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ev Esp Podol. 2016;27(2):66---72

www.elsevier.es/rep

Revista Españolade Podología

UESTA AL DÍA

usión de la primera articulación metatarsofalángican el tratamiento del hallux valgus en pacienteseriátricos

lan S. Banks

aculty, the Podiatry Institute, Decatur, Georgia, Estados Unidos

isponible en Internet el 23 de noviembre de 2016

PALABRAS CLAVEPrimera articulaciónmetatarsofalángica;Artrodesis;Pacientes geriátricos;Cirugía del pie;Hallux valgus;Agujas Kirschner

Resumen Históricamente la fusión de la primera articulación metatarsofalángica ha sido unatécnica quirúrgica usada para tratar pacientes con un grado de artrosis avanzada de la arti-culación o como un procedimiento de salvamento en deformidades iatrogénicas. El autor delpresente trabajo ha utilizado este procedimiento durante los últimos 20 anos en pacientesancianos con deformidad en hallux valgus y se ha mostrado como un procedimiento seguro yfiable. El artículo describe el razonamiento para el uso de la fusión articular como primeraopción en el tratamiento del hallux valgus en esta población de pacientes en vez de usar otrotipo de procedimientos. Se describe también la técnica quirúrgica, la fijación y los cuidadospostoperatorios.© 2016 Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. en nombre de Consejo General de Colegios Oficialesde Podologos de Espana. Este es un artıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDSFirstmetatarsophalangealjoint;Arthrodesis;Geriatric patients;Foot surgery;

Use of 1 st metatarsophalangeal joint fusion for repair of geriatric hallux valgusdeformity

Abstract Historically first metatarsophalangeal joint fusion has been used to treat patientswith joint arthritis or as a salvage procedure for iatrogenic deformities. For the past 20 yearsthe author has used this procedure in older patients with hallux valgus deformity, and it hasproven to be a safe and reliable technique. The paper describes the rationale for use of joint

Hallux valgus;Forefoot

fusion as a primary option for hallux valgus repair in this patient population as opposed to otherprocedures. The surgical technique, fixation, and aftercare are also described.© 2016 Published by Elsevier Espana, S.L.U. on behalf of Consejo General de Colegios Oficiales

is is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://ses/by-nc-nd/4.0/).

derangementde Podologos de Espana. Thcreativecommons.org/licen

ttp://dx.doi.org/10.1016/j.repod.2016.10.002210-1238/© 2016 Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. en nombre de Cs un artıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativ

onsejo General de Colegios Oficiales de Podologos de Espana. Esteecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Tratamiento del hallux valgus en pacientes geriátricos

Introducción

El tratamiento de la deformidad del hallux valgus en pacien-tes geriátricos puede suponer un problema de difícil soluciónpara el cirujano si comparamos esta misma deformaciónen una población más joven. En los pacientes ancianos elgrado de la deformidad del hallux valgus puede estar muyavanzado, con un ángulo intermetatarsiano elevado, defor-midades muy fijas o rígidas y la calidad del hueso puedeno ser óptima. Mientras que una osteotomía proximal o unatécnica de Lapidus pueden funcionar bien en pacientes jóve-nes, el periodo de ausencia de carga que se requiere enestos procedimientos puede suponer un riesgo en la recupe-ración del paciente geriátrico en el periodo postoperatorio.De hecho, en otras circunstancias en las que se realizanprocedimientos proximales, a estos pacientes se les puededejar soportar carga en el postoperatorio ya que no tienenla fuerza ni el equilibrio adecuados como para funcionarcon un solo miembro. Por lo tanto, un procedimiento quepueda proveer corrección suficiente de la deformidad yque permita carga inmediata en el periodo postoperatoriosupondría una marcada ventaja y seguridad para pacientesgeriátricos. En este sentido, muchos cirujanos considera-rían una osteotomía distal del primer metatarsiano inclusocon un ángulo intermetatarsiano muy elevado o con grannivel de deformidad. De hecho, hay estudios que han mos-trado la eficacia de procedimientos distales en la reparacióndel hallux valgus con ángulos intermetatarsianos elevados,pero el problema con la población geriátrica es que, muy amenudo, la pobre calidad del hueso que comúnmente pre-

sentan aumenta el riesgo de desplazamiento o disrupción dela osteotomía o el fallo para corregir de forma adecuada ladeformidad.

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Figura 1 a) Paciente mujer de 80+ anos de edad que previamentebases de las falanges de los dedos medios. Presentaba también una

fusión de la 1.a MTF y c) a los 4,5 anos postoperatoriamente.

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Este «dilema geriátrico» llevó al autor del presente artí-ulo a considerar 2 procedimientos en estos casos queurante muchos anos fueron considerados como algo anti-uados: un procedimiento de Keller modificado y una fusióne la primera articulación metatarsofalángica (1.a MTF).urante unos cuantos anos, la técnica de Keller modificadaue empleada por el autor con éxito en pacientes con defor-idad en hallux abductus valgus flexible, pero los últimose estos pacientes hicieron al autor revisar este abordajea que realizar esta técnica en estos pacientes hubiera sidonadecuado. La paciente de la figura 1 ilustra este dilema.lla era caso de una paciente geriátrica en la que previa-ente se habían retirado las cabezas metatarsianas a la vezue las bases de las falanges proximales de los dedos medios.e había intentado realizar una fusión de la 1.a MTF a pesare que hubo una no-unión. Su mayor queja no era dolor enelación con la no-unión, sino que la longitud excesiva delrimer radio le creaba problemas de estabilidad y dolor bajoa primera cabeza metatarsiana.

Claramente, la artrodesis de la 1.a MTF sería la opciónreferida en estos casos y llevaría a cabo diversos obje-ivos: acortamiento del primer radio para aportar mejorstabilidad y balance con la carga, eliminaría la no-unión

aportaría estabilidad al antepié en su conjunto. Debido la franca inestabilidad de los radios menores, en últimastancia el hallux tendería a desviarse lateralmente si no seealiza la fusión de la articulación. En el momento en el quee trató a esta paciente, la mayoría de los cirujanos opi-aban que era necesario un periodo de ausencia de cargaor 6 semanas para la fusión de la 1.a MTF. Sin embargo,

reoperatoriamente la paciente era inestable incluso conapatos normales. Por lo tanto, en este caso se permitió aa paciente caminar con un zapato quirúrgico después de

había sido sometida a una resección panmetatarsiana y de lasno-unión en la 1.a MTF. b) Aspecto radiológico posterior a una

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a cirugía, a pesar del hecho de que esto era diferente alrotocolo empleado en aquella época por la mayoría de losirujanos. La fijación consistió en un pin de Steimann longi-udinal junto con una aguja Kirschner (K) oblicua, y la fusióne produjo de forma satisfactoria restaurando la función aesar de la carga de la paciente durante el periodo posto-eratorio. Debido al éxito de este caso, el autor comenzó

considerar este abordaje también en otros pacientes deguales características.

écnica quirúrgica

a técnica quirúrgica se realiza a través de una incisiónorsomedial «estándar» sobre la 1.a MTF. Sin embargo,a incisión se extiende distalmente hasta la articulaciónnterfalángica del hallux para reducir la tensión en la pieledial con la inserción de las agujas K para la fijación.

e realiza una incisión lineal dorsomedial sobre la cápsularticular, seguida de una incisión vertical en la cápsulaedial al nivel de la 1.a MTF. Se retira la prominencia óseae la exóstosis y se puede evaluar el grado de deformidad.n algunos pacientes es necesario realizar la disecciónel espacio intermetatarsiano y la liberación del tendónbductor y otras contracturas laterales de la articula-ión presentes para permitir una adecuada reduccióne la falange proximal sobre la cabeza metatarsiana sinensión.

El autor prefiere retirar el cartílago de la cabeza delrimer metatarsiano con una pinza-gubia o rongeur y el car-ílago de la base de la falange proximal con una cureta.osteriormente, se usa una fresa a motor eléctrico para reti-ar cualquier segmento que quede de hueso subcondral. Enuchos pacientes geriátricos el uso del rongeur es suficienteara retirar el cartílago y el hueso subcondral de forma satis-actoria sobre la cabeza metatarsiana. La placa de huesoubcondral en la base de la falange es más gruesa y la fresa

motor es un buen instrumento para asegurar la presenciae hueso «fresco» de calidad en el lado distal de la arti-ulación. La experiencia observada es que la mayoría deos cirujanos tienden a retirar una cantidad insuficiente deueso de la base de la falange cuando comienzan a realizarsta técnica.

Una vez que están preparadas las superficies de huesoe forma adecuada a ambos lados de la articulación, seproximan los bordes y se realiza un remodelado adicionalon la fresa a motor hasta que los 2 extremos del huesoontactan de forma perfecta. En este punto comienza lajación de la artrodesis con especial atención en mante-er la alineación y la posición deseada para la fusión. Elutor utiliza 3 agujas K de 1,6 mm para la estabilizacióne la artrodesis de la 1.a MTF en pacientes geriátricos1.xisten diversas configuraciones diferentes que se puedenmplear. En los últimos anos hemos utilizado una aguja lon-itudinal que se extiende desde la punta del primer dedoasta la cabeza del primer metatarsiano como punto dejación inicial y sobre el que se realiza el ajuste para

a alineación. Por norma general, las otras 2 agujas que-an enterradas. En los últimos 8-10 anos la preferenciaue enterrar todas las agujas siempre que fuera posiblefig. 2). Si ninguna de las agujas cruza la articulación

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A.S. Banks

nterfalángica, esta articulación absorberá parte de las fuer-as de carga o estrés durante el periodo de recuperaciónasta que la fusión se produzca. En teoría, esto resultarían un menor riesgo potencial de disrupción del sitio de lasteotomía.

La primera aguja se inserta habitualmente desde elspecto medial de la base de la falange proximal y se dirigeacia el aspecto lateral de la cabeza del primer metatar-iano en dirección proximal. Una vez que se ha insertadosta primera aguja, se utiliza una superficie plana paraalorar la posición de la articulación metatarsofalángica.abitualmente se suele utilizar una de las cajas metálicasue contiene el equipo de motor y colocar esta caja en laara plantar del pie para simular carga. Esta es la mejororma de valorar la posición del pie en relación con la posi-ión funcional en carga que tendrá postoperatoriamente. Elbjetivo es que el hallux quede unos milímetros por encimae la superficie del suelo con la articulación interfalángican posición neutra. Además, uno puede valorar la alineaciónn el plano transverso de la 1.a MTF para asegurar la posi-ión adecuada en este plano. Se pueden tomar radiografíasn la cirugía en este momento para confirmar la alineaciónrticular, confirmar la aproximación de la zona de fusión ya alineación de las agujas.

La segunda aguja se inserta desde el aspecto medial dea primera cabeza metatarsiana y es dirigida distal y late-almente sobre la falange proximal. De nuevo, una vez quea aguja ha sido insertada conviene reevaluar la posición delallux para asegurar que el alineamiento original no se haerdido. La tercera aguja K se puede insertar en diversasrientaciones diferentes. El autor tiende a colocar la ter-era aguja en la cabeza metatarsiana dorsal o dorsolateral,on la punta saliendo por la cortical plantar de la falange.l objetivo es intentar asegurar que cada aguja cruce huesoortical en cada lado de la fusión para dar máxima esta-ilidad. Las radiografías se vuelven a repetir en este puntoara verificar que las agujas están suficientemente alineadas

tienen la longitud adecuada.Las agujas se doblan entonces y se cortan y se realiza la

écnica de bloqueo de la aguja K para completar la fijación.sta técnica fue popularizada por Gerard Yu, DPM, que lasó para la estabilización de la osteotomía de Austin2. Sinmbargo, el autor ha usado esta técnica en una amplia varie-ad de procedimientos quirúrgicos con buenos resultados. Aa hora de poder realizar la técnica de bloqueo de la aguja,l cirujano necesita un par de dobladores robustos de buenaalidad. Después de que la aguja haya sido doblada y cor-ada, se rota hasta que la punta doblada contacta con lauperficie cortical del hueso. La aguja se gira un poco másasta que la aguja doblada se bloquea encima de la corti-al. Este detalle aporta un nivel adicional de estabilidad aa fijación utilizada.

Después de la cirugía se permite al paciente caminar conarga completa en el pie con el uso de un calzado posqui-úrgico. Nuestra preferencia es utilizar una descarga en elapato posquirúrgico que se extiende desde el talón hastal nivel del sulcus digital, de tal forma que la superficiee carga no aplica presión directamente sobre el hallux.

in embargo, existen varios cirujanos en Estados Unidos quesan el zapato posquirúrgico sin esta modificación y aun asíermiten a los pacientes soportar carga.

Tratamiento del hallux valgus en pacientes geriátricos 69

Figura 2 a) Apariencia preoperatoria clínica y b) radiológica de un paciente anciano con deformidad en hallux abducto valgus yese

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2.o dedo en supraaducción. c) Aspecto clínico y d) radiológico 6 mdel dedo en garra. Se realizó también una resección parcial de

Discusión

El autor del presente artículo reconoce que no era inicial-mente un gran defensor de la fusión de la 1.a MTF comotécnica primaria de reparación del hallux valgus o halluxlimitus. Por muchos anos la comunidad podológica en losEstados Unidos consideraba que preservar el movimientoen la 1.a MTF era un aspecto crítico para poder manteneruna función normal del pie. Esta fue una de las razonespor las que los implantes de la 1.a MTF se hicieron tan

populares en los Estados Unidos y todavía existen varioscirujanos que utilizan los implantes como alternativa ini-cial a la artrodesis de esta articulación. No obstante, elautor se sintió desilusionado con los implantes al comienzo

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s después de la cirugía con artrodesis de la 1.a MTF y reparacióngunda cabeza metatarsiana.

e su carrera profesional y por un periodo de tiempo usóna técnica de Keller modificada para el tratamiento delallux limitus y del hallux valgus en pacientes ancianos. Unaécnica de Keller modificada puede ser una opción razona-le a considerar en pacientes en esta franja de edad. Sinmbargo, en pacientes con hallux valgus avanzado, o enircunstancias en las que existen otras consideraciones espe-íficas, la fusión de la 1.a MTF es un procedimiento fiableue provee una estabilidad excelente a todo el antepié enonjunto y con el que existe menor acortamiento del pri-

er radio en comparación con el procedimiento de Kellerodificado. Los pacientes pueden también cargar en el pos-

operatorio de forma segura después de la fusión de la 1.a

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A pesar de que una discusión completa del procedimientoodificado de Keller está fuera del objetivo de este artículo,

ntendemos que los aspectos principales de este abordajeodificado deben ser mencionados ya que estas modifica-

iones superan las complicaciones y limitaciones asociadason la técnica de Keller tradicional, y es importante paral lector apreciar que estas modificaciones son esencialesara restaurar la función del antepié4. De forma breve, lanica cosa que la técnica de Keller modificada y la técnicae Keller tradicional tienen en común es la resección de laase de la falange proximal.

Las modificaciones de la técnica de Keller modificadancluyen:

Crear un colgajo capsular en forma de «U» en el aspectomedial de la base de la falange y de la cabeza metatar-siana con la base orientada hacia proximal.

Liberación de la contractura en el espacio intermetatar-siano en casos de hallux valgus.

Resección de un poco menos de un tercio de la longitudtotal de la falange proximal.

Sutura del tendón flexor largo del hallux sobre la base dela falange proximal después de la resección del hueso pararestaurar la estabilidad flexora.

Inserción de una aguja K de 1,6 mm a través del halluxsobre la cabeza metatarsiana con el dedo en una posi-ción corregida. La aguja se mantiene en la posición por 6semanas en pacientes con hallux valgus.

Reinserción del colgajo capsular medial sobre 2 perfora-ciones en el aspecto medial de la falange proximal.

Transferencia del músculo abductor del hallux a la zonamedial de la cápsula en pacientes con hallux valgus.

La técnica de Keller modificada puede todavía ser unalternativa razonable para determinados pacientes con

eformidad en hallux valgus flexible o reducible, pacienteson hallux limitus o pacientes con hallux valgus que quie-en evitar una articulación rígida o en casos en los que elumplimiento de las instrucciones postoperatorias puede ser

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igura 3 a) Paciente con deformidad recidivante en hallux valgus

atorio inmediato y c) a los 3 meses. Obsérvese la reducción en ánginguna osteotomía como parte de la reintervención.

A.S. Banks

n problema, como pacientes con algún tipo de pérdida deemoria o demencia.Sin embargo, existen pacientes que presentaban con-

iciones que con el tiempo se ha visto que estaban másndicadas para una fusión de la articulación. Pacientes aos que se les somete a una panresección metatarsiana oue tienen algún grado de inestabilidad preoperatoria de losadios menores tienen mucha mayor tendencia a la recurren-ia del hallux valgus. La artrodesis de la articulación eliminaa subsiguiente desviación potencial del hallux. Pacientesue presentan enfermedades neurológicas, como la enfer-edad de Parkinson, serán capaces de funcionar y mantener

a corrección mejor con una fusión que con un procedi-iento de artroplastia. Desequilibrios musculares pueden

ambién verse en casos de hallux varus y, por lo tanto,a preferencia del autor es realizar una fusión en estosasos también. Pacientes que presentan algún grado de dolorn los metatarsianos menores o deformidades iatrogénicasarecen funcionar mejor con la artrodesis de la articula-ión. Mientras que se necesita algún grado de flexibilidadel primer radio para la reducción de la deformidad con unrocedimiento de Keller modificado, un paciente con hiper-ovilidad del primer radio tenderá a responder mejor con

na artrodesis de la 1.a MTF. Lo mismo será cierto para unaciente con un primer metatarsiano corto. También pareceue se prefiere la fusión en pacientes con metatarsus adduc-us avanzado ya que en estos casos existe un alto gradoe recurrencia cuando la movilidad está preservada. Final-ente, en algunos pacientes con hallux valgus recidivanteuede existir una pérdida significativa de hueso en la cabezaetatarsiana por una resección agresiva de la exóstosis que

vita un procedimiento con la trasposición lateral adecuadae la cabeza metatarsiana mediante osteotomías de Austin

Scarf. La artrodesis de la articulación es la mejor opciónn muchos de estos pacientes.

Otro aspecto importante es cuando nos enfrentamos aasos en los que existen simultáneamente artritis o defor-idad en la articulación interfalángica. La fusión de las

articulaciones, metatarsofalángica e interfalángica, en el

con un elevado ángulo intermetatarsiano. b) Aspecto postope-ulo intermetatarsiano a pesar del hecho de que no se realizó

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Tratamiento del hallux valgus en pacientes geriátricos

mismo pie resulta en una estructura muy rígida que puede noadaptarse bien a las diferentes superficies de carga. Mien-tras que se puede utilizar un procedimiento de Akin paracorregir la abducción del dedo distalmente y preservar elmovimiento de la articulación interfalángica, esto puedelimitar las opciones de fijación para la artrodesis de la 1.a

MTF. En estos casos, el autor prefiere realizar una artro-plastia en la articulación interfalángica quitando el huesonecesario desde el aspecto distal de la falange proximalpara enderezar el dedo y reducir la deformidad. Una agujalongitudinal se usa habitualmente en estos casos para esta-bilizar la artroplastia de la articulación interfalángica por6 semanas.

Una cuestión que siempre se plantea en estos casos essi existe o no suficiente reducción del ángulo intermetatar-siano con una fusión de la 1.a MTF sin realizar osteotomía oprocedimientos proximales sobre el metatarsiano. Partiendode que el primer radio es flexible, la reducción de la defor-

a

midad en hallux valgus y la restauración de una 1. MTF rectareducirán en ángulo intermetatarsiano (fig. 3)5---7. Pacientescon un primer radio rígido tendrán una reducción del ángulointermetatarsiano mucho más limitada.

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Figura 4 a) Apariencia preoperatoria de un paciente con hallux vhallux. b,c) Radiografías postoperatorias inmediatas después de la fusd,e) Apariencia clínica y radiológica postoperatorias a los 6 meses condel pie a los 6 meses de haber retirado las agujas con una no-unión

71

El cirujano tiene un gran número de opciones para lajación de la fusión de la 1.a MTF. Las agujas suponen

a elección más económica, y la estabilidad adquirida con 3gujas K es llamativa. Los índices de curación para pacien-es que realizan carga después de una fusión de la 1.a

TF son equivalentes a los pacientes que están en des-arga. La forma de fijación parece no tener influencia enelación con los índices de curación1,3. El uso de 3 agujas

es una técnica simple y coste-efectiva, y no crea unaasa voluminosa de fijación como pueden crear otros sis-

emas como placas. La masa creada por la placa tambiénuede hacer la valoración de la fusión articular más difícil yaue oscurece la visualización del sitio quirúrgico con radio-rafías. Además, las agujas K se pueden sacar fácilmenteajo anestesia local en la clínica si es necesario retirarlasosteriormente.

omplicaciones

espués de cada fusión articular puede aparecer una no-nión, aunque afortunadamente los índices de no-unión

arus y cambios artríticos en la articulación interfalángica delión de la 1.a MTF y artroplastia de la articulación interfalángica.

una no-unión de la 1.a MTF. f,g) Apariencia clínica y radiológicaasintomática.

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on esta técnica han sido equivalentes a los índicese no-unión en pacientes con artrodesis de la 1.a MTFndependientemente de la forma de fijación e igualmenten pacientes que no han mantenido un periodo de des-arga postoperatorio. Sin embargo, la respuesta de losacientes con no-unión en los que se ha usado una técnicae fijación con 3 agujas ha sido muy interesante. Nues-ra experiencia en este sentido ha sido que los pacientesue desarrollan una no-unión generalmente funcionan bien

están asintomáticos una vez que se retiran las agujas.n vez de intentar reintervenir para realizar una fusión,l primer paso después de una no-unión podría ser sim-lemente retirar cualquier forma de fijación residual queuede. Es posible que la interferencia de movimiento creadaor la fijación sea la principal causa de dolor en vez dea no-unión por sí misma8. Curiosamente, la reducción dea deformidad en hallux valgus se mantiene en la mayo-ía de los pacientes con no-unión (fig. 4). De todas formas,n la experiencia del autor solo unos pocos pacientes hanido los que han necesitado retirar las agujas K que esta-an enterradas en el postoperatorio y siempre ha sidoecundario a irritación con el calzado. Habitualmente estocurre con la aguja dorsal o medial a nivel del primeretatarsiano.

onclusión

a artrodesis de la 1.a MTF es una técnica realmente útilara el tratamiento de la deformidad en hallux valgus en elaciente geriátrico. Supone una técnica simple con buenosesultados y que además plantea un riesgo limitado en este

rupo de pacientes. La fijación con agujas K es un métodoe fijación simple, estable, efectivo y económico para lajación, con índices de curación similares a otros métodose estabilización.

8

A.S. Banks

inanciación

o presenta.

onflicto de intereses

l autor declara no presentar conflictos de interéselevantes.

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