revista semer mayo-juniol 2011 - Sociedad Española de ... · Master de Gestión y Asistencia Sociosanitaria en Centros y el Domicilio ... (Extremadura), José Antonio Luceño Mardones

Vol . I I - nº 9Mayo-JJunio 2011www.semer.es

semerÓrgano Oficial de la Sociedad Española de Médicos de Residencias

www.semer.esVol . I I - nº 9

Mayo-JJunio 2011

Terapia ocupacional en cuidados paliativos

Suplementos nutricionales



ISSN: 1989-99211

Master de Gestión y Asistencia Sociosanitaria en Centros y el Domicilio

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contenido de la revista

CONSEJO EDITORIAL

Junta Directiva SEMERAlberto López Rocha (Presidente)José R. Rodríguez Aizcorbe (Vicepresidente) Mª J. Jiménez Cebrián (Secretaria) Arantza Pérez Rodrigo (Tesorera) Mª Luz Gómez Calero (Vocal) Javier Pérez Martín (Vocal)Montserrat Perelló Alonso (Vocal)Consuelo Imaz González (Vocal)

COMITÉ DE REDACCIÓNClara Ochoa Ruiz Gloria Begonte García Carlos Pedreira Copín Mª José Jiménez Cebrián Santiago Ruiz Grima Mª Esperanza Marcos Juárez (abogada)

COMITÉ CIENTÍFICOPrimitivo Ramos CorderoJosé Ramón Rodríguez AizcorbeCarmen Acosta MoralesIñaki Artaza ArtabeFernando Martín Ciancas

CORRESPONSALES AUTÓNOMICOSArantza Pérez Rodrigo (País Vasco), Miguel A. Vázquez Vázquez (Galicia), AlbertoCastellón Sánchez del Pino (Andalucía), Mª Teresa Muñoz Rivero (Castilla-León),Juan Sanjuán Perdigón (La Palma, I. Canarias), Vicente Botella García del Cid(Cataluña)Miguel Ojalvo Martínez (Extremadura), José Antonio Luceño Mardones(Extremadura)Fermín García Gollarte (Comunidad Valenciana)Francisco RoblesAgudo (Comunidad de Madrid)Consuelo Imaz (La Rioja)

CONSULTORESTodos los miembros de la SEMER

RESPONSABLE DE LA WEB (WEBMASTER)José I. [email protected]

SECRETARÍA CIENTÍFICACea Bermúdez 14. 3ª pta. oficina 2. 28003 Madrid. España. Telf./Fax. 915 532 200 [email protected]

Edita: Salud Digital S.L.Calle Adolfo Pérez Esquivel 3, Oficina 12. Edificio Las Americas IIIParque Empresarial de Las Rozas 28232 Las Rozas (Madrid)Telf. 91 636 67 74 Fax. 91 636 67 66www.saluddigital.net

SVP: 370-R-CMISSN: 1989-9211Publicación bimestral

semer y su publicación oficial, a través de la revista que lleva su nombre, no se res-ponsabiliza ni comparte, necesariamente, las opiniones, el contenido y afirmaciones realiza-das por los autores de los trabajos publicados en esta revista.

- Editorial

- Línea directa

- SEMER

- Artículo original

- Punto de vista

- Otras terapias

- Formación continuada

- Ventana del derecho sanitario

- Novedades científicas

- Corresponsales autonómicos

- Es bueno recordar

- Bibliografía comentada

- Historia de la medicina

- Página WEB SEMER

- Cursos y eventos científicos

- Actividades socioculturales

- La papa caliente


semerVol . I I - nº 9 Mayo-JJunio 2011

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Terapia ocupacional en

cuidados paliativos



cuidados paliativos


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semerVVooll .. II II - nnºº 99 MMaayyoo-JJuunniioo 22001111


- Editorial

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- Punto de vista

- Otras terapias

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sumario

5 Editorial

6 Recordando recordarás Suplementos nutricionales

10 Formación continuadaTerapia ocupacional en cuidados paliativos

22 Artículo originalEstudio de contactos con paciente enfermo de tuberculosispulmonar

26 Artículo original Informe del estudio piloto (prevalencia y factores de riesgode impactacion fecal en residencias)

32 Artículo de revisiónAlimentación y actividad deportiva en los adultos mayores

38 De interésLos TCE y otros traumatismos graves en el anciano institucionalizado

42 Club SEMEREl culto al cuerpo

45 Ventana del DerechoAbandono del servicio o lugar de trabajo habitual

50 SEMER informa

54 Normas de Publicación

55 La papa caliente

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cuidados paliativos



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editorial

semerVol . I I - nº 9 Mayo-JJunio 2011 5

Estos días se vuelve a hablar de un gran consenso en la sanidad, pues no hay recursos, es un discurso que se sigue repitiendo desde la antigüedad en su cre-ación y siempre somos los profesionales los que estamos en medio, por un lado los usuarios (que no dejamos de serlo) y la administración, ¿cuándo dejare-mos de ser relleno del bocadillo?.

La prevención, profesionalización, información correcta, adecuación a las necesidades del momento,.., son algunas de las formas de combatir "esta crisis" yredundaría muy favorablemente, primero en el usuario, sus familiares, el sistema y los profesionales.

Desde SEMER buscamos esta unidad y cohesión común interprofesional, a través de nuestra participación allí donde nos la solicitan, a través de nuestra áreaformativa interdisciplinar, participar en debates y aportar soluciones a lo ilógico y estancado, pero realmente tú con el apoyo y la lógica del razonamiento esla forma de hacerlo posible.

Deseamos que con el paso del ecuador del presente año, se vayan dando de una vez por todas, soluciones y no planteamientos irreales en su práctica, puesbien que alardeamos de tener un buen sistema sanitario y social que otros países mas desarrollados que nosotros no lo tienen, par alo cual es muy importanj-te que cuenten con los técnicos especialistas en la materia.

Atte.

AAllbbeerrttoo LLóóppeezz RRoocchhaaPresidente de SEMER

recordando

recordarás

semer Vol . I I - nº 9 Mayo-JJunio 20116

Una evidencia indiscutible es que la población envejece,debido a dosaspectos fundamentales: el aumento de la esperanza de vida que con-lleva un crecimiento de las situaciones de fragilidad y dependencia enedades más avanzadas y el otro la disminución de la mortalidad debidoa los avances tecnológicos.

La población anciana es especialmente vulnerable a las alteracionesnutricionales, sobre todo por defecto de lo que se derivan consecuenciasgraves( mayor riesgo de complicaciones e infecciones, menor respuesta alos tratamientos) e incluso mortales, y en definitiva peor calidad de vida.

La nutrición de los pacientes en residencias es un aspectoprioritario,ya que constituye uno de los pilares de los denominados sín-dromes geriatricos ( la prevalecia de la malnutrición oscila entre el 25y el 60% según diferentes series).

Otras causas de malnutrición de gran importancia, que son modifica-bles y se deben tener en cuenta en la atencion global del paciente socio-sanitario son :

Falta de evaluación del estado nutricional, ingesta inadvertida por elcuidador,uso inadecuado de dietas restrictivas, polifarmacia, problemaseconomicos.

TTiippooss ddee aalliimmeennttaacciióónn

AAlliimmeennttaacciióónn TTrraaddiicciioonnaall ((AATT))Es la elección ideal y eficaz para alimentarse,siempre y cuando apor-

te todos los nutrientes necesarios y en cantidades adecuada (equilibrioalimentario) para mantener un buen estado nutritivo del anciano.

AAlliimmeennttaacciióónn bbáássiiccaa aaddaappttaaddaa ((AABBAA))Existen situaciones que dificultan que las personas mayores puedan

alcanzar un adecuado aporte nutricional con la AT. Entre ellas destacanla perdida de autonomia,la dificultad para comprar, preparar y cocinarlos alimentos y la dificultad para masticar y/o deglutir. En otras ocasio-nes ,se precisa un mayor aporte de nutrientes,como en caso de perdidade peso, ulceras por presión,etc.En todas estas situaciones existe el ries-go de no cubrir las necesidades nutricionales. Surge entonces el concep-to reciente de alimentación básica adapatada o modificada (ABA) quees aquella apta a diferentes condiciones clinicas, permitiendo ademas denutrir, conservar el placer de comer y facilitar su preparación en perso-nas que tengan dificultad para elaborarla. Con respecto a la alimenta-ción tradicional presenta ventajas de una composición constante, conadecuación nutricional y seguridad microbiologica, una textura suave yhomogenea, con variedad de sabores,de rápida y sencilla preparación,este tipo de alimentación incluiría dietas trituradas de alto valor nutricio-nal, modificadores de textura (espesante, agua gelificada o bebida espe-sada) y enriquecedores de la dieta ( alimentos o módulos de nutrientes)Se planteará su necesidad cuando no se cubran totalmente los requeri-mientos diarios, pero la ingesta sea mayor al 75 %.

Cuando la ingesta a traves de una AT y/o la ABA sea insuficiente paracubrir las necesidades nutricionales del anciano , cuando se buscandeterminados efectos terapeuticos con la dieta o cuando se precisa unaumento delos aportes nutricionales deberá complementarse con cual-


SSaannttiiaaggoo RRuuiizz GGrriimmaa

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Residencia para Mayores Colmenar Viejo.SRBS (Madrid)


quiera de las dos modalidades anteriores con suplementos nutricionales.

SSuupplleemmeennttooss nnuuttrriicciioonnaalleessLos suplementos son preparados nutricionales, completos o no en

cuanto a su composición,que completan una dieta oral insuficiente,esuna modalidad de soporte nutricional que está en plena expansión y quecomporta numerosas ventajas para el paciente,familia y sistema sanita-rio y están encuadrados dentro del concepto de nutrición enteral.

IInnddiiccaacciioonneess ddee llooss ssuupplleemmeennttooss nnuuttrriicciioonnaalleessLas principales indicaciones son : malnutruición calorica y/o protei-

ca, limitación para ingerir,digerir ,absorber o metabolizar alimentosordinarios ,y en general, cuando la ingesta es inferior a 1.000 Kcal/díay/o inferior a 30 g de proteinas /día, o si no se cubren el 50% de lasnecesidades nutricionales.(1)

Fundamentalmente se aplican en pacientes con problemas residualesneurologicos,vasculares u oncologicos , pero precisa un sistema gas-trointestinal funcionante.

TTaabbllaa 11.. IInnddiiccaacciioonneess ddee llooss ssuupplleemmeennttooss nnuuttrriicciioonnaalleess

- Pacientes con desnutrición

- Pacientes con riesgo de desarrollar desnutrición

- Pacientes que no cubren los requerimientos a pesar de:- Consejos dietéticos- Dietas individualizadas- Alimentación básica adaptada

CCoonnttrraaiinnddiiccaacciinneess ddee llooss ssuupplleemmeennttooss nnuuttrriicciioonnaalleess Las contraindicaciones de los suplementos nutricionales van a ser las

mismas situaciones en las que está contraindicada la nutrición enteral.

1 Hiperemesis persistente no controlada farmacológicamente

2. Hemorragia digestiva aguda

3. Fistulas intestinales con alto debito

4. Pancreatitis agudas,severa, hemorragíca necrotizante

5.Ileo paralítico

6. Obstrucción intestinal

7. Perforación gastrointestinal

8. Alteración de la motilidad/absorción

CCllaassiiffiiccaacciióónn ddee llooss ssuupplleemmeennttooss

aa)) SSeeggúúnn ssuu ccoommppoossiicciióónn nnuuttrriicciioonnaallSegún la definición antes expuesta los suplementos nutricionales se

clasifican en:

- Suplementos con formulación de dieta completa: diseñados para cubrirtodo los requerimientos nutricionales diarios de una persona.

- Suplementos con formulación de dieta incompleta: constituidos por unoo varios nutrientes , no cubren todos los requerimientos diarios por loque no deben utilizarse como único aporte nutritivo del paciente.

bb)) SSeeggúúnn eell aappoorrttee eenneerrggééttiiccoo yy pprrootteeiiccoo

1. Suplementos proteicos :aporte de proteinas ?18%

2. Suplementos energéticos densidad calorica ? 1,5 kcal/ml

3. Suplementos mixtos:energéticos y protéicos

4. suplementos con fibra o sin fibra

5. suplementos específicos: diabetes,malabsorción de grasas,oncolo-gía insuficiencia renal,ulceras por presión (2)

cc)) SSeeggúúnn ssuu mmooddoo ddee aaddmmiinniissttrraacciióónn

- oral

- sonda

- ostomía

dd)) SSeeggúúnn ssuu ccoonnssiisstteenncciiaa yy pprreesseennttaacciióónn

- Fórmulas en polvo: para incorporar a lácteos,agua,zumos o cualquierotra preparación culinaria.

- Fórmulas líquidas: para su consumo inmediato,con gran variedad desabores,con características de batido o de yogour.

- Fórmulas crema: muy útiles en los pacientes con disfagia.

- Fórmulas barrita energética: tipo de galleta de cereales.

TTaabbllaa 22.. CCllaassiiffiiccaacciióónn ddee llooss ssuupplleemmeennttooss nnuuttrriicciioonnaalleess

a) Según su composición nutricionalb) Según el aporte energético y proteicoc) Según su modo de administraciónd) Según su consistencia y presentación


CCaarraacctteerrííssttiiccaass oorrggaannoolleeppttiiccaass ddee llooss ssuupplleemmeennttooss nnuuttrriicciioonnaalleess- Sabor y olor: debido a las alteraciones gustativas y olfatorias ,el

umbral de percepción de casi todos los sabores en las personas mayo-res está alterados, y en consecuencia,el sabor de muchos alimentos lesresulta insipido, demasiado suave. Por lo tanto ,siempre que se pueda,el paciente deberá participar en la elección del sabor del suplemento:dulce o salado para asegurar el cumplimiento del tratamiento prescrito

- Consistencia: cuando existan problemas en el control de la deglución,seadministraran los suplementos nutricionales en textura crema o seespesaran los preparados que se presenten en forma líquida o polvocon la ayuda de un espesante comercial,según las necesidades indivi-duales.

HHoorraarriioo ddee aaddmmiinniissttrraacciióónnPara obtener un cumplimiento óptimo, por parte del paciente y mejo-

rar su estado nutricional hay que intentar conseguir el consumo de todoel suplemento prescrito diario con la menor alteración en el apetito, conel fin de que no sustituya parte de la dieta habitual.

Por ello es recomendable administrar los supelmentos:

- Al despertarse por la mañana

- Entre las comidas(preferentemente 60 minutos antes)

- En pequeñas tomas (50 ml ) a lo largo del día, coincidiendo con laadministración de medicamentos (Medication Pass programs)

- Antes de acostarse

BBeenneeffiicciiooss ddee llooss ssuupplleemmeennttooss Según diversos estudios científicos, se ha puesto en evidencia que el

uso de los suplementos nutricionales producen en el anciano beneficiosnutricionales,cínicos,funcionales y mejoría de la calidad de vida, aunqueno obstante, se requieren más estudios para confirmar el efecto benefi-cioso en el paciente anciano.

BBeenneeffiicciiooss nnuuttrriicciioonnaalleess- La ganancia de peso varía considerablemente en función del tiempo,

de la cantidad energetica suplementada y de la situación de enferme-dad y las caracteristicas de esta.

- En pacientes adultos con un IMC<20 ó menos del 90% del pesoideal, el porcentaje de mejoria es mayor .

- Se ha observado además un aumento significativo de masa magra ymasa grasa en aproximadamente el 50% de los estudios realizados

pero no hay información suficiente sobre el efecto de los suplementosen la composición corporal en las distintas patologias.(3)

- Hay un incremento de la ingesta oral y ganancia del peso en ancianosingresados en "nursing home" en riesgo de malnutrición con una pun-tuación entre 17 y 23,5 en el MNA. (4)

BBeenneeffiicciiooss ccllíínniiccooss- Reducen la mortalidad en pacientes en riesgo de malnutrición (5) ,así

mismo en ancianos severamente malnutridos. (6)

- En ancianos con ulceras por presión, mejoran la cicatrización al utili-zar suplementos protéicos. (7)

- En estudios de pacientes ancianos con fractura de cadera se ha vistoque la evolución es mejor así como disminuyen el número de compli-caciones durante su hospitalización. (8)

BBeenneeffiicciiooss ffuunncciioonnaalleess- Los pacientes con suplementos nutricionales que viven en su domicilio

disminuyen el número de caidas. (9)

- Hay también una mayor independencia para las ABVD en pacientesgeriatricos malnutridos. (6)

BBeenneeffiicciiooss ssoobbrree ccaalliiddaadd ddee vviiddaa- En ancianos en riesgo de malnutrición , reducen la estancia hospitala-

ria así como mejoran la calidad de vida en todas las categorias medi-bles de la escala de Nottingham: dolor, emoción, sueño, aislamientosocial y movilidad(3)

FFiinnaanncciiaacciióónnEn la actualidad muchos suplementos formulados como dieta comple-

ta, ya están financiados por el Sistema Nacional de Salud ( en determi-nadas indicaciones).No obstante ,existen otros que no lo están, pero nohay duda que sus beneficios superan el inconveniente de la no financia-ción .Si el paciente debe costear el supelmento,debe tenerse en cuentaque los suplementos en polvo resulltan bastante económicos.

BBIIBBLLIIOOGGRRAAFFIIAA

1. Petidier R. El anciano con malnutrición.En Geriatria desde el princi-pio.Macias J.F. Ed Glosa 2005.289-299

2. Ruiz Grima S.Nutrición artificial.Nutrición enteral.Alimentación ynutrición en residencias de ancianosRamos P.Ed IM&C 2007.213-230

3. Milne AC,Potter J,Avenell A. Protein and energy supplementation in

recordando recordarás



elderly people at risk from malnutrition (Cochrane rewiew).In: theCochrane Lybrary, Issue4, 2002,Oxford: Update Software.

4. Lauque S,Arnaud-Battandier F, Mansourian R et al.Protein-energyoral suplementation in malnourished nursing-home residents.A con-trolled trial.Age Ageing 2000;29:51-56

5. Mitchell Sl,Kiely DK,Lipsitz LA. The risk factors and impact of survivalof feeding plecement in nursing home residents with severe cognitiveimpairment.Arch Intern Med 1997;157:327-332

6. Potter JM,Roberts MA, McColl JH et al.Protein energy supplements inunwell elderly patients.A randomized controlled trial.JPEN2001;25:423-429

7. Breslow RA,Hallfrisch J,Guy DG et al. The importance of dietary pro-tein in healing pressure ulcers.J Am Geriatric Soc 1993,41:357-362

8. Espaulella J,Guyer H,Diaz Escriui F, et al. Nutritional supplementationof elderly hip fracture patiens. A randomized,double-blind,placebo-controlled trial. Age Agein 2000;29:425-431

9. Gray-Donald K,Payette H,Boutier V,.Randomized clinical trial of sup-plementation shows little effect on functional status among free-livingfrail elderly. J Nutr 1995;125:2965-2971. ■


formación

continuada


Terapia ocupacional en cuidados paliativos.

PPaattrriicciiaa PPaarrrraaddoo SSoollaannaa,, CCllaauuddiiaa PPeerreeiirraa RReeyy..

TERAPEUTA OCUPACIONAL Residencia Virgen de la Luz I Carabanchel. Madrid, FISIOTERAPEUTA Residencia Virgen de la Luz I Carabanchel. Madrid.

RREESSUUMMEENNEste artículo hace referencia a distintos aspectos que se tratan desde

el punto de vista de la terapia ocupacional en personas susceptibles derecibir cuidados paliativos geriátricos.

Se intenta abordar el tema de los cuidados paliativos desde un enfo-que holístico que incluye aspectos físicos, cognitivos, emocionales ysociales.

Palabras clave: calidad de vida, ayudas técnicas y cuidados paliativos

IINNTTRROODDUUCCCCIIÓÓNNEl término "paliativo" deriva de pallium, palabra latina que significa

"capa", capote.

Etimológicamente, significa proporcionar una capa para calentar a"los que pasan frío", toda vez que no pueden más ser ayudados por lamedicina curativa. Respecto de la esencia de su concepto, se destaca elalivio de los síntomas, del dolor y del sufrimiento en los pacientes quesufren de enfermedades crónico-degenerativas o están en la fase final, yse trata al paciente en su globalidad de ser y buscando mejorar su cali-dad de vida.

En 1986 la Asociación Americana de Terapia Ocupacional definía ladisciplina como "el uso terapéutico de las actividades de autocuidado,trabajo y juego para incrementar la independencia funcional, aumentarel desarrollo y prevenir la incapacidad; puede incluir la adaptación de

tareas o del entorno para alcanzar la máxima independencia y paraaumentar la calidad de vida"

En la actualidad, el terapeuta ocupacional trabaja en la residencia conun único objetivo general: el bienestar de la persona. A posteriori traba-jará otros objetivos más específicos como pueden ser:

- Desarrollar las capacidades residuales- Establecer rutinas- Mantener a la persona activa, con un rango de movilidad y fuerza

muscular aceptable- Conseguir mayor tolerancia al esfuerzo a la vez que se gane en habi-

lidad y destreza- Establecer medidas y actitudes ergonómicas y de seguridad en la

realización de las actividades de la vida diaria- Estimulación física y cognitiva- Realizar adaptaciones

¿¿QQuuéé ppuueeddee aappoorrttaarr aa TTeerraappiiaa OOccuuppaacciioonnaall aa llooss ccuuiiddaaddooss ppaalliiaattiivvooss??Al incluir al terapeuta ocupacional en el equipo de cuidados paliati-

vos, este profesional se suma a la consecución de los objetivos genera-les del citado equipo :

- Control de síntomas (especialmente el dolor)- Mejoría de la situación funcional, teniendo en cuenta la tendencia a

la incapacidad que ejercen las enfermedades en el anciano- Mejoría de la situación afectiva- Cuidados al entorno social (familia, cuidadores)



El terapeuta va a abordar a la persona en fase terminal en sus tresesferas

- Esfera somática: dolor, disnea, anorexia, inmovilidad, estreñimien-to, confusión…

- Esfera cognitiva-emotiva: pérdida de facultades mentales (memoria,lenguaje...), depresión, miedo, ansiedad…

- Esfera social: pérdida de estatus social, cambio del papel que juegaen su familia…

FFIILLOOSSOOFFÍÍAA DDEE LLAA TT..OO.. AANNTTEE LLOOSS CCUUIIDDAADDOOSS PPAALLIIAATTIIVVOOSSA través de "lo que hacemos", del conjunto de ocupaciones / activida-

des que una persona decide realizar a lo largo de su vida (trabajo pro-fesional, rutinas diarias como el aseo, vestido, alimentación, actividadesde ocio…) conseguimos adaptarnos progresivamente y dominar elentorno en el que estamos inmersos. De esta forma damos respuesta anuestras necesidades vitales y además expresamos nuestros intereses,valores y creencias, conformando nuestra identidad personal social.

En T.O. es necesario diferenciar estos cuatro elementos para poderrealizar un análisis ocupacional posterior.

- Desempeño ocupacional: es la capacidad para ejecutar aquellastareas que hacen posible desarrollar los roles ocupacionales de unamanera que sea satisfactoria y apropiada en relación con la edad delindividuo, la cultura y el entorno.

- Áreas ocupacionales o de desempeño ocupacional: son ampliascategorías de la actividad humana que forman parte de la vida coti-diana. Son actividades de autocuidado, trabajo/actividades produc-tivas y actividades de ocio y juego. Las actividades de autocuidadoincluyen tareas como la alimentación, el vestido, la higiene, lasocialización, la comunicación, etc. El trabajo y actividades produc-tivas implican el cuidado del hogar y de otras personas, actividadeseducativas y actividades laborales. El juego y el ocio incluyen laexploración y el desempeño, de actividades apropiadas a la edad dela persona.

- Componentes del desempeño o componentes ocupacionales: sonpatrones de conducta aprendidos durante el desarrollo, que consti-tuyen el fundamento de la ejecución ocupacional satisfactoria delindividuo. Incluyen tres tipos de componentes: sensoriomotriz, cog-nitivo y de integración cognitiva y psicosocial y psicológico.

- Contexto del desempeño o contexto ocupacional: son los distintos

ambientes y distintos tiempos donde se desarrolla la ocupación(domicilio, residencia, etc)

Es necesario un equilibrio de estos cuatro componentes para un nor-mal funcionamiento de la persona.

En cuidados paliativos, el terapeuta ocupacional trabajará sobreaquellas áreas afectadas (principalmente autocuidados y ocio), sobre loscomponentes ocupacionales conservados y perdidos y sobre el contextodonde normalmente el paciente desarrolla sus actividades cotidianas.(TABLA 1)

EEVVAALLUUAACCIIÓÓNN DDEE TTEERRAAPPIIAA OOCCUUPPAACCIIOONNAALL EENN CCUUIIDDAADDOOSS PPAALLIIAATTIIVVOOSS La evaluación se realizará de forma global abarcando los aspectos

filosóficos, biológicos, cognitivos, socioculturales y simbólicos de la vidadiaria. También es necesario tratar los ambientes cultural, social y físicodel paciente con una enfermedad terminal.

La valoración se hace a través de observaciones clínicas, informaciónde historias clínicas, otros miembros del equipo, evaluaciones formales yentrevistas con miembros de la familia y otras personas importantes.

Son varios los factores que podrían influir en la evaluación inicial y laevolución posterior del terapeuta ocupacional. Dichos factores son:

1. La persona puede sentirse inútil, no merecedora de respeto y creerque la enfermedad fue autocreada. En el paciente anciano serácomún el abandono hacia su cuerpo y el sentimiento de estar inco-modando a sus familiares y cuidadores.

2. Se alteran las metas vitales y la dimensión temporal3. La negación puede ser un mecanismo de adaptación4. La persona anciana puede estar experimentando pena o depresión

anticipadoras y puede tener la actitud de que no le queda ningunaacción por hacer porque otro profesional sanitario ha perdido laesperanza de curación

5. Sufre pero puede poner su mejor "cara de paciente" para agradaral terapeuta.

6. Los pacientes ancianos con enfermedad terminal sin deterioro cog-nitivo pueden tener un sentido elevado de cómo otros se comuni-can verbal y no verbalmente.

Actualmente, la mejor evaluación de T.O. en cuidados paliativos es laHospice Assessment of Occupational Function (HAOF). Se desarrollósobre la base de una integración de filosofía y práctica en el hospicio,historia y filosofía de la terapia ocupacional. Está diseñada para integrar

formación continuada


todos los tipos de procedimientos de recolección de datos, que conllevanuna evaluación intervencionista, que es parte vital del proceso de la tera-pia ocupacional.

En un primer lugar, la HAOF recoge las características demográficasdel paciente: medio donde se realiza la evaluación, nombre, fecha denacimiento, cultura, religión, sexo, ayudante primario, diagnósticos pri-marios y secundarios, medicación, roles ocupacionales primarios, ¿cóno-ce el diagnóstico primario?.

Posteriormente se pasarán a evaluar las 3 áreas ocupacionales que secitaban anteriormente: actividades de la vida diaria, trabajo, juego/ocio.En estas tres áreas, el terapeuta ocupacional valorará:

- Intereses: qué aspectos de la ocupación son interesantes para elpaciente

- Importancia de la actividad: cuán importantes o útiles son las ocu-paciones (por ejemplo, puede ser más importante leer un libro quebañarse o vestirse independientemente

- Organización del tiempo: cómo organiza el tiempo el paciente y par-ticipa en la ocupación (por ejemplo, come antes de tomar unaducha).

- Medio ambiente: ¿dónde se realiza la ocupación y con quién, paraquien o por quién?

Posteriormente se pasará a evaluar otros aspectos importantes de caraa la intervención:

- Consideraciones físicas para la función: arco activo y pasivo, fuerza,sensibilidad, coordinación (motora gruesa y fina, destreza), visoper-cepción, equilibrio (sentado y de pie), deambulación, transferenciay movilidad, tolerancia y resistencia a la actividad, dolor físico ylocalización del mismo.

- Aspectos cognitivos: capacidad de atención, resolución de proble-mas, memoria, orientación, juicio, razonamiento, resolución de pro-blemas, toma de decisiones y conciencia de seguridad.

- Factores estresantes: situaciones, cosas o personas que son o fueronfuentes de estrés para usted. Forma en las que maneja el estrés.

- Imagen corporal y autoimagen- Afrontar la situación: sentimientos ante el diagnóstico, cambios en

su capacidad para hacer cosas importantes y otros cambios psicoso-ciales.

- Medio ambiente social: apoyos en su vida desde el diagnóstico.- Medio ambiente físico- Preguntas ocupacionales: describir un día, rutina antes y después del

diagnóstico, actos y actividades que le hacen sentir bien. Si la per-

sona se encontrara abierta al pronóstico se podrían preguntar acer-ca de cómo le gustaría que fuese recordado y cuáles son sus sueñosy esperanzas. (4)

TTÉÉCCNNIICCAASS DDEE TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO DDEESSDDEE TT..OO.. EENN CCUUIIDDAADDOOSS PPAALLIIAATTIIVVOOSS

- EESSTTIIMMUULLAACCIIÓÓNN PPEERRCCEEPPTTIIVVOO-SSEENNSSOORRIIAALLEl entrenamiento sensorial tiene como objetivo la estimulación de los

receptores sensoriales para incrementar la función de éstos y conseguirasí una mayor respuesta del paciente ante los estimulos y un mejor cono-cimiento de sí mismo y del medio. Evidentemente dejaremos de lado laestimulación de los receptores del dolor.

Las actividades de autocuidado, siempre que están medianamenteconservadas, serán las que el terapeuta ocupacional aprovechará parafavorecer el contacto y el reconocimiento del paciente con su propio cuer-po. Se estimularán los receptores táctiles y visuales, a través del contac-to con su cuerpo y con los utensilios que maneja. La discriminación entreestos y otros objetos contribuyen a que el paciente perciba el entornocomo menos amenazante y más manejable, sobre todo en demencias.

El momento de la comida será el más propicio para estimular el olfa-to y el gusto. (2)

- EENNTTRREENNAAMMIIEENNTTOO DDEE LLAASS HHAABBIILLIIDDAADDEESS CCOOGGNNIITTIIVVAASSEn los últimos meses de vida de una persona anciana lo más frecuen-

te es que se reduzcan de forma significativa las exigencias que el medionos hace; reducimos actividad, tanto en cantidad como en complejidad.Si el ambiente estimular se empobrece y los requerimientos del mediodisminuyen, muchas funciones cognitivas y muchas estructuras cerebra-les resultarán infrautilizadas. Si una conexión cerebral no se usa, sedebilita; sin embargo, ante múltiples requerimientos de ciertas conexio-nes y redes neuronales, estos contactos y "caminos" resultan fortalecidosy eficaces. (5)

Para el terapeuta ocupacional, que el paciente mantenga el mayornúmero de funciones cognitivas va a ser un objetivo prioritario.Fundamentalmente, el mantenimiento cognitivo va a favorecer la comu-nicación con el personal y con la familia, fundamental para recibir unoscorrectos cuidados paliativos.

El terapeuta ocupacional diseñará actividades y ejercicios que adap-tadas a la situación biopsicosocial del paciente, estimulen y mantenganel mayor número de áreas y funciones cognitivas.


A continuación, veremos una serie de ejercicios para el mantenimien-to de las principales funciones cognitivas: orientación temporo-espacial,lenguaje, atención, memoria, cálculo mental y funciones ejecutivas.

- OOrriieennttaacciióónn tteemmppoorroo-eessppaacciiaall

- Ejercicios y actividades para la orientación temporal

- Colocar un calendario de grandes dimensiones en la habi-tación para poder hablar sobre el día en el que estamos:onomástica, festividad, comparativa de los momentos entrelos años de su juventud y los actuales, etc

- Colocaremos un signo distintivo que permita al pacienteorientarse en la estación del año en la que estamos (abri-gos y bufandas si es invierno, jarrones de flores si es pri-mavera, etc)

- Ejercicios y actividades para la orientación espacial

- Mediante sencillas cuestiones le estimularemos preguntán-doles acerca de su pueblo, de la ciudad en la que seencuentra ahora, sobre la residencia, etc

- Mediante callejeros, mapas, etc, podremos situar dondeesta la ciudad, la residencia, etc.

- LLeenngguuaajjee

- Como se ha dicho antes, se busca que el mantenimiento cognitivopermita una comunicación funcional con la familia y el personal.Son múltiples los ejercicios que podremos realizar para estimular ellenguaje oral:

- Ejercicios de conversación con el interlocutor, siendo emisor yreceptor de información.

- Ejercicios de narración, siendo sólo emisores de información.

- Ejercicios de fluidez verbal, preferiblemente escritos. Este tipo deejercicios, busca estimular y recuperar el máximo número devocablos, manteniendo activo el mayor número posible de voca-bulario. También, como resulta evidente, con este tipo de ejerci-cios mantenemos la escritura y la lectura.

- La descripción de escenas o láminas temáticas: es otro tipo deejercicio de fluidez verbal en la que controlamos la categoría deelementos a estimular, pudiendo además, de forma indirecta,estimular la memoria perceptiva visual.

- La denominación de objetos y sus funciones previene las agnosias,

tan frecuentes en los trastornos cognitivos, además de poder reali-zar ejercicios de categorización y clases.

- Otros ejercicios: ejercicios con pistas o indicios (evocación de léxicoa través de datos semánticos), juegos de palabras incompletas,antónimos y sinónimos, refranes incompletos (trabajando ademásla memoria a largo plazo), ejercicios de repetición (trabajamos ade-más memoria auditiva a corto, medio y largo plazo). (5)

- AAtteenncciióónn

- A nivel visual, la atención es fácilmente estimulable si le proporcio-namos al paciente ejercicios tipo laberintos, buscar diferencias, loca-lizar elementos, 7 errores, etc.

- A nivel auditivo es muy recomendable leer al paciente algún tipo detexto (a poder ser de su máximo agrado) para después preguntarleacerca de determinados detalles que haya escuchado.

- A nivel de tacto y olfato, el mejor ejercicio que se puede realizar esel describir objetos con estos dos sentidos y con los ojos cerrados.Además de la atención-percepción también se estarán trabajandolas gnosias.

- MMeemmoorriiaa

- Ejercicios para la estimulación de la MLP:- Rememoración de acontecimientos de vida importantes.

- Rememoración de hechos históricos que recuerde haber memo-rizado (batallas, reyes, política, etc).

- Rememoración de personajes conocidos, tanto familiares comofamosos.

- Ejercicios para mejorar el proceso de codificación y almacenamientode la información:

- Asociar caras y nombres.

- Asociar números con fechas y conceptos.

- CCáállccuulloo mmeennttaall

- Será la función cognitiva que si está minimamente mantenida ten-drá un componente de gratificación importante para el paciente.

- Como ejercicios se le pueden administrar pequeñas operaciones alpaciente e ir subiendo de dificultad, teniendo siempre en cuenta elnivel educativo.



- FFuunncciioonneess eejjeeccuuttiivvaass

- Las funciones ejecutivas son los procesos cognitivos implicados en"qué hacer" y "cómo hacerlo" en la acción y el comportamiento.Éstas dirigen y regulan todas las demás funciones cognitivas. (6)

- Los mejores ejercicios para estimular y mantener las funciones eje-cutivas serán los de razonamiento verbal y deducción lógica.

MMOOVVIILLIIZZAACCIIÓÓNN FFUUNNCCIIOONNAALL DDEELL PPAACCIIEENNTTEE CCOONN IINNMMOOVVIILLIIDDAADDEn los periodos permanentes de inmovilismo, la intervención de tera-

pia ocupacional suele ir dirigida a mejorar la comodidad y seguridad delpaciente. Desde un punto de vista funcional, además de considerar lacomodidad del paciente, se deben practicar los movimientos necesariospara resolver los problemas que puedan plantearse en esta situación:manejo de la lencería en la cama, elementos de incontinencia, interrup-tores de la luz, teléfono, mandos a distancia y adaptaciones para el des-arrollo de las aficiones .

Ya que la persona va a tener que estar encamado la mayor parte deldía, es muy recomendable el uso de productos que garanticen el máxi-mo confort y la máxima prevención en cuanto a úlceras por presión serefiere. El terapeuta ocupacional, como máximo especialista en ayudastécnicas, será el encargado de recomendar estos productos. El másimportante y al que hay que prestar más atención es al colchón anties-caras. En la actualidad, en el mercado existen multitud de tipos y mode-los de colchones antiescaras. Aún con todo, podemos hacer una clasifi-cación de los mismos:

- Colchones de aire: fundamentalmente están fabricados en clorurode polivinilo. Cuentan con un compresor, que conectado a la red, sumi-nistra aire al colchón que se infla mediante unos conductos. Los ciclos dehinchado varían entre 2 y 6 minutos, dependiendo del compresor. Losciclos evitan que la presión sea constante sobre las mismas partes delcuerpo, se alivia el la presión capilar y mejora el riego sanguíneo. Esrecomendable usar un compresor potente (8 litros por minuto) perosilencioso. Los colchones de aire se colocan sobre el ordinario.

Aunque desde hace tiempo vienen siendo los colchones más utilizadoscabes destacar una serie de incovenientes a tener en cuenta:

- Requieren un control periódico de funcionamiento. El motor o com-presor suele dar problemas si no se hace un uso correcto de él.

- Las personas obesas pueden comprimir las celdas de aire, inutilizan-

do el colchón.

- Hay riesgo de deslizamiento en el caso de que las sábanas bajerasno sean del tamaño adecuado.

- Existe riesgo de fuga o rotura si el colchón entre en contacto con

materiales puntiagudos o cigarrillos encendidos. ( FOTO 1)

- Colchones de agua: Son de material plástico con agua caliente a 37ºpara conseguir una eficaz terapéutica de flotación, de acuerdo alpeso del paciente, evitando al mismo tiempo, la sensación de frío (alno disminuir la temperatura corporal). (8). Tienen los mismo incon-venientes que los de aire, exceptuando el del mantenimiento perió-dico. (FOTO 2)



- Colchones de espuma: están fabricados con espuma de poliuretano.Lo forman módulos o bloques de espuma que facilitan la circulacióndel aire. Los bloques de espuma se mueven con el cuerpo minimizan-do los roces y proporcionando una adecuada profilaxis. ( FOTO 3)

- Colchones viscoelásticos: son colchones que están adquiriendo granpopularidad por su gran profilaxis frente a las úlceras de decúbito.La espuma viscoelástica, con efecto memoria, es sensible a la formay al calor, por lo que resulta un colchón que garantiza el confort.Dicha espuma se adapta a las formas del cuerpo proporcionando unalivio en la presión y aumentando la comodidad y el descanso. (FOTO 4)

Es fundamental que todo el equipo así como la familia sea conscien-te de que el colchón antiescaras no será en ningún caso sustitutivo de loscambios posturales, las movilizaciones activas/pasivas y de la fisiotera-pia.

MMOOVVIILLIIZZAACCIIÓÓNN PPRROOGGRREESSIIVVAA DDEELL PPAACCIIEENNTTEE SSIINN IINNMMOOVVIILLIIDDAADDEl fin último de esta técnica será la independencia del paciente en

fase terminal que aún tiene capacidad residual para moverse. En gene-ral, con estos pacientes, el tratamiento se dirigirá a enseñarle cómo rea-lizar los patrones de movimiento normal en las actividades que le resul-ten difíciles. Cuanto más precozmente se inicie el programa de moviliza-ción progresiva, menor pérdida sufrirá el paciente en las habilidades deejecución. Las fases de la movilización progresiva del paciente son:

1. Movilidad en la camaa. Giros izquierda-derecha, derecha-izquierdab. Desplazamientos laterales y arriba y abajo

2. Sedestacióna. Sedestación al borde de la cama

3. Transferenciasa. Sedestación al lado de la cama

4. AVD elementalesa. Higiene cara-manosb. Autoalimentación

5. Bipedestacióna. Sentarse-levantarse de la sillab. Episodios de bipedestación

6. Deambulación

7. AVD de higiene y vestidoa. En sedestaciónb. En bipedestación (9)

RREEEENNTTRREENNAAMMIIEENNTTOO EESSPPEECCÍÍFFIICCOO EENN AAVVDD,, AAYYUUDDAASS TTÉÉCCNNIICCAASS YY AADDAAPPTTAA-CCIIOONNEESS

El paciente anciano que empieza a recibir cuidados paliativos seráuna persona en la cual el proceso de envejecimiento ha provocado undéficit en mayor o menor medida del desempeño de las actividades dela vida diaria (AVD).

Enmarcado en un contexto ocupacional y rehabilitador, la valoración,el consejo y la instrucción del terapeuta ocupacional se centran en pro-porcionar al anciano la sensación de control y autoeficacia, mejorar eluso de conductas sanas y aumentar al máximo el cuidado de uno mismo,



las tareas productivas y el tiempo de ocio. Las estrategias ocupacionalesque se emplean en el ámbito geriátrico se clasifican en:

1. Evaluación, modificación y adaptación de las tareas que componenlos roles valorados y deseados por el anciano.

2. Análisis y adaptación de las actividades que no pueden realizarsecon el grado de desempeño que el anciano desearía.

3. Prevención o disminución de la progresión del deterioro funcionalcausado por la enfermedad.

4. Valoración y modificación del entorno físico y social según las nece-sidades del paciente y su familia. Enseñanza de los principios para laselección de utensilios ergonómicos para el hogar y las actividades lúdi-cas.

En el reentrenamiento de las AVD, las ayudas técnicas van a jugar unpapel fundamental. Recordemos que las ayudas técnicas son utensilios,dispositivos, aparatos o adaptaciones, producto de la tecnología que seutilizan para suplir movimientos o ayudar en las limitaciones funciona-les de las personas con discapacidad, entendiendo adaptación como elproceso de modificación de una actividad, objeto o material para hacer-lo terapéutico. (10)

A continuación se describirán el reentrenamiento de actividades de lavida diaria básicas, pues van a ser aquellas que intentaremos mantenerhasta los últimos momentos.

- HHiiggiieennee ppeerrssoonnaall yy bbaaññoo

- En primer lugar, vamos a intentar que ante todo, sea esta una acti-vidad segura y reconfortante.

- El terapeuta ocupacional debe asegurarse de que el paciente tieneun nivel neuromuscular y sensoperceptivo adecuado para realizarestas actividades. Si no fuera así, habría que empezar por entrena-miento específico de esos componentes.

- Siempre que sea posible, la higiene personal se realizará fuera de lacama y más aún cuando la persona conserva en parte su cognición.

- En la mayoría de las residencias de ancianos se cuenta con bañosadaptados. Se ha eliminado la bañera y plato de ducha y se ha colo-cado un sumidero central. En caso de que pueda ser posible es muyrecomendable en el paciente terminal recibir baños de inmersión enagua caliente. Dichos baños producirían una activación circulatoria

y muscular a la par que reducirían en cierto grado el dolor.

Es importante la colocación de asideros que faciliten el agarre y denequilibrio a la persona, sintiéndose esta más segura. Existen medidasestándar para la colocación de asideros pero todo dependerá de lascaracterísticas del paciente.

- Se recomienda que la higiene sea siempre en sedestación, con untaburete o silla de baño homologada. Dichas sillas deben ser gra-duables en altura, con conteras antideslizantes o frenos en el casode que tenga ruedas y fabricadas en materiales antioxidantes.

- Otras consideraciones específicas a la hora del baño:- Uso de esponjas con mangos alargados. Reduciremos el gasto ener-

gético al evitar que la persona haga flexión de tronco.- Uso de dispensadores de jabón- Engrosamiento de cepillos de dientes y peines- Uso de maquinillas eléctricas- Uso de alfombras antideslizantes

- En el caso de que el paciente tenga que estar encamado y el baño lodeba realizar personal auxiliar o cuidadores se recomienda la adquisi-ción de bañeras específicas para el aseo en la cama. Dichas bañerasconsisten en una bandeja de plástico con una capa de metacrilato,sobre la que que se acomoda el encamado y en la que se acoplan dosparedes laterales y un frontal para evitar que se moje la cama. La tomade agua se hace desde cualquier grifo. Las aguas residuales del bañose recogen en un depósito con ruedas que facilitan su traslado y vacia-do. Este tipo de bañera son muy recomendables en las últimas fases delos cuidados paliativos porque contribuye a:- Conservar la integridad de la piel- Paliar y prevenir las úlceras que sufren los encamados de larga dura-

ción- Evitar la aparición de infecciones- Estimular la circulación sanguínea- Disminuir si fuera necesario la temperatura corporal en caso de fie-

bre alta - Vestido y desvestido

- En la tarea del vestido y desvestido jugamos con el inconveniente deque es un AVD que requiere cierto gasto energético. Nos vamos aencontrar ante un paciente terminal que en muchos casos padece undeterioro moderado-severo en toda su movilidad articular.

- Si a está premisa le sumamos problemas de inestabilidad y deformi-



dades provocadas por una pluripatología, nos encontramos con que elvestido y desvestido será una AVD que requiera de un entrenamientomuy adaptado.

- Si el paciente se puede incorporar, aconsejaremos que realice la tareasentado ya que se sentirá más seguro.

- En la medida de lo posible, usaremos ropas amplias con gomas y vel-cros, pues reducen el gasto energético. Aún con todo, será prioritario enel tratamiento que sea el propio paciente quien elija la ropa que deseaponerse, siempre y cuando no sea contraproducente.

- A continuación se describirán una serie de ayudas técnicas que facilita-rán en cierta medida la tarea en cuestión:- Pinzas para subir pantalones y alcanzar mangas.- Calzadores largos- Pasamedias- Abrochabotones y subecremalleras (FOTO 5)

- Hay que resaltar que el daño articular en el hombro reumatoide puedeimpedir las actividades de vestido y aseo que requieran colocar lamano detrás de la cabeza, las nalgas y el hombro opuesto. Además delos fármacos esteroideos que pueda prescribir el médico, se enseñaráal anciano a realizar patrones de movimiento hasta el límite del dolory sin resistencia. Se utilizarán ejercicios de abducción y elevaciónsuave. Es muy útil y relajante movilizar la escápula, manteniendoinmóvil el húmero, tan pronto como la inflamación haya disminuido.

- Comida y manejo de utensilios.

- A la hora de comer y beber, el paciente terminal se puede encontrarcon los siguientes problemas:

- Dificultad para manejar la cubertería en general- Asir vasos- Sujetar cucharas y tenedores- Realizar presión con el cuchillo para cortar o untar

- Ante estás situaciones se recomiendan las siguientes ayudas técnicas(siempre acompañados de un entrenamiento):- Mangos siempre engrosados- Cuchillos mecedoras: nos favorecerán el corte de una alimento con

el mínimo esfuerzo. El agarre será digitopalmar. Dicho cuchilloestará especialmente indicado cuando haya debilitamiento en lamuñeca.

- Cucharas ligeras, esféricas y con el mango curvo. - Se recomendará que el tenedor se ponga en posición vertical respec-

to al plato para que el agarre sea digitopalmar y la muñeca está enposición neutra, evitándose así el empuje desde las articulacionesmetacarpofalángicas.

- Vaso nosey: cuenta con una abertura en la parte superior que favo-rece la inclinación del vaso sin el borde haga contacto con la nariz.Especialmente indicado para personas con movilidad reducida decuello y de brazos.

- Vasos con dos asas y con pistero: favorecerán tanto el agarre y evita-rán el derramamiento del líquido que contengan.- Otro problema que debemos tener en cuenta es la disfagia o altera-

ción de la deglución. El terapeuta ocupacional, junto al logopeda yal equipo de enfermería, participará en la recuperación de lasestructuras y mecanismos que intervienen en la deglución. Las téc-nicas que se emplean en terapia ocupacional para mejorar la disfa-gia son:

- Realización de ejercicios bucolinguofaciales- Estimulación y entrenamiento de los movimientos dirigidos al

manejo del bolo alimenticio en la fase oral preparatoria- Utilización correcta de los cubiertos para llevar a la boca la cantidad

justa de alimento.

IINNTTEERRVVEENNCCIIÓÓNN AA NNIIVVEELL EEMMOOCCIIOONNAALL CCOONN EELL PPAACCIIEENNTTEE YY LLAA FFAAMMIILLIIAAEl terapeuta ocupacional, al formar parte del equipo de cuidados

paliativos, tendrá también un papel importante a la hora de dar unsoporte emocional tanto al propio anciano como a la familia.

Una de las metas prioritarias es el entrenamiento de la familia o los



cuidadores, para que asistan al paciente de manera efectiva y sin queellos mismos sufran lesiones físicas por sobreesfuerzo o agotamien-to prematuro, físico y emocional.

En lo que al paciente se refiere, el terapeuta deberá cubrir en la medi-da de sus posibilidades a las necesidades psicológicas del anciano. Entrelas necesidades psicológicas más frecuentes en la última etapa de la vidade una persona encontramos:

- Conseguir una verdadera relación de confianza con el equipo que lecuida.

- Establecer una comunicación abierta, honesta y frecuente con suscuidadores-personal de la residencia y familiares-que le permitansentirse acompañado, escuchado, comprendido y ayudado.

- Tener garantías que de que se lleva a cabo el máximo esfuerzo posi-ble por parte de sus cuidadores para neutralizar o paliar tanto sussíntomas físicos, molestos o dolorosos, como los psicológicos des-agradables derivados de su situación.

- Percibir que se le involucra en la toma de decisiones.- Mantener la propia identidad y percepción de controlabilidad.

Incluso cuando estén gravemente demenciados y sean incapaces decomunicarse, el paciente anciano en fase terminal necesita el afectohumano y sobre todo el familiar. Cogerles de la mano, abrazarles o sim-plemente sentarse a su lado son formas importantes de mantener lacomunicación. Debemos hablarles con frecuencia y con sencillez, conpocas palabras y suavemente. El tono elevado aun en lo que sufran hipo-acusia puede ser percibido como una señal no verbal de irritación. .

El terapeuta ocupacional, al igual que el resto de profesionales, par-ticiparán en la comunicación y relación con la familia del anciano en faseterminal. Para el terapeuta ocupacional es fundamental que la familiaesté integrada y puesta al corriente del tratamiento rehabilitador, sobretodo en lo que a AVD´S respecta. Para que el paciente viva sus últimosdías con la mayor independencia y calidad de vida posibles, es funda-mental que la familia se encuentre en un estado anímico neutro para darun apoyo correcto al anciano. Por ello, la familia necesitará toda la com-presión posible para aliviar la inseguridad, temor y ansiedad que pue-dan padecer ante la pronta muerte de su ser querido. La familia necesi-tará, por tanto, hablar abiertamente sobre lo que siente, y el terapeutadeberá estar dispuesto a escuchar respondiendo siempre desde la senci-llez, cercanía, sensibilidad y máximo respeto.

MMUUSSIICCOOTTEERRAAPPIIAALa música es un método no farmacológico que puede ser usado para

tratar el dolor y mejorar el bienestar de los pacientes. Algunos de losbeneficios que se han conseguido con la musicoterapia son:

- Normalización de la energía muscular- Mejora del pulso - Control de la tensión arterial- Reduce los cambios de ánimo- Mejora la autoestima y la expresión

La utilización terapéutica de la música se basa en que la distraccióntiene un efecto significativo sobre la percepción dolorosa y en que el estí-mulo auditivo suprime el dolor, por lo que el paciente puede ganar unmayor sentido de autocontrol y reenfocar su atención en sensaciones másagradables. A través de la relajación física y emocional que experimen-ta por este "masaje sónico" puede reducir los ciclos de ansiedad y temorque acompañan y exacerban el dolor con una menor percepción delmismo.

La música evoca imágenes, memorias y sentimientos y puede actuarcomo un nexo importante en el proceso de autodescubrimiento. Puedecrear también una atmósfera de estructura y armonía que ayuda en losestados psicológicos alterados o desquilibrados.

La música, cuando está bien seleccionada, puede actuar como uncatalizador, movilizando sentimientos y pensamientos diversos. Abrecanales para mejorar la comunicación con el ambiente, pareciendo des-congelar o romper las fronteras psicológicas y emocionales que se hapuesto el paciente, lo que permite conocer algo más su conciencia inter-na, de otro modo inalcanzable a las palabras o al tacto corporal. Losbeneficios así obtenidos pueden crear una atmósfera de trabajo másagradable entre el paciente y las personas de su entorno y con el perso-nal sanitario que les atiende.

TTEERRAAPPIIAA OOCCUUPPAACCIIOONNAALL YY DDOOLLOORRDentro del proceso de final de la vida, el dolor es uno de los síntomas

que más puede afectar a la calidad de vida general del paciente. Segúnestudios, el dolor en las personas mayores les hace tener una actitudmenos positiva sobre su salud y es más que suficiente para que granparte de ellos pierdan o vean limitada su independencia en las activida-des de la vida diaria. (14). Al verse afectadas la calidad de vida y lasactividades de la vida diaria la terapia ocupacional tiene que interveniren el control de este dolor.

El terapeuta ocupacional también tendrá un papel importante a lahora de detectar el dolor en el paciente. En primer lugar lo podrá detec-



tar por lo que describa la propia persona o bien mediante diferentesescalas. En cambio, también existen signos indirectos del dolor enpacientes que no quieran o puedan expresarlo:

- atonía psicomotriz- aspecto de la cara- movimientos descoordinados- gemidos, gritos- roces cutáneos repetitivos- confusión súbita- taquipnea- sudoración profusa- negativa a la movilización- zonas hiperálgicas al movilizarse

En cuanto a su tratamiento, el terapeuta ocupacional debe estar muyatento a dirigir actividades que consigan aliviar y desviar el dolor.Deberá indicar actividades que hagan que el dolor no se convierta enalgo persistente ya que cuando ocurre esto existe la posibilidad de uncambio en el estado de las transmisiones neuronales con activación devías previamente silenciosas. Esto daría lugar a que el dolor se convirtie-ra en el centro de su existencia y lo que es peor una aceleración de unamuerte agónica y llena de sufrimiento.

La intervención general de terapia ocupacional puede contribuir al ali-vio del dolor, por medio de:

- Uso de una metodología de solución de problemas para examinar laestructura del día. Esto proporciona el fundamento para la planifi-cación y el cambio del estilo de vida, lo que permite introducir adap-taciones de acuerdo con los niveles de fatiga y la capacidad parahacer frente al dolor.

- Análisis de las actividades que provocan un aumento del dolor. Elterapeuta ocupacional y el paciente pueden colaborar para cambiarlos componentes de la actividad responsables del agravamiento deldolor.

- Valoración y suministro de ayudas técnicas necesarias para mejorarla seguridad y el confort de las transferencias, por ejemplo, hacia ydesde la cama, la bañera o la ducha, y para sentarse y levantarseen el aseo y el sillón. El alivio de la presión y la posición correcta enla cama y la silla, también alivian el dolor y las molestias.

- Inmovilización con férulas para prevenir las deformidades de las

articulaciones dolorosas.

- Incorporación de la relajación y el control del estrés en el programade terapia del individuo, para ayudar a soportar o evitar las crisis deansiedad, que pueden influenciar la intensidad del dolor. El progra-ma de relajación incluye identificación de las situaciones provocadasde ansiedad, e instrucción sobre el modo de evitarlas.

- Análisis de la influencia del dolor emocional en la pérdida de fun-ción, mediante exploración y racionalización de los sentimientos delindividuo, para facilitar su adaptación a la pérdida. Los ejercicios derelajación y respiración pueden ayudar a que la persona obtengaalgún control sobre su vida, cuando parece que la situación se des-controla cada vez más.

- Soporte e instrucción del individuo y sus cuidadores, para permitir-les que controlen por ellos mismos algunos aspectos del dolor.

CCOONNCCLLUUSSIIOONNLos cuidados paliativos constituyen hoy una cuestión importante de la

salud pública.

Trabajan con el sufrimiento, la dignidad de la persona, el cuidado delas necesidades humanas y la calidad de vida de la gente afectada poruna enfermedad crónico-degenerativa o que está en la fase final de lavida. También se preocupan de la ayuda a familias y amigos como uni-dad de cuidados, frente al sufrimiento por la pérdida, potencial o inmi-nente, de seres queridos.

Entre dos límites opuestos: de un lado, la convicción profunda de queno se debe acortar la vida, y del otro, la visión de que no se deben pro-longar la agonía, el sufrimiento y la muerte.

Entre el acortar la vida y el no prolongarla inútilmente se sitúa elamarás... Así como nos ayudaron a nacer, también necesitamos ser ayu-dados en el momento del adiós a la vida.

BBIIBBLLIIOOGGRRAAFFÍÍAA

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17. Vallejo Valenzuela, M.C. Rehabilitacion y cuidado paliativo. P&B.volumen 9. Revista nº 2. 2005. ■


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artículo

original

Estudio de contactos con paciente enfermo de tuberculosis

pulmonar

NNaavvaarrrroo OOlliivveerraa FFJJ **,, SSáánncchheezz MMaaddrriidd LL**,, GGóómmeezz DDííaazz ddee llaa RRoossaa FF**,, MMoolliinnoo TTrriinniiddaadd CC ****,, AArraauujjoo RRooddrríígguueezz FF******,, EEnncciinnaass BBaarrrriiooss CC******

* Servicio de Geriatría/ Residencia Asistida ** Jefe Servicio de Radiología *** Servicio de Farmacia. Hospital General de Ciudad Real

IntroducciónLa tuberculosis (TBC) en ancianos constituye en la actualidad

un problema de salud pública en países desarrollados dado quela incidencia de la enfermedad está desplazándose a poblacionesde mayor edad (1) . Los ancianos son un grupo de alto riesgo paradesarrollar la enfermedad debido a los cambios en el sistemainmunitario, la reactivación frecuente de focos endógenos antiguosy el aumento de las infecciones adquiridas en instituciones cerra-das, a ello se añaden características diferentes en cuanto a su pre-sentación clínica(2,3,4)

El riesgo de contacto se relaciona con varios factores del enfer-mo, entorno ambiental y del contacto. Hay que distinguir de infec-ción tuberculosa, es decir, contacto con el bacilo pero no necesa-riamente implica que la persona desarrolle los síntomas clínicos ypor tanto la enfermedad.

Los estudios de contacto constituyen, tras la identificación y tra-tamiento de los casos de TBC activa, la segunda prioridad de losprogramas de prevención y control de la TBC, permitiendo detectarcasos secundarios y, a veces, el verdadero caso índice.

El anciano que vive en centros residenciales representa un grupoepidemiológico especial, debido a la alta proporción de ancianostuberculín positivos y a que la enfermedad puede alcanzar propor-

ciones epidémicas al permanecer no detectada. Estudios clásicoscalculan que la tasa de TBC en centros asistidos duplican el riesgoajustado a la edad de desarrollar TBC que ,además, es 4 vecesmayor en la población geriátrica que en la población general. (5,6)

ObjetivosConocer las características clínicas de los residentes que han

tenido contacto con un paciente diagnosticado de TBC pulmonar ycon el que convivían en la residencia asistida de Ciudad Real

Material y MétodosEstudio observacional descriptivo realizado en la residencia asis-

tida de Ciudad Real, de titularidad y gestión pública. El Centrotiene capacidad para 300 residentes y está estructurado en tresgrandes áreas de atención: área residencial (260 residentes),Unidad de residentes con demencia y problemas conductuales(capacidad para 40 personas), Unidad de Cuidados Especiales (20residentes). Asimismo se desarrolla Programa de EstanciasTemporales.

Se recogen los datos correspondientes a la cohorte de contactosde un residente diagnosticado de TBC pulmonar. Se evaluaron loscompañeros de residencia y los contactos laborales (por medio delservicio de Medicina preventiva). La investigación se realizósiguiendo el orden de los círculos concéntricos.


Estudio de contactos con paciente enfermo de tuberculosis pulmonar

Una vez identificados los contactos se inició el estudio revisandolas historias clínicas, recogiendo variables correspondientes al sexo,edad, estado civil, fecha de ingreso, valoración clínica, funcional(escala de Cruz roja -CRF e índice de Barthel) y mental (escala CruzRoja- CRP y Mini Mental de Folstein). Se realizó una anamnesiscuidadosa con énfasis especial en conocer las características y dura-ción del contacto, presencia de síntomas de TB, antecedentes deenfermedad tuberculosa, vacunación BCG, existencia o no de un testtuberculínico previo y presencia de factores de riesgo.

A todos se les realizó prueba de tuberculina y radiografía detórax, según algoritmo tabla 1.

Prueba de tuberculina. Se administró dosis 0.1 ml deTuberculina RT-23 (2UT). Inyección intradérmica en la cara ante-rior del antebrazo izquierdo en zona libre de lesiones, en la unióndel tercio superior con los dos tercios inferiores, hacia el bordeexterno. Una vez aplicada se marcó la zona. La lectura se realizóa las 72 horas. Sólo se consideró la induración y no el eritema pro-ducido en la zona, anotando el diámetro transversal de la indura-ción en milímetros en la historia del paciente; la ausencia de reac-ción se registra como "0 mm". La prueba de la tuberculina es posi-

tiva cuando el tamaño de la induración es igual o mayor de 5 mm.

La lectura de las radiografías de tórax fueron realizadas en todoslos casos por el mismo radiólogo

Análisis estadístico a través del software SPSS y Excel

ResultadosSe estudiaron 15 contactos. La mayoría mujeres (93.3%) con

edad media de 80.6± 9.3(DE) y un rango entre 64 y 93 años.Respecto al estado civil 10 eran viudos, 2 casados, 2 solteras y 1divorciada. El tiempo de permanencia en el Centro era de 4 ± 2años (DE).

Todos presentaban pluripatología reflejando en la tabla laspatologías más prevalentes en la Tabla 1. En las Tablas 2 y 3 sereflejan la valoración funcional y mental, correspondiendo losvalores a un grado de dependencia moderado y/o avanzado.

Los resultados de la prueba de tuberculina tanto al ingreso comoal realizar la lectura actual a las 72 horas aparecen reflejados enla Fig.1 Es de resaltar que de los residentes a quienes se había


de interés

realizado determinación de Mantoux en su ingreso y dieron lectu-ra negativa se produjo conversión tuberculínica en 4 de ellos.Asimismo ninguno de los residentes negativos a las 72 horas vira-ron a las 2 semanas.

A todos los pacientes se les realizó estudio radiológico pulmo-nar. En ninguno de los contactos se encontraron hallazgos signifi-cativos. Si se observó en algunos como característica más destaca-da un índice cardiotorácico ligeramente aumentado. Un residentepresentó engrosamiento pleural residual sugerente de TBC antigua

DiscusiónDescribimos los resultados de un estudio de contactos ante un caso

diagnosticado de tuberculosis en un centro de larga estancia asistido.

Los residentes de este tipo de centros constituyen un grupo dealto riesgo, por lo que ante la aparición de un caso es fundamen-tal, desde la perspectiva de Salud Pública, realizar un estudio decontactos con el objetivo de diagnosticar a los infectados y a losenfermos entre las personas relacionadas con el enfermo conocido,

con el objetivo de tratar precozmente a los enfermos y a los infec-tados que lo precisen. Las pautas de estudio en cuanto a realizarsiguiendo el orden de los círculos concéntricos, técnica de tubercu-lina y protocolos a seguir están bien sistematizadas, como se reco-ge en el algoritmo estudio (7,8 ,9).

Hemos comenzado por los 15 residentes que tenían más contac-to por proximidad en el módulo, ya que todas las habitaciones delCentro son individuales, aquellos que comían en la misma mesa, orealizaban alguna actividad conjunta. Esto justifica el mayor núme-ro de mujeres, a ser el paciente diagnosticado mujer. La alta edadmedia, las características clínicas y el alto grado de dependenciaestán en relación con lo descrito en este tipo de Centros (10,11).

La prueba de tuberculina se realiza sistemáticamente dentro delprotocolo de ingreso, aunque en el 40% no estaba registrada porllevar muchos años dichos residentes en el Centro y coincidimoscon los autores que en los últimos años la recomiendan (12) Laprueba ha sido positiva en el 20% de los casos y ninguno de losresidentes negativos viraron a las 2 semanas, cifras inferiores a lasregistradas en la literatura (13,14), aunque coincidente con losvalores registrados en el estudio de Alvarez y col (15).

La radiografía la hemos realizado a todos los contactos del pri-mer y segundo círculo y todas las pruebas han sido interpretadospor el mismo radiólogo con gran experiencia. Aunque la TBC nopresenta ningún signo radiológico patognomónico (16), está des-crito que las lesiones en los ancianos suelen afectar preferente-mente a los lóbulos medios e inferiores, son menos frecuentes lasimágenes de cavitación (17)


Estudio de contactos con paciente enfermo de tuberculosis pulmonar

A la hora de valorar las radiografías hemos tenido en cuenta lasdiferencias y peculiaridades propuestas en la literatura (18) sinencontrar presentaciones atípicas (19). Sólo un residente presen-tó engrosamiento pleural, pero la tuberculina fue negativa.

ConclusionesEn el estudio realizado de casos control ninguno de los residen-

tes evaluados presentaron signos de contagio. Ahora bien al tra-tarse de un centro asistido el grupo presenta una alta prevalenciade enfermedades de evolución crónica y deterioro cognitivo asocia-do en gran medida a demencia. Por todo ello consideramos funda-mental insistir en la realización del estudio de contactos y en bus-car una relación entre los casos aislados para identificar brotes yconocer la transmisión.

Debido a que la incidencia de la TBC se incrementa con la edady la transmisión de casos supone un riesgo para residentes y tra-bajadores en centros de larga estancia, se debe realizar de formasistemática un cribado al ingreso que servirá de referencia en estu-dios posteriores.

Bibliografía

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13 Stead WWW, Lofgren P, Warren E, Thomas C (1985).Tuberculosis as an endemic and nosocomial infection amongthe elderly in nursing homes. N Eng J Med. 312: 1483-1487

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artículo

original

Informe del estudio piloto (prevalencia y factores de riesgo

de impactacion fecal en residencias)

EEnnrriiqquuee RReeyy.. CCoooorrddiinnaaddoorreess:: EE..RReeyy **,, LL..RRoocchhaa****

(*Serv.Digestivo Hosp.Clínico San Carlos de Madrid.**Presidente SEMER

Objetivos del Estudio Piloto

1. Obtener una estimación grosera de la prevalencia2. Evaluar la diferentes definiciones y métodos3. Evaluar la validez de los métodos

Ámbito del estudioCentro. La muestra piloto fue reclutada en el Centro "Valdeluz",

sito en el barrio de Carabanchel (Madrid). Su capacidad total es de244 residentes. Este Centro está reconocido por la Comunidad deMadrid con el sello "Madrid Excelence" y tiene la certificación ISO9001:2000 por AENOR. Cuenta con equipo médico y de enferme-ría estable, que tiene experiencia previa en estudios de investiga-ción en este ámbito.

Selección de la muestra. Dado que la muestra correspondía al80% de los residentes, no se establecieron criterios de selección,excepto que en opinión del médico estuvieran capacitados paraparticipar.

Construcción y validación del cuestionario

Construcción del cuestionario auto administrado Para la construcción del cuestionario auto administrado se recu-

rrió a escalas validadas para los siguientes ítems:

- Datos demográficos, generales y hábitos tóxicos: GERQ(Moreno Elola-Olaso et al. Rev Esp Enf Dig 2002)

- Ritmo intestinal y síntomas abdominales: Cuestionario deRoma III (Morgan et al. DDW 2010)

- Incontinencia urinaria: ICIC-SF

- Estado Nutrición: Ward

Se construyeron las preguntas ad hoc para los siguientes ítems:- Incontinencia fecal- Actividad física- Ingesta líquida- Ingesta de fibra

Validación del cuestionarioSe realizaron los siguientes procesos:

Validación de aspecto ("Face Validity"). El cuestionario fue revi-sado por 10 gastroenterólogos y 10 médicos de residencias, queaportaron sus sugerencias respecto a la construcción de las pregun-tas y confirmaron que realmente las preguntas se correspondíanexactamente a lo que estaba destinado conocer.

Comprensibilidad. Se pidió a 10 pacientes de más de 80 añosde edad ingresados en el Hospital Clínico que completaran el cues-


Informe del estudio piloto (prevalencia y factores de riesgode impactacion fecal en residencias)

tionario y posteriormente uno de los investigadores reviso con ellosel cuestionario, para comprobar que las preguntas eran compren-sibles y que realmente lo que entendían era lo que se perseguíaconocer con la pregunta.

Reproducibilidad. Para evaluar la reproducibilidad, 25 personascontestaron el cuestionario en dos ocasiones espaciadas 7-10 días.

Acuerdo Simple

P15. Impactación 18/25 (72%)

P15a1. Extracción manual 9/12 (75%)

P15a2. Enemas 7/12 (58%)

P15a3. Laxantes 5/12 (42%)

P15b. Frecuencia 6/12 (50%)

Para comprobar en qué medida la reproducibilidad estabainfluida por la capacidad funcional y cognitiva de la persona, res-tringimos el análisis a aquellas personas con una puntuación en eltest de Barthel mayor a 60 y una puntuación en el test de Folsteinmayor a 20. El acuerdo simple para las preguntas de interés fue:

Acuerdo Simple

P15. Impactación 15/17 (88%)

P15a1. Extracción manual 8/9 (89%)

P15a2. Enemas 4/9 (44%)

P15a3. Laxantes 5/9 (56%)

P15b. Frecuencia 4/9 (44%)

El índice de kappa ponderado para la pregunta referida a laimpactación fecal fue de 0,46 (0,06-0,74), lo que se señala unareproducibilidad moderada; cuando la muestra se restringió a lossujetos con una buena capacidad funcional y cognitiva(Folstein>20 y Barthel >60), el índice de kappa ponderado fuede 0,75 (0,43-1), lo que se señala una buena reproducibilidad.

Validez concurrente. Para evaluar la validez concurrente utiliza-mos toda la muestra del estudio piloto, identificando el acuerdoentre una respuesta positiva a la pregunta sobre la presencia deimpactación fecal en el último año, y el diagnostico de impacta-

ción fecal en el último año recogido en la historia clínica. El acuer-do, sobre 178 casos, fue del 85,9%, con un índice kappa ponde-rado de 0,72 (IC95% 0,62-0,82)

Características de la muestra pilotoLa muestra está constituida por 199 personas residenciadas en

el Centro "Valdeluz", que presentan las siguientes características(Ver Tabla 1 - Características generales y Tabla 2 - Morbilidad yFármacos (historia clínica))

ResultadosPrevalencia de estreñimiento y utilización de laxantes. De acuer-

do con la historia clínica, 119 sujetos estaban diagnosticados deestreñimiento (59,8%; IC95%: 53,0-66,6%). Atendiendo a lasrespuestas al cuestionario, 74 personas cumplían criterios de RomaIII para estreñimiento crónico, lo que supone una prevalencia del37,2% (IC95%: 30,5-43,9%).

Con respecto a la utilización de laxantes de forma habitual, 19(9,5%) usaban laxantes formadores de bolo, 10 (5,0%) laxantessalinos, 92 (46,2%) laxantes osmóticos, 1 (0,5%) laxantes esti-mulantes y 2 (1,0%) laxantes emolientes. De los 92 que utiliza-ban laxantes osmótico, 89 usaban disacáridos no absorbibles(44,7%) y 3 utilizaban PEG (1,5%)

Además, 4 personas (2,0%) utilizaban enemas de forma habi-tual y 72 (36,2%) de forma ocasional.

Prevalencia de impactación fecal según historia clínica. Deacuerdo con la historia clínica, 103 personas habían sufrido almenos un episodio de impactación fecal a lo largo del último año(51,8%; IC95%: 44,8-58,7%).

De ellos, 40 habían sufrido un único episodio (20,1%; IC95%:14,5-25,7%), 55 había sufrido más de un episodio pero menosde uno al mes (27,6%; IC95%: 21,4-33,9%), y 7 habían sufridoal menos un episodio al mes (3,5% IC95%: 1,0-6,1%).

Respecto a la forma en que se resolvieron, en 28 personas serealizó extracción manual (14,1%), en 86 se recurrió a enemas(43,2%) y en 67 se utilizaron laxantes de forma intensiva(33,7%).


artículo original


Características generales

N Resultados*

Datos sociodemográficos

Edad (años) 199 86,1 ± 6,6 (61-104)

Sexo [mujeres N (%)] 199 144 (72,4%)

Estado civil [viudo; N(%)] 199 127 (63,8%)

Nivel educativo [primarios o menos; N(%)] 199 139 (69,8%)

Tiempo de ingreso en residencia (meses) 198 24,7 ± 24,0 (0-111)

Situación basal

Deterioro Funcional (Test de Barthel; puntos) 199 64,5 ± 28,8 (0-100)

Deterioro Cognitivo (Test de Folstein; puntos) 199 23,0 ± 8,4 (0-35)

Estado nutricional

Índice de Masa Corporal (kg/m2) 196 24,1 ± 4,5 (14,9-43,3)

Índice de Ward (puntos) 199 7,4 ± 5,7 (0-24)

Ingesta de fibra (g/día) 197 10,6 ± 3,6 (3,9-21,9)

Ingesta de líquidos (l/día) 199 1,5 ± 0,3 (0,8-2,2)

Actividad física

Inmovilidad [cama-sillón; N(%)] 199 56 (28,1%)

Actividad moderada o más [>60 min/día; N(%)] 199 31 (15,6%)

Metodológicas

Necesitaron un proxy para completarlo [N (%)] 199 160 (80,4%)

Comprendieron todas las preguntas [N (%)] 199 142 (71,4%)

*En la variables cuantitativas se muestra la media ± desviación estándar (intervalo)

Tabla 1 - Características generales



N ResultadosMorbilidadesDiabetes [N (%)] 199 57 (28,6%)Enfermedad tiroidea [N (%)] 199 22 (11,1%)HTA [N(%)] 199 132 (66,3%)Enfermedad Cardiaca [N(%)] 199 100 (50,3%)Enfermedad Respiratoria [N(%)] 199 50 (25,1%)Enfermedad de Parkinson [N(%)] 199 10 (5,0%)ACV [N(%)] 199 37 (18,6%)Limitación por ACV [N(%)] 199 17 (8,5%)Enfermedad Neurológica [N(%)] 199 78 (39,2%)Limitación por Enfermedad Neurológica [N(%)] 199 29 (14,6%)Enfermedad Osteoarticular [N(%)] 199 117 (58,8%)Enfermedad Renal/urinaria [N(%)] 199 35 (17,6%)Trastorno de Ansiedad Generalizado [N(%)] 199 26 (13,1%)Depresión [N(%)] 199 59 (29,6%)Otras enfermedades psiquiátricas [N(%)] 199 2 (1%)Cirugía Abdominal/pared abdominal [N(%)] 199 39 (19,6%)Fármacos habitualesAntihipertensivos [N(%)] 199 147 (73,9%)ISRS [N(%)] 199 69 (34,7%)Antidepresivos tricíclicos [N(%)] 199 7 (3,5%)Benzodiacepinas [N(%)] 199 63 (31,7%)Hipolipemiantes [N(%)] 199 53 (26,6%)IBP [N(%)] 199 131 (65,8%)Antiácidos [N(%)] 199 12 (6%)Antagonistas Calcio [N(%)] 199 27 (13,6%)Nitratos [N(%)] 199 11 (5,5%)AINES [N(%)] 199 26 (13,1%)AAS [N(%)] 199 68 (34,2%)Opiáceos [N(%)] 199 37 (18,6%)Anticolinérgicos [N(%)] 199 31 (15,6%)Diuréticos [N(%)] 199 84 (42,2%)Fenotiacinas [N(%)] 199 4 (2%)Hipnóticos [N(%)] 199 52 (26,6%)

Tabla 2 - Morbilidad y Fármacos (historia clínica)

Prevalencia de impactación fecal autorreportada. Según las res-puestas al cuestionario, 115 personas referían haber sufrido almenos un episodio de impactación fecal a lo largo del último año(57,8%; IC95%: 50,9-64,7%).

De ellos, 58 habían sufrido un único episodio (29,1%; IC95%:22,8-35,5%), 49 había sufrido más de un episodio pero menosde uno al mes (24,6%; IC95%: 18,6-30,6%), y 8 habían sufridoal menos un episodio al mes (4,0% IC95%: 1,3-6,8%).

Respecto a la forma en que se resolvieron, en 12 personas se rea-lizó extracción manual (6,0%), en 81 se recurrió a enemas(40,7%) y en 75 se utilizaron laxantes de forma intensiva (37,7%).

Prevalencia de impactación fecal según el tacto rectal. Se solici-tó al médico que catalogara las heces presentes en el recto un unade cuatro categorías (ausencia de heces, heces blandas, hecesduras no impactadas y heces duras impactadas). El medico repor-tó la presencia de heces duras no impactadas en 54 personas y lapresencia de heces duras impactadas en 9, lo que corresponde auna prevalencia de 4,5% (IC95%: 1,6-7,4%).

Uso de laxantes e impactación fecal. La prevalencia de impac-tación fecal se relaciona (p<0,001; test de chi-cuadrado) con eluso de laxantes osmóticos, como se muestra en la tabla

Impactación fecal Impactación fecal

(historia clínica) (autoreportada)

No uso (N=97) 22 (22,7%) 32 (33,0%)

Uso ocasional (N=10) 6 (60%) 6 (60%)

Uso habitual (N=92) 75 (81,5%) 77 (84,6%)

Por lo que respecta a la utilización de laxantes osmóticos y lascaracterísticas de las heces en el tacto rectal, también se observa-ban claras diferencias (p<0,001; test de chi-cuadrado)

Deterioro cognitivo e impactación fecal. No se observó una rela-ción entre el deterioro cognitivo y la prevalencia de impacciónfecal, como se muestra en la tabla.

Deterioro cognitivo* Impactación fecal Impactación fecal (historia clínica) (autoreportada)

No (N=123) 69 (56,1%) 77 (62,6%)

Leve (N=27) 13 (48,1%) 12 (46,2%)

Moderado (N=21) 9 (42,9%) 10 (47,6%)

Grave (N=28) 12 (42,9%) 16 (57.1%)

*Clasificado en función de puntuaciones del test de Folstein: No:≥24; Leve:19-23;Moderado:14-18; Grave: <14

Resumen e interpretaciónEl estudio piloto está destinado fundamentalmente a obtener

conclusiones técnicas y no cabe asumir que las conclusiones seancientíficamente seguras, fundamentalmente por la falta de repre-sentatividad y el tamaño muestral. No obstante, si se puedenhacer obtener algunas conclusiones, siempre que se interpretencon la limitación antedicha:

1. La prevalencia de impactación fecal es alta, no importancomo se defina. Aproximadamente un 50% ha sufrido un episodioen el año previo y en torno al 5% lo sufre con frecuencia.

2. Esto ocurre a pesar del uso de laxantes. Aunque la direcciónde la relación entre el uso de laxantes e impactación no se puededefinir con los datos de la historia clínica o el cuestionario autore-portado, el tacto rectal muestra que la impactación se produce apesar del uso de laxantes.

3. Aunque el deterioro cognitivo influye sobre la fiabilidad de losresultados obtenidos por cuestionario, esta no es la causa de laalta prevalencia de impactación, dado que no existe ninguna rela-ción entre deterioro cognitivo e impactación fecal.

Ausencia de heces Heces blandas Heces duras no impactadas Heces duras impactadas

No uso (N=97) 54 (55,7%) 31 (32,0%) 12 (12,4%) 0 (0%)

Uso ocasional (N=10) 2 (20%) 5 (50%) 2 (20%) 1 (10%)

Uso habitual (N=92) 17 (18,5%) 27 (29,3%) 40 (43,5%) 8 (8,7%)

artículo original



Conclusiones técnicas del Estudio Piloto1. Reducir cuestionario: la impresión subjetiva transmitida por

los investigadores del centro era que el cuestionario era muy largo;la reducción de algunos items es recomendable.

2. Muestras más pequeñas (25-50) en más centros: la dificul-tad fundamental se encuentra en la gran proporción de sujetos querequieren un proxy para completar el cuestionario. Aparte de redu-cir el número de ítems, creemos más operativo reducir el númerode sujetos por centro. Esto conlleva delinear un sistema para queel reclutamiento tengo una aleatoridad entre los residentes decada centro y no sean seleccionados completamente a criterio delmédico del centro

3. Tamaño muestral: El inicialmente previsto: Centrando el obje-tivo en la prevalencia de impactación fecal por tacto rectal, queacorde con el estudio piloto se estima en torno al 5%, para unintervalo de confianza de ± 1,5%, serían necesario una muestrade 811;* asumiendo que la perdida de datos podría estar en el15-20%, el tamaño muestral se sitúa en 1000 pacientes

4. Limitar la inclusión por el deterioro cognitivo y en concretocreemos recomendable una puntuación del test de Folstein mayoro igual a 20, porque la reproducibilidad del cuestionario autoad-ministrado aumenta considerablemente; una puntuación de test deBarthel >50 parece igualmente aconsejable. ■


artículo de

revisión

Alimentación y actividad deportiva en los adultosmayores

DDrr .. AAllbbeerrttoo LLóóppeezz RRoocchhaa

Presidente SEMER

INTRODUCCIÓNEl envejecimiento fisiológico es algo inherente del ser humano y

tiene que adaptarse a esos cambios, sin tener que lamentarse delos mismos, para evitar caer en trastornos psicosomáticos evita-bles.

El envejecer no es sinónimo de enfermedad, a pesar que men-guan algunas facultades físicas: la función locomotora, renal,metabólica, cardiovascular, neurológica, endocrina, gastrointesti-nal, para las cuales debemos buscar soluciones o alternativas quenos puedan hacer llegar lo más lejos posible de la enfermedad ydisfrutar de una vida psico-física lo mas sana posible, es por lo quese habla de una trilogía: dieta, ejercicio e hidratación como sopor-tes de una vida sana y duradera en el tiempo.

El cansancio psíquico, alimentado por la soledad (actualmenteen nuestro país se calcula unos dos millones de personas en edadgeriátrica que viven solos) nutren esta dolencia, haciendo que lapersona caiga en un círculo cerrado de inactividad psico-física,pocas ganas de comer e ingerir alimentos, estos últimos que tam-bién se pueden ver alterados en su composición, elaboración yabsorción, por la evolución natural de la vida, es por lo que debe-mos estimular nuestro organismo, a desarrollar actividades físicas,nutrirse e hidratarse adecuadamente.

Con el paso de los años, nuestras papilas gustativas requieren unsobre estímulo mediante la ingesta de sabores y aromas intensos,por lo que debemos conocerlos, pues, es esto lo que hace no seingieran los suficientes líquidos a estas edades, debiendo añadirlesedulcorantes (nunca que superen el 12% de hidratos de carbonopara no interferir la absorción de los líquidos) o simplemente gotasde limón o lima para poder de esa forma percibir sabores fuertes.

Con el ejercicio físico progresivo, reglado y regular, conseguimosuna rápida adicción al mismo, quizá por la liberación de endorfinas,que producen una sensación de bienestar física y posteriormente psí-quica, para lo cual hay que perseverar en una primera fase.Además, con el ejercicio se logra un descenso de los niveles de glu-cemia que en condiciones normales de envejecimiento suelenaumentar, una mejora del aparato locomotor y cardiovascular palpa-ble, sin olvidarnos de ser un buen regulador del tránsito intestinal,evitando esos estreñimientos poco deseados con el paso de los años.

ANATOMO FISIOLOGÍA DEL EJERCICIO FÍSICOHay diferentes formas de clasificar el ejercicio físico, entre las

que cabe señalar:

1. Según el volumen de la masa muscular, puede ser:a. Local: Ejercicios que involucran menos de 1/3 de la masa

muscular total. Es el caso de los ejercicios con miembros supe-


Alimentación y actividad deportiva en los adultos mayores

riores o inferiores que provocan cambios mínimos en el orga-nismo, se puede dar en personas de edad que independiente-mente de su patología va en silla con ruedas o requiere undesarrollo y atención de esos paquetes musculares, que le per-mitan suplir la funcionalidad perdida o bien recuperarla.

b. Regionales: Ejercicios en donde participan entre 1/3 y 1/2 dela masa muscular total, por ej. miembros superiores y tronco,como pueda ser la cintura escapular.

c. Globales: Ejercicios en donde participan más de la mitad delvolumen de la masa muscular total, produciendo evidente-mente una serie de cambios globales en el organismo.

2. Según el tipo de contraccióna. Dinámicos: llamados isotónicos, es cuando el músculo se

acorta, pero la tensión del mismo permanece constante.b. Estáticos: llamados isométricos y predomina la energía anae-

robia. Son ejercicios de escasa duración. Por lo que vienedefinida, como una contracción muscular, cuando la longituddel músculo no se acorta durante la contracción.

Por consiguiente, las contracciones isotónicas desplazan unacarga, lo cual influye el fenómeno de inercia, incluyendo la ejecu-ción de un trabajo externo. Cuando una persona levanta un pesocon sus bíceps, es una contracción isotónica. Por el contrario, cuan-do una persona está de pie pone en función sus cuadriceps paramantener fijas las rodillas y rígidas las piernas (contracción isomé-trica). Todo esto se traduce en un aumento de la precarga yaumento del volumen minuto, por lo que el corazón se va dilatan-do, en el caso de contracciones isotónicas, mientras que con lasisométricas (ejercicio estático) el corazón no realiza mayor esfuer-zo, por lo que debe luchar contra la resistencia periférica y conse-cuentemente llevarle a una hipertrofia, al ver aumentada la pre-sión arterial, lo que se debe prohibir a las personas con hiperten-sión arterial las actividades estáticas.

En ambas situaciones debemos recordar, la atrofia muscular,bajo tono y trastornos cardiovasculares que se producen con elenvejecimiento fisiológico y se pueden ver incrementados si haypatología de base, es por lo que debemos de tener presentes estoscambios anatomofisiológicos en estas circunstancias, que no es unimpedimento en la práctica deportiva a estas edades, pero si unaslimitaciones salvables con una actividad reglada y vigilada.

El ejercicio consta de varias fasesEl ejercicio físico no deja de ser un estrés, al que se ve someti-

do el organismo y éste debe responder mediante sistemas deadaptación:

- Adaptación aguda: es la que tiene lugar en el transcurso del ejer-cicio físico.

- Adaptación crónica: es la que se manifiesta por los cambiosestructurales y funcionales de las distintas adaptaciones agudas.

Así tenemos las siguientes fases que se pueden dar durante elesfuerzo:

1. Fase de entrada: es un estado funcional que tiene lugar desdeel paso del estado de reposo al de actividad. No todas las fun-ciones mecánicas comienzan simultáneamente y predominanlos procesos anaerobios, porque no hay correspondencia entre laoferta y la demanda de oxígeno.

2. La fase de estabilización o estado estable, que es predominan-temente aeróbica y que si se sobrepasa pasamos a la fase defatiga.

3. Fase de fatiga, por agotamiento de las reservas y acumulacióndel ácido láctico.

4. Fase de recuperación: es la que tiene comienzo una vez termi-nado el ejercicio físico. En esta fase hay una disminución pro-gresiva de la captación de O2, con un componente rápido querepresenta el costo de energía necesaria para formar el ATP y laFosfocreatina gastados y saturar la mioglobina muscular.Posteriormente hay un componente lento relacionado funda-mentalmente con la neosíntesis de glucógeno consumido, elimi-nar el aumento de la temperatura residual y las catecolaminassobrantes, tras el estrés. Este período coincide con el aumentodel nivel de insulina y de glucagón en sangre, por lo que la cap-tación de glucosa por el músculo es de 3 o 4 veces la de repo-so, motivo suficiente para recomendar el ejercicio durante elproceso de envejecimiento fisiológico y paliar esa subida fisio-lógica de los niveles glucémicos.

Durante el ejercicio hay una serie de variaciones orgánicas entreotros:


1. El equilibrio de los líquidos corporalesDurante la realización del ejercicio se produce hemoconcentra-

ción, o sea, mayor concentración de hematíes, hemoglobina y pro-teínas plasmáticas. Pasan los líquidos desde la sangre hacia losespacios tisulares gracias al incremento de la presión en los capila-res musculares, junto con la elevación de la presión sistólica duran-te el ejercicio. Si añade a ello transpiración excesiva, esta pérdidade agua contribuirá a la hemoconcentración, salvo que se equilibremediante la disminución de la excreción renal de agua, o por lamayor ingestión voluntaria de agua, recomendable que sea isotóni-ca y con electrolitos o minerales, a temperatura no inferior a 15ºC.

Deshidratación durante el ejercicioSe debe evitar llegar a esta situación, para no generar un "feed

back" negativo en la ingesta de líquidos, por la complejidad en suingesta durante la realización del ejercicio. Esto trae como resulta-do un deterioro en el rendimiento que se manifiesta por la eleva-ción de la temperatura rectal y de la frecuencia del pulso, que sepuede incrementar en condiciones climatológicas adversas, funda-mentalmente con climas cálidos. De ahí la importancia de loslíquidos con minerales, antes, durante y después de cualquier acti-vidad que requiera un esfuerzo.

2. La función renal Con el ejercicio físico la función renal se altera dependiendo de

la respuesta cardiovascular, ya que el flujo sanguíneo se desvíahacia los músculos en actividad, lo que ocasiona una disminuciónde flujo sanguíneo a nivel renal, que tiende a recuperarse una horadespués del mismo, también se ve afectada la excreción de líqui-dos debido al aumento de la ADH, inicialmente motivado por elestrés inicial del ejercicio y posteriormente como compensación ala enorme pérdida de líquidos por la transpiración. Esta situaciónse debe tener presente en procesos crónicos renales de enfermedady no tanto en la disminución del filtrado glomerular como conse-cuencia del envejecimiento fisiológico, ya que el organismo hatenido tiempo de adaptarse a ese déficit, no obstante el ejercicioleve y moderado, en tiempo limitado y según la respuesta indivi-dual observada, no debe ser obstáculo para la practica deportiva.

3. Flujo sanguíneo en generalTambién se ve afectado el flujo de sangre en el corazón, donde

aumenta a nivel coronario, lo que hace aumentar su actividad fun-cional, mientras que el flujo pulmonar de sangre debe ser parale-

lo al retorno venoso, no debiendo incrementarse el flujo, para quela hematosis sea completa. Obviamente, las terminaciones arteria-les (arteriolas) del corazón, cerebro y pulmones no participan en lavasoconstricción compensadora. Dos estructuras vitales en nuestroorganismo, el corazón y cerebro, el principal factor determinantedel flujo sanguíneo es precisamente el nivel de la tensión arterial.

El organismo que parte de la transición del reposo al trabajo sepuede producir un descenso momentáneo de la presión arterial,debido a la vasodilatación generalizada inicial en los músculospara recibir un mayor flujo y como mecanismo evolutivo, le sigueel aumento progresivo de la misma, que llega al máximo en el pri-mer minuto, no obstante, mientras el trabajo continúe de formaconstante, la presión suele descender con lentitud.

4. Frecuencia cardíacaDurante el trabajo moderado, se observa un descenso de la FC,

debido a una adaptación más eficiente de la circulación muscularpor una adaptación progresiva. Durante el trabajo intenso, existeotro factor que contribuye al descenso paulatino de la presión,sería la reducción de la resistencia periférica, que resulta de lavasodilatación a nivel de la piel, pero al cesar el ejercicio, la TAdisminuye bruscamente, y llega a un valor mínimo en 5 a 10 seg.y asciende nuevamente, por lo que tras el ejercicio intenso se debeir disminuyendo progresivamente la actividad y no cortar brusca-mente, en prevención de lipotimias.

Tabla para estimar la recuperación cardiovascular después deuna actividad física: niveles óptimos de frecuencia cardíaca a loscinco minutos

Pulsaciones a los cinco minutos de haber acabado el esfuerzo

Por encima de 130 pulsaciones/minuto Mal

130-120 pulsaciones por minuto Suficiente

120-115 pulsaciones por minuto Satisfactorio

115-105 pulsaciones por minuto Muy bien

Por debajo de 100 pulsaciones Nivel altopor minuto rendimiento

(Böhmer y Cols 1975)

artículo de revisión



5. Menos conocida, es la acción favorable de la actividad física,acentuando la coagulación sanguínea, acompañado de mayoractividad fibrinolítica. Inmediatamente después del ejercicio seacorta el tiempo de coagulación, normalizándose a las pocashoras.

LA ALIMENTACIÓN EN EL DEPORTE O EJERCICIO FÍSICOLa alimentación que debe realizar una persona que realiza ejer-

cicio físico de manera regular se debe considerar las necesidadesnutritivas individuales de cada persona, en función de la edad, elsexo y la actividad a desarrollar.

Se ha establecido, como norma general, que en los deportes defuerza, el gasto medio de un deportista es de 4000-4500 kcal/día,mientras que para los de resistencia oscila entre 3200 y 3500kcal/día. Son evidentemente cantidades muy superiores a las reco-mendadas en condiciones normales, por la SENC para personasmayores de 60 años, son estas diferencias las que marcan reque-rimientos diferentes de nutrientes:

DEPORTE % HIDRATOS DE CARBONO % PROTEÍNAS % GRASAS

De resistencia 5- 60 10- 15 30- 35

De fuerza 50-55 15- 20 25- 30y velocidad

En los deportes de competición y la actividad física reglada, esmuy importante tener presente: la alimentación previa al ejercicio,así como el mismo día de la actividad, posteriormente en su recu-peración y teniendo en cuenta la existencia de alguna patología

asociada. Los deportes con un predominio del trabajo aeróbico, laglucosa y el glucógeno son fundamentales para el metabolismomuscular cuando un ejercicio se desarrolla con una intensidad entremoderada y fuerte, prolongándose más de una hora. De ahí laimportancia en mantener un aporte adecuado de hidratos de car-bono, para evitar el agotamiento del glucógeno muscular e inclusouna hipoglucemia, por el contrario en los diabéticos deben vigilarsus niveles de glucemia capilar y saber adaptarse al consumo ener-gético del ejercicio a realizar, para que pueda ingerir antes, duran-te y después del ejercicio la cantidad suficiente de energía, debien-do respetar los picos de acción de los hipoglucemiantes, para evi-tar precisamente esas caídas de los niveles de glucemia que se pue-den potenciar con el ejercicio físico (tanto por el consumo de ener-gía, como el aumento de producción natural de insulina).

Así tenemos, Dieta base en período de descanso o vacaciones:debe ser mixta, variada, completa y sana. Se basa en la utilizaciónde productos integrales, patatas, verduras, lácteos, carne, pescadoy fruta fresca. Se deben respetar horarios y número de comidas,cada día. Se recomiendan cinco tomas.

Dieta de preparación en el período de entrenamiento: compren-de una o dos semanas antes de la prueba, en algunos deportessólo uno o dos días. Está dirigida a aumentar las reservas de ener-gía y nutrientes. Se deben asegurar cinco comidas diarias; Tresimportantes, en las que se debe aportar el 25% de la cantidadtotal de kilocalorías calculadas, el resto se debe repartir en doscomidas intermedias. Para esta etapa no se recomienda: cocidos,carnes, pescados, conservas, alimentos grasos, salsas, verdurasflatulentas, bebidas alcohólicas.

Durante los tres días previos a la competición, la dieta tiene queser rica en hidratos de carbono, principalmente en forma de:legumbres, granos, frutas y vegetales, ya que son más nutritivosdesde un punto de vista de su contenido en vitaminas minerales yfibra.

Dieta para el día de competición: En esta etapa es importantetener en cuenta la digestibilidad y tolerancia personal de los ali-mentos ya que es fundamental conseguir que "el estómago lleguea la meta en un estado intermedio de llenado, es decir, al finali-zar la actividad deportiva, no debe tener sensación de hambre nide plenitud.


Se recomienda entre otros: eliminar alimentos grasos, reducirproteínas, aumentar el número de tomas al día, no tomar bebidasmuy frías que puedan interferir el proceso de la digestión, comerdespacio evitando el flato y vigilar un aporte hídrico adecuado.

En el momento antes de la prueba, la comida principal se deberealizar unas tres horas antes de la competición y debe ser rica en:pan, cereales, galletas y pasta. En cambio, durante la competi-ción: Sólo está indicada en deportes de larga duración, carreras delarga distancia, ciclismo, etc. Lo normal para estas competiciones,es aportar bebidas azucaradas (no superando el 12% de conteni-do de hidratos carbono) que se pueden complementar con racionesde cereales o similar. Evidentemente estas actividades deportivasque suponen mayor esfuerzo y prolongado en el tiempo, deben serautoreguladas o reguladas independientemente a la capacidad decada persona.

La dieta de recuperación:

El objetivo de esta comida es compensar las reservas perdidasdurante la prueba, se recomienda:

- Bebida azucarada (en las condiciones ya expresadas) y mine-ralizada a temperatura ambiente e isotónicas que puedanfacilitar mejor su absorción.

- Ración de frutos secos, chocolate, galletas, etc.

- Media hora antes de la siguiente comida importante, tomarlíquido mineralizado.

- La comida siguiente a la prueba se debe componer de: sopa,ración de pasta o arroz, ración de carne con patatas, 2-4 reba-nas de pan, 1-2 piezas de fruta y postre lácteo.

En definitiva, desde un punto de vista práctico, después de unejercicio físico, ese deportista debería comenzar a beber inmedia-tamente y de forma pausada, entre 1,5 a 2 litros de agua en losque se han disuelto, por ejemplo, 50-60 gramos de glucosa. Entre1,5 y 2 horas después, debería tomar una comida que contenga,por ejemplo una ensalada fría a la que se añade arroz, o patatacocida, o guisantes. Además, un plato que combine carne y arrozo puré de patata. También es aconsejable incluir alimentos comoyogur de frutas, arroz con leche, plátano, zumos de frutas, uvaspasas; y la bebida energética con la concentración de hidratos de

carbono ya descrita, que habrá que seguir consumiendo durantelas horas posteriores hasta completar un total de 500 a 600 gra-mos.

La edad no tiene límites para realizar actividades deportivas, deecho hay reuniones y eventos internacionales, donde se reúnenpersonas añosas, muchos de ellos atletas de competición en supasado joven. La modalidad deportiva viene marcada por la des-treza individual y lo más importante es conocer las limitaciones delcuerpo, ser perseverantes, aceptar la historia natural del organis-mo con el paso de los años y si existe alguna dolencia orgánicaañadida, es saber sobrellevarla, siendo consecuente con la misma(el osteoporótico, hipertenso, cardiópata, EPOC..). La preparaciónfísica previa y la alimentación, ya la hemos dicho, la diferencia esla adaptación, sin llegar al límite, simplemente sintiendo sensacio-nes buenas y agradables cuando se realiza la actividad deportivao ejercicio físico, antes, durante y después, no hay que marcarsemetas competitivas, sino de bienestar psicofísico.

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artículo de revisión



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de

interés

Los TCE y otros traumatismos graves en el anciano institucionalizado

DDrr.. BB.. LLóóppeezz OObbllaarréé

Geriatra (Menorca)

INTRODUCCIÓNPatología relativamente frecuente. Todos tenemos casos típicos

y casos atípicos en nuestros centros. Afortunadamente la mayoría,evolucionan hacia la integridad total. ¿TOTAL? ¿neurológicamen-te también?.

El componente FACIAL de los TCE. De gran importancia, tantofuncional, con problemas respiratorios y de otra índole, como esté-tica, con tendencia al aislamiento.

Preguntas clave: ¿en todos los centros tienen problemas simila-res?, ¿con qué frecuencia?, ¿se pueden sacar consecuencias de losestudios sobre el tema?, ¿son excesivamente dispares las varia-bles? Los estudios realizados con población geriátrica, durante losúltimos 7 años, nos dan una serie de elementos de acuerdo:

El TCE es un problema SIGNIFICATIVO en personas mayores. - Sobre 80.000 urgencias, supuso el 75% de ingresos- En mayores de 75 años, fallece el 1% .- El 51% se deben a CAIDAS.- El 9% se producen en un accidente de tráfico.

La EDAD GERIATRICA es un factor de riesgo. - Pero, no hay estudio pronósticos- No se ha estudiado en profundidad los trastornos en la perfu-

sión cerebral.- No se conoce bien el grado de recuperación total y parcial.- No se conocen con exactitud las alteraciones cerebrales resi-

duales ni el deterioro cognitivo posible.

A igual intensidad de trauma , las personas mayores sufren:- Mayor deterioro funcional- Necesitan más rehabilitación- Mueren en un mayor porcentaje (el doble que jóvenes)- Dan lugar a un mayor ingreso en residencias- La mayoría de TC son leves o moderados (73,4%). - Predictor independiente

Lesiones intracraneales en TCE :- deterioro neurológico persistente en el 9,2%- Déficits neurológicos focales en el 55,8%- LESIONES ESPECIFICAS

Hematoma subdural 4,4%Contusión 4%Hematoma epidural 0,5%Fractura con depresión ósea 0,2%

- LESIONES OCULTAS 2,2% vs jóvenes

En relación a DEMENCIAS :- Traumas severos pueden aumentar el riesgo de demencias en


Los TCE y otros traumatismos graves en el anciano institucionalizado

mayores de 70 años (¿hasta qué nivel?)

N 325 con MMS > o = a 26, a los 9 años, aparecíandemencias en el 81% de los TCE (con criterios DSM-IV).

Hay sinergia con paciente que ya presentaban ApoE 4

TCE más caídas, son predictores de aceleración de demencia enpaciente con ApoE.

La angiotensina :- Su nivel en sangre es directamente proporcional al nivel del

trauma y de su afectación neurológica.- Podría explicar parte de la fisiopatología compleja del TCE.- Podría ser cuantificable como marcador de la afectación orgá-

nica del TCE.

Las CAIDAS que dan lugar a TCE: - Se producen:Desde la posición de pie en el 76%En una escalera en el 19%Desde una altura en el 5%

- El TCE que acontece cursa con un TAC anormal en el 16% delos casos. DE ELLOS:

Contusión cerebral en el 38%Hematoma subdural 33%

- ¿Y qué debemos hacer? Vamos a utilizar las guías de asisten-cia de la Guías de asistencia en TCE de la Sociedad Españolade Neurocirugía, la Sociedad Italiana de Neurocirugía y laSociety of British Neurological Súrgenos.

- ¿Aplicables en Residencias? Pues NO, en líneas generales. Almenos en los casos leves.

Lo primero valoramos de urgencia:

Cómo ha sido el TCE, el grado de coma si lo hay, la situacióncardiorrespiratoria, las posibles fracturas, las heridas, los signos ysíntomas neurológicos, la gravedad general y la necesidad de deri-vación urgente medicalizada al hospital.

Después pasamos a la acción sistemática:

- Glasgow - 14-15 LEVE (con o sin DTE pero sin déficits neurológi-

cos)- 13 a 9 MODERADO- MENOS DE 9 SEVERO .

- Anotar si hay amnesia, cefalea, vómitos o vértigo

- APUNTAR LOS FACTORES DE RIESG0- ACO, enolismo, epilepsia, patología neurológica pre-

via,…"ancianos institucionalizados o incapacitados"

Clasificar en: - GRUPO 0 R (R, implica ancianos como factor de riesgo)

- LEVE: Glasgow 15, anciano, dolor local, sin focalidad, cono sin herida o vértigo.

- Según las guías: observación 24 h en hospital y TAC.

- sin lesión intracraneal: repetir TAC y alta si no hay elementosnuevos

- Con LESION INTRACRANEAL: neurocirugía.

- GRUPO 1 R- LEVE: Glasgow 15, anciano, dolor local, con focalidad

(pérdida de consciencia, amnesia, cefalea difusa, vómitos)con o sin herida o vértigo.


- sin lesión intracraneal: repetir TAC y alta si no hay elementosnuevos


- Es decir: LO MISMO.

- GRUPO 2 R- LEVE: Glasgow 14, anciano, desorientado con o sin foca-

lidad (pérdida de consciencia, amnesia, cefalea difusa,y/ovómitos) con o sin herida o vértigo.



- sin lesión intracraneal: observación y alta sp.


- Es decir: CASI LO MISMO.

¿Y en el centro sociosanitario o gerontológico, qué hacemos?:- GRUPO 0 R

- tratamiento de herida si la hay y observación.

- GRUPO 1 R- El de las dudas: de entrada igual que el anterior y si hay

evolución de focalidad, derivar al Hospital

- GRUPO 2 R- Igual que el grupo anterior.

- A partir de aquí: todo es TCE MODERADO O SEVERO y siem-pre debe ser valorado neuroquirúrgicamente:

- Antes del traslado nos toca estabilizar al paciente. Aseguraruna correcta vía aérea.

- Tratamiento de lesiones sangrantes

- Explorar pupilas y extremidades

Pasamos a la acción:

- Evitar a toda costa la hipoxia que empeore una posible HTIC

- Via generosa con MANITOL (1 g en 20 min) y O2 a un flujoamplio. Control de ctes.

- Derivar lo antes posible con supervisión del 061. UCI MOVIL.

- Llamar a los compañeros de Urgencias a ver qué tal está evo-lucionando.

Menos mal que con nuestra tipología de paciente, lo más fre-cuente

- Que el TCE sea LEVE.

- El riesgo vendría en la evolución hacia un posible HEMATO-MA INTRACRANEAL

- Al tanto con ACO, antiagregantes…- Es clave evacuar el coágulo precozmente.- Situación excepcional ( <1% de la población general)

Recomendaciones finales - Diagnóstico neurológico ajustado.- Correctas medidas de derivación.- Informe exhaustivo para el hospital.- Seguimiento desde la residencia.- Rehabilitación GLOBAL programada.- Estudio diferido de capacidades intelectuales superiores.- Prevención (?) de nuevos eventos.

CONCLUSIONES- Los ancianos sufren TCE- La inmensa mayoría son LEVES- A la mayoría podemos atenderlos en el centro, al menos ini-

cialmente.- Una buena VALORACION es clave. ■

artículo original


Club

semer

el culto al cuerpo

PPrriieettoo CChhiinnccoollllaa SS

Psicóloga

Cuando llegan los períodos estivales de vacaciones, sean lasreglamentarias del verano, bien fiestas populares, puente, comien-za para algunos auténticas torturas al ponerse las prendas de ves-tir según la época y comprobar que muchas de ellas ya no entrano muy ajustadas, es cuando comienza realmente la pesadilla paramuchos. De hacen dietas desmesuradas, ejercicio no reglado, losgimnasios se llenan, con el propósito de adquirir una figura lo másesbelta posible, compromiso que por lo general se marcan con laentrada del nuevo año o bien muy cercanos al verano.

Cuando llegan las Navidades es común reunirse con la familia olos amigos alrededor de una mesa repleta de comidas y bebidasde toda clase y fundamentalmente de dulces típicos de talesfechas. Es un enorme reto no sucumbir ante todos estos manjaresque en algunos casos provocan un aumento de peso. Actos socia-les como las cenas de empresa, aperitivos con conocidos. Pero nosolamente son estas las causas fundamentales de velar por el cui-dado del cuerpo, sino tan bien la cultura que se ha ido desarrollan-do por el estado de bienestar y es el culto al cuerpo, independien-temente del sexo. Los productos adelgazantes, las dietas milagro-sas, el ejercicio físico sin control, se disparan durante estos perio-dos del año, siendo un reflejo de la obsesión generalizada por elaspecto físico. Pero, ¿por qué esta fijación por la apariencia?

Esta obsesión moderna por la perfección del cuerpo es conocida

como la epidemia del "culto al cuerpo". En las últimas décadas, serfísicamente perfecto se ha convertido en una de las principalesmetas de las sociedades avanzadas. Poseer una bonita figura hapasado a ser sinónimo de valor social, así como de éxito personal.

La práctica del "culto al cuerpo" atraviesa todos los sectores yclases sociales apoyándose en el discurso de la preocupación porla salud. Esta búsqueda por la perfección de la imagen presentadiversas formas de manifestarse y aunque esté presente a todos losniveles sociales, la elección de la modalidad deportiva, gimnásti-ca o alimentaria dependerá de otro tipo de cuestiones.

La cultura antitabaco y antialcohol que propone el seguimientode hábitos de alimentación saludables. Esta cultura alimentariaestá eliminando determinados productos y aboga por un tipo dealimentación ideal para obtener un cuerpo ideal, la mayor partedel tiempo acompañada de algunas dosis de sufrimiento que hayque saber llevar bien.

Por otro lado, el papel que juegan los medios audiovisuales esmuy importante, así como la prensa escrita o del corazón la cualpuede dar un mensaje falso. Resulta evidente que nos vemossometidos constantemente a fuertes presiones en lo que se refierea nuestro aspecto, por lo que nuestra personalidad tiene muchoque decir y sobretodo el aspecto psicológico de la persona que sonlos que modularán este problema planteado; la satisfacción con el


El culto al cuerpo

esquema corporal, la autoestima, la autoimagen, el perfeccionis-mo, van a colaborar en nuestra conducta.

La autoestima es la valoración que tenemos de nosotros mis-mos. A partir de la autoestima determinamos nuestro valor comoser humano. Así, la alta autoestima implicará una mayor valora-ción como individuo. La autoestima consiste en una valoración glo-bal acerca de uno mismo y se compone de distintas dimensiones:física, social, afectiva, etc... Una baja autoestima, sobre todo en loque se refiere a su dimensión física, nos hará más vulnerables antela moda del "culto al cuerpo".

Cuando hablamos de un trastorno de la conducta alimentaria,no incluimos únicamente la existencia de hábitos alimentariosinadecuados o exagerados deseos de adelgazar, sino que ademásengloban una compleja patología que incluyen desde aspectostales como pensamientos obsesivos o desequilibrios emocionales,hasta conductas agresivas y autolíticas. Esto nos aporta una ideade la complejidad de los mismos.

Son la anorexia y la bulimia nerviosas, los más frecuentes quenos podemos encontrar y no de fácil solución. La anorexia nervio-sa se caracteriza por el rechazo al mantenimiento del peso normalde acuerdo con la edad y la altura, un miedo intenso por engordar(a pesar de existir un peso por debajo del ideal), la existencia dedistorsión perceptiva de la imagen corporal, así como la negaciónparcial o total de la enfermedad. Esto se acompaña en el caso delas mujeres con la existencia de amenorrea. La bulimia nerviosa secaracteriza por una preocupación excesiva por la comida que pro-voca la aparición de episodios de ingesta excesiva de alimentos, lapractica de medidas extremas para el control del aumento de peso(abuso de laxantes, vómitos provocados, consumo de fármacos,etc.…) acompañados de una excesiva preocupación por el peso.

Otros trastornos relacionados con la imagen corporal. La vigore-xia y la ortorexia se han sumado al listado de preocupaciones delas unidades hospitalarias de conducta alimentaria. La ortorexia esun trastorno de la conducta alimentaria que consiste en la obse-sión por la vida sana y "obliga" a quien la padece a seguir unaestricta dieta que excluye las carnes, las grasas, alimentos cultiva-dos con pesticidas o herbicidas etc. Se trata de una obsesión porcomer sólo los alimentos biológicamente puros. Estas personas sontan estrictas, que se sienten culpables cuando incumplen dicha ali-

mentación (constituida únicamente por alimentos ecológicos), y secastigan con dietas o ayunos aún más rígidos.

Por otro lado la vigorexia se caracteriza por la preocupación exce-siva por la figura y una distorsión de la imagen corporal. Las per-sonas que la sufren tienen tal obsesión por verse musculosos queconstantemente se miran al espejo y se ven enclenques. Al sentirsede esta forma, invierten todas las horas posibles en aumentar sumusculatura haciendo gimnasia. Poco a poco, a medida que laenfermedad avanza, se sienten fracasados y abandonan sus acti-vidades cotidianas para pasar día y noche en el gimnasio. Otracaracterística a señalar es el alto riesgo que padecen de abusar desustancias como hormonas y anabolizantes esteroideos.

Todo lo anterior no significa que todo aquel que se propongaacudir al gimnasio o seguir una dieta va a desarrollar un trastornocomo los que se han comentado. Tal y como se ha señalado, resul-ta habitual que durante ciertos periodos, sobre todo en verano y acomienzos de año nuevo, uno se proponga cuidar de su figura.Hacer ejercicio es necesario, pero hay que tener mucho cuidado yno dejarse llevar por la publicidad engañosa, comprendiendo quehacer ejercicio sin control para perder unos kilos cueste lo quecueste, no es recomendable para la salud. Si se tiene la costumbrede realizar ejercicio de forma habitual durante todo el año, y ade-más se practican una serie de hábitos de alimentación lo más salu-dables posible, podemos prevenir el aumento de peso.

Es necesario consumir cada día una variedad de alimentos ymantener algunos hábitos saludables para conseguir satisfacer losrequerimientos nutricionales. Algunas de estas orientaciones a lahora de realizar una dieta hipocalórica pero saludable, son: con-sumir leche (preferentemente descremada) a diario, ya que es unalimento básico del que no se puede prescindir, recomendándosemedio litro diario. Se puede sustituir por yogur descremado.Además, se puede añadir como edulcorante la sacarina si sedesea. Puede añadirse también café, té o malta. El pan puede serblanco sin despreciar la miga, si se desea puede consumirse inte-gral que aumenta la cantidad de residuos (fibras) y evita el estre-ñimiento, eso sí la ración necesaria. La fruta puede ser de cualquiertipo crudas o en zumo, sin olvidar que son alimentos insustituibles,de los tropicales recordar que por lo general tienen poco aportecalórico son antioxidantes y en su mayoría muy ricos en vit. C. Sepueden consumir caldos o consomés desgrasados, una vez hervi-


club semer

das las verduras. La carne es recomendable que sea de pollo, ter-nera o vaca, intentando evitar el cordero y el cerdo (embutidos). Elpescado ha de ser poco graso, fresco o congelado. Las verduras hande consumirse todos los días, sobre todo crudas o en ensalada. Elaceite puede ser de cualquier tipo pero sobretodo de oliva, aunquees recomendable no abusar de la cantidad y no ha de sustituirsepor mantequilla o manteca para cocinar. Es aconsejable no tomarmás de 2 o 3 huevos por semana. Se puede consumir toda el aguaque se desee (al igual que las infusiones, té verde o negro), y sedebe evitar el consumo de alcohol y de refrescos azucarados. Enresumen, respetar la pirámide nutricional. Es fundamental no sal-tarse ninguna comida e intentar respetar los horarios. Resulta con-veniente comer poco a poco, masticando bien y en un ambiente lomás relajado posible y sin interferencias, comer en compañía,haciendo del momento algo agradable. La dieta debe ser equili-brada y aportar los minerales, proteínas y vitaminas necesarios.

Además de la alimentación, el ejercicio físico es fundamental

para la salud, no sólo porque ayude a quemar calorías, sino por-que nos ayuda a mejorar la fuerza muscular y contribuye al man-tenimiento de la masa ósea. Hay que estimular la actividad física.Debemos desarrollar la práctica de actividades deportivas que per-mitan equilibrar el predominante estilo de vida sedentario.Practicar ejercicio controlado a cualquier edad fomenta una mejorcalidad de vida. Sin olvidar que la competición deportiva profesio-nal necesitará un ajuste especial en la alimentación durante lasdistintas fases del entrenamiento y competición.

Como conclusión instructiva decir que el culto al cuerpo es algoparticular de cada persona pero debe ser siempre reglada y cons-tante no bruscamente ya que nuestro organismo se puede resentiren un momento determinado y llegar a tener daños irreparables enel mismo. Disfrutemos de las nuevas tecnologías en lo que al cuer-po sano se refiere.

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ventana del

Derecho

Tras la entrada en vigor de la Ley 55/2003 de 16 de diciembredel 2003, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servi-cios de salud, queda derogado el procedimiento disciplinario,regulado en esta Circular 15/1985 del Insalud que complemen-taba el derogado Estatuto jurídico del personal facultativo de laSeguridad Social; así pues, y de conformidad con la DisposiciónDerogatoria Única de esta Ley 55/2003 que entró en vigor al díasiguiente de su publicación en el BOE, es decir 18 de diciembre delaño 2003, queda expresamente derogado tanto aquél Estatutojurídico del personal facultativo aprobado por Real Decreto3160/1966 de 23 de diciembre, como también, quedan deroga-das las disposiciones que lo modificaban, complementaban y des-arrollaban.

Por tanto, el procedimiento disciplinario aplicable es el regula-do en el Capítulo XII, arts. 70 al 75 de la referida Ley 55/2003del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios desalud; éste régimen disciplinario que se regula en este Capítulo XII,es de aplicación, de conformidad con el art. 2 de este Estatuto, alpersonal estatutario que desempeña su función en los centros einstituciones sanitarias de los servicios de salud de las comunida-des autónomas o en los centros y servicios sanitarios de laAdministración Central del Estado. Será de aplicación al personalsanitario funcionario y al personal sanitario laboral que preste susservicios en los centros del Sistema Nacional de Salud gestiona-

dos directamente por entidades creadas por las distintas comuni-dades autónomas para acoger los medios y recursos humanos ymateriales procedentes de los procesos de transferencias delInsalud, en todo aquello que no se oponga a su normativa especi-fica de aplicación y si así lo prevén las disposiciones aplicables alpersonal funcionario o los convenios colectivos aplicables al perso-nal laboral de cada comunidad autónoma.

El personal estatutario incurrirá en responsabilidad disciplinariapor las faltas que cometan (art.70)

El art. 71 de la Ley 55/2003, establece que:

1. El régimen disciplinario responderá a los principios de tipicidad,eficacia y proporcionalidad en todo el Sistema Nacional de Salud,y su procedimiento, a los de inmediatez, economía procesal ypleno respeto de los derechos y garantías correspondientes.

2. Los órganos competentes de cada servicio de salud ejercerán lapotestad disciplinaria por las infracciones que cometa su perso-nal estatutario, sin perjuicio de la responsabilidad patrimonial,civil o penal que pueda derivarse de tales infracciones.

3. La potestad disciplinaria corresponde al servicio de salud en elque el interesado se encuentre prestando servicios en el


Abandono del servicio o lugar de trabajo habitual

MMªª EEssppeerraannzzaa MMaarrccooss JJuuáárreezz

Espec. Derecho Sanitario

momento de comisión de la falta, con independencia del servi-cio de salud en el que inicialmente obtuvo su nombramiento.Las sanciones que, en su caso, se impongan tendrán validez yeficacia en todos los servicios de salud.

4. Cuando de la instrucción de un expediente disciplinario resulte laexistencia de indicios fundados de criminalidad, se suspenderásu tramitación poniéndolo en conocimiento del Ministerio Fiscal.

5. Los hechos declarados probados por resoluciones judiciales fir-mes vinculan a los servicios de salud.

6. Sólo podrán sancionarse las acciones u omisiones que, en elmomento de producirse, constituyan infracción disciplinaria. Lasnormas definidoras de infracciones y sanciones no serán suscep-tibles de aplicación analógica.

7. Entre la infracción cometida y la sanción impuesta deberá exis-tir la adecuada proporcionalidad.

8. La cancelación de las sanciones disciplinarias impedirá la apre-ciación de reincidencia.

a) FALTAS Y SANCIONES

El art. 72 de la Ley 55/2003 del Estatuto Marco del personalestatutario, establece las clases y prescripción de las faltas, y así:

1. Las faltas disciplinarias pueden ser muy graves, graves o leves.

2. Son faltas muy graves:

a) El incumplimiento del deber de respeto a la Constitución o alrespectivo Estatuto de Autonomía en el ejercicio de sus fun-ciones.

b) Toda actuación que suponga discriminación por razones ide-ológicas, morales, políticas, sindicales, de raza, lengua,género, religión o circunstancias económicas, personales osociales, tanto del personal como de los usuarios, o por lacondición en virtud de la cual éstos accedan a los servicios delas instituciones o centros sanitarios.

c) El quebranto de la debida reserva respecto a datos relativos

al centro o institución o a la intimidad personal de los usua-rios y a la información relacionada con su proceso y estanciaen las instituciones o centros sanitarios.

d) El abandono del servicio.

e) La falta de asistencia durante más de cinco días continuadoso la acumulación de siete faltas en dos meses sin autoriza-ción ni causa justificada.

f) El notorio incumplimiento de sus funciones o de las normasreguladoras del funcionamiento de los servicios.

g) La desobediencia notoria y manifiesta a las órdenes o instruc-ciones de un superior directo, mediato o inmediato, emitidaspor éste en el ejercicio de sus funciones, salvo que constitu-yan una infracción manifiesta y clara y terminante de un pre-cepto de una ley o de otra disposición de carácter general.

h) La notoria falta de rendimiento que comporte inhibición en elcumplimiento de sus funciones.

i) La negativa a participar activamente en las medidas especia-les adoptadas por las Administraciones públicas o servicios desalud cuando así lo exijan razones sanitarias de urgencia onecesidad.

j) El incumplimiento de la obligación de atender los serviciosesenciales establecidos en caso de huelga.

k) La realización de actuaciones manifiestamente ilegales en eldesempeño de sus funciones, cuando causen perjuicio gravea la Administración, a las instituciones y centros sanitarios oa los ciudadanos.

l) El incumplimiento de las normas sobre incompatibilidades,cuando suponga el mantenimiento de una situación deincompatibilidad.

m) La prevalencia de la condición de personal estatutario paraobtener un beneficio indebido para sí o para terceros, y espe-cialmente la exigencia o aceptación de compensación porquienes provean de servicios o materiales a los centros o ins-tituciones.

n) Los actos dirigidos a impedir o coartar el libre ejercicio de losderechos fundamentales, las libertades públicas y los dere-chos sindicales.

ñ) La realización de actos encaminados a coartar el libre ejerci-

ventana del Derecho


cio del derecho de huelga o a impedir el adecuado funciona-miento de los servicios esenciales durante la misma.

o) La grave agresión a cualquier persona con la que se relacio-nen en el ejercicio de sus funciones.

p) El acoso sexual, cuando suponga agresión o chantaje.

q) La exigencia de cualquier tipo de compensación por los servi-cios prestados a los usuarios de los servicios de salud.

r) La utilización de los locales, instalaciones o equipamiento delas instituciones, centros o servicios de salud para la realiza-ción de actividades o funciones ajenas a dichos servicios.

s) La inducción directa, a otro u otros, a la comisión de una faltamuy grave, así como la cooperación con un acto sin el cualuna falta muy grave no se habría cometido.

t) El exceso arbitrario en el uso de autoridad que cause perjui-cio grave al personal subordinado o al servicio.

u) La negativa expresa a hacer uso de los medios de proteccióndisponibles y seguir las recomendaciones establecidas para laprevención de riesgos laborales, así como la negligencia enel cumplimiento de las disposiciones sobre seguridad y saluden el trabajo por parte de quien tuviera la responsabilidad dehacerlas cumplir o de establecer los medios adecuados deprotección.

3. Tendrán consideración de faltas graves:

a) La falta de obediencia debida a los superiores.

b) El abuso de autoridad en el ejercicio de sus funciones.

c) El incumplimiento de sus funciones o de las normas regula-doras del funcionamiento de los servicios cuando no constitu-ya falta muy grave.

d) La grave desconsideración con los superiores, compañeros,subordinados o usuarios.

e) El acoso sexual, cuando el sujeto activo del acoso cree con suconducta un entorno laboral intimidatorio, hostil o humillan-te para la persona que es objeto del mismo.

f) Los daños o el deterioro en las instalaciones, equipamiento,instrumental o documentación, cuando se produzcan pornegligencia inexcusable.

g) La falta de rendimiento que afecte al normal funcionamientode los servicios y no constituya falta muy grave.

h) El incumplimiento de los plazos u otras disposiciones de pro-cedimiento en materia de incompatibilidades, cuando nosuponga el mantenimiento de una situación de incompatibi-lidad.

i) El incumplimiento injustificado de la jornada de trabajo que,acumulado, suponga más de 20 horas al mes.

j) Las acciones u omisiones dirigidas a evadir los sistemas decontrol de horarios o a impedir que sean detectados losincumplimientos injustificados de la jornada de trabajo.

k) La falta injustificada de asistencia durante más de tres díascontinuados, o la acumulación de cinco faltas en dos meses,computados desde la primera falta, cuando no constituyanfalta muy grave.

l) La aceptación de cualquier tipo de contraprestación por losservicios prestados a los usuarios de los servicios de salud.

m) La negligencia en la utilización de los medios disponibles yen el seguimiento de las normas para la prevención de ries-gos laborales, cuando haya información y formación ade-cuadas y los medios técnicos indicados, así como el descui-do en el cumplimiento de las disposiciones sobre seguridady salud en el trabajo por parte de quien no tuviera la respon-sabilidad de hacerlas cumplir o de establecer los mediosadecuados de protección.

n) El encubrimiento, consentimiento o cooperación con cual-quier acto a la comisión de faltas muy graves, así como lainducción directa, a otro u otros, a la comisión de una faltagrave y la cooperación con un acto sin el cual una falta graveno se habría cometido.

4. Tendrán consideración de faltas leves:

a) El incumplimiento injustificado del horario o jornada de tra-bajo, cuando no constituya falta grave.

b) La falta de asistencia injustificada cuando no constituya faltagrave o muy grave.

c) La incorrección con los superiores, compañeros, subordinadoso usuarios.

d) El descuido o negligencia en el cumplimiento de sus funcio-



ventana del Derecho


nes cuando no afecte a los servicios de salud, Administracióno usuarios.

e) El descuido en el cumplimiento de las disposiciones expresassobre seguridad y salud.

f) El incumplimiento de sus deberes u obligaciones, cuando noconstituya falta grave o muy grave.

g) El encubrimiento, consentimiento o cooperación con cual-quier acto a la comisión de faltas graves.

Las comunidades autónomas podrán, por norma con rango deley, establecer otras faltas además de las tipificadas en los apar-tados anteriores.

Las faltas muy graves prescribirán a los cuatro años, las graves alos dos años y las leves a los seis meses. El plazo de prescripcióncomenzará a contarse desde que la falta se hubiera cometido y seinterrumpirá desde la notificación del acuerdo de iniciación del pro-cedimiento disciplinario, volviendo a correr de nuevo si éste estuvieraparalizado más de tres meses por causa no imputable al interesado.

El art. 73 del citado estatuto Marco del personal estatutario, Ley55/2003, prescribe que las faltas serán corregidas con las siguien-tes sanciones:

a) Separación del servicio. Esta sanción comportará la pérdida dela condición de personal estatutario y sólo se impondrá por lacomisión de faltas muy graves. Durante los seis años siguien-tes a su ejecución, el interesado no podrá concurrir a laspruebas de selección para la obtención de la condición depersonal estatutario fijo, ni prestar servicios como personalestatuario temporal. Asimismo, durante dicho período, nopodrá prestar servicios en ninguna Administración pública nien los organismos públicos o en las entidades de derechopúblico dependientes o vinculadas a ellas ni en las entidadespúblicas sujetas a derecho privado y fundaciones sanitarias.

b) Traslado forzoso con cambio de localidad, sin derecho aindemnización y con prohibición temporal de participar enprocedimientos de movilidad para reincorporarse a la locali-dad de procedencia hasta un máximo de cuatro años. Estasanción sólo podrá imponerse como consecuencia de faltasmuy graves.

c) Suspensión de funciones. Cuando esta sanción se imponga

por faltas muy graves, no podrá superar los seis años ni seráinferior a los dos años. Si se impusiera por faltas graves, nosuperará los dos años. Si la suspensión no supera los seismeses, el interesado no perderá su destino.

d) Traslado forzoso a otra institución o centro sin cambio delocalidad, con prohibición temporal, hasta un máximo de dosaños, de participar en procedimientos de movilidad parareincorporarse al centro de procedencia. Esta sanción sólopodrá imponerse como consecuencia de faltas graves.

e) Apercibimiento, que será siempre por escrito, y sólo seimpondrá por faltas leves.

2. Las comunidades autónomas, por la norma que en cada casoproceda, podrán establecer otras sanciones o sustituir las indicadasen el apartado anterior.

3. La determinación concreta de la sanción, dentro de la gra-duación que se establece en el apartado 1, se efectuará tomandoen consideración el grado de intencionalidad, descuido o negligen-cia que se revele en la conducta, el daño al interés público, cuan-tificándolo en términos económicos cuando sea posible, y la reite-ración o reincidencia.

4. Las sanciones impuestas por faltas muy graves prescribirán alos cuatro años, las impuestas por faltas graves a los dos años y alos seis meses las que correspondan a faltas leves.

El plazo de prescripción comenzará a contarse desde la firmezade la resolución sancionadora o desde que se quebrante el cumpli-miento de la sanción cuando su ejecución ya hubiera comenzado.Se interrumpirá cuando se inicie, con conocimiento del interesado,el procedimiento de ejecución de la sanción impuesta y volverá acorrer de nuevo si el procedimiento se paraliza durante más de seismeses por causa no imputable al interesado.

5. Las sanciones disciplinarias firmes que se impongan al per-sonal estatutario se anotarán en su expediente personal. Las ano-taciones se cancelaran de oficio conforme a los siguientes periodos,computados desde el cumplimiento de la sanción:

a) Seis meses para las sanciones impuestas por faltas leves.

b) Dos años para las sanciones impuestas por faltas graves.

c) Cuatro años para las sanciones impuestas por faltas muy gra-ves.

6. En ningún caso se computarán a efectos de reincidencia lasanotaciones canceladas.

b) RÉGIMEN DISCIPLINARIO. INHABILITACIÓN PARA EL EJERCICIOPROFESIONAL

La Ley 55/2003, Estatuto Marco del personal estatutario de losservicios de salud, en los arts. 74 y 75, regula el procedimientodisciplinario; así:

1. No podrá imponerse sanción por la comisión de faltas muygraves o graves, sino mediante el procedimiento establecido en lacorrespondiente Administración pública.

Para la imposición de sanciones por faltas leves no será precep-tiva la previa instrucción del procedimiento a que se refiere elpárrafo anterior, salvo el trámite de audiencia al inculpado, quedeberá evacuarse en todo caso.

2. El procedimiento disciplinario se ajustará, en todos los servi-cios de salud, a los principios de celeridad, inmediatez y economíaprocesal, y deberá garantizar al interesado, además de los recono-cidos en el art. 35 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, deRégimen Jurídico de las Administraciones Públicas y delProcedimiento Administrativo Común, los siguientes derechos:

a) A la presunción de inocencia.

b) A ser notificado del nombramiento de instructor y, en su caso,secretario, así como a recusar a los mismos.

c) A ser notificado de los hechos imputados, de la infracción queconstituyan y de las sanciones que, en su caso, puedan impo-nerse, así como de la resolución sancionadora.

d) A formular alegaciones en cualquier fase del procedimiento.

e) A proponer cuantas pruebas sean adecuadas para la determi-nación de los hechos.

f) A ser asesorado y asistido por los representantes sindicales.

g) A actuar asistido de letrado.3. Como medida cautelar, y durante la tramitación de un expe-

diente disciplinario por falta grave o muy grave o de un expedien-

te judicial, podrá acordarse mediante resolución motivada la sus-pensión provisional de funciones del interesado.

4. Cuando la suspensión provisional se produzca como conse-cuencia de expediente disciplinario, no podrá exceder de seis meses,salvo paralización del procedimiento imputable al interesado.

Durante la suspensión provisional, el interesado percibirá lasretribuciones básicas. No se le acreditará haber alguno en caso deincomparecencia en el procedimiento.

Si el expediente finaliza con la sanción de separación del servi-cio o con la de suspensión de funciones, sus efectos se retrotraerána la fecha de inicio de la suspensión provisional.

Si el expediente no finaliza con la suspensión de funciones ni seproduce la separación del servicio, el interesado se reincorporará alservicio activo en la forma en que se establezca en la correspondien-te resolución y tendrá derecho a la percepción de las retribucionesdejadas de percibir, tanto básicas como complementarias, incluidaslas de carácter variable que hubieran podido corresponder.

5. Se podrá acordar la suspensión provisional, como medidacautelar, cuando se hubiera dictado auto de procesamiento o deapertura de juicio oral conforme a las normas procesales penales,cualquiera que sea la causa del mismo.

En este caso, la duración de la suspensión provisional se exten-derá, como máximo, hasta la resolución del procedimiento y elinteresado tendrá derecho a la percepción de las retribucionesbásicas en las condiciones previstas en el apartado anterior.

6. Procederá la declaración de la suspensión provisional, sinderecho a la percepción de retribuciones, con motivo de la trami-tación de un procedimiento judicial y durante el tiempo que seextienda la prisión provisional u otras medidas decretadas por eljuez, siempre que determinen la imposibilidad de desempeñar lasfunciones derivadas del nombramiento durante más de cinco díasconsecutivos.

7. Las comunidades autónomas, mediante la norma que resul-te procedente, podrán establecer otras medidas provisionales paralos supuestos previstos en este artículo. ■



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Te volvemos a recordar que las convocatorias, como el año pasado se harán vía e-mail (de nuestra base de datos) y la zona de socios,por lo que es muy importante nos remitas tú e-mail si no estás recibiendo nuestros correos.

Termino, una vez más, pidiéndote, le des difusión a la sociedad en tu propio centro y actualices tus datos personales, teléfonos, e-mails,..,a través de nuestra secretaria enviando a sseeccrreett@@sseemmeerr..eess , no lo hagas vía teléfono es mejor por el correo electrónico. Conéctate algúndía de la semana a la web www.semer.es , este año hay también gratas novedades pero depende de ti como SOCIO/A.

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normas de

publicación

Se admitirán en esta publicación todos aquellos temas relaciona-dos con el mundo de la geriatría, su entorno y todo aquello que puedaresultar interesante para el buen desarrollo asistencial a nuestrosmayores, tanto en régimen cerrado, como abierto.

En el caso de las revisiones de patologías médicas, deberán serdidácticas, prácticas, con una bibliografía complementaria al final delas mismas. Enviarán un máximo 10 folios de una cara, a doble espa-cio, con tres copias y un diskette en windows 98 o superior y office, ala secretaría C/ Cea Bermúdez 14 A planta. 3ª, 28003 Madrid.Incluyendo un resumen a modo de introducción.

Los artículos originales y trabajos de investigación, no deberánhaber sido publicados en otros medios de difusión, una extensiónmáxima de 12 folios a una cara y doble espacio, con tres copias ymismo sistema que para revisiones, incluyendo: resumen, introduc-ción, objetivos, diseño, metodología, resultados, conclusiones, discu-sión y bibliografía. Las citas bibliográficas indicarlas en el texto amodo exponencial, por ejemplo: ... la relatividad(5).

Los casos clínicos, no deberán haber sido publicados en otrosmedios de difusión, con una extensión máxima de 8 folios a una caray doble espacio, con un resumen inicial y al final del desa-rrollo unadiscusión breve, con una bibliografía al final. Enviando tres copias ymismo sistema operativo ya descrito.

Las siguientes normas generales son de aplicación a las anteriores:1) El comité científico se reserva el derecho de publicación y notifica-

ción al interesado.2) Los trabajos publicados en la revista SEMER, quedan en propiedad

de la revista.3) El idioma oficial es el castellano, pero los resúmenes deben ir tam-

bién en alguna de las siguientes lenguas extranjeras: Inglés, fran-cés, italiano o alemán. Las publicaciones remitidas de CC.AA. conlengua propia, además del castellano y un idioma extranjero delos indicados, pueden remitir el resumen en su lengua autonómi-ca. Con un máximo de 150 palabras en castellano como punto de

referencia, es decir, si la traducción al alemán tiene más palabras,se considera válido.

4) Las fotos de personas físicas deben tener el consentimiento de lasmismas o bien ocultar sus datos de identificación.

5) Máximo seis autores por artículo, indicando su lugar de trabajo obien su categoría profesional o ambas si se desea. Colocarán losdos apellidos seguidos de la inicial de su nombre. Los casos clíni-cos y artículos originales deberán, además tener una dirección decorreo electrónico o de contacto que se desee. En los trabajos deinvestigación respaldados por varios investigadores, aparecerán lostres primeros máximos responsables, seguido de la frase "grupo detrabajo...", entendiéndose grupo de trabajo un número no superiora treinta investigadores, certificándoles la revista su publicación atí tulo personal a través del investigador principal que se identifi-que como tal.

6) El título debe ser muy claro y no ocupar más de dos líneas.7) Colocar tres palabras claves, según Index Medicus.8) La bibliografía se publicará siguiendo las normas APA. (American

Psychological Association, 1994): por ejemplo: a. Publicaciones de libros: Rodríguez Fernández, P (1999), El dulce

despertar. Murcia. Editorial Juárez S.A.b. Para artículos: Sánchez Ena, M (2001). Nombre del artículo.

Nombre de la revista, volumen (número), páginas. Es decir:Sánchez Ena, M (2001). La salud es lo primero. Saluti, 18 (29),8-12.

9) Las ilustraciones (tablas, fotos), identificadas dentro del texto, perose insertan al final del mismo, en formato de fácil reproducción. Lastablas enumeradas en números romanos y las fotos en arábigos.

10) El Consejo de Redacción y Comité Científico se reserva el derechode reajustar la publicación remitida a la paginación y estructurade la revista, cuando sea necesario, salvaguardando en todomomento el contenido del mismo.

11) SEMER no se responsabiliza del contenido y validez de las publi-caciones recibidas, siendo los AUTORES sus responsables.


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Ingredientes (4 personas)

- 1 solomillo de ternera de ración ó 1 solomillo deternera por persona cortado en dados

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- Salsas:- Rosa- De mostaza- Bourguiñon- Americana

Elaboración

- Es recomendable utilizar vajilla especifica para fon-due, disponible en cualquier establecimiento demenaje de cocina.

Calentar el aceite y verterlo en la cazuela de la fondue.

Preparar el infiernillo que lleva el soporte de la cazue-la con alcohol de quemar y una vez hecho colocarloen el centro de la mesa y encenderlo, para mantenerel aceite caliente y que cada comensal fría los dadosde carne a su gusto. Con una carga de alcohol haysuficiente para cuatro raciones.

Precauciones:

- No tener la botella de alcohol cerca del infiernillo

encendido. - No llenar demasiado el deposito del infiernillo. - Graduar la intensidad de la llama abriendo mas o

menos las aberturas que tiene la parte superior delinfiernillo.

- Tener cuidado al manipular el aceite caliente, sobre-todo si hay niños alrededor.

SALSA ROSA Ingredientes:

- 250 gr Mahonesa - Un chorro de Ketchup- Sal de apio o de sal de ajo (se puede hacer la

mahonesa con ella) al gusto- Unas gotas de salsa Perrins - Unas gotas de Tabasco (al gusto)- Un chorrito de zumo de naranja - Una cucharadita de brandy- Pimienta blanca (una pizca)

Mezclarlo todo añadiendo los ingredientes a la maho-nesa de uno en uno.

SALSA DE MOSTAZA Ingredientes:

- 250 gr de mahonesa - 2 cucharadas de mostaza amarilla - Sal de apio o de sal de ajo (se puede hacer la

mahonesa con ella) al gusto- Un chorrito de zumo de naranja - Una cucharadita de brandy- Pimienta blanca (una pizca)


SALSA DE BOURGUIÑON Ingredientes:

- Mahonesa - Abundante ajo y perejil finamente picado- Sal de apio- Unas gotas de salsa Perrins - Unas gotas de Tabasco- Un chorrito de zumo de naranja - Una cucharadita de brandy- Pimienta blanca (una pizca)


SALSA AMERICANA Ingredientes:

- Ketchup- Tabasco - Sal de apio- Sal de ajo - Unas gotas de salsa Perrins - Un chorrito de zumo de naranja - Una cucharadita de brandy- Pimienta blanca (una pizca)

La base de la salsa es el ketchup al que añadiremostabasco, con generosidad, para hacer una salsa detomate picante.

fondue bourguiñon


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Apellidos: ________________________________________________________________________________________

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Indica las áreas en las cuales estarías dispuesto a participar (máximo tres):

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