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Revue systématique des aides à la décision pour les
patients et patientes (Cochrane Library Issue 2, 2003)
Stacey D, O’Connor A, Entwistle V, Llewellyn-Thomas H, Rovner D, Holmes-Rovner M, Tait V, Tetroe J, Fiset V, Barry M, Jones J (Ottawa CA, Aberdeen UK, Boston
US, Michigan US, Hanover US, Hamilton CA)
ACFAS, Montréal, Mai 2004
Objectifs
• Établir un inventaire des aides à la décision (ADs) qui sont disponibles dans le monde: L’inventaire.
• Réviser les résultats des essais cliniques randomisés (ECR): Revue systématique .
Méthodes
• Source des données: littérature 1966 à septembre 2002
• 2 réviseurs indépendants avec une grille d’extraction des données
• Évaluation de la qualité des ECR selon l’échelle validée de Jadad
Intervention: aides à la décision• Soutien au « counseling »
• Pour des choix spécifiques
• Décrit les options, les avantages et les désavantages
• Autres éléments:– Information sur la condition ou maladie– Probabilités des issues– Exercice de clarification des valeurs – Information sur les opinions des autres
personnes– Propose un cheminement dans le processus
décisionnel et la communication
Population
– Patients ou patientes de 14 ans et plus
– Font face à une décision sur le traitement médical ou sur un test de dépistage
– Pour eux-mêmes ou une tierce personne
Mesures de résultats
• Processus décisionnel:
– Connaissances , attentes réalistes, satisfaction, participation, accord entre les valeurs et le choix, conflit décisionnel, communication entre les patients/patientes et le médecin, anxiété
• La décision prise:– Le choix actuel, satisfaction, adhérence
• Conséquences des décisions:– qualité de vie, les ressources, regret, poursuites et
plaintes
Analyses
• Combinaison:– Si des mesure de résultats similaires– Effets indépendants du type de décision
• Review Manager 4.1 (2000) :– Mesures continues: weighted mean differences
(WMD)– Mesures dichotomiques: risque relatif (RR)– Modèle à effets aléatoires
RésultatsRésultats
12,052 citations
636 potentiellement éligible
131 ADs
101 non éligibles ECR
évaluation
30 ECR en cours
166 études
35 ECRs
22 plus que 5 ans 58 en développement5 non disponibles5 besoin d’autre info
221 ADs
L’inventaire www.ohri.ca/decisionaid
• 131 ADs disponibles avec CREDIBLE:95 sur un site web14 en format papier12 en format video avec l’information sur papier8 sur audio-cassette avec l’information sur papier2 CD-ROMs
• Usage:– 87 avant le médecin;
– 20 avant, pendant ou après; 2 pendant la visite avec médecin; 1 après le médecin; 21 sans info.
Qualité des ADs disponibles avec CREDIBLE (N=131)
87% Competently developed
91% Recently updated with statement
85% Evidence-based
96% Devoid of conflicts of Interest
98% BaLanced presentation of options, benefits, & harms
16% Efficacious at improving decision making
Revue systématique: Les ADs (N=35)
• Éléments (en addition aux options)
35/35 (100%) information sur la maladie
26/28 ( 93%) probabilités des avantages etdésavantages
23/30 ( 77% ) les exemples d’autres personnes
16/30 ( 53%) guide processus décisionnel
13/30 ( 43%) aide á vérifier les valeurs
Connaissance des options – ADs comparativement aux soins usuels (n=9)
WMD 19% (95% CI: 13, 24)WMD 19% (95% CI: 13, 24)* p < 0.05
0%
25%
50%
75%
100%
V-PSA* L-BRCa1* B-BPH* D-Vaccine* S-BRCA1* B-CAD* M-CAD* G-BRCA1* M-Afib*
Soin usuel AD
Connaissance des options – ADs détaillés comparativement aux ADs non-détaillés
(n=9)
0%
25%
50%
75%
100%
D-HRT* P-Back* O'C-HRT S-Breast S-PSA* G-Breast M-Pnatal Rot-HRT Ros-HRT*
AD AD détaillés
WMD 4.4% (95% CI: 2.5, 6.2)WMD 4.4% (95% CI: 2.5, 6.2)* p < 0.05
Les attentes réalistes (n=8)
0%
25%
50%
75%
100%
M-Afib* Mc-HRT* WS-ColoScr* L-BrCa1
soins usuelsAD
RR 1.4 (95% CI: 1.1, 1.9)RR 1.4 (95% CI: 1.1, 1.9)
0%
25%
50%
75%
100%
D-HRT* O'C-HRT* S-PSA* Ros-HRT
ADAD detaillees
RR 1.5 (95% CI: 1.3, 1.7)RR 1.5 (95% CI: 1.3, 1.7)
* p < 0.05
Conflit décisionnel: se sentir informé ADs comparativement aux soins usuels (n=6)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
M-HRT* M-BPH* D-PSA* M-CAD* D-ColScr*
M-Afib*
soins usuel AD
WMD 9.1 (95% CI: 5.8, 12.4)WMD 9.1 (95% CI: 5.8, 12.4)* p < 0.05
Proportion de medecin qui fait le choix réduire (-);réduire (-); augmenter (+)augmenter (+)
ADs vs usuels
Contrôle
tauxDécision (pays-auteur)
- 32%- 32%**
-70%* -70%*
-50%* -50%*
-30%-30%
-26% -26%
-16%-16%
+5%+5%
+17%+17%
Chirurgie Prostate Ca (Can-Dav)
Prostate PSA (Can-Dav)
Chirurgie Cardiaque (Can-Mor)
Coumadin (Can – Mor)
Hormonothérapie substitutive (UK)
Maladies prostate (UK- Mur)
Colon Ca dépistage (US – Dol)
Total: RR 0.68 (0.53, 0.89)
33%
40%
41%
16%
6%
8%
14%
* p< 0.05* p< 0.05
Réduit le choix pour la chirurgie élective
Chirurgie Pays-Auteur
Contrôle
N taux
ADs/ADs ADs/ADs détaillédétaillé
N taux
réduire (-);réduire (-); augmenter (+)augmenter (+)
Hyster-ectomie
UK-Ke 244 41% 253 32% -22%*
Cardique CA-Mo
US-Be
95
48
66%
58%
86
61
52%
41%
-21%*
-30%
Prostate US-Ba
UK-Mu
116
48
14%
2%
103
54
8%
11%
-44%
+533%
Sein - mastectomie
US-St 30 40% 30 23% - 42% (détaillé)- 42% (détaillé)
Dos US-De 173 33% 171 26% - 22% (détaillé)- 22% (détaillé)
Weighted Total RR=0.77 (0.7, 0.9) -23%*-23%*
* p< 0.05* p< 0.05
Réduit le choix pour les médicaments
Rx Pays-Auteur
Contrôle
N taux
ADs/ADs ADs/ADs détaillédétaillé
N taux
réduire (-);réduire (-); augmenter (+)augmenter (+)
Atrial Fibrillation
CA-Ma 148 15% 139 9% -25%
Hormono-thérapie substitutive
CA-Do 49 63% 52 40% -36%* (détaillé)(détaillé)
CA-O’ 84 15% 81 14% -12%(détaillé)(détaillé)
UK-Mu 96 42% 94 38% -8%-8%
Weighted Total RR=0.79 (0.62, 0.99) -21%*
* p< 0.05* p< 0.05
Choix de dépistage / PréventionPlus infensif Pays-
AuteurContrôle
N taux
ADs/ADs ADs/ADs détaillédétaillé
N taux
réduire (-);réduire (-); augmenter(+)augmenter(+)
Nouvellement recommandé
Colon Ca dépistage
US-Pi
US-Wo
124
133
23%
59%
124
266
37%
65%
+64%*
+9%
Hep B Vac. US-Cl 263 13% 753 23% +76%* Optionel
PSA CA-Da
US-Vo
US-Wo
US-Sch
50
80
102
135
38%
80%
76%
84%
50
78
103
122
48%
62%
60%
82%
+26%
-23%*
-21%*
-2%(détaillé)(détaillé)
Prénatale UK-Th 431 34% 441 37% +8%+8%(détaillé)(détaillé)
BRCA1 US-Gr
US-Le
US-Sch
42
164
190
43%
53%
26%
29
122
191
45%
61%
18%
+5%+5%
+14%+14%
-29%-29%* p< 0.05* p< 0.05
ConclusionsLes effets positifs
Attentes réalistes Conflit décisionnel Individus actifs dans la
prise de décision Connaissance Moins d’individus qui ne
font pas de choix Accord entre les valeurs
et le choix
Pas d’effet• Satisfaction• Anxiété• Qualité de vie
Les effets sur le choix• Réduit le choix pour la
chirurgie élective et les médicaments
• Plus variable sur les choix préventifs
Les effets sont plus conservateurs pour Les effets sont plus conservateurs pour aides simples versus détaillésaides simples versus détaillés
Remerciements
• Canadian Institutes of Health Research (CIHR) Group Grant
• Nuffield Trust
• AO’C - Tier 1 Canada Research Chair in Health Care Consumer Decision Support
• DS - doctoral studies award CIHR/ Ontario Ministry of Health and Long-term Care
• VE - Special Research Fellowship, Leverhulme Trust
• HLT National Health Scholar, Health Canada’s National Health Research Development Program