gentamicinaconmetronidazol,avecesconampicilina) está pensado para la eventual pre-senciadeenterobacteriasproductorasdeBLEEyP.aeruginosa,ycomonoseusaampicilinaentodoslospacientes,avecessecubreinapropia-damente a los S. viridans (como sucedió en 2casos).Enestaserie,delas22APquetuvieroncultivo de LP positivo, 4 casos (18,2%) recibióuntratamientoATBparaelquela(s)bacteria(s)aislada(s) tenía(n) susceptibilidad reducida. Sise agregara ceftriaxona al esquema inicial (congentamicinaymetronidazol),secubriríaal100%delasbacteriasaisladas,ysiserealizaraelestu-diomicrobiológicodeLPde formasistemática,se podría suspender gentamicina al 3er día se-gúnlasusceptibilidadbacteriana(comosugierenGuillet-CarubayMouaffak)25-27.

AgradecimientosAlosequiposdelServiciodeCirugíaPediátrica,UnidaddeEmergenciaInfantilyLaboratoriodeMicrobiologíadelHospitalCarlosvanBurendeValparaíso.Lapresenteinvestigaciónnoharecibidoningunabecaespecíficadeagenciasdelossectorespúblico,comercial,osinánimodelucro.


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ePidemiologíA bActeriAnA del líquido PeritoneAl en APendicitis AgudA… revistA de cirugíA infAntil 49

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Trabajorecibidoparaevaluaciónenoctubre2019.Aceptadoparapublicaciónenenero2020.

Dr. C. Haro S.HospitalCarlosvanBuren.UniversidaddeValparaíso.

Nucella129,ViñadelMar,Chile.Correoelectrónico:[email protected]



Abordaje clínico quirúrgico de escroto agudo en niños y adolescentes

ResumenLacausadelescrotoagudomásimportanteenniñosyadolescenteeslatorsióntesticular.Eldiag-

nósticooportunoylaintervenciónquirúrgicatempranaesfundamentalparalaviabilidaddeltestículoafectado.Otrascausasdeescrotoagudopuedenlatorsióndehidátide,orquiepididimitis,traumatis-mos,tumores.

Elobjetivodeesteestudioesdeterminarlascaracterísticasclínico-quirúrgicasdelospacientesquefueronintervenidosquirúrgicamentedeescrotoagudoentreelperiodo2015-2018enelServiciodeCi-rugíaInfantilHospitalPediátricoNiñosdeAcostaÑu.

Esunestudioobservacional,descriptivo,retrospectivo,decortetrasversalde60pacientescondiag-nósticodeescrotoagudoduranteelperíodocomprendidoentreenerode2015adiciembrede2018analizandolaedad,causaetiológicasegúnlaedad,motivodeconsultamásfrecuente,usodeultraso-nografíaparaeldiagnóstico,abordajequirúrgicoparaeltratamiento,revisióntesticularcontralateralconfijacióndelmismo.

Fueronanalizadosuntotalde60fichascondiagnósticodeescrotoagudodondelaincidenciaesmayorenelrangoentre11a17añoscon46%,entre5a10añosun23,3%yenmenoresde5años30%.Comomotivodeconsultamasfrecuentepredominaeldolortesticularenun73,3%,tumefacción15%,fiebre1.6%.tumor10%.Encuantoaladisponibilidaddelusodelaecografíapreoperatoriasoloel23%delospacientescuentanconelmismo.Referentealacausaetiológicasegúnedadseencontróun56%detorsióndehidátidecomocausadeescrotoagudoenmenoresde5años,asítambiénenelrangode6a10añoslacausaeslatorsióndehidátideenun79%.Sinembargo,enlosadolescentesentre11y17añoslacausa,másfrecuentefuelatorsióntesticularenun47%.Elúnicocasodetumorfueunniñode1añoconanatomíapatológicadetumordecélulasgerminales.Enlatorsióntesticular25%debieronsometerseaorquiectomíay75%destorsiónmanual.Entodosloscasosdehallazgodetorsióntesti-cularserealizaronfijacióndelmismoydelcontralateral.Entodosloscasoselabordajefueescrotal.

Elescrotoagudosecaracterizaporpresenciadedolorescrotal,esdevitalimportanciaeldiagnosti-coetiológicodecadaunoyaqueexistelaposibilidaddelaperdidadeltestículosiseretrasaeltrata-mientoquirúrgico.Seconcluyequeelusodeecografíanoinfluyeenlaconductaquirúrgicaenelcasoenqueestemosantelasospechaclínicadeunatorsióntesticularelcualsolopodríaretardarlatomade decisiones.

Palabras clave: Escrotoagudo-Hidátide-Orquiepididimitis

SummaryThecauseofthemostimportantacutescrotuminchildrenandadolescentsistesticulartorsion.Ti-

melydiagnosisandearlysurgicalinterventionisessentialfortheviabilityoftheaffectedtesticle.Othercausesofacutescrotumcanincludetorsionofhydátide,orchiepididymitis,trauma,tumors.

Dres. S. Medina, L. Barrios, S. Silva y R. CamperchioliServiciodeCirugíaInfantil.HospitalPediátricoNiñosdeAcostaÑu.SanLorenzo,Paraguay.

revistA de cirugíA infAntilAbordAje clínico quirúrgico de escroto Agudo en niños y Adolescentes 51

Theobjectiveofthisstudyistodeterminetheclinical-surgicalcharacteristicsofthepatientswhounderwentsurgeryofacutescrotumbetweentheperiod2015-2018intheChildren’sSurgeryServicePediatricHospitalChildrenofAcostaÑu.

Itisanobservational,descriptive,retrospective,cross-sectionalstudyof60patientswithacutescro-tumdiagnosisduringtheperiodfromJanuary2015toDecember2018analyzingage,etiologicalcauseaccordingtoage,reasonformorefrequentconsultation,useofultrasonographyfordiagnosis,surgicalapproachtotreatment,contralateraltesticularrevisionwithfixationthereof.

Atotalof60fileswithacutescrotumdiagnosiswereanalyzedwheretheincidenceisgreaterintherangebetween11to17yearswith46%,between5to10years23.3%andinchildrenunder5years30%.Asthemostfrequentreasonforconsultation,testicularpainpredominatesin73.3%,swelling15%,fever1.6%.10%tumorRegardingtheavailabilityoftheuseofpreoperativeultrasound,only23%ofpatientshaveit.Regardingtheetiologicalcause,accordingtoage,56%ofhydridetorsionwasfoundasacauseofacutescrotuminchildrenunder5yearsofage,aswellasintherangeof6to10years,thecauseishydridetorsionin79%.However,inadolescentsbetween11and17yearsthecause,themostfrequentwastesticulartorsionin47%.Theonlytumorcasewasa1yearoldboywithapathologicalanatomyofgermcelltumor.Intesticulartorsion25%hadtoundergoorchiectomyand75%manualdetortion.Inallcasesoftesticulartorsionfinding,itwasfixedandcontralateral.Inallcasestheapproachwasscrotal.

Theacutescrotumischaracterizedbythepresenceofscrotalpain,theetiologicaldiagnosisofeachoneisofvitalimportancesincethereisthepossibilityoflossofthetesticleifsurgicaltreatmentisde-layed.Itisconcludedthattheuseofultrasounddoesnotinfluencesurgicalbehaviorinthecasewherewearefacedwiththeclinicalsuspicionofatesticulartorsionwhichcouldonlydelaydecisionmaking.

Index words: Acutescrotum-Hydatid-Orchiepididymitis

ResumoAcausadoescrotoagudomaisimportanteemcriançaseadolescenteséatorçãotesticular.Odiag-

nósticooportunoeaintervençãocirúrgicaprecocesãoessenciaisparaaviabilidadedotestículoafetado.Outrascausasdeescrotoagudopodemincluirtorçãodehidátida,orquidopididimite,trauma,tumores.

Oobjetivodesteestudoédeterminarascaracterísticasclínico-cirúrgicasdospacientessubmetidosàcirurgiadoescrotoagudoentreoperíodode2015a2018noHospitalPediátricodoHospitaldeCirur-giaInfantildeAcostaÑu.

Trata-se de umestudoobservacional, descritivo, retrospectivo, transversal, de 60 pacientes comdiagnósticodeescrotoagudonoperíododejaneirode2015adezembrode2018,analisandoidade,causaetiológicadeacordocomaidade,motivodeconsultasmaisfrequentes,usodeultrassonografiaparadiagnóstico,abordagemcirúrgicadotratamento,revisãotesticularcontralateralcomfixação.

Foramanalisados60prontuárioscomdiagnósticoagudodeescroto,ondeaincidênciaémaiornafaixade11a17anos,com46%,entre5a10anos,23,3%eemcriançasmenoresde5anos,30%.Comomotivomaisfrequentedeconsulta,adortesticularpredominaem73,3%,inchaçoem15%efebreem1,6%.10%tumorQuantoàdisponibilidadedousodoultrassompré-operatório,apenas23%dospa-cientesopossuem.Emrelaçãoàcausaetiológica,deacordocomaidade,56%datorçãoporhidretofoiencontradacomocausadoescrotoagudoemcriançasmenoresde5anos,bemcomonafaixade6a10anos,acausaéatorçãoporhidretoem79%.Noentanto,emadolescentesentre11e17anosacau-sa,amaisfrequentefoiatorçãotesticularem47%.Oúnicocasodetumorfoiummeninode1anodeidadecomumaanatomiapatológicadetumordecélulasgerminativas.Natorçãotesticular,25%foramsubmetidosàorquiectomiae75%àdetorçãomanual.Emtodososcasosdetorçãotesticular,foifixoecontralateral.Emtodososcasos,aabordagemfoiescrotal.

Oescrotoagudoécaracterizadopelapresençadedorescrotal,odiagnósticoetiológicodecadaumédevitalimportância,umavezqueexisteapossibilidadedeperdadotestículoseotratamentocirúrgicoforatrasado.Conclui-sequeousodoultrassomnãoinfluenciaocomportamentocirúrgiconocasoemquenosdeparamoscomasuspeitaclínicadeumatorçãotesticularquesópoderiaatrasaratomadadedecisão.

Palavras-chave: Escrotoagudo-Hydatid-Orchiepididymitis

revistA de cirugíA infAntil AbordAje clínico quirúrgico de escroto Agudo en niños y Adolescentes52

IntroducciónElescrotoagudoesunadelasurgenciasmás

frecuentesenurologíapediátrica1. Se denomina asíaunconjuntodepatologíasquesecaracteri-zanprincipalmentepordolortesticularysignosinflamatorios.Seconsideraunaurgenciaquirúr-gica2-4.

Lasetiologíasmás frecuentes son la torsióntesticular, la torsión de hidátide y la orquiepi-didimitis. La torsión testicular es la causamásfrecuente en adolescentes donde el diagnósti-coprecozyladecisióndelmomentoquirúrgicoescrucialparaevitarlapérdidadeltestículo.Eldañotesticularocurrealaspocashorasdelini-ciodelossíntomas.Tambiénsedebemencionaral traumatismoescrotalcomocausadeescrotoagudo en busca de un diagnóstico diferencial5. Lostumorestesticularescomocausadeescrotoagudosonraros,lamayoríadeellossontumoresdecélulasgerminales,másfrecuenteentrelos2y4años6.

Semencionanalatorsióntesticularconunafrecuenciade45%, torsióndehidátide35%y laorquiepididimitisenun15%7.

Elobjetivodeesteestudioesdeterminarlascaracterísticasclínicoquirúrgicasdelospacien-tes pediátricos que fueron intervenidos quirúr-gicamente de escroto agudo en el Servicio deCirugíaPediátricadelHospitalPediátricoNiñosAcostaÑuenelperíodocomprendidoentre2015y2018.

Material y métodoTipo y diseño de la investigación

Estudio observacional, descriptivo, retros-pectivo,decortetransversode60pacientescondiagnostico post operatorio de escroto agudo atendidos en el ServicioDeCirugía Infantil delHospitalPediátricodeAcostaÑu.

PoblaciónSeestudióalapoblaciónpediátricacondiag-

nósticodeescrotoagudointervenidosquirúrgi-camente.

Período del estudioPeriodocomprendidodel1deenerodel2015

al1dediciembredel2018.

Criterio de inclusión Pacientesmenoresde17añoscondiagnóstico

deescrotoagudooperadosennuestroservicio.

Criterios de exclusiónPacientescuyashistoriasclínicasnopresen-

taronlosdatoscompletosrequeridosparaeles-tudio.

Instrumentos para la recolección de datosLasvariablesanalizadasfueronedad,motivo

deconsulta,laetiología,usodeecografíapreo-peratoria,cirugíarealizadayvíadeabordajequi-rúrgico.

Método de análisis y procesamiento de datos

LosdatosseanalizaronenplanillaExcel.

ResultadosDel1deenerodel2015al31dediciembredel

2018 seanalizaronun totalde60fichasdepa-cientes con diagnostico de escroto agudo en me-noresde17añosenelHospitalPediátricoNiñosdeAcostaÑu.

Laincidenciaesmayorenelrangoentre11a17añoscon46,6%(n=28),entre5a10añosun23,3%(n=14)yenmenoresde5años30%(n=18)(Figura 1).


Comomotivodeconsultamásfrecuentepre-domina el dolor testicular en un 73,3% (n=44),

tumefacción15%(n=9),fiebre1.6%(n=1),tumor10%(n=6)(Figura 2).

Figura 1.Incidenciadeescrotoagudosegúnedad.

Figura 2.Motivosdeconsultaenescrotoagudo.


En cuanto a la disponibilidad del uso de laecografíapreoperatoriasoloel23%(n=14)delospacientescuentanconelmismo.El77%(n=46)

fuesometidoacirugíasincontarconelmismo(Figura 3).

Referentealacausaetiológicasegúnedadseencontróun56% (n=10)de torsióndehidátidecomocausadeescrotoagudoenmenoresde5años,torsióntesticularun17%(n=3),orquiepidi-dimitis11%(n=2),traumatismo6%(n=1),tumor

5%(n=1)ycelulitis5%(n=1)(Figura 4).Elúnicocasodetumorfueunniñode1añodeedadconanatomíapatológicadetumordecélulasgermi-nalesenelcualserealizóorquiectomíaensegui-mientoporeldepartamentodeoncología.

Figura 3.Disponibilidaddeecografíapreoperatoriaenescrotoagudo.

Figura 4.Causaetiológicadeescrotoagudoenniñosde0-5años.


Ocurre lomismoenel rangode6a10añosdonde la causamás frecuente es la torsión dehidátide en un 79% (n=11), traumatismo 14%

(n=2),orquiepididimitis7%(n=1).Noencontra-moscasosdetorsióntesticularenesterangodeedad(Figura 5).



Sinembargo,en losadolescentesentre11y17 años la causa, más frecuente fue la torsión

testicularenun47%(n=13),orquiepididimitis32%(n=9),torsióndehidátide21%(n=6)(Figura 6).


Enlatorsióntesticularel25%(n=4)debieronsometerseaorquiectomíay75% (n=12)destor-siónmanual.Entodosloscasosdehallazgodetorsión testicular se realizaronfijacióndelmis-moydeltestículocontralateral

Entodosloscasoselabordajefueescrotal.

Discusión Elescrotoagudoesunadelasurgenciasuro-

lógicas más frecuentes en pediatría, que tienecomo causas etiológicas a la torsión testicular,torsióndehidátides,orquiepididimitis, trauma-tismos, tumores, etc. Siendo el de mayor im-portancia la torsión testicular por el riesgo depérdidadeltestículoconstituyeunaemergenciaquirúrgica7-9.

En lamayoríade loscasoscorrespondea latorsióntesticularelcualnocoincideennuestrarevisióndecasosdondelatorsióndehidátidesesmásfrecuente(45%)1.

En la torsión testicular ocurre una rotacióndelejelongitudinaldelcordónespermáticopro-duciendo una obstrucción y disminución delflujosanguíneoquepuede llegara la isquemiaynecrosisdeltestículo.Eslapatologíaurológi-capediátricaagudamás frecuentequerequiereunaexploraciónquirúrgica inmediata.Elperío-doentreeltiempodeevoluciónyeltratamientooportunoesquiendeterminaralaviabilidaddeltestículo.Esmásfrecuenteenlaadolescencia2.

Existeviabilidaddeltestículoenun85a100%sisediagnosticaytratadentrodelas6horas.Alas12horascaeenun20%deviabilidad.Eldolorenlatorsióntesticularsuelesersúbitoquepuedeirradiarse a región inguinal acompañado de tu-mefacciónescrotal.Enlaexploraciónfísicaseen-cuentraunsignomuyimportantedondeeltestí-culoseencuentraelevadoyhorizontalizado(signodeGoverneur).Alelevareltestículonodisminuyeeldoloreinclusoaumenta(signodePrehnnega-tivo).Tambiénseobservaunaausenciadelreflejocremastérico.Eltratamientodelatorsióntesticu-larconsisteenlaexploraciónquirúrgicaloantesposible,orquidopexiadelmismosiseencuentraviableyorquidopexiacontralateralparaasíevitarlatorsióndelmismoporcuestionesanatómicas8.

Lahidátidedelepidídimopresentaunpedí-culolargodebaseangostaelcualpredisponeasutorsión.Latorsióndehidátideesmasfrecuen-teenlosmenoresde10años.Comosignopuedepresentarseelsignodelpuntoazul7.

Lahidátideesun restoembrionario intraes-crotalquenopresentafunciónalguna,lamásfre-

cuentetorsióndeellosocurreenlahidátidedeMorgagni.Eldoloresmenosintensoqueenunatorsión testicularygeneralmente llegantardealaconsultaporuncuadrodemayorcantidaddehorasdeevolucióneinclusodías9.

Laorquitiseslainflamacióndeltestículose-cundariaainfeccionesquepuedenserviralesobacterianas,en lamayoríadeellosesdecausaviral. Además del dolor testicular suele estaracompañadodefiebre.Sepresentageneralmen-teentreel4toy7modíadespuésdeunainfecciónviralporlocualesimportantelosantecedentesdeinfecciónrespiratoriayurinariareciente.Paradiferenciarlode la torsión testicular, la orquitispresentasignodePrehnpositivo,reflejocremas-térico presente. En cuanto amétodos de diag-nósticolaecografíaDopplerpuedediferenciarlodeunatorsión,yaqueelestudiodeorinasimpleyurocultivoensumayoríaresultannormalesasítambiéncomoelrecuentodeleucocitos.Eltra-tamientoesmédicoconanalgésicosyantiinfla-matorios10.

Tanto en el niño comoen el adolescente serecomienda siempre la exploración quirúrgicaporelhechodequeeldiagnósticomásprobablepor frecuenciaes la torsión testicularounodesushidátides.Elabordajequirúrgicopuedeseringuinalyenelcasodequeseencuentretorsióntesticularunafijaciónporvíaescrotaleslareco-mendación.

Sinembargo,en laactualidadlavíaescrotalesladepreferencia.Yaquepermiteeldiagnós-ticode torsiónyfijacióndelmismoenunsolotiempo. Con independencia de contar o no con ultrasonografía la exploración quirúrgica siguesiendoelestándardoradoparaeldiagnósticoytratamientodelescrotoagudo,cuantomáspre-cozmayorposibilidaddeviabilidadtesticular5.

LaEuropeanAssociationofUrologysugierelaexploraciónquirúrgicaurgentedentrode las24horasencasodesospechadetorsiontesticular,destorsiónmanual,fijacióndelmismoyfijacióndeltestículocontralateral3.

Laedadesunacaracterísticaimportantedon-delatorsióntesticularesmásfrecuenteenado-lescentesylatorsióndehidátideenprepubera-les2.Ennuestra revisión la torsión testicularseencuentraenmayorfrecuenciaenniñosentre11a17años(47%)ylatorsióndehidátideenniñosde6a10años(79%)encoincidenciaconlalite-ratura.

Elmotivodeconsultamásfrecuentefueeldo-lortesticular(73,3%).


Enlaliteraturasemencionaelusodeecogra-fíaDopplerconsensibilidadde80%yespecifici-dadde76-97%2.

Ennuestromedionocontamoscondichomé-tododediagnósticolas24horasporlocualsoloel23%delospacientescuentanconunaecogra-

fíapreoperatoriasinmodificar la conductaqui-rúrgicapor lo quepreconizamos la exploraciónquirúrgicaentodosloscasosdeescrotoagudo,evitandoretrasarlamisma.

En todos los casos de torsión testicular he-mosrealizadolafijacióncontralateral.

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Dra. S. MedinaServiciodeCirugíaInfantil.

HospitalPediátricoNiñosdeAcostaÑu.SanLorenzo,Paraguay.




Intento de preservación del esófago nativo en pacientes con atresia de esófago de cabos distantes.

Resultados alejados y comparación de dos estrategias de tratamiento inicial.

¿Es útil la esofagostomía precoz?

ResumenSedefinecomoatresiadeesófagodecabosdistantes(ATECD)aquelloscasosenquenoesposible

realizarlaanastomosisprimariainmediatadeamboscabosesofágicos.Distintasestrategiaspararesol-verestaanomalíahansidoreportadas.

Elobjetivodenuestrotrabajoesanalizarunaseriedepacientesenlosqueempleamosestaestra-tegia,evaluarsusresultadosalejadosycompararlosconungrupodepacientesalosqueselesrealizógastrostomíayesofagostomíacomotratamientoinicial.

Entre2009y2018ingresaron37pacientesconatresiadeesófagoconcabosdistantes.Diezpacientesfueronexcluidos.Delos27restantesa15selesrealizógastrostomíayaspiracióncontinua(G+A)ya12selesefectuógastrostomíayesofagostomíaprecoz(E+G).

Los datos evaluados fueron: Peso nacimiento (PN), edad gestacional (EG), tipo deATE,malfor-macionesasociadas,díasinternaciónenneonatología(DIN),díasdeasistenciarespiratoriamecánica(ARM)enneonatología(DAN),díasdeotrasinternaciones(DOI),díasdeARMenotrasinternaciones(DAOI),díasdeARMenelposoperatorio(po)delacirugíadefinitiva(DApoCD),reoperaciones,compli-caciones,ysobrevida.

Losdatosepidemiológicosnomostrarondiferenciasentrelosgrupos(PN,EG,tiposdeATEypre-senciademalformacionesasociadas).

LosdatosdeevoluciónalejadacomparandolosgruposE+GvsG+Afueron:DIN47vs95;DAN5vs18;DOI10vs94;DAOI1vs15(p<0,05);yDApoCD10vs15(p=NS).

EnelgrupoE+Ghubo6complicacionesy2reoperaciones;enelgrupoG+Ahubo20complicacionesy11reoperaciones(p<0,05).

Lospacientestratadosconaspiracióncontinuapresentaronmayorcantidaddedíasdeinternación,mayornúmerodereinternaciones,complicacionesyreoperaciones,queaquellosesofagostomizadosprecozmente.Lamortalidadylaincidenciadeconservacióndelesófagonativofuesimilarenambosgrupos.

Palabras clave: Atresiadeesófago-Cabosdistantes-Esofagostomía

SummaryItisdefinedasatresiaofthedistantesophagus(ATECD)thosecasesinwhichitisnotpossibleto

performtheimmediateprimaryanastomosisofbothesophagealends.Differentstrategiestosolvethisanomalyhavebeenreported.

Dres. Boglione M, Reusmann A, Rubio M, Takeda S, Dalessandro P y Barrenechea M.ServiciodeCirugíaGeneral.HospitaldePediatría.Prof.Dr.JuanP.Garrahan.BuenosAires,Argentina.

intento de PreservAción del esófAgo nAtivo en PAcientes con AtresiA de esófAgo… revistA de cirugíA infAntil 59

Theobjectiveofourworkistoanalyzeaseriesofpatientsinwhichweusethisstrategy,evaluatetheirremoteresultsandcomparethemwithagroupofpatientswhounderwentgastrostomyandesophagos-tomyasinitialtreatment.

Between2009and2018,37patientswithesophagealatresiawithdistantendswereadmitted.Tenpatientswereexcluded.Oftheremaining27,15hadgastrostomyandcontinuousaspiration(G+A)and12hadgastrostomyandearlyesophagostomy(E+G).

Thedataevaluatedwere:Birthweight(PN),gestationalage(EG),typeofATE,associatedmalforma-tions,daysofhospitalizationinneonatology(DIN),daysofmechanicalrespiratoryassistance(ARM)inneonatology(DAN),daysofotherhospitalizations(DOI),daysofARMinotherhospitalizations(DAOI),daysofARMinthepostoperativeperiod(po)ofdefinitivesurgery(DApoCD),reoperations,complica-tions,andsurvival.

Epidemiologicaldatashowednodifferencesbetweengroups(PN,EG,typesofATEandpresenceofassociatedmalformations).

TheremoteevolutiondatacomparingtheE+GvsG+Agroupswere:DIN47vs95;GIVE5vs18;DOI10vs94;DAOI1vs15(p<0.05);andDApoCD10vs15(p=NS).

IntheE+Ggrouptherewere6complicationsand2reoperations;IngroupG+Atherewere20com-plicationsand11reoperations(p<0.05).

Patientstreatedwithcontinuousaspirationhadagreaternumberofhospitalizationdays,agreaternumberofreintegrations,complicationsandreoperations,thanthosewhowereearlyesophagostomi-zed.Mortalityandconservationincidenceofthenativeesophaguswassimilarinbothgroups.

Index words: Esophagealatresia-Distantends-Esophagostomy

ResumoÉdefinidacomoatresiadoesôfagodistante(ATECD)noscasosemquenãoépossívelrealizara

anastomoseprimáriaimediatadeambasasextremidadesesofágicas.Diferentesestratégiaspararesol-verestaanomaliaforamrelatadas.

Oobjetivodonossotrabalhoéanalisarumasériedepacientesnosquaisusamosessaestratégia,avaliarseusresultadosremotosecompará-loscomumgrupodepacientessubmetidosàgastrostomiaeesofagostomiacomotratamentoinicial.

Entre2009e2018,37pacientescomatresiadeesôfagocomextremidadesdistantesforamadmiti-dos.Dezpacientesforamexcluídos.Dos27restantes,15tiveramgastrostomiaeaspiraçãocontínua(G+A)e12gastrostomiaeesofagostomiaprecoce(E+G).

Osdadosavaliadosforam:pesoaonascer(NP),idadegestacional(GE),tipodeATE,malformaçõesassociadas,diasdeinternaçãoemneonatologia(DIN),diasdeassistênciarespiratóriamecânica(BRA)em neonatologia (DAN), dias de outras internações (DOI), dias de BRA em outras hospitalizações(DAOI),diasdeBRAnopós-operatório(po)decirurgiadefinitiva(DApoCD),reoperações,complicaçõesesobrevida.

Osdadosepidemiológicosnãomostraramdiferençasentreosgrupos(NP,GE,tiposdeATEepre-sençademalformaçõesassociadas).

OsdadosdaevoluçãoremotacomparandoosgruposE+GvsG+Aforam:DIN47vs95;DÊ5vs18;DOI10vs94;DAOI1vs15(p<0,05);eDApoCD10vs15(p=NS).

NogrupoE+Ghouve6complicaçõese2reoperações;NogrupoG+Ahouve20complicaçõese11reoperações(p<0,05).

Ospacientestratadoscomaspiraçãocontínuaapresentarammaiornúmerodediasdeinternação,maiornúmerodereintegrações,complicaçõesereoperaçõesdoqueaquelesqueforamesofagostomi-zadosprecocemente.Aincidênciademortalidadeeconservaçãodoesôfagonativofoisemelhantenosdois grupos.

Palavras-chave:Atresiaesofágica-Capasdistantes-Esofagostomia

revistA de cirugíA infAntil60 intento de PreservAción del esófAgo nAtivo en PAcientes con AtresiA de esófAgo…

IntroducciónSedefine comoatresiadeesófagode cabos

distantes (ATECD)aquelloscasosenquenoesposible realizar la anastomosis primaria inme-diatadeamboscabosesofágicos1.

EltratamientodelaATECDmedianteanasto-mosisprimariadiferidaluegodeesperarelcre-cimiento espontáneo de ambos cabos fue des-criptoen19812. Este procedimiento consiste en realizar una gastrostomía para alimentación ymantener el cabo superior en aspiración conti-nua mediante una sonda.

Enelperíodoquelospacientespermanecencon sonda de aspiración continua pueden pre-sentar complicaciones respiratorias debido aaspiraciónde secrecioneso infeccionespulmo-nares2.Otroinconvenienteeslainternaciónpro-longadaquedemandaestaestrategia2.

Elobjetivodenuestrotrabajoesevaluarlosresultadosenungrupodepacientesenlosqueseintentóconservarelesófagonativomediantelaestrategiadeaspiracióncontinuadelcabosu-perior y gastrostomía, esperando el crecimien-toespontáneodeloscabos;ycompararlosconun grupode pacientes a los que se les realizógastrostomíayesofagostomíacomotratamientoinicial.

Material y métodoEntre septiembre de 2009 y agosto de 2018

ingresaronanuestroHospital37pacientesconatresia de esófago (ATE) con cabos distantes(CD). Fueron excluidos de este estudio 10 pa-cientes:5pacientesdebidoalimitacióndeltra-tamiento,2pormuybajopesoalnacer(<1000gramos), 2 que fallecieron por causas ajenas alaATECD, y 1que se siguió enotro centro.Delos27pacientesrestantesa15selesrealizógas-trostomíayaspiracióncontinua(G+A)ya12selesefectuógastrostomíayesofagostomíaprecoz(E+G).

Losdatosepidemiológicosevaluadosfueron:Peso nacimiento (PN), edad gestacional (EG),tipodeATE,ymalformacionesasociadas.

Para valorar evolución se analizaron los si-guientesdatos:Díasinternaciónenneonatología(DIN), días de asistencia respiratoria mecánica(ARM)enneonatología(DAN),díasdeotrasin-ternaciones(DOI),díasdeARMenotrasinterna-ciones(DAOI),díasdeARMenelposoperatorio(po)de lacirugíadefinitiva (DApoCD), reopera-ciones,complicaciones,ysobrevida.

Se consideraron reoperaciones y complica-cionessolamenteaquelloseventosrelacionadosconpatologíaesofágicaorespiratoria.

Seconsideróestenosisaquelloscasosenlosqueseindicórealizarcalibraciónodilatacióndelaanastomosisconbalónneumático.

El análisis estadístico se llevó a cabo em-pleando la Prueba T asumiendo varianzas des-igualesparalosdatoscontinuos,yeltestexactodeFisher(Fisher´sexacttest)paralosdatosca-tegóricos.

ResultadosDe los 15 pacientes a los que se les realizó

G+A,en7nosepudohaceranastamosistérmi-no-terminal(AATT)(2fallecieronporenfermedadrespiratoriasinreconstruireltránsitoesofágico,a 2 se les confeccionó esofagostomía debido acomplicacionesrespiratorias,yen3sereconstru-yóeltránsitomedianteascensogástrico).Enlos8restantessehizoAATTdeloscabosesofágicos.Deestos1fallecióenelpoinmediatodebidoafallorespiratorio,5pacientespresentarondehis-cenciade la anastomosis, 1presentóestenosisdelaanastomosisy1evolucionóconhemorragiadigestiva(HDA)severa.

Delos5pacientesquetuvierondehiscencia,2presentaronneumotóraxyestenosis(unorecibiódoscirugías:NissenyresecciónynuevaAATT),1evolucionóconestenosisyfístulatraqueoesofá-gica(seleefectuaron6cirugías,entreellascierredefístula,resecciónyAATT,traqueostomía(TQT)por intubación prolongada, y esofagostomía),1 divertículo esofágico (se realizó resección yAATT),y1estenosisaislada.

DeltotaldepacientesconG+A,hubo20com-plicaciones relacionadas con patología esofági-ca o respiratoria: 5 dehiscencia, 5 estenosis, 3displasiabroncopulmonar (DBP),2neumotórax(NTX), 2 bronquiolitis, 2 hemorragia digestivaalta(HDA)y1fístulatraqueoesofágica.

Once pacientes tuvieron reinternaciones (2pacientesnotienenregistradoenlahistoriaclí-nicalaexistenciaonodeotrasinternaciones),y4necesitaronARMenalgunareinternación.

Sellevaronacabo11reoperacionesen5pa-cientes.

Seispacientespreservanaúnsuesófago(3seencuentranentratamientoporestenosisy1porHDA).Endosdeestospacientessehizo resec-ciónynuevaanastomosistérminoterminal.

Tres pacientes fallecieron (2 por aspiraciónpulmonary1enelposoperatoriodesuAATT).

revistA de cirugíA infAntilintento de PreservAción del esófAgo nAtivo en PAcientes con AtresiA de esófAgo… 61

Enelgrupodepacientesquesellevóacabogastrostomíayesofagostomíacomotratamientoinicial,en9sereconstruyóeltránsitoesofágicomediante ascenso gástrico (1 de éstos fallecióenelposoperatorioinmediato);yen2medianteelongaciónesofágicaextratorácicasegúnprinci-piodeKimura (EEEK).Unpaciente falleció sincompletarlacorreccióndesuanomalía.

Hubo6complicaciones:3parálisiscordaluni-lateral,2parálisiscordalbilateraly1fístuladelcaboinferioralapleura.Dospacientesrecibieronreoperaciones(1cierredefístulacaboesofágicoinferioralapleura,aortopexiaytraqueostomía)yotrotraqueostomía(pacientequefalleció).

Tuvieron8reinternaciones(incluyendolasin-ternacionesparaelongacióndelcabosuperiorenaquellospacientesenlosqueserealizóEEEK),1necesitóARMenlareinternación.

Fallecierondospacientes, 1 enelposopera-torio inmediato de ascenso gástrico y otro en su hogardebidoaasfixiaaltaparselacánuladetra-queostomía.Estepacientenohabíacompletadolacorreccióndesuanomalía.

Cuando comparamos los datos epidemioló-gicos entre los dos grupos observamos que nohubo diferencias en cuanto a PN, EG, tipos deATE y presencia de malformaciones asociadas(Tablas 1 y 2).

Tabla 1. Comparación entre grupos.

MEDIA MEDIAnA RAngO

Grupos E+G G+A E+G G+A E+G G+A

Peso nacimiento 2476 2183 2690 2165 1340-3400 1225-3555

Edadgestacional 35,6 34,8 37 35 29-40 31-39E+G:esofagostomía+gastrostomíaG+A.gastrostomía+esofagostomía

Tabla 2. Comparcaión entre grupos.

E+g g+A

I III I III

Tipos ATE 6 6 9 6

Malformacionesasociadas

9 10

E+G:esofagostomía+gastrostomíaG+A.gastrostomía+esofagostomía

Alevaluar losdatosdeevoluciónalejadave-mosmenorcantidaddeDIN,DAN,DOI,DAOIyDApoCD en el grupo de pacientes a los que se

realizóesofagostomíainicial,alcanzandodiferen-ciasestadísticamentesignificativasentodos losparámetrosexceptoenelúltimo(Tablas 3 y 4).

Tabla 3.Comparaciónentregrupos,evoluciónalejada.

MEDIA MEDIAnA RAngO

Grupos E+G G+A E+G G+A E+G G+A

Díasinternaciónneonatología 47,7 95,7 34,5 90,5 16-120 38-196

DíasARMneonatología 5,7 18,1 5 9 0-44 2-59

Días otras internaciones 10,1 94,1 6,5 49 0-11 0-468

DíasARMotrasinternaciones 1,1 15 0 0 0-11 0-77

DíasARMpocirugíadefinitiva 10,3 15,6 9,5 10 3-19 0-46

E+G:esofagostomía+gastrostomíaG+A.gastrostomía+esofagostomía

revistA de cirugíA infAntil intento de PreservAción del esófAgo nAtivo en PAcientes con AtresiA de esófAgo…62

Tabla 4. Comparación estadística.

P (PRUEBA T) SIgnIFICACIÓn

PN 0,13 NS

EG 0,24 NS

Tipos ATE 0,44* NS

Malf.Asoc. 0,69* NS

DIN 0,003 <0,01

DAN 0,016 <0,05

DOI 0,023 <0,05

DAOI 0,044 <0,05

DApoCD 0,13 NS

PN: peso nacimientoEG:edadgestacionalDIN:díasinternaciónneonatologíaDAN:díasARMneonatologíaDOI: días otras internacionesDAOI:díasARMotrasinternacionesDApoCD:díasARMpocirugíadefinitiva*Fisher´sexacttest

ElgrupoE+Gtuvosignificativamentemenorincidencia de complicaciones y reoperaciones(Tabla5)

Nohubodiferenciasencuantoamortalidad,incidenciadetraqueostomíayconservacióndelesófagoentrelosgrupos(Tabla 5).

Tabla 5. Comparación entre grupos. Evoluciónalejada.Estadística.

P (FISHER´S ExACT TEST)

SIgnIFI-CACIÓn

Mortalidad 1,0 NS

Complicaciones 0,01 <0,05

Reoperaciones 0,02 <0,05

Traqueostomía 0,56 NS

Conservaciónesófago

0,23 NS

DiscusiónDistintas estrategias fueron reportadas para

resolverelproblemade lospacientesconatre-siadeesófagoconcabosdistantes.Algunosdeellasintentanpreservarelesófagonativo,comola “anastomosis primaria diferida”2, la “elonga-ciónesofágicaextratorácicasecuencialdelcabosuperior”3-5, la “anastomosis espontánea indu-cida por imanes”6; ymás recientemente los re-

portesde“tracciónsimultáneadeamboscabosesofágicos” ya seamediante tracciónexterna7 o interna8-10. Otros autores prefieren reemplazarelesófagocondistintosórganoscomoestóma-go11-14,colon15,16ointestinodelgado17-19.Másaún,existendescripcionesde reemplazoen laetapaneonatal20-24.

En nuestra experiencia previa en una seriede21pacientescon laestrategiadeanastomo-sisprimariadiferida25,observamosquelamismaprolongabael tiempodeestadíahospitalaria, yqueel88%delospacientessufríanunoomásepisodios de aspiración y neumonía determinan-do en ellos una enfermedad pulmonar crónica.Por otro lado, sólo en 8 pacientes (38%) logróefectuarseunaanastomosisprimaria.

La esofagostomía precoz en pacientes conATEdecabosdistantesserviríaparaprotegerelparénquimapulmonaralprevenir lasaspiracio-nes recurrentes.Sinembargo, laesofagostomíaesunatécnicaquenoestáexentadecomplica-ciones,comoretracciónyestenosisdelcaboos-tomizado5,o lapresenciadeparesiaoparálisisrecurrencialuniobilateral.

Enelestudiopresente,3pacientesevolucio-naronconparálisiscordalunilateralydosbila-teral. Los dos pacientes con parálisis bilateraldebieronsertraqueostomizados.Peseaesto,nohubodiferenciasentrelosgruposenlainciden-ciadetraqueostomía.

Lamenorincidenciadereinternacionesdebi-doapatologíarespiratoriaenelgrupodeesofa-gostomíaprecozpodríaexplicarseporelefectoprotectordelamismasobreelparénquimapul-monar,anteriormentemencionado.

Si bienmuchos autores consideranqueunaesofagostomía obliga a realizar un reempla-zo11,12,17, la introducción de la técnica de elon-gación secuencial del cabo superior permiteanastomosar ambos cabos y así preservar elesófagonativo3-5.Ennuestraserienohubodife-rencias estadísticamente significativas en la in-cidenciade conservacióndelesófagonativo.Síhubodiferencias con significación estadística afavordelgrupoE+Gencuantoareoperacionesycomplicaciones.

Distintosestudiosqueseencuentranenetapaexperimental,intentanresolverelproblemadeladistancia entre cabos mediante reemplazo delesófago con el uso de prótesis26,27, trasplante28,ingeniería tisular29,30, o mediante el empleo derobotspara elongar los cabos31. Los resultadosobtenidos con ambas estrategias demuestran


queeltratamientodelospacientesconAECDescomplejo,conaltaincidenciadecomplicacionesy secuelas, por lo que consideramos que cadacentro debe aplicar la estrategia que mejor seadapte a la infraestructura conque cuenta y alentrenamientoyexperienciaqueposeeelequipotratante

Ennuestroestudio,lospacientestratadosconaspiración continua presentaron mayor cantidad dedíasdeinternación,mayornúmerodereinter-naciones, complicaciones y reoperaciones, queaquellos esofagostomizados precozmente. Lamortalidad y la incidencia de conservación delesófagonativofuesimilarenambosgrupos.

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Dr.M.Boglione.ServiciodeCirugíaGeneral.

HospitaldePediatríaProf.Dr.JuanP.Garrahan.BuenosAires,Argentina.


intento de PreservAción del esófAgo nAtivo en PAcientes con AtresiA de esófAgo…


Quiste de coledoco: hepático-duodeno anastomosis por mínima invasión.

Seguimiento a 8 años

ResumenElmanejodelquistedecolédocoodilataciónbiliarcongénita(CDB)haevolucionadoenlosúltimos

años.Conlacrecientetendenciadelacirugíadelaparoscópica,laresoluciónmediantemínimainva-siónsehavueltomáspopulardentrodelacirugíapediátrica.

Existeundebatesobrelatécnicaóptimaparalareconstrucciónbilio-entérica.Lahepáticoduodenoanastomosis(HD)haganadomuchapopularidadsobrelahepáticoyeyunoanastomosisconY-Roux(HJ),ademásdelaanastomosisúnica,esunaanastomosismásfisiológica,esunatécnicamásrepro-ducibleyseasociaconmenoscomplicaciones.

Elobjetivodelpresenteestudioespresentarenunseguimientoa8añosenelCentroMedicoNa-cional20deNoviembreISSSTEMéxicoderealizarreseccióndequistedecolédocopormínimainvasiónconhepático-duodenoanastomosis.

Estudioobservacionaldescriptivo,seriedecasosconsecutivos ,15casosdequistedecolédocoope-radosconmínimainvasión,realizadosentreenero2011yenero2019.Lasvariablesestudiadasfueron;sexo,edad,signosysíntomas,métododiagnóstico, tipodequistedecolédoco(Todani),consegui-mientopostoperatorio,sevalorólapersistenciaoausenciadesíntomasycontroldelaboratoriosALT,ASTybilirrubinas.

Latécnicaquirúrgicalaparoscópica,con4puertosde5mm,unpuertoumbilicalparalentede5mm.Ladiseccióndelquisteserealizódedistalaproximal,paralaanastomosisseutilizasuturaabsorbible4-0o5-0,puntossimplesycolocacióndedrenajepasivo.

Controlespostoperatoriosa7días,almesyalos6mesesyposteriormentecontrolesanualesenlaconsultaexternavalorandolapresenciaoausenciadelossíntomas,ylaboratoriosdefunciónhepática.Seanalizanlosdatosenformadescriptiva

Quincecasosconseguimientoa largoplazo, conpredominiomujer-hombre,eldolorabdominalfueelsíntomacardinal,serealizócolangiorresonanciamagnéticaentodoslospacientes,predominiodequistedecolédocotipoIdelaclasificacióndeTodani.Noseregistróningúncasodecolangitis,seencontraroncomplicacionesentrespacientes.Dospacientesconreflujoduodenogástricoydoloroca-sionalyunpacienteconestenosisdelaanastomosis.

AlolargodelosultimosañoselmanejodeCDBaevolucionadodemanerasegurayfactible.Lacolangiorresonanciamagnéticaseperfilacomoelestándardoradodeldiagnóstico.Enlahepáticoduo-denoanastomosisencontramos laventajadeserunaanastomosismasfisiológicaal serunaunicaanastomosis.Durante8añosdeobservacionyseguimientosepresentarondospacientesconreflujoduodenogástricocondolorocasionalcontratamientosintomático.Encontramosuncasodeestenosisalos9mesespostquirúrgicosquedebutaconictericia,elcuadrofuesolucionadoconlacolocaciondeunstentdererivacionbilioenterica,alserunaHDtienelaventajadequesiexisteunaestenosisdelaanastomosissepuededarmanejomedianteendoscopiaencontradelaHJ.

Dres. P. S. Jiménez, R. E. Jordan, J. J. Gutiérrez y R. S. Terriquez.CoordinacióndePediatría,ServiciodeCirugíaPediátrica.CentroMédicoNacional“20denoviembreISSSTE”.

CiudaddeMéxico,México.


ConsideramosquelamínimainvasiónparareseccióndelaCDBconreconstrucciónbiliarporHDessimple,segura,eficazyreproducibleconunaincidenciabajadecomplicacionesalargoplazo.Sehasugeridoquelaanastomosisseaalejadadelpíloroparaevitarelreflujoduodenogástrico.

Palabras claves:Hepáticoduodenoanastomosis-Mínimainvasión-Quistedecolédoco

Summary Managementofthecholedochalcystorcongenitalbiliarydilation(CBD)hasevolvedinrecentyears.

Withthegrowingtrendoflaparoscopicsurgery,resolutionbyminimalinvasionhasbecomemorepo-pularinpediatricsurgery.

Thereisadebateabouttheoptimaltechniqueforbilio-entericreconstruction.Thehepaticduode-numanastomosis(HD)hasgainedmuchpopularityoverthehepaticjejunumanastomosiswithY-Roux(HJ),inadditiontothesingleanastomosis,itisamorephysiologicalanastomosis,itisamorereprodu-cibletechniqueandisassociatedwithfewercomplications.

Theobjectiveofthepresentstudyistopresentinafollow-upto8yearsattheNationalMedicalCenterNovember20ISSSTEMexicotoperformresectionofcholedochalcystbyminimalinvasionwithhepatic-duodenumanastomosis.

Descriptiveobservationalstudy,seriesofconsecutivecases,15casesofcholedochalcystoperatedwithminimalinvasion,performedbetweenJanuary2011andJanuary2019.Thevariablesstudiedwere;sex,age,signsandsymptoms,diagnosticmethod,typeofcholedochalcyst(Todani),withpostoperativefollow-up,thepersistenceorabsenceofsymptomsandcontrolofALT,ASTandbilirubinlaboratorieswasassessed.

Thelaparoscopicsurgicaltechnique,with4portsof5mm,anumbilicalportfor5mmlens.Thecystdissectionwasperformedfromdistaltoproximal,4-0or5-0absorbablesuture,singlestitchesandpas-sivedrainageplacementareusedfortheanastomosis.

Postoperativecontrolsat7days,onemonthandat6monthsandthenannualcontrolsintheoutpa-tientclinicassessingthepresenceorabsenceofsymptoms,andliverfunctionlaboratories.Thedataisanalyzeddescriptively

Fifteencaseswith long-term follow-up,predominantly female-male,abdominalpainwas thecar-dinalsymptom,magneticco-resonance imagingwasperformedinallpatients,predominantlytype IcholedochalcystoftheTodaniclassification.Nocasesofcholangitiswererecorded,complicationswerefoundinthreepatients.Twopatientswithgastricduodenalrefluxandoccasionalpainandonepatientwithanastomosisstenosis.

Overthepastfewyears,CBDmanagementhasevolvedinasafeandfeasibleway.Magneticcholan-gioresonanceisemergingasthegoldstandardofdiagnosis.Inthehepaticduodenumanastomosiswefindtheadvantageofbeingamorephysiologicalanastomosisbeingauniqueanastomosis.During8yearsofobservationandfollow-up,thereweretwopatientswithduodenogastricrefluxwithoccasionalpainwithsymptomatictreatment.Wefoundacaseofstenosisat9monthsaftersurgerythatdebutedwithjaundice,thepicturewassolvedwiththeplacementofabilioentericrerivationstent,beinganHDhastheadvantagethatifthereisananastomosisstenosiscanbemanagedbyEndoscopyagainstHJ.

WebelievethattheminimuminvasionforresectionoftheCBDwithHDbiliaryreconstructionissimple,safe,effectiveandreproduciblewithalowincidenceoflong-termcomplications.Ithasbeensuggestedthattheanastomosisberemovedfromthepylorustoavoidgastricduodenalreflux.

Index words: Hepaticduodenumanastomosis-Minimalinvasion-Choledochalcyst

ResumoOmanejodocistodecolédocooudilataçãobiliarcongênita(CBD)evoluiunosúltimosanos.Coma

crescentetendênciadacirurgialaparoscópica,aresoluçãoporinvasãomínimatornou-semaispopularna cirurgia pediátrica.

Háumdebatesobreatécnicaidealparaareconstruçãobilio-entérica.Aanastomosehepáticadoduodeno(HD)ganhoumuitapopularidadesobreaanastomosehepáticadojejunocomY-Roux(HJ),alémdaanastomoseúnica,éumaanastomosemaisfisiológica,éumatécnicamaisreprodutíveleestáassociadaamenoscomplicações.


Oobjetivodopresenteestudoéapresentaremumseguimentode8anosnoCentroMédicoNa-cional20denovembroISSSTEMéxicopararealizararessecçãodocistodecolédocodevidoàinvasãomínimacomanastomosehepática-duodeno.

Estudoobservacionaldescritivo,sériedecasosconsecutivos,15casosdecistodecolédocoope-radoscominvasãomínima,realizadoentrejaneirode2011ejaneirode2019.Asvariáveisestudadasforam;sexo, idade,sinaisesintomas,métododiagnóstico, tipodecistodecolédoco (Todani),comacompanhamentopós-operatório,avaliaçãodapersistênciaouausênciadesintomasecontroledoslaboratóriosALT,ASTebilirrubina.

Atécnicacirúrgicalaparoscópica,com4portasde5mm,umaportaumbilicalparalentede5mm.Adissecçãodocistofoirealizadadasuturadistalàproximal,comsuturaabsorvível4-0ou5-0,pontosúnicosecolocaçãodedrenagempassivasãoutilizadosparaaanastomose.

Controlespós-operatóriosem7dias,ummêse6mesese,emseguida,controlesanuaisnoambula-tório,avaliandoapresençaouausênciadesintomas,elaboratóriosdefunçãohepática.Osdadossãoanalisadosdescritivamente

Quinzecasoscomseguimentoalongoprazo,predominantementedosexofeminino,dorabdominalfoiosintomacardinal;foirealizadaressonânciamagnéticaemtodosospacientes,predominantementecistocolédocodotipoIdaclassificaçãoTodani.Nãoforamregistradoscasosdecolangite,foramencon-tradascomplicaçõesemtrêspacientes.Doispacientescomrefluxoduodenalgástricoedorocasionaleum paciente com estenose por anastomose.

Nosúltimosanos,ogerenciamentodaCBDevoluiudemaneiraseguraeviável.Acolangioressonân-ciamagnéticaestáemergindocomoopadrão-ourododiagnóstico.Naanastomosedoduodenohepá-tico,encontramosavantagemdeserumaanastomosemaisfisiológica,sendoumaanastomoseúnica.Durante8anosdeobservaçãoeacompanhamento,houvedoispacientescomrefluxoduodenogástricocomdorocasionalcomtratamentosintomático.Encontramosumcasodeestenoseaos9mesesapósacirurgiaqueestreoucomicterícia,oquadrofoiresolvidocomacolocaçãodeumstentdere-derivaçãobilioentérica,sendoqueaHDtemavantagemdeque,sehouverumaanastomose,aestenosepodesergerenciadaporEndoscopiacontraHJ.

AcreditamosqueainvasãomínimapararessecçãodoCBDcomreconstruçãobiliaremHDésim-ples,segura,eficazereproduzívelcombaixaincidênciadecomplicaçõesalongoprazo.Foisugeridoqueaanastomosefosseremovidadopiloroparaevitarorefluxogástricoduodenal.

Palavras-chave:Anastomosehepáticadoduodeno-Invasãomínima-Cistodecolédoco

Introducción

Ladilataciónbiliar congénitasehadenomi-nadodurantemuchotiempo“quistedecolédococongénito”1,quefueclasificadoenlostrestiposporAlonso-Lej2en1959.Mástarde,en1977,To-dani3 informó una nueva clasificación basadaen laclasificacióndeAlonso-Lej,ypor lotantolanuevaclasificaciónsehautilizadoentodoelmundo.

Elgrupodeestudiojaponéssobreladisfun-ción pancreatobiliar adopta el término médicodedilataciónbiliarcongénita(CDB)enel2015,enlugardeltérminomásampliamenteutilizadodequistedecolédoco1,3.EstaCDBocurreenuncasocada100.000a150.000nacidosvivos2,3-11.Elcuadroclínicodependedeltamañodelquiste,laedaddelpacientealmomentodeldiagnosticoyeltipodequiste12.

El manejo de CDB ha evolucionado desdesimplesprocedimientosdedrenajehasta la re-construcciónanastomóticabilioentérica9.Conlacreciente tendencia de la cirugía laparoscópicaenlosúltimosaños,laresoluciónmediantemí-nima invasiónsehavueltomáspopulardentrodelacirugíapediátrica.

Lascirugíasqueserealizanconmásfrecuen-cia para la reconstrucción biliar después de laresecciónquirúrgicacompletadelaCDBsonlahepático-yeyunoanastomosisconYdeRoux(HJ)ylahepático-duodenoanastomosis(HD)6.Existeundebatesobre la técnicaóptimapararecons-trucciónbilio-entérica.Laescisióncompletadelquiste y la HJ ha sido el tratamiento estándarpara el quiste de colédoco10. Farello realiza laprimera resección laparoscópica y laHJ enunaniñade6añosconquistedecolédocotipo1en1995.Peseaestolareconstrucciónbilio-entérica


de HD ha ganadomucha popularidad despuésdelprimerinformedeTanen2003porsurelati-va simplicidaddeunaanastomosisúnica.Ade-másdelaanastomosisúnicasehacitadoquelaoperacióntieneotrasventajas,comosermásfi-siológica,esunatécnicamejorreproducibleyseasociaconmenoscomplicaciones4,6,ademásdepermitir un acceso endoscópico postoperatorio a laanastomosisencasodequeseproduzcaunacomplicación. La HJ requiere una movilizaciónmas amplia, requiere dos anastomosis ademásdelaformacióndelaYdeRoux,loqueresultaenunamayor incidencia de obstrucción intestinalporadherencias,elseguimientoalargoplazohamostradounaincidenciasignificativadecompli-cacionestardíascomoestenosisdelaanastomo-sis,colangitis,ulcerapéptica,malaabsorcióndegrasas,diarrea,desnutrición6.Muchosdelosci-rujanosquenoempleanlaHDderutinacuestio-nanyexpresansupreocupaciónporlaexistenciadeestudiosloscualesobservanunatasadere-flujoduodenogástrico alta en comparación conlaHJ,estopuedeevitarseconunatécnicaquirúr-gicaestandarizadarealizandolaanastomosislomasalejadadelpíloro.

El objetivo del presente estudio es presen-tar la experiencia en un seguimiento a 8 añosenelCentroMedicoNacional20deNoviembreISSSTEMéxicoderealizarreseccióndequistedecolédocopormínimainvasiónconHD.

Material y métodoSeriedecasosconsecutivosdepacientescon

diagnóstico de quiste de colédoco, con resolu-ciónquirúrgicoenelServiciodeCirugíaPediátri-cadelcentromédiconacional“20deNoviembre”delInstitutodeSeguridadyServiciosSocialesdelosTrabajadoresdelEstado,enunperíodocom-prendidodesdeenerodel2011hastaenerodel2019.Seestudiaronvariablescomo:sexo,edad,signosysíntomas,métododiagnóstico, tipodequiste de colédoco (Todani), con seguimientopostoperatorio, se valoró la persistencia o au-senciadesíntomasycontroldelaboratoriosALT,ASTybilirrubinas.Ysevaloratambiénlapresen-ciadecomplicacionesalargoplazodelatécnicaquirúrgicaempleada.

Técnica Quirúrgica: Lospacientesfueronintervenidosporvíala-

paroscópicacon4puertosde5mm,puertoum-bilicalparalentede5mm,30grados,infusióndeCO

2a1l/minypresióndeCO

2entre8y12mm

Hg, tres puertos de trabajo ubicados en hipo-condrioderecho,líneamediaaxilar,hipocondrioizquierdoyflanco izquierdo (Figura 1).Seutili-zóbisturíarmónicoparaladisección.Serealizócolangiografíatransoperatoria.Elprocedimientodediseccióndelquisteseiniciódeformadistalaproximalcerrandolauniónaduodenoconsutu-

Figura 1. Colocacióndepuertos.


raabsorbible,continua,simpleocongrapadoralinealcortantede3.5mmx30mmdelongitud,paralaanastomosisseutilizosuturaabsorbible4-0y5-0,puntossimplesycolocacióndedrenajepasivoenlechodeanastomosis;serealizóbiop-siahepáticaconbisturíarmónicoalospacientesconquistedecolédocotipoIVa.SemantuvoenelpostoperatorioconsondanasogástricahastaqueserestauraraeltránsitointestinalydrenajetipoPenrosehastaqueelgastoseaseroso.

El control postoperatorio se realizó a los 7díasdelalta,almesyluegocada6meses,dondese valora la persistencia o ausencia de los sín-tomas. Laboratorios con ALT, AST, Bilirrubinas,yendoscopia,ademásdecolangioresonanciaenpacientesconquistedecolédocotipoIVa.

ResultadosDuranteelperíodoentreenero2011yenero

2019 se diagnosticaron 15 pacientes con CDB,conunrangodeedaddedosadiezañosconunpromediodeedaddecuatroaños.Conunpredo-miniomujer-hombre,presentándoseoncemuje-resycuatrohombres,eldolorabdominalfueelsíntomacardinaldepresentación.

La confirmacióndiagnóstica y elplanquirúr-gico se realiza enbase a la colangiorresonanciamagnética(Figura 2)lacualserealizóentodoslospacientesestudiados.Eltipodequistedecolédo-copredominantefueeltipoIdelaclasificacióndeTodani,presentándosedocepacientesconquistetipoI,ytrespacientesconquistetipoIVa.

Figura 2. Colangiorresonanciamagnética.

Elseguimientoalargoplazofuedeseismeseshasta8años.Enelseguimientoalargoplazoen-contramoscomplicacionesen trespacientesdelosquinceestudiados.Dospacientesconreflujoduodenogástrico diagnosticados por endosco-pia, asociado a dolor abdominal ocasional, loscualesseactúadeformaconservadoracontrata-mientoconsucralfato.

Un paciente con estenosis de la anastomo-sis, el cualpresenta laestenosisa los9meses

posterioresalacirugíadebutandoconictericia.Eltratamientoconsistióenlacolocacióndeunstentdederivaciónbilio-entéricaporendoscopía(Figura 3).Conmejoríadelcuadropostcoloca-ciónde“stent”.Duranteelseguimientodetodoslospacientesnoseregistróningúncasodeco-langitis, laspruebasdefunciónhepáticafueronnormales en todos los pacientes excepto en elpacientequepresentóictericiayestenosisdelaanastomosis.


Discusión

A lo largode losúltimosañoselmanejodelaCDBhaevolucionadodemanerasegurayfac-tible.Muchos estudios han demostrado que elabordajepormínimainvasiónparalareseccióndelquisteylareconstrucciónbilio-entéricasonelmétododeelección.

La colangiorresonancia magnética se perfilacomoelestándardeoroparaeldiagnósticodeCDB.Esunestudiodeayudatantoparaeldiag-nósticocomoparaelplanquirúrgico.

Encuantoalareconstrucciónbilioentéricaesdiscutible si laHJ oHD son unamejor opcióndespuésdelareseccióndelquistedecolédoco10. el metaanálisis realizado por Narayanan es delospocosestudiosqueserealizaenesteaspectollegandoalaconclusiónquetantoHJyHDerancomparablesentresíenlamayoríadelosresul-tadospostoperatoriosincluidalafugabiliar,co-langitis postoperatoria, estenosis de la anasto-mosis, obstrucción intestinalpor adherencias ylatasaderecuperación

LadiferenciafuequelaHDseasociaamayorporcentajedereflujoduodenogástricoygastritisasociada10.Estereflujoduodenogástricosepue-deatribuiralatécnica,realizandolaanastomosisbilio-entéricalomásdistalposiblealpíloro,des-

pués de una extensamaniobra de Kocher paraevitar cualquier tensión en la anastomosis. Nodebeafectarlafunciónpilóricaoelvaciamientogástrico9. A diferencia con laHJ que requiere 2anastomosis y la creacióndeunaYdeRoux loqueresultaenunamayorincidenciadeobstruc-ciónintestinalporadherencias,otrascomplica-cionesdescritassonlacolangitis,ulcerapéptica,mala absorción de grasas, diarrea y desnutri-ción7.LaHDtienelaventajadeserunaanasto-mosismásfisiológica(Figura 4),alserunaúnicaanastomosis presenta un tiempo operatorio más corto, con estancia de tiempo intrahospitalariamás corta. Encontramos un caso de estenosis de laanastomosis9mesesposterioresa lacirugíasolucionadoconun“stent”.AlserunaHDtienelaventajadequesiexisteunaestenosissepuedemanejarmedianteendoscopíaadiferenciadelaHJ.Durante los 8 añosdeobservación y segui-miento de nuestros pacientes no encontramos otrascomplicacionesimportantes.

Consideramos que la mínima invasión pararesección de la CDB con reconstrucción biliarporHDes simple, segura,eficaz y reproducibleconunaincidenciabajadecomplicacionesalar-goplazo.Sehasugeridoquelaanastomosisseaalejadadelpíloroparaevitarelreflujoduodenogástrico.

Figura 3. Colocaciónde“stent”dederivaciónbilio-entéricaporendoscopía.


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Figura 4. Hepático-duodenoanastomosis.


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Dr.RafaelEnriqueJordanBalladaresCirugíaPediátrica,CentroMédicoNacional“20denoviembreISSSTE”

FélixCuevas540,ColoniadelValleCP09100CiudaddeMéxico,México




Atención Inicial de Urgencia. Traumatismos de Alto Impacto.

Reporte de un caso

ResumenElpropósitodeestetrabajoesmostrarlaAtenciónInicialdeUrgenciafrenteaunTraumatismode

AltoImpacto.Cuandolaenergíadeltraumasuperalasposibilidadesdelorganismodepoderfrenarelimpactoyporendeseproducenlesionesgravesentejidosdurosyblandos,losautoresdenominanaestos:“TraumatismosdeAltoImpacto”.EnestoscasosesfundamentalefectuarlaAtenciónInicialdeUrgenciayaquecualquiermaniobraoprocedimientooperatorioquenoserealiceadecuadamenteenesemomento,tendráconsecuenciasosecuelaspostraumáticasadistancia,muchasdelascualesserándifícilesderevertir.

Atravésdeuncasoclínicoseiránmostrandolostópicosmásesenciales.

Index words: AtenciónInicialdeUrgencia-Traumatismos-AltoImpacto

SummaryTheaimofthisworkistoshowtheInitialEmergencyCarewhenaHighImpactTraumaoccurs.When

theenergyoftraumaexceedsthebody’schancesofbeingabletoslowdowntheimpactandthereforeseriousinjuriesoccurinhardandsofttissues,theauthorscallthese:“HighImpactTrauma”.Inthesecasesitisessentialtocarryoutthe“InitialEmergencyCare”sinceanymaneuveroroperatingprocedurethatisnotperformedproperlyatthattime,willhavepost-traumaticconsequencesorsequelslaterintime,manyofwhichwillbedifficulttoreverse.Throughaclinicalcase,themostessentialtopicswillbeshown.

Palabras claves: InitialEmergencyCare,HighImpact-Trauma

ResumoOobjetivodestetrabalhoémostraroAtendimentoInicialdeEmergênciacontraTraumadeAlto

Impacto.Quandoaenergiadotraumaexcedeaschancesdeocorposercapazdeconteroimpactoe,portanto,lesõesgravesocorrememtecidosdurosemoles,osautoreschamamde:“Traumadealtoim-pacto”.Nessescasos,éessencialrealizaroatendimentoinicialdeemergência,poisqualquermanobraouprocedimento operatório que não seja realizado adequadamente naquelemomento terá conse-quênciasousequelaspós-traumáticasàdistância,muitasdasquaisserãodifíceisdereverter.

Atravésdeumcasoclínico,ostópicosmaisessenciaisserãomostrados.

Palavras-chave:AtendimentodeEmergênciaInicial-Lesões-AltoImpacto

Dres. S. Cohen, L. Blanco y C. PrigioneConsultoriosParticulares:SanFrancisco,EstadosUnidos;

BuenosAires,Argentina;Mendoza,Argentina.

revistA de cirugíA infAntil Atención iniciAl de urgenciA. trAumAtismos de Alto imPActo.74

IntroducciónSehaexplicadoenotrostrabajoselsignifica-

dodeloquesedenominaTraumatismosdeAltoImpacto(TAI):cuandolaenergíadeltraumasu-pera las posibilidades del organismo de poderfrenarelgolpeyporendeseproducenlesionesgravesenlostejidosbucales,tantoenlosórga-nosdentarios(OD),huesodelosmaxilaresyte-jidosblandos1,2.

Nada es absoluto en trauma y este caso lodemuestra.Lo importanteeshacerhincapiéenlaAtenciónInicialdeUrgencia(AIU),queesde-terminanteenelfuturodeltrauma.Semuestrancuáles son los posibles pasos a seguir, qué esloprioritarioyquéeslosecundario.Avecesestallasimultaneidaddelaslesionesquetodoesprioritario,perosiemprehayalgomásimportan-te,estodependedelaobservación.EsnecesariorepetirelProtocolodeAtenciónInicialdeUrgen-cia(PAIU)1,3.

Antesdecomenzaraactuarenuntrauma,sihaypresenciadesangre,primerodebemoslavarconabundantesoluciónfisiológicaestérilheladayaspiración,paraestimularlavasoconstricciónycomprimirlaszonassangrantescongasashela-das(ComunicaciónpersonaldeStephenCohen).Ambosproporcionanunahemostasiaexcelente,logrando de esta forma un campo limpio, que

permitiráobservarmejor lasituaciónde los te-jidostraumatizadosdurosyblandosparaluegoproceder a actuar1-4.

Enheridascortantesdelabios,loscianoacrila-tosoadhesivostisularestienenmúltiplesventa-jas.Nosolopuedencerrarheridas,sinoqueunadesusmejoresventajasessucapacidadhemos-táticainmediata,yaquepolimerizanenpresenciadesangresiendomuyefectivacuandoelsangra-doesprofuso.Asimismosualtopoderadhesivopermite fijar los dientes luxados en la posicióncorrectadespuésderealizadalareducción5-8.

Esinteresanterecordarloqueeslacinemáti-cadeltrauma:“entenderyanalizarlaescenadeunepisodiotraumáticoparadeterminarlasposi-bleslesionesdelospacientesydarlesuntrata-mientomásrápidoyefectivo”9.

El propósito de este trabajo es mostrar laAtenciónInicialdeUrgenciafrenteaunTrauma-tismodeAltoImpacto.

Presentación del casoNiñade7añosqueconcurrea laconsulta3

horas después del traumatismo. Saltaba en unsillón,sucuerpoperdióelequilibrioycayóso-breunamesademaderavinílica.Semuestraelestadoenquequedólamesa,fotosacadaporelpadre(Figura 1).

Figure 1.Aspectodemesademaderavinílica,dondeseobservalashuellasdelosIncisivoscentralessuperiores(Fotografíatomadaporelpadre).

revistA de cirugíA infAntilAtención iniciAl de urgenciA. trAumAtismos de Alto imPActo. 75

Examen clínico Lapaciente sepresentaa la consultaen las

siguientescondiciones(Figuras 2, 3 y 4).Haysi-multaneidaddelesiones,perolasmismasseránevaluadasconexactitud luegodecohibir lahe-morragia.Estoserealizaconsoluciónfisiológi-

ca estéril y gasas frías que se almacenan en laheladera, ejerciendo compresión en los tejidossangrantes. Lo importante es tener un campooperatoriolibredesangreparaprocederalaob-servaciónyevaluacióndeloquesedebehacerenformaprioritaria.

Figure 2.Aspectoinicialcomollególaniña3hs.despuésdeltraumatismo.

Figure 3.Otroenfoquedondeseobservamejorlalesiónenellabioinferior.

Figure 4.Fotografíadondeseobservanconmásfidelidaddoscortesenellabiounaheridacentralsangranteyunalateralizquierdamáspequeña.

revistA de cirugíA infAntil Atención iniciAl de urgenciA. trAumAtismos de Alto imPActo. 76

Seprocedeprimeroahacer suturadel labiocon cianoacrilato. La niña presentaba dos he-ridas, siendo lamás importante la central, queeracortante.EnlaFigura 5seobservalasimul-taneidaddelaslesionescon3puntosatenerencuenta, labio: desprendimiento de la papila enelincisivoinferiorizquierdo(sedebehacerunagingivectomía)ysangradoenlazonadelaavul-sióndel incisivosuperior izquierdo;ademásdeconcusióndel incisivosuperiorderecho.Esportodo estoque se lo denominaun traumatismocomplejoconvariassituacionesaresolver(TAI).

Unavezqueselograestabilizarlaetapacríti-ca,enestecasocohibirlaszonassangrantes,seprocedeaunexamenclínicoyradiográficominu-ciosodelpaciente.

Examen radiográficoEl examen radiográfico es muy importante

paraobservarlaposicióndelODreimplantadoyparaconfeccionarenformacorrectalaférula(Fi-gura 6).Otraradiografíaquesedebetomaresladellabio,paradeterminarlaexistenciadecuer-posextrañosdentrodelmismo(Figura 7).

Una vez que sehahecho laAtención InicialdeUrgenciaconuncampooperatorioaceptable,seprocedeaconfeccionarlaférulaparamante-nerfijosyenposicióncorrecta losODluxados.Esconvenientequemientraselpacienteesperaesteprocedimiento,muerdaunagasaparaman-tenerlosODluxadosenposición(Figura 8).

Figure 5.Fotografíaqueindicaquetenemos3puntosaresolver:1-Labio,2-Desprendimientodepapiladelincisivolateralizquierdo,3-SangradoenlazonadelaAvulsióndelIncisivosuperiorizquierdo

(yareimplantado)enlalíneamedia.Lasflechasmarcanlosítemsanteexpuestos.

Figure 6.Radiografíadeambosincisivos.Elincisivoreimplantadoeselmáscorto.

Figure 7.Radiografíadelabiodondenoseobservalapresenciaeningúncuerpoextraño.

Figure 8.Labioyasuturadoconcianoacrilatoylapacientemordiendounagasa,esperando

queseleconfeccionelaférula.


Semuestralasuturadellabioconcianoacri-latoquehacohibidolahemorragiaporsupoderhemostático y que polimeriza en presencia dehumedad.LaférulafueconfeccionadaconCom-positeFlow®)deauto-polimerización(Figura 9).

Figura 9. FérulaconfeccionadaconComposite

Flow®)deautopolimerización.

En este tipo de lesiones traumáticas suelenaparecer sorpresas, en este caso comienza unabundante sangrado palatino que se contuvocongasasfríasycompresión(Figura 10).

Figura 10. Fotografíaquemuestrafrenandoelsangradodelazonapalatina.

Elpróximopasoerahacerlagingivectomíaenlazonadelincisivoinferiorizquierdo,debidoaldesprendimientodelapapilaperohabíantrans-currido3horasdeatenciónylaniñaestabacan-sada,asíqueesteprocedimientosedejóparaeldía siguiente.

Dentro del tratamiento inmediato, la admi-nistracióndeantibióticosdeamplioespectroesfundamentalduranteunperíodode8días.Con-sultarsiestácubiertoconlavacunaantitetánicayencasodenoposeerla,solicitarlaalabrevedadposible.

Esfundamentalquelahigienebucalseman-tengaapartirdelaAtenciónInicialdeUrgenciaydurantelosdíassucesivos.Seadministranco-lutoriosantisépticosabasedeclorhexidinaparamantenerlazonalibredeplacabacteriana.Enunprincipioestopuedeestaracargodelospadresusandogasasembebidasenelcolutorio.Aldíasiguiente se realiza lagingivectomíaen la zonadelincisivoinferiorizquierdo(Figura 11).

Figura 11. Fotografíaquemuestrayarealizadalagingivectomía.

Veinticuatrohorasdespuésesinteresanteob-servarellabioylacapacidaddecicatrizacióndelcianoacrilato(Figura 12).

Figura 12. 24horasdespués,existeunagranmejoríaalaalturadelosincisivos,ylamejoríaenla

cicatrizacióndellabio,graciasalascualidadesdelcianoacrilato.

revistA de cirugíA infAntil Atención iniciAl de urgenciA. trAumAtismos de Alto imPActo. 78

DiscusiónEshabitualquelaslesionestraumáticassean

urgenciasqueelclínicodebeevaluarytratarrá-pidamenteenformaadecuada.Elpronósticodecada caso depende del grado de inmediatez yprecisiónconelquesediagnostiquenytratenlaslesionestraumáticasquesepresenten.Enotraspalabras,laAtenciónInicialdeUrgenciaesfun-damental en toda lesión traumáticapara evitarlassecuelaspostraumáticasadistancia.

La“horadeoro”o“mediahoradeoro”,acordealDr.AlbertoIñón,significaquelasaccionesdeevaluaciónyterapéuticadebenhacerseconrapi-dezyeficacia2.

Estecasoclínicotieneademásunaspectoin-teresante,“rompe”conlacinemáticadeltrauma.Enlamismasehabladeladireccióneintensidaddelimpacto,acordeaestosdostópicoseselre-sultadodelostraumas.

Graciasalaexperienciadelosautoresenestetipo de eventos, podemos saber cómo ocurriósinrecibirlainformaciónrelatadaporelpacien-tetraumatizado.Estoesimportanteporquenospermitedistinguirentrelaslesionesintenciona-lesylasnointencionales10,11.

Esacádondelosautoresopinanque“rompió”con la cinemática del trauma, ya que una caídadondelosODmarcanunamesaenformatanacen-tuada,entodosloscasosseproduceunaintrusión,esdecirlosODseintroducendentrodelmaxilar,siendoesteunodelospeorestraumatismos12.

Nofueasíenestecasoavulsionóel incisivocentralsuperiorizquierdoyluxóelincisivocen-tralderecho.LaavulsiónescausadelapérdidademuchosOD,peroenestepacienteelpadreseloreimplantóenformainmediata.13

Es necesario recordar que la cinemática deltraumanosayudaapredecirlesionestraumáticas.

Enlasluxaciones,laavulsióneslaquerepre-sentalomáscríticodelatraumatología,yaqueel tiempo transcurrido entre laExpulsión Trau-máticayelReimplantesonfactoresfundamenta-lesparaeléxitofuturodelODAysupermanenciaenlaboca13.

Conrespectoalostejidosblandoselprotoco-loparaelabordajeexhaustivoydelicadodelosmismos consiste en proporcionar un tratamien-to de urgencia y un seguimiento adecuado para evitar futuras secuelas postraumáticas13. Cuan-dounlabioestáexcesivamentetraumatizadoesnecesariotomarleunaradiografíaqueserealizaconlamitaddelaexposición,paradeterminarsiexisten cuerpos extraños, generalmente esquir-lasdentarias14.

EsporesoquelaAtenciónInicialdeUrgenciaenlosTAIdebeseguirnormativasprimordiales,dondeelprofesionaldebeestarpreparado.

Es importante recordar lo que se entiendepor “trauma”. Es una agresión anatómica, fun-cionalquesufreelorganismocausadaporunabruscaexposiciónaconcentracionesdeenergíaquesobrepasansumargendetoleranciaofacto-resqueinterfierenconcambiosdeenergíaenelorganismo15.

EsunatareaarduarevertirsituacionescomolosTAI.Enestetipodetraumatismosqueinvo-lucranvarios tejidosdurosyblandos,solopro-fesionales expertos pueden actuar, conociendolagravedaddelaslesionesytratándolasconlaeficaciacorrespondiente.

Parafinalizar,esnecesarioqueelprofesionalrespeteyhagarespetarlasnormasdebioseguri-dadparaelpacienteeinculqueenesteysuspa-dres el autocuidado,ofreciéndoles ademásunacontenciónemocionalportodologeneradoporeltrauma15-18.

Bibliografía1. CohenS,BlancoL,PrigioneC.Traumatismosdealtoimpactoenpacientescontratamientoortodrónico.Re-

vistadeCirugíaInfantil,2018;28:36-44.2. IñónAycol:ManualdelcursoAtenciónInicialenTraumaPediátrico(CursosAITP).EditorialAcadia,Cap1

pag.20-31,2009.3. SaeLimV;ChulalukK;LimLO:Patientandparentalawarenessoftheimportanceofimmediatemanagement

oftraumatizedteeth,EndodDentTraumatol.1999;5:37-41.4. Santos-JuniorAG,FerreiraAM,FrotaOP,RigottiMA,etal:EffectivenessofSurfaceCleaningandDisinfection

inaBrazilianHealthcareFacility,OpenNursJ.,2018;28(12):36-44.5. BermanHL,BlancoL,CohenS:ManualClínicodeTraumatologíaDental.EditorialElsevierMosby,Cap.8pag.:

150-153,2007.6. CohenS,BlancoL:CianoacrilatosysuusoenOdontología.RevistadeCirugíaInfantil,2016;26:3-11.


7. Al-BelasyFA,AmerMZ:Hemostaticeffectofnbutil2cianoacrylate(Hystoacryl)glueinwarfarin-treatedpa-tientsundergoingsurgery.JOralMaxillofacSurgery,2008;61:1405-1409.

8. ScaranoA,MurmuraG,DiCerboAetal:Anti-hemorrhagicagentsinoralanddentalpractice:anupdate.IntJImmunopatholPharmacol,2013;26:847-5.

9. https//es.m.wkibooks.org.10.BlancoL:CómodiferenciarlostraumatismosbucalesintencionalesdelosnointencionalesRevistadeCirugía

Infantil,2012,12:24-28.11.BermanHL,BlancoL,CohenS:ManualClínicodeTraumatologíaDental.EditorialElsevierMosby,Cap.9pag

187,2012.12.BlancoL:IntrusiónenDientesTemporarios,RevistadeCirugíaInfantil2014;14:6-13.13.Blanco,LPde:TraumatismosBucales.ManualEditorialGuíaPackCap.12p:91-109,2001.14.CohenS,BlancoL,PrigioneC:Lesionestraumáticasenloslabios,extraccióndeesquirlas:reportedeuncaso.

RevistadeCirugíaInfantil2017;17:81-88.15.IñónAetal:Procedimientosdeurgenciaenpediatría,EditorialAcadia,ConductasyPrincipios.2011.16.Yeng T,O’SullivanAJ,ShulrufB:ProposaltoIntroduceDentalTraumaintoMedicalEducation:AnInsight.Den-

talTraumatol,2020,10:1111-1542.17.GómezMartínezV,AusoBaptistaF,JiménezMoraG.Recomendacionesdeunaprácticaclínica:AtenciónInicial

delpacientetraumatizado,MedicinadeFamilia,SEMERN.2018;7:354-363.18.BermanHL,BlancoL,CohenS:ManualClínicodeTraumatologíaDental.EditorialElsevierMosbyCap.2p:.

13-17,2007.

Trabajorecibidoparaevaluaciónenenero2019.Aceptadoparapublicaciónenfebrero2020.

Dr.S.Cohen.DiplomateAmericanBoardofEndodontics.

AdjunctProfessorofEndodonticsinUniversityofthePacific.450SutterStreet,Suite1732.

SanFrancisco,CA94108415.391.8336.Correoelectrónico:[email protected]

www.cohenendodontics.com

Dra.L.Blanco.EspecialistaenEndodoncia.

ExProfesoraAdjuntadelaCátedradeOdontología.ClínicadelaUniversidadJohnFKennedy,ConsultoraenTraumaenBucal.

MarceloT.deAlvear1277Piso2º.Dto.32.(1058)BuenosAires,Argentina.

Correoelectrónico:lucí[email protected]

Dr. C. Prigione. ProfesorEméritodelaUniversidaddeUncuyo.

ProfesorExtraordinariodelaUniversidadCatólicadeSalta.ExProfesorTitular.ExclusivodeOdontopediatriaIIIyIIIdelaFacultaddeOdontologíadeUncuyo.




Initial Emergency Care. High Impact Oral Trauma. A case report

SummaryTheaimofthisworkistoshowtheInitialEmergencyCarewhenaHighImpactTraumaoccurs.When

theenergyoftraumaexceedsthebody’schancesofbeingabletoslowdowntheimpactandthereforeseriousinjuriesoccurinhardandsofttissues,theauthorscallthese:“HighImpactTrauma”.Inthesecasesitisessentialtocarryoutthe“InitialEmergencyCare”sinceanymaneuveroroperatingprocedurethatisnotperformedproperlyatthattime,willhavepost-traumaticconsequencesorsequelslaterintime,manyofwhichwillbedifficulttoreverse.Throughaclinicalcase,themostessentialtopicswillbeshown.

Palabras clave: InitialEmergencyCare,HighImpact-Trauma

ResumenElpropósitodeestetrabajoesmostrarlaAtenciónInicialdeUrgenciafrenteaunTraumatismode

AltoImpacto.Cuandolaenergíadeltraumasuperalasposibilidadesdelorganismodepoderfrenarelimpactoyporendeseproducenlesionesgravesentejidosdurosyblandos,losautoresdenominanaestos:“TraumatismosdeAltoImpacto”.EnestoscasosesfundamentalefectuarlaAtenciónInicialdeUrgenciayaquecualquiermaniobraoprocedimientooperatorioquenoserealiceadecuadamenteenesemomento,tendráconsecuenciasosecuelaspostraumáticasadistancia,muchasdelascualesserándifícilesderevertir.

Atravésdeuncasoclínicoseiránmostrandolostópicosmásesenciales.

Index words: AtenciónInicialdeUrgencia-Traumatismos-AltoImpacto

ResumoOobjetivodestetrabalhoémostraroAtendimentoInicialdeEmergênciacontraTraumadeAlto

Impacto.Quandoaenergiadotraumaexcedeaschancesdeocorposercapazdeconteroimpactoe,portanto,lesõesgravesocorrememtecidosdurosemoles,osautoreschamamde:“Traumadealtoim-pacto”.Nessescasos,éessencialrealizaroatendimentoinicialdeemergência,poisqualquermanobraouprocedimento operatório que não seja realizado adequadamente naquelemomento terá conse-quênciasousequelaspós-traumáticasàdistância,muitasdasquaisserãodifíceisdereverter.

Atravésdeumcasoclínico,ostópicosmaisessenciaisserãomostrados.

Palavras-chave:AtendimentodeEmergênciaInicial-Lesões-AltoImpacto

Dres. S. Cohen, L. Blanco y C. PrigionePrivatePractices:SanFrancisco,UnitedStatesofAmerica;

BuenosAires,Argentina;Mendoza,Argentina.

revistA de cirugíA infAntilinitiAl emergency cAre. high imPAct orAl trAumA. A cAse rePort 81

IntroductionThe meaning of what is called High Impact

OralTrauma(HOIT)hasbeenexplainedinothertraumapublications:whentheenergyoftraumaexceedsthebody’schancesofbeingabletostoptheblowtoavoidinjurytotheteethsofttissuesand/orthebones1,2.

Here we emphasizetheimportanceoftheIni-tialEmergencyCare(IEC),whichdirectlyimpactsthecompletenessofhealingandrepairingsevereoralinjurieseverythingseemslikeatoppriority(e.g.,uncontrolledstrongbleeding,acuteseverepain,patientpanic,etc.),soitisincumbentuponthecliniciantodecidewhatmustbetreatedim-mediatelyandwhatissuecanwaitbriefly1,3,thisdependsontheobservation.Itisnecessarytore-peattheInitialEmergencyCareProtocol1,3.

Before we start treating theHIOT if there isstrongbleeding,wemust firstwash thewoundwith copiousamountsofsterilephysiologicsali-neandthenplacepressureonthewoundusingicy gauze to stimulate vasoconstriction. Bothprovide excellent hemostasis, thus achieving acleanfield,whichwillallowthecliniciantobet-terobservethebreadthanddepthofthewoundthusenablingthecliniciantoassessthehardandsofttraumatizedtissuesanddevelopatreatment plan1-4.

When lip wounds involve torn tissue cya-noacrylates or tissue adhesives are strongly re-commend. Not only can cyanoacrylates closewounds quickly, but one of the additional ad-vantages is their immediate hemostasis becau-

setheypolymerizebloodveryquicklyevenwhenthere is strong bleeding. Also because of its strong adhesive,thecyanoacrylates canalsobeusedasanadjunctstabilizingagentstohelpse-curedislocatedteethinthecorrectpositionafterthereduction5-8.

Fortunatelytheauthors,basedontheirmanyyearsofexperiencetreatingoralinjuries,canof-tenestimatethesourceoftheinjurythusrelie-vingtheshockedpatientofhavingtorecallandreport the trauma.This is importantbecause itallowsustodistinguishbetweenintentionalandunintentionalinjuries10,11.

In this case the authors believe that “broke”withthekinematicsoftrauma,sinceafallwhereteethwereimpactedonthetableasthiswaytheresultof thetraumacouldbean intrusion, it isoneoftheworsttraumas12.

Butinthiscasetheresultofthetraumapro-ducedtheavulsionoftheleftuppercentralinci-soranddislocated the rightcentral incisor.Theavulsionisthecauseofthelossofmanteethbutin thispatient the father re-implanted it imme-diately13.

Itisnecessarytorememberthattraumakine-maticshelpuspredicttraumaticinjuries.

Case reportA 7-year-old female attends office 3 hours

after trauma.She jumped intoanarmchair,herbodylostherbalanceandshefellonatableofvinylwood.Thestatusofthetableisdisplayedinthephototakenbythefather(Figure 1).

Figure 1.Vinylwoodtable,wherethemarksoftheuppercentralincisorsareobserved(Phototakenbythefather).

revistA de cirugíA infAntil initiAl emergency cAre. high imPAct orAl trAumA. A cAse rePort82

Clinical examinationThepatient presentedforemergency consul-

tation these traumatic Injuries (Figures 2, 3, 4 and 5).Thereisconcurrencyoflesions,buttheywillbeaccuratelyassessedaftercontrolledblee-ding.

Thisisdonewithsterilephysiologicalsolutionandcoldgauzethatarestoredintherefrigerator,exerting compression on the bleeding tissues.Theimportantthingistohaveablood-freeope-ratingfieldtoobserveandevaluatewhatshouldbedoneasapriority.

Figure 2.Initialappearance3hoursafterthetrauma.

Figure 4.Twocutsonthelip,ableedingcentralwoundandasmallerleftside.

Figure 3.Notethelesiónonthelowerlip.

Figure 5.Notethedetachmentofthepapillainthelowerleftincisor,bleedingintheareaofthe

avulsionoftheupperleftcentralincisorandbleedingbetweenthetwouppercentralincisorsfollowing

preimplantation,thisiswhythiscompoundtraumaiscalled“complex”.


Once the acute stage stabilized, a thoroughclinicalandradiographicexaminationofthepa-tient .was conducted.

Radiographic examinationRadiographicexaminationis importanttoob-

servethepositionofthere-implantedODandtoproperlyconstructthesplint(Figure 6).AnotherX-raytobetakenisthelip,todeterminetheexis-tenceofforeignbodieswithinit(Figure 7).

Figure 6.X-rayofbothincisors.

Figure 7.LipX-rayshowsnoforeignbody

includedinit.

Once the Initial Emergency Care has beenmadefield,thesplintispreparedtokeepthedis-locatedODsfixedandinthecorrectposition.Itisconvenientthatwhilethepatientwaitsforthisprocedure,shebitesgauzetokeeptheteeth dis-locatedinposition(Figure 8).

The approximation and closing of the lipwound with cyanoacrylate shown that bleedingbyitshemostaticpowerandpolymerizedinthepresenceofmoisture.

Upon completion of the emergency serviceasplintwaspreparedwithCompositeFlow®ofself-polymerization(Figure 9).

Figure 8.Thelipwoundwasclosedusingonlycyanoacrylate.Thepatientisbitingagauze,

waitingforthesplinttobemade.

Figure 9.SplintmadewithaSelf-PolymerizationCompositeFlow®.


Thepalatalbleedingwascontrolledwithcold2x2”gauzeandfirmcompression(Figure 10).

The next step was to do a gingivectomy intheareaofaround the lower left incisordue tothe detachment of the papilla. After 3hours oftreatmenttheyounggirlwastired,sothisproce-durewasleftforthenextday.Asanabundantofprudenceabroad-spectrumantibioticwaspres-cribed for1week.Weconfirmedwith herparentsthatshehadreceived thetetanusvaccine;ifnot,besurethisis donepromptly.

Maintainingexcellent oralhygieneisempha-sized, Chlorhexidine-based antiseptic lozenges are administered for the next 10 days to keeptheareafreeofbacterialplaque.Initiallythiscanbebornebytheparentsusinggauzeembeddedin thecollusion. Agingivectomywasperformedaround tooth (lateral low incisor) the followingday(Figure 11).

Figure 10.Palatalbleedingwascontrolledwithfirmpressureon2x2”gauzesoakedinicewater.

Figure 11.Agingivectomywascompletedaroundtooth(laterallowincisor).

Twenty-fourhourslateritisinterestingtoob-servethelipandhealingcapacityofcyanoacryla-te(Figure 12).

Discussion Itiscommonfortraumaticinjuriestobepre-

sent as emergenciesrequiringthatthecliniciantorelievetheacutesignsandsymptomsshouldevaluateandtreatquicklyappropriately.

The prognosis of for each case depends onthe degree of immediacy and accuracy withwhich how quickly and appropriately the trau-matic injuries are diagnosed and treated. Inotherwords,theInitialEmergencyCareiscriti-caltoassureproperpost-traumaticrepairtoanytraumaticinjurytoavoidremotepost-traumaticsequelae.

The “golden hour” or “golden half hour”, ac-cording toDr.Alberto Iñón,means thatevalua-tionandtherapeuticactionsmustbedonequic-klyandeffectivelyinatimelyway2.Avulsionsareoneofthemostdemandingtypesoforaltrauma,since the time elapsed between the traumaticexpulsion andthereplantarecriticalfactorsforthefuturesuccessofthereplantedtooth, and its permanenceinthemouth13.

With regard to soft tissues, the protocol forcomprehensiveanddelicateapproachtosofttis-suesistoprovideemergencytreatmentandpro-per follow-up to prevent future post-traumaticsequelae13.Whenalipisexcessivelytraumatized,it isnecessary to takeanavery low-doseX-ray

Figure 12.24hourslater,thereisagreatimprovementattheheightoftheincisorsand

inthehealingofthelipthankstotheapplicationofcyanoacrylate.


(halftheexposure),todetermineifsearchforoc-cult foreign bodies buried deep into the fleshysofttissue,usuallytoothshardsexist14.

That’swhy InitialEmergencyCare inTraumamustfollowkeyregulationstheprotocolswheretheprofessionalmustbeprepared.

Finally, it is important to remember what“trauma”means. It is an anatomical, functionalaggression that the body suffers caused by asharpexposuretoenergyconcentrationsthatex-ceeditstolerancemarginorfactorsthatinterferewithenergychangesinthebody15.

Itisachallengingtasktoprovidetimelyemer-gencycareforayoungpatientwithcompassionandpaincontrolwhilecompletingalltheessen-tial steps to assure that function and estheticsaremaintained.Itisfulfillingforthecliniciantoknowthathe/shehelpedapatienttoreturntoanormalphysicallife.

Finally, it is necessary that the professionalrespects and enforces the biosafety standardsforthepatientandinstillsinthepatientandhisparenttheself-care,offeringthemanemotionalrestraintforallthatgeneratedbythetrauma15-18.

Bibliografía1. CohenS,BlancoL,PrigioneC.Traumatismosdealtoimpactoenpacientescontratamientoortodrónico.Re-

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tientsundergoingsurgery.JOralMaxillofacSurgery,2008;61:1405-1409.8. ScaranoA,MurmuraG,DiCerboAetal:Anti-hemorrhagicagentsinoralanddentalpractice:anupdate.IntJ

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187,2012.12.BlancoL:IntrusiónenDientesTemporarios,RevistadeCirugíaInfantil2014;14:6-13.13.Blanco,LPde:TraumatismosBucales.ManualEditorialGuíaPackCap.12p:91-109,2001.14.CohenS,BlancoL,PrigioneC:Lesionestraumáticasenloslabios,extraccióndeesquirlas:reportedeuncaso.

RevistadeCirugíaInfantil2017;17:81-88.15.IñónAetal:Procedimientosdeurgenciaenpediatría,EditorialAcadia,ConductasyPrincipios.2011.16.YengT,O’SullivanAJ,ShulrufB:ProposaltoIntroduceDentalTraumaintoMedicalEducation:AnInsight.Den-

talTraumatol,2020,10:1111-1542.


17.GómezMartínezV,AusoBaptistaF,JiménezMoraG.Recomendacionesdeunaprácticaclínica:AtenciónInicialdelpacientetraumatizado,MedicinadeFamilia,SEMERN.2018;7:354-363.

18.BermanHL,BlancoL,CohenS:ManualClínicodeTraumatologíaDental.EditorialElsevierMosbyCap.2p:.13-17,2007.

Trabajorecibidoparaevaluaciónenenero2019.Aceptadoparapublicaciónenfebrero2020.

Dr.S.Cohen.DiplomateAmericanBoardofEndodontics.

AdjunctProfessorofEndodonticsinUniversityofthePacific.450SutterStreet,Suite1732.

SanFrancisco,CA94108415.391.8336.Correoelectrónico:[email protected]

www.cohenendodontics.com










Reporte de un caso de carcinoma seroso papilar en niña de 12 años

ResumenLostumoresováricossonmuyrarosenpacientespordebajodelos18años,siendoengenerallesio-

nesbenignas.Soloun10%delostumoresanexialessonmalignos,lamayoríadeorigenepitelial.Porsuextremainfrecuencia,presentamoselcasodeunaniñade12añosquesepresentaenelserviciodeUrgenciasdePediatríapordolorabdominalde6horasdeevoluciónymasaanexialderechasospechosademalignidad.Elestudioanatomopatológicorevelóuncarcinomaserosopapilardebajogradoconcrecimientointraquísticonoinvasivo.Serealizóquistectomíayanexectomíaderechaporlaparotomía.Ensubsiguientescontrolesanalíticosyporimagen,nohahabidohallazgossugestivosdeenfermedadtraslos10mesesquellevaenseguimiento.Laestadificación,eltratamiento,seguimientoypronósticodelospacientesconcáncerováricovieneactualmentedeterminadoporlaguíadeprácticaclínicaparacáncerdeovariodelaNationalComprehensiveCancerNetwork.

Palabras clave: Ovario-Carcinoma-Quiste

SummaryOvariantumorsareveryrareinpatientsundertheageof18,almostallbeingbenignlesions.Only

10%ofadnexaltumorsaremalignant,themajorityofepithelialorigin.Duetoitsextremeinfrequency,wepresentthecaseofa12-year-oldgirlwhoshowsupatthePediatricEmergencyDepartmentcom-plainingofacuteabdominalpainandrightadnexalmass.Thepathologicalstudyrevealedalow-gradepapillaryserouscarcinomawithnon-invasive intracysticgrowth.Arightcystectomyandanexectomywereperformedduetolaparotomy.Insubsequentanalyticalandimagingcontrols,therehavebeennofindingssuggestiveofdiseaseafter10monthsofclinicalcontrol.Staging,treatment,monitoringandprognosisofpatientswithovariancancerarecurrentlydeterminedby theclinicalpracticeguide forovariancanceroftheNationalComprehensiveCancerNetwork.

Index words: Ovary-Carcinoma-Cyst

Resumo Ostumoresovarianossãomuitorarosempacientescommenosde18anos,sendolesõesbenig-

nasemgeral.Apenas10%dostumoresanexiaissãomalignos,amaioriadeorigemepitelial.Devidoàsuaextremainfreqüência,apresentamosocasodeumameninade12anosqueaparecenoServiçodeEmergênciaPediátricadevidoadorabdominalde6horasdeevoluçãoemassaanexialdireitacomsuspeitademalignidade.Oestudopatológicorevelouumcarcinomaserosopapilardebaixograucomcrescimentointracísticonãoinvasivo.Umacistectomiaeumaanexectomiadireitaforamrealizadasde-vidoàlaparotomia.Noscontrolesanalíticosedeimagemsubsequentes,nãohouveachadossugestivos

Dres. A. Piolatti-Luna, C. Fernández-Sellers, M. O. Molini-Menchón y C. Pintos TubertServiciodePediatríadelHospitalClínicoUniversitariodeValencia.Valencia,España.

revistA de cirugíA infAntil rePorte de un cAso de cArcinomA seroso PAPilAr en niñA de 12 Años88

dedoençaapósos10mesesemquefoimonitorada.Oestadiamento,otratamento,omonitoramentoeoprognósticodepacientescomcâncerdeováriosãoatualmentedeterminadospeloguiadepráticaclínicaparacâncerdeováriodaRedeNacionaldeCâncer.

Palavras chave:Ovário-Carcinoma-Cisto

Introducción Los tumores ováricos sonmuy raros en pa-

cientes por debajo de los 18 años, siendo engeneral lesiones benignas. Solo un 10% de lostumoresanexialessonmalignos1,2,lamayoríadeorigenepitelial.Granpartedelastumoracionesováricassondetectadasenelperíodoprevioalamenarquia3.Porsuextremainfrecuencia,presen-tamoselcasodeunaniñade12añosconcarci-nomaserosopapilardeovarioderecho.

Presentación del casoNiña de 12 años que, estando previamen-

tebien,sepresentaenelserviciodeUrgenciasdePediatríapordolorabdominalde6horasdeevoluciónlocalizadoenfosailíacaderechayvó-mitos.Carecedeantecedentespersonalesnifa-miliaresdeinterés.Aúnnohabíapresentadolamenarquia.

Enlaexploracióndestacaunabdomennodis-tendido,depresible,condoloralapalpaciónpro-fundaenpuntodeMcBurneyydudosossignosdeperitonismo.Secompletaestudioconecogra-fíaabdominal,enlaqueseaprecialesiónquísti-cade92x89mm,conpolosólidode14x12mmensuinteriorquenopresentaseñalDoppler,deprobableorigenanexialderechoymínimacanti-daddelíquidolibreenDouglas(Figura 1).

Figure 1.EcografíamostrandolesiónquísticaconpolosólidoensuinteriorquenopresentaseñalDoppler,deprobableorigenanexialderecho.

Secompletaestudioconmarcadorestumora-les(AFP,CEA,CA125,CA19.9negativos)yreso-nanciamagnéticaabdominalconcontrastequedescribeunavoluminosatumoraciónquísticaenprobablerelaciónconanexoderecho,sinconte-nidograso,uniloculada,connódulomural irre-gularehipercaptanteensuvertientederechadeunos12mm(Figura 2).

Sepracticalaparotomíaenlaqueseobjetivaunagrantumoraciónde120x120mmadyacenteaanexoderecho,asícomotresquistesparatubá-ricosizquierdos(Figuras 3A, 3B y 3C).Serealizaquistectomía y anexectomía derecha, así comoexéresisdelosquistesparatubáricos.

Laanatomíapatológicainformadetresquis-tesserososparatubáricosizquierdossineviden-ciademalignidady,dependiendodeanexodere-

Figure 2.Cortecoronalderesonanciamagnéticanuclearmostrandovoluminosatumoraciónquísticaenprobablerelaciónconanexoderechoconnódulo

muralirregularensuvertientederecha.

revistA de cirugíA infAntilrePorte de un cAso de cArcinomA seroso PAPilAr en niñA de 12 Años 89

cho,uncarcinomaserosopapilardebajogradocon crecimiento intraquístico no invasivo, sinafectación de la superficie ovárica (Figuras 4A, 4B, 4C y 4D). El estudio de líquido peritonealfuenegativopara célulasmalignas. Se clasificócomoEstadiopT1a/FIGOIA.Serealizóestudiode extensión con TC toraco-abdomino-pélvicocon contraste sin detectar enfermedad residualvisible.ElestudiodelasvariantespatogénicasoprobablementepatogénicasdelosgenesBRCA1,

BRCA2,ATM,CHEK2,PALB2ylamutaciónpun-tual c.657_661del en el gen NBN relacionadosconelcáncerdemamahereditariofuenegativo.Lapacienteysufamiliarechazaronlapropuestaparaentrarenprotocolodepreservacióndefer-tilidad.

En los subsiguientes controles analíticos ypor imagen, no ha habido hallazgos sugestivosdeenfermedadtraslos10mesesquellevaense-guimiento.

Figuras 3A, 3B y 3C.Anatomíapatológicamacroscópica.

A B

C

revistA de cirugíA infAntil rePorte de un cAso de cArcinomA seroso PAPilAr en niñA de 12 Años90

Figura 4. Histologíadelapiezaextraigaenquirófanocompatibleconcarcinomapapilarserosodeovario.A. Hematoxilina-eosina4x;B. Hematoxilina-eosina40x;C. InmunohistoquímicapositivaparaWT1;

D.Inmuohistoquímicanegativaparap54mutado.

Discusión Lostumoresováricossonmuyrarosenpacien-

tespordebajodelos18años,siendolaprácticatotalidadlesionesbenignas.Soloun10%delostumoresanexialessonmalignos1,2,lamayoríadeellosdeorigenepitelialcomoocurreennuestrocaso.Granpartedelastumoracionesováricassondetectadasenelperíodoprevioalamenarquia3. Nuestrapacientesepresentóexclusivamentecondolorabdominal,locualconstituyelaclínicare-feridamásfrecuenteenelmomentodeldiagnós-tico, así como aumento subagudo del volumenabdominal,seguidodenáuseasyvómitos.

Eldiagnósticoinicialsebasaenlaecografíaabdominal,laresonanciaabdomino-pélvicayelestudio demarcadores tumorales (AFP y b-HGpara tumores germinales,CA125para tumoresepiteliales,CA19.9parateratomasinmaduroseINHBparatumoresdelagranulosa4).Lalaparos-

copiaylalaparotomía,dependiendodefactoresdelapacienteydeltumor,representanlosproce-dimientos diagnóstico-terapéuticos de primeralíneaenmasasováricasnocomplicadas1. Dado elgranvolumende lamasay laposibilidaddemalignidad,ennuestrocasoseoptóporlaparo-tomía. El diagnóstico definitivo lo establece elanatomopatólogotrasestudiomicroscópico.

Laestadificación,eltratamiento,seguimientoypronósticodelospacientesconcáncerdeovarioensusdiferentesestadiosevolutivosvieneactual-mentedeterminadoporlaguíadeprácticaclínicaparacáncerdeovariodelaNationalComprehensi-veCancerNetwork(NCCN)5.Sibienenlostumoresbenignossepuedeoptarporabordajesconserva-dores,untumormalignocomoelquenosocupaexigeunasalpingooforectomíaparagarantizarunaresecciónquirúrgicacompletayoptimizarelpro-nóstico6.Traslaresección,enlosestadiosIAsere-

A

C

B

D

revistA de cirugíA infAntilrePorte de un cAso de cArcinomA seroso PAPilAr en niñA de 12 Años 91

comiendaobservaciónatravésdeseguimientoclí-nico,cuyaperiodicidadesprogresivamentemenoramedidaquetiempoenobservaciónesmayor.Enestoscasos,entodaslasvisitasesimprescindiblerealizarunexamenclínicodelapacientequeinclu-yaexamenpélvico,reservandolatitulacióndeCA-125soloparaloscasosquelopresentaranelevadoinicialmenteylasexploracionescomplementarias,como pruebas de imagen o análisis sanguíneos,segúnindicaciónclínica.

Ennuestrapaciente,dadaladelimitacióndelamasay laausenciadeotros factoresde ries-go,loscontrolesfueronexclusivamenteclínicosyconperiodicidadmensualdurantelostrespri-merosmesesyposteriormentetrimestral.

Todaslaspacientesconcáncerdeovariode-beríansersometidasaunaevaluaciónderiesgogenéticoyestudiodemutacionesBRCA1y2(ne-gativas en nuestra paciente) si no se ha hechoantes.

Bibliografía1. Mârginean,C.O.,Mârginean,C.,Chinceâan,M.,Mârginean,M.O.,Melit,L.E.,Sâsâran,V.,&Mârginean,C.

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Trabajorecibidoparaevaluaciónendiciembre2019.Aceptadoparapublicaciónenenero2020.

Dr.A.PiolattiLunaDirecciónpostal:C/VirgendelOlivar13puerta4

46900,TorrentValencia,España

Correoelectrónico:[email protected]éfono:+34685863547



Hendidura esternal completa. Reporte de caso y revisión de la literatura

Resumen Lahendiduraesternalesundefectocongénitoinfrecuentequeconsisteenlaausenciadefusión

delasbandasmesenquimáticasdelalíneamediadelembrión.Debidoasucomplejidad,ameritasucorrecciónenmúltiplestiemposquirúrgicos.Presentamoselcasodeunneonatoconmalformacióntorácicacompatibleconhendiduraesternalde4cmyabdomencondefectoenlíneamediasupraum-bilicalcubiertodepielconasasensuinterior.Elecocardiogramareportacomunicacióninterauricularypersistenciadelductusarterioso.Latomografíaaxialcomputarizadarevelaonfalocelecubiertoyfaltadefusióndelosarcosposterioresdeloscuerposvertebralesdelacolumnadorsolumbar.Serealizaelcierrefarmacológicodelconductoarteriosopersistenteyposteriormente,cierrequirúrgicodede-fectoesternalyabdominalalos19díasdeedad,conresultadosclínicossatisfactorios.Lahendiduraesternalcompleta,apesardeserlamásraraensupresentacióntieneunpronósticoexcelenteydebeserreparadaportresrazones:proporcionarprotecciónóseaalcorazónyalosgrandesvasos;mejorarladinámicarespiratoriaymejorarelaspectodelaparedtorácica.Lamayoríadelosautoresaconsejarepararlahendiduraesternalenelperíodoneonatalprecoz,cuandolaparedtorácicaesflexibleysueleresultarposibleelcierreprimario.Esta formadeapariciónsehadescritomuy infrecuentementeenrevisionesdeliteraturacomparada,porloquehacemeritorialapresentacióndelcaso,primerodesutipo reportado en nuestro medio.

Palabras clave: Onfalocele-Ductusarterioso-Hendiduraesternal

SummaryThesternalcleftisararecongenitaldefectthatconsistsintheabsenceoffusionofthemesenchymal

bandsofthemidlineoftheembryo.Duetoitscomplexity,itmeritsitscorrectioninmultiplesurgicaltimes.Wepresentthecaseofanewbornwithathoracicmalformationcompatiblewitha4cmsternalcleftandaabdomenwithasupraumbilicalmidlinedefectcoveredwithskinwithhandlesinside.Theechocardiogramreportsinteratrialcommunicationandpersistenceoftheductusarteriosus.Computedaxialtomographyrevealscoveredomphaloceleandlackoffusionoftheposteriorarchesofthevertebralbodiesofthedorsolumbarspine.Thepharmacologicalclosureofthepersistentarterialductisperformedandsubsequently,surgicalclosureofsternalandabdominaldefectat19daysofage,withsatisfactoryclinicalresults.Thecompletesternalcleft,despitebeingtherarestinitspresentation,hasanexcellentprognosisandmustberepairedforthreereasons:provideboneprotectiontotheheartandlargevessels;improverespiratorydynamicsandimprovetheappearanceofthechestwall.Mostauthorsadviserepair-ingthesternalcleftintheearlyneonatalperiod,whenthechestwallisflexibleandprimaryclosureisusuallypossible.Thisformofappearancehasbeendescribedveryinfrequentlyinreviewsofcomparativeliterature,sothepresentationofthecaseisworthwhile,firstofitskindreportedinourmedia.

Index words: Omphalocele-Ductusarteriosus-Sternalcleft

Dres. Y. J. Jáuregui, R. Moreno, I. D. Velandia y L. A. SierraInstitutoAutónomoHospitalUniversitáriodeLosAndes.DepartamentodeCirugíaPediátrica.

UniversidaddeLosAndes.MéridaEstadoMérida,Venezuela.

revistA de cirugíA infAntil 93hendidurA esternAl comPletA. rePorte de cAso y revisión de lA literAturA

ResumoAfendaesternaléumdefeitocongênitoraroqueconsistenaausênciadefusãodasbandasmesen-

quimaisdalinhamédiadoembrião.Devidoàsuacomplexidade,merecesuacorreçãoemmúltiplostemposcirúrgicos.Apresentamosocasodeumrecém-nascidocommalformaçãotorácicacompatívelcomfendaesternalde4cmeabdomecomdefeitodalinhamédiasupraumbilicalcobertodepelecomalçasinternas.Oecocardiogramarelatacomunicaçãointeratrialepersistênciadocanalarterial.Ato-mografiaaxialcomputadorizadarevelaonfalocelecobertaefaltadefusãodosarcosposterioresdoscorposvertebraisdacolunadorsolombar.É realizadoo fechamento farmacológicodoductoarterialpersistente e, posteriormente, o fechamento cirúrgico do defeito esternal e abdominal aos 19 diasdeidade,comresultadosclínicossatisfatórios.Afendaesternalcompleta,apesardeseramaisraraemsuaapresentação,apresentaumexcelenteprognósticoedeveserreparadaportrêsrazões:pro-porcionarproteçãoósseaaocoraçãoegrandesvasos;melhoraradinâmicarespiratóriaemelhoraraaparênciadaparedetorácica.Amaioriadosautoresrecomendaoreparodafendaesternalnoperíodoneonatalprecoce,quandoaparedetorácicaéflexíveleofechamentoprimáriogeralmenteépossível.Essaformadeaparênciatemsidodescritacompoucafrequênciaemrevisõesdeliteraturacomparada;portanto,aapresentaçãodocasovaleapena,primeirodotiporelatadoemnossamídia.

Palavras chave: Onfalocele-Dutoarterioso-Fendaesternal

IntroducciónLa hendidura esternal es una malformación

congénitadelaparedtorácicacaracterizadaporausenciademigracióndebandasesternalesofal-tadeunióncraneocaudal1-3,estosprimordiosori-ginanunapatologíadeescasoconocimiento.Lahendiduraesternalsueleclasificarseenparcialytotalsiendoestaúltimadepocaincidencia4,5. En particularlaincidenciadelahendiduraesternalcompletaesdesconocida,aunasíAcastello6 re-portaunafrecuenciadehendiduraesternalcom-pleta de 0,15% en los pacientes portadores demalformaciones torácicas. Esta patología suelepresentarseenneonatosacompañadademalfor-maciones congénitas cardiovasculares tipoCIA,PCAyonfalocele.Eldiagnósticosueleconfundir-seconpatologíastipoPentalogíadeCantrellporlotantotienegranrelevanciautilizarimagenolo-gíaavanzadaparadeterminareldiagnósticode-finitivo.Eltratamiento,generalmente,suelesercorrecciónquirúrgicarealizadaen2tiemposconaplicacióndeprótesisenregiónesternalconelfindemantenerlasestructurastorácicas1.

Presentación de los casosRecién nacidomasculino de 6 horas de vida

quien ingresa alHospital AutónomoUniversita-riodelosAndes(derivadodesdeHospitalSantaBárbaradelZulia)porpresentardefectoenlíneamediaesternalyabdominal.Productodemadrede27años,serologíasnegativas,IIG,IP,controla-

doen6oportunidades.Obtenidoporpartoeutó-cicoa las37semanas,presentacióncefálica,PN2600gr,TN47cm,CC31cm.Padressaludables,noconsanguíneos,sinantecedentesdedefectoscon-génitos,siningestióndesustanciasteratogénicas.

Al examen físico luce en condiciones clíni-casestablesTº37,2Cº,FC:166lpm,FR:58rpm.Sonrosado,mucosa oral húmeda, normocéfalo,fontanelaanterior3x2,5cmyposteriorpuntifor-me.Examendeojo,caraycuellonopatológicos.Tórax presenta hendidura en línea media conseparaciónde3cmaproximadamenteentreval-vasesternaleslaterales.Presentalatidocardiacocentral,ruidoscardiacosrítmicossinsoplo,cora-zóncubiertoporpiel,contirajeintercostal.Testde Silverman: 1 punto. Buena entrada de airebilateral, sin agregados. Abdomen con defectomúsculoaponeuróticosupraumbilicalaniveldelíneamediaquepermiteprotrusióndeasas in-testinales,reductiblede6x4,5cm,sincambiosdecoloración,insercióncaudaldelcordónumbi-lical.Ruidoshidroaéreospresentes.Raquisinde-mne, genitales masculinos normoconfigurados,ano permeable. Extremidades sin alteraciones;neurológico dentro de límites normales. Rx detórax:Áreacardíacacentral,conflujopulmonarnormal,no lesióndepartesblandasyausenciade esternón. Ecografía abdominal en total nor-malidad,Ecocardiograma:seobservaprotrusiónde ambas aurículas a nivel pericárdico de pre-dominio izquierdo.Divertículoauricular.Comu-nicacióninterauricularconShuntdeizquierdaa

revistA de cirugíA infAntil hendidurA esternAl comPletA. rePorte de cAso y revisión de lA literAturA94

derecha,Ductusarteriosopersistentedetamañoconsiderableparacierrefarmacológico,Funciónventricularderechaeizquierdaconservada.TACtoraco-abdominaldemuestraausenciadeester-nónydearticulacióncostoesternal.Diafragma

indemne.Eventracióndebajodelaunióntoraco-abdominalconsalidadeasasintestinales.Faltadefusióndearcosposterioresdeloscuerposver-tebralesdelsegmentodistaldelacolumnador-salylumbar(Figura 1).

Figura 1. A.Rxdetórax.Áreacardíacacentral,ausenciadeesternón.B, C y D.TACToracoabdominalseevidenciaausenciacompletadeesternón,Eventracióndebajo

delauniónToraco-abdominal.Enreconstrucción3Dseobservaeldefectoesternal,apreciándoselasvalvasesternalesseparadas.

SeadministraIbuprofenoparagenerarelcie-rrefarmacológicodelductusarteriosopersisten-te.Setrasladaamesaoperatoria,realizandoinci-siónen“líneamediatorácica”,serealizadisecciónpor planos y se visualiza arcos costales unidosa bandas esternales, se evidencia piel de tóraxanterioradheridaafasciapre-esternalypericar-dio, el cual luce indemne y con líquido citrino.Posteriormentesesuturaenformatransfixianteperiostiosdelasbandasesternalesensubordelateralennúmerodeseisconpoliglactina2-0,seaproximanlasdosbandasesternaleshacialalí-

neamedial.Laacciónserealizaprogresivamenteevitandodescompensarhemodinámicamentealpacientehasta lograr,sincomprimirelcorazón,unacercamientototal.Simultáneamentesepro-cedeal cierredelonfaloceledondese visualizabordehepáticoizquierdoyasasintestinales.Enpostquirúrgicoseadministraampicilina-sulbac-tamygentamicinacomoprofilácticoa infeccio-nesintrahospitalarias.Selograconéxitoelcierredemalformacionescongénitasdelalíneatoráci-cayabdominalenunsolotiempoquirúrgico,ob-teniendounaevoluciónsatisfactoria(Figura 2).

A D

B

C

revistA de cirugíA infAntilhendidurA esternAl comPletA. rePorte de cAso y revisión de lA literAturA 95

DiscusiónLa hendidura esternal de cualquier tipo con

corazón en posición normal, es conocida tam-biéncomoesternónbífidoofisuraesternal.Estararamalformación congénita puede clasificarsecomocompletaeincompletayestaúltimaasuvezsesubdivideensuperioreinferior.Lahendi-durainferiorconfrecuenciaseasociaacardiopa-tíacongénitayadefectosenlaparedabdominalcomoenlaPentalogíadeCantrell.Lahendiduracompleta, como ladeestecaso,es lamás rarapesea locual,sinoseacompañademalforma-cióncardíaca,esdeunpronósticoexcelente.Tresprimordios mesenquimatosos provenientes delasclavículascompletanelextremocranealdelmanubrio; la osificación del cuerpo esternal sellevaacaboatravésdemúltiplesnúcleosdeosi-ficaciónquevanapareciendotambiénessentidocefálo-caudal.Esteprocesoseiniciaalsextomesysecompletadespuésdelnacimiento2.Laetio-logía es desconocida representandomenos del1 por cada 100.000nacidos vivos.Enuna seriede5.182defectosde laparedtorácica,el0,15%erahendidurasesternales6.El75%delossujetosafectadoserandesexofemenino3.

El objetivo inicial del tratamiento es conse-guirelcierredeldefectoesternalsinlaayudade

material protésico, proteger al corazón y a losgrandes vasos obteniendo al mismo tiempo lacorreccióndeldefectoabdominalydeestama-neraevitarriesgoquirúrgicosiendolomenosin-vasivoposible4.

Se sugiere la reparación primaria durante elperíodoneonatalparaestetipodepatologíasyaquelasreparacionesrealizadasdespuésdelpe-riodoneonatalseacompañandecomplicacionesquirúrgicas importantes como rigidezpara con-traerlacajatorácicapudiendodescompensaralpaciente en el acto quirúrgico, en casode pre-sentarse una hendidura esternal acompañadade una ectopia cordis se prefiere la utilizacióndemétodosmáscomplejosymayornúmerodeactosquirúrgicosparasucorrección5.Existenva-rias técnicas recomendadas para su correcciónincluyendo la utilización demallas dematerialprotésico, condrotomía, colgajos musculares, yaproximaciónprimariade lasbarrasesternales.En este caso particular se decide realizar repa-raciónenunsolotiempoquirúrgicoobteniendobuenos resultados tanto estética como funcio-nalmente al lograr reponer la protección óseadel mediastino y restaurar el juego normal delaspresionesintratorácicaseliminandoelmovi-mientoparadójicodelcorazón6.

Figura 2. A. Tóraxcondefectoenlíneamediayabdomencondefectomúsculoaponeuróticosupraumbilical.B. Cierrequirúrgicodehendidura:suturaenformatransfixiantedeperiostiosdebandasesternalesenbordelateral.C. Cierredelonfalocele.D.Heridaquirúrgicadecierre

demalformacióntoracoabdominal.

A C D

B

revistA de cirugíA infAntil hendidurA esternAl comPletA. rePorte de cAso y revisión de lA literAturA96

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2003Feb;38(2):178-83.


Dr.Y.J.JáureguiInstitutoAutónomoHospitalUniversitáriodeLosAndes

Departamento de Cirugía Pediátrica UniversidaddeLosAndes

MéridaEstadoMérida,Venezuela



Robot Da Vinci Si en quiste de colédoco tipo I. Resección y hepato-duodeno anastomosis.

Primer caso en México

ResumenReportarelprimercasodereseccióndequistedecolédocotipoIconhepato-duodenoanastomosis

asistidoporRobotDaVinciSiLahepato-yeyunoanastomosiseselprocedimientoutilizadoporlamayoríadelosautores.Consiste

enlacompletareseccióndelquisteyhepato-yeyunoanastomosisconYdeRoux.LaintroduccióndelsistemarobóticoDaVinciSi,hapermitidolautilizacióndeésteenlareseccióndelquiste.

Femeninade8añosdeedadconquistedecolédocotipoI.Selerealizóreseccióndequistedecolé-dococonhepato-duodenoanastomosis

Lacirugíarobóticaesunanuevatecnologíaque,enelpacientepediátrico,puedeutilizarseenunnúmeroimportantedecirugías.Enquistedecolédocolacirugíautilizadaporlamayoríadelosciruja-noseslaresecciónconHYA.ConsideramosqueeselprimercasodeHADenMéxicoyenelmundo.ElRobotDaVinciesmuyversátilylaterceradimensiónañadealsistemamejorvisión.

Palabras clave: Quistedecolédoco-Robot-Hepato-duodenoanastomosis

SummaryReportonecaseofasuccesfuluseoftherobotinremovingacholedochalcysttypeIandhepatic-

duodenalanastomosis.ResectionofacoledocalcysttypeIandRoux’sYhepatic-jejunalanastomosis.Isastandardprocedu-

refortreatingcholedochalcyststypeI.Consistofcompleteresectionofthecyst,followedbyhepatic-jejunalanastomosis.TherecentintroductionoftheDaVinciSurgicalSystemwasusedfortherobot-assistedresectionofthecholedochalcyst.

Female8yearsold.ResectionofacoledocalcysttypeIhepatic-duodenalanastomosis.Reportofacase

Roboticsurgeryinpediatricisanevolvingtechnologythatholdspromiseforapplicationtomostsurgeries.StandardprocedurefortreatingcoledocalcyststypeIconsistofcompleteresectionofthecyst,followedbyhepatic-jejunalanastomosis.Thisisdefirstreportofhepatic-duodenalanastomosisinMexicoandtheWorld.IntroductionoftheDaVincirobot,addstridimensionalviewandversatilitytotheseprocedures.

Index words: Choledochalcyst-Robot-Hepatic-duodenalanastomosis

ResumoRelataroprimeirocasoderessecçãodecistodecolédocotipoIcomanastomosehepato-duodeno

assistidaporRobotDaVinciSiA anastomose hepato-jejunal é o procedimento utilizadopelamaioria dos autores. Consiste na

Dres. P. S. Jiménez, B. Y. Zapata, S. Terriquez y R. E. JordanServiciodeCirugíaPediátricadelCentroMédicoNacional“20denoviembreISSSTE”.

CiudaddeMéxico,México.

revistA de cirugíA infAntil robot dA vinci si en quiste de colédoco tiPo i. resección y hePAto-duodeno AnAstomosis. 98

ressecçãocompletadaanastomosedocistoehepato-jejunocomRouxY.Aintroduçãodosistemaro-bóticoDaVinciSipermitiuseuusonaressecçãodecistos.

Mulherde8anoscomcistodecolédocotipoI.Foisubmetidaaressecçãodecistodecolédococomanastomosehepato-duodeno

Acirurgiarobóticaéumanovatecnologiaque,empacientespediátricos,podeserutilizadaemumnúmerosignificativodecirurgias.Nocistodecolédoco,acirurgiausadapelamaioriadoscirurgiõeséaressecçãocomHYA.ConsideramosoprimeirocasodeADHnoMéxicoenomundo.OrobôDaVinciémuitoversátileaterceiradimensãoaumentaavisãodosistema.

Palavras-chave:Cistodecolédoco-Robô-Anastomosehepato-duodeno

IntroducciónLaCirugíaRobóticaenMéxicoyenelmundo

fueiniciadaporCarbajalRA1,2yColaboradores.Woo3reportóelprimercasoderesecciónconro-bot de un quiste de colédoco y hepato yeyunoanastomosis HYA4,5.LaCirugíaRobóticapediátri-caenMéxico;NavarreteAMpresentolosprime-ros4casosde reseccióndequistedecolédocoyhepatoyeyu-anatomosis(HYA)6 enelHospitalCentralMilitarenMéxico.EnNuestrainstituciónse inicia elusodeRobotSi en2015 y elXi enenero2019.

Eláreadecirugíapediátricadenuestrohos-pital iniciaelmanejo robóticodepatología in-fantilenabrildel2019.Elobjetivodelpresentetrabajoespresentarelprimercasodequistedecolédocotipol,operadoconelsistemaDaVinciSiconresecciónyhepato-duodenoanastomosis(HDA).

Presentación del casoPacientedesexoFemeninode8años,sinante-

cedentesparaelpadecimientoactual.Cuadroclí-nicodedolorabdominalcrónicode1añodeevo-lución,catalogadocomocólicobiliar,acompañadodevomitobiliaren10ocasiones,acudeahospitaldesegundonivel,dondelerealizaneldiagnósticodequistedecolédoco.Alaexploracióndeingreso,pesode33kg,talla129cm,sindatosdeinterésenlaexploracióndeingreso(normal).

Evaluacióndiagnostica:Ultrasonido:Seobser-vadilataciónquísticadelcolédoco,conductoensusporcionessupraduodenalyretroduodenalau-mentandodecalibrehasta0.9cmdemorfologíafusiformeconparedes irregulares.Colangioreso-nancia,condilataciónquísticadelcolédoco,ter-minaciónfusiformealduodenoyhepáticocomúncorto (Figura 1). Laboratorios reportados comonormales.

Figura 1. Colangiorresonancia:Quistetipo1,hepáticocomúncorto,uniónaduodeno.Fusiforme.

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Intervenciónterapéutica:Resecciónyhepato-duodenoanastomosisasistidaporrobot.Ende-cúbitodorsal.Marcajedeacuerdoconprotocolorobótico(sitioanatómicoquirúrgico),a18cmdelobjetivoquirúrgicopuertoópticoumbilicalde10mmlíneasperpendicularesa8cmdepuertoóp-tico para puertos de trabajo robóticos (brazo 1hipocondrio izquierdo, brazo 2 flanco derecho)puertoauxiliara5cmdebajode línea robótica(flancoizquierdo)(Figura 2).

Figura 2. Marcaje:deacuerdoaprotocolorobótico.Cámaraumbilical,puertorobótico1y2a8cm

delacámara.

Se colocan trócares después de marcaje.(Figura 3),posiciónsemiFowlera30°,serealiza“Docking”(ensamble)robótico(Figura 4).Técni-caquirúrgica: dospuntosde acuscopía en fon-dodevesícula yenquiste cercadel cístico,di-seccióndelquiste,cortedelquisteyaspiración,continuandoladisecciónyreseccióndeeste.Secompruebasalidadeconductohepáticoderechoeizquierdo,procediendoconligaduradistal.Selocalizaduodenoa6cmaproximadamentedistalde la regiónpilóricaconcortedeespesorcom-pletohastaobservarlaluzdelduodeno.

Figura 3. Posiciónfinaldepuertos.Dosrobóticos(metálicos).Cámaraumbilical.Auxiliar5cmposterior

a cámara.

Figura 4. RobotSi.Dockingrobóticocompleto.Luzazulencendida.Verificaensambleadecuado.

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En un plano de sutura continua, se realizahepático-duodeno anastomosis. (HDA) con Vi-cryl 5-0 (Figura 5). Se realiza colecistectomía.Verificamosausenciadefuga,secolocadrenaje

Penroseysedaporterminadoelprocedimiento.Evolución adecuada en el posoperatorio inme-diato,seiniciavíaoralalas72horasyaltaalos6 días.

Figura 5. Hepato duodeno anastomosis con sutura poliglactina5/0.

Discusión

LaCirugíarobóticaenquistedecolédocosellevaacaboenelmundo,sinembargo,losrepor-tessonescasos.LosprimeroscasosencontradosenlaliteraturamundialsondeWooR3 en 2006 y Meehan JJ en 20074.Lacasuísticamásgrandereportadade2014esde22porAlizaiNK5ycols.Todos con HYA5.Lacirugíademínima invasiónmediante cirugía robótica en niños es todavíainfrecuente,sitenemosencuentaelnúmeroderobotsenelmundoylosartículospublicadosso-breeltema.Lamayoríadelosautores3-8realizanresección y hepato-yeyuno anastomosis (HAY),con Y de Roux extracorpórea. La Y de Roux larealizanpreviaal“docking”robótico.ConlaYdeRouxrealizada, inicianlacirugíayeltiempodelaconsola.Enartículosrecientessehanreferidoque lahepatoduodenoanastomosis traecomoconsecuencia reflujo duodeno gástrico. Shimo-takahara y Yamataka en el 20059en su estudio retrospectivodebajapotenciano recomiendanla hepato-duodeno anastomosis argumentandoaumento del reflujo duodeno-gástrico (RDG).Takada10 refiere que debe vigilarse la evoluciónde estos pacientes. Elmismo autor refiere quelahepato-duodenoanastomosissedebellevar

acaboconvigilanciayaquelaHYAessuperiorynopresentaRDG,ensusestudiosencontródis-cretagastritis.Enañosrecientesnoencontramosestudiosquedenvalidezcientíficaparalanouti-lizacióndelaHD.Eldolorreferidocomoconse-cuenciadelagastritisalcalinanosehaestudiadolosuficienteynotenemosloselementosdepesoparanollevaracabolaHDA.Santorenoencuen-tradiferenciaenHDAabiertayHDApormínimainvasiónysuscomplicaciones.Apesardelafal-tadeevidenciacontundentelaHDdisminuyoenlaliteraturainternacional,lamayoríadelosau-tores actuales,3,4,5,6.7,8,9 prefierenHYA.EnMéxicoGallardo11yJiménez12continúanrealizandoHDA.SehasugeridoquelaHDselleveacaboalejadodelpíloroydistalalaunióncolédoco-duodenalnativa,paraevitarelreflujoduodenogástrico.Almismotiempolamanifestacióndedolorylaob-jetividaddeéstenosehaestudiadolosuficienteparaconsideraralRDGcomocausaefectoynotenemosevidenciasuficienteenlaliteratura.EnMéxicoNavarreteen2018presentósusprimeros4casosdeHYAyrobotDaVinciSi6sincomplica-ciones.Noencontramosenlaliteraturarecienteinternacional y en lamexicanaHDA conRobotDaVinciSi.Ennuestrocasoeltiempodeconsolafuede195minutos,“docking”20minutos.

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Eltempoestápordebajodeloreportadoenla literatura ymuy por debajo de la HYA conmedias de tiempo de promedio 130 minutosparaYdeRouxextracorpóreaycirugíadecon-sola(robótica)de184a262minutos,promedio230minutosdeacuerdoconNavarrete6 en sus 4casos.

En losreportesde la literaturaexistentiem-posde7horasconpromediosde4a5horasparaHYA.Woo3ensucasoinicialreportóuntiemporobóticode390minutos.PercibimosquelaHDA

conrobotseefectuarápidoyenformasencillaadiferenciadelalaparoscópica.LaHDAserealizaenmenortiempoquelaHYA.Comonuevatecno-logíadebemosconocerlayampliarlautilizaciónen el paciente quirúrgico pediátrico mexicano.NoencontramosuncasodeHDA realizadaporrobotenlaliteraturanacionalymundial.Laevi-denciaesinsuficienteparaconsiderarenelmo-mentoactualquelaHYAessuperioralaHDAyqueelRDGescausaefectodemanifestacionesabdominales.

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Dra.BrendaYazminZapataMoralesCirugíaPediátricadelCentroMédicoNacional“20denoviembreISSSTE”

FélixCuevas540,ColoniadelValleC.P.09100,México,D.F.




Secuestro pulmonar intra y extralobar: relato de dos casos

ResumenReportededoscasosdesecuestropulmonar(intralobaryextralobarintra-abdominal),eldiagnós-

ticoyeltratamientodelamalformación.Lainformaciónfueobtenidaporlarevisióndelosarchivosmédicos,exámenesdeimagencomplementariosylaliteratura.

Caso 1:Reciénnacido(RN)femenino,IG36+3,partovaginal,sepresentacondificultadrespiratoriadespuésdelnacimiento,loquerequieredeventilaciónmecánicacon20horasdevida.LaradiografíadetóraxrevelaunamasaenelpulmónizquierdoylaTACconfirmalahipótesisdesecuestrointralobar.

Serealizatoracotomíaizquierdaenel 14ºdiadevida conreseccióndellóbuloinferioryelanatomopatológicoconfirmasecuestropulmonar.Buenaevoluciónpostoperatoria,estableenelaireambientecon 29días.

Caso 2: RN femenino, 38+5, parto cesáreapormalformación fetal visualizada enultrasonografía(USG)obstétricade32semanas(tumoracioninfradiafragmáticaizquierdafetalsugiriendotumorsóli-doquísticorenaldeorigensuprarrenalconeldiagnósticodiferencialdesecuestropulmonarextralobarintraabdominal),confirmadoenelTACtoracoabdominal.Sincambiosenelexamen físicodelpostnatalimediato.

Realizadolaparotomíaexploradorayelhallazgoquirúrgicofuedeunamasaquehacíacompresiónenlasuprarrenalizquierdayenlacoladelpáncreas.Seestablecióeldiagnósticodesecuestropulmo-narporlabiopsiaenlaanatomíapatológica.Evolucionasinproblemasposoperatorio,estableenelaireambienteysehadadoaltacon 14días.Elsecuestropulmonar(SP)corresponde0,15%yel6,4%detodaslasmalformacionespulmonarescongénitasysecaracterizaporáreasfocalesdedisplasiayparénquimapulmonarsinfuncionamiento.

SedivideenSecuestroIntralobar(SIL)cuandosecomparteelmismorevestimientopleuraldelpul-món;yenSecuestroExtralobar(SEL)quetienerevestimientopleuralpropio.

ElSELestáasociadoaotrasanomalíascongénitas.Tienepredominioenelvarón(3-4:1),mientrasqueenelSIL,nohaypredominiodesexoyesmuyraralaasociaciónconmalformacionescongénitas.Muchasveceseldiagnósticoestardío,cuandolaregiónseinfecta.

Laformamáscomúndemanifestaciónesdemasasólidahiperecogénicaconáreasquísticasensuinterior.Enelpostnatal,eldiagnósticosecomplementaconlareconstrucciónenlaTACmulticanaldetóraxydelabdomenconcontrastevenoso,loquesepermiteverelvasoarterialdecomunicaciónconelsecuestroylasalteracionesdelparénquimapulmonar.

Palabras clave: Secuestropulmonar-Intralobar-Extralobar

Dres. M. R. D. Valle, P. T. C. Pegolo, F. Brandão, L. R. Sobreiro, R. M. D. Nogueira, R. Carvalho y C. A. Alvarenga

ServiciosdeCirugíaPediátricayNeonatología.MaternidadedeCampinas.Campinas,SãoPaulo,Brasil.

revistA de cirugíA infAntilsecuestro PulmonAr intrA y extrAlobAr: relAto de dos cAsos 103

SummaryReportoftwocasesofpulmonaryabduction(intralobarandintralobarextralobar),diagnosisand

treatmentofmalformation.Theinformationwasobtainedbyreviewingthemedicalrecords,comple-mentaryimagingtestsandliterature.

Case1:Femalenewborn(NIR), IG36+3,vaginaldelivery,presentswithrespiratorydistressafterbirth,whichrequiresmechanicalventilationwith20hoursoflife.ChestradiographyrevealsamassintheleftlungandtheCTscanconfirmsthehypothesisofintralobarsequestration.

Leftthoracotomyisperformedonthe14thdayoflifewithresectionofthelowerlobeandthepatho-logicalanatomyconfirmspulmonarysequestration.Goodpost-operativeevolution,stableinambientairwith29days.

Case2:FemaleRN,38+5,cesareandeliveryduetofetalmalformationvisualizedinobstetricul-trasonography(USG)of32weeks(leftinfra-femoraldiaphragmatictumorsuggestingsolidrenalcystictumorofadrenaloriginwithdifferentialdiagnosisofintra-abdominalextralobarpulmonarysequestra-tion),confirmedinthethoracoabdominalCT.Nochangesinthephysicalexaminationoftheimmediatenatalpost.

Anexploratorylaparotomywasperformedandthesurgicalfindingwasofamassthatcompressedtheleftadrenalglandandthetailofthepancreas.Thediagnosisofpulmonaryabductionwasestablis-hedbybiopsyinthepathologicalanatomy. Itevolveswithoutpostoperativeproblems,stableintheambientairandisdischargedafter14days.

Pulmonarysequestration(SP)correspondsto0.15%and6.4%ofallcongenitalpulmonarymalforma-tionsandischaracterizedbyfocalareasofdysplasiaandpulmonaryparenchymawithoutfunctioning.

ItisdividedintoIntralobarSequestration(SIL)whenthesamepleuralliningofthelungisshared;andinExtralobarSequestration(SEL)thathasitsownpleurallining.

SELisassociatedwithothercongenitalanomalies.Ithasapredominanceinmen(3-4:1),whileinSIL,thereisnopredominanceofsexandtheassociationwithcongenitalmalformationsisveryrare.Manytimesthediagnosisislate,whentheregionbecomesinfected.

Themostcommonformofmanifestationishyperechogenicsolidmasswithcysticareasinside.Inthepost-natalperiod, thediagnosis iscomplementedby the reconstruction in themultichannelCTscanofthechestandabdomenwithvenouscontrast,whichallowsthearterialvesseltocommunicatewiththekidnappingandalterationsofthepulmonaryparenchyma.

Index words: Pulmonarysequestration-Intralobar-Extralobar

ResumoRelatodedoiscasosdeabduçãopulmonar(intralobareintralobarextralobar),diagnósticoetra-

tamentodemalformação.Asinformaçõesforamobtidasatravésdarevisãodosprontuários,examescomplementaresdeimagemeliteratura.

Caso1:Recém-nascidodosexofeminino(NIR),IG36+3,partovaginal,apresentaangústiarespiratóriaapósonascimento,oquerequerventilaçãomecânicacom20horasdevida.Aradiografiadetóraxrevelamassanopulmãoesquerdoeatomografiacomputadorizadaconfirmaahipótesedeseqüestrointralobar.

Atoracotomiaesquerdaérealizadano14ºdiadevidacomressecçãodoloboinferioreaanatomiapatológicaconfirmaoseqüestropulmonar.Boaevoluçãopós-operatória,estávelaoarambientepor29dias.

Caso2:RNdosexofeminino,38anos+5,partocesáreopormalformaçãofetalvisualizadaemul-trassonografiaobstétrica(USG)de32semanas(tumordiafragmáticoinfra-femoralesquerdosugerindotumorcísticorenalsólidodeorigemadrenalcomdiagnósticodiferencialdesequestropulmonarex-tralobarintra-abdominal),confirmadonaTCtoracoabdominal.Nãoháalteraçõesnoexamefísicodocorreionatalimediato.

Foirealizadalaparotomiaexploradoraeoachadocirúrgicofoideumamassaquecomprimiuaglân-dulaadrenalesquerdaeacaudadopâncreas.Odiagnósticodeabduçãopulmonar foiestabelecidoporbiópsianaanatomiapatológica.Evoluisemproblemaspós-operatórios,estávelnoarambienteerecebealtaapós14dias.

revistA de cirugíA infAntil secuestro PulmonAr intrA y extrAlobAr: relAto de dos cAsos104

Osequestropulmonar(SP)correspondea0,15%e6,4%detodasasmalformaçõespulmonarescon-gênitaseécaracterizadoporáreasfocaisdedisplasiaeparênquimapulmonarsemfuncionamento.

Édivididoemseqüestrointralobar(SIL)quandoomesmorevestimentopleuraldopulmãoécom-partilhado;enoseqüestroextralobar(SEL)quepossuirevestimentopleuralpróprio.

OLESestáassociadoaoutrasanomaliascongênitas.Tempredomínionoshomens(3-4:1),enquan-tonoSILnãohápredomínionosexoeaassociaçãocommalformaçõescongênitasémuitorara.Muitasvezesodiagnósticoétardio,quandoaregiãoéinfectada.

Aformamaiscomumdemanifestaçãoéamassasólidahiperecogênicacomáreascísticasnoin-terior.Noperíodopós-natal,odiagnósticoécomplementadopelareconstruçãonaTCmulticanaldotóraxeabdômencomcontrastevenoso,quepermiteaovasoarterialsecomunicarcomoseqüestroealteraçõesdoparênquimapulmonar.

Palavras-chave:Seqüestropulmonar-Intralobar-Extralobar

IntroducciónEl secuestro pulmonar (SP) es una anoma-

lía congénita formadapor tejidopulmonarem-brionario no funcional; una enfermedad rara y,corresponde 0,15% a 6,4% de todas lasmalfor-maciones pulmonares congénitas1. La formamáscomúndesumanifestaciónesdeunamasasólidahiperecogénica,posiblementeconáreasquísticasensuinterior2.Eldiagnósticoprenatalsehaceapartirde16semanasatravésdelaeco-grafíaobstétrica.Enelpostnatal,eldiagnósticosecomplementaconlatomografíacomputariza-daquepermitelavisualizacióndelvasoarterialydelasalteracionesdelparénquimapulmonar3. Sedivideensecuestro intra lobar (SIL) cuandocomparteelmismorevestimientopleuraldelpul-móny;ensecuestroextralobar(SEL)quetienesupropiorevestimientopleural4.Eldiagnósticoadecuadoy la identificacióndelsecuestro,ayu-danenlaterapiapostnatal.Conelfindediscutireldiagnósticoy laterapéuticadeunasituacióncomplejaeinusualqueeselsecuestropulmonarysus formasdistintas;sepresentan2casosdeSPoperadoseneseañoennuetroservício.Elpri-mercasoesdeSIL,sindiagnósticoprenatalqueevolucionóconinsuficienciarespiratoriayelse-gundocasoesdeSELquenotuvosudiagnósti-coconfirmadoenlaatenciónprenatal,ynecesitóenfoque quirúrgico para posterior confirmaciónenlaanatomíapatológica.

Presentación de los casosLa información contenida en ese estudio se

obtuvoatravésdelanálisisretrospectivodelosarchivos médicos de los casos reportados, asícomo; el estudio de diagnóstico por imágenes(tomografíacomputadorizada–TC)yexámenes

deanatomíapatológica.Además,serealizóunarevisiónbibliográficadeloqueestabadisponiblesobreeltema.

Caso 1:Recién nacido caucásico, varón, nacido sin

complicaciones, IG 36+3(Capurro), Apgar 9/10.Prenatal con 10 consultas, sin patologías ma-ternas u otras complicaciones. Referido desdeotroserviciocon16horasdevidayconhipótesisdiagnósticadesecuestropulmonar,dadoporlaimagensospechosaen radiografíade tóraxquemostróopacidadfocaldebordesbiendefinidos(Figura 1).

Nohabíaotrosexámenesdisponibleseneseservicio.Despuésdelaadmisión,evolucionacondificultad respiratoria yempeoramientoprogre-sivo y fuenecesario instituir la ventilaciónme-cánica. Se realizó ecografía tras esofágica, queevidencióhipertensiónpulmonar.LaTCdeltórax

Figura 1. Radiografíadetóraxconhipotransparenciatriangulardelímitesbiendefinidosalaizquierda.


ydelapartesuperiordelabdomenevidencialaasimetríadelosvolúmenespulmonaresylafor-

macióndetejidocondensidadintermediaposte-riorenlabaseizquierda(Figura 2).

Figura 2. SILenTCdetórax.

Figura 3. VisualizacíonintraoperatoriadelSIL.Figura 4. AnatomopatológicodelSIL:ausenciadepleuraconhemorragiaagudadelparénquima.

El paciente evolucionó con empeoramientode la condición general. Con una hipótesis desepsis tardía, se realizaronun régimende anti-bióticosyapoyointensivo;incluyendofármacosvasoactivos,sedaciónyanalgesia,diuréticos,he-moderivadosynutriciónparenteral.

DespuésdelaestabilizacióndelRN,serealizóla toracotomíacon14díasdevida,queresultóenlobectomíainferiorizquierda(Figuras 3 y 4).

Realizadopostoperatorioenunidaddecui-dados intensivosneonatales, con reduccióndelos parámetros ventilatorios hasta la elimina-ción de la ventilación mecánica; transición deladietaoralconeliminacióndelanutriciónpa-renteralcon28díasdeviday,eltérminodelosantibióticos.Con31díasde vida, yaenel aireambiente;RNrecibealtadelaunidaddecuida-dosintensivos.


Caso 2:Reciénnacidovarón,nacidodepartocesárea

porprobablemalformaciónfetal,IG38+5porelestudioecográfico.

Con 32 semanas de gestación, la ecografíaobstétricarevelótumoracióninfradiafragmáticaizquierda, sugiriendo tumor sólido quístico deorigen suprarrenal, teniendo como diagnósticodiferencialelSELsubdiafragmático.Realizóade-másenelprenatal,resonancianuclearmagnética(RNM) fetal apreciándose lesiónexpansiva sub-diafragmática,lobuladaehidratada,sinseñaldehemorragiaocalcificaciones,decontornosregu-laresyaparentementeretroperitoneal(Figura 1).

Figura 1. SELenResonanciaNuclearMagnética(prenatal).

Unalesióndeaproximadamente4,0x3,2x2,7centímetros, localizada superiormente al riñónizquierdo,queestabadesplazadoinferiormente;sugiriendoSELsubdiafragmático.Sinotroscam-biosduranteelcuidadoprenatal.Partocesáreasincomplicaciones,Apgar9/10yRNpermanececonfortableenaireambienteenobservaciónenlasprimeras 12horasde vida.RealizadoTCdetóraxydelapartesuperiordelabdomen,quere-veló formacióntisularconbajadensidadysep-taciones, localizada lateralmente al lechoda laadrenalizquierda(Figura 2).Unavezquelahipó-tesisdeSPnoseconfirmóyquelamasapodríatratarse de lesión con evolución desfavorable(tumor de suprarrenal), se realizó laparotomíaexploradoracon6díasdevidadondeseresecólamassa(Figuras 3 y 4).Despuésdelainterven-ciónquirúrgica,evolucionasincomplicacionesysinnecesidaddeoxígenosuplementario.Con10díasdevida,saledelaunidaddecuidadosinten-sivosneonatal.

Figura 2. SELenTCdetórax.

Figura 3. IntervenciónquirúrgicaparaeldiagnósticoyeltratamientodoSEL.

Figura 4. Microscopia:revestimientodelparénquimaporepiteliorespiratorioreemplazandodifusamente

granpartedelosespaciosalveolares.


DiscusiónLasmalformacionespulmonaressonlesiones

deorigen en el períodoembrionario, siendo lasmásfrecuenteselenfisemalobar,losquistespul-monares, lamalformaciónadenomatosaquísticayelSP3.Ésteesconstituidoportejidopulmonarnormalynofuncional,sinconexiónconelárbolbronquialyconirrigaciónarterialqueprovienedelacirculaciónsistémica(generalmenteporramasde la arteria aorta)5. En el SEL el drenaje veno-soeshechoporelsistemaácigos,hemiácigososistemaportaquees loque lediferenciade losSILdondeeldrenajeserealizaatravésdelacir-culaciónpulmonar1.ElSPsedivideenSILcuan-docomparteelmismorevestimientopleuraldelpulmónyenSELqueposeerevestimientopleuralpropio2. El SELestá asociado conotras anoma-líascongénitasenel65%deloscasos,incluyen-doanomalíascardíacasogastrointestinales,bazoaccesorioyelmáscomún;laherniadiafragmáti-ca1.Generalmenteesasintomáticoy,comonohaycomunicaciónbronquial,elriesgodeinfecciónesbajo6. Tiene predominancia del sexo masculinosobreelfemeninoen3-4:1;mientrasqueenelSILno hay predominancia de sexo y raramente hayasociacióncommalformacionescongénitas2.Los2casosdescritos(SILySEL)fueronenpacientesvaronesyenningunodeellossediagnosticaronotras malformaciones. El caso diagnosticadocomoSILinicialmentenomostrósíntomas,peroevolucionó con insuficiencia respiratoria, mien-trasqueelcasoconSELpermanecióasintomáticodurantetodalaevolución.Sedesconocelaetiolo-gíadelSP.Sesugierequelalesiónesresultadodetejidopulmonarectópicoconorigendelintestinoprimitivoyque,cuandoocurremásprecozvaori-ginarelSIL,ysiesunpocomástardía,elSEL1. Se localizaenel65%deloscasosenelhemitóraxiz-quierdoconpredominioentreellóbulopulmonarinferioryeldiafragma(63%),perotambiénsueleestarinfraabdominal(10-15%),enelmediastinoanterior (8%)yenelmediastinoposterior (6%)4. EnelcasodeSILpresentado,lalocalizaciónfuedeacuerdoconlamáshabitual,enlapartepos-teriorde labasedelhemitórax izquierdoyenelcasodeSEL;lalocalizaciónfueinfraabdominal.EldiagnósticoprenataldelSPesdadoporelul-trasonidoyconlamejoradeladefinicióndelastécnicasdeecografíaantenatal,esposibleiden-tificarloapartirdelas16semanasdegestación7. Sepresentacomounamasasólidahíperecogéni-ca,amenudoconformapiramidal,generalmentepequeña,pudiendoteneronoareasquísticasensuinteriorconsecuentesalaausenciadedrenaje

paraelfluidopulmonar.Laasociacióndeldopplerauxiliaeneldiagnósticoalidentificarunaarteriadevascularizacióndelsecuestroconorigensisté-micoconsideradocomoprincipalcriterioparaladefinicióndeesamalformación.LaRMfetalpue-de complementar el diagnóstico y está indicadaenloscasosdemasatorácicafetal7.Enelperíodoneonatal, elSPse visualizaen la radiografíadeltórax. El aspectomás frecuente es de una hipotransparenciatriangulardelímitesbiendefinidos.SesugierequeelprimerexamenarealizarsealaecografíaconDopplerpara identificareldrenajearterial. La TC con contraste y la angioRM per-miten laconfirmacióndeldiagnóstico.Enelpa-sado, sehautilizado labroncografíaquehoysecontraindica formalmenteparaeldiagnósticodeesa malformación7. Los diagnósticos diferencia-lesdelSPson: teratoma,neuroblastoma,herniadiafragmática, atresia laríngo-traqueo-bronquial,enfisema lobar congénito,malformaciónartério-venosadelpulmóny;lamalformaciónadenoma-tóidequística,quesueleserlamásfrecuente2. En lassituacionessintomáticas,eltratamientoeslaresecciónquirúrgicadelparénquimaafectado(víatoracoscopiaotoracotomía),incluyendolaidenti-ficación,ligadurayseccióndelvasoanómalo.Poreltratamientosepuedenprevenirinfeccionesres-piratoriasderepetición(observadasenloscasosdeSIL)yevitareldeteriorodelafunciónpulmo-nar7.Otrotratamientoposibleeslaembolizacióndelvasoanómaloqueconducealinfartoprogre-sivodelsecuestro.Porsermenosinvasiva,esunatécnicaprometedoraquereduciríalosriesgosdela cirugía y complicaciones, como hemotórax yempiema6.Enloscasosdescritos,serealizólare-secciónportoracotomía(conlobectomía)ylapa-rotomía.Enelprimercaso,laresecciónquirúrgicafuenecesariaporlaagravacióndelcuadroyem-peoramientode la funciónpulmonar.EnelcasodelSEL,laresecciónfuenecesariaparaconfirmareldiagnóstico,yaqueeraunamasaquerechazabala suprarrenal izquierda y la coladel páncreas yhabíadudassobresuorigen.Loscasospresenta-dosylarevisionbibliográficamuestranque,conelgranavancedelaecografiaobstétricaemlain-vestigaciónprenatal,esposiblevisualizarelSP;sudiagnósticodiferencialysutratamiento.Ademásdeunaafecciónraraycompleja;puedepresentar-seyevolucionardemuchasformas,porloqueesnecesaria una estructura hospitalaria adecuadapararealizarexámenespostnataldeinvestigaciónradiológica, cuidados intensivos neonatales yposteriorresoluciónquirúrgica,quedefinelacon-firmacióndiagnósticaylaconductaterapéutica.


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Dr.M.R.D.Valle.ServiciodeCirugíaPediátricayNeonatología.

Maternidade de Campinas. Campinas,SãoPaulo,Brasil.

Av.OrosimboMaia,165.VilaItapura,Campinas,Brasil.CEP13023-002.



Teratoma sacrococcígeo: reporte de un caso clínico

ResumenElteratomasacrococcígeoeseltumorextragonadalmásfrecuenteenlainfancia,elcualpuedeser

evidenciadoenunaetapaprenatal.Siendoeltratamientoquirúrgicodeelecciónenunaetapatempra-naporelriesgodemalignización.Ennuestrainstituciónsehanregistradotrespacientesconestapa-tologíaenlosúltimostresaños,porellolaimportanciadelarevisióndeestapatología,sudiagnósticotemprano y tratamiento oportuno.

Pacientemujerdeunmesdeedad,contiempodeenfermedaddesdeelnacimiento,caracterizadoporunatumoraciónsacrococcígeaqueseextiendeaambosglúteos,conpredominiodelderecho,enquien por ayuda diagnóstica se concluye teratoma sacrococcígeoAltman I. Paciente es intervenidaquirúrgicamenterealizándoseunaexéresisdetumormáscoccigectomía,presentandounaadecuadaevoluciónpostquirúrgica.

Elteratomasacrocoxígeoeseltumormáscomúnenreciénnacidos.Serelacionanconunaelevadamorbilidadymortalidadneonatal.Elriesgodemalignizaciónincrementaconlaedad.Losteratomassacrococcígeossepuedendiagnosticarenelsegundotrimestredelagestación.Elpronósticodependedelaedaddelpaciente,laestirpehistológica,laresecabilidadylapresenciademetástasisrealesopo-tenciales.Eltratamientodeestapatologíaesquirúrgico,pudiendoserpreopostnatal.Elseguimientoesindispensableporelriesgoderecidivaspostcirugía.

Serequiereahondareneldiagnósticoprenataldeestapatologíayenlaintervenciónprenataldeloscasosqueloameritenparadisminuirlamorbimortalidadasociada.

Palabras clave:Teratoma-Sacrococcígeo-Coccigectomía

SummarySacrococcygealteratomaisthemostfrequentextragonadaltumorinchildhood,whichcanbeevi-

dencedinaprenatalstage.Beingthesurgicaltreatmentofchoiceatanearlystageduetotheriskofmalignancy.Inourinstitutionthreepatientswiththispathologyhavebeenregisteredinthelastthreeyears,forthisreasontheimportanceoftherevisionofthispathology,itsearlydiagnosisandtimelytreatment.

Patient,onemonthold,withsicknesstimefrombirth,characterizedbyasacrococcygealmassthatextendstobothbuttocks,withapredominanceofrightside,inwhomdiagnostichelpresultsconcludessacrococcygealteratomaAltmanI.Patientisoperatedsurgically,performingatumorexeresisandcoc-cygectomy,presentinganadequatepost-surgicalevolution.

Sacrococcygeal teratomais themostcommontumor innewborns.Theyareassociatedwithhighmorbidityandneonatalmortality.Theriskofmalignancyincreaseswithage.Sacrococcygealteratomascanbediagnosedinthesecondtrimesterofpregnancy.Theprognosisdependsontheageofthepa-

Dres. A. L. Merino, B. D. Quinto, F. Durand y J. VillalobosServiciodeCirugíaPediátrica.InstitutoNacionaldeSaluddelNiño.Lima,Perú.


tient,thehistologicallineage,theresectabilityandthepresenceofactualorpotentialmetastases.Thetreatmentofthispathologyissurgical,beingabletobepreorpostnatal.Follow-upisessentialbecauseoftheriskofpost-surgeryrecurrence.

Itisnecessarytodeepenintheprenataldiagnosisofthispathologyandintheprenatalinterventionofthecasesthatmeritittodiminishtheassociatedmorbidityandmortality.

Index words:Sacrococcygeal-Teratoma-Coccygectomy

ResumoOteratomasacrococcígeoéotumorextragonadalmaisfrequentenainfância,quepodesereviden-

ciadonopré-natal.Sendootratamentocirúrgicodeescolhaemumestágioinicialdevidoaoriscodemalignidade.Emnossainstituição,trêspacientescomessapatologiaforamregistradosnosúltimostrêsanos,portanto,aimportânciadarevisãodessapatologia,seudiagnósticoprecoceetratamentooportuno.

Paciente do sexo feminino, comummês de idade, com tempode doença desde o nascimento,caracterizadaporumtumorsacrococcígeoqueseestendeàsduasnádegas,compredominânciadadireita,emque,devidoàajudadiagnóstica,éconcluídooteratomasacrococcígeoAltmanI,opacienteérealizadocirurgicamenteexéresetumoralmaiscoccigectomia,apresentandoevoluçãopós-cirúrgicaadequada.

Oteratomacoccígeosacraléotumormaiscomumemrecém-nascidos.Elesestãorelacionadosàaltamorbidadeemortalidadeneonatal.Oriscodemalignidadeaumentacomaidade.Teratomassa-crococcígeospodemserdiagnosticadosnosegundotrimestredegravidez.Oprognósticodependedaidadedopaciente,linhagemhistológica,ressecabilidadeepresençademetástasesreaisoupotenciais.Otratamentodessapatologiaécirúrgico,podendoserpréoupós-natal.Oacompanhamentoéessen-cialdevidoaoriscoderecorrênciaspós-cirurgia.

Énecessárioaprofundarodiagnósticopré-nataldessapatologiaeaintervençãopré-nataldoscasosqueamerecemparareduziramorbimortalidadeassociada.

Palavras-chave:Teratoma-Sacrococcígeo-Coccigectomia

IntroducciónElteratoma(delgriegotéras-atos,quesigni-

ficamonstruo) sacrococcígeo es una neoplasiaqueseoriginadecélulaspluripotencialesyestácompuesta por una amplia variedad de tejidosextrañosalórganoositioanatómicodelquesur-gen1,8.Esconsideradolaneoplasiagerminalex-tragonadalmáscomúndelreciénnacidoytieneunabajamorbimortalidadenelperiodoneona-tal1,10.

Elteratomasacrococcígeoesuntumorubica-do en la basedel cóccix, su incidencia esde 1porcada35,000a40,000nacimientos,conmayorpredominioenelsexofemenino4:1.71-13.

Suidentificacióndurante laetapafetalesdevitalimportancia;porelloelultrasonidodetalla-dollevadoacaboporunespecialistaenmedicinafetal es clavepara la determinaciónde la natu-ralezay tamañode la tumoración,asícomodelriesgodedesarrollaranemiaehidropesíafetal.La

resonanciamagnéticafetaltambiénayudamuchoenlalocalizaciónylimitacióndelatumoración12.

Clásicamente,selesclasificasegúnsuexten-sión en cuatro tipos: el tipo I es predominan-tementeexterno,el tipo IIesexterno,peroconcomponente intrapélvico, el tipo III es internoconcomponenteexternoyeltipoIVescomple-tamente interno10.

El tratamiento del teratoma sacrococcígeomaduro es fundamentalmente quirúrgico, sinembargo,enlospacientesconmásdecuatrome-sesde vidaextrauterina tienenmayor riesgodetransformaciónmaligna,deahílaimportanciadelaextirpaciónquirúrgica10,13.EnPerúnosecuentaconcifrasexactasdeincidenciaporloquesebus-cóenlabasededatosdelainstituciónenlostresañospreviosdondeseregistrarontrespacientes(aproximadamenteunpacienteporaño),porellolaimportanciaencuantoaldiagnóstico,almane-joquirúrgicoyalseguimientodelpaciente.


Presentación del caso

Se trata de una paciente femenina de un 1mesy18díasdevida,procedentedeLaLibertad,producto de primera gestación, de padres ado-lescentes,nacidaporpartoeutócicoconpesoalnacerde3300gramos,concontrolesprenatalescompletos,sinotrosantecedentespatológicos.

Ingresa al Instituto Nacional de Salud delNiñoel14defebrerodel2019porelserviciodeEmergencia,conuntiempodeenfermedaddes-

desunacimiento,caracterizadoporunatumora-ciónsacrococcígeanodetectadaensuscontrolesprenatales.

Alexamenfísicoseevidenciaunatumoraciónsacrococcígeaqueabarcalaregiónlumbosacrayambosglúteosapredominioderechodeaproxi-madamente20cmdeanchopor15cmdelargo,deconsistenciablanda,nomóvil,adheridaapla-nosprofundos,nodolorosaa lapalpación,conuncambiodecoloraciónanivelcentraldetinteequimótico(Figuras 1 y 2).

Figuras 1 y 2. Paciente en posición prona evidenciandotumoraciónsacrococcígeabilobulada.

Ingresaahospitalizacióndecirugíaeldía15defebrerodel2019,conunpesode5kg.Traeinfor-medeecografíaparticulardel7deenero,lacualconcluye:masasólidade82.6x43.3mmecogé-nica, heterogénea, conmúltiples áreas quísticasintercaladasqueseproyectaapartirdelacrestailiacaderechabordeandohacialaregióninguinal,vascularizada, que condiciona posible displasiadecadera,asimismodichamasaseextiendehacialadoizquierdodelalíneamediadelsacrodelasmismascaracterísticasde55.3x30.3mmvascula-rizada,sugestivodeteratoma.

Urétero hidronefrosis renal izquierda I/V des-cartarreflujovesicoureteraly/ocompresiónextrín-secapormasa.Finalmenteserealizalaresonanciaparadeterminarelgradodelesiónydeterminarelplanquirúrgico.

Paciente concluye exámenes pre quirúrgicosdentroderangosdenormalidad,yesprograma-daacirugíaelectivaeldía16defebrerodel2019.Ingresaasalaconundiagnósticopreoperatoriode teratoma sacrococcígeo para realizarse unaexéresisdetumoraciónycoccigectomía(Figuras 3 y 4).


Figura 3. MuestralaextensióndelatumoraciónSacrococcígea.

Figura 4. Pacienteensaladeoperaciónpreviocateterismovesical.


Dentrode loshallazgosde la cirugía se evi-dencia: tumoración sacrococcígea externa quecomprometeglúteoderechodeaproximadamen-te15cmdediámetropor7cmdeancho,peso

aproximado 650 gramos con quistes de conte-nido mucoso y al corte del tumor impresionamiembroinferiorcompleto(Figuras 5 a 8).

Figuras 5 y 6.Tumorresecadoíntegramente,conservandosumembranaexterna(15cmdediámetroy7cmdeancho).

Figuras 7 y 8.Durantelareseccióndelamembranaseevidenciapresenciadeunmiembroinferiorcompleto.


El diagnóstico post operatorio se confirmacomounteratomasacrococcígeoAltmanI,yserealiza una exéresis de la tumoraciónmás coc-cigectomíaycolocacióndedrenajeenel lecho.Conuntiempoaproximadodecirugíade3horasy50minutos.Enelpostoperatorio,lapacientepresentaunaevolución favorable, con retirodedrenaje al cuarto día post operatorio, y siendodadadealtaalnovenodíapostoperatorio (Fi-guras 9 a 12).

El estudio anatomopatológico reportó unaformacióntumoralde720gramos,quemide14.5x12x8.5cm,desuperficieirregular,multinodu-lar.Tumorpardogrisáceodeconsistenciafibro-

elástica,presentasolucióndecontinuidadde11x7cmqueexponetejidodeaspectogelatinosoyáreasdetejidoqueasemejaaextremidaddistal,áreacubiertaportejidodeaspectocutáneo,yenunodesusextremos,dedosdeaspectorudimen-tario.

Otrasolucióndecontinuidadde7x2cmqueexpone tejido pardo grisáceo congestivo. A laslaminacionesseapreciatejidodeaspectoadipo-soconáreasdeaspectomucinosoconmúltiplesquistes,elmayordeellosdehasta1.5cmdediá-metro.Ademásseobservatejidoóseoycartilagi-noso.Siendo compatible con teratomamadurosacrococcígeo.

Figuras 9 y 10.SemuestranlosresultadosPostQuirúrgicos,conpresenciadedrenajetubularapresiónnegativa.


Figuras 11 y 12.Semuestranlosresultadosalos10díaspost operatorios.

DiscusiónEl teratoma sacro coxígeo es el tumor más

comúnenreciénnacidosconunaincidenciade1porcada35.000a40.000nacimientos1. Es una neoplasiaque seoriginade célulaspluripoten-ciales del nódulo de Hensen que escapan delcontrolembriogénico,siendocompuestoporte-jidosde las trescapasgerminales (endodermo,mesodermoyectodermo)2,3,4,ubicadoenlabasedelcoxis1.Puedenaparecerencualquierlocaliza-cióndelalíneamedia,siendolaubicaciónmásfrecuenteelcoxis3enun60%deloscasos5.

Predomina en el sexo femenino con una re-lación3:1conrespectoalsexomasculino2,5,pu-diendoadquirirgrandesdimensiones,yunagranreddevascularizaciónqueprivadeflujosanguí-neoalfetoendesarrollo1.Enelsexomasculinoladegeneraciónmalignaesmásfrecuente3,4. Un 18-20%estáasociadoaotrasanomalíascomoes-pinabífidaoagenesiadesacro2,5.

Altmanclasificolosteratomassacrocoxigeossegúnsulocalizaciónencuatrotipos1,2:

-TipoI:predominantementeexterno,protruyedesdelaregiónperinealconmínimocomponen-tepresacro(45.8%-47%)1,2,3.Eselmáscomún,elmenosmalignoynoseasociaconmetástasis1.

-TipoII:externo,concomponenteintrapelvi-cosignificativo2(34%)3,conunriesgodemetás-tasisdel6%1.

-TipoIII:externo,conunamasapélvicavisible(9%)3, predominantemente con extensión haciaelabdomen2yrangodemetástasisde20%.Peorpronósticoclínico1.

- Tipo IV: enteramente pre sacro (10%)3, sinpresentaciónexternaoextensiónpélvicasignifi-cativa2.Eldemayorriesgodemalignidad1.

El80%deloscasoscorrespondealostiposIyII,conunbajoriesgodemetástasis1.

Existentrestiposhistológicosprincipales1,2:-Maduro:tejidosbiendiferenciados:cerebro

pielyhuesos1,2.-Inmaduro:estructurasdetipotuboneuralen

adición a componentes maduros. Su incidencia demalignidadeselevada1,2.

-Teratomaconcomponentesmalignos:con-tieneunoomásdelostumoresmalignosdecé-lulas germinales, como coriocarcinoma, germi-nomaocarcinomaembrionario1,2.

Por lo general, se diagnostican al nacimien-toysonbenignosalserconformadosportejidosmadurosbiendiferenciados1,3.Serelacionancon


unaelevadamorbilidadymortalidadneonatalysonresponsablesdeunaltoporcentajedecom-plicacionesperinatales3.Elriesgodemaligniza-ciónincrementaconlaedad,siendocasi100%alaedaddetresaños1.

Eneldiagnosticoprenatal,encontramospoli-hidramniosenun20%deloscasos,discrepanciadeltamañouterinoconrespectoa laedadges-tacionalypreeclampsia.Tambiénpuedeencon-trarse distocia de presentación e hidrops fetal,inclusiveshockhemorrágicosecundarioaroturadetumorduranteelparto1.

Losteratomassacrococcígeossepuedendiag-nosticarenelsegundotrimestredelagestación7. Con la ultrasonografía prenatal se puede valo-rarelcomponentequístico(20%ylamayoríadeellosmalignos)3osólidoyelgradodevasculari-dadqueinfluiráneneltratamientoposterior.Lascalcificacionesestánenun35%deloscasos.Lasmasaspuedendesplazarydistorsionarestructu-rasvecinascomolavejigayelrecto3.Cuandoeltamañotumoralesmayora5cmelnacimientodebeserporcesáreaelectivaparaprevenirlaro-turadeltumor1.

Eldiagnósticodiferencialserealizaconelmie-lomeningocele, lipomas, hemangiomas, quistepilonidalyepidermoide, fetus in fetus1,4, rabdo-miomas,sarcomas,hamartomasdelíneamedia2. Eldiagnosticorequiereexamenrectal,sonogra-fiaytomografíacomoestudioscomplementariospreviosaltratamientoquirúrgico1.

Paraevaluarelpronósticose tomaencuen-ta el tamañodel tumor, la consistencia, el cre-cimientorápido,hemorragiasintratumorales, laasociación conhidropesía fetal no inmunitaria,polihidramnios, placentomegalia, metástasis ysu tipo histológico así como insuficiencia car-diaca con signos de disfunción ventricular4. Elhallazgodeáreasquísticasleconfiereunmejorpronóstico7.

Sonfactoresdemalpronóstico:tumoressóli-dos,subtipos3y4,oncogeneski67yPCNA,tu-moresdecrecimientoacelerado,tejidoneuralnodiferenciados,hidropsfetal,obstrucciónurinaria,diagnostico en gestación menor a 30 semanas y mielomeningocele1.

La mortalidad perinatal de los casos diag-nosticadosprenatalmenteesdeun25-37%2.La

irrigacióndeltumorprovienedelaarteriasacramediaramaterminaldelaaorta,yenocasioneselflujoestanelevadoqueprovocaunestadohi-perdinámicodeterminandounainsuficienciacar-diacafetal6.Lamuertefetalocurreenpacientescon teratomasde crecimiento rápido, sólidos yaltamentevascularizados,quedeterminaunain-suficienciacardiacadealtodébitoenelfeto,con-secuenciadelsecuestrovascularproducidoeneltumor2,6. La insuficiencia cardiaca determina laaparición de polihidramnios, hidrops y muertefetal inúteroo inmediatamentealnacerenun100%6.Cuandolainsuficienciacardiacafetalocu-rreenunaedadgestacionalviable,sedecidelainterrupcióndelagestaciónylacirugíapostna-tal2,conunasobrevidadel50%.

Eltratamientodeestapatologíaesquirúrgi-co,pudiendoserpreopostnatal.Eltratamientoprenatal está indicadoenpolihidramnios, pla-centomegalia,hidropsfetal,teniendocomocom-plicacioneslaroturaprematurademembranasyelpartopretermino1.

La cirugía post natal propuesta por RobertGrossen1951, incluía la reseccióndeestos tu-moresporvíaperineal,asociadaacoccigectomíapara disminuir recurrencias1,5.Lamortalidadin-traoperatoriaoscilaentre2y5%siendolacausaprincipallahemorragiaexanguinante5.

Elpronósticodependedelaedaddelpacien-te,laestirpehistológica,laresecabilidadylapre-senciademetástasisrealesopotenciales4.

Sehanreportadocasosderecidivashastaun4%,siendomásfrecuentesenlostiposinmadu-ros. En estos casos la re intervencióndebe sertemprana,asociadoaquimioterapia,conunpor-centajedesupervivenciade40%1,4.Lospacientescon teratoma sacrocoxígeo maligno requierenterapia combinada de cirugía y quimioterapia,conloqueseconsigueunasupervivenciaacincoañosde60a90%1.

Lamayorpartede recidivasocurrendurantelostresañosposterioresalacirugía,porloqueelseguimientoesindispensable.Serealizaexa-menfísicocompleto,dosajedealfafetoproteinaensueroydiagnósticoporimagencomplemen-tario.Elriesgodetransformaciónmalignaesdel5%encasosconresección incompletao inade-cuada1.


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Dr.A.L.Merino.ServiciodeCirugíaPediátrica.

InstitutoNacionaldeSaluddelNiño.Lima,Perú.


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Tumor de células granulares en el borde alveolar inferior.

Relato de caso

ResumenSepresentauncasodetumorcongénitodecélulasgranulares(ÉpulisCongénito(EC)enelborde

alveolar inferiordelmaxilar,elmanejo terapéuticoysudiagnósticohistológico.La información fueobtenidaporlarevisióndelahistoriaclínica,delanálisishistológicoydelaliteratura.RNfemenino,IG37+6,partovaginalsincomplicaciones.Elexamenfísicomostróunamasapediculadaenlacavidadoralsituadaenlaencíainferior,deaspectomucoso,colorrosadoyaproximadamente2,5x2,0cm.Laecografíaprenatalnoidentificólamalformación.Eneltercerdíadevida,fuerealizadalaresecciónqui-rúrgicadeltumorenlamucosagingivaldelaarcadainferiorbajoanestesiageneral.Laanatomíapato-lógicaconfirmótumordecélulasgranulares(EC).Elpostoperatoriotranscurriósincomplicaciones,sedaaltahospitalariaalRNcon7díasdevidaycondietaoralsinafectarlasucción.Tumorcongénitodecélulasgranularesgingival(EC),esuntumorbenigno,pocofrecuente,descritoporprimeravezen1871.Sucausaesdesconocida,ylalocalizaciónmásfrecuenteesenlaregióndelamandíbulasuperior2:1frentealinferior.Haypredominioenelsexofemenino(8:1-F/M).Lasformasdepresentaciónpuedenserconbaseampliaopediculadoyrecubiertodemucosaoraldecolorrosadooblanquecina.Lascompli-cacionesmáscomunessoninterferenciasenlaalimentaciónolarespiracióny;afectaciónestética.Laresecciónquirúrgicaeseltratamientodeelecciónconescisióntotaldeltumorbajoanestesiageneral.Nohayinformesderecidivadelmismo.Eldiagnósticoserealizaatravésdelexamenhistológico,carac-terizadoporlapresenciadecélulasgeneralmenteredondeadasconabundantecitoplasmaeosinofílicoynúcleosredondosaovalesyligeramentebasófilo;nohaymitosisyesfrecuentelapresenciadeunagrancantidaddecapilares.Esnecesariohacereldiagnósticodiferencialconotrostumoresgranularestalescomofibroma,granuloma,rabdomiomacongénito,lipomayespecialmenteelmioblastoma.Elconocimientodeesapatologíaneonatalinusualesimportanteparaelcorrectodiagnósticoyconductaterapéutica.

Palabras clave:Epulis-Célulasgranulares-Boca

SummaryAcaseofcongenitalgranularcelltumor(CongenitalEpulis(CD)intheinferioralveolaredgeofthe

maxilla,thetherapeuticmanagementanditshistologicaldiagnosisispresented.Theinformationwasobtainedbyreviewingtheclinicalhistory,histologicalanalysisandLiteratureFemaleRN,IG37+6,vaginaldeliverywithoutcomplicationsThephysicalexaminationshowedapediclemass in theoralcavitylocatedinthelowergum,mucous,pinkandapproximately2.5x2.0cm.Prenatalultrasounddidnotidentifythemalformation.Onthethirddayoflife,thetumorwasresectedinthegingivalmucosaofthelowerarchundergeneralanesthesia.Thepathologicalanatomyconfirmedgranularcelltumor(CD).Thepostoperativeperiodwasuncomplicated.,thehospitalisdischargedtotheRNwith7daysoflife

Dres. M. R. D. Valle, E. Magnani; R. F. Sousa; R. Carvalho; R. M. D. Nogueira y C. A. AlvarengaServiciosdeCirugíaPediátrica,NeonatologíayAnatomíaPatológica.HospitaleMaternidadedeCampinas.

DepartamentodeCirurgiaPediátricaeNeonatologia.Campinas,SãoPaulo,Brasil.

revistA de cirugíA infAntiltumor de célulAs grAnulAres en el borde AlveolAr inferior 119

andwithoraldietwithoutaffectingthesuctionCongenitaltumorofgingivalgranularcells(CD),isatumorbenign,rare,firstdescribedin1871.Itscauseisunknown,andthemostfrequentlocationisintheregionoftheupperjaw2:1versusthelower.Thereisapredominanceinthefemalesex(8:1-F/M).Theformsofpresentationcanbebroad-basedorpediculateandcoatedwithpinkorwhitishoralmuco-sa.Themostcommoncomplicationsareinterferenceinfoodorbreathingand;aestheticinvolvementSurgicalresectionisthetreatmentofchoicewithtotalexcisionofthetumorundergeneralanesthesia.Therearenoreportsofrecurrence.Thediagnosisismadethroughhistologicalexamination,characte-rizedbythepresenceofgenerallyroundedcellswithabundanteosinophiliccytoplasmandroundtoovalandslightlybasophilicnuclei;thereisnomitosisandthepresenceofalargenumberofcapillariesisfrequent.Itisnecessarytomakethedifferentialdiagnosiswithothergranulartumorssuchasfibro-ma,granuloma,congenitalrhabdomyoma,lipomaandespeciallymyoblastoma.Theknowledgeofthisunusualneonatalpathologyisimportantforthecorrectdiagnosisandtherapeuticbehavior.

Index words:Epulis-Granularcells-Mouth

ResumoApresenta-seumcasodetumordecélulasgranularescongênitas(Epuliscongênita(CD)naborda

alveolarinferiordamaxila,éapresentadoomanejoterapêuticoeseudiagnósticohistológico),obtidosatravésdarevisãodahistóriaclínica,análisehistológicaeLiteraturaFemininoRN, IG37+6,partovaginal semcomplicaçõesOexame físicoevidencioumassapedicularna cavidadebucal localizadanagengiva inferior,mucosa, rosaeaproximadamente2,5x2,0cm.Aultrassonografiapré-natalnãoidentificouamalformação.Noterceirodiadevida,aressecçãocirúrgicadotumornamucosagengivaldaarcadainferiorfoirealizadasobanestesiageral.Anatomiapatológicaconfirmoutumordecélulasgranulares(CD).Operíodopós-operatóriofoidescomplicado,ohospitalrecebeualtaparaoRNcom7diasdevidaecomdietaoralsemafetarasucção.Otumorcongênitodascélulasgranularesgengivais(DC)éumtumorbenignoraro,descritopelaprimeiravezem1871.Suacausaédesconhecidaealoca-lizaçãomaisfrequenteénaregiãodamandíbulasuperior2:1versusainferior.Hápredomínionosexofeminino(8:1-F/M).Asformasdeapresentaçãopodemseramplasoupediculadaserevestidascommucosaoralrosadaouesbranquiçada.Ascomplicaçõesmaiscomunssãointerferêncianacomidaounarespiraçãoe;envolvimentoestéticoAressecçãocirúrgicaéotratamentodeescolhacomexcisãoto-taldotumorsobanestesiageral.Nãohárelatosderecorrência.Odiagnósticoéfeitoatravésdeexamehistológico,caracterizadopelapresençadecélulasgeralmentearredondadascomcitoplasmaeosinofí-licoabundanteenúcleosarredondadosaovaiselevementebasofílicos;nãohámitoseeapresençadeumgrandenúmerodecapilareséfrequente.Énecessáriofazerodiagnósticodiferencialcomoutrostumoresgranulares,comofibroma,granuloma,rabdomiomacongênito,lipomaeprincipalmentemio-blastoma.Oconhecimentodessapatologianeonatalincomuméimportanteparaocorretodiagnósticoecomportamentoterapêutico.

Palavras-chave:Epulis-Célulasgranulares-Boca

IntroducciónEl tumor gingival de células granulares, el

ÉpulisCongénito(EC),esuntumorbenignopocofrecuente,descritoporprimeravezen18711-4. De causa desconocida, tiene la localización másfrecuenteen la regiónmaxilar superior, enpro-porción2:1 frenteal inferior ypredominaenelsexo femenino (8:1-F/M). Hay várias formas depresentacióndelalesión,ycomúnmenteestáre-cubiertaconmucosaoralnormal.Eltratamientoconsiste en la resección total de la lesión, con

buenos resultados funcionales y estéticos. Losautoresdeeseestudiopresentanuncasoclínico,conunabrevediscusiónyrevisióndelaliteraturadeesapatología.

Elobjetivodeestapresentaciónesampliarelconocimientodeesapatología;discusión,defini-cióndeldiagnósticoytratamiento,atravésdelapresentacióndelprimercasodeECocurridoennuestroserviciodeCirugíaPediátricayNeonato-logía;enunhospitalymaternidaddealtoflujo,conunpromediode900a1000reciénnacidosenelaño2018.


Seobtuvo la informacióna travésde los ar-chivosmédicosyde losexámenescomplemen-tarios.Losdatosfueronexaminadosdesdelali-teratura,atravésdebibliografía,basesdedatoselectrónicasyartículosmédicoscientíficos.

Presentación del casoReciénnacido femenino,à término (37s6d),

parto vaginal sin complicaciones.Elexamen fí-sicoalnacimientomostróunamasapediculadaenlacavidadoral,enlaencíainferior,recubiertapormucosaoraldecolorrosado,quemediaalre-dedorde2,5x2,0cm.Lasecografíasobstétricasnohabían identificado lamalformaciónFiguras 1 y 2).

Eneltercerdíadevida,serealizólaresecciónquirúrgicadeltumorenlaencíadelarcoinferiorlateralderechobajoanestesiageneral(Figura 3).

Figura 1.Detalledelatumoracióncongénitadeimplantaciónenelbordegingivalinferior.

Figura 2.Detalledelatumoracióncongénitaconbasepediculadaydecolorrosado.

Figura 3.Detalledeltamañoyformadeltumorresecado.


Enelmaterialenviadoaanatomíapatológica,elestudiohistológicomostrabaneoplasiabenig-na de células redondeadas, con núcleos ovala-dos, citoplasma amplio, granuloso y eosinofíli-coenmedioanumerososhistiocitos;yunafinavascularización.La inmunohistoquímicapara laproteína S-100 (marcación negativa), vimentina

y CD68 (marcación positiva), confirman tumorcelulargranularcongénitoenlamucosagingival(EC)(Figuras 4 a 7).

La recuperación postoperatoria transcurriósinproblemas.SedaaltahospitalariaalRNcon7díasdevida,recibiendodietaoralsincompro-meterlasucción.

Figura 4.Histopatología-epitelioatróficosinhiperplasiapseudoepiteliomatosaconunagrancantidaddecélulasneoplásicas

enelestroma(HEX40).

Figura 5.Célulasconcitoplasmagranular,pálido,bordascitoplasmáticasbiendefinidasynúcleosvoluminósosqueconitenepequeñosnucléolos.Presenciadevasossanguíneosarborizantes

prominentes(HE).


Figura 6.Inmunohistoquímica:laproteínaS100.Resultadonegativoconcontrolinternopositivomarcandomastócitos.

Figura 7.Inmunohistoquímica:AE1/AE3.Resultadonegativoconcontrolinternopositivoenelepitéliodelamucosagingival.

Discusión

El EC es un tumor benigno poco frecuente,descritoporprimeravezen18711-4. Se desconoce supatogénesis,yhayvariasteoríassobreelori-genhistológicodeesalesión:bioclástica,neuro-blástica,odontoblástica,fibroblásticaohistiocí-

tica,siendo lahipótesismásaceptada,adeunprocesodegenerativodecélulasmesenquimadasnodiferenciadasque,asuvez;poseenmúltiplescapacidadesdediferenciación5.Tienelalocaliza-ciónmásfrecuenteenlaregiónmaxilarsuperior,enproporción2:1frentealainferiory,predominaenelsexofemenino(8:1-F/M)2.


Hayvarias formasdepresentacióny tamañodeltumor,quepuedensersésilesopediculados,comúnmente únicos, recubiertos con mucosaoralnormaldecolorrosadooblanquecina.Lascomplicacionesmáscomunessonlainterferen-ciaenlaalimentaciónolarespiracióny,elcom-promisoestético6.

Eltratamientoconsisteenlaresecciónquirúr-gicatotaldeltumorbajoanestesia,aunqueexis-ten descritos casos de involución de la lesión,cuandosonmuypequeñas.Nohayinformesderecurrenciaodeneoplasiamalignaenestas le-siones6.

Lasospechapuedehacerse inclusointraute-rina,a travésde laecografíaobstétrica.Losca-sosdevisualizacióndeltumorsehandescritoapartirdelas25semanasdegestación6.Eldiag-nósticoserealizaatravésdelestudiohistológicodelalesión,dondeseencuentrancélulasredon-deadas con abundante citoplasma eosinofílicoynúcleosovoidesalevementebasófilo.Nohay

mitosis;lapresenciaycantidaddecapilaressonvariados4. Es importante diferenciarlo de otrostumoresgranulares,comoelfibroma,elgranulo-ma,elrabdomiomayellipomacongénito3.

Otroimportantediagnósticodiferencialeselmioblastomadecélulagranularporpresentaras-pectoshistológicossimilares.Sinembargo;haycaracterísticas distintas que diferencian estasdos entidades patológicas. El mioblastoma noestá presente al nacimiento y puede ocurrir encualquieredad;selocalizaencualquierpartedelcuerpo;tienepotencialdemalignidadyrecurren-cia6,7.Lainmunohistoquímicaesmuyimportanteparacomplementareldiagnósticounavezque,laproteínaS-100esdemarcaciónnegativaenECrefutandosuorigenneurogénicay,demarcaciónpositiva en el mioblastoma (indica diferencia-ciónneural)6.

El conocimiento de esa patología neonatalpococomúnesimportanteparauncorrectodiag-nósticoyconductaterapéutica.

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Dr.M.R.D.Valle.DepartamentodeCirurgiaPediátricaeNeonatologia.

HospitaleMaternidadedeCampinas.Campinas,SãoPaulo,Brasil.

Correoelectrónico:[email protected],165.VilaItapuraCEP13023-002.



Fracturas coronoradiculares. Emergencia en trauma bucal.

Reporte de un caso

ResumenLasFracturasCorono-Radicularesrepresentanun9%delostraumatismos,peroporsuscaracterís-

ticasseconviertenenunaurgencia;lamismaseproduceporqueelpacienteacudeenformarápidaalaconsultayaqueeldoloresagudo.

Loscontragolpessonloscausantesdeestetipodelesionestraumáticas,existenexcepcionesenquelaspuedeproducirungolpedirecto. Lotejidosinvolucradosson:esmalte,dentina,cemento,pulpayli-gamentoperiodontal.Elfragmentocoronalpuedequedarsostenidoporlasfibrasgingivales,estasfrac-turasseextiendenpordebajodelacrestaóseaalveolar.Sonpocofrecuentesenlosincisivosinferiores.

ElpropósitodeestetrabajoesmostraratravésdeuncasoclínicocomoeslaAtenciónInicialdeUrgencia.

Palabras clave:Fracturascorono-radiculares-Urgencia-Traumabucal

SummaryCrownRootFracturesrepresent9%ofthetraumatisms,butduetotheircharacteristicstheybecome

urgency,itoccursbecausethepatientcomesquicklytotheconsultationsincethepainisacute.Kickbacksarethecauseofthistypeoftraumaticinjury;thereareexceptionsthatcanbecausedby

adirectblow.Thetissuesinvolvedare:enamel,dentin,cement,pulpandperiodontal ligament.Thecoronalfragmentcanbesupportedbythegingivalfibersthesefracturesextendbelowthealveolarbonecrest.Theyarenofrequentlyinthelowerincisors

ThepurposeofthisworkistoshowthroughaclinicalcasesuchasInitialEmergencyCare.

Index words:Coronalradicularfractures-Oraltraumaemergency

ResumoAsfraturascoroa-radicularesrepresentam9%dostraumas,mas,devidoàssuascaracterísticas,tor-

nam-seumaemergência; Issoocorreporqueopacientechegarapidamenteàconsulta,poisadoréaguda.

Aspropinassãoacausadessetipodelesãotraumática;háexceções,poispodemsercausadasporumgolpedireto.Ostecidosenvolvidossão:esmalte,dentina,cimento,polpaeligamentoperiodontal.Ofragmentocoronalpodesersustentadopelasfibrasgengivais,essasfraturasseestendemabaixodacristaósseaalveolar.Sãorarosnosincisivosinferiores.

Oobjetivodestetrabalhoémostraratravésdeumcasoclínico,comoAtendimentodeEmergênciaInicial.

Palavras-chave:Fraturasdaraizdacoroa-Urgência-Traumabucal

Dres. L. Blanco y C. PrigioneConsultoriosparticulares:BuenosAires,Argentina,Mendoza,Argentina.

revistA de cirugíA infAntilfrActurAs coronorAdiculAres. emergenciA en trAumA bucAl. 125

IntroducciónDentrodelostraumatismosbucales,lasFrac-

turas Corono-Radiculares (FCR) constituyen un9%de los traumatismos; resolverlas esunpro-cedimientocomplejo1. Se generan por un contra-golpe, impactoque seproduce en elmentón yésteactúacomomartilloenelmaxilarsuperiorocaídaconbocaabiertaperoenalgunoscasosexistenexcepcionesyaquetambiénlasproduceungolpedirecto.Sonmuypocofrecuentesenlosincisivosinferiores.

Lo tejidos involucrados son: esmalte, denti-na, cemento,pulpay ligamentoperiodontal.Elfragmento coronal puedequedar sostenidoporlasfibrasgingivales;estasfracturasseextiendenpordebajodelacrestaóseaalveolar.Sonpocofrecuentesenlosincisivosinferiores1,2.Alquedarexpuestalapulpasumadoalamovilidadqueseproduceporeldesprendimientodelacoronaconrespecto a la raíz, ambas circunstancias produ-cenundoloragudoporelcualelpacienteconcu-rreconrapidezalaconsulta.

El paciente manifiesta síntomas agudos dedolorprovocadosporlamovilidaddelfragmentocoronarioylasensibilidadaloscambiostérmi-cosporlaexposiciónpalpar1.

Presentación del caso

Varón de 11 años que recibe vacunación almediodía,acompañadoporlamadre,enelmo-mentodondelovacunanelniñocomienzaasu-frirdolordurantelavacunación.Salenambosdellugarycomienzanacaminar,derepentelamadrelo ve transpirado, pálido y percibe que se va adesmayar,losostiene,ibancaminandoalladodeuna reja, perono lograque la cabeza evitedarcontralamisma,elniñoserecuperaperolama-drevequeesloqueocurrió(Figura 1).

Examen radiográfico

Laradiografíanomuestralarealidadenestoscasos, nos guiamosmás por el examen clínico(Figura 2).

Figura 1.Elincisivosuperiorderechopresentaunafracturacorono-radicular.

Figura 2.Laflechaindicaunciertodesplazamientodepartedelaraízmesial,peronoindicaqueson

doslasfracturasradiculares.

revistA de cirugíA infAntil frActurAs coronorAdiculAres. emergenciA en trAumA bucAl.126

Examen clínico:El examen clínico nos muestra una fractu-

ramuy compleja del incisivo superior derecho,observandolamismayasuponemosqueesunafracturacorono-radicular(FCR).

Lacaracterísticaclínicadela(FCR)esmovili-daddelcabocoronarioyexposiciónpalpar.

Despuésdehaberconcurridoadoscolegasloderivanalconsultoriodelautor.Enestoscasosqueelniñohabíasufridounshock,quehabíare-corridodosconsultorios, llega5horasdespuésdeltrauma,esnecesariohacerlaAtenciónInicialde Urgencia lomenos traumática posible, ven-dandoelórganodentarioparaevitareldolor,yselocubretodalazonaconcementoquirúrgico3. (Figura 3).

Figura 3.Fotodondeseobservalacolocacolocacióndelcementoquirúrgico.

elcolutoriodiluido,elmismotraeenlatapaelmedidor,partesigualesdecolutorioyaguatibia.

Se le indica alimentación semilíquida paraevitarlacaídadelcemento.

Selocitaaldíasiguientepararealizarelpro-cedimientooperatorioadecuado.Elmismocon-siste en la extracción de los cabos radicularesfracturadosylaextirpaciónpupar(Figura 4).

Una vez realizada la colocacióndel cementoquirúrgico,seprescribeunantibióticodeamplioespectroporunperíodode8días,dietablandayquelamadrelepaseporlazonaconsuavidaduncolutorioabasedeclorhexidinaparamante-nerlazonalomásasépticaposible,libredepla-cabacteriana.Lahigieneenestoscasosestáacargodelospadres,debenembeberunagasaen

Realizar la extracción de los fragmentos, elcualesunprocedimientodelicado,enestecasoelautorconversaconelniñosobrecómoseráelprocedimientodelaanestesiadebidoasumalaexperiencia con la vacuna, él lo comprende, selesuministraanestesiaporlapartevestibularylentamentesevainfiltrandoatravésdelapapilael líquidoanestésicohaciapalatino,paraevitartodotipodedolor.

Acto seguido se procede a la extracción delos cabos radiculares fracturados (Figura 5).Enestecasonofuenecesariohacergingevectomía,niosteotomíaparadescubrirlapartepalatina,elautorlapuedeobservarconclaridad1(Figura 6).

Actoseguidoseprocedealaextirpacióndelapulpayaque lamismahaquedadototalmenteexpuesta,ademásnecesitamoselconductoparaelprocedimientoposterior,queeslacolocacióndeunpernoparaque laortodontistabayaba-jandolentamenteelórganodentariohastatenerunabuenavisualizacióndelacarapalatinaparala futura restauracióndelórganodentario4 (Fi-gura 7).

Figura 4.Visitapalatinadondeseobservanamboscabosfracturados.


Figura 5.Aspectodeamboscabosfracturados,mesialydistal.

Figura 6.Vistapalatinadespuésderealizadaslasextracciones.

Figura 7.Aspectodelapulpaextirpada.

revistA de cirugíA infAntil frActurAs coronorAdiculAres. emergenciA en trAumA bucAl.128

En forma inmediata se coloca hidróxido decalcio dentro del conducto para alcalinizar elmedio5.Esenestemomentoquedebecolocarsenuevamentecementoquirúrgicoqueimpidequelaencíapalatinasangreyporotroladolaman-tengaensulugar.(Figura 8).

Selocontroló3vecesporsemana,yaquelomásimportanteesqueelcementoquirúrgicosemantenga en su lugar para evitar que la encíapalatinaprolifere.Alos10díasselerealizóunapequeña reconstrucción por razones estéticas(Figura 9).

Discusión Algunosautorespreconizanlaextrusiónqui-

rúrgicaenlugardelaextracciónortodóncica.Lamismaconsisteenllevarconfórcepselcaboapi-calalaposicióngingivalacordealdientevecino;

excepcionalmenteserealizalamisma6,7elautorconsidera a este procedimiento el último pararealizaryaqueesagresivoparaelligamentope-riodontal,tejidoquesostienealórganodentarioenelalvéolo7-11.

Figura 8.Aspectodelcemento,lacoloraciónquemuestraesdebidoaquealmezclarseconsangre

adquiereesecoloramarronado.

Figura 9.Aspectodelareconstrucción.

Elautordeseaaclararqueestecasoseprodujoenplenapandemia,aúnnosehizoeltratamientodeconductodefinitivoparaquepuedatrabajarlaortodontista.Selestomóradiografíasperonosepudieronescanear,porlacausa por todos conocidas.

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Trabajorecibidoparaevaluaciónenmayo2019.Aceptadoparapublicaciónenjunio2020.









ArtículoArtículoÍndice de autores

Alcoholado I ..................................................... 35Alvarenga CA ........................................... 102,118

Bailez M ............................................................ 15Barrenechea M ............................................ 15,58Barrios L ........................................................... 50Berberián L ....................................................... 20Bianchini C ....................................................... 27Blanco L ................................................ 73,80,124Boglione M .................................................. 15,58Bois JI .................................................................. 6Brandão F ....................................................... 102

Cannizzaro C .................................................... 15Camperchioli R ................................................ 50Carvalho R ............................................... 102,118Ciebert A ........................................................... 20Cohen S ....................................................... 73,80

Dalessandro P .................................................. 58De Badiola F ....................................................... 6Durand F ......................................................... 109

Echegaray A ...................................................... 20

Falcioni M ......................................................... 15Falke G .............................................................. 20Fernández-Sellers C ......................................... 87

Gaviot P ............................................................ 27Goldsmit G ....................................................... 15Gutiérrez Gammino L ........................................ 6Gutiérrez JJ ........................................................ 65Gras MP ............................................................ 35

Haro C ............................................................... 43Heredia S .......................................................... 20

Jáuregui YJ ........................................................ 92Jiménez PS ................................................... 65,97Jordán RE .......................................................... 65

Leiva F .............................................................. 27Liberto D ............................................................ 6Lobos P. .............................................................. 6

Magnani E ...................................................... 118

Maquieira J ....................................................... 20Marchionatti S ................................................. 20Mazzucchelli T .................................................. 15Medina S .......................................................... 50Merino AL ....................................................... 109Moldes J .............................................................. 6Molini-Menchón MO ....................................... 87Moreno R .......................................................... 92

Nemer P ............................................................ 15Nogueira RMD ........................................ 102,118

Palma F ............................................................. 20Pegolo PTC ..................................................... 102Pintos Tubert C ................................................ 87Piolatti-Luna A ................................................. 87Prigione C ............................................. 73,80,124

Quinto BD ...................................................... 109

Reusmann A ................................................ 15,58Romero Manteola E ........................................ 27Rubio M ............................................................ 58Russo D ............................................................ 20

Salomón A ........................................................ 20Senyk G ............................................................. 15Sentagne A ....................................................... 15Sferco A ............................................................ 15Silva S ............................................................... 50Sierra LA ........................................................... 92Sobreiro LR .................................................... 102Sousa RF ......................................................... 118Sueiras I .............................................................. 6

Takeda S ............................................................ 58Terriquez RS ................................................ 65,97Torres C ............................................................. 35

Valle MRD ................................................ 102,118Velandia ID ....................................................... 87Villalobos J ..................................................... 109

Yang HC ............................................................ 15

Zapata BY ......................................................... 97Zucotti G ........................................................... 27

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ArtículoArtículoÍndice temático

Altoimpacto ............................................... 58,80Apendicitis aguda ....................................... 35,43Atencióninicialurgencia ........................... 73,80Atresiadeesófago ........................................... 58

Boca ................................................................ 118

Cabosdistantes ............................................... 58Carcinoma ........................................................ 87Célulasgranulares .......................................... 118Cistitis ............................................................... 27Cistoscopía ....................................................... 27Coccigectomía ............................................... 109Complicaciones ............................................... 35

Diagnóstico ...................................................... 35Ductus arterioso .............................................. 92

Extralobar ....................................................... 102

Eosinofílica ...................................................... 27Epulis .............................................................. 118Escroto agudo .................................................. 50Esofagostomía ................................................. 58

Fetal .................................................................. 20Formación .......................................................... 6Fracturascoronoradiculares ......................... 124

Hepaticoduodeno anastomosis ................ 65,97Hendiduraesternal.......................................... 87

Herniadiafragmática ....................................... 15Hidátide ............................................................ 50

Intralobar ........................................................ 102

Líquidoperitoneal ........................................... 43

Microbiología ................................................... 43Mielomeningocele ........................................... 20Mínimainvasión .............................................. 65

Onfalocele ........................................................ 92Orquiepididimitis ............................................ 50Ovario ............................................................... 87

Prenatal ............................................................ 15Quiste ............................................................... 87Quistedecolédoco .................................... 65,97

Recursohumano................................................ 6Residencias ........................................................ 6Robot ................................................................ 97

Sacrococcígeo ................................................ 109Secuestropulmonar ...................................... 102

Teratoma ......................................................... 109Toracoscopía .................................................... 15Trauma ................................................... 73,80,124

Urología ............................................................ 20


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Revista de Cirugía Infantil - ACACIP