Revista de la

Sociedad de Cardiología de Rosario

Número 7 - Diciembre 2016

Sumar ioEditorial 6Artículos Comentados por Comités 8Cena Anual 2016 12Simposio 2016 en imágenes 14Concurso Cardioimágenes 16Abstracts de Sesiones Científicas 18Entrevista a Florencia O’Keeffe 24Correo de Lectores / CardioNerd 26

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Editor Responsable: Sociedad de Cardiología de Rosario Italia 1634, S2000DFH Rosario - 0341 421-9671Director Editorial:Dr. Diego Nannini Producción de Contenidos: Dra. Romina Deganutto, Dr. Diego Naninni, Dr. Ariel Quiroga, Karina Shatski • Colaboraron en esta edición: Dra. BrendaRetzlaff, Dra. Lucrecia Mata, Dr. Esteban Griot y Lic. Florencia O´Keeffe.Producción Comercial: Adrián Ruiz - 0341 5984625 - info@tipsmm.com.arArte y diseño: Tips Medios & Marketing - info@tipsmm.com.ar

EN PORTADATítulo: “Dale que llegamos”Técnica: ÓleoMedidas: 80 x 120 cm.Autora: Soledad González del Cerro

PresidenteDr. Claudio CigaliniVicepresidenteDra. Liliana GastaldiSecretarioDr. Luis KellerProsecretariaDra. Karina RamosTesoreroDr. Carlos Dumont DunayevichProtesoreroDr. Mario CiafardoniVocalDr. Javier LlanosVocalDra. María Rosa SiegelVocalDr. Ariel QuirogaVocalDr. Marcelo Cardona

Arritmias y ElectrofisiologíaDra. Josefina ChirifeCardioimágenesDr. Claudio MarigoCardiología del EjercicioDr. Esteban San DámasoCardiología PediátricaDra. Lucrecia MataCirugía CardiovascularDr. Luis DiodatoEmergencias y Unidad CoronariaDr. Esteban GriotEnfermedad de ChagasDra. Lorena Scaglione

Enfermedad Vascular no CoronariaDr. Roberto LarghiEnfermeríaLic. Andrea SterzenHemodinamiaDr. Andrés KleibanHipertensión Arterial y Factoresde RiesgoDra. María Elena GiulianoInvestigación y EpidemiologíaDr. Ariel DogliottiMiocardiopatíasDr. Juan Pablo Escalante

Comisión Directiva Comités Científicos

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Editorial

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Dos años es mucho tiempo. Desgasta, pesa. Llegaun momento, digamos allá por mayo del segundoaño, en que empezás a desear que se termine, que

llegue diciembre. Sin embargo ahora, como ya me lo habíaadvertido Fabián, empiezo a sentir cierta nostalgia.

Siento un profundo afecto por la Sociedad de Cardiologíade Rosario. Más allá de lo científico/académico, siempreme atrajo el espíritu de camaradería inusual que perdura através de los años. A partir de esto es que me animo a des-cribir nuestra Sociedad como una especie de Club de Ami-gos, donde nos juntamos a compartir esta pasióninexplicable que sentimos por la cardiología.

Con una genuina satisfacción, terminamos dos años demucha actividad. En respuesta he recibido una gran canti-dad de felicitaciones personales de fin de ciclo, especial-mente durante el Simposio y la cena de camaradería.Realmente es notable como la gente tiende a centralizar res-ponsabilidades, méritos, autorías o culpas solamente en unapersona. Como si un presidente pudiese multiplicarse infi-nitamente y ser el protagonista y autor de cada acto. Nadamás lejano de la realidad. Es por eso, que quiero empezarmi editorial, puntualizando una serie de reconocimientos.

El primero es para mi maestro, el Profesor Osvaldo Ro-biolo, en representación de todos los que dedican tiempo yesfuerzo en compartir conocimientos y formar profesiona-les. Más allá de formarme en cardiología, me inculcó o mecontagió como a muchos de sus discípulos, este afecto porla SCR y por todo lo que ella representa.

En segundo lugar, no debemos dejar de reconocer a todaslas Comisiones Directivas que nos precedieron. Desde sufundación. Fueron ellos los que nos permitieron dirigir unaSociedad ya formada, de casi 400 miembros, con sede pro-pia, con toda una infraestructura más que apta para un fun-cionamiento óptimo.

Ya para reconocer la labor de los protagonistas de estosdos años, la lista excede a la de los integrantes de ComisiónDirectiva. El funcionamiento de la SCR es muchísimo másque esto.

Parece más adecuado, reconocer a cada uno de acuerdoa la función que cumplieron. Es así como debemos men-cionar a Karina Ramos y Luis Keller como directores delCurso Superior, al Dr. Mario Ciafardoni, coordinando

todos los ateneos, a la propia Dra. Ramos como coordina-dora de la actividad de los Comités y coordinando la Se-siones Científicas de presentación de temas libres, a ArielQuiroga quien estuvo a cargo de todo lo que tuvo que vercon comunicaciones, a Carlos Dumont organizando, juntoa los miembros de CONAREC el ya clásico Club del Jour-nal. También los residentes tuvieron una labor destacada,coorganizando los ateneos CONAREC-SCR. Todo esto re-presentó el caballito de batalla de la SCR, “la diaria”. Conesto, tratamos de generar en la mente de nuestros cardiólo-gos un concepto simple para recordar y de elegir para asis-tir: “en la SCR, los miércoles hay ateneos y los juevescharlas”.

Aparte de la diaria, se inició el curso de Cardiomágenes,concreción de un viejo anhelo, con Enrique Tuero y CarlosMackey como directores, con Javier Llanos y Carlos Du-mont como coordinadores y un nutrido y jerarquizadocuerpo docente.

El programa RCP 100x100, es una gratísima realidad. Pa-tricia Morales, Marcelo Cardona, Susana Cavallo, Lucía deVincenti, Cesar Rimoldi, Andrea Sterzen y un importantegrupo de instructores son verdaderos contagiadores de en-tusiasmo.

Menos visibles pero realmente importantes y siempre dis-puestos a trabajar cuando son convocados, están los miem-bros que conforman el Consejo asesor, conformado por expresidentes.

Fin de ciclo, tiempo de reflexión y reconocimientos

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Los miembros del flamante Comité de Ética, conformadopor José Luis Ramos, Juan Carlos Linares Casas, Juan Be-loscar, Fabián Diez, Gerardo Zapata no tuvieron demasiadotrabajo, afortunadamente, pero fueron muy útiles y resulta-ron un gran respaldo en las pocas veces que fueron consul-tados.

La revista, es una pequeña joya de la SCR. Diego Nan-nini, Romina Deganutto y Ariel Quiroga son los encargadosde la producción de contenidos y junto con Adrián Ruiz,responsable del diseño y de la producción comercial, hanhecho una destacada labor. El grueso del material, surgióde la propia actividad de la SCR, nuestros miembros fueronlos protagonistas.

Poco conocida por los más jóvenes, Marisa GonzalezGarcía es la contadora de nuestra Sociedad. No solo se en-carga de presentar los balances a fín de año, sino que es unaverdadera consejera y consultora administrativa, dispuestaa prestar su colaboración cada vez que es consultada. Ade-más es la responsable de que todos los aspectos formales ylegales relacionados con la SCR están acordes a lo exigidopor la ley. Sín toda esta tarea invisible para la mayoría, laactividad de la Sociedad sería completmente inviable.

Los Comités de la SCR, conformado por un Presidente ysus demás integrantes, han sido el verdadero motor de laactividad científica de estos dos años. Organizaron cadamódulo del Curso Superior, los ateneos, escribieron los ar-tículos comentados para la revista y fueron los que propu-sieron las distintas mesas con las que posteriormentearmamos los Simposios. Más allá de lo solicitado por la Co-misión Directiva, varios de ellos tienen actividad y vuelopropio.

Una mención especial para el Comité de Enfermería. Unode los más activos, cada vez más integrado e interactuandoprogresivamente con el resto de las actividades de la SCR.RCP 100x100 es el mejor ejemplo.

No quiero dejar de dar un reconocimiento muy especiala Liliana Gastaldi, mi vice. Iba a ser la primera mujer queocupara la presidencia de la SCR. Una nominación alta-mente merecida a través de años de actividad en varias Co-misiones Directivas. Un serio inconveniente familiar, laobligó a dar un paso al costado. Nuestro deseo de que todomejore pronto y la veamos nuevamente combativa en nues-tra casa.

Finalmente, mi último reconocimiento es para todosaquellos invisibles, la mayoría no médicos, que con suapoyo nos permiten llevar adelante nuestra actividad. Fa-miliares, amigos y los compañeros de trabajo que cubrennuestras ausencias y los huecos que dejamos, son merece-

dores de todo nuestro agradecimiento por bancarnos aún sinentender el por qué hacemos todo esto.

Con respecto al análisis de lo hecho estos dos años, a juz-gar por el balance entre críticas y felicitaciones, me inclinoa opinar que fue positivo. Se ha podido desarrollar una ac-tivida continua con algunos puntos de gran nivel. La casade la SCR estuvo “vivida”.

Los dos Simposios fueron exitosos, con records de parti-cipantes. Se habla fuera de Rosario, del Simposio de laSCR. Eso jerarquiza a la cardiología de Rosario, jerarquizaa todos.

Nos han faltado varias cosas por realizar. Desarrollar laepidemiología (registros!) creo que fue nuestra mayordeuda pendiente. Cuesta hacerlo, tal vez porque no somosespecialistas en el tema, tal vez porque nos falten recursos,tal vez porque falte tiempo o tal vez porque necesitamosaún un mayor número de gente con compromiso. No tene-mos datos locales, ese es un hecho innegable e imperdona-ble. También debe ser irrenunciable la determinación decorregir esto.

El mejoramiento de la sede, es otra deuda pendiente. Sibien invertimos muchos recursos en reparar todos los te-chos, comprar un generador, renovar computadoras, entrelo más importante, nos hubiese gustado tener los recursossuficientes para mejorar aún más la casa. Darle una mayorfuncionalidad, la convertiría en un lugar más placenteropara nosotros y sería más facil de vender a la industria paraque organice sus eventos en la misma.

Hicimos un culto a la cooperación y a la ética, espero queese haya sido nuestro mayor legado. Quisiera que nuestrolema “afuera competimos pero adentro cooperamos” per-dure. Estoy tercamente convencido de que esa es la basepara que en un futuro, la SCR y todos sus miembros seanprotagonistas de grandes proyectos que beneficien a nuestracomunidad.

Un gran deseo de éxito para la gestión de la próxima Co-misión Directiva. La calidad de integrantes que ha elegidoJosé María Lotti, ya lo anticipa.

Habrán notado que no usé títulos para referirme a nin-guno de los que mencioné en mi editorial, creo que esobvio, estamos entre amigos.

Dr. Claudio CigaliniPresidente

Sociedad de Cardiología de Rosario

Artículos Comentados por Comités

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El objetivo de este consenso fue eva-luar en forma crítica el uso del perfil li-pídico sin ayuno previo y susconsecuencias clínicas, así como pro-porcionar una guía para el informe deresultados por parte de los laboratorios.La ventaja más obvia de este método essimplificar la toma de muestra sin nece-sidad de ayuno previo, y a la vez reflejalas concentraciones reales de lípidos,dado que el estado postprandial es elque predomina la mayor parte del día.

El lipidograma estándar incluye lamedición plasmática de la concentra-ción de colesterol total, colesterol LDL(c-LDL), colesterol HDL (c-HDL) y tri-glicéridos.

Estas mediciones básicas deberíancomplementarse, sin costo alguno, con

el cálculo de colesterol remanente y co-lesterol no-HDL. La medición adicionalmás importante para la predicción delriesgo cardiovascular es la lipoprote-ína(a) [Lp(a)]. Las mediciones de apo-lipoproteína B (apo-B) y apo-A1(apo-A1) son alternativas al c-No HDLy c-HDL respectivamente, pero tienenun mayor costo.

¿Cuál es la influencia de la ingesta enel perfil lipídico? Diferentes estudiosclínicos y registros han establecido quelos lípidos y lipoproteínas presentancambios modestos en respuesta a la in-gesta habitual de comida (evitando co-midas de alto contenido graso).

Este consenso toma como referenciael análisis de Langsted et al basado enel estudio de la Población General de

Copenhague. Los máximos cambios enconcentraciones medias observados tras1-6 horas de ingesta se consideran clí-nicamente insignificantes, con un au-mento de 26 mg/dl para los triglicéridos,una disminución de hasta 8 mg/dl parael colesterol total, c-LDL, remanentesde colesterol y c-No HDL. No se evi-dencian cambios en la concentración dec-HDL, apo-A1, apo-B y Lp(a).

Respecto a la utilidad en la prediccióndel riesgo cardiovascular, hay numero-sos estudios que sugieren que las mues-tras de sangre sin ayuno previo sonaltamente eficaces, prácticas y ventajo-sas. Entre ellos se incluyen estudios ob-servacionales, un metaanálisis delEmerging Risk Factor Collaboration yal menos tres ECR (HPS, ASCOT-LipidLowering Arm, SEARCH), así como elCopenhagen General Population Study.

Se recomienda que los informes delos laboratorios señalen los resultadospatológicos, basados en los valores decorte deseables, definidos por las guías.

Las hiperlipemias extremas deben se-ñalarse y ser directamente referidas auna clínica de lípidos o a un especialistaen el tema. Serían las siguientes: Trigli-céridos > 880 mg/dl, C-LDL > 190mg/dl en adultos o >155 mg/dl en niñosy particularmente < 500 mg/dl, Lp(a) >150 mg/dl, HDL < 8 mg/dl u Apo-A1< 10 mg/dl y C-LDL < 12 mg/dl o Apo-B<10 mg/dl .

El ayuno no es requerido en forma rutinariapara la determinación del perfil lipídico.Implicancias clínicas y de laboratorioFasting is not routinely required for determination of a lipid profile: clinical andlaboratory implications including flagging at desirable concentration cut-points—a joint consensus statement from the European Atherosclerosis Society andEuropean Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Nordestgaard BG, et al. Eur Heart J. 2016 Jul 1;37(25):1944-58 por Dra. Brenda Retzlaff

Comité de Hipertensión Arterial y Factores de Riesgo

Recomendaciones para evaluación del perfil lipídico

Sin ayuno previo

Mayoría de pacientes:• Perfil lipídico inicial en cualquier paciente• Para evaluación del riesgo CV• Pacientes admitidos por Síndrome Coronario Agudo• Niños • Diabéticos (por el riesgo de hipoglicemia)• Elección del paciente• Pacientes en tratamiento estable

Con Ayuno Previo

• Triglicéridos sin ayuno previo >440 mg/dl• Hipertrigliceridemia en seguimiento por especialistas• Recuperación post-pancreatitis asociada a hipertrigliceridemia• Inicio de medicación que puede ocasionar hipertrigliceridemia

severa (corticoides, estrógenos) en pacientes predispuestos• Requerimiento de ayuno debido a otros análisis

Artículos Comentados por Comités

ComentarioLa medición del perfil lipídico es unapráctica clínica habitual e imprescindi-ble para la evaluación del riesgo cardio-vascular de los pacientes. El hecho demedir el perfil lipídico sin preparación

previa y que los resultados puedan serinterpretados en forma conjunta entre elpaciente y el profesional, de acuerdo alriesgo individual, facilitaría la toma dedecisiones y acciones para la preven-ción de eventos cardiovasculares.

Valores anormales de lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas

Concentraciones anormales Sin ayuno previo (mg/dl) Con ayuno (mg/dl)

Triglicéridos ≥175 ≥150

Colesterol total ≥190 ≥190

C-LDL ≥115 ≥115

Colesterol remanente ≥35 ≥30

Colesterol No-HDL ≥150 ≥145

Lp(a) ≥50 ≥50

Apo-B ≥100 ≥100

HDL ≤40 ≤40

Apo-A1 ≤125 ≤125

Objetivos de tratamiento para la prevención de enfermedad cardiovascular (Guías de EAS/ESC)

Riesgo Cardiovascular C-LDL (mg/dl) Col No-HDL (mg/dl) Apo-B (mg/dl)

Muy Alto <70 <100 <80

Alto <100 <125 <100

Moderado <115 <145

Artículos Comentados por Comités

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La Dextrotrasnsposición de GrandesArterlas (DTGA) es una cardiopatíacianótica grave en que existe concor-dancia aurículo-ventricular pero discor-dancia ventrículo-arterial, por lo tantoexiste circulación en paralelo. La pre-valencia descripta es del orden de 0,24por cada 1000 Recién Nacidos vivos.

Fue tratada quirúrgicamente me-diante redistribución de flujos a nivelde las aurículas (swich auricular), pro-cedimiento conocido como la cirugíade Senning y de Mustard. Sin embargoesta técnica presentaba algunas dificul-tades en mediano y largo plazo, funda-mentalmente por la presencia dedisfuncion del nodo sinusal y la man-tención del ventrículo derecho sopor-tando la circulación sistémica, conprogresivo deterioro de la función.

A partir del año 1975 el Dr. Jatenedesarrolló una nueva cirugía consis-tente en cambiar la posición de losgrandes vasos, y a partir de la décadadel 80 se consolidó como el trata-miento quirúrgico de elección. Se tra-taba de una cirugía técnicamentecompleja y demandante por lo que lamortalidad operatoria inicial fue ele-vada, incluso hasta del 100%. Con eltiempo gracias al perfeccionamiento dela técnica operatoria, de los cuidadospostoperatorios, la mortalidad co-menzó a disminuir, existiendo centrosque exhiben mortalidad menor al 10%.

Un avance importante fue la incorpo-ración de esta cirugía al periodo neona-tal, demostrándose que el ventrículoizquierdo era capaz de adaptarse a lamayor post-carga luego del swich den-tro de las primeras semanas de vida.

En este trabajo se realizó una revi-sión retrospectiva de todos los pacien-tes consecutivos sometidos a swich

arterial entre mayo de 1992 y noviem-bre de 2012, con el objetivo de valuarla evolución de los resultados en eltiempo, se dividió arbitrariamente elestudio en 2 períodos: período 1 (1992a 2002) y período 2 (2003 a 2012).

Se definió como DTGA simple aque-lla sin lesiones cardíacas mayores aso-ciadas. La descripción de la anatomíacoronaria se basó en la descripción deLeiden.

La serie estaba constituída por 108pacientes, 44 operados en el período 1y 64 en período 2. El 65% correspon-día a DTGA simple y el 35% a DTGAcompleja. Respecto a la anatomía co-ronaria 70 pacientes eran de Leiden 1(seno coronario 1 emerge ACI que sebifurca el DA y CX) y 18 a Leiden 2(seno 1 nace ACI y del otro seno laACD Y CX), en 20 pacientes se regis-traron otras variables. El 68% de lospacientes fueron sometidos a Rashkind previo. En ambos períodos los pa-cientes fueron operados mayoritaria-mente con hipotermia moderada, sinnecesidad de paro circulatorio.

La mortalidad operatoria fue de 16 pa-cientes, 11 en el período 1 (33%) y 5 enel período 2 (8,4%). Dentro de las causasde mortalidad la principal fue la disfun-cion del ventrículo izquierdo, muy pro-bablemente secundario a isquemiacoronaria. La reducción del riesgo rela-tivo de mortalidad del periodo 2 fue del68,7%. En 32 pacientes se produjo algu-nas complicaciones postoperatorias,siendo las de tipo respiratoria e infec-ciosa las más frecuentes. Prácticamentetodos los pacientes desarrollaron algúnperíodo de bajo débito cardíaco, lo cuales habitual en esta cirugía, sin embargoesto fue una situación transitoria y entodos se utilizó preventivamente drogas

vasoctivas. La mediana de seguimientofue de 60 meses, con un seguimientoglobal de 63,7%. Respecto a la supervi-vencia, el seguimiento se considerócompleto en un 100%.

La curva de supervivencia muestraque la mayor atrición se produjo dentrodel primer mes producto de la mortali-dad operatoria, manteniéndose establea lo largo de 20 años se seguimiento.Se realizaron 33 re-intervenciones en12 pacientes, siendo los procedimien-tos sobre estenosis de ramas pulmona-res los más frecuentes. La mayoría seproducen dentro de los primeros 5 añosde evolución postoperatoria

En 46 de 91 sobrevivientes se logróactualizar el estado funcional: la mayoríase mantenía asintomáticos o con limita-ción leve de su capacidad física, la ma-yoría asistían al colegio normalmente.

Concluyendo, se puede apreciar queel riesgo relativo de mortalidad dismi-nuyó significativamente en el período2 comparado con el período 1, inde-pendientemente del tipo de DTGA y dela anatomía coronaria. Sin embargo seobservó una tendencia a mayor morta-lidad en patrones coronarios con granmasa miocárdica izquierda depen-diente de coronarias que pasan por de-trás de la arteria pulmonar o con untrayecto intra arterial (Leiden 4 o 5).Un 13 % requirió re intervención, lasmismas fueron sobre las arterias pul-monares, que al quedar por delante dela aorta, pueden quedar algo tensiona-das. La mayor mortalidad se producedurante el primer mes de vida y luegola supervivencia se mantiene muy es-table. La mayoría de los pacientes nopresentan limitaciones físicas, estálibre de uso de medicamentos y realiza vida normal.

Resultados inmediatos y alejados del Switch Arterial en pacientes condextrotransposición de grandes arterias.Experiencia de 20 añosRev Chil Cardiol vol.32 no.3 Santiago 2013 por Dra. Lucrecia Mata

Comité de Cardiología Pediátrica

Artículos Comentados por Comités

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ResumenAntecedentes: Es el primer estudiocomparativo no aleatorizado "cabeza acabeza" de la eficacia y seguridad deticagrelor frente a prasugrel que hasido publicado en los siete años trans-curridos desde la demostración por pri-mera vez de alta eficacia de estosnuevos inhibidores P2Y12 en relaciónal clopidogrel.

Métodos:Este estudio académico fue diseñadopara comparar la eficacia y seguridadde prasugrel y ticagrelor en el infartoagudo de miocardio (IAM) tratadoscon intervención coronaria percutáneaprimaria o inmediata (IPC). Un total de1.230 pacientes fueron asignados alazar, a través de 14 sitios, a prasugrelo ticagrelor, que se inició antes de laIPC. Casi el 4% estaban en shock car-diogénico y el 5,2% estaban en venti-lación mecánica. Cómo punto finalprimario se definió: muerte, reinfarto,revascularización urgente del vaso cul-pable, accidente cerebrovascular, he-morragia grave que requieretransfusiones o la prolongación de lahospitalización a los 7 días (para refle-jar principalmente la fase hospitalaria).En este análisis se presentan los datosde los primeros 30 días (clave secun-daria de punto final). El seguimientototal será de 1 año para todos los pa-cientes y se completará en 2017.

ResultadosEl estudio fue detenido prematura-mente dado que la ocurrencia de la va-

riable principal no difirió entre los gru-pos que recibieron prasugrel y ticagre-lor (4,0% y 4,1%, respectivamente; OR(IC del 95%) 0,98 (0,55; 1,73), p =0,939). No se encontraron diferenciassignificativas en ninguno de los com-ponentes de la variable principal. Laaparición de la clave secundaria puntofinal dentro de los 30 días, compuestode muerte cardiovascular, IM no mor-tal o ictus no mostró ninguna diferen-cia significativa entre prasugrel yticagrelor (2,7% y 2,5%, respectiva-mente; OR (IC del 95%) 1,06 (0,53;2,15), p =0,864).

Conclusión Esta comparación cabeza a cabeza deprasugrel y ticagrelor no es compatiblecon la hipótesis de que uno es más efi-caz o más seguro que el otro en la pre-vención de eventos isquémicos ysangrado en la fase aguda del infarto demiocardio tratados con estrategia deIPC primaria. Las tasas observadas delos principales resultados fueron simi-lares, aunque con amplios intervalos deconfianza alrededor de las estimacio-nes. Estas observaciones interesantestienen que ser confirmados en un estu-dio más grande.

Algunas cosas interesantesEste es un estudio “open label”, lo cualpuede llevar a un riesgo de sesgo. Estose debió a que en la rama prasugrel sedebía ajustar dosis en paciente mayoreso con bajo peso.

A diferencia de los estudios PLATOy TRITON fueron incluidos pacientes

con descompensación hemodinámica.Este estudio no fue financiado por

empresas farmacéuticas y los investi-gadores no recibieron honorario al-guno.

Luego del alta los pacientes podíanpasar a Clopidogrel si no podían obte-ner la droga en cuestión por causaseconómicas. Los datos fueron analiza-dos según “intención de tratamiento”.Pero hubo más cruce a Clopidogrel enel grupo TICAGRELOR que en elgrupo PRASUGREL. Puede ser queesto sea más representativo de la prác-tica habitual pero no es común que serealice en un estudio clínico.

La principal limitación del estudiopuede ser sin duda la baja potencia delmismo, hecho que puede estar condi-cionado por una menor proporción deeventos respecto a lo esperado. El per-fil de pacientes puede ser de bajoriesgo, como sugiere la mortalidad car-diovascular tanto a 7 días como a 30días (del 1,3% a 30 días en ambos gru-pos). A modo de ejemplo, para poderobservar una diferencia entre trata-mientos del 25%, con una tasa de even-tos del 4% y con una potencia del 90%,sería necesario incluir a 14.190 pacien-tes. Por otro lado, existía la posibilidadde realizar cambio de tratamiento an-tiagregante a clopidogrel a petición delpaciente (por ejemplo, por motivoseconómicos) una vez dado de alta hos-pitalaria, hecho que puede sin dudacomplicar análisis futuros, aunque nose indica en que porcentaje de pacien-tes se realizó este cambio.

Estudio PRAGUE 18. Prasugrel vs Ticagrelor en pacientescon infarto agudo de miocardio (IAM) tratados con intervención coronaria percutánea primaria o inmediata (IPC)

Comité de Emergencias y Unidad Coronaria

Prasugrel versus Ticagrelor in Patients with Acute Myocardial InfarctionTreated with Primary Percutaneous Coronary Intervention: MulticenterRandomized PRAGUE-18 Study. Motovska Z, et al. Circulation. 2016 Nov 22;134(21):1603-1612 por Dr. Esteban Griot

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SIMPOSIO INTERNACIONAL

DE CONTROVERSIAS

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Concurso cardioimágenes Simposio de Cardiologia SCR 2016Imagen ganadora

Quistes y más quistes. Un raro caso de Hidatidosis CardíacaAutores: Cecilia Loterstein 1, Lucía Micheletti2, Juan Manuel Bonelli2, Juan Sebastián Beloscar1, Karina Analía Ramos1,2(1) Servicio de Cardiología Hospital Centenario. Carrera de Especialización en Cardiología. Universidad Nacional de Rosario(2) Servicio de Diagnóstico por imágenes Hospital Centenario.

La Hidatidosis Quística es una enfer-medad parasitaria producida el estadolarvario del céstodo Echinococcus Gra-nulosus.

En Argentina, la hidatidosis está di-fundida en todo en el territorio y tienemayor prevalencia en las zonas rurales.Durante el año 2010, se han notificado385 casos, solo 6 de estos en la provin-cia de Santa Fe.

La localización más frecuente de losquistes hidatídicos (QH) es el hígado(65%) seguido de los pulmones (25%),no obstante se pueden desarrollar encualquier órgano, la afección cardíacaes muy infrecuente (0.5 a 2%). El 65%de los casos de hidatidosis cardíaca selocalizan en las cavidades izquierdas.

Se presenta el caso de una pacientedel sexo femenino, de 50 años de edad,con el antecedente epidemiológico dehaberse dedicado décadas atrás a laelaboración de chacinados de formacasera sin condiciones adecuadas dehigiene en zona rural, que consulta pordolor abdominal inespecífico. Unaecografía abdominal evidencia dosmasa redondeadas, una de aspectoquístico en el lóbulo derecho del hí-gado y otra de apariencia sólida en elizquierdo (figura 1).

En la exploración tomográfica ambaspresentan paredes finas que no refuer-zan poscontraste, la primera con un ín-dice de atenuación de 3 Unidades

Hounsfield (UH) y la segunda de 20UH. (figura 2) En tórax se identificala presencia de múltiples imágenes re-dondeadas hipodensas, una localizadaen proyección de la aurícula derecha(AD) y las restantes en los recesos pe-ricárdicos; aórtico superior, aórtico in-ferior, pulmonares derecho e izquierdo,poscava, venoso pulmonar y oblícuo(figura 3). Una Resonancia Cardíaca(RC) permitió confirmar el aspectoquístico de las masas pericárdicas (hi-perintensas en secuencia cine, eco degradiente y Fast Spin Echo ponderadaen T2 e hipointensa en secuencia FastSpin Echo ponderada en T1), y uncomportamiento diferente de la masade la AD (isointensa en Cine y T1 e hi-perintensa en T2 (figura 4).

Secuencias de perfusión de primerpaso con Gadolinio y Realce tardíoayudaron a la caracterización de lasmismas. En el receso aórtico inferioruna estructura quística contiene unamás pequeña en su interior. Así comoen el hígado, se identificaron estructu-ras avasculares en diferente períodoevolutivo. (figura 4).

La ecocardiografía transtorácica ytransesofágica complementaron la eva-luación anatómica y funcional. (figura5 y 6)

La serología para Hidatidosis (IFI yELISA) fue positiva y se confirmó conWestern Blot. Inició tratamiento con

Albendazol 400 mg/12 hs y se encuen-tra en plan quirúrgico para la resecciónde las masas pericárdicas y cardíacas.

ComentarioLa Hidatidosis Cardíaca es muy infre-cuente, y cuando sucede, la localiza-ción en cámaras derechas es aún másinusual. El 90% de los pacientes sonasintomáticos, no obstante la rupturade un quiste puede ser causa de muertesúbita, shock anafiláctico, o siembrasecundaria al pericardio, cuadro deno-minado “equinococosis secundaria”,complicación posiblemente padecidapor nuestra paciente.

Existen 5 tipos de imágenes ecográ-ficas descriptas por Gharbi de los QHa nivel hepático que son equiparablesal estadio evolutivo. El estadio 1 y 2son quistes activos, En el estadio 3 yahay sufrimiento parasitario y despren-dimiento de membrana, se consideraun estadio transicional y el comienzode la degeneración quística. El estadio4 y 5 son quistes inactivos que tiendena la solidificación e incluso el 5 estacalcificado. La RC permitió una ade-cuada caracterización del estadio evo-lutivo de los QH en la localizacióncardíaca y pericárdica.

Los QH localizados fuera del hígadosiempre son de tratamiento quirúrgico,el tratamiento previo con Albendazolpreviene la siembra secundaria.

Figura2. Tomografía multicorte 16 detectores. Abdomen. Corte axial Figura1. Ecografía Abdominal

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Figura 3. Tomografía multicorte 16 detectores. Tórax. Arriba: coronal . Abajo: axial

Figura 6. Ecocardiograma Transtorácico. 4 cámarasy 5 cámaras apical. Quistes (asterisco rojo)

Figura 4. Resonancia cardíaca. Caracterización Tisular. Izquierda: SecuenciaCine. Central: Secuencia Fast Spin Echo T2 Derecha: Secuencia Fast Spin Echo T1. Vistas:Arriba: 2 cámaras, medio: seno transverso,abajo: 4 cámaras.

Figura 5. Resonanciacardíaca. Eje corto anivel basal. Compara-ción de dos secuen-cias. Izquierda:secuencia Cine. Derecha: secuencia deRealce tardío. Masa sólida en Hígado y Au-rícula Derecha (aste-risco amarillo). Masas quísticas (aste-risco rojo). Vesículahija (flecha verde)

Figura 7. Ecocardiograma Transesofágico. Quistes (asterisco rojos). Masa sólida en AD (asterisco amarillo)

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Abstracts de Sesiones Científicas

Eficacia y seguridad del tratamiento del Pseudoaneurisma Femoral mediante la inyección de trombina localPresentador: Cuneo Tomás. Autores: Cuneo Tomás1, Pedernera Gustavo1, Spaletra Pablo1, Avegliano Gustavo 2, Perea Gabriel 2, Candiello Alfonsina1, Nau Gerardo1, Padilla Lucio1, Belardi Jorge1, Cura Fernando1.Departamento de Cardiología Intervencionista y Terapéuticas Endovasculares. Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.Sanatorio Anchorena. Buenos Aires, Argentina. 1 Servicio de Cardiología Intervencionista y Terapias Endovasculares - ICBA2 Servicio de Ultrasonido - ICBA

ObjetivosEl objetivo de este estudio ha sido evaluarla seguridad y eficacia del cierre del pseu-doaneurisma femoral iatrogénico mediantela inyección de trombina local guiada porecografía Doppler.

Métodos y resultadosEntre Marzo 2007 y Junio 2016 se incluye-ron para tratamiento un total de 32 pacien-tes con inyección de trombina. La edadmedia fue 64,3 ± 10,2 años. La mayoría delos pseudoaneurismas estuvieron asociadosa la realización de cateterismos coronariosdiagnósticos o terapéuticos (59,3%). Siete

pacientes habían recibido tratamiento anti-coagulante y 21 doble antiagregación pla-quetaria. En todos los casos se intentópreviamente cierre por compresión manual.La media del diámetro mayor de los pseu-doaneurismas fue de 38 mm. Luego del tra-tamiento la trombosis inmediata del sacoocurrió en 28 pacientes (87,5%), mientrasque 4 pacientes requirieron de una segundainyección, determinando un éxito del96,8%. En un solo paciente este tratamientono fue efectivo, con posterior conversión areparación quirúrgica programada. La dosismedia de trombina fue de 450 Unidades.Un único paciente presentó complicación

trombótica venosa que requirió terapia an-ticoagulante con buena evolución clínica.

ConclusiónEl tratamiento del pseudoaneurisma con in-yección local de trombina guiado con eco-Doppler es una alternativa terapéuticasegura y eficaz para pacientes con pseudo-aneurisma femoral refractarios a la compre-sión manual.

Correspondencia: Dr. Tomás Cuneotomascuneo83@gmail.com

Operación de Bentall como tratamiento de los Aneurismas de la AortaAscendente. Nuestra experienciaPresentador: Argüello Mario. Autores: Argüello Mario, Tomasini Germán, Tomasini Gustavo. Cirugía Cardiovascular Sanatorio Británico SA - Cirugía Cardiovascular Instituto de Cardiología Dr. Gonzalez Sabathie

IntroducciónLa enfermedad aneurismática de la aortaascendente se caracteriza por su baja fre-cuencia, comportamiento heterogéneo,riesgo de rotura y disección, lo cual se aso-cia a elevada mortalidad. La cirugía elec-tiva es considerada fundamental en estegrupo de pacientes. Si bien se han desarro-llado diversos procedimientos quirúrgicos,la técnica de Bentall es considerada el es-tándar de referencia. Se describen las com-plicaciones, mortalidad hospitalaria delgrupo de pacientes tratados quirúrgica-mente mediante este procedimiento.

Material y métodosEstudio descriptivo en el que se incluyeron28 pacientes con aneurismas de la aorta as-cendente operados entre el 1 de Enero de2010 y el 1 de Octubre de 2016 con la téc-nica de Bentall. Seguimiento promedio 2,7años (2 meses a 6,5 años). El diámetro aór-tico promedio fue de 59 mm. Se analizaronretrospectivamente las características demo-gráficas, la mortalidad hospitalaria, la tar-día y la necesidad de re intervención.

ResultadosLos 28 pacientes correspondieron a 4,8%

del total de cirugías efectuadas. Veintiséispacientes fueron operados en forma elec-tiva (92%), los dos pacientes restantes fue-ron operados de urgencia debido ainestabilidad hemodinámica, ambos teníanruptura valvular aórtica secundaria a endo-carditis infecciosa y el diámetro aórtico erade 5 cm. al momento de la intervención. Laedad media fue de 49 años (rango 30 a 79),el 71,4 % era de sexo masculino. Los ante-cedentes encontrados con mayor frecuenciafueron la hipertensión arterial 78,5% y lafibrilación auricular 17,8%, mientras que el32% de los pacientes tenían antecedentesfamiliares de aneurismas aórticos. El factorde riesgo cardiovascular más observado fueel tabaquismo 53,5%. Las etiologías másfrecuentes fueron la degeneración inespe-cífica de la capa media con implicaciónvalvular 18 pacientes (64,2%), válvula aor-tica bicúspide 5 (17,8%), síndrome de Mar-fan 2 (7,1%), aneurismas postestenóticos 1(3,5%) y endocarditis infecciosa 2 (7,1%).Ocho pacientes (28,5%) tenían enfermedadcardíaca asociada. Cardiopatía isquémica 5(17,8%), insuficiencia mitral severa 3(10,7%). Dos pacientes estaban en diálisiscrónica al momento de la intervención(7,1%). Procedimientos realizados: Opera-

ción de Bentall 28 pacientes (100%). Pro-cedimientos combinados 3 reparacionesvalvulares mitrales (10,7%), 5 Cirugías derevascularización miocárdica (17,8%).

ComplicacionesSangrado anormal que no requirió re inter-vención 2 pacientes (7,1%), neumonía no-socomial 2 pacientes (7,1%), fibrilaciónauricular 9 pacientes (32,1%), accidente is-quémico transitorio 1 (3,5%) al tercer mesede seguimiento, hemorragia digestiva altaque requirió re internación 1 (3,5%). Unpaciente sufrió un accidente cerebro vascu-lar hemorrágico a los 15 días del postope-ratorio mientras lo estaban dializando yfalleció dos días después. No se registrómortalidad alejada durante el seguimiento.

ConclusionesLa mortalidad hospitalaria para la cirugíade Bentall fue semejante a la registrada enotros centros especializados, siendo el re-emplazo electivo de la aorta ascendente contubo valvulado un procedimiento de bajoriesgo, efectivo y durable.

Correspondencia: Dr Mario Argüelomariojarguello@hotmail.com

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Evaluación de pacientes con Hipertensión Pulmonar derivados para Cateterismo Cardíaco DerechoPresentadora: Durán Luciana. Autores: Durán Luciana, Escalante Juan Pablo, Bagnera Fernando, Zapata Gerardo, Lasave Le-andro, Figueroa Casas Marcelo, Dogliotti Adrían, Diez Ana.Cirugía Cardiovascular Sanatorio Británico SA

Objetivo Analizar las características de la población conhipertensión pulmonar (HP) de nuestro centro,variables de presentación, ecocardiográficas,hemodinámicas y seguimiento al año.

Material y MétodoSe realizó un estudio descriptivo, retrospec-tivo y de seguimiento, que incluyó una po-blación de 53 pacientes con HP queingresaron a nuestro centro para evaluaciónmediante cateterismo cardíaco derecho(CCD) desde el año 2009 hasta el año 2015.Posteriormente se realizó subanálisis de lospacientes del grupo 1 de la Clasificación deNiza y se comparó mortalidad entre los gru-pos y los predictores asociados.

ResultadosDe los 57 pacientes derivados a nuestra ins-titución para la realización de CCD, sólo 53de ellos tenían HP, la cual fue considerada lamuestra a analizar. El 60,4% era de sexo defemenino con una media de 60,5 años(±15.1) de edad. Los factores de riesgo car-

diovascular con mayor prevalencia fueron lahipertensión arterial (50,9%) y el ex taba-quismo (32,1%). Siguiendo la clasificaciónde Niza, el 43,4% (23 pacientes) pertenecíanal grupo 1, 30,2% (16 p) al grupo 2, 15,1%(8 p) el grupo 3 y finalmente 11,3% (6 p) algrupo 4. La sintomatología más frecuente ensu presentación inicial fue la disnea (92,5%de los pacientes) encontrándose el 69,8% delos pacientes en CF III-IV de la NYHA almomento del diagnóstico. En el ecocardio-grama doppler la media de presión sistólicade la arteria pulmonar fue de 73,1 mmHg(±21,6). El test de caminata de 6 minutostuvo una distancia media recorrida de 338,59metros (±115,5). La mortalidad total fue de35,8%, sin encontrar diferencias entre losgrupos (p=0,12) Dentro del grupo I se inclu-yeron 23 pacientes, de los cuales, el 78,3%eran de sexo femenino con una edad mediade 51,9 (+/- 13,3). El 39,1% (9 pacientes)tenían como causa esclerodermia, 26,08% (6p) idiopática y 17,4% (4 p) cardiopatía con-génita. Mediante el estudio hemodinámicode estos pacientes, observamos que los pa-

cientes del grupo 1 presentaron mayor resis-tencia vascular pulmonar (p<0,05) sin dife-rencias en presión media arterial pulmonar,índice cardíaco y presión de aurícula dere-cha. El test de vasorreactividad se realizó enel 73,9% de los pacientes siendo positivo enel 11,8%. En cuanto al tratamiento actual,fue utilizado sildenafil (39,1%), bosentán(21,7%) e iloprost (17,4%). El 26,1% de lospacientes se encuentra en tratamiento con 2drogas y sólo el 8,7% de los pacientes con 3drogas específicas para HP.

ConclusionesLa hipertensión pulmonar es una patologíade baja prevalencia y de múltiples etiolo-gías; siendo las características de los pa-cientes muy heterogéneas según losdiferentes grupos. Ello hace que sea desuma importancia llevar a cabo registrospara conocer en mayor profundidad las ca-racterísticas de esta población.

Correspondencia: Dra. Luciana Duránluciana_5689@hotmail.com

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Miniesternotomía en Cirugía de Reemplazo Valvular AórticoPresentador: Argüello Mario. Autores: Argüello Mario, Tomasini Germán, Tomasini Gustavo. Cirugía Cardiovascular Sanatorio Británico SA - Cirugía Cardiovascular Instituto de Cardiología Dr. Gonzalez Sabathie

Objetivos Evaluar la eficacia, los resultados y laevolución posoperatoria de los pacien-tes sometidos a cirugía de reemplazovalvular aórtico por mini esternotomíaal compararla con el abordaje estándarpor esternotomía media.

Material y MétodosSe realizó un estudio observacional ydescriptivo. En el cual se incluyó en elgrupo A, a pacientes sometidos a re-emplazo valvular aórtico por mini es-ternotomía (n = 70) y se los comparó aun grupo similar de pacientes someti-dos a reemplazo valvular aórtico poresternotomía media grupo B (n = 70)en el período comprendido entre juniodel 2010 y junio del 2016. Se compa-raron y analizaron ambos grupos.

ResultadosEl tiempo de circulación extracorpórea(CEC) y pinzamiento aórtico promediofue 68 min ± 4 min y 58 min ± 5,2 minen el grupo A (mini esternotomía)mientras que en el grupo B los tiemposfueron de 65 min ± 3,7 min y 55 min± 5,8 min respectivamente. La edadpromedio fue de 59 ± 13,8 años en elgrupo A y de 57 ± 12,6 años grupo B.Dentro de los principales antecedentesse destaca la hipertensión arterial en el53% del grupo A y en el 44,2% delgrupo B; la diabetes mellitus se ob-servó en el 17% del grupo A y en el20% del grupo B. El factor de riesgocardiovascular más frecuente fue el ta-baquismo en el 41% del grupo A y enel 37,1% del grupo B. El tiempo pro-

medio de ventilación mecánica fue de3,5 hs en el grupo A vs 6 hs en el grupoB. La estadía postoperatoria en Unidadde Cuidados Intensivos (UCI) fue si-milar en ambos grupos 3 días prome-dio, mientras que la cantidad total dedías de hospitalización fue menor en elgrupo A 5 días vs 7 días. El sangradopostoperatorio promedio fue de 220 mlen el grupo A y 380 ml en el B. La ne-cesidad de transfusión fue de una uni-dad de glóbulos rojos en 12 pacientesdel grupo A y más de una unidad en 19pacientes del grupo B. La exposiciónquirúrgica fue satisfactoria en todos loscasos, necesitándose 1 conversión a es-ternotomía completa debido dificulta-des durante la cardioversión eléctricasecundaria al desclampeo aórtico. Nohubo complicaciones directamente re-lacionadas con el tipo de acceso. La fi-brilación auricular transitoria fue lacomplicación más frecuente en ambosgrupos, involucrando a 16 pacientes(22%) del grupo A y 25 pacientes(35,7%) del grupo B. Un paciente delgrupo B requirió re intervención porsangrado excesivo. Un paciente delgrupo A requirió drenaje subxifoideo alos 10 días del postopertorio debido aun derrame pericárdico severo. Un pa-ciente del grupo B requirió re interven-ción al segundo año del postoperatoriopor aumento de gradiente de la biopró-tesis No se registraron accidentes cere-bro vasculares mayores. No hubomortalidad peri operatoria en el grupoB, un solo paciente del grupo A fallecióa consecuencia de bajo gasto cardíacopostoperatorio.

ConclusiónLa cirugía de la válvula aórtica pormini esternotomía es una excelente al-ternativa, permite consiguir un campooperatorio satisfactorio y al mismotiempo mantiene la eficiencia y efica-cia de la cirugía clásica, al permitir unacompleta visualización de la raíz yaorta ascendente con una reducción enel traumatismo esternal y sin producirun aumento en el tiempo quirúrgicototal. Además, esta técnica no sólo pro-vee resultados satisfactorios para lospacientes, los cuales son comparablescon la técnica convencional, sino queademás posibilita una recuperaciónprecoz y con secuelas mínimas.

Correspondencia: Dr Mario Argüello:mariojarguello@hotmail.com

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Intervenciones endovasculares en principales territorios arteriales en lamujer. Análisis de incidencia y resultados hospitalariosPresentador: Paolantonio Daniel. Autores: Paolantonio Daniel, Rodriguez Andrés, Matkovich Gabriel, Pompa Marina, Abraham Marcelo.Servicio de Cardiología Intervencionista. Hemodinámica Rosario. Hospital Español.

IntroducciónLa enfermedad cardiovascular ya no seconsidera una enfermedad que afecta sóloa los hombres. Anteriormente, las mujerestípicamente recibían tratamiento menos in-tensivo para las afecciones cardíacas y serealizaban menos estudios diagnósticos.Por consiguiente, cuando muchas mujereseran por fin diagnosticadas, generalmentese encontraban en un estado más avanzadode la enfermedad y su pronóstico era peor.Hoy es la primera causa de muerte en mu-jeres en países desarrollados.

Objetivos1) Determinar la incidencia de las interven-ciones endovasculares en enfermedad ar-terial en mujeres en los territoriosvasculares principales en nuestro centro.2) Evaluar los resultados globales y por pa-tología durante estadía hospitalaria

MétodoAnálisis retrospectivo y descriptivo de unaserie consecutiva de mujeres tratadas me-diante angioplastia por presentar enfermedadarterial de las coronarias, carótidas extracra-neanas y de los miembros inferiores. El pe-ríodo evaluado fue de tres años, 2013 a 2015determinando características demográficas,clínica de presentación, procedimiento reali-zado y resultados intrahospitalarios compren-diendo éxitos y complicaciones mayores.

ResultadosDe un total de 958 pacientes, 256 (26,7%)fueron en mujeres (205 angioplastia coro-naria, 10 angioplastia carotídea y 41 angio-plastia de miembros inferiores). Demográ-ficas globales fueron, edad promedio 69,4± 9,3 años (Rango 44-90), hipertensión ar-

terial 75,5%, diabetes 38,9%, dislipemia40,8% y fumadoras 27,0%.

Conclusiones1) Estudio retrospectivo que mostró que laincidencia de intervenciones sobre pacien-tes de sexo femenino en el período y terri-torios vasculares analizados fue del 26,7%similares a los reportados.2) Clara prevalencia de intervenciones enterritorio coronario y seguida por el demiembros inferiores. En este último se ob-

serva elevado número de mujeres quefuman o han fumado.3)Resultados hospitalarios: elevado éxitoinicial (96% angioplastia coronaria, 100%angioplastia carotídea, 97% angioplastiaperiférica) y baja tasa de eventos (mortali-dad < 1%, AIT <1%, ACV 0%).

Correspondencia: Dr. Daniel Paolantoniodanielpaolantonio@hotmail.com

Coronarias (n=205) Carotídeas (n=10) Miembros (n=41)Edad (Rango) en años 70,3 ± 9,1 (44-90) 67,4 ± 10,6 (46-81) 69,4 ± 9,9 (47-87) Hipertensas 75,7% 80,0% 70,7%Diabéticas 35,1% 50,0% 31,7%Fumadoras y ex fumadoras 27,0% 40,0% 58,5%Dislipémicas 45,9% 40,0% 36,6%Clínica

ACE 46,6%AI 42,6%IAM c/SST 10,8%

Asintomática 30,0%ACV 40,0%AIT 30,0%Fontaine 2ª 10,0%Fontaine 2B 50,0%Fontaine 3 10,0%Fontaine 4 26,7%ResultadosÉxito angiográfico inicial 96,1% (199) 100% (10) 97,6% (40)Complicaciones intraop

IAM 0,7% (1)AIT 10% (1)

Mortalidad 1,4% (2)En ATC primaria 0,7% (1)En ATC electiva 0,7% (1)

Tabla 1. Resultados de los procedimientos por territorio

22 REVISTA SCR

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Correlación entre Índice Leuco-Glucémico y CPK máxima en Infarto Agudo de MiocardioPresentadora: Márquez Julia. Autores: Márquez Julia, Vallejo Mirian, Larghi Roberto, Albornoz Milagros, Keller Luis. Unidad de Cuidados Coronarios, Sanatorio Británico, Rosario, Argentina.

Objetivo Evaluar en pacientes con IAM la existenciade una correlación entre el Índice Leuco-Glucémico (ILG) al ingreso y la Creatin-fosfoquinasa máxima (CPKmax).

Material y MétodoSe realizó un análisis observacional, retros-pectivo de 117 pacientes con diagnósticode Infarto Agudo de Miocardio con Eleva-ción del Segmento ST (IAMCEST) e In-farto Agudo de Miocardio sin Elevación delSegmento ST (IAMSEST) que ingresarona la Unidad de Cuidados Coronarios del Sa-natorio Británico entre Junio de 2014 y Oc-tubre de 2016. Se recogieron datos clínicosy de laboratorio de 91 hombres y 26 muje-res, incluyendo glicemia, hemograma yCPKmax. El ILG se calculó entre el pro-ducto de la glicemia al ingreso (mg/dl) ylos leucocitos (106/l) sobre mil. Se exclu-yeron los pacientes que padecieran enfer-medades que pudieran alterar dichos

valores (infecciosas, inflamatorias, hema-tológicas, neoplásicas) y quienes estuvieranbajo corticoterapia. La correlación entre elILG y la CPKmax se analizó mediante elcoeficiente de Spearman. El ILG se ex-presa como media ± desviación estándar.

ResultadosSe encontró una correlación positiva signi-ficativa entre el ILG y la CPKmax (rs: 0.41;IC95%: 0,24 – 0,55; p<0,0001). En el aná-lisis por subgrupo, existió una correlaciónpositiva significativa entre ambas variablesen los pacientes con IAMSESST (n=65; rs:0.45; IC95%: 0,22-0,62; p=0,0002), perono así en aquellos con IAMCEST. El aná-lisis de correlación de CPKmax e ILGsegún sexo arrojó una correlación signifi-cativa tanto en pacientes femeninos comomasculinos (n=26; rs: 0,58; IC95%: 0,23-0,79; p=0,002 – n=91; rs: 0,35; IC95%:0,15-0,52; p=0,0006). Para los grupos deIAMCESST y IAMSESST, la media de

ILG fue de 1834 ± 920 y 1411 ± 826.Según sexo, dicho valor fue de 1657 ± 920y 1395 ± 759 para hombres y mujeres, res-pectivamente.

ConclusionesEn numerosos artículos se ha propuesto quela elevación del ILG mayor a 1000 podríautilizarse como predictor pronóstico demala evolución en el IAMCEST y IAM-SEST. Es bien conocida la utilidad de laCPK y su pico como biomarcador de ne-crosis en el infarto agudo de miocardio. Ennuestra casuística el ILG se correlacionópositivamente con la CPKmax. Dicha co-rrelación podría verse influida por el tipode infarto, ya sea transmural o subepicár-dico. Se requerirían más datos para concluirsi los valores de ILG podrían correla-cionarse con el tamaño del infarto.

Correspondencia: Dra. Julia Márquezjuliamarquez1984@hotmail.com

Enfermedad arterial del sector Fémoro-Poplíteo. Tratamiento percutáneo. Resultados. SeguimientoPresentadora: Manavella Bibiana. Autores: Manavella Bibiana, Rodríguez Constanza, Najenson Martín, Mas Lucas, Calenta Cristian, Arias Lucas, Zangroniz Pedro.Servicio de Hemodinamia y Cardioangiología Intervencionista. Hospital Provincial del Centenario. Rosario

IntroducciónEl sector fémoro-poplíteo es el más afec-tado en la enfermedad arterial de los miem-bros inferiores. Técnicas actuales einnovación de materiales permiten al inter-vencionismo tratar lesiones angiográfica-mente más complejas.

Objetivos1) Determinar el éxito técnico de la inter-vención percutánea en el sector fémoro-po-plíteo. 2) Analizar tasa de amputaciónmayor, necesidad de re intervención percu-tánea y mortalidad durante el seguimiento.Determinar predictores clínicos y angiográ-ficos de dichos eventos.

Material y métodosEvaluación retrospectiva de pacientes querecibieron tratamiento percutáneo en el sec-tor fémoro-poplíteo desde el 01/01/2014 a31/03/2016. Se analizaron variables clíni-cas y angiográficas. Se definió éxito téc-

nico como lesión residual menor del 30%y ausencia de disección con amenaza delflujo post intervención. Se evalúo un puntofinal combinado de amputación mayor, ne-cesidad de nueva intervención percutáneadel sector tratado y mortalidad durante elperíodo perihospitalario (30 días) y a 6meses de seguimiento. A través de análisisunivariado se buscaron predictores clínicosy angiográficos de los eventos.

ResultadosSe realizaron 64 intervenciones. Edad pro-medio 59,11± 6,46 (39-76) años; 71,8% desexo masculino. El tabaquismo estuvo pre-sente en el 78,1% de los pacientes y el60,9% eran diabéticos. El 37,3% de los pa-cientes presentaba isquemia crítica. Se tra-taron 68,7% lesiones TASC C-D. Lechosdistales según Clasificación de Jeneli:Grado 0-1= 34,3% y Grado 2-3 = 65,7%.Se implantó stent en 73,4% de los pacien-tes. Se logró éxito técnico en el 87,5% (56

p).El punto final combinado se presentó en10,9% (período perihospitalario más segui-miento a 6 meses). Registramos dos ampu-taciones mayores (3,12%) durante elperiodo perihospitalario. Cuatro pacientes(6,25%) requirieron reintervención percu-tánea por reestenosis clínica a 6 meses. Lamortalidad global fue del 1,56% (1 p). Elflujo distal Grado 0-1 fue la única variablepredictora de eventos durante el segui-miento (p= 0,009).

Conclusiones1) Se logró una adecuada tasa de éxito téc-nico a pesar de la complejidad angiográficade las lesiones. 2) La evolución alejada deesta serie de pacientes está asociada a unabaja frecuencia de amputaciones mayores,re intervenciones percutáneas y mortalidad.El peor flujo distal fue predictor de eventos.

Correspondencia: Dra. Julia Márquezjuliamarquez1984@hotmail.com

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DICIEMBRE 2016 23

Impacto de la distancia a la reperfusión en el IAMPresentador: Dominguez Juan Manuel. Autores: Dominguez Juan Manuel. Bagnera Fernando, Zapata Gerardo.Unidad Coronaria, Instituto Cardiovascular de Rosario, Rosario, Argentina.

Objetivo Determinar la evolución intrahospitalariade pacientes con infarto con elevación delST (IAMCEST) derivados a centro de an-gioplastia primaria (ATCp) en relación a ladistancia de traslado.

Material y MétodoDe los pacientes ingresados con diagnós-tico de IAMCEST entre 2008 y 2014, seincluyeron aquellos derivados con inten-ción de reperfusión, excluyendo quienesrecibieron tratamiento trombolítico pre-vio. Se dividió a la muestra en zonas:Zona 0 (Z0), ciudad de Rosario; Zona 1(Z1), hasta 50 km de distancia; Zona 2(Z2), entre 50 y 200 km; Zona 3 (Z3), másde 200 km. Se evaluó la presencia deeventos intrahospitalarios (isquemia recu-rrente, accidente cerebrovascular, muerte

y eventos combinados).

ResultadosSe obtuvo una muestra de 374 pacientes (Z0:63,1%; Z1: 12,8%; Z2: 19,5%; Z3: 4,5%).El 78,9% presentaban dolor al ingreso y6,7% se encontraban en shock cardiogénico.La mediana de tiempo entre el inicio de lossíntomas y el ingreso demostró una diferen-cia significativa entre las distintas zonas (Z0:2 hs, Z1: 2,5 hs, Z2: 6 hs, Z3: 12hs; p<0,05).El 75,1% recibieron estrategia de reperfu-sión (ATCp), observándose una reducciónsignificativa de la misma según la zona dederivación (Z0: 79,2%; Z1: 77,1%; Z2:67,1%; Z3: 47,1%; p<0,05). De aquellos pa-cientes no reperfundidos, 11,8% se presen-taron fuera de la ventana terapéutica y 9,9%no presentaban criterios clínicos y/o electro-cardiográficos al momento del ingreso. La

fracción de eyección media fue de 48,9 ±10,7%, observándose una reducción de lamisma entre las distintas zonas. La tasaeventos combinados intrahospitalarios de-mostró una diferencia significativa entre lasdistintas zonas (Z0: 8,9%; Z1: 14,6%; Z2:19,2%; Z3: 23,5%; p<0,05).

ConclusionesObservamos una clara asociación entre laszonas de derivación de los pacientes y loseventos intrahospitalarios, siendo estos másfrecuentes a medida que se incrementa ladistancia. Esto podría atenuarse con la cre-ación de redes de derivación de pacientes.

Correspondencia: Dr. Juan Manuel Dominguezjmdominguez09@hotmail.com

Predictores de reducción del tamaño de Infarto de Miocardio evaluado mediante Gated SpectPresentadora: Durán Luciana. Autores: Durán Luciana, Lasave Leandro, Zapata Gerardo, López J.Cirugía Cardiovascular Sanatorio Británico SA - Cirugía Cardiovascular Instituto de Cardiología Dr. Gonzalez Sabathie

Objetivos Determinar las variables clínicas y angio-gráficas que se asocian a la reducción deltamaño de un primer infarto (IAM) eva-luado mediante Gated SPECT (GS).

Materiales y MétodosSe analizó una base de datos que incluyóen forma prospectiva y consecutiva a lospacientes (ptes) ingresados con diagnós-tico de IAM entre junio de 2013 y agostode 2015 reperfundidos mediante angioplas-tia primaria. Se incluyeron todos los ptesen los cuales se valoró el tamaño del infarto(TI) tanto en la fase intrahospitalaria comoal seguimiento de un año. Se dividió en dosgrupos de acuerdo a la reducción o no delTI. En el Grupo 1 se incluyó a los ptes conreducción ≥10% del TI. En el Grupo 2aquellos en los que no se evidenció reduc-ción del TI o esta fue < al 10%.Gated-SPECT de perfusión miocárdicaEl cálculo del área infartada (TI) se realizóen forma automática y computarizada conel software QPS (Cedars - Sinai MedicalCenter), previamente validado en nuestrapoblación y publicado recientemente. Estesoftware incluye el recuento de perfiles cir-cunferenciales entre las superficies del epi-cardio y el endocardio, estableciendo un

estándar automático de mediciones encinco puntos en cada uno de los veinte seg-mentos miocárdicos. La suma automáticade las puntuaciones es comparada con loslímites de una base de datos normalizadade una población de pacientes sin IAM.Análisis estadísticoLas variables cuantitativas se compararoncon el test T Student y las cualitativas me-diante Chi cuadrado. Se realizó un análisisde regresión logística para determinar pre-dictores de reducción del TI.

ResultadosSe analizaron 50 pacientes, 76% masculi-nos y con edad media de 57,34 (±10,94)años. El 48% era hipertenso y el 8% dia-bético. La localización más frecuente delIAM fue el territorio inferior (62%), se-guido del anterior (38%). El 86% de lospacientes se presentaron con Killip y Kim-ball A. No se evidenciaron eventos en elseguimiento a los 12 meses (muerte, infartoagudo de miocardio o internación por insu-ficiencia cardíaca).El 24% de los pacientes presentó an-gina previa al IAM. El 56% de los pa-cientes presentó algún grado decirculación colateral al momento de re-alizada la cinecoronariografía.

En el Grupo 1 se incluyeron 17 pacientes(34%) con reducción del TI ≥10%. El resto(33 ptes) se incluyó en el Grupo 2.No hubo diferencia en la característicabasal de ambos grupos. La presencia de an-gina previa fue mayor en el grupo 1 aunquesin significancia estadística (35% vs 18%,p=0,1). Hubo una tendencia a mayor TIMIfinal en el Grupo 1 (p=0,07).Se observó mayor frecuencia de trombo-aspiración en el Grupo 1 (41% vs 15%,p=0,04) y mayor presencia de circulacióncolateral (82% vs 42%, p=0,01). En el análisis multivariado se despejó lapresencia de circulación colateral como va-riable predictora de reducción del TI(p=0,01, HR 6,3, IC 1,5-26,3).

ConclusionesEn este análisis de pacientes con un primerIAM, se evidencia que la presencia de cir-culación colateral hacia la arteria responsa-ble del infarto evaluada durante laangioplastia primaria se asocia significati-vamente con la reducción del tamaño delinfarto a 12 meses evaluado por GatedSPECT.

Correspondencia: Dra. Luciana Duránluciana_5689@hotmail.com

Entrevista

24 REVISTA SCR

Con más de 20 años de periodismo, hoy es el referente en comunicación sobre temas de salud en

Rosario. En esta entrevista nos cuenta —entre otras cosas— por qué se dedicó a difundir temas de

ciencia, al punto de ser miembro de la Red Argentina de Periodismo Científico.

¿Por qué, como periodista, elegiste especializarte con temas re-lacionados con la salud?Soy periodista desde 1993. Fui cronista y productora de tele-visión, y después redactora. Aunque todos los medios tienensu encanto, la gráfica es donde me siento más cómoda. Y es enel diario La Capital de Rosario donde escribo hace tiempo. Allípasé por distintas secciones como Economía y Ciudad. Por unhecho fortuito en un momento me ofrecieron estar en la secciónsuplementos, donde se hacía –entre otros– el suplemento deSalud. La verdad es que siempre me habían gustado los temasvinculados con la ciencia, con la biología. De hecho, hice enel Normal 1 el bachillerato biológico y estuve a punto de co-menzar la carrera de odontología. Cuando me dieron la posibi-lidad de escribir sobre salud me apasioné, y desde entonces,hace más de 10 años, dedico mis días en el diario a esto. Tam-bién formo parte de la Red Argentina de Periodismo Científico,

que me permite mejorar, capacitarme, asistir a talleres, debatirsobre controversias médicas y sobre todo, encontrar la mejormanera de comunicar los temas vinculados a la salud.

Comparada con otras áreas temáticas de un diario, ¿en qué ordende preferencia de los lectores pondrías a los temas relacionados con la salud?Cuando se suben a la web del diario notas relacionadas conla salud y su impacto en la vida cotidiana, tienen muchísimos"clicks". Trepan en las preferencias. A nivel mundial se sabeque los artículos de salud están entre los más leídos.

¿Qué otras cosas están primero en el interés de la gente?Sexualidad y muerte no fallan. Cuando un título tiene algo re-lacionado con esto el lector "compra" esa noticia. No sé si esbueno o malo, pero es así.

Florencia O´KeeffeComunicando salud

Entrevista

DICIEMBRE 2016 25

¿Qué tan prioritaria para la gente es su propia salud?Hay mucho que trabajar aún en relación a la difusión de la pre-vención de enfermedades, la importancia de los chequeos mé-dicos frecuentes, la vacunación, la alimentación y tantos otrostemas relacionados con la buena calidad de vida. Es muy rela-tivo. Tenés personas que se preocupan y después se ocupan, ytambién los que sólo se preocupan pero no hacen nada en rela-ción a eso. Que se consuman noticias de salud no quiere decirque la gente esté más atenta a lo que le pasa en ese aspecto, meparece.

¿Ese interés surge espontáneamente o debe estimularse?Debe fomentarse, estimularse, sostenerse en el tiempo. Peroesa es más que nada una tarea de los Estados. De la salud pú-blica. Los periodistas podemos acompañar, sumar, reforzar,pero crear verdadera conciencia es un trabajo planificado ypensado por los que saben.

¿Cuál es tu opinión acerca del sistema salud argentino? Es muy diferente lo que sucede de acuerdo a las regiones cen-trales, a las grandes ciudades, y lo que pasa en el resto del país.Cuanto más te alejás de los centros urbanos y con cierto poderadquisitivo la realidad cambia totalmente. Considero que eseficiente en relación a los recursos humanos, a la tarea profe-sional, pero poco eficiente, si cabe el término en cuanto a pro-fundizar los cambios necesarios para que sea un sistemaverdaderamente equitativo y federal. Rosario tiene un sistemadescentralizado y aceitado que funciona bastante bien, pero tevas al interior de la provincia y las cosas ya no funcionan. Enun país con tantos pobres pensar que tenemos un sistema desalud justo es imposible.

¿ Qué opinás de los médicos argentinos? Desde hace diez años me la paso entrevistando médicos. Y laverdad es que donde noto la mayor dificultad es justamenteen lo comunicacional. Muchos me dicen que en la facultad noles enseñan a hacer entrevistas, que en consultorio es lo quemás hacen, cada día. La comunicación médico paciente es lagran deuda. Técnicamente pueden ser excelentes, muchos loson. Pero falla más lo humano, el vínculo con el otro. No siem-pre, claro. Pero demasiado a menudo. Y de eso se quejan lospacientes.

Teniendo en cuenta que las causas cardiovasculares son la pri-mera causa de muerte a nivel mundial, ¿creés que la informaciónvolcada a los medios es suficiente o adecuada? De algún modo lo respondí antes. Información hay. Y en lo car-diovascular ha mejorado mucho en los últimos años en cuantoa cantidad y calidad de notas en los distintos medios de comu-nicación. Pero muchas veces hablás con la gente y siguen cre-yendo, por ejemplo, el cáncer es el que más muertes causa. Oque los problemas del corazón sólo le suceden a las personasmayores, o a los deportistas que sufren una muerte súbita.

¿Tenés conciencia de que se pueden salvar vidas desde tu rolde comunicadora social? No sé si me atrevo a que los periodistas nos carguemos con esa

afirmación. Pero que se puede influir para el cambio de hábitos,o para que alguien decida consultar a un médico por un pro-blema particular o a una mujer para cumplir con su rutina dePAP y mamografía, si. Hace pocas semanas un amigo me es-cribió en twitter para contarme que después de ver un programasobre tabaquismo en el que participé decidió dejar de fumar.Eso es un golazo. Y te estimula a seguir...

Las sociedades científicas (como la SCR) tienen como principalobjetivo la capacitación y actualización de sus miembros perotambién debería tener un rol hacia la comunidad. ¿Qué esperáscomo comunicadora de una sociedad de cardiología local?Hay una relación más cercana entre médicos y periodistas enlos últimos tiempos. Pero falta trabajo en ese sentido. A veceslas sociedades científicas se enfrascan en sus propios proble-mas, que deben ser un montón, y se olvidan de la relevanciade comunicar al público general, algo que pueden hacer comorutina. Tener médicos que quieran divulgar y que estén en con-tacto directo con los periodistas que hacen ciencia y salud, sa-biendo que pueden confiar en nosotros, en que el oficio nospermitirá transmitir la información que ellos nos brinden de lamejor manera. Un punto crucial es que entidades como la so-ciedad de cardiología no tienen ni un periodista en su estruc-tura. En general, en la Argentina, faltan departamentos o áreasde prensa en las sociedades científicas, y eso debería ir cam-biando. Para bien de todos.

Si te pidiéramos que aportes una idea para disminuir la mortali-dad en la región, siempre desde tu rol, qué nos sugerirías?Las campañas multimedia (en gráfica, en tele, en internet, enradio) funcionan. Las que hacen hincapié en un mensaje claro,contundente. Nadie se olvida de Tita diciendo: hacete el papa-nicolau. Bueno, estaría bueno que se piense en acciones de esetipo poniendo el énfasis en lo relevante de consultar a un mé-dico cardiólogo al menos una vez al año y que exámenes de-beríamos hacernos de acuerdo a la década de la vida queestemos atravesando. También insistiendo en que las enferme-dades no transmisibles son las que más muertes causan y quelo mejor, es que muchas de ellas son evitables.

Por último, vamos a ver cómo cuidas tu corazón: contanos¿cuándo fue la última vez que te tomaste la presión y te mediste el colesterol?La presión me la tomé en mayo. Tengo presión baja,pero igual la controlo porque suelo comer con dema-siada sal, lo que sé que no es nada bueno. Y el coleste-rol... mmm ahí estoy en falta, no porque no sepa cuántotengo, al contrario, sino porque me controlo seguido yúltimamente viene subiendo. Soy de comer poca canti-dad, pero por falta de tiempo suelo hacerlo mal. Abusode los sandwichitos, el queso, y la comida rápida, sobretodo en horario laboral. Ahora, justamente, estoy con mimédico clínico y una nutricionista analizando la calidadde mi alimentación e implementando cambios. Mecuesta, pero estoy en el buen camino desde algunosmeses. Eso creo.

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El Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC)fue fundado en el año 1983, como forma de representación atodos los Residentes de Cardiología de la República Argentina. Fuea partir de aquí que comenzó a promoverse la jerarquización cien-tífica, educacional e institucional, fomentando la capacitación, ins-trucción y entrenamiento, a través de Congresos, Regionales yactividades en conjunto con Sociedades Científicas.

Debo reconocer que CONAREC es la única entidad autónoma enel mundo con estas características, tanto en magnitud de miem-bros, como en su desarrollo y organización, con su propio estatutoreglamentado y 33 años de trayectoria.

Año tras año las Sociedades Científicas le dan su reconocimientonacional e internacional, a través de proyectos y convenios encomún, fomentando la participación federal y promoviendo el cre-cimiento formativo. Tenemos el orgullo de tener nuestra propia re-vista científica y página web, realizadas enteramente porresidentes.

Como es bien conocido, la Sociedad de Cardiología de Rosario,promueve y participa de manera activa de las actividades en con-junto con CONAREC, a través de las reuniones mensuales, el “Clubdel Journal” y diversas tareas con el fin de agrupar a todos losResidentes de Cardiología de la Ciudad de Rosario.

No puedo dejar de mencionar la 36° Jornada Interresidencias deCardiología que fue realizada los días 24, 25 y 26 de Noviembredel corriente año, teniendo la mayor concurrencia histórica, y lacolaboración de invitados nacionales e internacionales. Contamosademás, con el apoyo de la Sociedad de Cardiología de Rosarioen los talleres de ECG y RCP básico para estudiantes de la Uni-versidad Nacional de Rosario (UNR).

Quiero felicitar a todos los que han aportado durante este año,proclamando continuar con este equipo de trabajo, que conmucho esfuerzo y dedicación hemos logrado grandes objetivos.

CONAREC representa el espíritu de los Residentes de Cardiologíade la República Argentina, con un amplio futuro por delante y mu-chísimos proyectos en vista, esperamos poder continuar de lamisma manera durante el 2017.

¡Felices Fiestas!

Dr. Juan Martín Galiano – Protesorero CONAREC

Correo de Lectores

Inauguramos esta nueva sección, que tienecomo objetivo informar a los afiliados interesa-dos algunas oportunidades laborales que nosllegan a la Sociedad de Cardiología. Esperamosque les sea de utilidad.

Clínica privada del Sol Villa Gesell necesita cardió-logo para consultorio externo e internación, posi-bilidad de trabajo en UTI, guardias pasivas yactivas. Buena remuneración. Interesados escribira: sociedaddecardiologiaderosario@gmail.com

Bolsa de Trabajo

SCR y CONAREC

1. En el HOPE 3, se estudió...a) El uso de estatinas en pacientes deriesgo intermedio

b) El uso de candesartán en pacientesde riesgo intermedio

c) a y b son correctas d) La utilidad de los tres deseos decumpleaños

2. El SPRINT trial: a) Concluyó que es beneficioso dismi-nuir la TAS hasta 120

b) Que no es beneficioso reducir los va-lores de TAS mas allá de 140

c) Incluyó pacientes menores de 75años

d) Es un modelo de celular

3. Con respecto a la FA silente, seleccione la opción falsa:

a) Puede ser causa subyacente delACV criptogénico

b) Representa alrededor del 30% de lospacientes con FA

c) Implica el mismo riesgo que la FAsintomática

d) Se refiere a un silenciador para elcaño de escape del auto

4. ¿De donde sale la indicación deIECAS en la ICC crónica?

a) CONSENSUS b) RALES c) MERIT HF d) CARC

5. Los dispositivos de asistencia ven-tricular se utilizan:

a) Como puente al transplante b) Como terapia definitiva c) a y b son correctas d) Por los ventrílocuos para darle vozal muñeco

6. Después de un DES en paciente estable, cual es el mínimo de tiempopara la DAP?

a) 2 semanas b) 3/6 meses c) 4 semanas d) 1 año e) Ninguna es correcta

7. Qué nivel de evidencia tiene el TAVIen pacientes inoperables?

a) IBb) IAc) IIa d) No existe recomendación porque almomento de publicación de lasguías no había datos

8. En relación al Heart Team, indique laopción correcta:

a) Consiste en la discusión interdisci-plinaria para toma de conductas

b) Es un grupo de autoayuda c) Equipo de fútbol de cardiólogos d) Grupo de expertos que se reúnenpara crear guías

9. En relación a la anticoagulación:a) Tiene indicación IA en pacientes conCHA2DS2-VASc >o= a 2

b) Cuando el paciente revierte a RS notiene indicación la anticoagulación

c) Nunca anticoagular al CHADs VASC 1 d) No anticoagular a nadie

10. En relación al mitraclip: a) Es una técnica Endovascular paratratar la EM

b) Tiene recomendación IIb c) No hay recomendación en las guíasporque al momento de su publica-ción no había evidencia suficiente

d) Está aprobado solo para la IMfuncional

e) Es un objeto metálico, con un meca-nismo tipo pinza con el cual se pue-den agrupar documentos impresosde forma temporal.

Queremos saber quiénes son los más estudiosos de la SCR, así que vayan pensandosus respuestas y en breve podrán cargarlas en nuestra página web. Premio no hay,pero en el próximo número publicaremos el cuadro de honor con los primeros puestos.¿Qué mejor que ostentar entre colegas y amigos con ser el más nerd de la Sociedad?

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Cirugía del Este