UNIVERSITATEA DE MED

“GRIGORE

RRREEEZZZUUUMMM

DDD

CERCETĂRI ASUPRA ROLU

ÎN PARODONTITA CRONI

COORDONATOR

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

RIGORE T. POPA” IAŞI

MMMAAATTTUUULLL TTTEEEZZZEEE

DDDOOOCCCTTTOOORRRAAATTT

RI ASUPRA ROLULUI UNOR CATIONI BIVALEN

ÎN PARODONTITA CRONICĂ

DOCTORAND: ALEXANDRU

OORDONATOR ŞTIINŢIFIC: PROF. UNIV. DR. MIHAI

IAŞI

2014

I FARMACIE ŞI

EEEIII dddeee

ALENŢI

LEXANDRU MANEA IHAI NECHIFOR

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “GRIGORE T. POPA” IAŞI

Investeşte în oameni !

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane

2007 – 2013 Axa prioritară „Educatia si formarea profesională în sprijinul cresterii economice si dezvoltării societătii bazate pe

cunoastere”

Domeniul major de intervenţie 1.5 „Programe doctorale si post-doctorale în sprijinul cercetării” Titlul proiectului: „Burse doctorale pentru cresterea competitivitatii in domeniul medical si farmaceutic”

Numărul de identificare al contractului: POSDRU/88/1.5/S/58965

Beneficiar : Universitatea de Mdicina si Farmacie „Gr. T. Popa” Iasi Partener : Universitatea de Medicina si Farmacie „Iuliu Hatieganu” Cluj Napoca

RRREEEZZZUUUMMMAAATTTUUULLL TTTEEEZZZEEEIII dddeee

DDDOOOCCCTTTOOORRRAAATTT

CERCETĂRI ASUPRA ROLULUI UNOR CATIONI BIVALENŢI

ÎN PARODONTITA CRONICĂ

DOCTORAND: ALEXANDRU MANEA

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC: PROF. UNIV. DR. MIHAI NECHIFOR

IAŞI

2014

3

CCCuuuppprrriiinnnsss Listă de abrevieri şi prescurtări utilizate în text 7 Partea generală 8

Capitolul I - Structura şi funcţiile parodonţiului uman 9 Gingia ataşată 10 Gingia interdentară 11 Ligamentul parodontal 11 Constituenţii parodonţiului marginal 12

Capitolul II - Bolile parodontale 16 Clasificare 16 Parodontita cronică 21 Etiologie 21 Placa Dentară - un biofilm gazdă. 22 Manifestări clinice 35 Criterii de diagnostic 36 Epidemiologia parodontitei cronice 36 Factori de risc în afecţiunile parodontale 37 Parodontitele cronice ca factor de risc 38

Capitolul III - Farmacoterapia afecţiunilor parodontale 40 Antibioticele antibacteriene 40 Profilaxia antibiotică în afecţiunile parodontale 40 Antisepticele în tratamentul parodontitei cronice 43 Apa oxigenată 43 Soluţia Dr. Walkhoff 43 Clorhexidina (CHX) 44 Iodopovidona 45 Antiinflamatoarele steroidiene şi nesteroidiene în tratamentul parodontitei cronice

45 Alte medicamente 45

Partea personală 47 Capitolul IV - Motivaţia cercetării 48

Antibioterapia sistemică în parodontologie 48 Eficienţa antibioterapiei sistemice în parodontite 49 Interacţiuni medicamentoase 50 Prevenirea infecţiilor ca urmare a manoperelor stomatologice chirurgicale 50 Schemele terapeutice de antibioterapie generală 52

Capitolul V - Metodă şi pacienţi 61 Conceperea foii de observaţie 63 Selecţia pacienţilor 66 Examinarea clinică şi paraclinică 67 Recoltarea probelor biologice 69 Tratamentul parodontitei cornice 70 Prelucrarea probelor biologice 70 Analiza şi prelucrarea datelor obţinute 71

4

Sistematizarea datelor în varianta de lucru 72 Capitolul VI - Rezultatele cercetărilor personale 73

Dozarea cationilor bivalenţi la pacienţii cu parodontită cronică 73 Introducere 73 Calciul 73 Distribuţie în organism 73

Aportul de calciu 74 Rolul fiziologic al calciului la nivelul dinţilor şi parodonţiului 74 Hipocalcemia 74 Hipercalcemia 75

Magneziul 75 Distribuţie în organism 75 Aportul de magneziu 76 Rolurile fiziologice ale magneziului 76 Rolurile magneziului la nivelul ţesuturilor dentare şi parodontale 77 Hipomagneziemia 78 Hipermagneziemia 79

Cuprul 79 Distribuţie în organism 79 Aportul de cupru 79 Eliminarea cuprului 80 Rolurile fiziologice ale cuprului 80 Hipocupremia 80 Hipercupremia 81

Zincul 81 Distribuţie în organism 81 Aportul de zinc 81 Rolurile fiziologice ale zincului 82 Rolul zincului la nivelul ţesuturilor parodontale 82 Carenţa de zinc 83

Obiectivele cercetării 86 Metodă şi pacienţi 86 Rezultate 87 Discuţii şi concluzii 90

Cercetarea influenţei unor proteze dentare conjuncte cu componentă metalică asupra cationilor salivari bivalenţi 91

Introducere 91 Metodă şi pacienţi 92 Rezultate 93 Discuţii şi concluzii 94

Cercetarea influenţei fumatului asupra concentraţiei salivare 95 a cationilor bivalenţi 95

Introducere 95 Metodă şi pacienţi 95 Rezultate 97 Discuții și concluzii 99

5

Influenţa tratamentului parodontitei cronice asupra cationilor bivalenţi 100 Capitolul VII - Concluzii generale 102 Anexa 1 – Formularul fişei de observaţie clinică 103 Anexa 2 – Formular de consimţământ informat în cercetare 108 Anexa 3 – Structuri ale tabelelor de date folosite în evidenţa primară 111 Anexa 4 – Tabel centralizator final al rezultatelor obţinute. 112 Anexa 5 – Tabel centralizator al lotului de pacienţi, cu parametrii locali, loco-regionali şi

generali urmăriţi. 113 BIBLIOGRAFIE 114 Anexa 6 - Influence of Smoking on Salivary and Blood Concentration of some Bivalent

Cations in Patients with Chronic Periodontitis 129 Anexa 7 - Does smoking influence corrosion of copper-containing dental alloys? 140

6

Stadiul actual al cunoaşterii Parodonţiul este un ansamblu complex de ţesuturi cu rolul de a proteja şi sprijini

ţesuturile dentare, fiind compus din gingie, ligament parodontal, cement şi osul alveolar (1). Principalii constituenţi chimici ai parodonţiului se găsesc în toate aceste ţesuturi de susţinere (2).

Deşi bacteriile şi produşii lor sunt principalii factori care iniţiază boala parodontală, menţinerea şi cronicizarea infecţiei cu propagarea sa la nivelul parodonţiului profund urmată de resorbţie osoasă apare ca urmare a unei imunităţi individuale viciate care constă într-o eliberare continuă de mediatori ai inflamaţiei de către celulele organismului gazdă (3).

Microbiota parodontală este o comunitate complexă de microorganisme, dintre care multe sunt încă dificil sau imposibil de izolat în laborator (4). Natura cronică a bolii parodontale a complicat urmărirea şi identificarea patogenilor bacterieni (5). Creşterea bacteriilor sub formă de biofilm conduce la o creştere a rezistenţei faţă de agenţi antimicrobieni, fiind raportate scăderi de sensibilitate de pȃnă la 1000 de ori (6) (7). Biofilmele prezintă mecanisme distincte de rezistenţă şi patogenitate (8) (9) (10).

Între factorii de risc cei mai comuni, alături de o predispoziţie genetică în paradontite, se menţionează igiena orală deficitară, dieta carenţială şi unilaterală, fumatul, precum şi sexul bărbătesc şi vârsta sub 50 ani (11).

Principala funcţie a calciului este de a se combina cu fosforul pentru dezvoltarea corectă a oaselor şi dinţilor şi pentru menţinerea sănătăţii ţesuturilor parodontale (12). Creşterea incidenţei afecţiunilor parodontale la persoanele care consumă cantităţi mari de fosfor decât de calciu este bazată pe un fenomen de pseudo-hiperparatiroidism. Principalul rol al calciului este cel de constituent structural osos, adică în prevenirea osteoporozei (13).

Magneziul singur nu afectează vizibil placa bacteriană, dar administrarea concomitentă de magneziu şi fluor influenţează duritatea smalţului şi reduce semnificativ cariile (14). Se poate pune accent pe interacţiunea fluorului cu calciul şi magneziul.

Cuprul are rol în formarea fibrelor de colagen şi de elastină din ligamentele parodontale. Cuprul participă la sinteza colagenului şi a elastinei, intervine în realizarea legăturilor de colagen (cross-linkage) şi drept cofactor pentru activitatea lizil-hidroxilazei, enzimă care participă la formarea legăturilor din fibrele de colagen (15).

La nivelul ţesuturilor parodontale, zincul se găseşte într-o proporţie mai mare în porţiu-nea epitelială a gingiei. El îndeplineşte la acest nivel numeroase funcţii (16). Alături de bor, cupru, magneziu şi siliciu, zincul este un element important în desfăşurarea metabolismului colagenului şi în vindecarea plăgilor (17). Nivelurile tisulare de zinc nu sunt întotdeauna corelate cu nivelurile plasmatic, eritrocitar, urinar sau pilos (18).

Antibioticele antibacteriene se administrează cu scop profilactic sau terapeutic, pentru restaurarea unei flore bacteriene compatibile cu starea de parodonţiu sănătos (19).

Antibioterapia sistemică (19) (20) însă este utilă (21). Antibioticele pe cale sistemică se administrează în schemă unică (22) (23) sau în combinaţi (24).

În tratamentul parodontitei cronice, ca adjuvant al tratamentului chirurgical, se folosesc pe scară largă antiseptice (25).

Atunci când inflamaţia peretelui moale al pungii parodontale este pronunţată, manifestată clinic prin tumefiere dureroasă, jenă la masticaţie şi deglutiţie, sângerare la periaj, la masticaţie sau chiar spontană, se indică aplicarea unui tratament ţintit antiinflamator (26).

7

Motivaţia cercetării Sursa de constituenți anorganici ai plăcii supragingivale este saliva; pe masură ce

conținutul de minerale creste, placa masei devine calcifiată pentru a forma tartrul. Tartrul este frecvent întâlnit în zone ale dentiției adiacente la conductele salivare (de exemplu, suprafața linguală a mandibulei anterioare și suprafața bucală a primilor molari), care reflectă concentrația mare de minerale disponibile din saliva în aceste regiuni.

Componenta anorganică a plăcii subgingivale este derivat din lichidul crevicular, care este un ser transudat. Calcifierea păcii subgingivale, de asemenea, duce la formarea de tartru. Cercetarea cationilor bivalenţi, alţii decât calciul, a devenit o preocupare în vederea utilizării informaţiilor obţinute pentru elucidarea răspunsurilor la mai multe întrebări.

Astfel, tema de cercetare a fost aleasă din următoarele motive: • Urmărirea concentraţiei ionilor de calciu, pentru a decela existenţa unei posibile

surse de calciu la pacienţii parodontopaţi, reprezentată de tartrul sub- şi supragingival;

• Urmărirea concentraţiei ionilor de magneziu, ales ca marker inflamator, şi identificarea unor factori proinflamatori extrinseci, reprezentaţi de exemplu de fumat;

• Urmărirea concentraţiei ionilor de zinc, pentru a identifica diferenţe provocate de statusul inflamator sau de existenţa unor surse extrinseci de ioni metalici (reprezentate de lucrări protetice cu componentă metalică);

• Urmărirea concentraţiei ionilor de cupru, ca marker al fenomenului de coroziune electrochimică a aliajelor utilizate la confecţionarea protezelor dentare fixe sau mobile cu componentă metalică. Am încercat să urmărim şi existenţa unor factori modulatori ai acestui fenomen, reprezentaţi în esenţă de prezenţa inflamaţiei parodontale şi de factori agresori exogeni – fumatul.

• Am avut în vedere atât diferenţierea între prezenţa şi absenţa parodontitei cronice, între prezenţa şi absenţa fumatului cât şi existenţa diferitelor tipuri de restaurări protetice conjuncte.

În literatură există puţine date referitoare la fenomenul de coroziune electrochimică in

vivo, fenomen din păcate larg întâlnit la noi, datorită preţului de cost foarte scăzut, prelucrabili-tăţii facile şi aspectului galben-lucios al aliajelor metalice de tip bronz şi alamă, care deşi nu sunt destinate uzului în terapia protetică dentară s-au folosit încă pe scară largă în ultimele decenii.

Fumatul este un obicei nociv, cu o răspândire din ce în ce mai largă, şi este deprins de la o vârstă din ce în ce mai fragedă. Ca şi în alte părţi, şi la noi fumatul este în strânsă legătură şi cu consumul de alcool, iar consecinţele nefaste ale acestor vicii sunt atât incomplet elucidate, cât şi incomplet mediatizate şi conştientizate de actualii şi potenţialii consumatori.

Am încercat să inducem pacienţilor şi conştientizarea faptului că parodontita cronică nu este neapărat un apanaj inexorabil al vârstei, ci mai degrabă o consecinţă a acţiunii îndelungate a diferiţilor factori agresori asupra parodonţiului, va permite o mai bună complianţă a pacienţilor la tratamentul parodontal, cu consecinţe pozitive în ceea ce priveşte calitatea vieţii şi investiţiile în tratamente protetice costisitoare.

8

Metodă şi pacienţi Cele trei direcţii de cercetare pe care am pornit în explorarea acestei teme au fost:

1. Dozarea cationilor bivalenţi la pacienţii cu parodontită cronică, comparativ cu pacienţii fără parodontită cronică, indiferent de prezenţa sau absenţa fumatului, şi indiferent de prezenţa sau absenţa restaurărilor protetice conjuncte cu componentă metalică şi a tipului acestora.

2. Cercetarea influenţei unor proteze dentare conjuncte cu componentă metalică, de diferite tipuri, asupra cationilor salivari bivalenţi.

3. Cercetarea influenţei fumatului asupra concentraţiei salivare a cationilor bivalenţi. Tehnica de lucru a parcurs următorii paşi:

Obţinerea consimţământului informat al pacienţilor în vederea participării la studiu; conştientizarea riscurilor la care se expun.

Anamneza axată pe afecţiuni generale susceptibile să influenţeze valorile concentraţiei cationilor urmăriţi în sânge (ca parametri generali), şi pe factorii de risc ai bolii parodontale (consum de toxice – alcool, tutun, produse etnobotanice, bruxism, malocluzii dezvoltate sau iatrogene etc.);

Examenul clinic amănunţit, incluzând parodontograma, urmat de examenul radiologic loco-regional;

Gruparea pacienţilor într-un lot martor şi unul de lucru; Efectuarea unui prim set de determinări; Lotul de lucru a fost împărţit în două subgrupe: una care a primit iniţial tratament

individualizat, şi una care nu a primit la început tratament. Pacienţilor li s-a prezentat opţiunea de a face parte din una din aceste subgrupe. Membrii subgrupei care nu a primit tratament au fost trataţi ulterior, în momentul în care între cele două subgrupe au apărut diferenţe semnificative;

Tratamentul mecanic a fost urmat de tratament antiinflamator şi antimicrobian local. Pacienţii din lotul de lucru, subgrupa cu tratament, au fost monitorizaţi periodic, recoltându-se aceleaşi seturi de probe biologice, la 4 săptămâni, 3 luni şi 6 luni de la începerea tratamentului. Cu aceste ocazii, s-a repetat examinarea clinică amănunţită, cu întocmirea unor noi parodontograme.

Datele rezultate au fost trecute în fişele individuale, apoi centralizate şi prelucrate statistic, atât la fiecare etapă de investigare, cât şi la finalul etapei de cercetare.

Conceperea foii de observaţie Pentru reţinerea în scris a datelor considerate importante în scopul prezentei cercetări, a

fost concepută o fişă de observaţie clinică în care să avem date de identificare suficiente pentru fiecare pacient, astfel încât fişa să poată rămâne ca fişă stomatologică de cabinet, dar să cuprindă şi toate informaţiile necesare cercetării (27).

Selecţia pacienţilor Criterii de includere generale:

• Pacient major, capabil să-şi exprime consimţământul în urma informării; • Pacient dentat sau edentat parţial redus; • Pacient cooperant, fără probleme medicale generale deosebite; • Disponibilitate pentru programări la consultaţii stomatologice.

9

Criterii de includere specifice lotului de control: • Pacienţi cu indicele de sângerare gingivală maxim 2; • Pacienţi cu indicele de screening parodontal maxim 2 pe fiecare sector.

Criterii de includere specifice lotului de lucru: • Pacienţi cu parodontită cronică, diagnosticată clinic şi radiologic.

Criterii de neincludere: • Pacienţi edentaţi subtotal sau total; • Pacienţi cu indice de suprasolicitare ocluzală peste 50%; • Pacienţi cu probleme medicale generale deosebite; • Pacienţi aflaţi sub tratament cu suplimente nutritive sau alte medicamente care

conţin calciu, magneziu, cupru sau zinc; • Pacienţi fără disponibilitate de programări repetate la consultaţii; • Pacienţi cu alte forme de afectare parodontală; • Bruxomanii.

Criterii de excludere: • Pacienţi care, pe parcursul derulării studiului, au devenit indisponibili pentru

programări ulterioare, din motive de serviciu sau de altă natură; • Pacienţi cu dinţi declaraţi ulterior nerecuperabili şi extraşi, fenomen în urma

căruia s-a modificat clasa de edentaţie sau s-a modificat semnificativ indicele de suprasolicitare ocluzală;

• Pacienţi necooperanţi.

Examinarea clinică şi paraclinică În vederea evaluării clinice a pierderii susţinerii parodontale (clinical attachment loss),

am folosit suma aritmetică dintre retracţia clinică (clinical retraction) şi adâncimea la sondaj (probing pocket depth) (CAL = CR + PPD).

Ortopantomografia este o investigaţie radiologică ce permite o evaluare globală, unitară şi clară a structurilor dure ale parodonţiului marginal (28) (29).

După stabilirea exactă a diagnosticului de boală parodontală, pacienţii au fost supuşi unui program de tratament preliminar ce a urmarit:

• informarea pacienţilor asupra rolului igienei orale în declanşarea şi evoluţia afecţiunilor parodonţiului marginal şi motivarea acestora în direcţia igienizării cât mai riguroase;

• realizarea unor şedinţe de igienizare profesională pentru determinarea eficienţei tratamentului de biostimulare parodontală.

Acolo unde situaţia a impus, s-a efectuat echilibrarea ocluzală prin şlefuiri selective (30). În cazurile mai severe, s-a iniţiat o schemă de tratament cu o combinaţie de antibiotic

(Rovamicină) şi antiinflamator (Ibuprofen) sistemic în doze variabile, care a dat rezultatele clinice şi subiective aşteptate.

Toţi pacienţii au beneficiat de irigaţii locale, în pungile parodontale adȃnci şi productive, cu o combinaţie de antibiotic (Tetraciclină) şi antiinflamator (Dexametazonă), la interval de 5 – 7 zile, de clătiri controlate cu apă de gură cu clorhexidină (Clorhexamed).

Pacienţii cu un program de lucru dezorganizat, care s-au declarat incapabili să respecte riguros programările, au beneficiat de aplicarea în pungile parodontale de gel cu metronidazol (Metrodent).

10

Recoltarea probelor biologice Mostrele de salivă au fost recoltate de către pacienţi, instruiţi prealabil în acest sens.

După consultaţia iniţială, pacienţilor li s-au dat seringi de polipropilenă de unică folosinţă, de 5 şi 10 mL în ambalaj steril.

Prelucrarea probelor biologice În vederea analizării prin spectrofotometrie de absorbţie atomică, mostrele au fost

prelucrate după cum urmează: • Mostrele au fost cȃntărite în capsule de porţelan sau de platină. • Capsulele au fost numerotate, trecȃndu-se numărul probei şi numărul capsulei. • Capsulele au fost supuse apoi deshidratării în cuptor de calcinare, la 400 ºC

timp de 24 de ore, după care au fost răcite lent. • Reziduul din capsule a fost reluat în acid azotic diluat (5 ml acid azotic 5%),

apoi adus cu apă distilată la volumul de 50 ml. • Recipientele au fost numerotate, după ordinea capsulelor de origine. • Păstrarea recipientelor s-a făcut la frigider, cu capacul închis.

Analiza şi prelucrarea datelor obţinute Conținutul de zinc, magneziu şi cupru a fost determinat prin metoda cu aspirare directă

într-un spectrofotometru de absorbție atomică în flacără dotat cu un generator de raze catodice cu vid multielement (31).

În ceea ce priveşte analizarea magneziului, aceasta a fost efectuată prin cromatografie ionică.

Valorile obţinute au fost trecute în tabele. Tabelele cu valori au fost unificate, astfel încȃt să se regăsească în acelaşi loc toate valorile urmărite la fiecare probă în parte. S-a alcătuit astfel un tabel pivot, în cadrul unei alte foi de calcul, din care ulterior s-au extras şi prelucrat informaţii.

Rezultatele cercetărilor

Dozarea cationilor bivalenţi la pacienţii cu parodontită cronică Calciul Există o diferenţă semnificativă statistic

între grupul sănătoşilor şi grupul parodonto-paţilor. S-a constatat o valoare semnificativ mai mică a concentraţiei calciului salivar la pacienţii suferinzi de afectare parodontală (54,39 mg/L, σ=7,65) faţă de pacienţii clinic sănătoşi (86 mg/L, σ=2,79). Diferenţa se dovedeşte semnificativă statistic (p<0,001).

Valorile calcemiei nu prezintă o grupare statistic semnificativă în cazul afectării parodon-tale. Diferenţele mari prezentate de valorile calci-ului salivar nu au nici o corelaţie cu valorile plasmatice.

50,00

60,00

70,00

bolnavi sănătoși

Medie Ca (mg/Kg)

Figura 0-1Concentraţiile salivare ale calciului la pacienţii

sănătoşi faţă de cei cu parodontită cronică

11

Magneziul La lotul martor, concentraţia medie salivară

a magneziului este de 0,809 mg/L, σ=0,01, în vreme ce la lotul cu parodontită cronică concentraţia medie a magneziului este de 1,07 mg/L, σ=0,187. Şi aici, diferenţa este semnificativă statistic (p<0,001).

Centralizarea valorilor magneziemiei a condus la următoarele: la lotul martor, magneziemia medie a fost de 2,05 mg/L, σ=0,08, în vreme ce la lotul cu parodontită cronică magneziemia medie a fost de 1,87 mg/L, σ=0,12. Diferenţa între cele două loturi este semnificativă (p<0,005).

Cuprul La lotul martor, concentraţia

salivară medie a cuprului a fost de 0,83 mg/L, σ=0,18, în vreme ce la lotul cu parodontită cronică, media a fost de 1,20 mg/L, σ=0,19. Deşi semnificaţia statistică pare să existe (p<0,02), valorile cuprului sunt masiv afectate de prezenţa aliajelor care conţin cupru, şi de gradul lor de corodibilitate (vezi următoarea direcţie de cercetare).

Zincul La lotul martor, concentraţia medie

salivară de zinc a fost de 0,27 mg/L, σ=0,12, faţă de lotul de lucru, cu o concentraţie medie de 0,9 mg/L, σ=0,61. Între cele două loturi există o diferenţă statistic semnificativă (p<0,002).

Zincemia, deşi a fost determinată, nu a

prezentat diferenţe semnificative din punct de vedere statistic.

Cercetarea influenţei unor proteze dentare conjuncte cu componentă metalică asupra

cationilor salivari bivalenţi Calciul Aprecierea globală, între protezaţi şi neprotezaţi, a concentraţiei calciului salivar, a

condus la următoarele rezultate: valoarea medie pentru protezaţi este de 52,07 mg/L, cu σ=14,67, în vreme ce pentru neprotezaţi valoarea medie este de 82,94 mg/L, cu σ=17,81. Diferenţa este

0,00

0,50

1,00

bolnavi sănătoşi

Medie Mg++ (mg/L)

Figura 0-2 Concentraţiile salivare ale magneziului la

pacienţii sănătoşi faţă de cei cu parodontită cronică

0,00

0,50

1,00

1,50

bolnavi sănătoşi

Medie Cu++ (mg/L)

Figura 0-3 Concentraţiile salivare ale cuprului la pacienţii

sănătoşi faţă de cei cu parodontită cronică

0,00

0,50

1,00

1,50

bolnavi sănătoşi

Medie Zn++ (mg/L)

Figura 0-4 Concentraţiile salivare ale zincului la pacienţii

sănătoşi faţă de cei cu parodontită cronică

12

semnificativă statistic p<0,001. Referitor la clasa de materiale din care au fost confecţionate restaurările protetice, nu au fost diferenţe semnificative.

În ceea ce priveşte calcemia, nu s-au constatat diferenţe semnificative din punct de vedere statistic.

Magneziul La pacienţii nepurtători de aliaje metalice, concentraţia magneziului salivar este mai mică

(0,808 mg/L, σ=0,017) decȃt la cei purtători (1,018 mg/L, σ=0,16). Coeficientul de corelaţie a fost suficient pentru a stabili o semnificaţie statistică (p<0,001).

În ceea ce priveşte magneziemia, nu s-au constatat diferenţe semnificative din punct de vedere statistic.

Cuprul Între grupul protezaţilor şi cel al neprotezaţilor există diferenţe semnificative, anume o

concentraţie medie de 1,21 mg/L pentru protezaţi (σ=0,18) faţă de 0,79 mg/L pentru neprotezaţi (σ=0,09), cu un coeficient de corelaţie statistică p<0,001.

Zincul Consolidarea grupurilor protezaţilor şi neprotezaţilor a condus la următoarele valori:

media zincului salivar pentru protezaţi este de 0,85 mg/L cu σ=0,66, faţă de cei neprotezaţi cu o valoare medie de 0,73 mg/L şi σ=0,57. Diferenţa nu prezintă semnificaţie statistică, p>0,05, de unde am putea conclude că prezenţa restaurărilor protetice cu componentă metalică nu influenţează semnificativ concentraţia salivară a zincului.

Cercetarea influenţei fumatului asupra concentraţiei salivare a cationilor bivalenţi Calciul S-a constatat o valoare a concentraţiei calciului salivar la pacienţii protezaţi şi fumători

de 50,67 mg/L, σ=13,55 iar la protezaţii nefumători de 57,33 mg/L, σ=19,7. Din punct de vedere statistic însă, diferenţa nu poate fi considerată semnificativă.

La pacienţii neprotezaţi fumători, concentraţia medie a calciului salivar este de 84,28 mg/L, cu σ=3,94. La pacienţii neprotezaţi, nefumători valoarea medie a acestei concentraţii este de 66,64, σ=32,46. Această diferenţă este semnificativă statistic, p<0,05.

Figura 0-5 Comparaţii ale concentraţiilor calciului

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Sănătos,

nefumător

Sănătos,

fumător

Parodontită,

nefumător

Parodontită, fumător

Concentrații ale calciului, mg/L

Salivă

Sânge

13

Magneziul La pacienţii protezaţi fumători, concentraţia medie salivară a magneziului este de 1,09

mg/L, cu σ=0,13, în vreme ce la protezaţii nefumători avem o valoare medie de 0,86 mg/L, cu σ=0,02. Diferenţa este semnificativă statistic, p<0,001.

La pacienţii neprotezaţi fumători, concentraţia salivară medie a magneziului este de 1,01 mg/L, cu σ=0,11, în vreme ce la neprotezaţii nefumători concentraţia medie este de 0,82 mg/L, cu σ=0,04. Diferenţa este semnificativă din punct de vedere statistic, p<0,01.

Cuprul Pacienţii protezaţi fumători prezentau o concentraţie medie a cuprului salivar de 1,24

mg/L, σ=0,19, faţă de cei protezaţi nefumători cu o medie de 1,16 mg/L şi σ=0,22. Corelaţia nu este semnificativă statistic.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Sănătos,

nefumător

Sănătos,

fumător

Parodontită,

nefumător

Parodontită,

fumător

Concentrații ale magneziului, mg/L

Salivă

Sânge

Figura 0-6 Comparaţii ale concentraţiilor magneziului

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

Concentrații ale cuprului, mg/L

Salivă

Figura 0-7 Comparaţii ale concentraţiilor cuprului

14

Pacienţii neprotezaţi fumători prezentau o concentraţie a cuprului salivar de 1,07 mg/L cu o σ=0,15, faţă de o valoare medie a neprotezaţilor nefumători de 0,85 mg/L cu σ=0,07. Diferenţa în acest caz are semnificaţie statistică, p<0,02.

Zincul La pacienţii protezaţi fumători, concentraţia medie a zincului salivar a fost de 0,96 mg/L

cu σ=0,68, faţă de protezaţii nefumători, cu o medie de 0,35 mg/L şi σ=0,21. Diferenţa este semnificativă, p<0,02.

La pacienţii neprotezaţi fumători, avem o concentraţie medie salivară de zinc de 0,91 mg/L cu σ=0,73, faţă de cei nefumători, cu media de 0,67 mg/L şi σ=0,53. Diferenţa este nesemnificativă statistic.

Influenţa tratamentului parodontitei cronice asupra cationilor bivalenţi Pentru a concluziona, putem afirma următoarele:

• Tratamentul corespunzător al parodontitei cronice aduce concentraţia calciului la valori asemănătoare cu cele ale pacienţilor cu parodonţiu sănătos, indiferent dacă persoana respectivă a continuat să fumeze, a renunţat la fumat sau nu a fost fumătoare de la bun început.

• Concentraţia de magneziu salivar a revenit la normal după tratament doar în cazul marilor fumători care au renunţat la acest viciu, ceea ce ne conduce la concluzia că fumatul agravează masiv statusul inflamator local al bolnavului de parodontită cronică.

• Concentraţia de cupru salivar revine la normal în urma tratamentului la persoanele care au renunţat la fumat sau nu au fumat de la bun început. La cei rămaşi fumători, valorile au scăzut, însă diferenţele nu sunt semnificative din punct de vedere statistic. Aceasta ne conduce la concluzia că fumul de tutun fie aduce cu sine o încărcătură de cupru, fie agravează sensibil fenomenele de coroziune electrochimică, ce ar fi singurul mecanism de intoxicare locală cu cupru. Această a doua idee este invalidată de diferenţele mici ale concentraţiei cuprului la persoanele purtătoare de proteze dentare conjuncte cu componentă metalică, susceptibilă la coroziune electrochimică, între fumători şi nefumători.

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

Sănătos,

nefumător

Sănătos, fumător Parodontită,

nefumător

Parodontită, fumător

Concentrații ale zincului, mg/L

Salivă

Sânge

Figura 0-8 Comparaţii ale concentraţiilor zincului

15

• Concentraţia zincului salivar nu a suferit modificări semnificative în nici una dintre cele trei situaţii descrise în funcţie de viciul fumatului. Nici per total nu s-au înregistrat diferenţe semnificative, ceea ce ne conduce la ideea că diferenţele iniţial constatate rezidă în ceea ce se numeşte „factorul teren”, element esenţial al patogeniei parodontitei cronice.

Discuţii Diferenţele notabile în ceea ce priveşte concentraţia calciului salivar au fost puse pe

seama prezenţei tartrului, şi a depunerii sale continue, odată fenomenul amorsat, ceea ce ar presupune insolubilizarea unei proporţii mari a calciului salivar. Mecanismele de insolubilizare a ionilor de calciu, probabil mai intense în timpul nopţii, cȃnd secreţia salivară este sensibil redusă, pot determina o creştere a concentraţiei salivare a acestui cation. Rezultatele pe care le-am obţinut sunt concurente cu cele prezente în literatură (32).

Din diferenţele concentraţiilor salivare ale calciului la pacienţii neprotezaţi, fumători şi nefumători, putem trage concluzia că fumatul accelerează depunerea tartrului pe parcursul practicării viciului, în vreme ce în timpul somnului stratul superficial al depunerilor îşi recapătă parţial solubilitatea, calciul nefiind încă fixat pe structurile plăcii bacteriene. Datele din literatură nu sunt concordante în această privinţă, rezultatele diferite fiind probabil consecinţa numărului prea mare de parametri independenţi care influenţează circuitul ionilor de calciu în mediul oral (33) (34).

Magneziul salivar crescut poate fi un marker al statusului inflamator local, fapt confirmat de datele din literatură (35) (36) (37). Fluidul parodontal provenit din sulcusuri inflamate şi cu o încărcătură bacteriană mare poate conţine semnificativ mai mult magneziu decât fluidul parodontal provenit dintr-un sulcus sănătos. În această privinţă este vorba şi de cantitate, o pungă parodontală producând o cantitate de fluid mai mare decât un sulcus sănătos. Modificările magneziemiei pot fi puse pe seama existenţei unei inflamaţii cronice, cantonată parţial în structuri osoase. Remarcăm acest fapt cu reticenţă, deoarece în literatură există puţine date referitoare la magneziemie în astfel de situaţii (38).

Diferenţele constatate în cazul concentraţiei magneziului salivar în cazul cercetării inflluenţei unor aliaje uşor corodabile pot fi puse pe seama schimbului electrochimic între aliaj şi mediul salivar, dar şi pe seama rolului dovedit al magneziului salivar de detoxifiere a metalelor grele (39). În cazul de faţă, se pot urmări diferenţele dintre valorile concentraţiei magneziului salivar şi în funcţie de prezenţa fumatului, care aduce în organism, printre alte noxe, şi metale grele.

Din diferenţa concentraţiilor salivare ale magneziului la pacienţii protezaţi, fumători şi nefumători, putem trage concluzia că fumatul, în funcţie de severitatea fenomenului (număr de ţigarete pe zi) induce un răspuns inflamator al organismului, caracterizat şi prin creşterea eliminării salivare de magneziu. Momentul recoltării salivei fiind ales la o distanţă semnificativă faţă de ultimul gest de fumat, nuanţăm ideea prin faptul că acest răspuns inflamator capătă un caracter retard, adică influenţa fumatului nu se limitează la un interval redus de timp în urma agresiunii fumului de tutun, ci durează în timp. Cercetări recente arată că fumatul induce creşterea magneziului salivar ca mecanism secundar de detoxifiere a altor cationi bivalenţi, pe care fumul de tutun îi aduce în organism (40).

Influenţa fumatului asupra concentraţiei salivare a magneziului este vizibilă şi în cazul pacienţilor neprotezaţi. Corelarea între cele două seturi de valori (protezaţi şi neprotezaţi) faţă de

16

parametrul fumat arată că influenţa fumatului asupra concentraţiei magneziului salivar nu depinde de prezenţa sau absenţa restaurărilor protetice (p=0,16 pentru fumători protezaţi vs. fumători neprotezaţi).

Diferenţele în concentraţia salivară a cuprului par să fie exclusiv apanajul protezărilor metalice, deoarece ambele loturi au cuprins pacienţi purtători de proteze dentare conjuncte confecţionate din aliaje de tip bronz sau alamă, iar statusul inflamator presupus de parodontita cronică poate accelera sau accentua fenomenele de electrocoroziune (41). Autorul se bazează în acest caz pe date concrete din literatura autohtonă, acest fel de aliaje nefiind disponibile cercetării în alte părţi ale lumii (42).

Diferenţele nesemnificative ale cuprului în funcţie de fumat la pacienţii purtători de proteze dentare conjuncte cu componentă metalică invalidează ideea că fumatul ar creşte solubilitatea cuprului. Numărul mic de cazuri care ar fi revenit fiecărei subgrupe la împărţirea lotului după tipul de construcţie protetică şi fumat nu a permis diferenţierea între aceste subgrupe, însă aprecierea se menţine.

Diferenţele de concentraţie salivară a cuprului la pacienţii neprotezaţi fumători faţă de cei nefumători concordă cu datele din literatură, care susţin o intoxicaţie cronică cu metale grele, inclusiv cupru, la marii fumători (39).

Rolurile zincului salivar sunt încă incomplet elucidate. Sunt descrise în literatură scăderi masive ale zincului în depresii imunitare, însă nici unul dintre pacienţii noştri nu a prezentat astfel de afecţiuni de ordin general (43). Mai mult, valorile zincemiei au fost în limite normale, pentru toţi pacienţii incluşi în studiu. Modificările de concentraţie ale zincului salivar la pacienţii parodontopaţi pot fi cauzate de răspunsul imunitar de tip celular provocat de contactul prelungit cu factorul agresor reprezentat de microorganismele plăcii subgingivale sau, în anumite cazuri, de prezenţa unor restaurări protetice cu componentă metalică de sorginte şi compoziţie incertă (44).

Diferenţa între concentraţia salivară a zincului la persoanele cu parodonţiu indemn, între prezenţa şi absenţa restaurărilor protetice conjuncte cu componentă metalică poate fi pusă pe seama schimbului electrochimic între aliaj şi mediul salivar, cu schimburi ionice. Intensitatea aparent mai mare a schimburilor ionice faţă de zinc decȃt faţă de calciu poate fi relativă (calciul fiind sensibil mai abundent decȃt zincul) sau absolută (dată de diferenţele de electronegativitate între calciu şi zinc) (43). Rămȃne de stabilit o ipoteză de lucru referitoare la inversarea situaţiei la pacienţii parodontopaţi faţă de pacienţii sănătoşi, fie prin luarea în considerare a pH-ului exsudatului parodontal, fie prin calcularea diferenţelor de electronegativitate.

Diferenţele nesemnificative ale concentraţiilor salivare ale zincului la pacienţii neprotezaţi, fumători faţă de nefumători, coroborate cu diferenţele semnificative ale aceluiaşi parametru la pacienţii protezaţi, fumători faţă de nefumători, conduce la ideea că, dacă fumatul provoacă cu adevărat o reacţie de tip răspuns imun din partea sistemului secretor salivar, aceasta este condiţionată de prezenţa restaurărilor protetice, cu rol de corp străin. Datele din literatură sunt sărace pentru a putea face o comparaţie (31).

17

Concluzii generale Concentraţia medie a calciului salivar la bolnavii de parodontită cronică este mai mică

decât la pacienţii sănătoşi. Acest fenomen a fost asociat unei depuneri masive de tartru, ca factor declanşator şi de întreţinere al parodontitei cronice. Presupunem un turnover activ al stratului superficial al tartrului, ceea ce conduce la precipitarea calciului salivar în timpul nopţii, înaintea momentului pe care l-am ales pentru recoltarea probelor de salivă.

Concentraţia medie a magneziului salivar creşte la pacienţii suferinzi de parodontită cronică faţă de pacienţii cu parodonţiu indemn. Faptul a fost pus pe seama creşterii magneziului ca urmare a statusului inflamator local. Cercetările întreprinse au scos însă la iveală un rol major al fumatului în ceea ce priveşte intensitatea reacţiei inflamatorii locale presupusă de existenţa parodontitei cronice.

Concentraţia medie a cuprului salivar creşte global la pacienţii suferinzi de parodontită cronică, în comparaţie cu pacienţii sănătoşi. Fenomenul a fost pus pe seama a doi factori importanţi – fumatul şi existenţa pieselor protetice cu componentă metalică, susceptibile de coroziune electrochimică. Cele două mecanisme pot exista şi simultan, manifestând un fenomen de sinergism. Parodontita cronică în sine, în absenţa acestor factori, nu provoacă creşterea Cu++.

Concentraţia medie a zincului salivar este sensibil mai crescută la pacienţii cu parodontită cronică, în comparaţie cu cei sănătoşi. Acest fapt a fost considerat o consecinţă a unui status imunitar deosebit, fie ca o reactivitate atipică faţă de bacteriile care alcătuiesc în mod normal placa dentară subgingivală, fie ca un mecanism compensatoriu de imunitate umorală.

18

Bibliografie selectivă 1. Newman, Michael G. The Normal Periodontium. [book auth.] Michael G. Newman,

Henry H. Takei and Fermin A. Carranza. Carranzațs Clinical Periodontology. Philadelphia : W.B. Saunders Company, 2002.

2. Popescu, Aurora. Biochimie speciala pentru stomatologie. Bucuresti : Cerna, 1992. 3. Cazalis, J, Tanabe, S; Gagnon, G; Sorsa, T; Grenier, D Tetracyclines and

chemically modified tetracycline-3 (CMT-3) modulate cytokine secretion by lipopolysaccharide- stimulated whole blood. Inflammation. 2009, Bd. 32, S. 130-7.

4. Ramamurthy, NS, Vernillo, AT; Greenwald, RA; Lee, HM; Sorsa, T; Golub, LM; Rifkin, BR Reactive oxygen species activate and tetracyclines inhibit rat osteoblast collagenase. J Bone Min Res. 1993, Bd. 8, S. 1247-1253.

5. Ikai, H, Tamura, T, Watanabe, T. Low-intensity pulsed ultrasound accelerates periodontal wound healing after flap surgery. J Periodont Res. April, 2008, Bd. 43, 2, S. 212-216.

6. Costerton, JW. Cleaning techniques for medical devices: biofilms. Biomed Instrum Technol. 1997, Bd. 31, 222-226, 247.

7. Smith, AW. Biofilms and antibiotic therapy: is there a rule for combating bacterial resistance by the use of drug delivery systems? Adv Drug Deliv Rev. 2005, Bd. 57, 1539-1550.

8. Rodrigues Martines, JM Pascual, A. Activity of antimicrobial agents on bacterial biofilms. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008, Bd. 26, 107-114.

9. Anderl, JN, Zahller, J; Roe, F; Stewart, PS Role of nutrient limitation and stationary-phase existence in Klebsiella pneumoniae biofilm resistance to ampicillin and ciprofloxacin. Antimicrob Agents Chemother. 2003, Bd. 47, 1251-1256.

10. Dibdin, GH, Assinder, SJ; Nichols, WW; Lambert, PA Mathematical model of beta-lactam penetration into a biofilm of Pseudomonas aeruginosa while undergoing simultaneous inactivation by released betalactamases. J Antimicrob Chemother. 1996, Bd. 38, 757-769.

11. Shih, CJ, Chiou, YL. Zinc sulfate inhibited inflammation od Der p2-induced airway smooth muscle cells by suppressing ERK1/2 and NF-kB phosphorylation. Inflammation. Dec, 2012, Bd. 20.

12. Plesca-Manea, Liliana, Cucuianu, Marcel; Crasnic, Ion; Brudasca, Ion Biochimie clinică: fundamentare fiziopatologică. Bucureşti : Argonaut, 2003.

13. Burtis, CA, Ashwood, ER. Tietz textbook of clinical chemistry. New York : WB Saunders Company, 1999.

14. Sorvari, R, Koskinen-Kainulainen, M; Sorvari, T; Luoma, H Effects of a sports drink mixture with and without addition of fluoride and magnesium on plaque formation, dental caries and general health. Scand J Dent Res. 1986, Bd. 94, 483-490.

15. Newman, Michael G., Takei, Henry H., Carranza, Fermin A. Carranza's Clinical Periodontology. Philadelphia : W.B. Saunders Company, 2002. 0-7216-8331-2.

16. Caruntu, ID. Histologia sistemului stomatognat. Iasi : Apollonia, 2001. 17. Public. Collagen - Wikipedia. Wikipedia, the free enciclopedia. [Online] 12. 12 2013.

[Zitat vom: 18. 12 2013.] http://en.wikipedia.org/wiki/Collagen. 18. GJ., Seymour, Importance of the host response in the periodontium. 18, 1991, J.

Clin. Periodontol., S. 421 - 426.

19

19. van Winkelhoff, AJ, Rams, TE, Slots, J. Systemic antibiotic therapy in periodontics. Periodontol 2000. 1996, Bd. 10, 45-78.

20. Pavicic, MJ, van Winkelhoff, AJ; Douque, NH; Steures, RW; de Graaf, J Microbiological and clinical effects of metronidazole and amoxicillin in Actinobacillus actinomycetemcomitans-associated periodontitis. J Clin Periodontol. 21, 1994, 107-112.

21. Baker, PJ, Evans, RT; Coburn, RA; Genco, RJ Tetracicline and its derivatives strongly bind to and are released from the tooth surface in active form. J Periodontol. 2004, Bd. 75, 169-175.

22. Walker, CB, Karpinia, K, Baehni, P. Chemotherapeutics: antibiotics and other antimicrobials. Periodontology 2000. 2004, Bd. 36, 146-165.

23. Ciancio, SG, Mather, ML, McMullen, JA. An evaluation of minocicline in patients with periodontal disease. J Periodontol. 1980, Bd. 51, 530-534.

24. Julkovski, DV, Ciancio, S. Chemotherapeutic agents. [Buchverf.] MG Newman, et al. Carranza's Clinical Periodontology. s.l. : WB Saunders, 2006.

25. Dumitrescu, Alexandrina L. Antibiotics and Antiseptics in Periodontal Therapy. Heidelberg : Springer, 2011. 978-3-642-13210-0.

26. Jeffcoat, M, Reddy, MD. Detection of periodontal disease activity: Comparison of probing and subtraction radiography. J Dent Res. 1990, Bd. 69, 142.

27. Burlui, V. Gnatologie clinică. Iași : Editura Medicală, 1978. 28. Aldescu, C. Radiologie pentru studenți și medici stomatologi. Iași : Polirom, 1998. 29. Comăneanu, RM, Gherghic, DL, Filipescu, AG. Radiologie dentară. București :

Printech, 2011. 30. Georgescu, T, Alexandrescu, N. Model fizico-matematic al forțelor exercitate în

sistemul dinte-parodonțiu-os alveolar. Revista Română de Stomatologie. 2005, Bd. 1. 31. Bales, CW, Freeland-Graves, JH; Askey, S; Behmardi, F; Pobocik, RS; Fickel,

JJ; Greenlee, P Zinc, magnesium, copper, and protein concentrations in human saliva: age- and sex-related differences. Am J Clin Nutr. 1990, Bd. 51, S. 462-9.

32. Kiss, E, Sewon, L; Gorzó, I; Nagy, K Salivary calcium concentration in relation to periodontal health of female tobacco smokers: a pilot study. Quintessence Int. 10, 2010, Bd. 41, 9, S. 779-785.

33. Górska, R, Nedzi-Góra, M. The effects of the initial treatment phase and of adjunctive low-dose doxycycline therapy on clinical parameters and MMP-8, MMP-9 and TIMP-1 levels in the saliva and peripheral blood of patients with chronic periodontitis. Arch Immunol Ther Exp. 2006, Bd. 54, 419-426.

34. Mareci, D, Nemtoi, G; Aelenei, N; Bocanu, C The electrochemical behaviour of various non-precious Ni and Co based alloys in artificial saliva. Eur Cell Mater. 2005, Bd. 10, 1-7.

35. Collys, K, Slop, D, Coomans, D. Interaction of magnesium and fluoride in the rehardening and resistance of surface-softened bovine enamel in vitro. Magn Trace Elem. 1990, Bd. 9(1), 47-53.

36. Gilfrich, HJ, Engel, HJ, Prellwitz, W. Magnesium concentration in saliva — an indicator of digitalis toxicity. J Molec Med. 1981, Bd. 59/12, 617-621.

37. Gradinaru, I, Ghiciuc, CM; Popescu, E; Nechifor, C; Mandreci, I; Nechifor, M Blood plasma and saliva levels of magnesium and other bivalent cations in patients with parotid gland tumors. 4, 12 2007, Magnesium Research, Bd. 20, S. 254-258.

20

38. Sugimoto, J, Romani, AM; Valentin-Torres, AM; Luciano, AA; Ramirez

Kitchen, CM; Funderburg, N Magnesium decreases inflammatory cytokine production: a novel innate immunomodulatory mechanism. J Immunol. June, 2012, Bd. 15, 188/12, S. 6338-46.

39. Kim, YJ, Kim, YK, Kho, HS. Effects of smoking on trace metal levels in saliva. Oral Dis. 16, 2010, Bd. 8, 823 - 830.

40. Porr, PJ, Nechifor, M, Durlach, J. Advances in Magnesium Research: New Data. London : Libbey & Co., 2006. 9782742006069.

41. Johansson, BI, Lemons, JE, Hao, SQ. Corrosion of dental copper, nickel, and gold alloys in artificial saliva and saline solutions. Dent Mat. 1989, Bd. 5, 5.

42. Brune, D. Metal release from dental biomaterials. Biomaterials. 7, 1986, Bd. 3, 163 - 175.

43. Sandstead, HH. Requirements and toxicity of essential trace elements, illustrated by zinc and copper. Am J Clin Nutr. 1995, Bd. 61S, 621S-624S.

44. Bayramoglu, G, Alemadaroglu, T; Kedici, S; Aksut, AA The effect of pH on the corrosion of dental metal alloys. J Oral Rehab. 2000, Bd. 27, 7.