Rezultati rekonstrukcije stopala s prostim mi{i~no-ko`nim ...medrazgl.si/arhiv/mr96_1_01.pdfVloga stopala pri hoji Stopalo omogo~a prenos te`e telesa na podlago. Na ravni podlagi se

$Page 1: Rezultati rekonstrukcije stopala s prostim mi{i~no-ko`nim ...medrazgl.si/arhiv/mr96_1_01.pdfVloga stopala pri hoji Stopalo omogo~a prenos teè telesa na podlago. Na ravni podlagi se$
Rezultati rekonstrukcije stopala s prostim mi{i~no-ko`nimre`njem latissimus dorsi*

Results of the reconstruction of the foot with musculo-cu-taneous latissimus dorsi free flap*

Roman Ko{ir**, Anè Kristan***

MED RAZGL 1996; 35: 7–34

7

Klju~ne besedestopalo, deformacije pridobljene – kirurgijakirur{ki re`nji

Izvle~ek. Ena izmed metod rekonstrukcije sto-pala je rekonstrukcija stopala s prostim mi{i~-no-ko`nim re`njem latissimus dorsi. V na{i ra-ziskavi smo sku{ali ovrednotiti uspe{nost temetode. V letih od 1980 do 1994 so na Klinikiza plasti~no kirurgijo in opekline Klini~nega cen-tra v Ljubljani opravili 45 rekonstrukcij stopalas prostim mi{i~no-ko`nim re`njem latissimusdorsi. V raziskavo nam je uspelo vklju~iti 8 prei-skovancev. Stanje rekonstruiranega stopalasmo ugotavljali na podlagi subjektivne in objek-tivne ocene. Subjektivno oceno smo dobili iz od-govorov preiskovanca na vpra{alnik. Objektiv-na ocena je bila sestavljena iz klini~nega pre-gleda (ocena stanja re`nja, ocena senzibilitete)in analize hoje (merjenje osnovnih kinemati~nihin kineti~nih koli~in, odtis stopala). Uspe{nost re-konstrukcije zaradi majhnega {tevila preiskovan-cev lahko ovrednotimo le za vsakega preisko-vanca posebej. Pri vseh na{ih preiskovancih seje metoda rekonstrukcije z mi{i~no-ko`nim re`-njem latissimus dorsi izkazala kot uspe{na.Subjektivni in objektivni rezultati raziskave se uje-majo. Na{e delo je uvod v podobne raziskavez ve~jim {tevilom preiskovancev.

Key wordsfoot deformities acquired – surgerysurgical flaps

Abstract. The purpose of the study was toevaluate the results of operative reconstructionof the foot with a musculocutaneous latissimusdorsi free flap. At the Department of PlasticSurgery and Burns, University Medical CentreLjubljana, 45 feet were treated by surgical repairusing a musculocutaneous latissimus dorsi freeflap between 1980 to 1994. The condition of thereconstructed foot was evaluated in 8 patients.The assessment was based on the results of aquestionnaire completed by the patients, aswell as on the results of physical examination(flap status, sensibility), and gait analysis (basickinematic and kinetic parameters, footprint).Because of the small number of patients the effi-cacy of reconstruction had to be evaluated foreach patient separately. As indicated by thepatients' subjective assessment and objectivefindings, which correlated, reconstruction witha musculocutaneous latissimus dorsi free flapproved successful in all the patients studied. Thisinvestigation served as a pilot study for otherstudies to be carried out on larger series ofpatients.

Uvod

Hoja

Hoja je ena najbolj avtomati~nih in preprostih motori~nih funkcij ~loveka. Pri hoji sodelu-

je celgibalni aparat. V osnovi razlikujemo dve fazi gibanja nog in stopal. Stojna faza na-

stopi, ko se peta dotakne tal. Nato se spusti tudi sprednji del stopala, tako da se nazad-

nje celo stopalo dotika podlage. Za tem se najprej dvigne peta in nato sprednji del sto-

pala. Noga se kon~no ne dotika ve~ tal in se prosto premakne oziroma zaniha naprej.

To je faza zamaha, ki traja do ponovnega stika stopala s tlemi. Obe fazi se na obeh no-

*Objavljeno delo je bilo nagrajeno s Pre{ernovo nagrado za {tudente v letu 1995**Roman Ko{ir, {tud. med., Univerzitetna klinika za plasti~no kirurgijo in opekline, Klini~ni center, 1525 Ljubljana**Anè Kristan, {tud. med., Univerzitetna klinika za plasti~no kirurgijo in opekline, Klini~ni center, 1525 Ljubljana

gah pri hoji izmeni~no menjavata. Levi oziroma desni korak dolo~a tista noga, ki je v fa-

zi zamaha. Faza zamaha je kraj{a od stojne faze in traja pribli`no 40 %, stojna faza pa

pribli`no 60 % koraka. Fazo zamaha delimo na fazo pospe{evanja, ko se stopalu pove-

~uje hitrost, in fazo zaviranja, ko mu hitrost pojema. Faza pospe{evanja in faza poje-

manja sta ~asovno enako dolgi. Stojno fazo delimo na fazo enojne podpore, ko je v do-

tiku s tlemi le eno stopalo in traja pribli`no 40 % koraka, in fazo dvojne podpore, ko sta

v dotiku s tlemi obe stopali in traja pribli`no 20 % koraka (1–4).

Vloga stopala pri hoji

Stopalo omogo~a prenos teè telesa na podlago. Na ravni podlagi se teà telesa pre-

na{a v okolico treh kostnih opornih to~k: zadnji del spodnje strani petnice (tuber calca-

nei) in glavi prve ter pete stopalne kosti. Med kostnimi opornimi to~kami stopala se na-

hajajo stopalni loki. Medialni stopalni lok je najvi{ji in se razteza od petnice do glave pr-

ve stopalne kosti. Lateralni stopalni lok sega od petnice do glave pete stopalne kosti.

Pre~ni stopalni lok se nahaja med glavo prve in pete stopalne kosti (4, 5).

Stopalo deluje kot elasti~na opora telesa. Velik pomen pri opravljanju te naloge imata

zgradba koè spodnjega dela stopala in razpored podko`nega ma{~obnega tkiva. Sto-

palni loki in mehka tkiva oblikujejo spodnji del stopala, ki ima ob dotiku s tlemi obliko

{tirikotnika in se od pete proti prstom postopoma {iri. Stopalo se dotika tal na peti (pet-

na oporna to~ka), na lateralnem robu stopala (lateralni stopalni lok) in na glavah sto-

palnih kosti (pre~ni stopalni lok). To je podro~je, ki nosi teò. Kjer pride stopalo v dotik

s tlemi, je koà ~vrsta, debela, nepremakljiva in neraztegljiva. Medialni rob stopala (me-

dialni stopalni lok) ne pride v dotik s podlago in tvori stopalni svod. Na podro~ju stopal-

nega svoda je koà tanka in premakljiva. Koà celega stopala nima `lez lojnic in dlak,

{tevilne pa so `leze znojnice (1, 5, 6).

MED RAZGL 1996; 35

8

Slika 1. Shematski prikaz sestave stopala na nosilni povr{ini pod petnico. Povzeto po Noeverju in sodelavcih (7).

petnica

podko`je

dermis

epidermis

sloj ma{~obe in

veziva, ki deluje kot

vzmet

Iz podko`ja v koò na mestih, kjer se stopalo dotika tal, prehajajo vezivni tra~ki. S temi

pregradami je podko`je, v katerem se nahaja predvsem ma{~evje, pregrajeno v prostor~-

ke, ki so podobni blazinicam. Taka struktura sluì pravilnemu prenosu tlaka iz koè na

globlje sloje stopala in deluje kot vzmet (slika 1). Zaradi edinstvene strukture podko`ja

stopala obremenitev teè celega telesa na majhno povr{ino stopala ne boli. Ma{~ob-

no tkivo je predvsem na podro~ju stopala, ki nosi teò, zelo obilno. Na peti je podko`-

no ma{~evje najdebelej{e, pribli`no 2 cm (7–10).

Spodnji del stopala prehranjuje zadaj{nja tibialna arterija. Ta se deli v medialno plan-

tarno arterijo, ki prehranjuje predvsem medialni del stopala, in lateralno plantarno ar-

terijo, ki prehranjuje predvsem lateralni del stopala. Obe arteriji tvorita globoki arterijski

stopalni lok, iz katerega izhajajo arterije, ki prehranjujejo prste. Peto prehranjujejo kon~-

ne veje zadaj{nje tibialne arterije in fibularne arterije, ki anastomozirajo okoli gle`nja.

Vsako arterijo spremljata dve veni (9, 11, 12).

Koò spodnjega dela stopala oìv~ujejo veje zadaj{njega tibialnega ̀ ivca. Koò na me-

dialni strani pete oìv~ujejo medialne veje tibialnega ̀ ivca za peto, koò na lateralni stra-

ni pete pa oìv~ujejo lateralne veje suralnega ̀ ivca za peto. Medialni plantarni ̀ ivec oìv-

~uje medialno stran stopala, koò na plantarni strani od prvega do tretjega prsta in ko-

ò polovice ~etrtega prsta. Lateralni plantarni ìvec oìv~uje lateralno polovico stopa-

la, lateralno polovico plantarne koè ~etrtega prsta in plantarno koò petega prsta

(9, 11, 12).

Analiza hoje

Za objektivno analizo hoje ni dovolj le opazovanje in subjektivna ocena, ampak mora-

mo uporabiti tudi objektivne (kvantitativne) metode. Metode merjenja in analize hoje so

podobno kot sama hoja zelo zapletene in prilagojene dolo~eni problematiki. Univerzal-

nega merilno-analiti~nega sistema {e ni. Za vsako analizo hoje je treba izbrati oziroma

razviti primeren merilni instrumentarij, ra~unalni{ko opremo za zbiranje in shranjevanje

podatkov ter programsko opremo za njihovo analizo. Pri kvantitativni analizi hoje lo~i-

mo dve osnovni ravni: ̀ iv~no-kontrolno in biomehansko raven. Biomehansko raven de-

limo na kinemati~no (opis gibanja) in kineti~no (opis vzrokov za gibanje). Kinemati~ne

koli~ine (dolìna koraka, ~asi trajanja posameznih faz) v veliki meri lahko merimo ne-

posredno in s preprostimi matemati~nimi modeli. Merjenje kineti~nih koli~in (sile, navo-

ri, energija) pa velikokrat zahteva uporabo zapletenih matemati~nih modelov, ki poleg

kinemati~nih koli~in zajemajo tudi antropomorfolo{ke podatke o preiskovancu (19).

Med osnovne kinemati~ne koli~ine spadajo (2, 3):

– dolìna koraka, ki je razdalja med petnima to~kama, ki jo opravi noga od dotika pe-

te in tal ene noge do dotika pete in tal druge noge,

– trajanje koraka, ki je ~asovni interval med dotikom pete in tal ene noge ter dotikom

pete in tal druge noge,

– dolìna dvojnega koraka, ki je razdalja med skrajnima petnima to~kama, ki jo opra-

vi noga od dotika pete in tal do naslednjega dotika pete in tal iste noge,

KO[IR R, KRISTAN A: REZULTATI REKONSTRUKCIJE STOPALA S PROSTIM MI[I^NO-KO@NIM RE@NJEM …

9

– trajanje dvojnega koraka, ki je ~asovni interval med dotikom pete in tal ter nasled-

njim dotikom pete in tal iste noge,

– trajanje enojne opore, ki je ~asovni interval med dotikom pete in tal ter med odmi-

kom prstov iste noge od tal, medtem ko je druga noga v fazi zamaha,

– trajanje dvojne opore, ki je ~asovni interval, ko sta med hojo obe stopali v dotiku

s tlemi in

– trajanje zamaha, ki je ~asovni interval od odmika stopala od tal do dotika istega sto-

pala s tlemi.

Osnovne kineti~ne koli~ine so (2, 3):

– navpi~na sila, ki je navpi~na komponenta sile, s katero deluje stopalo pri dostopu

na podlago,

– sila pri zaviranju, ki je vodoravna komponenta sile, s katero deluje stopalo pri do-

stopu v smeri hoje in

– sila pri pospe{evanju, ki je vodoravna komponenta sile, s katero deluje stopalo na

podlago pri odrivu proti smeri hoje.

Okvare in rekonstrukcija stopala

Okvare stopala nastanejo zaradi po{kodb ali bolezni. Najpogostej{e so okvare zaradi

po{kodb pri delu ali v prometu. Med najpogostej{e bolezni, ki privedejo do okvar sto-

pala, spadajo motnje v venskem obtoku, sladkorna bolezen, nevrotrofi~ne spremembe,

oku`be in maligni tumorji. Pri opisu okvare je pomembno njeno trajanje, mesto in ob-

seg.

Glede na trajanje delimo okvare v akutne, subakutne in kroni~ne. Akutne okvare oziro-

ma po{kodbe zahtevajo ~imprej{njo rekonstrukcijo. Pri subakutnih okvarah rekonstruk-

cijo lahko odloìmo. Kroni~ne okvare so tiste, ki ponavadi prizadenejo podro~je stopa-

la, ki nosi teò, in zahtevajo ve~kratne rekonstruktivne posege, da doseèmo zadovo-

ljiv rezultat. Mesto okvare v osnovi delimo na podro~je stopala, ki nosi teò, in podro~-

je, ki teè ne nosi. Okvara lahko obsega povrhnja mehka tkiva, globlja mehka tkiva z ok-

varo ìl in ìvcev ter vsa mehka tkiva z zaprtimi ali odprtimi zlomi kosti ali celo amputa-

cijami (10, 13, 14).

Natan~en opis okvare stopala je pomemben za uspe{no rekonstrukcijo. Metode re-

konstrukcije stopala delimo v dve osnovni skupini: klasi~ne in drobnoìlne. Med klasi~-

ne metode spadajo minimalni odloèni primarni {iv rane, prosti ko`ni presadek del-

ne debeline koè, lokalni ko`ni reènj, reènj fascije in koè, arterijski ko`ni reènj ter

oddaljeni ko`ni reènj. Med drobnoìlne metode spadajo prosti re`nji. Prosti re`nji

so avtologni presadki, ki imajo pecelj z arterijo in veno. Sestavljajo jih lahko razli~na

tkiva (mi{i~no tkivo, mi{i~no tkivo s koò, koà, fascija, kost). Najpomembnej{a last-

nost prostih re`njev je, da jih lahko prosto prena{amo na katerikoli del telesa in so lah-

ko poljubno veliki. Najpogosteje uporabljani prosti re`nji so reènj latissimus dorsi,

dimeljski reènj, skapularni reènj, lateralni nadlaktni reènj in radialni podlaktni re-

ènj (13, 15, 16).

MED RAZGL 1996; 35

10

Prosti reènj latissimus dorsi

Prosti reènj latissimus dorsi je najpogosteje uporabljan drobnoìlni reènj. Lahko je mi-

{i~ni ali mi{i~no-ko`ni. Mi{ica latissimus dorsi oziroma {iroka hrbtna mi{ica izvira iz tr-

nastih nastavkov spodnjih {estih prsnih vretenc in vseh ledvenih vretenc, zadnje povr-

{ine kri`nice, grebena ~revnice in zadnjih treh reber. Nara{~a se na greben malega tu-

berkla nadlaktnice. Mi{ica poteza nadlaktnico k trupu, nazaj, jo obra~a navznoter in pri

oprtem zgornjem udu dviga trup in rebra. Prehranjujeta jo veji torakodorzalne arterije,

ki se od nje odcepita v vi{ini prsne bradavice in dajeta prebodne veje skozi mi{ico za

koò nad tem predelom. Mi{ico oìv~uje torakodorzalni ìvec. Prvi~ je reènj mi{ice la-

tissimus dorsi leta 1886 opisal Tansini, ki ga je uporabil za rekonstrukcijo stene prsne-

ga ko{a po radikalni mastektomiji (17). Dobra lastnost tega re`nja je, da ima dolg ìlni

pecelj, veliko povr{ino in debelino, je klini~no lahko dostopen in po odvzemu zapu{~a

malo ali ni~ funkcionalnih pomanjkljivosti ter motenj izgleda, saj lahko odvzemno me-

sto najve~krat neposredno za{ijemo. Pri rekonstrukciji stopala ìlni pecelj re`nja pove-

èjo z ìlami, ki prehranjujejo stopalo (13, 18).

Namen

Najpogosteje uporabljana metoda rekonstrukcije stopala na Kliniki za plasti~no kirurgi-

jo in opekline Klini~nega centra v Ljubljani je rekonstrukcija stopala s prostim mi{i~no-ko`-

nim re`njem latissimus dorsi.

Namen na{e naloge je bil oceniti uspe{nost te metode. Metoda je uspe{na, ~e stopa-

lo po rekonstrukciji zadovoljivo opravlja funkcijo, ki jo je imelo, preden je okvara nasta-

la. Uspe{nost metode smo presojali z oceno subjektivnega stanja preiskovancev po re-

konstrukciji, s klini~nim pregledom re`nja, z meritvami senzibilitete in analizo hoje.

Na{a delovna hipoteza je bila, da je prosti mi{i~no-ko`ni reènj latissimus dorsi uspe-

{na metoda rekonstrukcije stopala.

Pri~akovali smo, da bodo vsi preiskovanci z rekonstruiranim stopalom hodili, njihovo sub-

jektivno po~utje pa bo povezano s klini~nim stanjem in senzibiliteto re`nja. Pri analizi

hoje smo pri~akovali spremenjene kinemati~ne in kineti~ne koli~ine na rekonstruiranem

stopalu – menili smo, da bodo preiskovanci v primerjavi z zdravim stopalom rekonstrui-

rano stopalo manj obremenjevali in bodo z njim tudi kraj{i ~as v dotiku s tlemi.

Z na{o nalogo smo hoteli tudi pokazati zna~ilnosti hoje pri osebah, ki imajo s tem re`-

njem rekonstruirano stopalo.

Preiskovanci

Na Kliniki za plasti~no kirurgijo in opekline Klini~nega centra v Ljubljani so v letih

od 1980 do 1995 operativno rekonstruirali okvarjeno stopalo s prostim mi{i~no-ko`nim

re`njem latissimus dorsi 45 bolnikom.

Izbrali smo samo tiste bolnike, ki so imeli prizadete predele stopala, ki nosijo teò. Po-

lovica bolnikov ni bila dosegljiva, ker so iz tujine (najve~ iz dràv nekdanje Jugoslavije)


11

in jih zato nismo povabili na raziskavo. Nekateri se na povabilo niso odzvali, nekateri

so è umrli. V na{i raziskavi je tako sodelovalo 8 preiskovancev.

Pri na~rtovanju raziskave smo upo{tevali na~ela Helsin{ke deklaracije o raziskovalnem

delu v medicini. Preiskovance smo seznanili z namenom in potekom preiskave, na prei-

skavo so prostovoljno pristali. Raziskavo je odobrila Republi{ka komisija za medicinsko-eti-

~na vpra{anja.

Metode

Subjektivna analiza

Hoja bistveno vpliva na kakovost ìvljenja. Po~utje in kakovost ìvljenja po rekonstruk-

ciji stopala smo ocenjevali s posebnim vpra{alnikom (slika 2). Hoja je odvisna od raz-

mer na stopalu (ali preiskovanec stopalo ~uti in kako ga ~uti, ali lahko stopalo obreme-

ni) in obutve. Za preiskovan~evo po~utje je pomembna tudi njegova starost, ~as, ki je

minil od operacije, vzrok operacije (po{kodba, kroni~na bolezen), morebitne druge bo-

MED RAZGL 1996; 35

12

Slika 2. Vpra{alnik za preiskovance.

Vpra{alnik

1. Starost ob operaciji: .

2. Leto operacije: .

3. Vzrok operacije (okroìte)

– po{kodba,

– drugo (napi{ite): .

4. âs, ki je pretekel do zacelitve rane: .

5. Ali lahko hodite (obkroìte)?

– da,

– ne.

6. Ali imate pri hoji teàve (obkroìte)?

– ne,

– da, zmerne teàve,

– da, hude teàve.

7. Ali ~utite stopalo (obkroìte)?

– ne,

– da,

– da, imam posebne ob~utke:

– bole~ino,

– mravljin~enje,


8. Ali lahko pri hoji obremenite celo stopalo

(obkroìte)?

– da,

– ne.

9. Ali pri hoji uporabljate oporo (obkroìte)?

– ne,

– da, in sicer (obkroìte):

– bergle,

– palico,


10. Kak{no obutev uporabljate pri hoji

(obkroìte)?

– navadno brez posebnih vlo`kov

(napi{ite, kak{no):

– navadno z ortopedskimi vlo`ki,

– ortopedsko.

11. Ali bolehate za kak{no boleznijo

(obkroìte)?

– ne,

– da (napi{ite): .

12. Navedite delo, ki ste ga opravljali pred

operacijo:

13. Navedite delo, ki ga opravljate sedaj:

14. Zanima nas, kako operirano stopalo

sedaj vpliva na va{e po~utje. Prosimo,

da potegnete ~rto od strani A do strani

B, ki nam pokaè va{e po~utje sedaj, v

primerjavi s ~rtkano ~rto, ki sega od

ene do druge strani in pomeni po~utje,

~e bi imeli zdravo stopalo.

A B

lezni in tudi delo, ki ga je opravljal pred rekonstrukcijo in ga opravlja po njej. @eleli smo

dobiti tudi subjektivno oceno ìvljenja pred rekonstrukcijo in po njej – zaradi nazornosti

in verodostojnej{ega prikaza je preiskovanec oceno podal grafi~no (vizuelno-analogna

skala). Nekatere podatke (starost ob operaciji, leto operacije, vzrok operacije in druge

bolezni), ki smo jih dobili iz operacijske dokumentacije, smo v vpra{alniku ponovili, da

smo se izognili morebitnim nepravilnim podatkom. Vpra{alnik smo preiskovancu sku-

paj z vabilom na preiskavo poslali na dom. Vpra{anja smo preiskovancu na preiskavi

razloìli, ~e je bil pri odgovorih nejasen oziroma ni razumel vpra{anja.

Objektivna analiza

Merjenje osnovnih kinemati~nih koli~in hoje

Za merjenje osnovnih kinemati~nih koli~in hoje smo uporabili sistem, ki vklju~uje poseb-

ne merilne copate in merilnik prehojene poti (slika 3) (20, 21). Copati imajo na podpla-

tu vgrajene 4 prevodne povr{ine, ki predstavljajo en del ve~polnega stikala (peta, no-

tranji in zunanji del stopala ter prsti). Podro~ja so ovrednotena z vrednostmi 1, 2, 4 in 8

(slika 4). Drugi del stikala je podlaga, po kateri preiskovanec hodi. Ko se prevodni po-

vr{ini stakneta, ste~e preko njiju tok, ki ga preko analogno-digitalnega A/D-pretvornika

(Burr-Brown PCI-20098C) zabeleì ra~unalnik in na ~asovni skali zapi{e vrednost, ki jo

ima podro~je. Preiskovanec je bil med hojo z vrvico pripet na poseben merilnik preho-

jene poti in je nekajkrat prehodil podlago, ki je bila dolga okoli 10 m, tako da je naredil

dovolj korakov za statisti~no obdelavo (ve~ kot 30). Podatke smo statisti~no obdelali z oseb-

nim ra~unalnikom in posebno programsko opremo, napisano s programskim orodjem

ASYST 4.0.

Med trajanjem koraka se ovrednoteno podro~je dotakne podlage in ra~unalnik zapi{e

vrednost podro~ja. ê se podlage naenkrat dotika ve~ podro~ij, se vrednosti se{teva-

jo. Tako dobimo ~asovni bazogram, ki kaè se{tevke vrednosti posameznih podro~ij v od-

visnosti od trajanja koraka. âsovni bazogram kaè, katero podro~je stopala je v posa-

meznem ~asovnem trenutku med korakom v stiku s tlemi, in nam prikazuje trajanje in


13

Slika 3. Shematski prikaz naprave za merjenje osnovnih kinemati~nih in kineti~nih koli~in hoje.

porazdelitev obremenitve stopala. Iz ~asovnih bazogramov in izmerjene dolìne poti smo

izra~unali osnovne kinemati~ne koli~ine.

Merjenje osnovnih kineti~nih koli~in hoje

Merjenje navpi~nih sil

Velikost in porazdelitev navpi~ne komponente sile smo merili s posebnimi merilnimi ~ev-

lji (22, 23). êvlji imajo na podplatu razporejenih 9 odjemnikov navpi~nih sil z uporov-

nimi listi~i (slika 5). êvlji so med hojo preko analogno-digitalnega A/D-pretvornika

(Burr-Brown PCI-20098C) povezani z osebnim ra~unalnikom, ki beleì sile v posamez-

nem odjemniku (slika 3). Preiskovanec je prehodil okoli 40 m, tako da je naredil dovolj

korakov za statisti~no obdelavo (ve~ kot 30). Podatke smo statisti~no obdelali z oseb-

nim ra~unalnikom in posebno programsko opremo, napisano s programskim orodjem

ASYST 4.0.

Primerjali smo integralne impulze navpi~ne komponente sile, s katero deluje stopalo na

podlago – grafi~ni prikaz navpi~nih sil (slika 7), in tirnice prijemali{~a reakcijskih sil (sli-

ka 8). Tirnica prijemali{~a reakcijskih sil je ~rta, ki povezuje vse to~ke najve~je obre-

menitve stopala med trajanjem opore na eni nogi.

Merjenje rezultante reakcijskih sil

Rezultanto reakcijskih sil smo merili z merilno plo{~o Kistler 9216A, ki vsebuje piezoe-

lektri~ne trokomponentne merilnike sil. Plo{~a je dolga 60 cm in {iroka 40 cm ter name-

MED RAZGL 1996; 35

14

Slika 4. Shematski prikaz podplata merilnega copata z ovrednotenimi podro~ji.

Slika 5. Razporeditev odjemnikov navpi~nih sil na podplatu merilnega ~evlja.

{~ena v ravnini tal. Preiskovanec je stopil z boso nogo na plo{~o, ki je bila preko analog-

no-digitalnega A/D-pretvornika (Burr-Brown PCI-20098C) povezana z osebnim ra~unal-

nikom, ki je beleìl sile s frekvenco 120 Hz v treh smereh (slika 3). Podatke smo stati-

sti~no obdelali z osebnim ra~unalnikom in posebno programsko opremo, napisano

s programskim orodjem ASYST 4.0. Uporabili smo predstavitev slike v obliki »metulj~-

ka« v sagitalni ravnini in ~asovni potek obeh komponent v tej ravnini, ki sta najpomem-

bnej{i pri hoji (slika 9) (24). Ordinata prikazuje navpi~no komponentno sile pri dotiku s tle-

mi, abscisa pa vodoravno komponento, bodisi v negativni smeri (zaviranje) bodisi v po-

zitivni smeri (pospe{evanje). Tako dobimo grafi~ni prikaz velikosti in smeri sil v sagital-

ni smeri, sestavljen iz mnogih rezultant – vektorjev, ki vsak zase predstavljajo nasled-

njo meritev v ~asu, ko se stopalo dotika tal. Iz tega lahko ocenjujemo funkcijo prizade-

tih delov stopala v posameznih fazah opore: dostopu, enojni opori in odrivu.

Odtis stopala

Za odtis stopala, ki je pomemben za prikaz anatomskih sprememb stopala pri dotiku

s tlemi, smo uporabili posebno plo{~o za odtis stopala (Harris mat print). Spodnjo stran

plo{~e smo namazali z barvo in pod njo na tla nastavili bel papir. Na zgornjo stran je

stopil preiskovanec z boso nogo, in kjer je stopalo pri{lo v dotik s tlemi, smo dobili od-

tis barve na papirju. Odtis rekonstruiranega stopala smo primerjali z odtisom zdravega

stopala.

Ocena stanja re`nja s klini~nim pregledom in merjenje senzibilitete

Pri ogledu re`nja smo bili pozorni na mesto re`nja, razmere na meji med koò re`nja

in koò stopala ter na stanje koè re`nja, iz katerih smo ocenili stanje re`nja. Prav ta-

ko smo ocenili odvzemno mesto re`nja.

Pri merjenju globoke in povrhnje senzibilitete je preiskovanec sedel in imel vodoravno

podprte noge. Prosili smo ga, naj zamiì in pove, ali kaj ~uti in kaj ~uti. Povrhnjo senzi-

biliteto smo ocenjevali s testom lo~itve dveh to~k (dve jekleni ì~ki na razli~nih razda-

ljah). Zapisali smo si tisto razdaljo, pri kateri je preiskovanec {e lo~il dotik kot dve raz-

li~ni to~ki. Globoko senzibiliteto smo merili s pritiskom palca preiskovalca na rekonstrui-

rano mesto stopala preiskovanca. ê je preiskovanec za~util dotik palca, smo ocenili,

da je globoka senzibiliteta prisotna.

Podatki iz operacijske dokumentacije preiskovancev

Iz operacijske dokumentacije preiskovancev smo povzeli naslednje podatke: spol,

starost, starost ob operaciji, {tevilo operacij, na~in zaprtja odvzemnega mesta re`nja

in podatke o zapletih, ki smo jih delili v dve skupini: ve~ji zapleti (izguba re`nja zaradi

odmrtja, delno odmrtje re`nja, razjeda, revizija drobnoìlne povezav itd.), ki so zahte-

vale ponovni ve~ji operativni poseg, in manj{i zapleti (hematom, serom, hipertrofija re`-

nja, granulacije, oku`ba, parestezije na odvzemnem mest itd.), ki jih niso zdravili ope-

rativno.


15

MED RAZGL 1996; 35

16

Pre

isko

-P

reis

ko

-P

reis

ko

-P

reis

ko

-P

reis

ko

-P

reis

ko

-P

reis

ko

-P

reis

ko

-

van

ec 1

van

ec 2

van

ec 3

van

ec 4

van

ec 5

van

ec 6

van

ec 7

van

ec 8

1.

Sta

rost o

b46 le

t26 le

t16 le

t44 le

t52 le

t56 le

t21 le

t7 le

t

op

era

ciji

2.

Leto

op

era

cije

1993

1986

1992

1992

1988

1993

1991

1990

3.

Vzro

k o

pera

cije

po

{ko

db

ap

o{ko

db

ap

o{ko

db

ap

o{ko

db

ap

o{ko

db

ap

o{ko

db

ap

o{ko

db

ap

o{ko

db

a

4.

»^

as, k

i je7 m

esecev

3 m

eseci

»2,5

let«

{e n

i zacelje

na

7 m

esecev

2 m

eseca

ne v

em

5 le

t

pre

tekel d

o(>

3 le

ta)

zacelitv

e ra

ne«

5.

Zm

oèn

ho

jed

ad

ad

ad

ad

ad

ad

ad

a

6.

Teàve p

ri ho

jizm

ern

eh

ud

ezm

ern

ezm

ern

en

eh

ud

ezm

ern

ezm

ern

e

7.

Ob

~u

tki v

sto

palu

v~asih

po

seb

ni

bo

le~in

e,

bo

le~in

e,

bo

le~in

en

orm

aln

im

ravljin

~en

jem

ravljin

~en

jen

orm

aln

i

ob

~u

tki, k

ot b

i m

ravljin

~en

jem

ravljin

~en

je

imel c

elo

sto

palo

8.

Ob

rem

en

itev

da

ne

ne

da

da

ne

ne

ne

cele

ga

sto

pala

pri h

oji

9.

Op

ora

pri h

oji

berg

lep

alic

a (o

b~asn

o)

ne

ne

ne

berg

leb

erg

len

e

(ob

~asn

o)

10.

Ob

ute

vo

rtop

ed

ska

orto

ped

ska

navad

na

navad

na

{p

ortn

i co

pati

orto

ped

ska

natik

a~i

orto

ped

ski

vlo

èk

11.

Dru

ge b

ole

zn

in

eh

iperte

nzija

ne

ne

ne

sla

dko

rna

ne

ne

bo

lezen

12.

Delo

pre

dp

oklic

ni v

ozn

ikru

dar

dija

kad

min

istra

tor

dela

vec

up

oko

jen

ec

po

licis

t{o

lar

op

era

cijo

13.

Delo

sed

aj

bo

lni{

ki s

tale

`ta

petn

ikp

ripra

vn

ikad

min

istra

tor

up

oko

jen

ec

up

oko

jen

ec

bo

lni{

ki

{o

lar

(nezm

oèn

dela

)sta

le`

14.

Zad

ovo

ljstv

o79

%21

%49

%68

%79

%34

%29

%62

%

Tab

ela1. O

dgovori na vpra{alnik.

Rezultati

V na{i raziskavi je sodelovalo 8 preiskovancev (2 ènski in 6 mo{kih), starih od 12 do

59 let (srednja starost 37,6 let). Od operacije je preteklo od 2 do 9 let (srednja vrednost

4,4 leta).

Subjektivni rezultati

Iz odgovorov na vpra{alnik, zbranih v tabeli 1, razberemo starost ob operaciji, leto ope-

racije in ~as, ki je pretekel od operacije. Vzrok operacije je bil v vseh primerih po{kod-

ba. Vsi preiskovanci so zmo`ni hoje. Teàve pri hoji ima sedem preiskovancev (dva prei-

skovanca sta navajala hude teàve pri hoji, pet pa zmerne). Trije preiskovanci so nava-

jali bole~ine v stopalu (dva z mravljin~enjem), trije pa so navajali parestezije v stopalu.

Trije preiskovanci pri hoji obremenjujejo celo stopalo. [tirje preiskovanci pri hoji uporab-

ljajajo oporo. Pet preiskovancev ne uporablja navadne obutve ({tirje preiskovanci upo-

rabljajo ortopedsko obutev in eden natika~e). En preiskovanec ima sladkorno bolezen,

en hipertenzijo, ostali so zdravi. Dva preiskovanca sta od operacije v bolni{kem stale-

ù. En preiskovanec je zamenjal delovno mesto, pet preiskovancev pa ima isti status,

kot bi ga imeli tudi sicer. Na vizuelno-analogni skali je bilo zadovoljstvo preiskovancev

ocenjeno od 21 do 79 % (povpre~no 53 %).

Objektivni rezultati

V tabeli 2 so zbrani podatki, ki smo jih dobili iz operacijske dokumentacije, rezultati kli-

ni~nih pregledov in rezultati merjenja senzibilitete.

Iz operacijske dokumentacije smo razbrali spol preiskovanca, starost ob raziskavi in ~as,

pretekel od operacije. Vzrok za operacijo je bila v enem primeru nevrotrofi~na razjeda

po po{kodbi, v ostalih primerih pa po{kodba. Mesto okvare je bilo v petih primerih na

zadnjem delu stopala in v treh na sprednjem delu stopala (v enem primeru je ostal le

krn stopala). Vse preiskovance so operirali ve~ kot enkrat. Pri petih preiskovancih so za

zadovoljivo stanje stopala opravili tri operacije, pri ostalih treh dve operaciji. Pri petih prei-

skovancih so se pojavili ve~ji zapleti, pri {estih manj{i (pri dveh preiskovancih so se po-

javili ve~ji in manj{i zapleti). Odvzemno mesto so v sedmih primerih krili neposredno,

v enem primeru pa s ko`nim presadkom delne debeline.

Pri klini~nem pregledu smo ugotovili, da je bilo stanje re`nja v petih primerih zadovolji-

vo, v treh primerih so se pojavile razjede na meji z zdravim stopalom. Stanje odvzem-

nega mesta je bilo pri vseh preiskovancih zadovoljivo.

Pri merjenju senzibilitete smo ugotovili, da je globoka senzibiliteta ohranjena pri {tirih

preiskovancih. Trije preiskovanci so imeli povrhnjo senzibiliteto in so nad re`njem raz-

likovali dve to~ki, nad enakim mestom na zdravem stopalu je dve to~ki razlikovalo se-

dem preiskovancev (preiskovanec 3 je imel podkolensko protezo).

Preiskovanec 1 je vse meritve opravil s pomo~jo bergel, preiskovanec 3 pa je imel na-

mesto zdrave noge podkolensko protezo. [tirje preiskovanci morajo nositi ortopedsko

obutev, en preiskovanec lahko nosi le natika~e.


17

MED RAZGL 1996; 35

18

Tab

ela2. Podatki iz operacijske dokum

entacije, rezultati klini~nih pregledov in merjenja senzibilitete.

Pre

isko

-P

reis

ko

-P

reis

ko

-P

reis

ko

-P

reis

ko

-P

reis

ko

-P

reis

ko

-P

reis

ko

-

van

ec 1

van

ec 2

van

ec 3

van

ec 4

van

ec 5

van

ec 6

van

ec 7

van

ec 8

1.

Sp

ol

mm

m`

`m

mm

2.

Sta

rost (le

ta)

48

33

19

47

59

58

25

12

3.

»^

as, p

rete

kel o

d2

73

37

24

5

op

era

cije

(leta

)«

4.

Vzro

k o

pera

cije

po

{ko

db

ap

o{ko

db

ap

o{ko

db

an

evro

trofi~

na

po

{ko

db

ap

o{ko

db

ap

o{ko

db

ap

o{ko

db

a

(eksp

lozija

)ra

zje

da

5.

Mesto

okvare

sp

red

nji d

el

pre

del p

rsto

v n

a

pre

del p

rsto

v n

ale

va p

eta

leva p

eta

desn

a p

eta

leva p

eta

leva p

eta

desn

eg

a s

top

ala

levem

sto

palu

desn

em

sto

palu

(osta

l sam

o k

rn)

6.

[te

vilo

op

era

cij

33

33

23

22

7.

Ve~ji z

ap

leti

nekro

za (2

)d

eln

a n

ekro

za

–d

eln

a n

ekro

za

deln

a n

ekro

za

––

deln

a n

ekro

za

8.

Man

j{i z

ap

leti

–h

ipertro

fijah

ipertro

fijag

ran

ula

cije

–»h

ipertro

fija»sero

m,

gra

nu

lacije

re`n

jare

`n

jare

`n

ja, o

ku

`b

a«

hip

ertro

fi~n

a

bra

zg

otin

a«

9.

Na~in

kritja

n

ep

osre

dn

on

ep

osre

dn

op

rosti k

o`n

in

ep

osre

dn

on

ep

osre

dn

on

ep

osre

dn

on

ep

osre

dn

on

ep

osre

dn

o

od

vzem

neg

ap

resad

ek d

eln

e

mesta

deb

elin

e

10.

Sta

nje

bra

zg

. na

do

bro

do

bro

do

bro

do

bro

do

bro

do

bro

do

bro

(~u

tid

ob

ro

mestu

od

vzem

ap

are

ste

zije

)

re`n

ja

11.

Sta

nje

re`n

jad

ob

rora

zje

de

do

bro

razje

de n

a m

eji

do

bro

do

bro

razje

de n

a m

eji

do

bro

12.

Glo

bo

ka s

en

z. n

a

––

do

bra

–d

ob

rad

eln

a–

do

bra

reko

nstr. s

top

alu

13.

Po

vrh

nja

sen

z. n

a

––

>16

mm

–10

mm

––

>16

mm

reko

nstr. s

top

alu

14.

Po

vrh

nja

sen

z. n

a

>16

mm

16

mm

od

so

tna (p

rote

za)

8m

m10

mm

>18

mm

16

mm

14

mm

zd

ravem

sto

palu

15.

êvlji p

reis

ko

van

ca

orto

ped

ski

orto

ped

ski

orto

ped

ski v

lo`ki

navad

ni

»m

eh

ki, {

po

rtni«

orto

ped

ski

natik

a~i

{p

ortn

i co

pati

16.

Op

om

ba

meritv

e o

bp

od

ko

len

ska

up

ora

bi d

veh

pro

teza le

vo

berg

el


19

Pre

isko

-P

reis

ko

-P

reis

ko

-P

reis

ko

-P

reis

ko

-P

reis

ko

-P

reis

ko

-P

reis

ko

-

van

ec 1

van

ec 2

van

ec 3

van

ec 4

van

ec 5

van

ec 6

van

ec 7

van

ec 8

Sre

dn

je v

red

no

sti

1.T

raja

nje

dvo

jneg

a k

ora

ka (

s)

1,3

21,3

1,4

11,4

61,1

1–

–1,1

4

2.D

ol`

ina d

vo

jneg

a k

ora

ka (

m)

0,9

91,0

71,3

31,1

21,1

6–

–1,1

9

3.H

itro

st

ho

je (

m/s

)0,7

50,8

20,9

40,7

81,0

5–

–1,0

5

4.[

tevilo

ko

rako

v v

min

uti

91,1

492,1

785,0

583,0

5108,6

6–

–105,7

Razm

erj

a m

ed

izm

erj

en

imi kin

em

ati

~n

imi ko

li~in

am

i n

a r

eko

nstr

uir

an

em

in

zd

ravem

sto

palu

5.D

ol`

ina k

ora

ka

0,9

11,0

20,9

31,0

20,9

8–

–0,9

8

6.T

raja

nje

ko

raka

0,7

70,9

30,8

31,0

10,9

8–

–0,9

7

7.T

raja

nje

en

ojn

e o

po

re0,8

20,8

90,9

40,9

60,9

6–

–0,9

6

8.T

raja

nje

dvo

jne o

po

re1,2

60,8

11,6

10,8

60,9

5–

–0,9

4

9.T

raja

nje

zam

ah

a1,2

61,2

41,0

81,1

1,0

8–

–1,0

8

Razm

erj

a m

ed

izm

erj

en

imi kin

eti

~n

imi ko

li~in

am

i n

a r

eko

nstr

uir

an

em

in

zd

ravem

sto

palu

10.N

avp

i~n

a s

ila

0,2

50,8

50,7

80,8

60,9

10,5

30,7

70,8

8

11.S

ila p

ri z

avir

an

ju4,7

81,1

70,5

60,3

0,3

73,2

80,3

31,0

5

12.S

ila p

ri p

osp

e{evan

ju0,0

14

0,6

60,3

92,6

52,2

80,9

22,4

40,5

3

Tab

ela

3. R

ezul

tati

mer

jenj

a os

novn

ih k

inem

ati~

nih

in k

inet

i~ni

h ko

li~i

n ho

je.

V tabeli 3 so rezultati merjenja osnovnih kinemati~nih in kineti~nih koli~in hoje. V prvem

delu tabele so navedene srednje vrednosti za trajanje dvojnega koraka, dolìno dvoj-

nega koraka, hitrost hoje in {tevilo korakov v minuti za vsakega preiskovanca. V dru-

gem delu tabele so navedena razmerja med koli~inami, izmerjenimi na rekonstruiranem

in zdravem stopalu (rekonstruirano/zdravo). V tretjem delu tabele so navedena razmer-

ja med silami na rekonstruiranem in zdravem stopalu (rekonstruirano/zdravo). Pri prei-

skovancu 6 in 7 meritve z merilnimi ~evlji zaradi oblike stopala po rekonstrukciji nismo

mogli opraviti.

âsovne bazograme prikazuje slika 6. ̂ asovni bazogram preiskovanca 1 kaè pomanj-

kanje obremenitve na sprednjem delu stopala v fazi odriva na rekonstruirani nogi. Pri

preiskovancu 2 bazogram rekonstruiranega stopala kaè popolno pomanjkanje obre-

menitve v sprednjem delu stopala in prenos teè v ve~jem delu po zunanji strani sto-

pala. âsovni bazogram preiskovanca 3 kaè, da se obremenitev prena{a po zunanji

strani rekonstruiranega stopala, odriv je sorazmerno dober. âsovni bazogram podko-

lenske proteze pri preiskovancu 3 se razlikuje od ~asovnih bazogramov zdravih stopal

pri ostalih preiskovancih v tem, da so prehodi med dotikanjem posameznih podro~ij s pod-

lago ostrej{i in da je dotik stopala s podlago kraj{i – dostop ni uglajen. âsovni bazo-

gram rekonstruiranega stopala preiskovanca 4 kaè zelo po~asno in previdno obreme-

njevanje zadnjega dela stopala, odriv je dober. ̂ asovni bazogram rekonstruiranega sto-

pala preiskovanca 5 je skoraj enak ~asovnemu bazogramu zdravega stopala. âsovni

bazogram rekonstruiranega stopala preiskovanca 8 kaè, da preiskovanec nikoli ne do-

stopi samo na peto, ampak tudi na zunanji del stopala. Ostale faze so enake kot na zdra-

vem stopalu. Meritve pri preiskovancih 6 in 7 zaradi oblike rekonstruiranega stopala ni-

smo mogli opraviti.

Slika 7 prikazuje integralne impulze navpi~ne komponente sile, s katero deluje stopalo

na podlago – grafi~ni prikaz navpi~nih sil. Iz grafi~nega prikaza navpi~nih sil pri prei-

skovancu 2 vidimo razliko v velikosti sil med zdravim in rekonstruiranim stopalom, prav

tako je faza dostopa po~asnej{a in ni zna~ilnih vrhov sil ob dostopu in odrivu rekonstrui-

ranega stopala. Pri preiskovancu 3 vidimo razliko v velikosti sil med podkolensko pro-

tezo in rekonstruiranim stopalom – rekonstruirano stopalo obremenjuje manj kot pod-

kolensko protezo, obliki sta si podobni. Pri preiskovancu 4 iz grafi~nega prikaza navpi~-

nih sil vidimo po~asnej{o obremenitev pete ob dostopu na rekonstruirano stopalo, dru-

gih razlik med zdravim in rekonstruiranim stopalom ni. Pri preiskovancu 5 je obremeni-

tev na rekonstruiranem stopalu manj{a, prav tako v primerjavi z zdravim stopalom ni izra-

zitega vrha ob odrivu. Pri preiskovancu 8 je glavna razlika v velikosti obremenitve med

zdravim in rekonstruiranim stopalom. Pri preiskovancih 1, 6 in 7 zaradi oblike rekonstrui-

ranega stopala meritve nismo mogli opraviti.

Slika 8 je grafi~ni prikaz tirnic prijemali{~a reakcijskih sil. Iz prikazov za preiskovance 2, 3

in 8 vidimo, da je na rekonstruiranem stopalu tirnica premaknjena lateralno in je kraj{a

v primerjavi z zdravim stopalom. Pri preiskovancih 4 in 5 sta tirnici za zdravo in rekon-

struirano stopalo skoraj enaki. Pri preiskovancih 1, 6 in 7 zaradi oblike rekonstruirane-

ga stopala meritve nismo mogli opraviti.

MED RAZGL 1996; 35

20


21

Slika 6. ̂ asovni bazogrami. Legenda: P (1, 2, 3, 4, 5, 8) – preiskovanec, R – rekonstruirano stopalo, Z –zdra-vo stopalo, A – podkolenska proteza. Ordinata: Subphase – se{tete vrednosti posameznih podro~ij na pod-platu merilnega copata, skala je v {estnajsti{kem merskem sistemu. Abscisa: T – trajanje koraka v %. Polna~rta prikazuje stopalo, ki je navedeno v oznaki slike, ~rtkana ~rta pa stopalo, ki ni navedeno v oznaki slike.

MED RAZGL 1996; 35

22

Slika 7. Grafi~ni prikazi navpi~nih sil. Legenda: P (2, 3, 4, 5, 8) – preiskovanec, R – rekonstruirano stopalo,Z – zdravo stopalo, A – podkolenska proteza. Ordinata: N – sila v newtonih. Abscisa: trajanje koraka v %.


23

Slika 8. Grafi~ni prikazi tirnic prijemali{~a reakcijskih sil. Legenda: P (2, 3, 4, 5, 8) – preiskovanec, R – re-konstruirano stopalo, Z – zdravo stopalo, A – podkolenska proteza. Ordinata: odmik od vzdol`ne osi stopa-la v mm. Abscisa: vzdol`na os stopala, razdalja v mm od prvega odjemnika z zadnje strani.

MED RAZGL 1996; 35

24

Slika 9. Grafi~ni »metulj~ni« prikaz sil v sagitalni ravnini. Legenda: P (1–8) – preiskovanec, R – rekonstrui-rano stopalo, Z – zdravo stopalo, A – podkolenska proteza. Ordinata: Fz [N] – navpi~na sila v newtonih.Abscisa: Fy [N] – sila v vodoravni smeri v newtonih; sila v negativni smeri pomeni silo pri dostopu stopa-la, sila v pozitivni smeri pa silo pri odrivu stopala.


25

Slika 9. Grafi~ni »metulj~ni« prikaz sil v sagitalni ravnini. Legenda: P (1–8) – preiskovanec, R – rekonstrui-rano stopalo, Z – zdravo stopalo, A – podkolenska proteza. Ordinata: Fz [N] – navpi~na sila v newtonih.Abscisa: Fy [N] – sila v vodoravni smeri v newtonih; sila v negativni smeri pomeni silo pri dostopu stopa-la, sila v pozitivni smeri pa silo pri odrivu stopala.

Slika 9 je grafi~ni »metulj~ni« prikaz velikosti in smeri sil v sagitalni ravnini. Prikaz za

preiskovanca 1 na rekonstruiranem stopalu kaè le rezultante v zaviralni in navpi~ni sme-

ri, ki so bistveno kraj{e od rezultant na zdravem stopalu, rezultant v odrivni smeri pa ni.

Prikaz za preiskovanca 2 kaè na rekonstruiranem stopalu kraj{e rezultante v smeri odri-

va kot na zdravem stopalu. Pri preiskovancu 3 vidimo na rekonstruiranem stopalu kraj-

{e rezultante v zaviralni in pospe{evalni smeri. Pri preiskovancu 4 vidimo na rekonstrui-

ranem stopalu kraj{e rezultante v navpi~ni smeri pri odrivu. Pri preiskovancu 5 vidimo

kraj{e rezultante v zaviralni smeri. Pri preiskovancu 6 so vse rezultante na rekonstrui-

ranem stopalu usmerjene navpi~no, le nekaj jih je v smeri zaviranja, s smeri odriva pa

jih ni. Pri preiskovancu 7 vidimo kraj{e rezultante v smeri odriva. Pri preiskovancu 8 je

manj rezultant v smeri odriva.

Slika 10 prikazuje odtise stopal. Pri preiskovancu 1 je na rekonstruiranem stopalu vid-

na odsotnost sprednjega dela stopala in koncentracija ve~jega dela teè na povr{ini v ob-

liki kroga s premerom 2,5 cm. Pri preiskovancu 2 je iz odtisa rekonstuiranega stopala

vidna odsotnost medialnega sprednjega dela stopala in vseh prstov. Pri preiskovancu 3

na odtisu rekonstruiranega stopala vidimo odsotnost odtisa treh prstov in sprednjega

medialnega dela stopala. Drugi odtis je odtis podkolenske proteze. Odtis rekonstruira-

nega stopala preiskovanca 4 kaè razobli~enje zadnjega dela stopala in odsotnost od-

tisa prstov zaradi prenosa teè na zadnji del stopala. Pri preiskovancu 5 odtis rekon-

MED RAZGL 1996; 35

26

Slika 10. Odtisi stopal. Legenda: P (1–8) – preiskovanec, R – rekonstruirano stopalo, Z – zdravo stopalo,A – podkolenska proteza. Pomanj{ava: 1 : 8.

struiranega stopala kaè kraj{e stopalo z ve~jo obremenitvijo medialno. Iz odtisa prei-

skovanca 6 vidimo razobli~en odtis rekonstruiranega stopala s koncentracijo obreme-

nitve na peti v obliki kroga s premerom 2 cm. Pri preiskovancu 7 je odtis rekonstruira-

nega stopala kraj{i z razobli~enim zadnjim delom. Odtis rekonstruiranega stopala prei-

skovanca 8 je kraj{i od odtisa zdravega stopala.

Razpravljanje

Na{a delovna hipoteza je bila, da je prosti mi{i~no-ko`ni reènj latissimus dorsi uspe-

{na metoda rekonstrukcije stopala. Metoda je uspe{na, ~e stopalo po rekonstrukciji za-

dovoljivo opravlja funkcijo, ki jo je, preden je okvara nastala.

Na{e hipoteze, da je prosti mi{i~no-ko`ni reènj latissimus dorsi uspe{na metoda re-

konstrukcije stopala, zaradi premajhnega {tevila preiskovancev ne moremo potrditi. Prav

tako na{e hipoteze zaradi premajhnega {tevila preiskovancev ne moremo ovre~i.

Uspe{nost metode lahko zato ocenimo le za vsakega posameznika posebej. Pri vsa-

kem preiskovancu stopalo opravlja svojo funkcijo, ki jo je opravljalo pred rekonstrukci-

jo. Zato lahko za vsakega preiskovanca trdimo, da je bila metoda rekonstrukcije stopa-

la s prostim mi{i~no-ko`nim latissimus dorsi re`njem uspe{na.

Preiskovanec 1 je bil ob operaciji star 48 let, od takrat je minilo 2 leti. Imel je po{kodo-

van sprednji del desnega stopala, tako da je po rekonstrukciji ostal le krn (brez prstov).

Po operaciji je dvakrat pri{lo do odmrtja re`nja in so ga morali ponovno operirati. Prei-

skovanec na rekonstruiranem stopalu nima ne povrhnje ne globoke ob~utljivosti. Sta-

nje re`nja je dobro. êprav pri hoji uporablja dve bergli, v vpra{alniku navaja, da ima le

zmerne teàve, ko hodi. Uporablja ortopedsko obutev. Od operacije do danes je v bol-

ni{kem staleù. Svoje po~utje je ocenil z 79 %. Iz objektivnih meritev smo na odtisu ugo-

tovili popolno odsotnost sprednjega dela rekonstruiranega stopala, preiskovanec spred-

njega dela stopala ne obremenjuje (krn), prav tako ima pomanjkljiv odriv.

Preiskovanec 2 je bil ob operaciji star 26 let, od takrat je minilo 9 let. Po{kodba je bila

na sprednjem delu levega stopala. Po operaciji je pri{lo do delnega odmrtja in hipertro-

fije re`nja in so ga morali ponovno operirati. Po 9 letih se {e pojavljajo razjede na me-

ji med re`njem in zdravim stopalom. Preiskovanec nima ne globoke ne povrhnje ob~ut-

ljivosti. V stopalu ~uti bole~ino in parestezije. Pri hoji hudo {epa, uporablja palico, nosi

le ortopedske ~evlje. Po po{kodbi je moral zamenjati delovno mesto. Svoje po~utje je

ocenil z 21 %. Z objektivnimi meritvami rekonstruiranega stopala na odtisu vidimo ok-

varo na sprednjem delu stopala, preiskovanec stopalo obremenjuje manj kot zdravo in

le po zunanji strani ter ima pomanjkljiv odriv.

Preiskovanec 3 je bil ob operaciji star 16 let, od takrat je minilo 7 let. Po{kodoval si je

predel prstov na desnem stopalu. Zaradi hipertrofije re`nja je bil {e dvakrat operiran.

Je edini preiskovanec, ki na levi nogi uporablja podkolensko protezo in so mu odvzem-

no mesto re`nja krili s prostim presadkom koè delne debeline. Na rekonstruiranem sto-

palu ima dobro ohranjeno globoko in slabo povrhnjo senzibiliteto. Stanje re`nja je do-

bro. Ima zmerne teàve, v~asih ~uti bole~ine in mravljin~enje. Pri hoji uporablja orto-


27

pedske vlo`ke. Svoje po~utje je ocenil z 49 %. Iz objektivnih meritev rekonstruiranega

stopala na odtisu vidimo odsotnost sprednjega medialnega dela stopala in treh prstov,

preiskovanec obremenitev prena{a le po zunanji strani stopala, rekonstruirano stopalo

obremenjuje manj kot podkolensko protezo ter bolj previdno dostopa in se odriva.

Preiskovanec 4 je bil ob operaciji star 44 let, od takrat so minila 3 leta. Vzrok operacije

je bila nevrotrofi~na razjeda po po{kodbi leve pete. V vpra{alniku navaja, da rana {e do

danes, ko so po operaciji minila 3 leta, ni zaceljena. Bil je {e dvakrat operiran zaradi

obse`nega seroma in granulacij. Rekonstruirano stopalo nima ne globoke ne povrhnje

senzibilitete. Na robu re`nja ima razjede. V stopalu ~uti bole~ine, pri hoji ima zmerne

teàve. Uporablja navadno obutev in opravlja isto delo kot pred operacijo. Svoje po~ut-

je je ocenil z 68 %. Iz objektivnih meritev rekonstruiranega stopala vidimo razobli~en od-

tis zadnjega dela stopala, zelo po~asno in previdno obremenjevanje zadnjega dela sto-

pala, odriv je dober.

Preiskovanec 5 je bil ob operaciji star 52 let, od takrat je minilo 7 let. Po{kodoval si je

levo peto. Po operaciji je pri{lo do delnega odmrtja re`nja. Sedaj je stanje re`nja do-

bro, globoka senzibiliteta je ohranjena, dve to~ki nad re`njem lo~i v oddaljenosti 10 mm.

Preiskovanec nima teàv pri hoji, ob~utki v stopalu so normalni in lahko obremenjuje

celo stopalo. Pred operacijo je bil delavec, sedaj je upokojenec. Upokojitev ni bila po-

sledica po{kodbe. Svoje po~utje je ocenil z 79 %. Iz objektivnih meritev rekonstruirane-

ga stopala vidimo kraj{i odtis rekonstruiranega stopala. Ostale meritve rekonstruirane-

ga stopala so zelo podobne meritvam zdravega stopala, vidimo le malo manj{e in bolj

previdno obremenjevanje rekonstruiranega stopala.

Preiskovanec 6 je bil ob operaciji star 56 let, od takrat sta minili 2 leti. Po{kodoval si je

desno peto. V vpra{alniku navaja, da se mu je rana zacelila {ele pred dvema mesece-

ma. Po rekonstrukciji so ga {e dvakrat operirali zaradi hipertrofije in oku`be re`nja. Ima

delno ohranjeno globoko senzibiliteto. Pri hoji uporablja bergle in ortopedsko obutev. Ima

sladkorno bolezen. Navaja, da je nezmoèn vsakega dela. Svoje po~utje ocenjuje

s 34 %. Iz objektivnih meritev rekonstruiranega stopala, ki smo jih kljub obliki stopala

po rekonstrukciji lahko opravili, vidimo razobli~en odtis stopala z najve~jo obremenitvi-

jo na peti ter skoraj navpi~no dostopanje na stopalo brez zaviranja in pospe{evanja.

Preiskovanec 7 je bil ob operaciji star 21 let, od takrat so minila 4 leta. Po{kodoval si je

levo peto. Po rekonstrukciji so ga {e enkrat operirali zaradi hipertrofi~ne brazgotine. Na

rekonstruiranem stopalu nima ne globoke ne povrhnje senzibilitete. Na meji re`nja ima

razjede. Pri hoji ima zmerne teàve, v stopalu ~uti mravljin~enje, v~asih uporablja ber-

gle, hodi v natika~ih. Od operacije naprej je v bolni{kem staleù. Svoje po~utje je oce-

nil z 29 %. Iz objektivnih meritev rekonstruiranega stopala, ki smo jih kljub obliki stopa-

la po rekonstrukciji lahko opravili, vidimo razobli~en odtis zadnjega dela stopala, ki je

kraj{e, in slab{i odriv.

Preiskovanec 8 je bil ob operaciji star 7 let, od takrat je minilo 5 let. Po{kodoval si je le-

vo peto. Po rekonstrukciji so ga {e enkrat operirali zaradi delne nekroze re`nja. Na re-

konstruiranem stopalu ima dobro ohranjeno globoko in slabo povrhnjo senzibiliteto. Pri

hoji ima zmerne teàve, uporablja ortopedski vloèk in nosi {portne copate. Svoje po-

MED RAZGL 1996; 35

28

~utje je ocenil z 62 %. Iz objektivnih meritev rekonstruiranega stopala vidimo kraj{i od-

tis stopala, preiskovanec pri dostopu vedno obremenjuje tudi lateralni del stopala, re-

konstruirano stopalo manj obremenjuje kot zdravo in se tudi slab{e odriva.

O pomenu mikrokirur{ke rekonstrukcije stopala lahko govorimo, ~e jo primerjamo z dru-

go mo`nostjo zdravljenja – podkolensko amputacijo. Amputacija pomeni velik psihi~ni

in fizi~ni stres za ~loveka. Poleg tega, da se podre celostna podoba ~love{kega telesa

in prepre~i hoja z obema nogama, uporaba podkolenske proteze obremeni obto~ila, di-

hala in zvi{a energijsko porabo (25).

V primerjavi z amputacijo ima mikrokirur{ka rekonstrukcija stopala veliko prednosti, saj

ohrani celostno podobo telesa, ohrani hojo z obema nogama, zmanj{a invalidnost in po-

meni manj{o obremenitev za telo. Poleg dobrih lastnosti ima rekonstrukcija tudi slabe:

neprimerna histologija tkiva (26–28), drag in dolg operacijski postopek, mo`ni zapleti

in dolga rehabilitacija. Tako obstaja velika verjetnost, da bo za zadovoljiv rezultat rekon-

strukcije treba ve~ operacij, da bo bolnik imel po rekonstrukciji teàve pri hoji, da bo mo-

ral uporabljati ortopedsko obutev, da bo moral pri hoji uporabljati oporo in da bo izgubil

senzibiliteto v stopalu (29–31). Drugi avtorji menijo, da imajo najpomembnej{o vlogo pri

nastanku razjed stri`ne sile, ki delujejo na reènj (27, 32, 33).

Tako je bilo pri vseh na{ih preiskovancih za zadovoljiv rezultat rekonstrukcije treba ve~

operacij. Ve~ina preiskovancev uporablja ortopedsko obutev, ortopedski vloèk ali vsaj

mehke ~evlje. Vsi razen enega imajo teàve pri hoji, nekateri uporabljajo tudi oporo pri

hoji. Nekateri preiskovanci so imeli globoko in povrhnjo senzibiliteto kljub neoìv~ene-

mu re`nju. Senzibiliteta se povrne preko ponovnega oìv~enja z robov re`nja in neka-

teri avtorji menijo, da je pomembna pri za{~iti pred razjedami in ima vlogo pri funkcio-

nalni stabilnosti stopala (22, 23).

Preiskovanci so ocenjevali svoje po~utje glede na tisto pred okvaro stopala. Na po~ut-

je ne vpliva samo stanje stopala, ampak {e mnogo drugih dejavnikov. Odstopi od nor-

male pri objektivnih meritvah so posledica tudi drugih okvar gibalnega aparata (ampu-

tacije, po{kodbe sklepov in kosti). Kljub temu je opazna povezava med objektivnimi re-

zultati in subjektivno oceno preiskovanca, tako da se v pri~akovanjih nismo zmotili.

Vpra{alnik smo v raziskavi uporabili zato, ker nam o uspe{nosti rekonstrukcije, kot jo

vidi preiskovanec, pove najve~. Slaba lastnost vpra{alnika je, da je preiskovan~evo po-

~utje in ìvljenje odvisno {e od mnogih dogodkov in razmer, ki jih med vpra{anja nismo

mogli vklju~iti.

Na{a objektivna analiza je temeljila predvsem na opisu biomehanske – kinemati~ne rav-

ni hoje oziroma opisu gibanja pri hoji. Pri izboru ustreznih metod smo bili omejeni na ti-

ste, ki jih uporabljajo na In{titutu za rehabilitacijo Republike Slovenije in so nam bile do-

stopne. Merjenje osnovnih kinemati~nih koli~in hoje s posebnimi merilnimi copati je do-

kaj preprosta in hitra metoda ter nam veliko pove. Verodostojnost metode je zagotov-

ljena le, ~e preiskovanec nosi merilne copate, ki so prave velikosti in se mu dobro pri-

legajo na stopalo. To vedno ni mogo~e, ker stopalo po rekonstrukciji velikokrat izgubi

svojo prvotno anatomsko obliko. Teàva metode merjenja navpi~nih sil s posebnimi ~ev-


29

lji je, da vsi preiskovanci niso mogli obuti ~evlja, ker ~evlji niso ustrezali obliki njihove-

ga stopala. Pri merjenju sil v sagitalni smeri z merilno plo{~o so se nam pojavljale te-

àve, ker je bilo treba preiskovance nau~iti, od kod naj za~nejo hoditi in s katero nogo,

da bodo pravilno stopili na plo{~o. Ker so nekateri »pazili«, da bodo prav stopili, podat-

ki zagotovo niso bili enaki, kot ~e bi dostopili nevede. Slabost metode je v tem, da je

treba preiskovanca prej pripraviti, kar lahko vpliva na rezultat. Mnogo bolje bi bilo, ~e bi

imeli ve~ eno za drugo razporejenih plo{~. Pri uporabi odtisa bi bilo mnogo bolje, ~e bi

preiskovanec stopil na plo{~o med hojo (dinami~na analiza), saj bi tako dobili verodo-

stojen prikaz, kateri del stopala pride med hojo v stik s podlago. ê preiskovanec sa-

mo stopi na plo{~o za odtis, lahko stopalo druga~e obremeni kot med hojo in odtis ni

enak tistemu, ki bi ga dobili med gibanjem.

Iz osnovnih kinemati~nih koli~in izra~unamo hitrost hoje (tabela 3). Öberg in sodelavci

so v svoji raziskavi sku{ali postaviti referen~ne vrednosti za zdrave ljudi za po~asno, nor-

malno in hitro hojo (34). ê upo{tevamo njihova merila, so na{i preiskovanci 1, 2, 3 in

4 hodili po~asi, preiskovanca 5 in 8 pa normalno hitro. Pri preiskovancih 6 in 7 meritev

zaradi oblike stopala po rekonstrukciji nismo mogli opraviti.

Pri analizi obremenitve posameznih delov stopala smo se omejili na primerjavo obre-

menitve na zdravem in rekonstruiranem stopalu. Ugotovili smo, da è iz grafi~nih prika-

zov kineti~nih koli~in lahko ugotovimo mesto okvare in deloma tudi uspe{nost rekon-

strukcije (slika 7, slika 8 in slika 9). ê je bila okvara na zadnjem delu stopala, je prei-

skovanec slab{e obremenil peto oziroma je sploh ni obremenil, obremenitev je bila krat-

kotrajna, preiskovanec pa je rekonstruirano stopalo tudi po~asneje in bolj previdno obre-

menil (preiskovanci 4–8). Pri okvari na sprednjem delu pa je bila faza odriva kraj{a in

tudi sila odriva manj{a (preiskovanci 1–3). Tudi pri tistih preiskovancih, ki so hodili na

videz simetri~no, je analiza hoje izpolnila na{a pri~akovanja. Rekonstruirano stopalo so

vsi preiskovanci v primerjavi z zdravim manj obremenjevali, prav tako so bili z njim kraj-

{i ~as v dotiku s tlemi. Ugotovitve smo dodatno podprli s primerjavo odtisov stopal re-

konstruirane in zdrave noge (slika 10).

Izmerjene kinemati~ne in kineti~ne koli~ine bi morale biti pri zdravi osebi z zdravima obe-

ma stopaloma ob idealnih pogojih na obeh stopalih enake. Tako bi bila vsa razmerja iz-

merjenih koli~in med enim in drugim stopalom enaka 1. Razmerja med obolelo in zdra-

vo nogo niso enaka 1,00 in nam ne pokaèjo samo kvalitativnih, ampak tudi kvantita-

tivne razlike. Pomembno je, kako velika so odstopanja od 1 oziroma kak{na je simetri-

ja med pokazatelji zdravega in rekonstruiranega stopala. îm ve~ja so ta odstopanja,

tem ve~ja je razlika med zdravo in obolelo nogo in tem ve~je so funkcijske motnje. Me-

ril, do katere meje {tejemo odstopanja za normalna, ne poznamo, ker take raziskave

v svetu {e niso opravili.

êprav se zavedamo statisti~ne pomanjkljivosti majhnega vzorca, smo za razmi{ljanje

sku{ali dolo~iti pokazatelje, ki kaèjo odstopanje od 1 v isto smer – bodisi je razmerje

pri vseh preiskovancih bodisi ve~je bodisi manj{e od 1. Dolo~ili smo zgolj povpre~ne

vrednosti za vsak pokazatelj (tabela 4).

MED RAZGL 1996; 35

30

Tabela 4. Prikaz povpre~nih vrednosti razmerij med izmerjenimi koli~inami na rekonstruiranem in zdravem sto-palu. Legenda: n – nezna~ilno: razmerja niso bila pri vseh preiskovancih vedno manj{a oziroma ve~ja od 1.

Okvare na sprednjem delu stopala Okvare na zadnjem delu stopala

Razmerja osnovnihkinemati~nih koli~in

1. Dolìna koraka n n

2. Trajanje koraka 0,84 (0,77–0,93) n

3. Trajanje enojne opore 0,88 (0,82–0,94) 0,96 (0,96–0,96)

4. Trajanje dvojne opore n 0,92 (0,86–0,95)

5. Trajanje zamaha 1,19 (1,08–1,26) 1,09 (1,08–1,10)

Razmerja osnovnihkineti~nih koli~in

6. Navpi~na sila 0,63 (0,25–0,85) 0,79 (0,53–0,91)

7. Sila pri zaviranju n n

8. Sila pri pospe{evanju 0,35 (0,01–0,66) n

Iz tabele 4 lahko razberemo:

– trajanje koraka je pri okvari na sprednjem delu stopala kraj{e na rekonstruiranem kot

na zdravem stopalu,

– trajanje enojne opore je na rekonstruiranem stopalu kraj{e kot na zdravem,

– trajanje zamaha rekonstruiranega stopala je dalj{e,

– trajanje dvojne opore je kraj{e na rekonstruiranem stopalu, ~e je okvara na zadnjem delu,

– dolìna koraka ni zna~ilen pokazatelj,

– navpi~na sila je ne glede na mesto okvare na rekonstruiranem stopalu manj{a kot

na zdravem in

– sila pri pospe{evanju je pri okvari na sprednjem delu stopala na rekonstruirani nogi

manj{a.

V literaturi nismo na{li popolnoma enakih raziskav, kot je na{a, zato ni mogo~e vseh

na{ih rezultatov primerjati s tujimi. Primerjamo lahko le tiste metode, ki so bile uporab-

ljene v na{i in v tujih raziskavah.

May in sodelavci so opravili raziskavo na 18 preiskovancih, od katerih z na{imi lahko

primerjamo 9 preiskovancev. Merili so globoko in povrhnjo senzibiliteto. Analizo hoje so

opravili z grafi~nim prikazom sil v sagitalni ravnini. Uporabljali so dinami~ni odtis stopal

med hojo preiskovanca. Globoko ob~utljivost so ugotovili pri vseh preiskovancih, povrh-

nje ob~utljivosti pa niso na{li pri nobenem. Pri analizi hoje so ugotovili, da je navpi~na

sila na rekonstruiranem stopalu pribli`no enaka kot na zdravem. Njihovi preiskovanci so

hodili po~asneje od normale (33).

Goldberg in sodelavci so opravili raziskavo na 48 preiskovancih, od katerih jih 25 lah-

ko primerjamo z na{imi. Merili so globoko in povrhnjo senzibiliteto. Analizo hoje so opra-

vili z videoposnetki. Uporabljali so stati~ni odtis stopal (preiskovanec je mirno stal). Pri

vseh preiskovancih so ugotovili globoko ob~utljivost in razlikovanje dveh to~k na mestu


31

re`nja. Bole~ino v rekonstruiranem stopalu je navajalo 44 % preiskovancev. Ortoped-

sko obutev je uporabljalo 44 % preiskovancev, 40 % jih je imelo hude teàve pri hoji (35).

V na{i raziskavi je 50 % preiskovancev imelo globoko ob~utljivost, 50 % preiskovancev

je razlikovalo dve to~ki na mestu re`nja. Bole~ine v stopalu je navajalo 37,5 % preisko-

vancev, parestezije prav tako 37,5 %. Ortopedsko obutev nosi 50 % preiskovancev, hu-

de teàve pri hoji je navajalo 25 % preiskovancev. Pri analizi hoje smo ugotovili, da je

navpi~na sila na rekonstruiranem stopalu pri vseh preiskovancih manj{a kot na zdra-

vem. Polovica na{ih preiskovancev je hodila po~asneje od normale.

Zaklju~ek

Rekonstrukcija stopala danes {e vedno predstavlja nerazre{en problem. Na{a naloga

je prikaz mo`nega na~ina raziskave uspe{nosti enega izmed na~inov rekonstrukcije. Za

na{e preiskovance smo ugotovili, da je metoda rekonstrukcije stopala s prostim mi{i~-

no-ko`nim re`njem latissimus dorsi uspe{na. Prvotne hipoteze oziroma trditve, da je ta

metoda uspe{na v vsakem primeru, zaradi premajhnega {tevila preiskovancev ne mo-

remo potrditi.

Za dokon~no ovrednotenje uspe{nosti rekonstrukcije stopala s prostim mi{i~no-ko`nim

re`njem latissimus dorsi bi potrebovali mnogo ve~ preiskovancev, referen~ne vrednosti

za vse meritve, ki bi jih dobili z raziskavami na velikem {tevilu zdravih preiskovancev, in

s primerjanjem rezultatov razli~nih rekonstrukcijskih metod med seboj.

Naloga je prispevek k raziskavam s tega podro~ja. Skupaj s podobnimi raziskavami, ki

jih delajo in jih bodo opravili v svetu, lahko pripomore k novim spoznanjem o tej meto-

di rekonstrukcije stopala. Naloga je tudi prikaz enega izmed na~inov ocene uspe{nosti

rekonstrukcije stopala.

Zahvala

Najprej dolgujeva zahvalo obema preiskovankama in preiskovancem, ki so se odzvali

na{i pro{nji in pristali na preiskavo.

Zahvaljujeva se najinemu mentorju prof. dr. Zoranu M. Arneù, dr. med., ki nama je omo-

go~il opravljanje naloge, naju uvedel v raziskovalno delo, nama svetoval pri pisanju na-

loge in strokovno pregledal besedilo. Prav tako se zahvaljujeva mag. Janezu Krajniku,

dipl. ing., iz Kineziolo{kega laboratorija In{tituta za rehabilitacijo Republike Slovenije,

ki je z nama opravil meritve, napisal posebno programsko opremo za obdelavo podat-

kov in strokovno pregledal besedilo.

Zahvalo sva dol`na tudi sestri Doci Bajc in gospodu Gregorju Cerkveniku s Klinike za

plasti~no kirurgijo in opekline Klini~nega centra v Ljubljani, ker sta nama pomagala pri

organizaciji raziskave in izvedbi naloge.

Nazadnje se zahvaljujeva Alenki Strdin, ki je z mnogimi vsebinskimi nasveti in oblikov-

nimi pripombami pripomogla h kon~ni obliki naloge.

MED RAZGL 1996; 35

32

Literatura

1. Kriàn Z. Kompendij anatomije ~ovjeka: Pregled gra|e grudi, trbuha, zdjelice, noge i ruke. Zagreb: [kol-ska knjiga, 1989: 256–65.

2. Perry J, Hoffer MM, Giovan P, et al. Gait analysis of triceps surae in cerebral palsy. J Bone Joint Surg1974; 56: 511–20.

3. Winter DA. The biomechanics and motor control of human gait. Waterloo: University of Waterloo,1988: 1–10.

4. LaMont JG. Functional anatomy of the lower limb. Clin Plast Surg 1986; 13: 571–9.

5. Jovanovi} S, Keros P, Kargovska-Klisarova A, Ruszkowski I, Malobabi} S. Donji ekstremitet. Zagreb:[kolska knjiga, 1989: 121–78.

6. Langer K. On the anatomy and physiology of the skin: the elasticity of the cutis. Br J Plast Surg 1978;31: 185–99.

7. Noever G, Brüser P, Köhler L. Reconstruction of heel and sole defects by free flaps. Plast Reconstr Surg1986; 78: 345–52.

8. Tietze A. Concerning the architectural structure of the connective tissue in the human sole. Foot Ankle1982; 2: 252–9.

9. Jahss MH, Michelson JD, Desai P, et al. Investigations into the fat pads of the sole of the foot: anatomyand histology. Foot Ankle 1992; 13: 233–42.

10. Soutar DS, McGrouther A. Reconstruction of defects of the foot. In: Soutar DS, ed. Microvascular sur-gery and free tissue transfer. London: Edward Arnold, 1993: 124–39.

11. Hidalgo DA, Shaw WW. Anatomic basis of plantar flap design. Plast Reconstr Surg 1986; 78: 627–36.

12. Hidalgo DA, Shaw WW. Anatomic basis of plantar flap design: clinical applications. Plast Reconstr Surg1986; 78: 637–49.

13. Godina M. A thesis on the management of injuries to the lower extremity. Ljubljana: Pre{ernova dru`-ba, 1991: 31–54.

14. Hidalgo DA, Shaw WW. Reconstruction of foot injuries. Clin Plast Surg 1986; 13: 663–80.

15. May JW, Lukash FN, Gallico GG. Latissimus dorsi free muscle flap in lower extremity reconstruction.Plast Reconstr Surg 1981; 68: 4.

16. Gordon L, Buncke HJ, Alpert BS. Free latissimus dorsi flap with split thickness skin graft cover: a re-port of 16 cases. Plast Reconstr Surg 1982; 70: 173.

17. Tansini I. Nuovo processo per l'amputazione della mamella per cancre. Reforma Medica 1896; 12: 3–16.

18. Kriàn Z. Kompendij anatomije ~ovjeka: Pregled gra|e glave, vrata i le|a. Zagreb: [kolska knjiga,1989: 294.

19. Laughmann KR, Askew LJ, Bleimeyer RR, Chao EY. Objective clinical evaluation of function: gait analy-sis. Phys Ther 1984; 64: 1839–45.

20. Krajnik J, Tom{i~ I, Maleì~ M. Laboratory gait measuring system. In: 9. International congress of ISEK.Firenze: Edizioni pro juventute, 1992: 151.

21. Krajnik J. Priro~nik za sistem za merjenje in analizo hoje STIK 2. In: Gregori~ M, ed. Kineziolo{ki diagno-sti~no evalvacijski center: kon~no poro~ilo. Ljubljana: Univerzitetni zavod za rehabilitacijo, 1993: 18.

22. Kljaji} M, Krajnik J. The use of ground reaction measuring shoes in gait evaluation. Clin Phys PhysiolMeas 1987; 8: 133–42.

23. Kljaji} M, Krajnik J, Stopar M. Relevance of ground reaction pattern for gait analysis and its measure-ment by force shoes. In: 9. International congress of biomechanics. Waterloo: International Society ofBiomechanics, 1983: 1–6.

24. Simon DT. Foot floor calculated reaction vector. Bull Prosth 1981; 18: 310.

25. Nedvidek B. Osnovi fizikalne medicine i rehabilitacije. Novi Sad: Medicinski fakultet, 1991: 154.

26. Sangeorzen BJ, Hansen ST. Early and late posttraumatic foot reconstruction. Clin Orthop 1989; 86: 243.

27. Sommerland BC, McGrouther DA. Resurfacing the sole: long term follow-up and comparison of tech-niques. Br J Plast Surg 1978; 31: 107.

28. Morrison WA, Crabb D, O'Brien B, Jenkins A. The instep of the foot as a fasciocutaneous island andas a free flap for heel defects. Plast Reconstr Surg 1983; 72: 56.


33

29. Nohira K, Shintomi Y, Sugihara T, Ohura T. Replacing losses in kind: improved sensation following heelreconstruction using the free instep flap. J Reconstr Microsurg 1989; 5: 1.

30. Sangeorzan BJ, Hansen S. Early and late posttraumatic foot reconstruction. Clin Orthop 1989; 243: 86.

31. Hermanson A, Dolsgaard CJ, Arnander C, Lindblom U. Sensibility and cutaneous reinnervation in freeflaps. Plast Reconstr Surg 1987; 79: 42.

32. Hentz VR, Pearl RM. Application of free tissue transfers to the foot. J Reconstr Microsurg 1987; 3: 309.

33. May JJ, Halls J, Simon SR. Free microvascular muscle flaps with skin graft reconstruction of extensi-ve defects of the foot: A clinical and gait analysis study. Plast Reconstr Surg 1985; 75: 627–41.

34. Öberg T, Kerszim A, Öberg K. Basic gait parameters: reference data for normal subject 10–79 years ofage. J Rehabil Res Dev 1993; 30: 210–24.

35. Goldberg JA, Adkins P, Tsai TM. Microvascular reconstruction of the foot: weight-bearing patterns, gaitanalysis and long-term follow-up. Plast Reconstr Surg 1993; 92: 904–11.

Prispelo 10. 6. 1996

MED RAZGL 1996; 35

34

Documents

Rezultati rekonstrukcije stopala s prostim mi{i~no-ko`nim ...medrazgl.si/arhiv/mr96_1_01.pdfVloga stopala pri hoji Stopalo omogo~a prenos te`e telesa na podlago. Na ravni podlagi se