UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “IULIU HAŢIEGANU”

CLUJ-NAPOCA

Dan Ionuţ COSMA

LOCUL TRATAMENTULUI CONSERVATIV ORTOPEDIC ÎN PICIORUL STRÂMB

CONGENITAL VARUS-EQUINUS IDIOPATIC

Teză pentru obţinerea titlului de Doctor în Medicină - rezumat-

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC: Prof. univ. dr. Ioan PĂRĂIAN

2007

IINNTTRROODDUUCCEERREE

Piciorul strâmb congenital varus equinus idiopatic este o malformaţie congenitală osteoarticulară care continuă să preocupe comunitatea restrânsă a ortopezilor pediatri, începând de pe vremea lui Hippocrates.

Ignacio Ponseti, profesor la Iowa University, afirmă că „nu există malformaţie osteoarticulară majoră mai uşor de diagnosticat şi de tratat decât piciorul strâmb congenital varus equinus idiopatic”. Cu toate acestea, este o adevărată provocare pentru ortopedul pediatru alegerea conduitei terapeutice astfel încât, la maturitatea osoasă, să se obţină un picior cu o morfologie şi funcţie acceptabilă.

În prezent, majoritatea ortopezilor sunt de acord că, la debut, tratamentul piciorului strâmb congenital varus equinus idiopatic (PSCVEI) trebuie să fie conservativ, non-chirurgical. Din acest motiv, în lucrarea de faţă, am încercat să stabilesc locul pe care acest tip de tratament îl ocupă în managementul PSCVEI pentru că, cu cât ne îndepărtăm de vârsta propice tratamentului, acesta devine mai agresiv pentru dezvoltarea piciorului, iar rezultatele morfologice şi funcţionale devin net inferioare celor din perioada anterioară.

Structura tezei de doctorat cuprinde două părţi: partea generală şi partea specială.

PPAARRTTEEAA GGEENNEERRAALLĂĂ

În partea generală este prezentat stadiul actual al cunoaşterii în domeniul studiat: delimitări conceptuale, incidenţă, etiopatogenie, arhitectura normală a piciorului, modificările anatomo-patologice din piciorul strâmb congenital varus equinus idiopatic şi principiile de tratament conservativ în PSCVEI, accentul fiind pus pe modificările anatomo-patologice. Cunoaşterea arhitecturii normale a piciorului şi a modificărilor patologice facilitează înţelegerea principiilor de tratament conservativ.

Capitolul dedicat elementelor conceptuale realizează o delimitare a formelor de picior strâmb congenital varus equinus idiopatic (PSCVEI) existente: forma posturală şi forma veritabilă. Această delimitare este în concordanţă cu principiile International Clubfoot Study Group (ICFSG). Conform recomandărilor ICFSG, studiile ştiinţifice asupra PSCVEI trebuie să excludă din loturile studiate formele posturale. Acestea sunt forme benigne, complet reductibile la naştere şi care se vindecă în absenţa oricărui tip de tratament. Această precizare este importantă pentru a stabili cadrul metodologic în care s-a desfăşurat studiul de faţă, fiind incluse în acesta doar formele veritabile şi fiind excluse formele posturale care ar fi putut vicia rezultatele obţinute.

Următoarele două capitole („Incidenţă” şi „Etiopatogenie”) tratează problema frecvenţei cu care apare această malformaţie osteoarticulară şi cauzele care o determină. Analiza literaturii internaţionale de specialitate arată că incidenţa PSCVEI este variabilă, în funcţie de zonele geografice şi de populaţia studiată. O incidenţă mai crescută este raportată în Africa Centrală şi în rândul populaţiei din Hawaii. În etiopatogenia acestei malformaţii sunt incriminate două categorii de factori: factori extrinseci (teoria mecanică, toxine, temperatură, medicamente, radiaţii electromagnetice) şi factori intrinseci (genetici). În prezent, studiile de transmitere genetică sunt acceptate pe plan internaţional, accentul căzând pe transmiterea poligenică a bolii. Modelul multifactorial este considerat de majoritatea autorilor ca fiind cea mai plauzibilă explicaţie pentru observaţiile din studiile de epidemiologie genetică în PSCVEI. Studiile viitoare au datoria să exploreze mecanismele moleculare ale geneticii, pentru a identifica genele responsabile de apariţia piciorului strâmb congenital varus equinus idiopatic.

2

În continuare, accentul este pus pe aspectele care privesc arhitectura normală a piciorului şi modificările anatomo-patologice din PSCVEI. Arhitectura piciorului este complexă şi este adaptată funcţiei polivalente pe care acesta o îndeplineşte. Conceptele biomecanice sunt prezentate detaliat, integrând factorii musculari şi osoşi care contribuie la forma şi funcţia normală a piciorului.

Partea dedicată anatomiei patologice din PSCVEI realizează o grupare a modificărilor în funcţie de structurile afectate: tegumentare, articulare, musculare, vasculare şi neurologice. Prezentarea modificărilor articulare respectă un tipic unitar, fiind descrise, grupat, modificările osoase (suprafeţele articulare) şi cele ale mijloacelor de unire (capsulă şi ligamente). Prin iconografia inclusă în text, sunt ilustrate toate elementele patologice care determină poziţia vicioasă din piciorul strâmb congenital varus equinus idiopatic.

În finalul părţii generale, sunt prezentate principiile de tratament conservativ în PSCVEI. În prezent, pe plan internaţional, sunt acceptate două metode de tratament conservativ: metoda Ponseti şi metoda franceză (sau metoda Bensahel). Principiul pe care se bazează ambele metode constă în producerea unei deformări plastice (permanente) asupra ligamentelor şi tendoanelor scurtate, implicate în apariţia deformării. Manipulările succesive, urmate de imobilizări gipsate, se bazează pe capacitatea vâscoelastică a ţesutului conjunctiv de a produce o deformare plastică prin procesul cunoscut sub numele de „relaxare de stress”. Deformarea este corectată cât mai mult posibil prin manipulare blândă, care plasează ţesuturile retractate sub tensiune. Pe măsură ce piciorul este menţinut în poziţia de maximă corecţie, tensiunea asupra ţesuturilor retractate se reduce în timp. Când tensiunea se reduce semnificativ, corecţia progresivă se obţine prin repetarea procesului.

PPAARRTTEEAA SSPPEECCIIAALLĂĂ

Partea specială cuprinde, sub forma a şapte studii ştiinţifice, contribuţiile personale la tema studiată. Fiecare dintre acestea este prezentat folosind structura clasică: introducere, material şi metodă, rezultate, discuţii şi concluzii.

SSTTUUDDIIUULL SSIISSTTEEMMEELLOORR DDEE CCLLAASSIIFFIICCAARREE ÎÎNN PPIICCIIOORRUULL SSTTRRÂÂMMBB CCOONNGGEENNIITTAALL VVAARRUUSS EEQQUUIINNUUSS IIDDIIOOPPAATTIICC

În prezent, în literatura de specialitate, sunt descrise două sisteme de clasificare (Dimeglio şi Pirani), care sunt suficient de comprehensive, dar în acelaşi timp simplu de învăţat şi de aplicat în practică. Scopul acestui studiu este de a determina dacă într-un centru independent se poate aplica cu succes unul sau cele două sisteme de clasificare, de o manieră practică şi reproductibilă.

Material şi metodă Începând cu anul 1998 am iniţiat un studiu retrospectiv şi, apoi, prospectiv asupra

sistemelor de clasificare şi metodelor de tratament în PSCVEI. În acest studiu au fost analizate cazurile noi de PSCVEI, în perioada 1998-2005.

Până în anul 2004, în Departamentul de Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic de Recuperare Cluj-Napoca a fost folosită metoda franceză modificată de tratament conservativ a PSCVEI şi sistemul de clasificare a lui Dimeglio. Începând cu anul 2004, am aplicat metoda lui Ponseti şi, concomitent, am folosit sistemele de clasificare a lui Pirani şi Dimeglio.

Din acest motiv, pentru a aprecia aplicabilitatea celor două sisteme de clasificare, am împărţit lotul iniţial de studiu în 2 loturi: lotul A (copii trataţi în perioada 1998-2004) şi lotul B (copii trataţi în perioada 2004-2005). Lotul A a fost format din 52 de

3

copii (30 băieţi şi 22 fete). Lotul B a fost format din 21 de copii (8 băieţi şi 13 fete). Pentru evaluarea acestui lot am folosit ambele sisteme de clasificare: Dimeglio şi Pirani. Lotul A a fost analizat statistic retrospectiv, iar lotul B a fost analizat prospectiv. Am analizat gradul de corelaţie între scorul Pirani şi scorul Dimeglio cu intenţia de a depista o dependenţă între cele două variabile analizate.

Rezultate Majoritatea picioarelor analizate din lotul A au fost moderate ca severitate. Scorul

pentru întregul lot a variat între 4 şi 19 puncte (din 20 puncte) în clasificarea Dimeglio. Scorul mediu acordat de examinatori a fost de 10,3 şi, respectiv, 10,6 puncte pentru cele 74 de picioare, fără a exista o diferenţă semnificativ statistică între aceste medii (p>0,05). Coeficientul de corelaţie Pearson a fost de 0,95 (p<0,05). Clasificarea medie în grade de severitate pentru ambii examinatori a fost 2,5, cu un coeficient de corelaţie de 0,77.

În lotul B, scorul Dimeglio a variat între 3 şi 18 puncte, iar scorul Pirani între 0,5 şi 6 puncte. Scorul Dimeglio mediu a fost de 10,7 puncte, iar scorul Pirani mediu a fost de 4,9 puncte. Între cele două valori medii a variabilelor analizate nu există diferenţe semnificativ statistic (p>0,05) şi coeficientul de corelaţie a fost 0,82. Clasificarea Dimeglio medie în grade de severitate a fost 2,7, care se corelează (coeficient de corelaţie 0,79) cu scorul Pirani mediu de 4,9 puncte.

Concluzii Deşi cele două sisteme de clasificare, Dimeglio şi Pirani, au principii de notare a

deformării diferite (reductibilitatea pentru Dimeglio şi aspectul morfologic pentru Pirani), coeficientul de corelaţie ridicat indică faptul că gravitatea mare dată de clasificarea Dimeglio se corelează cu cea a lui Pirani şi invers.

Aplicând sistemele de clasificare ale lui Dimeglio şi Pirani într-un centru independent, am constatat că aceste sisteme sunt adecvate şi uşor de aplicat în practică, mai ales după faza iniţială de învăţare. Studiul întreprins a demonstrat că variaţia inter-observator este relativ mică pentru sistemul lui Dimeglio, iar coeficientul de corelaţie bun între sistemele lui Dimeglio şi Pirani recomandă folosirea lor simultană în examinarea PSCVEI, având în vedere că aspectele examinate (reductibilitatea şi aspectul morfologic al piciorului) sunt diferite şi complementare.

SSTTUUDDIIUULL RREETTRROOSSPPEECCTTIIVV AALL TTRRAATTAAMMEENNTTUULLUUII PPIICCIIOORRUULLUUII SSTTRRÂÂMMBB CCOONNGGEENNIITTAALL VVAARRUUSS EEQQUUIINNUUSS IIDDIIOOPPAATTIICC PPRRIINN MMEETTOODDAA FFRRAANNCCEEZZĂĂ MMOODDIIFFIICCAATTĂĂ

Scopul acestui studiu este de a evalua şi prezenta rezultatele tratamentului conservativ al PSCVEI prin metoda franceză modificată în intervalul 1998-2003, prin prisma necesităţii intervenţiei chirurgicale – eliberare postero-medială (EPM) – la vârsta de 18 luni.

Material şi metodă Lotul de studiu a fost format din 52 de copii (74 de picioare) cu vârstă mai mică sau

egală de 9 luni. Pentru toţi pacienţii din lotul de studiu am evaluat următoarele variabile: vârsta la prima prezentare în serviciul nostru, tipul anterior de tratament, numărul de imobilizări gipsate necesar corecţiei complete, tenotomia ahiliană în antecedente, amplitudinea dorsiflexiei înainte şi după tratament şi complianţa la folosirea ortezelor.

Rezultate Vârsta medie la prima prezentare a fost de 3±1,85 luni (cu limitele de 1 lună şi 9

luni). Dintre aceşti pacienţi, 38 (73%) au avut vârsta sub 6 luni, iar restul, adică 14

4

(27%) au avut vârsta cuprinsă între 6 şi 9 luni. În momentul prezentării în serviciul nostru, aceşti pacienţi prezentau una sau mai multe deformări clinice ale PSCVEI necorectate, iar indicaţia de prezentare în serviciul nostru a fost în 80% din cazuri intervenţia chirurgicală (eliberare postero-medială).

Pentru corecţia deformării piciorului prin metoda franceză modificată la copii din lotul de studiu au fost necesare 5±2 imobilizări gipsate succesive, întinse pe parcursul a 15±6 săptămâni. Nici unui copil din acest lot de studiu nu i s-a practicat tenotomia de alungire ahiliană.

La sfârşitul perioadei de urmărire (12±5,62 luni), adică la vârsta de 18 luni, 13 picioare din 74 (17,56%) au necesitat eliberare postero-medială (EPM) pentru corecţia completă a deformărilor reziduale post tratament conservativ.

Concluzii Utilizarea metodei franceze modificate în tratamentul conservativ al piciorului

strâmb congenital varus equinus idiopatic permite obţinerea rezultatelor favorabile în mai mult de 80% din cazuri. În cazul în care este necesară intervenţia chirurgicală, ea se limitează doar la structurile posterioare şi mai puţin la cele mediale.

Modificarea tehnicii originale prin creşterea perioadei de imobilizare şi reducerea perioadei de manipulare permite obţinerea aceloraşi rezultate, dar cu eliminarea dificultăţilor legate de tratamentul zilnic al copilului, care în unele cazuri determină necomplianţa părinţilor la tratament.

SSTTUUDDIIUULL PPRROOSSPPEECCTTIIVV AALL TTRRAATTAAMMEENNTTUULLUUII PPIICCIIOORRUULLUUII SSTTRRÂÂMMBB CCOONNGGEENNIITTAALL VVAARRUUSS EEQQUUIINNUUSS IIDDIIOOPPAATTIICC PPRRIINN MMEETTOODDAA PPOONNSSEETTII

Scopul acestui studiu este prezentarea rezultatelor tratamentului conservativ în piciorul strâmb congenital varus equinus utilizând metoda Ponseti.

Material şi metodă Începând cu anul 2003 am iniţiat un studiu prospectiv, în care au fost incluşi toţi

copiii cu PSCVEI, trataţi după metoda Ponseti în Departamentul de Ortopedie Pediatrică al Spitalului Clinic de Recuperare Cluj-Napoca, în perioada 2003-2005.

Lotul de studiu a fost format din 51 de copii (74 de picioare). Pacienţii au început tratamentul cât mai precoce după naştere. Tratamentul a vizat succesiunea de manipulări şi imobilizări gipsate, descrisă de Ponseti. După fiecare şedinţă de manipulare, a fost aplicată imobilizarea gipsată cruro-podală, care a fost schimbată la 5-7 zile. Pentru toţi pacienţii din lotul de studiu am evaluat următoarele variabile: vârsta la prima prezentare în serviciul nostru, tipul anterior de tratament, tenotomia ahiliană în antecedente, numărul de imobilizări gipsate necesar corecţiei complete, necesitatea tenotomiei ahiliene, amplitudinea dorsiflexiei înainte şi după tratament.

Rezultate Vârsta medie la debutul tratamentului a fost de 2±0,96 luni (cu limitele 2 săptămâni

şi 14 luni). Dintre aceşti pacienţi, 46 (90,2%) au avut vârsta sub 6 luni, iar 5 pacienţi (9,8%) vârsta peste 6 luni. Marea majoritate a pacienţilor (37 pacienţi) nu au urmat nici un fel de tratament anterior.

Corecţia utilizând metoda Ponseti a necesitat 1 până la 7 imobilizări gipsate (mediana = 5). 90% din pacienţi (46 copii) au necesitat pentru corecţie un număr mai mic sau egal de 5 imobilizări gipsate. Perioada necesară corecţiei de la aplicarea primei imobilizări până la ultima a variat de la 1 până la 6 săptămâni (valoarea medie 5±1 săptămâni). Tenotomia percutană a tendonului Ahile a fost necesară la 68 de picioare.

5

Dintre cei 37 de pacienţi care nu au beneficiat anterior de tratament conservativ, 2 pacienţi – 4 picioare (5%) au necesitat completarea corecţiei prin eliberare postero-medială la vârsta de 18 luni.

Concluzii Metoda Ponseti a fost adoptată în prezent de numeroase centre din întreaga lume şi

doar de Departamentul de Ortopedie Pediatrică al Spitalului Clinic de Recuperare Cluj-Napoca în România.

Metoda Ponseti este sigură, reprezintă o cale eficientă de tratament conservativ în PSCVEI şi scade efectiv numărul intervenţiilor chirurgicale pentru corecţia acestei deformări. În plus, ea poate fi aplicată cu succes copiilor în vârstă de până la 2 ani, care nu au fost supuşi intervenţiei chirurgicale în antecedente.

SSTTUUDDIIUULL CCOOMMPPAARRAATTIIVV AALL MMEETTOODDEELLOORR DDEE TTRRAATTAAMMEENNTT CCOONNSSEERRVVAATTIIVV ÎÎNN PPIICCIIOORRUULL SSTTRRÂÂMMBB CCOONNGGEENNIITTAALL VVAARRUUSS EEQQUUIINNUUSS IIDDIIOOPPAATTIICC:: MMEETTOODDAA FFRRAANNCCEEZZĂĂ MMOODDIIFFIICCAATTĂĂ VVSS.. MMEETTOODDAA PPOONNSSEETTII

Începând cu anul 2003, în Departamentul de Ortopedie Pediatrică al Spitalului Clinic de Recuperare Cluj-Napoca am aplicat, în premieră naţională, metoda Ponseti. Deoarece rezultatele metodei Ponseti nu au mai fost analizate până în prezent în România, am iniţiat un studiu prospectiv cu scopul de a compara rezultatele acestei metode cu cele ale metodei franceze modificate, utilizată până în 2003 în serviciul nostru şi în alte servicii de ortopedie pediatrică din ţară.

Material şi metodă Lotul de studiu a fost format din 103 copii suferind de PSCVEI (148 picioare)

trataţi în serviciul nostru în perioada 1998-2005. În perioada 1998-2003, protocolul de tratament conservativ s-a bazat pe metoda franceză modificată. Începând cu anul 2003, am aplicat metoda Ponseti. Pentru a evalua rezultatele celor două metode de tratament am împărţit lotul iniţial de studiu în două subloturi: A şi B.

Sublotul A a cuprins copii suferind de PSCVEI trataţi în serviciul nostru, în perioada 1998-2003 după metoda franceză modificată. Acest lot de studiu a fost format din 52 de copii (30 băieţi şi 22 de fete). Sublotul B a inclus copiii trataţi după metoda Ponseti în perioada 2003-2005. 51 de copii au satisfăcut criteriile de includere în acest lot.

Valorile variabilelor studiate în cele două loturi de studiu au fost analizate în raport cu necesitatea tratamentului chirurgical (eliberare postero-medială) la vârsta de 18 luni.

Rezultate Comparativ, între cele două loturi de studiu am putut consemna o diferenţă

semnificativă statistic între vârsta la debutul tratamentului: 3±1,85 luni sublotul A şi 2±0,96 luni sublotul B (p<0,05).

De asemenea, numărul de imobilizări gipsate necesar corecţiei deformării în lotul A (5±2) nu a fost semnificativ diferit faţă de lotul B (4±2), p>0,05, în schimb perioada imobilizării necesară corecţiei a fost semnificativ redusă (p<0,05) în lotul B faţă de lotul A (5±2 săptămâni pentru lotul B faţă de 15±6 săptămâni pentru lotul A).

Criteriul principal de evaluare a eficienţei celor două metode de tratament conservativ în PSCVEI (numărul de picioare la care este necesar tratamentul chirurgical – eliberare postero-medială la vârsta de 18 luni) este net în favoarea metodei Ponseti: 4 picioare (5%) au necesitat EPM la pacienţii din lotul B de studiu faţă de 13 picioare (18%) la pacienţii din lotul B (p=0,0093).

6

Concluzii Tratamentul conservativ al PSCVEI prin metoda Ponseti duce la corecţia completă

a tuturor deformărilor într-o perioadă mai scurtă de timp decât metodele tradiţionale. Metoda Ponseti, la fel ca şi metoda franceză modificată, necesită aproximativ acelaşi număr de imobilizări gipsate. Dar metodele tradiţionale de tratament conduc mai frecvent la necesitatea eliberării postero-mediale, care determină creşterea costurilor datorită spitalizării, anesteziei generale şi manoperei chirurgicale. Metoda Ponseti necesită doar o intervenţie chirurgicală minoră, practicată în condiţii de ambulatoriu şi în anestezie locală.

IIMMPPOORRTTAANNŢŢAA UUTTIILLIIZZĂĂRRIIII OORRTTEEZZEELLOORR DDEE AABBDDUUCCŢŢIIEE AA PPIICCIIOORRUULLUUII DDUUPPĂĂ TTRRAATTAAMMEENNTTUULL PPSSCCVVEEII PPRRIINN MMEETTOODDAA PPOONNSSEETTII

Scopul acestui studiu a fost de a evalua importanţa utilizării ortezelor de abducţie a piciorului după corecţia deformării prin metoda Ponseti şi importanţa gradului de educaţie al familiilor copiilor trataţi după această metodă pentru a determina posibilii factori predictivi pentru recidivă. Recunoaşterea factorilor de risc asociaţi frecvent cu posibilitatea de recidivă ne permit analizarea mai atentă a pacienţilor cu scopul îmbunătăţirii măsurilor care trebuie luate pentru succesul tratamentului.

Material şi metodă În perioada 2003-2005, în Departamentul de Ortopedie Pediatrică al Spitalului

Clinic de Recuperare Cluj-Napoca au fost trataţi după metoda Ponseti 51 de copii (74 de picioare) suferind de picior strâmb congenital varus equinus idiopatic. Dintre aceştia, 5 pacienţi au avut vârsta peste 6 luni şi au fost excluşi din lotul de studiu. Vârsta medie a pacienţilor rămaşi în lotul de studiu (46 de pacienţi) a fost de 12 săptămâni, cu limitele 2-24 săptămâni. Din cei 46 de pacienţi, 8 nu s-au mai prezentat la control după vârsta de 18 luni, iar la 2 copii s-a practicat eliberarea postero-medială la vârsta de 18 luni, rămânând în lotul de studiu 36 de pacienţi.

Ortezele de abducţie a piciorului au fost prescrise pentru utilizarea continuă (23 de ore/zi) în primele 3 luni după suprimarea imobilizării gipsate şi în timpul somnului diurn şi nocturn (8 ore/zi) până la vârsta de 3 ani.

Am definit complianţa la folosirea ortezelor utilizarea lor pentru cel puţin 23 de ore/zi în primele 3 luni şi cel puţin 8 ore/zi până la vârsta de 3 ani. Necomplianţa a fost definită ca incapacitatea de a respecta criteriile de mai sus până la vârsta de 18 luni.

Rezultate Din cei 36 de pacienţi, 25 (69%) de pacienţi (35 de picioare) au fost complianţi şi

11 (31%) pacienţi (15 picioare) au fost necomplianţi la utilizarea ortezelor de abducţie a piciorului.

La vârsta de 18 luni s-a constatat că în grupul necompliant scorul Pirani a crescut semnificativ faţă de grupul compliant, ceea ce semnifică o degradare a rezultatului iniţial. De asemenea, s-a constatat că în grupul compliant la utilizarea ortezelor de abducţie a piciorului, scorul Pirani s-a menţinut sau s-a îmbunătăţit semnificativ (p<0.05), pe când în grupul necompliant evoluţia a fost spre deteriorarea rezultatelor iniţiale obţinute prin imobilizare gipsată (p<0.05).

Concluzii Analizând factorii de risc pentru apariţia recidivei, constatăm că gradul de

complianţă la utilizarea ortezelor de abducţie a piciorului este puternic asociat cu apariţia recidivelor. Copilul unei familii care nu respectă protocolul de ortezare are un risc relativ de 33 de ori mai mare pentru recidivă decât copilul unei familii care

7

utilizează ortezele de abducţie a piciorului conform recomandărilor. De asemenea, constatăm că tipul ortezelor utilizate nu este corelat cu riscul de apariţie al recidivelor.

Gradul de educaţie al familiilor copiilor suferind de PSCVEI nu influenţează decisiv complianţa la folosirea ortezelor, deşi se poate constata o tendinţă la complianţă crescută în rândul familiilor cu studii de nivel cel puţin universitar.

Din acest motiv consider esenţială utilizarea corectă a ortezelor de abducţie a piciorului în tratamentul conservativ al piciorului strâmb congenital varus equinus idiopatic după metoda Ponseti, în ciuda obstacolelor pe care le întâmpinăm uneori din partea părinţilor.

RREEDDUUCCEERREEAA NNUUMMĂĂRRUULLUUII DDEE IINNTTEERRVVEENNŢŢIIII CCHHIIRRUURRGGIICCAALLEE PPEENNTTRRUU TTRRAATTAAMMEENNTTUULL PPSSCCVVEEII DDUUPPĂĂ IIMMPPLLEEMMEENNTTAARREEAA MMEETTOODDEEII PPOONNSSEETTII

Experienţa acumulată ca prim centru de ortopedie pediatrică din România care a adoptat şi utilizat metoda Ponseti în tratamentul conservativ al piciorului strâmb congenital varus equinus idiopatic, m-a determinat să studiez modul în care tratamentul conservativ precoce influenţează necesitatea ulterioară de tratament chirurgical în serviciul nostru. În acest scop, am realizat un studiu retrospectiv care analizează numărul de eliberări postero-mediale pentru PSCVEI în raport cu numărul total de intervenţii chirurgicale din serviciul nostru în intervalul de timp în care tratamentul conservativ al PSCVEI a fost realizat prin cele două metode diferite de tratament conservativ.

Material şi metodă Prima etapă a constat în analiza rezultatelor tratamentului conservativ în piciorul

strâmb congenital varus equinus idiopatic în perioada 1998-2005. Datorită faptului că în această perioadă au fost utilizate două metode diferite de tratament conservativ, am împărţit această perioadă în două intervale de timp distincte: primul interval – 1998-2003 cuprinde copiii trataţi după metoda franceză modificată – şi al doilea interval – 2003-2005 conţine copiii trataţi după metoda Ponseti.

Pentru fiecare interval studiat, am analizat numărul copiilor trataţi, respectiv al picioarelor, şi procentul rezultatelor favorabile (numărul picioarelor care la vârsta de 18 luni nu au necesitat tratament chirurgical – eliberare postero-medială – raportat la numărul total de picioare tratate).

A doua etapă a constat în analiza retrospectivă a intervenţiilor chirurgicale efectuate în Departamentul de Ortopedie Pediatrică al Spitalului Clinic de Recuperare Cluj-Napoca în perioada 1998-2005. În această perioadă au fost practicate un număr total de 1882 intervenţii chirurgicale. Dintre acestea, pentru tratamentul chirurgical al PSCVEI, au fost practicate 127 eliberări postero-mediale limitate sau extinse, după tehnica McKay prin abord Cincinatti.

Rezultate În perioada 1998-2005 au fost trataţi conservativ în serviciul nostru 103 copii (148

de picioare) suferind de picior strâmb congenital varus equinus idiopatic. 52 de copii (74 de picioare) au fost trataţi între 1998-2002, utilizând metoda franceză modificată şi 51 de copii (74 de picioare) au fost trataţi în intervalul 2003-2005 utilizând metoda Ponseti.

Numărul eliberărilor postero-mediale pentru tratamentul chirurgical al piciorului strâmb congenital varus equinus idiopatic în perioada studiată a fost de 127, cu o valoare medie de 15.86±6.46 EPM pe an (limite 8-26).

Tendinţa crescătoare din perioada 1998-2002 este reprezentată grafic (coeficientul de corelaţie Pearson=0.94, p=0.015), iar coeficientul de corelaţie Pearson între

8

numărul de eliberări postero-mediale sub 18 luni şi numărul total de eliberări postero-mediale în perioada 2003-2005 este 0.92 în intervalul de încredere de 95%.

Concluzii Studiul nostru s-a întins pe o perioadă de 8 ani. În acest interval tratamentul

PSCVEI a fost efectuat după două metode diferite: metoda franceză modificată şi metoda Ponseti. Analizând numărul eliberărilor postero-mediale efectuate în serviciul nostru în cele două perioade corespunzătoare celor două tipuri de tratament conservativ, am constatat că acesta a scăzut semnificativ în perioada corespunzătoare tratamentului conservativ prin metoda Ponseti. Pe baza rezultatelor noastre, putem afirma că utilizarea metodei Ponseti este un factor decisiv în reducerea numărului eliberărilor postero-mediale, fără a impieta rezultatele favorabile ale tratamentului PSCVEI, care au cunoscut o tendinţă crescătoare. Aceste rezultate au fost obţinute în condiţiile în care adresabilitatea spre serviciul nostru a crescut în perioada menţionată. Un factor care poate fi responsabil de această creştere a adresabilităţii este utilizarea în premieră naţională în România a metodei Ponseti pentru tratamentul conservativ al PSCVEI.

CCRREEAARREEAA ŞŞII IIMMPPLLEEMMEENNTTAARREEAA SSIISSTTEEMMUULLUUII IINNFFOORRMMAAŢŢIIOONNAALL IINNTTEEGGRRAATT PPEENNTTRRUU PPIICCIIOORRUULL SSTTRRÂÂMMBB CCOONNGGEENNIITTAALL VVAARRUUSS EEQQUUIINNUUSS IIDDIIOOPPAATTIICC

În sprijinul nevoii de cunoaştere a dimensiunii pe care PSCVEI o are în ţara noastră, am proiectat, creat şi implementat un sistem informaţional integrat pentru piciorul strâmb congenital varus equinus. Pe baza informaţiilor cuprinse în acest sistem, părinţii vor avea la dispoziţie o resursă informaţională care să le permită luarea unei decizii cu privire la modul de tratament al bolii copilului lor.

Material şi metodă Sistemul informaţional integrat pentru piciorul strâmb congenital varus equinus

idiopatic cuprinde două componente: componenta medicală – adresată personalului medical – şi componenta de informare – destinată părinţilor şi copiilor suferind de PSCVEI.

Componenta medicală derivă din necesitatea de analiză riguroasă a acestei patologii, de cunoaştere exactă a incidenţei acestei afecţiuni în România şi de cunoaştere exactă a tipului de tratament practicat în România. În acest scop am conceput o aplicaţie, realizată în Microsoft Access 2003, care cuprinde baza de date propriu-zisă, formularul de introducere a datelor şi formularul de raport.

Componenta de informare se adresează părinţilor copiilor diagnosticaţi cu picior strâmb congenital varus equinus idiopatic. În acest scop a fost elaborat un material multimedia care combină şi integrează diferite tipuri de media: imagini, scheme şi text, cu scopul de a completa informaţiile despre piciorul strâmb congenital varus equinus idiopatic existente în momentul de faţă, în limba română, pe Internet. Acest material a fost realizat în limbajul hipertext HTML cu ajutorul aplicaţiei AceHTML şi a fost publicat pe Internet la adresa http://piciorstramb.bravehost.com.

Rezultate Se constată faptul că majoritatea informaţiilor disponibile pe Internet despre

PSCVEI provin de la forumurile de discuţii şi de la societăţile comerciale cu activitate în domeniul medical, în timp ce instituţiile academice sunt responsabile doar în mică măsură de difuzarea informaţiilor autorizate.

Analizând conţinutul tuturor paginilor, am constatat că nici un site nu conţine informaţii cu privire la etiologia, manifestările clinice şi tratamentul PSCVEI. Acest

9

aspect, coroborat cu faptul că majoritatea informaţiilor disponibile provin din surse neautorizate medical, ne-au condus la concluzia că resursele informaţionale disponibile pe Internet despre PSCVEI sunt extrem de reduse, practic inexistente.

Concluzii Componenta medicală a sistemului pe care l-am implementat în serviciul nostru,

reprezentată de aplicaţia Microsoft Access de colectarea şi analizare a datelor, s-a dovedit extrem de utilă.

Modul uniform de colectare a datelor permite a analiză riguroasă a acestei afecţiuni congenitale, eliminând în mare parte erorile de tip culegere a datelor. Apreciem că această aplicaţie poate fi implementată în orice centru de ortopedie pediatrică din ţară, resursele materiale necesare fiind minime, practic disponibile oriunde.

Site-ul de informare a părinţilor despre PSCVEI pune la dispoziţia lor o resursă informaţională, care să le permită luarea unei decizii cu privire la modul de tratament al bolii copilului lor. Numărul mare de accesări (133 în 2 luni) demonstrează că această resursă era aşteptată de mult timp, în contextul în care informaţiile avizate medical despre PSCVEI sunt extrem de puţine.

CCOONNCCLLUUZZIIII GGEENNEERRAALLEE

1. Piciorul strâmb congenital varus equinus idiopatic (PSCVEI) este o deformare complexă, multiplanară a piciorului. Formele veritabile de PSCVEI sunt acelea în care deformările nu sunt reductibile la prima prezentare şi nu apar în cadrul altor sindroame.

2. Factorii probabili implicaţi în etiologia piciorului strâmb congenital varus equinus idiopatic pot fi clasificaţi în 2 categorii: factori intrauterini sau extrinseci, care influenţează dezvoltarea fetală, şi factori intrinseci, genetici.

3. Aplicând sistemele de clasificare ale lui Dimeglio şi Pirani într-un centru independent, am constatat că aceste sisteme sunt adecvate şi uşor de aplicat în practică, mai ales după faza iniţială de învăţare. Studiul întreprins a demonstrat că variaţia inter-observator este relativ mică pentru sistemul lui Dimeglio, iar coeficientul de corelaţie bun între sistemele lui Dimeglio şi Pirani recomandă folosirea lor simultană în examinarea PSCVEI, având în vedere că aspectele examinate (reductibilitatea şi aspectul morfologic al piciorului) sunt diferite şi complementare.

4. Utilizarea metodei franceze modificate în tratamentul conservativ al piciorului strâmb congenital varus equinus idiopatic permite obţinerea rezultatelor favorabile în mai mult de jumătate din cazuri. În cazul în care este necesară intervenţia chirurgicală, ea se limitează doar la structurile posterioare şi mai puţin la cele mediale. Modificarea tehnicii originale prin creşterea perioadei de imobilizare şi reducerea perioadei de manipulare permite obţinerea aceloraşi rezultate, dar cu eliminarea dificultăţilor legate de tratamentul zilnic al copilului, care în unele cazuri determină necomplianţa părinţilor la tratament.

5. Tratamentul conservativ al PSCVEI prin metoda Ponseti duce la corecţia completă a tuturor deformărilor într-o perioadă mai scurtă de timp decât metodele tradiţionale. Metoda Ponseti necesită doar o intervenţie chirurgicală minoră, practicată în condiţii de ambulatoriu şi în anestezie locală. În concluzie, metoda Ponseti este sigură şi reprezintă o cale eficientă de tratament conservativ în PSCVEI.

6. Utilizarea ortezelor de abducţie a piciorului reprezintă o etapă extrem de importantă în tratamentul conservativ al PSCVEI după metoda Ponseti. Evoluţia

10

pacienţilor necomplianţi s-a deteriorat semnificativ până la vârsta de 18 luni. În contrast, evoluţia picioarelor pacienţilor complianţi a rămas constantă sau s-a ameliorat. Din acest motiv consider esenţială utilizarea corectă a ortezelor de abducţie a piciorului în tratamentul conservativ al piciorului strâmb congenital varus equinus idiopatic după metoda Ponseti, în ciuda obstacolelor pe care le întâmpinăm uneori din partea părinţilor.

7. Din punct de vedere al managementului sanitar, se poate afirma că metoda Ponseti este o metodă sigură şi eficientă, care reduce numărul intervenţiilor chirurgicale de corecţie a PSCVEI. Această metodă poate fi folosită cu succes la toţi copiii cu vârstă mai mică de 2 ani, care prezintă PSCVEI, chiar dacă au urmat alt tip de tratament conservativ în antecedente.

8. Programele de educaţie sanitară îndreptate spre medicii neonatologi, pediatri şi de familie trebuie să încurajeze adoptarea acesteia ca „gold standard” în tratamentul piciorului strâmb congenital varus equinus idiopatic.

9. Implementarea unui sistem informaţional integrat, avizat medical, reprezintă o necesitate actuală în domeniul medical din România. Realizarea acestui sistem pentru o malformaţie congenitală de natură ortopedică (PSCVEI) s-a dovedit a fi un demers unic în România, oferind o bază de cercetare a acestei patologii şi, totodată, o resursă informaţională de calitate, avizată din punct de vedere medical, disponibilă copiilor şi părinţilor. Părinţii utilizează acest site ca un ghid pentru entitatea patologică de care suferă copilul lor şi ca o bază pentru consultaţie. În viitor, integrarea acestor resurse informaţionale într-un sistem naţional unic de tip Registru Naţional va spori calitatea informaţiilor disponibile pentru orice cercetător din România, iar rezultatele studiilor lor vor putea genera baza pentru elaborarea unor protocoale de tratament unice, disponibile în orice centru medical din România, contribuind în acest fel la creşterea calităţii actului medical şi la uniformizarea sa.

10. Studiul sistemului informaţional pentru PSCVEI s-a bucurat de suportul financiar obţinut prin Grantul CNCSIS TD nr. 470/2006 „Studiul strategiei de tratament conservativ ortopedic în piciorul strâmb congenital varus equinus idiopatic” (director de grant: dr. Dan COSMA), confirmându-se utilitatea cercetării pentru domeniul medical ca temă inovativă.

11. Studiul întreprins deschide noi direcţii de cercetare, pe de-o parte prin punerea în practică a unei noi metode de tratament conservativ în PSCVEI, iar pe de altă parte prin identificarea unor cadre conceptuale noi. Pe parcursul cercetării, majoritatea rezultatelor au fost publicate în reviste de prestigiu, internaţionale (Journal of Pediatric Orthopedics B) şi naţionale (Journal of Pediatric Surgical Specialties, Clujul Medical, Applied Medical Informatics, Revista Medico-Chirurgicală). În faţa unui domeniu atât de vast şi în continuă schimbare, realizez că este aproape imposibil de a atinge şi trata toată gama de concepte referitoare la această temă.

11

CURRICULUM VITAE

INFORMAŢII PERSONALE

Numele şi prenumele COSMA DAN IONUŢ Adresă Str. Observatorului nr. 9, ap. 3, 400500 Cluj-Napoca Telefon 0745493041

Email dcosma@umfcluj.ro Naţionalitate Română Data naşterii 07.01.1977

Numele părinţilor Ştefan şi Maria ACTIVITATE PROFESIONALĂ

Perioada 2006 – prezent Funcţia asistent universitar titular, medic rezident ortopedie pediatrică

Numele angajatorului Catedra de Chirurgie şi Ortopedie Pediatrică, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca

Perioada 2003 – 2005

Funcţia preparator universitar titular, medic rezident ortopedie pediatrică Numele angajatorului Catedra de Chirurgie şi Ortopedie Pediatrică, Universitatea de

Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca

Perioada 2002 – 2003 Funcţia medic rezident ortopedie pediatrică

Numele angajatorului Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „M.S. Curie” Bucureşti EDUCAŢIE ŞI FORMARE

Perioada 2003 – prezent Calitatea doctorand

Specializarea Ortopedie Pediatrică (prof.dr Ioan Părăian) Numele instituţiei de învăţământ Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca

Perioada 2002 – prezent Calitatea medic rezident

Specializarea Ortopedie pediatrică Numele instituţiei de învăţământ Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca

Perioada 1995 – 2001 Calitatea student

Specializarea Medicină generală Numele instituţiei de învăţământ Facultatea de Medicină Generală

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca

Perioada 1991-1995 Calitatea elev

Specializarea Informatică Numele instituţiei de învăţământ Liceul de Informatică „Tiberiu Popoviciu”, Cluj-Napoca

Absolvent cu Diploma de Merit

Perioada 1987-1991 Calitatea elev

Numele instituţiei de învăţământ Şcoala Generală Nr. 2 Cluj-Napoca

12

APTITUDINI ŞI COMPETENŢE PROFESIONALE

Titlul ştiinţific Doctorand (titlul tezei: Locul tratamentului conservativ ortopedic în

piciorul strâmb congenital varus equinus idiopatic, prof. dr. Ioan Părăian)

Activitatea didactică Stagii practice de Ortopedie pediatrică pentru studenţii anului V MG

Lucrări publicate 1 carte şi 17 lucrări (conform cu anexa)

Granturi Director de grant CNCSIS nr. 470/2006 cu titlul Studiul strategiei de

tratament conservativ ortopedic în piciorul strâmb congenital varus equinus idiopatic Membru în grantul CNCSIS nr. 1394/2006 cu titlul Studiul comparativ al instabilităţii coxo-femurale neonatale în municipiile Cluj-Napoca şi Zalău, director de grant: conf.dr. Dana Vasilescu Membru în grantul CEEX nr. PC-D01-PT11-261/2005 cu titlul Realizarea unei reţele intercentrice pentru dezvoltarea şi monitorizarea utilizării tehnicilor medicale de chirurgie minim invazivă în ortopedie şi traumatologie, responsabil local: conf.dr. Dana Vasilescu Membru în grantul CEEX nr. 12566/2006 cu titlul Promovarea cercetării româneşti la programele europene în domeniul utilizării fixatoarelor externe în alungirea şi reconstrucţia osoasă în hemicondrodiastazis, pseudartroză şi maladia Lobstein, responsabil local: conf.dr. Dana Vasilescu

Cursuri de formare şi perfecţionare Current Concepts in Paediatric Trauma

22-23.01.2007, Cluj-Napoca, România First EPOS-POSNA Course 25-27.01.2007, Bratislava, Slovacia Treatment of Pilon Fracture Workshop 18-20.05.2006, Cairo, Egypt Taylor Spatial Frame Workshop 18-20.05.2006, Cairo, Egypt Basic Ilizarov Application (I&II) Workshop 18-20.05.2006, Cairo, Egypt The Athletic Child 05.04.2006, Dresden, Germany The Second Scandinavian International Seminar on Fractures in Children 21-23.09.2005, Saro-Goteborg, Sweden Tehnici moderne de instrumentaţie segmentară în chirurgia scoliozei 17-18.06.2005, Bucureşti AIOD Course 13.10.2004, Bucureşti Basic knee arthroplasty course 13-14.05.2004, Royal Bolton Hospitals, Marea Britanie

13

Workplace module for health studies Semester 2 2003-2004, University of Central Lancashire, Marea Britanie The Postgraduate Health Informatics Residential Week-end 12-14.03.2004, The Oaks Hotel, Reedley Burnley, Marea Britanie The UCLAN seminar on the 2004 GMS contract 24.02.2004, The Harris Knowledge Park, Fulwood Preston, Marea Britanie Microcurs de artroscopie 01-02.06.2002, Iaşi Cursul intensiv internaţional de imagistică osteoarticulară 26.04.2002, Institutul Clinic Fundeni, Bucureşti Curs de Prim Ajutor Medical Specializat 05-26.09.1999, Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca, Bucureşti

Premii şi distincţii obţinute Premiul II pentru lucrarea “Abordarea diagnostică a nodulilor tiroidieni”

la Al 5-lea Congres Internaţional al Studenţilor şi Tinerilor Medici, Timişoara, 4-6 Mai, 2001 Premiul III pentru lucrarea “Aportul diagnostic al ecografiei în cazul depistării scintigrafice de “nodului reci” tiroidieni” la Sesiunea de Comunicări Ştiinţifice Studenţeşti MEDICALIS, 30 Martie – 1 Aprilie, 2001, Cluj-Napoca Premiul II la Olimpiada Naţională de Fizică, 1995, Galaţi Menţiune la Olimpiada Naţională de Fizică, 1994, Timişoara Premiul II la Olimpiada Naţională de Fizică, 1993, Braşov Menţiune la Olimpiada Naţională de Fizică, 1991, Brăila Menţiune la Olimpiada Naţională de Fizică, 1990, Giurgiu

Experienţa acumulată în programe şi proiecte Bursier ERASMUS/SOCRATES in perioada februarie-mai 2004 la

University of Central Lancashire, Preston, Marea Britanie. Principalele rezultate obtinute: - deprinderea medodei Ponseti in tratamentul conservativ al PSCVEI; - organizarea si structurarea bazelor de date electronice; - realizarea materialelor informative pentru pacienti/parinti. Membru în comitetul de organizare al simpozionului Aspecte în tratamentul fracturilor la copil şi al workshopului Osteosinteza stabilă cu tije elastice centromedulare în fracturile copilului, 07.12.2005, Cluj-Napoca Membru în comitetul de organizare al simpozionului Actualităţi în diagnosticul şi tratamentul displaziei de şold la sugar şi copilul mic, 10.12.2004, Cluj-Napoca. Scientific Reporter la 25th EPOS Meeting, 05-08.04.2006, Dresden, Germania Membru în comitetul de organizare al cursului internaţional Current Concepts in Paediatric Trauma, 22-23.01.2007, Cluj-Napoca, România

14

Raportor pentru România la masa rotundă Meeting of the East European Pediatric Orthopedic Surgeons. Exchange of ideas, discussions of further cooperation, 27.01.2007, Bratislava, Slovacia

Participări la conferinţe şi congrese Multidisciplinary approach of congenital malformations; 19-21 october

2006, Sinaia Le 16eme congres national SRCOP; 7-9 septembrie 2006; Mamaia-Constanţa 2nd International Course of Skeletal Deformities Correction, Cairo, Egypt, May 18-20, 2006 25th EPOS Meeting, Dresda, Germania Boala Hirschprung – Actualităţi în diagnostic şi tratament Symposium, 09.12.2005, Cluj-Napoca. Masa rotundă Aspecte în în tratamentul fracturilor la copil, 07.12.2005, Cluj-Napoca. Workshop-ul Osteosinteza stabilă cu tije elastice centromedulare în fracturile copilului, 07.12.2005, Cluj-Napoca. A III-a Conferinţă Naţională de Consens SRCOP; 8-10 septembrie 2005; Costineşti-Constanţa. Conferinţa Zilele Spitalului Clinic de Recuperare , 24-26.03.2005, Iaşi. Simpozionul omagial Profesor Dr. Alexandru Pesamosca, 12.03.2005, Bucureşti. Simpozionul Actualităţi terapeutice în practica medicală, 23.02.2005, Zalău. Simpozionul Actualităţi în diagnosticul şi tratamentul displaziei de şold la sugar şi copilul mic, 10.12.2004, Cluj-Napoca. Zilele Universităţii de Medicină şi Farmacie ‘Iuliu Haţieganu’ Cluj-Napoca, 2004. 16th National Congress of Pediatric Surgery and Orthopaedy; 21-23 October 2004; Poiana Braşov. SOROT National Conference; 14-15 october 2004; Bucureşti. World Congress of Pediatric Surgery; 22-27 June, 2004; Zagreb; Croatia. A XXIII-a Conferinţă Naţională Anuală de Medicină Fizică şi Recuperare, 15-18 octombrie 2003, Cluj-Napoca. Conferinţa Naţională de Consens a Societăţii de Chirurgie şi Ortopedie Pediatrică din România, 9-11 octombrie 2003, Timişoara. 1st Balkanic Congress of Pediatric Surgery; 25-27th of September, 2002; Constanţa. Al 7-lea Congres Naţional de Chirurgie şi Ortopedie Pediatrică; 29.05. – 02.06.2002; Iaşi. Al 4-lea Congres Naţional de Angiologie şi Chirurgie Vasculară; Mai 17-19, 2001; Cluj-Napoca. Al 5-lea Congres Internaţional al Studenţilor şi Tinerilor Medici; Mai 4-6, 2001; Timişoara. Sesiunea de Comunicări Ştiinţifice Studenţeşti MEDICALIS; Martie 30 – Aprilie 1, 2001 ; Cluj-Napoca. 1st International Medical Conference for Students and Young Doctors; October 26-28, 2000; Sibiu. 4th Balkan Congress of Medicine and Dentistry for Students and Young Doctors. October 2-4, 2000; Craiova. Al IV –lea Congres Naţional Al Studenţilor şi Tinerilor Medici; Aprilie 6-8, 2000; Constanţa. Sesiunea de Comunicări Ştiinţifice Studenţeşti; Martie, 2000; Cluj-Napoca. Şedinţa de comunicări, Societatea Română de Chirurgie, Filiala Cluj ; Noiembrie 25, 1999. Al 3-lea Congres Naţional de Angiologie şi Chirurgie Vasculară ; Mai 27-29, 1999 ; Cluj-Napoca. Al III-lea Congres Naţional al Studenţilor în Medicină şi al Tinerilor Medici; Martie 26-27, 1999; Sibiu. Zilele Universităţii de Medicină şi Farmacie ‘Iuliu Haţieganu’ Cluj-Napoca; Decembrie 3-4, 1998 ; Cluj-Napoca. Zilele Universităţii de Medicină şi Farmacie ‘Iuliu Haţieganu’ Cluj-

15

Napoca; Decembrie 4-5, 1997 ; Cluj-Napoca.

Membru al societăţilor profesionale Membru activ al Societăţii Române de Chirurgie şi Ortopedie Pediatrică 2006 – 2008 secretar executiv al Societăţii Române de Chirurgie şi Ortopedie Pediatrică

Alte competenţe - diplomă de operator PC

- diplomă de analist-programator ajutor APTITUDINI ŞI COMPETENŢE PERSONALE

Limbă maternă româna

Limbi străine engleză

Certificate in Applied Languages in English as a Foreign Language 1 with Merit University of Central Lancashire, Preston, UK

Abilitatea de a citi foarte bine

Abilitatea de a scrie foarte bine Abilitatea de a vorbi foarte bine

Limbi străine Franceză

Abilitatea de a citi bine

Abilitatea de a scrie bine Abilitatea de a vorbi bine

Limbi străine Italiană

Abilitatea de a citi bine

Abilitatea de a scrie bine Abilitatea de a vorbi bine

16

“IULIU HAŢIEGANU” UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY

CLUJ-NAPOCA

Dan Ionuţ COSMA

THE PLACE OF THE CONSERVATIVE ORTHOPEDIC TREATMENT IN CONGENITAL

IDIOPATHIC CLUBFOOT

PhD. Thesis - abstract-

SCIENTIFIC COORDINATOR: Prof. Ioan PĂRĂIAN,MD, Ph.D.

2007

17

IINNTTRROODDUUCCTTIIOONN

The congenital idiopathic clubfoot is a congenital malformation of the bones and joints that has concerned the paediatric orthopaedists since Hippocrates.

Ignacio Ponseti, professor of the Iowa University, states that „no major bone-joint malformation is easier to diagnose and treat than the congenital idiopathic clubfoot”. Despite the statement content, the selection of the therapeutic conduct is a real challenge for the paediatric orthopaedic surgeon aiming at reaching an acceptable morphology and function when the bone becomes mature.

At present, the majority of the orthopaedists agree that the treatment of the clubfoot should be conservative and non-surgical at onset. This is the reason for which the author has made an effort to define the place of the conservative treatment in clubfoot management. Another reason is related to the fact that the further the age that is suitable for the treatment, the more aggressive the care becomes for the foot and the less efficient the morphological and functional outcomes of the procedure.

TTHHEE GGEENNEERRAALL PPAARRTT

The general part begins with the presentation of the state-of-art in this field put under investigation: concepts, notions are defined, the incidence, etiopathogenesis, normal foot configuration, anatomic and pathological alterations found in the congenital idiopathic clubfoot and the principles of the conservative treatment of clubfoot are presented; a special stress is put on the anatomical and pathological alterations of the foot. An in-depth knowledge of the normal architecture of the foot and of the pathological modifications facilitates understanding the conservative treatment principles.

The chapter dedicated to the theoretical background makes a distinction between the existing forms of clubfoot: the postural and the true form. This distinction agrees with the principles of the International Clubfoot Study Group (ICFSG). According to the ICFSG recommendations, any scientific research concerning congenital clubfoot should omit postural forms in the lots under study. These forms are benign, they can be reduced entirely at birth and can be cured with no specific treatment. This is worth mentioning when wishing to establish the methodological framework of the present study as we omitted postural forms that could affect our outcomes and we included only true clubfoot forms in our investigation.

The following two chapters („Incidence” and „Etiopathogenesis”) treat of the issue of the frequency of this malformation of the bone and joint as well as of its causes. The international reference literature studied shows that the incidence of the congenital clubfoot varies according to the geographical area and population under research. Central Africa and Hawaii present a higher incidence. In the ethiopathogenesis of the malformation two categories of factors are pointed out: extrinsic factors (the mechanical theory, toxins, temperature, medicines, electromagnetic radiation) and intrinsic factors (genetic). Today the studies referring to a genetic transmission of the malformation are internationally accepted and polygenetic factors are emphasized in this respect. The multi-factorial model is, in fact, the one most accepted by the majority of researchers in clubfoot genetic epidemiology. Further studies are to explore the molecular mechanisms of genetics in order to identify the genes responsible for the occurrence of clubfoot.

The thesis goes on with aspects concerning the normal architecture of the foot and the anatomic and pathological modifications in clubfoot. The foot architecture is a

18

complex one, adapted to the multi-functional purposes it serves. The biomechanical concepts are presented here in detail, muscular and bone factors contributing to the normal function and form of the foot are detailed.

The section dedicated to the pathological anatomy in clubfoot groups the modifications coming up function of the structures affected: skin, joint, muscle, vascular and neurological components. The description of the joint alterations is made in a well-defined pattern as bone (joint surfaces) alterations are followed by the joining means presentation (capsule and ligaments/sinews). The textual iconography helps illustrating all the pathological elements defining the defective position of the congenital idiopathic clubfoot.

The end of the general part describes the main principles of the conservative treatment in clubfoot. At international level, nowadays, two main conservative treatment approaches are accepted: the Ponseti method and the French method (or the Bensahel method). The principle of the both methods named above consists in producing a plastic (permanent) deformation of the shortened ligaments and tendons, involved in the deformation. Successive manipulations and plaster cast immobilisations follow. They are based upon the visco-elastical capacity of the conjunctive tissue of producing a plastic deformation through the process known as „stress relaxation”. The deformity is corrected as much as possible by smooth manipulations, putting the retracted tissue under tension. The tension is released in time as long as the foot is maintained in the position of maximum correction. When the tension is reduced significantly the progressive correction is reached by repeating the procedure.

TTHHEE SSPPEECCIIFFIICC PPAARRTT

The specific part contains the personal contribution to this topic presented as seven scientific research studies. Each study is presented in the classical form, i.e. it has an introduction, material, method, results, discussion and conclusions.

SSTTUUDDYY OOFF TTHHEE CCLLAASSSSIIFFIICCAATTIIOONN SSYYSSTTEEMMSS IINN CCLLUUBBFFOOOOTT

Nowadays, the specialist references describe two quite comprehensive systems of classification (Dimeglio and Pirani), easy to learn and apply practically. The purpose of this study is that of determining whether in an independent centre one can apply successfully, practically and reproducibly one or both systems of classification.

Material and method Beginning with 1998 we have started a case-control/retrospective, respectively a

cohort/prospective study regarding the classification systems and the treatment methods in clubfoot.

The new clubfoot cases from 1998 to 2005 have been presented. Until 2004, in The Department of Paediatric Orthopaedics of the Clinical Rehabilitation Hospital of Cluj-Napoca the modified French method of conservative treatment was used for clubfoot and Dimeglio’s classification system. Since 2004, the Ponseti method has been applied and concomitantly, Pirani and Dimeglio classification systems have been used.

To be able to assess the applicability of the two systems of classification we have divided the initial series in two lots: lot A (children treated during 1998-2004) and lot B (children treated during 2004-2005). Lot A included 52 children (30 boys and22 girls). Lot B was made up of 21 children (8 boys and 13 girls). Both systems of classification have been used for the assessment of this lot: Dimeglio and Pirani. Lot A was analysed retrospectively from a statistical point of view, while lot B prospectively.

19

We made an analysis of the Pirani and Dimeglio scores to look for dependence between the two variables under investigation.

Results The majority of the feet in lot A exhibited a moderate severity. The score for the

entire lot varied between 4 and 19 points (out of 20 points) in the Dimeglio classification. The average score was 10,3 and, respectively, 10,6 points for the 74 feet, with no statistically significant correlation between these two averages (p>0,05). The Pearson correlation coefficient was 0,95 (p<0,05). The average severity level for the two examiners was 2,5, with the correlation coefficient 0,77.

In lot B, the Dimeglio score varied between 3 and 18 points, and the Pirani score between 0,5 and 6 points. The average Dimeglio score was 10,7 points, the average Pirani score was 4,9 points. No statistically significant difference was found between these two average values of the variables (p>0,05) and the correlation coefficient was 0,82. The average Dimeglio classification related to the degree of severity was 2,7, correlated with the average Pirani score (the correlation coefficient 0,79) of 4,9 points.

Conclusions Though the two classification systems, Dimeglio and Pirani, mark in different ways

the deformity (reducibility for Dimeglio and the morphological aspect for Pirani), the high correlation coefficient indicates that the higher severity given by Dimeglio classification correlates with Pirani’s and vice-versa.

The application of the two systems of classification, Dimeglio and Pirani, in an independent centre led us to the conclusion that the two systems are suitable, easy to apply practically once learnt. The study carried out has demonstrated that the inter-observer variation is relatively small for the Dimeglio scoring, and the good correlation coefficient between the Dimeglio and Pirani recommends their simultaneous use in the assessment of clubfoot, as the aspects under investigation (foot reducibility and morphological aspect) are different and complement each other.

TTHHEE RREETTRROOSSPPEECCTTIIVVEE SSTTUUDDYY OOFF TTHHEE CCLLUUBBFFOOOOTT TTRREEAATTMMEENNTT UUSSIINNGG TTHHEE MMOODDIIFFIIEEDD FFRREENNCCHH MMEETTHHOODD

The purpose of this study consists in evaluating and presenting the results of the conservative treatment of clubfoot by means of the modified French method, between 1998 and 2003, seen from the viewpoint of the need for surgery – posterior-medial release (PMR) – before the age of 18 months.

Material and method The lot of study was made up of 52 children (74 feet) younger than or equal to the

age of 9 months. The following variables have been investigated with all the patients in the lot: age of the first presentation in our department, the previous treatment type, number of plaster cast immobilisations needed for the complete correction, previous Achille’s tenotomy, amplitude of dorsiflexion before and after the treatment and compliance to orthoses.

Results The average first presentation age was 3±1,85 months (ranging between 1 month

and 9 months). Of all these patients, 38 (73%) were under 6 months of age, the rest, i.e. 14 (27%) having the age between 6 and 9 months. When coming to our department, the patients exhibited one or more clinical deformities related to uncorrected clubfoot, and the indication for coming to our service was in 80% of the cases for surgical intervention (posterior-medial release).

20

In order to induce correction through the modified French method in the children in the lot, 5±2 successive plaster casts were necessary, for a duration of 15±6 weeks. No child in this lot was subjected to Achille’s tenotomy procedure.

At the end of the follow-up period (12±5,62 months), i.e. at the age of 18 months, 13 feet of 74 (17,56%) required posterior-medial release (PMR) for the full correction of the residual deformities after conservative treatment.

Conclusions The use of the modified French method in the conservative treatment of the

clubfoot leads to favourable results in more than 80% of the cases. When the need for surgery is still present, it is reduced to the posterior rather than medial part.

The modification of the original part by increasing the immobilisation length and reducing the manipulation time enables the same results. However the difficulties related to the daily care of the child are removed and this is an advantage considering that because of these difficulties made sometimes parents not comply with the treatment requirements.

TTHHEE PPRROOSSPPEECCTTIIVVEE SSTTUUDDYY OOFF TTHHEE IIDDIIOOPPAATTHHIICC CCLLUUBBFFOOOOTT TTRREEAATTMMEENNTT BBYY PPOONNSSEETTII MMEETTHHOODD

The aim of this research was to show what the results are when the Ponseti method is used in the treatment of the congenital clubfoot.

Material and method Beginning with the year 2003, we have initiated a prospective study, in which all

the children presenting clubfoot, treated according to the Ponseti method in the Department of Paediatric Orthopaedics of the Clinical Rehabilitation Hospital Cluj-Napoca, between 2003-2005 were included.

The lot of study comprised 51 children (74 feet). The patients started their treatment as early as possible after birth. The treatment consisted in successive plaster cast immobilisations as described Ponseti. After each session of manipulations the long-leg casts were put on and changed every 5-7 days. The following variables have been assessed with all the patients in the research lot: age of the first presentation in our department, the previous treatment type, number of plaster cast immobilisations needed for the complete correction, previous Achille’s tenotomy, the need for Achille’s tenotomy, amplitude of dorsiflexion before and after the treatment.

Results The average age at which treatment started was 2±0,96 months (ranging between 2

weeks and 14 months). Out of this group, 46 (90,2%) were under 6 months of age, 5 patients (9,8%) were older than 6 months. The majority of the patients (37 patients) did not follow any treatment before this one.

The correction with the Ponseti method required from 1 to 7 plaster casts (average = 5). 90% of the patients (46 children) required less than 5 plaster casts. The period of time needed for correction since the first immobilisation up to the last immobilisation varied from 1 to 6 weeks (average 5±1 weeks). The percutaneous tenotomy of Achille’s tendon was necessary in 68 feet.

Of the 37 patients not subjected previously to conservative treatment, 2 patients – 4 feet (5%) needed the completion of the correction by posterior-medial release at the age of 18 months.

21

Conclusions The Ponseti method has been adopted by many hospitals and centres in the world,

but only by our department in Romania. The Ponseti method is safe and efficient in the conservative treatment of clubfoot

and decreases the number of surgical interventions needed for the correction. Another advantage is that it can be successfully applied to children having the age up to 2 years who had not been subjected to surgery previously.

TTHHEE CCOOMMPPAARRAATTIIVVEE SSTTUUDDYY OOFF TTHHEE CCOONNSSEERRVVAATTIIVVEE MMEETTHHOODDSS OOFF TTRREEAATTMMEENNTT IINN CCOONNGGEENNIITTAALL IIDDIIOOPPAATTHHIICC CCLLUUBBFFOOOOTT:: TTHHEE MMOODDIIFFIIEEDD FFRREENNCCHH MMEETTHHOODD VVSS.. TTHHEE PPOONNSSEETTII MMEETTHHOODD

The Ponseti method began to be applied in the Department of Paediatric Orthopaedics of Clinical Rehabilitation Hospital Cluj-Napoca in the year 2003 for the first time in our country. As results related to the Ponseti method have not been investigated before in Romania, we began a prospective study in order to compare the results of this method vs. those of the modified French method used until 2003 in our department and in other departments of paediatric surgery in our country.

Material and method The lot of study was made up of 103 children suffering of clubfoot (148 feet)

treated in our department between 1998-2005. In the 1998-2003 period, the conservative treatment protocol was based on the modified French method. After 2003, we used the Ponseti method. In order to make an evaluation of the results of the two methods of conservative treatment we divided the initial lot in two sublots: A and B.

Sublot A included clubfoot-suffering children, treated in our service in the period from 1998 to 2003 based on the modified French method. This lot was made up of 52 children (30 boys and 22 de girls). Sublot B included children treated according to the Ponseti approach in the interval 2003-2005. The criteria of inclusion in this lot allowed the entering of 51 children.

The values of the variables studied in the two lots were analysed in relation to the need for surgical intervention (posterior-medial release) at the age of 18 months.

Results Comparatively, a statistically significant difference between the two lots could be

found concerning the age of beginning the treatment: 3±1,85 months for sublot A and 2±0,96 months for sublot B (p<0,05).

The number of plaster casts needed for the correction of the deformity in lot A (5±2) was not significantly different compared to lot B (4±2), p>0,05, but the time needed for immobilisation was much reduced (p<0,05) in lot B vs. lot A (5±2 weeks for lot B compared to 15±6 weeks for lot A).

The main criterion of assessing the efficiency of the two conservative treatment methods in PSCVEI (number of feet requiring surgical interventions – posterior-medial release at the age of 18 months) is evidently in favour of the Ponseti approach: 4 feet (5%) needed PMR in the case of the patients in lot B as compared to 13 feet(18%) in the lot B patients (p=0,0093).

Conclusions The conservative treatment of clubfoot through the Ponseti method leads to the full

correction of all deformities in a shorter period of time than the traditional methods. The Ponseti approach similar to the modified French method requires approximately the same number of plaster casts. However, the classical methods more often need to

22

be followed by posterior-medial release and this increases the costs related to hospitalisation, general anaesthesia and surgical manoeuvre. The Ponseti approach requires only a minor intervention, practiced ambulatory and in local anaesthesia.

IIMMPPOORRTTAANNCCEE OOFF FFOOOOTT AABBDDUUCCTTIIOONN BBRRAACCEE AAFFTTEERR TTHHEE PPOONNSSEETTII TTRREEAATTMMEENNTT OOFF CCLLUUBBFFOOOOTT

This part of the research aimed at finding out the role and importance played by the foot abduction brace applied after the foot was subjected to the Ponseti conservative treatment as well as the significance of the education level in the family of the children treated according to this method in order to see if there could exist predictive factors for recurrence. The recognition of the risk factors associated frequently to recurrence enable a more attentive scrutiny of the patients and better measures in view of successful care.

Material and method In the interval 2003-2005, in the Department of Paediatric Orthopaedics of the

Clinical Rehabilitation Hospital Cluj-Napoca 51 children (74 feet), suffering of idiopathic clubfoot, were treated according to the Ponseti method. In this group, 5 patients were over 6 months old and were excluded from the lot under study. The average age of the children who remained in our study lot (46 patients) was of 12 weeks, ranging between 2 and 24 weeks. Out of the 46 children, 8 did not come back for check-up after the age of 18 months, with 2 children the posterior-medial release was made at the age of 18 months, so that the number of patients finally included in the lot was 36.

The foot abduction brace prescribed required permanent wear (23 hours/day) in the first three months after the plaster cast was taken out and during the day and night sleep (8 hours/day) up to the age of 3 years.

Compliance with orthoses was defined in the terms below: 23 hours/day in the first three months after the plaster cast was taken out and minimum 8 hours/day up to the age of 3 years. Non-compliance was defined as the incapacity of observing the criterion mentioned above up to the age of 18 months.

Results Out of the 36 patients, 25 (69%) patients (35 feet) complied with the requirement

and 11 (31%) patients (15 feet) did not comply with the foot abduction orthoses. At the age of 18 months, it was found out that in the non-complying group the

Pirani score increased significantly as compared to the complying group which means a deterioration of the initial result. Another finding with reference to the abduction orthoses complying group is that the Pirani score was maintained or improved significantly (p<0.05), while with the non-complying group the initial results obtained by plaster casts were damaged due to lack of use of orthoses (p<0.05).

Conclusions The analysis of the risk factors for recurrence leads to the conclusion that the

compliance to the use of abduction orthoses is strongly associated to recurrence occurrence. The child not observing the orthoses protocol presents a 33 times higher risk of occurrence as compared to a child using foot abduction orthoses according to doctor recommendations. The type of the orthoses was found not in correlation with the risk of recurrence occurrence.

The level of education of the families of the children suffering of clubfoot does not decisively affect the compliance to the use of the orthoses, though we noticed a higher

23

tendency to comply with the requirement in the case of families with more education, at least tertiary education level.

It is for this reason that we consider the correct use of the foot abduction brace is essential for the conservative treatment of the congenital idiopathic clubfoot according to the Ponseti method, in spite of the obstacles sometimes put by parents.

RREEDDUUCCTTIIOONN OOFF TTHHEE NNUUMMBBEERR OOFF SSUURRGGIICCAALL IINNTTEERRVVEENNTTIIOONNSS IINN TTHHEE CCLLUUBBFFOOOOTT TTRREEAATTMMEENNTT FFOOLLLLOOWWIINNGG TTHHEE PPOONNSSEETTII MMEETTHHOODD IIMMPPLLEEMMEENNTTAATTIIOONN

The experience acquired as the first centre of paediatric Orthopaedics in Romania to ever use the Ponseti method in the conservative treatment of the congenital idiopathic clubfoot made me study the way in which the early conservative treatment influences the later need for surgery, in the case of the patients of our department. A retrospective study was carried out in this respect, to compare the number of posterior-medial releases for clubfoot versus the overall number of surgical interventions made in our service in the time interval in which the conservative treatment was made based upon the two approaches mentioned earlier.

Material and method The first stage dealt with the analysis of the conservative treatment results in

congenital clubfoot in the period 1998-2005. Due to the fact that in the period in discussion two different methods of treatment were used we divided the period in two distinct intervals: the first interval – 1998-2003 including children treated according to the modified French method – and the second interval – 2003-2005 including the children treated in the Ponseti manner.

For each of the intervals studied, we made analyses of the number of children in care, respectively of the clubfeet treated and the percentage of positive results (number of feet that did not require surgical treatment at the age of 18 months – posterior-medial release – relative to the total number of treated feet).

The second stage consisted in the retrospective analysis of the surgical interventions made in the Department of Pediatric Orthopaedics of the Clinical Rehabilitation Hospital Cluj-Napoca in the period 1998-2005. In the time interval mentioned, a total number of 1882 surgical operations were made. In the case of clubfoot, 127 limited or extended posterior-medial releases, with the McKay procedure and the Cincinatti approach.

Results In the period 1998-2005, 103 (148 feet) suffering of congenital clubfoot were

treated conservatively in our department. 52 children (74 feet) were in our care in 1998-2002, and we used the modified French method for them while in the interval 2003-2005, 51 children (74 feet) were treated with the Ponseti approach.

The number of posterior-medial releases for the surgical treatment of the congenital clubfoot in the period in question was of 127, with an yearly average of 15.86±6.46 PMR (between the limits 8-26).

The increasing tendency in the period 1998-2002 is graphically represented (the Pearson correlation coefficient=0.94, p=0.015), the Pearson correlation coefficient between the number of posterior-medial releases under the age of 18 months and the total number of posterior-medial releases in the period 2003-2005 is 0.92 in the confidence interval 95%.

24

Conclusions Our study covers 8 years. In this interval, the treatment of clubfoot was made

according to two different methods: the modified French method and the Ponseti method. The number of posterior-medial releases in our service in the two periods of time for the two conservative methods applied shows a significant decrease in the time interval when the Ponseti method was used for treatment. Based on our results, we can assert that the Ponseti method is a decisive factor for decreasing the number of posterior-medial releases, improving the favourable results obtained in the improving clubfoot treatment. These results were obtained in a time when the addressability to our department has increased too. A factor of importance for increased addressability could be the use of the Ponseti method in the conservative treatment of clubfoot for the first time in our country.

CCRREEAATTIINNGG AANNDD IIMMPPLLEEMMEENNTTIINNGG TTHHEE IINNTTEEGGRRAATTEEDD IINNFFOORRMMAATTIIOONN SSYYSSTTEEMM FFOORR TTHHEE CCOONNGGEENNIITTAALL IIDDIIOOPPAATTHHIICC CCLLUUBBFFOOOOTT

In view of finding out the size of and demand created by clubfoot in our country, we have designed, created and implemented an integrated information system for the congenital idiopathic clubfoot. On the basis of the information and data in this system, the parents have an information resource at their disposal that enables them reach a decision concerning the way in which the deformity of their child could be treated.

Material and method The integrated information system for the congenital clubfoot has two components:

the medical component – dedicated to the medical staff – and the informative component – dedicated to the parents and children suffering of clubfoot.

The medical component derives from the need to have a rigorous analysis of this pathology and of exactly knowing the incidence of the deformity in Romania, as well as of the types of treatment carried out in our country. For this purpose, we have designed an application in the Microsoft Access 2003 approach, containing the database itself, the form for data introduction and the report form.

The informative component is addressed to the parents of the children diagnosed with congenital talipes equinovarus idiopathic clubfoot. For this side, we have developed a multimedia material which combines and integrates various types of media: images, diagrams and text, to give as many details on congenital clubfoot as possible, to enlarge the information on this topic in Romanian on the Internet. This material was created in hypertext HTML with the help of AceHTML and was published on the Internet at the address http://piciorstramb.bravehost.com.

Results It was found out that the majority of the information on clubfoot found on the

Internet originate from discussion forums and medical commercial companies, the academic institutions being responsible for the dissemination of authorized data to a small extent.

After reading all the pages on this topic, we found out that no site contained data on the etiology, clinical manifestations and treatment of clubfoot. This aspect as well as the fact that the majority of the available information originate not in authorised medical sources led us to the conclusion that the informative resources available on the Internet on PSCVEI are extremely reduced, not to say practically not existing.

25

Conclusions The medical component of the system implemented in our service represented by

the Microsoft Access application of data collection and analysis showed to be extremely useful.

The uniform manner of collecting data permits a rigorous analysis of this congenital disease and removes many of the errors usually met in data collection, We think that this application can be implemented in any centre of paediatric orthopaedics in our country, as the resources needed are minimal and practically they are available anywhere.

The site informing the families on clubfoot gives them data and information in a structured manner, helps them make a decision on the treatment to be followed in the case of the disease of their child The large number of calls (133 in 2 months) demonstrates that the resources has been expected for a long time as the information on clubfoot is extremely scarce.

FFIINNAALL CCOONNCCLLUUSSIIOONNSS

1. The congenital idiopathic clubfoot is a complex, multi-planar foot deformity. The true forms of clubfoot are those in which the deformity cannot be diminished in the first presentation to the doctor and do not occur in other syndromes.

2. The potential factors involved in the congenital clubfoot etiology can be grouped in two groups: intrauterine or extrinsic factors, influencing foetal development and intrinsic, genetic factors.

3. Using the Dimeglio and Pirani systems of classification in an independent centre we have found that these systems are proper to and easy to apply, mainly after the stage of learning the systems is overcome. The study carried out has demonstrated that the inter-observer variation is relatively small for the Dimeglio system, and that there is a good correlation coefficient between the Dimeglio and Pirani systems, which recommends the simultaneous use of them in the clubfoot evaluation, as the aspects investigated (reducibility and the morphological aspect of the foot) are different and complementary.

4. The use of the modified French method in the conservative treatment of the congenital clubfoot leads to positive results in more than half of the cases. When the surgical intervention is it has to be made with posterior rather than medial structures. The modification of the original procedure by increasing the period of immobilisation and reducing the manipulation period leads to the same results, but the difficulties with daily care of the child are removed. It is known that these difficulties sometimes make parents not comply with the treatment and this is removed.

5. The conservative treatment of clubfoot by Ponseti method leads to a complete correction of all deformities in a shorter period of time than with classical methods. The Ponseti method needs only a minor surgery practiced ambulatory and in local anaesthesia. In conclusion, the Ponseti method is safe and represents an efficient conservative treatment manner in clubfoot.

6. The use of the orthoses for the foot abduction is a very important stage in the conservative treatment of clubfoot according to the Ponseti method. The patients who did not comply had a negative evolution as their state has deteriorated significantly up to the age of 18 months. In contrast, the feet of the complying patients remained constant or improved. It is for this reason that we

26

consider as essential the correct use of the foot abduction orthoses in the conservative treatment of the congenital clubfoot according to the Ponseti method, in spite of the barriers sometimes raised by parents.

7. As for the medical management, one can affirm that the Ponseti method is sure and efficient, reduces the number of surgical interventions for correcting clubfoot. The method can be successfully used for all the children under 2 years old even if they had been previously subjected to other forms of conservative care.

8. Health education programs for the neonathologists, paediatricians and family doctors must encourage its adoption as a „gold standard” for the treatment of the clubfoot.

9. The implementation of an integrated, medically authorised, information system represents a need for the medicine in Romania today. The achievement of this system for an orthopaedic malformation (clubfoot) has shown to be a unique effort in Romania, that supplies a base for research and a high quality information base, medically approved and also available to large groups of patients and families. Parents use this site as a guide for the pathological entity their child suffers and a base for consultation too. The integration of such informative resources in a national unique system in Romania, of the type National Register, will improve the quality of the data available for the researcher in Romania and the results of the research will generate unique treatment protocols so that, finally, the quality of the medical act and its standardisation will develop.

27

CURRICULUM VITAE

PERSONAL INFORMATION

Name and surname COSMA DAN IONUŢ Address Str. Observatorului nr. 9, ap. 3, 400500 Cluj-Napoca

Phone 0745493041 Email dcosma@umfcluj.ro

Nationality Romanian Date of birth 07.01.1977

Parents’ name Ştefan and Maria PROFESSIONAL ACTIVITY

Period 2006 – present Job title Assistant lecturer, Resident doctor in Pediatric Orthopedics

Workplace Department of Pediatric Surgery and Orthopedics, University of Medicine and Pharmacy Cluj-Napoca

Period 2003 – 2005

Job title Teaching assistant, Resident doctor in Pediatric Orthopedics Workplace Department of Pediatric Surgery and Orthopedics, University of

Medicine and Pharmacy Cluj-Napoca

Period 2002 – 2003 Job title Resident doctor in Pediatric Orthopedics

Workplace Emergency Hospital for Children „M.S. Curie” Bucureşti EDUCATION

Period 2003 – present Position PhD student

Specialization Pediatric Orthopedics (prof.dr Ioan Părăian) Educational institute University of Medicine and Pharmacy Cluj-Napoca

Period 2002 – present

Position Resident doctor Specialization Pediatric Orthopedics

Educational institute University of Medicine and Pharmacy Cluj-Napoca

Period 1995 – 2001 Position student

Specialization Medicine Educational institute Faculty of Medicine

University of Medicine and Pharmacy Cluj-Napoca

Period 1991-1995 Position High school student

Specialization Computer science Educational institute Computer Science High School „Tiberiu Popoviciu”, Cluj-Napoca

Graduated with Honor Diploma PROFESSIONAL COMPETENCIES

Scientific title PhD student (thesis title: The place of the conservative orthopedic treatment in congenital idiopathic clubfoot, Scientific coordinator: prof. dr. Ioan Părăian)

Teaching activities Practical sessions of Pediatric Orthopedics for 5th year students

Papers 1 book and 17 papers

28

Grants Director of CNCSIS grant no. 470/2006 with title Studiul strategiei de tratament conservativ ortopedic în piciorul strâmb congenital varus equinus idiopatic Member of CNCSIS grant no. 1394/2006 with title Studiul comparativ al instabilităţii coxo-femurale neonatale în municipiile Cluj-Napoca şi Zalău, director: conf.dr. Dana Vasilescu Member of CEEX grant no. PC-D01-PT11-261/2005 with title Realizarea unei reţele intercentrice pentru dezvoltarea şi monitorizarea utilizării tehnicilor medicale de chirurgie minim invazivă în ortopedie şi traumatologie, director: conf.dr. Dana Vasilescu Member of CEEX grant no. 12566/2006 with title Promovarea cercetării româneşti la programele europene în domeniul utilizării fixatoarelor externe în alungirea şi reconstrucţia osoasă în hemicondrodiastazis, pseudartroză şi maladia Lobstein, director: conf.dr. Dana Vasilescu

Courses Current Concepts in Paediatric Trauma

22-23.01.2007, Cluj-Napoca, România First EPOS-POSNA Course 25-27.01.2007, Bratislava, Slovacia Treatment of Pilon Fracture Workshop 18-20.05.2006, Cairo, Egypt Taylor Spatial Frame Workshop 18-20.05.2006, Cairo, Egypt Basic Ilizarov Application (I&II) Workshop 18-20.05.2006, Cairo, Egypt The Athletic Child 05.04.2006, Dresden, Germany The Second Scandinavian International Seminar on Fractures in Children 21-23.09.2005, Saro-Goteborg, Sweden Tehnici moderne de instrumentaţie segmentară în chirurgia scoliozei 17-18.06.2005, Bucureşti AIOD Course 13.10.2004, Bucureşti Basic knee arthroplasty course 13-14.05.2004, Royal Bolton Hospitals, Marea Britanie Workplace module for health studies Semester 2 2003-2004, University of Central Lancashire, Marea Britanie The Postgraduate Health Informatics Residential Week-end 12-14.03.2004, The Oaks Hotel, Reedley Burnley, Marea Britanie The UCLAN seminar on the 2004 GMS contract 24.02.2004, The Harris Knowledge Park, Fulwood Preston, Marea Britanie Microcurs de artroscopie 01-02.06.2002, Iaşi

29

Cursul intensiv internaţional de imagistică osteoarticulară 26.04.2002, Institutul Clinic Fundeni, Bucureşti Curs de Prim Ajutor Medical Specializat 05-26.09.1999, Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca, Bucureşti

Prizes 2nd Prize for paper “Abordarea diagnostică a nodulilor tiroidieni” at Al

5-lea Congres Internaţional al Studenţilor şi Tinerilor Medici, Timişoara, 4-6 Mai, 2001 3rd prize for paper “Aportul diagnostic al ecografiei în cazul depistării scintigrafice de “nodului reci” tiroidieni” at Sesiunea de Comunicări Ştiinţifice Studenţeşti MEDICALIS, 30 Martie – 1 Aprilie, 2001, Cluj-Napoca

Experience in projects and programs ERASMUS/SOCRATES scholarship in the period february-may 2004

at University of Central Lancashire, Preston, UK. Results: - Ponseti method in clubfoot treatment; - management of electronic databases; - informative materials for parents and children. Member of organizing committee for Aspecte în tratamentul fracturilor la copil symposia and Osteosinteza stabilă cu tije elastice centromedulare în fracturile copilului workshop, 07.12.2005, Cluj-Napoca Member of organizing committee for Actualităţi în diagnosticul şi tratamentul displaziei de şold la sugar şi copilul mic symposia, 10.12.2004, Cluj-Napoca. Scientific Reporter at 25th EPOS Meeting, 05-08.04.2006, Dresden, Germania Member of organizing committee for Current Concepts in Paediatric Trauma international course, 22-23.01.2007, Cluj-Napoca, România Representative for Romania at Meeting of the East European Pediatric Orthopedic Surgeons. Exchange of ideas, discussions of further cooperation round table, 27.01.2007, Bratislava, Slovacia

Congresses and conferences Multidisciplinary approach of congenital malformations; 19-21 october

2006, Sinaia Le 16eme congres national SRCOP; 7-9 septembrie 2006; Mamaia-Constanţa 2nd International Course of Skeletal Deformities Correction, Cairo, Egypt, May 18-20, 2006 25th EPOS Meeting, Dresda, Germania Boala Hirschprung – Actualităţi în diagnostic şi tratament Symposium, 09.12.2005, Cluj-Napoca. Masa rotundă Aspecte în în tratamentul fracturilor la copil, 07.12.2005, Cluj-Napoca. Workshop-ul Osteosinteza stabilă cu tije elastice centromedulare în fracturile copilului, 07.12.2005, Cluj-Napoca. A III-a Conferinţă Naţională de Consens SRCOP; 8-10 septembrie 2005; Costineşti-Constanţa. Conferinţa Zilele Spitalului Clinic de Recuperare , 24-26.03.2005, Iaşi. Simpozionul omagial Profesor Dr. Alexandru Pesamosca, 12.03.2005, Bucureşti. Simpozionul Actualităţi terapeutice în practica medicală, 23.02.2005, Zalău. Simpozionul Actualităţi în diagnosticul şi tratamentul displaziei de şold la sugar şi copilul mic, 10.12.2004, Cluj-Napoca.

30

Zilele Universităţii de Medicină şi Farmacie ‘Iuliu Haţieganu’ Cluj-Napoca, 2004. 16th National Congress of Pediatric Surgery and Orthopaedy; 21-23 October 2004; Poiana Braşov. SOROT National Conference; 14-15 october 2004; Bucureşti. World Congress of Pediatric Surgery; 22-27 June, 2004; Zagreb; Croatia. A XXIII-a Conferinţă Naţională Anuală de Medicină Fizică şi Recuperare, 15-18 octombrie 2003, Cluj-Napoca. Conferinţa Naţională de Consens a Societăţii de Chirurgie şi Ortopedie Pediatrică din România, 9-11 octombrie 2003, Timişoara. 1st Balkanic Congress of Pediatric Surgery; 25-27th of September, 2002; Constanţa. Al 7-lea Congres Naţional de Chirurgie şi Ortopedie Pediatrică; 29.05. – 02.06.2002; Iaşi. Al 4-lea Congres Naţional de Angiologie şi Chirurgie Vasculară; Mai 17-19, 2001; Cluj-Napoca. Al 5-lea Congres Internaţional al Studenţilor şi Tinerilor Medici; Mai 4-6, 2001; Timişoara. Sesiunea de Comunicări Ştiinţifice Studenţeşti MEDICALIS; Martie 30 – Aprilie 1, 2001 ; Cluj-Napoca. 1st International Medical Conference for Students and Young Doctors; October 26-28, 2000; Sibiu. 4th Balkan Congress of Medicine and Dentistry for Students and Young Doctors. October 2-4, 2000; Craiova. Al IV –lea Congres Naţional Al Studenţilor şi Tinerilor Medici; Aprilie 6-8, 2000; Constanţa. Sesiunea de Comunicări Ştiinţifice Studenţeşti; Martie, 2000; Cluj-Napoca. Şedinţa de comunicări, Societatea Română de Chirurgie, Filiala Cluj ; Noiembrie 25, 1999. Al 3-lea Congres Naţional de Angiologie şi Chirurgie Vasculară ; Mai 27-29, 1999 ; Cluj-Napoca. Al III-lea Congres Naţional al Studenţilor în Medicină şi al Tinerilor Medici; Martie 26-27, 1999; Sibiu. Zilele Universităţii de Medicină şi Farmacie ‘Iuliu Haţieganu’ Cluj-Napoca; Decembrie 3-4, 1998 ; Cluj-Napoca. Zilele Universităţii de Medicină şi Farmacie ‘Iuliu Haţieganu’ Cluj-Napoca; Decembrie 4-5, 1997 ; Cluj-Napoca.

Member of scientific societies Member of Romanian Society of Pediatric Surgery and Orthopedics

2006 – 2008 executive secretary of RSPSO

Other competencies - PC operator - assistant programmer

FOREIGN LANGUAGES

Foreign language English Certificate in Applied Languages in English as a Foreign Language 1 with Merit University of Central Lancashire, Preston, UK

Reading Very good

Writing Very good Speaking Very good

Foreign language French

Reading Good

Writing Good Speaking Good

31

Foreign language Italian

Reading Good Writing Good

Speaking Good