Upload
danyerwcom
View
105
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Rezumat Teza Rosu Solange
Citation preview
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “GR.T.POPA” IAȘI
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ
DISCIPLINA DE CHIRURGIE ȘI ORTOPEDIE PEDIATRICĂ
TEZĂ DE DOCTORAT
-REZUMAT-
CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC
PROF.UNIV.DR. DAN GEORGE GOȚIA
DOCTORAND
DR. SOLANGE TAMARA ROȘU
IAȘI
2010
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “GR.T.POPA” IAȘI
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ
DISCIPLINA DE CHIRURGIE ȘI ORTOPEDIE PEDIATRICĂ
EVALUAREA , STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN
POLITRAUMATISM LA COPIL
-REZUMAT-
CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC
PROF.UNIV.DR. DAN GEORGE GOȚIA
DOCTORAND
DR. SOLANGE TAMARA ROȘU
IAȘI
2010
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
CUPRINS
Pag.
INTRODUCERE
Impactul politraumastismului asupra copilului și motivația studiului ................................. 1
STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII............................................................... 3
CAPITOLUL I Etiologia și epidemiologia politraumatismelor.
1.1 Scoruri de traumă
1.2 Prevenția politraumatismelor – problemă multifactorială
1.2.1 Prevenția primară
1.2.2 Prevenția secundară
1.2.3 Prevenția terțiară
CAPITOLUL II
Noțiuni de anatomie clinică în urgențele traumatice
CAPITOLUL III
Organizarea serviciilor de urgențe pediatrice
3.1 Asistența publică de urgență și asistența medicală privată de urgență
3.2 Reabilitarea asistenței medicale de urgență în România
3.3 Sistemul de îngrijire a urgențelor traumatice
CAPITOLUL IV Terapia durerii acute în politraumă la copil
4.1Evaluarea durerii pacientului critic politraumatizat
4.1.1 Scale de evaluare
4.1.2 Autoevaluarea
4.2 Tramadolul –optiune terapeutică în politraumă
4.3 Elemente specifice în evaluarea și terapia durerii acute la copil.
4.3.1 Analgetice opioide și nonopioide.
4.3.2 Medicația adjuvantă cu acțiune antalgică
4.3.3 Tehnici de analgezie.
CONTRIBUȚII PERSONALE ................................................................................4
CAPITOLUL V
Politraumatismul prin accident rutier la copil ....................................................................... 5
CAPITOLUL VI
Registrul local de traumă un obiectiv realizat în strategia de prevenție a politraumatismului
la copil ...................................................................................................................................20
CAPITOLUL VII
Algoritm de diagnostic și terapie în politraumatismul prin electrocuție ............................. 21
7.1 Studiu de caz .
7.2 Model de investigații și terapie
CAPITOLUL VIII
Abordarea multidisciplinară a politraumatismului prin accident rutier de motoscuter la
copil....................................................................................................................................... 22
CAPITOLUL IX
Particularități ale deceselor violente la copil .......................................................................22
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
CAPITOLUL X
Consumul de alcool și moartea violentă prin politrumatism în rândul copiilor ...................28
CAPITOLUL XI
Model de înregistrare decese violente .................................................................................. 34
CAPITOLUL XII
Politrauma – situație specială de resuscitare .........................................................................35
12.1 Protocol de diagnostic și terapie aplicat în urgență în Unitatea de Primire Urgențe.
12.2 Protocoale de transfer interspitalicesc al pacientului critic politraumatizat
Capitolul XIII
Moartea subită la volan , factor precipitant al politraumatismului rutier............................. 37
CAPITOLUL XIV
Stadiul actual și perspective în managementul politraumatismului multiregional la copil.. .37
CAPITOLUL XV
Concluzii ................................................................................................................................40
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ..........................................................................................43
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
1
INTRODUCERE
IMPACTUL POLITRUMATISMULUI ASUPRA COPILULUI ȘI MOTIVAȚIA
STUDIULUI
Politraumatismele fac parte din viaţa cotidiană şi prin implicaţiile socio-economice se
constituie într-o importantă problemă de sănătate publică.
În raportul OMS ( Organizația Mondială a Sănătății ) din 2003 se arată că în ultimii
ani, bolile cronice netransmisibile, fumatul şi accidentele rutiere au devenit adevărate
epidemii depăşind efectul cumulat al tuturor bolilor transmisibile, care constituiau prioritatea
numărul unu a OMS .
Politraumatismele prin accidente rutiere reprezintă principala cauza de mortalitate între
1-40 ani. Decesele prin politraumatisme la grupa de varstă 1-15 ani depăşesc toate celelalte
cauze la un loc şi ele reprezintă doar vârful icebergului deoarece la 1 copil decedat , 2 copii
rămân cu disabilităţi, 34 de copii necesită spitalizare de lungă durată, iar 30 de copii sunt
consultaţi în camerele de gardă şi îngrijiţi în ambulatoriu .(1)
Politraumatismul este un sindrom rezultat din acţiunea unor factori agresori
( fizici,chimici) asupra mai multor zone anatomice ale organismului generând o dereglare
funcţională sistemică.
Politraumatismul constă în afectarea a cel puţin două regiuni anatomice dintre care cel
puţin o leziune este cu risc vital.
Termenul de politraumatism defineşte o stare acută severă care apare în urma unui
accident de natură fizică sau chimică, caracterizată prin prezenţa de leziuni multiple afectând
organe , aparate , sisteme sau regiuni ale organismului.( 2 )
Algower defineşte politraumatismul ca leziuni ale uneia din cavităţile corpului ( cap,
torace sau abdomen ) asociate cu una sau mai multe fracturi (oase lungi, pelvis, coloană
vertebrală ).
Rieunau defineşte politraumatizatul ca fiind un rănit care are două sau mai multe
leziuni traumatice majore periferice, viscerale care comportă risc vital imediat sau tardiv.
Favre şi Delacroix diferenţiază politraumatizatul de polilezat.
Politraumatizatul este victima agresiunilor simultane şi de origini diferite ( exemplu:
victima unui accident de avion care are leziuni mecanice, termice şi de suflu exploziv ).
Polilezatul este victima unor agresiuni simultane şi de origine identică (exemplu : rănit
prin împuşcare sau accident auto ).
Politraumatizatul prezintă sedii traumatice multiple, o reacţie imediată şi tardivă din
partea organismului la agenţii agresori şi are un mare potenţial evolutiv spre MSOF ( Multiple
Systems Organ Failure ). (3 )
Haddon consideră leziunea traumatică rezultatul unui schimb de energie între victimă şi
mediul înconjurător, care depăşeşte rezistenţa organismului.
Sistemul de traume a fost conceput de vechii greci, care îşi îngrijeau răniţii în
adăposturi special destinate, numite klisiai.
În secolele I-II î.H. , romanii tratau răniţii de război în clădiri denumite valetudinaria
care erau deservite de personal medical specializat şi antrenat ; traumele civile erau îngrijite
de medici privaţi .
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
2
La începutul secolului al XIX- lea , Dominique Larrey chirurg francez din armata lui
Napoleon a organizat un nou sistem militar de traume compus din chirurgi .
În primul război mondial sunt utilizate pentru prima dată ambulanţele , iar în al doilea
război s-au organizat echipe chirurgicale speciale pentru traume. În războiul din Coreea apar
unităţile MASH ( Mobile Army Surgical Hospital ) și s-au folosit pentru prima dată
elicopterele pentru transportul răniţilor .
In concluzie sistemul de îngrijire a traumelor s-a dezvoltat în cursul războaielor , care
au generat un număr mare de victime și care au necesitat organizarea unor spații speciale de
îngrijire cu un personal medical specializat și antrenat în chirurgia de război.( 4 ) În ultimii
ani s-au dezvoltat sistemele civile de traumă datorită creşterii numărului de accidente rutiere .
Trauma este o problemă de sănătate publică la nivel mondial. La nivel national
poiltrauma determină o cazuistică amplă, care necesită resurse materiale, finaciare și umane
deosebite în vederea rezolvării la toate nivelurile sistemului de îngrijire din sănătate.
Traumele reprezintă o parte integrantă a activității din UPU a Spitalului Clinic de
Urgență pentru Copii „Sfanta Maria” Iași.
Prin particularitățile legate de vârstă , copiii sunt un grup populațional cu risc major
pentru traumă în general , capacitatea de atenție, percepție și discernământ fiind implicate în
producerea evenimentelor cu risc vital.
Identificarea factorilor care influențează modelul lezional al traumei se dorește a fi un
punct de plecare în stabilirea strategiei de abordare a incidentelor violente , la vârsta
copilăriei.
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
3
STADIUL ACTUAL AL
CUNOAȘTERII
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
4
CONTRIBUȚII PERSONALE
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
5
CAPITOLUL V
POLITRUMATISMUL PRIN ACCIDENT RUTIER LA COPIL
Traumele reprezintă o parte integrantă a activității din UPU ( Unitatea de Primire
Urgențe ) a Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii „Sfanta Maria” Iași.
Politraumatismele de diverse etiologii au fost evaluate și stabilizate în UPU, tratamentul
ulterior de specialitate chirurgicală , neurochirurgicală , OMF sau ORL efectuându-se prin
internarea sau transferul pacienților în clinicile respective..
Deoarece în cadrul politraumatismelor proporția cea mai mare o dețin accidentele rutiere
( Fig.27 ) , studiul de față se adresează doar politraumei rutiere întalnită în cazuistica Unității
de Primire Urgențe în perioada 2002 -2009.
Ani
Fig. 27 Etiologia și dinamica politraumatismelor în UPU „ Sf.Maria Iași” , 2002-2009
0 50100 150 200
250
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Nr.cazuri
Politraumatisme
Sdr.Silverman
Accidente sanie
Lovire animal domestic
Accidente de munca
Accidente de caruta
Accidente de bicicleta/motoscuter
Heteroagresiuni
Cazuti de la inaltime
Accidente rutiere
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
6
Mi-am propus identificarea factorilor care influențează modelul lezional , cu accent pe
factorul uman și influența mediului înconjurător.
Traumatismele prin accidentele de trafic rutier reprezintă o problemă de Sănătate Publică , în
întreaga lume. ( 1 ) Prin particularitățile legate de vârstă , copiii sunt un grup populațional cu
risc major pentru trauma în general , capacitatea de atenție, percepție și discernamant fiind
implicate în producerea evenimentelor cu risc vital .( 2 ) Accidentele rutiere constituie o cauză
majoră de politraumă la copil .Conform raportărilor OMS anual, în țările industrializate , în
cele sărace sau mediu dezvoltate se înregistrează aproximativ 180.500 decese în rândul
copiilor prin accidente rutiere.( 3 ) De accea , pe lângă măsurile de prevenție primară privind
reducerea factorilor de risc implicați în producerea accidentelor rutiere , o atenție constantă se
acordă optimizării prevenției secundare, care include asistența medicală de urgență în
prespital și spital. Ajutorul medical specializat la locul evenimentului și pe durata
transportului contribuie la scăderea complicațiilor legate de traumă și la scăderea mortalității
specifice. Evaluarea, stabilizarea și tratamentul inițial acordate în Unitatea de Primire Urgențe
cresc șansele la viață ale pacientului cu politraumă rutieră .În funcție de particularitatea
cazului, monitorizarea parametrilor vitali și evoluție sub tratament, pacientul victimă a unui
accident rutier este supravegheat în UPU maxim 24 ore sau internat pentru terapie de
specialitate pe o durată de timp variabilă , în spital (4,5).Cazurile de politraumă rutieră care
necesită consult de specialitate neurochirugical sau OMF, după stabilizare sunt transferate cu
echipaj de transport medical specializat către clinicile de specialitate din alte unități sanitare ,
conform protocoalelor de transfer ale pacientului critic de la nivel național și de la nivel
regional.( 4,5 ).
Material și metodă
Scopul studiului de față este de a evidenția factorii de risc ai politraumei rutiere la copil
și de a evalua gradul de solicitare al Unității de Primire Urgențe din Spitalul Clinic de Urgență
pentru Copii “Sfânta Maria” Iași. Rezultatele evaluării fiind puncte de plecare în stabilirea
strategiei de abordare a incidentelor rutiere, la vârsta copilăriei. Studiul s-a desfăsurat timp de
opt ani, în intervalul 2002-2009 și cuprinde un lot de 1399 copii, cu vârste între 0 și 18 ani.
Studiul are un caracter descriptiv și se bazează pe analiza cazurilor de politraumatism rutier
prezentate în Unitatea de Primire Urgențe a Spitalului Clinic de Urgențe pentru Copii „ Sfânta
Maria „ din Iași.
Sursa de date a reprezentat-o Registrele de Consultații din UPU, Fișele de Urgență ale
pacienților cu politruamatism prin accident rutier, baza electronică de date a spitalului, din
perioada mentionată.
Rezultate
Analiza mediului de proveniență a celor 1399 de pacienți copii cu politraumatism
rutier, care figurează în baza de date a Unității de Primire Urgențe a Spitalului Clinic de
Urgență pentru Copii „Sfânta Maria” Iași arată că 852 din copiii accidentați au fost de sex
masculin ( 60,9% ), iar 547 de pacienți au fost de sex feminin ( 39,1%), un raport masculin /
feminin de 3 / 2.
Din cele 1399 cazuri de politraumatism prin accident rutier, 775 de cazuri (55,4 %)
sunt din mediul urban, ca și mediu de reședință, iar 624 cazuri ( 44,6 % ) din mediul rural ,
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
7
raportul urban / rural fiind de 1,2 / 1. În tabelul XXIII este prezentată situația
politraumatismelor rutiere sosite în UPU, în perioada menționată, în funcție de sex și mediul
de reședința al pacientului implicat în incident.
TABELUL XXIII Distribuția politraumatismelor rutiere în funcție de sex și mediul de
reședință
Variabile
Politraumatism rutier
Cazuri
Nr. % total Raport
Sex Masculin 852 60,9 3
Feminin 547 39,1 2
Mediul
de reședință
Urban 775 55,4 1,2
Rural 624 44,6 1
Distribuția cazurilor de politraumatism rutier pe ani calendaristici arată o variație
relativă anuală, cu un număr minim de 110 de cazuri în 2006 și un maxim de 238 cazuri în
2009 ( Fig.28 )
Ani
Fig. 28 Distribuția politraumatismelor rutiere în perioada 2002-2009
Politraumatismele prin accident rutier înregistrate în baza noastră de date au avut
vârste cuprinse între 0 și 18 ani, conform specificului de specialitate al spitalului, cu un
maxim de accidente înregistrat de pacienții de șapte ani vârstă. ( Fig.29 )
0
50
100
150
200
250
2002 2003 2004 2005 2006 20072008
2009
Nr.politrumatisme prin accident rutier
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
8
Ani vârstă
Fig.29 Distribuția politraumatismelor rutiere pe ani vârstă
Aproximativ o treime din cazuri s-au înregistrat la grupa de varstă 4-9 ani, la pacienții
de sex masculin ( Tabelul XXIII )
TABELUL XXIII
Distribuția politraumatismelor prin accident rutier în funcție de sex și pe grupe de
vârstă
Vârsta medie a cazurilor a fost de 9,67 +/- 4,70 ani, iar vârsta mediană de 9 ani,
IC 95 între 9,4 – 9,91 ani.
Analizând distribuția cazurilor pe luni calendaristice am constat valoare maximă în
luna august, iar un minim s-a înregistrat în luna ianuarie. ( Fig 30)
3626
5683
81109
13193
9685
9073
6385
10481
952
0 20 40 60 80 100 120 140
123456789
101112131415161718
politraumatism
Sex Grupa de vârstă ( ani )
< 1 1 - 3 4 - 6 7 -9 10 - 12 13 -
15
16 - 18
m 7 71 169 197 151 150 107
f 5 45 104 123 97 101 71
Total 12 116 273 320 248 251 178
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
9
Luni
Fig . 30 Distribuția politraumatismelor prin accident rutier pe luni calendaristice
Dacă se compară cu o distribuție egală / uniformă rezultă chi pătrat = 69,49, GL = 11,
p <0,0001 ceea ce demonstrează ca există diferențe semnificative între lunile anului.
Comparând evoluția numărului de cazuri de politraumatism prin accident rutier în cele
patru anotimpuri ale anului am constat urmatoarele valori: iarna 217 cazuri, primăvara 351
cazuri, vara 479 de cazuri, iar toamna 352 de cazuri. ( Fig.31)
Anotimp
Fig.31 Distribuția politraumatismelor prin accident rutier pe anotimpuri
0
100
200
58 76 85122
144 141 155183
137129
86 83
Nr.
po
litru
mat
ism
e r
uti
ere
0
500
iarna varaprimavara
toamna
iarna vara primavara toamna
politraumatisme rutiere 217 479 351 352
politraumatisme rutiere
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
10
Se constată un număr de aproximativ două ori mai mare de politrumatisme prin
accident rutier vara, în comparație cu anotimpul rece, de iarnă. Dacă se compară cu o
distribuție uniformă, chi pătrat = 50,87, GL= 3; p < 0,0001, deci există o diferență puternic
semnificativă în ceea ce privește numărul de politraumatisme prin accident rutier înregistrate
în anotimpul cald, fața de cel rece.
Situația politraumatismelor rutiere sosite în UPU, după ziua din săptămână este
reprezentată grafic (Fig .32)
Nr.total cazuri politraumatisme prin accident rutier
Zile
Fig. 32 Situația politraumatismelor rutiere în funcție de ziua din saptămână
Dacă se compară cu o distribuție uniformă pe zilele săptămânii, chi pătrat calculat
este de 2,865, GL=6, p=0,8256, deci nu există diferențe semnificative între zilele săptămânii.
Se constată însă că în week-end se înregistrează 636 de accidente din totalul de 1399,
aproximativ jumatate din cazuri ( 45,5%).( Fig.33 )
0
50
100
150
200
250
Luni Marti Miercuri Joi Vineri Sambata Duminica
202 197179 185
207 211 218
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
11
Fig .33 Situația politraumatismelor în week-end și în celelalte zile din săptămână
Cazuistica din cei opt ani calendaristici corespunde unui numar de 2920 zile de
activitate medicală în UPU. În cele 2920 de zile luate în studiu s-au înregistrat 1399 de
politraumatisme prin accident rutier, deci în medie 2 politraumatisme pe zi; în tabelul XXIV
este ilustrat gradul de solicitare al UPU privind numărul de politraumatisme prin accident
rutier / zi, de la un minim de 1 caz / zi, la maxim de 5cazuri /zi.
Cele 1399 cazuri de politraumă s-au înregistrat în 1047 zile.
Din totalul de 2920 zile, 1047 au fost cu politraumă rutieră, ( 35, 85%) în restul de
1873 de zile ( 64 %) nu s-a înregistrat nici un politraumatism prin accident rutier .
TABELUL XXIV Numărul de politraumatisme pe zi
Nr.solicitări /zi Nr. zile %
1 771 73,63
2 214 20,43
3 53 5,06
4 4 0,38
5 3 0,47
Total 1047 99,97
Au fost studiate diagnosticele de politraumă rutieră din punct de vedere al
componenței, complexității cazului, leziuni codificate în vederea stabilirii prevalenței. (
tabelul XXV). Codificarea (* ) a fost introdusă cu scopul simplificării interpretării cazuisticii
și nu are corelație cu mecanismul producerii.
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
Total cazuri
636
185
179
197
202
Luni
Marti
Miercuri
Joi
week-end
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
12
Tabelul XXV Prevalența leziunilor în diagnosticul de politraumatism
Nr.crt. Cod leziune Nr.cazuri Prevalenta %
1 S 09 1102 78,77
2 S 30 936 66,90
3 S 20 835 59,68
4 T 01 589 42,01
5 T11 197 14,08
6 S90 191 13,65
7 S06 189 13,50
8 S82 182 13,00
9 S70 161 11,50
10 S42 160 11,43
11 S02 144 10,29
12 S80 144 10,29
13 S72 132 9,43
14 R10 102 7,29
15 S52 84 6,00
16 S32 77 5,50
17 S 92 53 3,78
18 S34 11 0,78
*
S02 = Fractură oase craniu și oase masiv facial; S06=Comoție cerebrală, comă;
S09 =Traumatism craniocerebral / Traumatism craniofacial /Traumatism coloană
vertebrală; S20= Contuzie toracică ; S30= Contuzie abdominală/ lombară / bazin;
S32= Fractură /luxatie bazin; S34 = Fracturi costale ; S42 = Fractură / luxatie umar /
claviculă / humerus; S52 = Fractură /luxație: radius, cubitus, ambele oase antebraț
/mână ; S70 = Contuzie șold /coapsă ; S72 = Fractură femur ; S80 = Contuzie
genunchi; S82 = Fractură tibie/ peroneu / ambele oase gambă; S90= Contuzie gambă /
picior ; S92= Fractură oase picior ; T01= Plăgi contuze / excoriații /penetrante
/nepenetrante ; T11= Contuzie membrul superior ; R10 = Leziuni organe interne / șoc
traumatic /șoc hemoragic.
Prevalența cea mai mare o are traumatismul craniocerebral /craniofacial /de coloană
vertebrală, iar cea mai mică prevalentă o reprezintă fracturile costale. Prevalență semnificativă
are și contuzia abdominală, toracică și plăgile excoriate sau contuze penetrante sau
nepenetrante. La polul opus sunt fracturile oaselor piciorului, fracturile/ luxația de bazin,
fracturile de antebraț și mână, care au cea mai mică prevalență.S-au înregistrat 189 de cazuri
( 13,50 % ) de comoții cerebrale / comă, iar leziunile organelor interne asociate cu abdomen
acut postraumatic, șoc hemoragic și traumatic au fost în număr de 102 cazuri, ceea ce
reprezintă o prevalență a tipului de leziune de 7,29 %.
În ceea ce privește patologia asociată s-au înregistrat: 21 de pacienți cu politraumatism
rutier și boli metabolice, 13 pacienți prezentau ca și afecțiune cronică o boală neurologică, 7
pacienți erau diagnosticați în clinica de specialitate cu MCC, 12 pacienți erau în tratament
cronic pentru diverse afecțiuni cronice pulmonare, iar 12 pacienți aveau și o afecțiune renală
cronică , preexistentă. Deci, 4,50% din pacienții cu politraumatism rutier aveau și o patologie
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
13
asociată tip comorbiditate, restul de 95,50 % fără antecedente personale patologice,
diagnosticate cel puțin până în momentul accidentului rutier.
Toate cazurile au fost preluate la sosire de medic, ora primului consult medical
coincide cu ora admisiei în Unitatea de Primire Urgențe. S-a înregistrat un singur deces în
UPU din totalul cazurilor, din rândul pacienților aduși cu mijloace proprii de la locul
accidentului.
922 de cazuri au fost aduse în UPU de echipaj medical specializat de la SAJ
( 65,90%), 406 cazuri au fost aduse de SMURD (29,02 % ), iar 11 cazuri ( 0,78 %) au fost
aduse cu mijloace proprii de la locul accidentului.( Fig.34 )
Fig. 34 Mijloacele de transport utilizate de la locul accidentului
Din totalul politraumatismelor prin accident rutier, 456 cazuri ( 32,59%) au fost cu
manevrele de resuscitare în curs de desfăsurare, 520 de cazuri ( 37,16 % ) au fost considerate
critice din punct de vedere al stabilității parametrilor vitali, iar 423 cazuri ( 30,23 % ) au fost
înregistrate ca și urgențe.
După evaluarea stării prezente, investigații și terapie 589 din cazuri (42,10 %) au fost
internate în Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Sfânta Maria” Iași, 487 din cazuri
( 34,81 %) au necisitat transfer către Spitalul de Neurochirurgie Iași și OMF/ORL Spitalul
„Sfântul Spiridon” din Iași pentru consult, investigații și terapie de specialitate , iar 323
( 23,08 % ) de cazuri au fost externate după 24 ore din UPU la cererea aparținătorilor legali.
(Fig.35)
Toate cazurile au avut ISS mai mare sau egal cu 12; 1076 cazuri (76,91 %) din
cazurile cu politraumatism prin accident rutier au necesitat internare sau transfer în clinici de
specialitate și doar 323 de cazuri ( 23,08 % ) au beneficiat de terapie și supraveghere clinică
în UPU maxim 24 ore. Cazurile supravegheate în UPU și externate în maxim 24 ore au avut
ISS = 12.
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
14
Fig.35 Circuitul politraumatismului rutier
O analiză a politrumatismelor în funcție de valoarea ISS la internrea în spital sau
transfer în alte spitale de specialitate arată o predominanță clară a cazurilor grave la pacienții
de sex masculin ( p=0,0177), din mediul rural ( p=0,002), fără diferențe semnificative legate
de momentul producerii, adică în anotimpul cald sau în week-end. (tabelul XXVI)
TABELUL XXVI Analiza politraumatismelor în funcție de ISS
Variabila Politrau-
matisme
ISS>12
Politraumatis
me
ISS =12
Odds
Ratio
IC 95 p
Sex
masculin
636 216 1,294 1,019-
1,643
0,0174
Mediul
rural
482 142 1,532 1,204-
1,95
0,0002
Anotimpul
cald
338 141 0,8556 0,6695-
1,093
0,1070
Week-end 464 172 1,031 0,8143-
1,306
0,3999
77%
23%
23%
Internare/ transfer UPU 24 ore
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
15
Discuții
Pacientul copil victimă a unui politraumatism prin accident rutier trebuie descris atât
din punct de vedere al caracteristicilor legate de vârsta ,sex, mediul de proveniență, cât și din
punct de vedere al dezvoltării somatice, diferențele morfo-funcționale față de adult, diferențe
care determină evoluția ulterioară a cazului .
Există diferențe în frecvența traumatismelor în funcție de sex încă din primul an de
viată .Frecvența traumelor este similară până la 5 luni de viață, diferențele înregistrându-se în
momentul în care sugarul începe să se târască și să facă primii pași .Diferența se accentuează
progresiv devenind maximă la adolescenți, riscul de deces prin traumă fiind mai mare la baieți
Diferențele de sex în incidență sunt atribuite comporatamentului , expunerii la risc în general
prin joacă sau activități sportive. În studiul de față raportul politraumatismelor prin accident
rutier înregistrat la baieți, comparativ cu fetele este de 3 la 2, în conformitate cu numeroase
alte statistici (10,11), care arată că probabilitatea ca un copil băiat să fie victimă a unui
accident rutier este mai mare comparativ cu fetele.
Mediul de reședință al pacientului include situații care se pot constitui în factori de risc
pentru producerea traumelor în general, dar și pentru producerea prin accidente rutiere.
Mediul urban și rural prezintă diferențe notabile, accidentele rutiere grave au ca și victimă mai
ales copiii din mediul rural. Copiii în mediul rural sunt mai puțin supravegheați și-și petrec
cea mai mare parte a timpului liber în stradă, fiind astfel expuși accidentelor grave. Gravitatea
cazului este dată și de distanța uneori relativ mare de un serviciu specializat chiar și de tip
medicină de urgență prespitalicească. Deci accesabilitatea la caz influențează prognosticul
afecțiunii. De menționat de asemeni și nu în ultimul rând viteza excesivă a conducătorilor
auto în mediul rural, fie datorită supoziției de trafic lejer, fie lipsei de supraveghere
permanentă a traficului prin mijloace moderne de control de către Poliția Rutieră. Nivelul
socioeconomic din mediul rural contribuie de asemeni la înregistrarea formelor grave de
politraumă rutieră, prin nivelul scăzut de educație al familiei, consumul frecvent de alcool,
numărul mare de copii de vârste apropiate, care se supraveghează unul pe celalalt.
Dacă politraumele severe se produc în rural, studiul arată predominanța politraumei
rutiere în totalitatea cazurilor din mediul urban, prin supraaglomerarea urbană, a migrării
populației către zonele urbane în care transportul motorizat este mai dezvoltat, pe baza
dezvoltării socio-economice, a rețelei de mijloace de transport în comun și a posesorilor de
autovehicole.
Variațiile de-a lungul perioadei incluse în studiu arată un minim în 2006 și un maxim
de cazuri în 2009 în concordanță cu raportările statistice de la nivel national ale , dar și de la
nivelul județului Iași ;dinamica accidentelor rutiere este legată de rolul în continuuă creștere
din viața socială și economică a transportului rutier deoarece facilitează satisfacerea unor
nevoi individuale sau colective de deplasare rapidă a persoanelor și mărfurilor, cu un grad
sporit de autonomie și pe distanțe relativ mari. Autovehicolul a devenit o componentă a
stilului de viață modern și datorită deplasării spre locurile de recreere contribuind la
petrecerea timpului liber în condiții de confort ( 4 ).Creșterea continuuă a numărului de
autovehicule, a posesorilor de permis de conducere ( 19 ) are drept consecință creșterea
numărului de accidente rutiere soldate cu politraumatisme, decese și dizabilități ( 3 )
Distribuția cazurilor pe vârste poate fi asimilată cu una simetrică gaussiană descrisă de
medie și mediană ( 9,67, respectiv 9 ani ), ca indicatori de tendință centrală, deci cel mai
probabil copilul cu politraumatism prin accident rutier va avea în jur de 9 ani.
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
16
Numeroase studii efectuate în țări din Europa și America de Nord evidențiază faptul că
incepând cu luna mai, numărul accidentelor rutiere crește atingând un „vârf” toamna în lunile
octombrie – noiembrie.(3,7). Această situație este confirmată și prin rapoartele Direcției
Poliției Rutiere din Inspectoratul General al Poliției (8 ). Ca urmare în acest interval, serviciile
medicale de urgență sunt intens solicitate. În cazul în care victimele sunt copii „calendarul”
accidentelor rutiere soldate cu politrauma prezintă unele particularități.
Având în vedere că încălzirea vremii începe cu luna mai și apoi pe durata vacanței de
vară duce la o creștere a acivității în aer liber, numeroase cazuri de politrauma rutieră se
înregistrează în această perioadă a anului.
Imprudența copiilor ( 6-14 ani ), nesupravegherea preăcolarilor (3-6 ani), dar și viteza
excesivă a conducatorilor auto reprezintă principalele cauze de accident.
Copiii spre deosebire de adulți sunt accidentați mai frecvent ca și pietoni , bicicliști, iar
in ultimul timp ca și conducători de motoscutere , decât pasageri într-un autovehicul.
Astfel se explică de ce vara ajung mai mulți copii dacât iarna, ca și victime ale
traficului rutier, comparativ cu aceleași cazuri înregistrate la adulți (3, 9 ). În studiul de față
se înregistrează o diferență semnificativă privind numărul de copii cu politraumatism prin
accident rutier produs vara , comparativ cu celelalte anotimpuri.
Chiar dacă în literatura de specialitate distribuția traumatismelor prin accidente rutiere
arată un “vârf” la sfârsitul săptămânii ( 3, 8 ), cazurile prezentate la UPU dintr-un spital de
profil, de tip regional așa cum este Spitalul Clinic de Urgențe pentru Copii „Sfânta Maria”
Iași au fost relativ uniform distribuite pe parcursul unei săptămâni, fără diferențe
semnificative de la o zi la alta.
În studiul de față privind solicitarea UPU cu politraumă rutieră rezultă că există o
alternantă a zilelor fără urgențe de acest tip, cu cele în care apar cel mai probabil unul sau
două de astfel de cazuri.
În analiza complexității politraumatismului rutier, a prevalenței leziunilor reiese cea
mai frecventă asociere fiind TCC / TCF /Traumatism coloană vertebrală, Contuzie
abdominală, Contuzie toracică și plăgile contuze sau excoriate, asociere explicată prin
mecanismul de producere cel mai frecvent întâlnit și anume datorită înălțimii copiii sunt
loviți inițial la un nivel mai înalt, la nivelul capului și apoi la nivelul abdomenului și toracelui
prin antrenare pe capota mașinii, ca si pietoni. Prevalența crescută a contuziilor abdominale în
acest studiu este în concordantă cu raportările din Registrul Național de Traume din SUA ,
conform căruia la copil 90% din traumatismele abdominale sunt închise și doar 10% sunt
deschise, dar reprezintă a doua cauză de deces la copilul politraumatizat , dupa traumatismul
craniocerebral. Asocierea TCC- Contuzie abdominală este cea mai frecventă și-n lotul luat în
studiu. În codificarea utilizată în scop de studiu în S30 este inclusă alături și /sau separat și
contuzia lombară , deci și aceasta din urmă cu o prevalență înaltă în politraumatismul rutier la
copil. Traumatismele renale se datoresc în mare parte și particularităților anatomice la copil.
Rinichiul copilului este mai mare în raport cu dimensiunile totale , față de adult și păstrează
lobulația fetală favorizând astfel leziunile parenchimatoase și de asemeni este mai prost
protejat deoarece grăsimea perirenală este redusă , iar musculatura abdominală mai slabă. La
sexul masculin, fracturile de bazin ( S 32 ), care în totalitatea cazurilor au o prevalență de
5,50% se asociază cu ruptura de uretră , mecanismul de producere fiind reprezentat de forțele
de forfecare produse de mișcarea oaselor pelvine, în cazul traumatismului închis, în
momentul impactului. Între oasele copilului și ale adultului există diferențe anatomice ,
fiziologice , biomecanice , cea mai importantă fiind prezența cartilajului de creștere, celelalte
caracteristici fiziologice specifice permitând o vindecare rapidă și cu remodelări. La vârsta
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
17
copilăriei în concordantă cu mecanismul de producere al politraumatismului prin accident
rutier la copil , frecvent ca șsi pieton , predomină fracturile membrului inferior (S82 cu o
prevalență de 13%, fracturi la nivelul gambei , fie la nivelul ambelor oase sau numai la
nivelul tibiei / peroneului). Acest tip de fracturi sunt urmate ca și prevalență de fracturile de
femur (S72 cu o prevalență de 11,50%) , fracturi care se însoțesc în raport de 1 la 2 cu șocul
hemoragic generat de cele mai multe ori și de hematoamele locale voluminoase. Urmează ca
și prevalență după fracturile membrului inferior , fracturile de la nivelul membrului superior
( S42 cu o prevalență de 11,43 % și S 52 cu o prevalență de 6 %).
Scheletul protejează creierul și unele viscere , dar acest mijloc de protecție nu este
perfect. Craniul protejează de exterior creierul , însă structurile acestuia pot fi lezate prin forțe
de accelerație și decelerație. În studiul actual s-au înregistrat 189 de comoții cerebrale , cu o
prevalență ridicată ( S 90 cu o prevalență de 13,50%) și prin repercursiuni imediate și tardive
grave. Cordul este protejat de grilajul costal , stern , implicarea acestuia în răsunetul general
al cazului fiind minimă , cu excepția traumatismelor cu impact direct, tip plăgi contuze
penetrante.( asocierea contuzie toracică ,S20 cu plăgile contuze , unele cu localizare
precordială fiind frecventă ).
Masa musculară mai redusa la copilul în crestere nu atenuează eficient energia dezvoltată și
ca atare se pot produce leziuni sistemice, afirmație sustinută de multitudinea leziunilor cu o
prevalență variată în componența diagnosticului de politraumatism prin accident rutier la
vârsta copilăriei.
Ca și particularitate , copilul victimă a unui accident rutier nu are tarele adulților ,
precum bolile sistemice degenerative , boli respiratorii sau cardiovasculare cronice și de
accea are o rezervă respiratorie și cardiacă mai mare decât adultul sau persoanele vârstnice. În
acest studiu doar 4,50 % din totalul pacienților cu politraumatism rutier prezentau și o
patologie medicală asociată, in tratament cronic. Elasticitatea mare a toracelui explică
frecvența mică a fracturilor costale ( S34 cu o prevalentă minimă de 0,78 %) , dar poate
favoriza apariția leziunilor intratoracice grave , chiar în absența unui traumatism toracic
evident. ( S20 cu o prevalență ridicată de 59,68 %, pe locul trei în ordine descrescatoare a
procentajului ). Sunt de asemeni de semnalat particularitățile anatomice ale căilor aeriene, la
copilul de vârstă mică .Orofaringele de dimensiuni relativ mici și limba relativ mare crează
dificultăți în vizualizare, în momentul intubației orotraheale. Tot ca și o particularitate
anatomică de care depinde terapia de urgență este abordul vascular care a fost uneori dificil .
Asa cum se deduce și din studiu ,din cele mentionate anterior, particularitățile anatomice
regionale pot inflența prognosticul vital al unui traumatism. Comportamentul , consumul de
alcool , drogurile legale sau ilicite pot fi factori favorizanți ai modelului lezional și factori
agravanți ai evoluției ulterioare a pacientului prin modificarea răspunsului fiziopatologic.
Studiul acestor factori precipitanți s-a realizat pe un lot de cadavre, victime ale unui
politraumatism, caziustica Institutului de Medicină Legală Iasi , deoarece dozarea alcoolemiei
și a altor toxice în organismul pacienților cu politraumatism rutier nu a fost introdusă in
protocolul de investigații biologice în UPU.
Având în vedere că doar 0,78% din cazurile cu politrumă rutieră au sosit spontan în
UPU și restul cazurilor au fost aduse de echipaje medicale specializate ale SAJ si SMURD ,
rezultă că la nivel regional , la nivelul Regiunii de dezvoltare Nord –Est , asistența medicală
de urgentă este disponibilă și accesibilă. Componentele esențiale ale sistemului există la nivel
de prespital și spital , comunicarea radio și telefonică între aceste verigi a asigurat prezența
medicului la sosirea în UPU a tuturor cazurilor de politrumatism prin accident rutier
Pregatirea echipelor medicale , dotarea materială corespunzătoare , aplicarea protocoalelor de
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
18
traumă șsi resuscitare cardio-respiratorie se reflectă în faptul că în UPU s-a înregistrat doar un
singur deces prin politraumatism rutier , în intervalul de timp luat în studiu.
Conform Protocolului Național de Triaj ,adaptat specificului și solicitării UPU, la
prezentare în UPU s-a cuantificat nivelul de triaj , care reprezintă pacienții cu acelasi grad de
prioritate, în funcție de graviatea și de resusrsele necesare, umane și materiale pentru
investigații și terapie de urgentă.
456 cazuri au primit codul rosu ( 32,59%) echivalentul Nivelului I (Resuscitare), cod
galben 520 de cazuri ( 37,16%), Nivelul II (Critic) și 423 de pacienți ( 30,23%) au primit cod
verde , Nivelul III (Urgență). Algoritmul de triaj s-a aplicat la sosirea în UPU a pacienților, cu
mențiunea că în împărțirea pe coduri de culoare a pacienților s-au luat ăn calcul parametrii
vitali, necesarul de resurse diferite, de implicarea personalului medical din departamentul de
urgentă , dar și din clinicile de specialitate ale spitalului ( Chirurgie și Ortopedie Pediatrică ,
Neurochirurgie , ORL ) , timpul de preluare în zona de tratament nefiind luat in calcul ,
deoarece toate cazurile , indiferent de codul de culoare aplicat au fost evaluate ,investigate și
tratate în momentul sosirii în UPU .S-a înlăturat astfel noțiunea de așteptare care este un
element acceptat cu greutate într-o Unitate de Primire Urgențe, generator de situații
conflictuale și uneori greu de soluționat. Toți pacienții care sunt cu politraumă rutieră sunt
consultați , evaluați în momentul sosirii în UPU , fără temporizare de orice fel. Menționez de
asemeni că triajul pacientului cu politraumă rutieră s-a efectuat în spațiul destinat resuscitării
și ulterior șn funcție de codul de culoare , pacientul a fost investigat și tratat , fie în spațiul de
resuscitare cu dotarea corespunzătoare pentru cazurile de nivel I și II , iar cazurile de Nivel III
în spațiul destinat Urgențelor majore. Acest mod de adaptare a Protocolului Național de Triaj
la specificul secției , adresabilitate înlătură timpii de staționare în spațiul de Triaj propriu-zis
și acest tip de triaj este realizat de medic în echipă cu asistenții medicali care fac parte în tură
din echipa de resuscitare. Educația medicală a aparținătorilor legali încă are deficiențe în
momentul de față și având în vedere că politrauma rutieră este un caz medico-legal , prin
preluarea cazului de o echipă crește efectiv încrederea aparținătorilor legali în
profesionalismul acordării asistenței medicale. Codul I de culoare au primit pacienții care au
necesitat resuscitare cardio-respiratorie ,cerebrală și volemică imediată. Codul II de culoare
au primit politraumele cu risc de deteriorare a parametrilor vitali și cu durere intensă , care au
necesit monitorizare clinică, biologică șsi terapie de susținere a parametrilor vitali, analgezie
Codul III a inclus pacienții cu funcții vitale stabile , dar care au necesitat investigații
imagistice și de labotarator conform protocolului de la nivelul secției și anume : HLG, TGP,
uree, amilazemie, grup de sânge, Rh, TS, TC, sumar de urină inclusiv amilazemie, radiografie
toracoabdominală ,echografie abdominală și investigații imagistice în funcție de localizarea
leziunilor.Triajul pacienților a fost aplicat continuu , în vederea stabilirii priorităților și a
nivelului de asistență medicală. În funcție de ISS cuantificat la sfârsitul investigațiilor ,
pacienții au fost dirijați în alte structuri pentru investigații și tratament de specialitate sau
după supraveghere clinică de maxim 24 ore ( 23,08% din cazuri ) au parasit la cererea
apartinătorilor legali UPU cu recomandări terapeutice și de îngrijire. Ca și subliniere , în UPU
pe lângă evaluarea , stabilizarea și inițierea terapiei pentru toate cazurile de politraumatism
rutier sunt supravegheate clinic aproximativ ¼ din cazuri, ceea ce presupune responsabilitate
suplimentară și o încărcare a activității din 24 ore. Politraumatismele prin accident rutier fiind
cazuri medico-legale accentuează gradul de vigilență al personalului medico-sanitar din UPU,
necesită abilităși interpersonale și de comunicare în vederea luării deciziilor.
Frecvența și cauzele politraumatismului rutier au fost completate cu un scor de traumă
care a cuantificat severitatea leziunilor. Scorul de severitate lezional a avut valori cuprinse
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
19
între 12 si 75; valorile s-au obținut din suma pătratelor a trei din cele mai mari valori AIS
( Abbreviated Injury Scale ).Pacienții cu ISS=12 au fost supravegheați în UPU , iar cei cu ISS
> de 12 au fost internați sau transferați în clinici de specialiate. O analiză în dinamică a
cazurilor a arătat că ISS a suferit modificări de valoare legate de cuantificarea tuturor
leziunilor în timp și ar avea o semnificație referitoare la complexitatea lezională a cazului ,
dacă se calculează în momentul externării pacientului, când diagnosticul de externare
cuprinde toate leziunile identificate și tratate știut fiind faptul că indicele de concordanță între
diagnosticul de internare și diagnosticul de externare nu este de 100 %.
Deoarece in structura Spitalului Clinic de Urgenta pentru Copii „Sfanta Maria” Iasi nu
exista un Centru Regional de Truma nu este posibil un managemnt integrat al urgentelor
trumatice , copilul victima a unui politrumatism necesitand in aproximativ 35% din cazuri
consult de specialitate in servicii de neurochirurgie, ORL, OMF din alte unitati medicale ,
investigatii care pot temporiza interventia de specialitate.Deoarece nu exista un cod unic de
identificare a apacientului in baza electronica de date , acelasi pacient figureaza cu mai multe
prezentari pentru acceasi afectiune acuta .Iin momentul in care a parasit UPU prin transfer la
o alta unitate medicala , pacientul este externat , iar in momentul in care revine pentru
internare in spitalul nostru , in acceasi zi sau la cateva zile de la momentul producerii
accidentului , pacientul este preluat ca si caz nou .
Concluzii
Analizând variabilele calitative și cantitative care descriu cazurile de politraumatism
prin accident rutier sosite în UPU a Spitalului Clinic de Urgențe pentru Copii „ Sfânta Maria”
Iasi în perioada 2002-2009 putem stabili urmatoarele coordonate :
1. Caracteristicile cazului : copil de aproximativ nouă ani vârsta , cel mai
probabil de sex masculin , din mediul rural , cu politraumatism prin accident rutier , cu ISS
>12 , cu politraumatism multiregional , frecvent TCC /TCF / Traumatism colană vertebrală
Contuzie abdominală / lombară, Contuzie toracică, Plăgi excoriate /contuze nepenetrante sau
penetrante și eventual fractură membre inferioare
2. Tipul de solicitare UPU: mai frecvent vara, indiferent de ziua din săptămână ,
dar mai frecvent în week-end , cu aproximativ 1-2 cazuri / zi ; 1/4 din cazuri sunt rezolvate în
totalitate în UPU ,~ 35% sunt dirijate spre alte spitale după stabilizare și evaluare primară și
secundară
3. Sistemul medical de urgențe pediatrice are nevoie de un Centru de Traumă
Pediatrică în vederea acordării unei asistențe medicale de urgență standardizate
4. Protocolul Național de Triaj este adaptat patologiei care se constituie în cazuri
medico-legale și există comunicare eficientă între echipa din prespital și spital , în interiorul
spitalului și între spitale
5. Există Registru de Traumă , dar programul de operare electronică a cazurilor
trebuie îmbunătățit , în paralel cu pregatirea unui personal specializat pentru cuantificarea
datelor de politaruma rutieră
Aceste rezultate constituie un model stabilit pe baza evoluției cazurilor de
politrumatism prin accident rutier la copil , cu multiplp utilitate :
Faciliteazp adaptarea Unității de Primire Urgențe copii, la dinamica
politraumatismelor prin accident rutier de a lungul anului
Permite o mai rapidă orientare a personalului medical în fața acestor cazuri
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
20
Plecând de la datele obținute se pot iniția și măsuri de prevenție primară a
accidentelor rutiere, axate cu precădere pe o supraveghere mai atentă a copiilor pe timpul
verii
Inițierea demersurilor de înființare în structura spitalului , la parterul spitalului
în imediata vecinătate a UPU a unui serviciu de imagistică dotat cu CT ,reducându-se astfel
procentul pacienților dirijați către alte spitale în vederea investigațiior imagistice.
CAPITOLUL VI
REGISTRUL LOCAL DE TRAUMĂ UN OBIECTIV REALIZAT ÎN STRATEGIA
DE PREVENȚIE A POLITRAUMATISMELOR LA COPIL
Colectarea datelor legate de traumă la nivel de spital constituie o primă etapă în
implementarea cuantificării datelor standardizat la nivel național.
Obiectivele Registrului Național de Traumă sunt:
Colectarea , procesarea și analiza datelor legate de traumă
Prevenția primară , secundară și terțiară în traumă
Analize comparative pe spitale, regiuni și la nivel internațional
Creșterea gradului de conștientizare a prejudiciului cauzat de traumă, ca și
problemă de Sănătate Publică
Elaborarea protocoalelor de tratament
Domeniul de aplicare curent în administrație și economie
Coordonarea , asigurarea și menținerea standardizării în baza de date
Implicarea echipelor IT , cu back-up zilnic și lunar
Înregistrarea datelor de către profesioniștii din sănătate pentru acuratețea
datelor, specialiști certificați (atestați) în Registrul de Traumă, deoarece sunt necesare
cunoașterea detaliilor și a codurilor de încadrare.
În prezent raportarea datelor legate de traumă se face într-un singur sens , către
eșoloanele superioare ale sistemului de sănătate ,fără obțtinerea feed –back-ului necesar
îmbunătățirii activitătii medicale de specialitate.
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
21
CAPITOLUL VII
ALGORITM DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN POLITRAUMATISMUL PRIN
ELECTROCUȚIE
7.1 Studiu de caz
7.2 Model de investigații și terapie în politraumatismul prin electrocuție
Realizarea abordului venos în zona indemnă
Instituirea a 2 linii venoase periferice când suprafața de arsură este de cel puțin
20 %
Abord venos central în caz de eșec al abordului periferic
Imobilizare provizorie coloană vertebrală și a eventualelor focare de fractură
Oxigenoterapie
Expansiune volemică în funcție de suprafața arsă
Sedare – analgezie
Câmp steril, folie izotermă , hipotermia fiind factor de agravare
Hidratare parenterală, alcalinizare, diuretice de ansă sau osmotice pentru a
preveni insuficiența renală acută prin rabdomioliză
Antibioticoterapie preventivă
Profilaxia tetanusului
Tratament de specialitate într-un Centru de Traumă
Protocolul de investigații biologice utilizat în mod curent pentru politraumă
asociat cu investigații specifice tip enzime miocardice
ECG
Echografie cardiacă
Examen oftalmologic
Scintigrafie miocardică cu Tc
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
22
CAPITOLUL VIII
ABORDAREA MULTIDISCIPLINARĂ A POLITRAUMATISMULUI PRIN
ACCIDENT RUTIER DE MOTOSCUTER LA COPIL
Studiu de caz
CAPITOLUL IX
PARTICULARITĂŢI ALE DECESELOR VIOLENTE LA COPIL
Moartea violentă este o formă medico-legală a morţii, cu implicaţii medicale şi
sociale. Scopul cercetării de faţă este de a evidenţia particularităţile celor 274 de decese
violente la copii, înregistrate în judeţul Iaşi pe un interval de cinci ani (2004-2008). Studiul
are un caracter descriptiv şi pe baza sa se pot elabora strategii de prevenţie primară,
secundară şi terţiară.
Introducere
Moartea este un fenomen care a ridicat multe semne de întrebare tuturor civilizaţiilor.
Prin moarte violentă se înțelege un deces din cauze traumatice-mecanice (agresiuni,
omucideri, cădere, accidente de trafic, arme de foc, stări hipoanoxice), fizice (hipertermia
/hipotermia, curent electric, variații ale presiunii atmosferice / hidrostatice, radiații), chimice
(substanțe toxice), biologice (animale, reptile, artropode, bacterii, sânge heterolog, alergeni,
intoxicații cu plante, bace și fructe), psihice (psihotraume care pot fi la originea lanțului
cauzal al morții).
Efectele produse de traumatism pot fi directe, adică determinate nemijlocit de agentul
traumatic sau secundare, care implică apariția unor complicații legate de evoluția leziunilor
traumatice.
Raportul de cauzalitate reprezintă legatura dintre traumatism și mecanismul de
producere a morții.
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
23
Cauzalitatea poate fi: primară / directă sau secundară /indirectă.
Cauzalitatea primară/directă se împarte în:
- legatură de cauzalitate neconditionată / imediată;
- legatură de cauzalitate conditionată /mediată.
Legatura de cauzalitate neconditionată / imediată apare atunci când traumatismul
creează un complex morfofuncțional generator al morții. De exemplu, zdrobirea craniului,
asfixiile mecanice-spânzurarea, diverse tipuri de șocuri.
Legatura de cauzalitate conditionată / mediată apare atunci când între traumatism și
complexul morfofuncțional generator al morții apar factori exogeni și endogeni
condiționali, intermediari.
Cauzalitatea secundară / indirectă apare atunci când traumatismul duce la acel
complex morfofunctional care nu genereaza moartea însa poate produce complicatii, în
evoluția leziunii traumatice respective, care să conducă la deces.
Violența afectează oameni din întreaga lume și la orice vârstă.
Precizarea etiologiei morţii violente la copil întâmpină dificultăţi în separarea
traumatismelor intenţionate, suicidare, de cele accidentale.
Problemele emoţionale, relaţionale, dificultăţile şcolare şi profesionale, consumul de
toxice (cu precădere alcool) pot determina un comportament violent, agresiv. Suicidul este
un act de autoprivaţiune conştientă de viaţă, dar de cele mai multe ori interferează cu
accidentele şi omorurile. De aceea, caracterul complex al acestei probleme poate influenţa
datele statistice; în plus, familia victimei încearcă de cele mai multe ori din diverse motive
să ascundă cauza reală a decesului. Criza economică, dezorganizarea socială influenţează
capacitatea individului de a se adapta la transformările sociale şi implicit, creşte riscul
suicidar.
Conform datelor statistice de la nivel naţional, în ultimii ani se constată o creştere
dramatică a morţilor violente (>60 % din totalul expertizărilor pe cadavre) (89). Pe primul
loc în aceste rapoarte sunt decesele prin accidente, iar cauza cea mai frecventă sunt
accidentele de trafic, în concordanţă cu raportările OMS (2), la nivel european şi mondial.
Estimările OMS preconizează o creştere în dinamică a deceselor prin accidente de trafic (3),
un semnal de alarmă pentru evenimentele violente care pot fi prevenite prin intervenţia
asupra factorilor de risc (4,5).
Condiţiile socio-economice ale regiunii geografice influenţează, de asemenea, terapia
de urgenţă la nivel de prespital. Conduita primară de evaluare şi tratament în prespital
conform unor protocoale prestabilite este absolut necesară, implementarea având ca scop
îmbunătăţirea prognosticului traumatismelor violente indiferent de etiologie, deci o scădere
a ratei morţii violente în general (6,7).
Material şi metodă
Scopul cercetării de faţă este de a evidenţia particularităţile deceselor violente la
copii, înregistrate în judeţul Iaşi pe un interval de 5 ani (2004-2008). Studiul are un caracter
descriptiv şi urmăreşte identificarea următoarelor caracteristici:
Personale (vârsta, sex, mediu de resedinţă, consum alcool);
Temporale (variaţii ale numărului de decese pe parcursul zilelor săptămânii, dar şi
de-a lungul celor douăsprezece luni din an);
Spaţiale (locul de producere al traumei, locul decesului).
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
24
Analiza acestor variabile permite elaborarea unui profil al copilului decedat printr-o
cauză violentă, pe baza căruia pot fi iniţiate măsuri concrete de prevenire a accidentelor şi
traumatismelor, de reducere a complicaţiilor şi mai ales, de prevenire a altor decese. Sursa
de date a reprezentat-o dosarele de exertiză medico-legală a cadavrelor, din cadrul
Institutului de Medicină Legală Iaşi. Baza de date s-a realizat în Programul EXCEL din
pachetul Microsoft Office 2007, iar analiza statistică în EPIINFO 2004. Pentru compararea
rezultatelor s-a utilizat testul Kolmogorov Smirnov şi testul chi pătrat. Valoarea lui p care
reflectă probabilitatea ca diferenţa dintre variabilele analizate să fie întâmplătoare a fost
considerată mai mare ca 0,05.
Rezultate şi discuţii
La nivelul Institutului de Medicină Legală Iaşi, în intervalul 2004-2008 s-au
înregistrat 274 decese la copiii din grupa de vârstă 0-18 ani (Tabelul XXX)
Tabelul nr. XXX. Distribuţia deceselor la copii, 2004-2008
Anul Nr. %
2004 69 25,18
2005 48 17,51
2006 44 16,05
2007 68 24,81
2008 45 16,42
Total 274 100,00
Caracteristici personale
Distribuţia pe grupe de vârste evidenţiază faptul că aproximativ un sfert din cazuri
sunt adolescenţi de 16-18 ani, în timp ce ponderea deceselor la copiii de 4-6 ani este mai
mică de 10 % (Tabelul nr.XXXI).
Tabelul nr. XXXI. Distribuţia deceselor violente pe grupe de vârstă
Grupă
vârstă
(ani)
Nr. %
< 1 28 10,22
1-3 47 17,15
4-6 26 9,48
7-9 36 13,15
10-12 35 12,77
13-15 38 13,87
16-18 64 23,36
Total 274 100,00
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
25
Vârsta medie pentru lotul înregistrat a fost de 9,68 ± 6,04 ani, ceea ce evidenţiază o
distribuţie de tip asimetric, negaussiană. Vârsta mediană calculată a fost de 9,00 ani.
Distribuţia în funcţie de sex a fost următoarea :
Decese sex masculin - 164 (59,85 %);
Decese sex feminin - 110 (40,15 %).
Raportul masculin/ feminin calculat este de 1,5/1, în concordanţă cu rezultatele altor
cercetări (3).
Analiza mediului de reşedinţă arată că mai mult de 2/3 din decese s-au produs în
rândul copiilor din mediul rural (70,81 %), astfel că raportul urban /rural este de 1/2,4.
Cazurile provin atât din judeţul Iasi (68,62 %), cât şi din alte judeţe ale Moldovei
(31,38%), transferul într-o clinică de specialitate fiind dictat de gravitatea traumatismului, de
necesarul de resurse materiale şi umane. Patologia provocată de uzul, abuzul şi dependenţa
de substanţe psihoactive, inclusiv alcool, are efecte devastatoare pe plan social şi economic.
Examenele toxicologice sunt necesare când se bănuieşte acţiunea unui toxic asupra
organismului, pentru tanatogeneza de excludere şi obligatorii pentru confirmarea în
organism a unei substanţe deja cunoscute (8). Testul privind consumul de alcool a fost
realizat în 126 cazuri (45,99 %), la care au existat suspiciuni. Din acestea, 30 probe au fost
pozitive, deci aproximativ unu din patru copiii testaţi au ingerat alcool (23,81 %).
Caracteristici temporale
Plecând de la premisa că pe parcursul unui an se pot înregistra variaţii ale numărului
de accidente /traumatisme care se pot solda cu deces, am constatat că cele mai puţine cazuri
s-au înregistrat în luna februarie (3,65 %), iar cele mai multe în luna iulie (16,80 %), aşa
cum reiese din figura nr.59.
Figura nr.59. Distribuţia cazurilor pe luni calendaristice
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
26
Aceste diferenţe sunt explicate prin faptul că iarna copiii stau mai mult în casă şi sunt
supravegheaţi de părinţi, în timp ce vara, după intrarea în vacanţă, copiii petrec mai mult
timp în mediul înconjurător, aproape de casă sau chiar la distanţe mari, cu o supraveghere
minimă sau chiar fără consimţământul apărţinătorilor. În plus, vara ziua este mai lungă, fapt
ce favorizează activităţile în aer liber, faţă de sezonul rece.
Compararea distribuţiei reale a numărului de cazuri pe cele 12 luni calendaristice
dintr-un an, cu o distribuţie egală, ipotetică, a evidenţiat diferenţe semnificative (p=0,01).
Studiul cuprinde o analiză în funcţie de ziua din săptămână în care a avut loc
evenimentul tanatogenerator. Numărul de decese a variat de la un minim de 27 (9,85 %)
constatat în zilele de luni, la un maxim de 47 (17,15 %) în zilele de vineri, respectiv sâmbătă
(Figura nr. 60). De menţionat, de asemenea, că la sfârşitul săptămânii (zilele de vineri,
sâmbătă, duminică) se produc jumătate din numărul total de decese (50,72 %). Comparând
şi în acest caz distribuţia pe cele şapte zile ale săptămânii s-a obţinut însă o diferenţă
nesemnificativă (p>0,05).
Figura nr. 60. Distribuţia deceselor în funcţie de zilele săptămânii
Caracteristici spaţiale
Analiza acestor variabile a inclus locul accidentului şi respectiv, locul decesului.
Aproximativ jumătate (47,81 %) din copii au suferit la domiciliu evenimente care ulterior s-
au soldat cu deces. Pe locul doi în ierarhie se situează traumatismul înregistrat pe drum
public, ca şi accident de trafic (inclusiv cale ferată) (26,64 %), urmate de cazurile în care
locaţia decesului a fost reprezentată de ape curgătoare (16,42 %) prin cădere de la înălțime
( pod ), care s-a soldat cu politraumă.
Analiza stratificată pe medii de reşedinţă arată că atât în urban, cât şi în rural, cele
mai importante trei locaţii pentru accidente /traumatisme sunt, în ordine, aceleaşi:
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
27
1. domiciliu;
2. drum public, cale ferată;
3. apa curgătoare.
Mai mult de jumătate din cazuri (56,56 %) au decedat la locul accidentului, acest fapt
subliniind şi un grad maxim de gravitate. Aproximativ unu din trei copii (29,56 %)
decedează în prima unitate spitalicească în care sunt transportaţi. Transferul copiilor spre
servicii specializate în spitalele ierarhic superioare s-a realizat în relativ puţine cazuri (13,88
%), situaţie explicată şi de evoluţia naturală a traumatismelor violente (9), ştiut fiind că
decesele cauzate de traumatisme apar în trei momente importante:
primul şi cel mai important se înregistrează la cateva secunde până la câteva minute
după traumă;
al doilea moment se înregistrează de la cateva minute, la câteva ore (53% din cazuri);
al treilea se înregistrează de la câteva zile la câteva săptămâni prin traumatism
craniocerebral (TCC) sever şi sindrom de disfuncţie organică multiplă (MSOF).
Rezultă din cele menţionate importanţa asistenţei medicale de urgenţă în prespital şi
transportul sigur şi rapid, în serviciile de traumă pediatrică, dintr-un centru regional de
îngrijire spitalicească, încă din primul moment al evenimentului. Funcţionarea optimă a
sistemelor de urgenţă pediatrică poate duce la scăderea şi chiar eliminarea deceselor
evitabile, precum şi la scăderea numărului de copii care rămân cu dizabilităţi. În România în
prezent urgenţele traumatice nu sunt delimitate de cele netraumatice, probabil datorită
faptului ca aceste sisteme de traumă sunt foarte costisitoare şi sunt finanţate în cea mai mare
parte de la buget. Este de remarcat faptul că dintre copiii care erau în viaţă în momentul
sosirii ambulanţei, aproximativ două treimi (61,90 %) au ajuns de la început într-un spital
judetean sau regional unde li s-au acordat îngrijirile necesare.
Concluzii
Analiza caracteristicilor personale, temporale şi spaţiale pentru cele 274 decese
înregistrate la Institutul de Medicină Legală Iaşi, la copiii 0-18 ani din judeţul Iaşi, în
intervalul de cinci ani, 2004-2008, a evidenţiat următoarele :
1. Profil – copil în vârstă de 9 ani, sex masculin, mediul rural, care suferă un
traumatism violent la sfârşit de săptămână, vara (cu mai mare probabilitate în luna
iulie), la domiciliu şi care se soldează cu deces înaintea sosirii serviciilor medicale de
urgenţă.
2. A doua cauza de deces violent la varsta copilariei o constituie accidentul de trafic
3. Indiferent de particularităţile decesului, atrage atenţia lipsa de supraveghere din
partea familiei, inclusiv la domiciliu.
4. O campanie de prevenire a deceselor violente la copil ar trebui să se bazeze pe
implicarea familiei, dar şi a copilului (cu responsabilităţi adecvate vârstei), un rol
decisiv având expunerea minimă la factorii de risc şi conştientizarea riscului.
5. Transportul pacientului traumatizat trebuie realizat în siguranţă şi cât mai rapid într-
un centru de traumă pediatrică.
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
28
CAPITOLUL X
CONSUMUL DE ALCOOL ȘI MOARTEA VIOLENTĂ PRIN POLITRAUMATISM
IN RÂNDUL COPIILOR DIN JUDEȚUL IAȘI
Studiul are ca scop stabilirea corelației între consumul de alcool în rândul copiilor și
moartea violentă. Grupa de vârstă luată în studiu este de 0- 18 ani și cuprinde decesele
violente înregistrate în județul Iași , în perioada 2004-2008. Sursa datelor este reprezentată
de fișele medico-legale ale cadavrelor de la Institutul de Medicină Legală Iași .Studiul are un
caracter descriptiv și își propune să identifice urmatoarele caracteristici : personale ,
temporale , spațiale și mecanismul tanatogenerator , la copil. S-au înregistrat 274 de morți
violente sub 18 ani vârstă , iar la 126 de pacienți anamnestic și clinic s-a ridicat suspiciunea
de ingestie de alcool etilic, ca și factor de risc și ca atare s-a determinat alcoolemia .Din
totalul cazurilor investigate biologic ,30 probe au fost pozitive. În ceea ce priveste consumul
de alcool în timpul verii când s-au înregistrat cele mai multe morți violente , studiul arată o
creștere semnificativă a probelor care cofirmă ingestia de alcool in rândul pacienților
( valoarea lui p =0,01) .Profilul consumatorului de alcool etilic este : adolescent de 14-15 ani
vârstă , din mediul rural ,care a suferit o traumă violentă la sfârșitul săptămânii , pe timpul
verii , prin cădere de la înălțime în apă curgatoare. Studiul poate fi punct de plecare în
eleborarea strategiilor de prevenire a deceselor prin moarte violentă cauzată de
politraumatisme pe fondul consumului de alcool etilic la vârsta copilăriei.
Introducere
Testele toxicologice , inclusiv determinarea alcoolemiei sunt recomandate pentru
confirmarea factorului de risc implicat în producerea morții violente la copil (6). Cercetările
au arătat că, pacienții- copii care au consumat alcool au un risc mai mare de implicare în
accidente rutiere, de a se îneca şi chiar de a recurge la traume în scop de suicid (7,8).
Material şi metodă
Domeniul de aplicare al acestei cercetări este de a stabili principalele caracteristici ale
consumului de alcool identificate în decesele violente înregistrate la grupa de vârstă 0-18
ani, în judetul Iasi, de-a lungul unui interval de cinci ani (2004 - 2008).
În baza de date a Institutului de Medicină Legală Iași , între 2004-2009 s-au
înregistrat 274 decese violente la copil. Cazurile provin atât din judetul Iași (68,62% ), cât și
din celelalte județe ale Moldovei ( 31,38 %), cazuri transferate într-o clinică de specialitate
din Iași, din motive de management medical complex. Consumul de alcool a fost suspicionat
anamnestic și clinic la aproximativ jumătate din cazuri ( 46%). Aceste cazuri au reprezentat
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
29
eșantionul studiat ( n=126 pacienți ) toxicologic ( alcoolemie ). Din totalul probelor
biologice testate , 30 au fost pozitive.
Studiul are un caracter descriptiv şi îşi propune să identifice următoarele caracteristici
în legătură cu consumul de alcool:
• personale (vârstă, sex, mediul de rezidenţă);
• temporale (variaţiile deceselor violente în funcție de lunile calendaristice, de cele patru
anotimpuri şi de zilele săptămânii);
• spaţiale (locul unde a avut loc politrauma);
• mecanismul tanatogenerator.
Analiza acestor date permite elaborarea unui profil al copilului consumator de alcool
etilic decedat violent prin politraumatism, pe al cărui suport se pot elabora măsurile de
prevenire a politraumatismelor cu scopul de a reduce complicaţiile și în principal prevenirea
deceselor.
Baza de date s-a obținut prin analiza fișelor medico-legale a cadavrelor expertizate la
Institutul de Medicină Legală Iași. S-a utilizat programul EXCEL-Microsoft Office 2007 ,
iar analiza statistică s-a realizat cu programul EpiInfo 2004. Pentru compararea rezultatelor
s-a utilizat testul CHI Pătrat.Valoarea lui p mai mare de 0,05 reflectă o diferență
semnificativă între variabilele analizate.
Rezultate
1. Caracteristicile personale. Pacienții la care s-a ridicat suspiciunea de intoxicație acută cu alcool etilic au fost cu vârste
cuprinse între 0-18 ani , rezultate pozitive au fost confirmate la grupa de vârstă 11-14 ani
( o medie de 14,5 ani ,valoarea mediană de 15 ani )
Distribuția în funcție de sex și mediul de reședință este redată în tabelul XXXIII;
există diferențe semnificative între consumatorii de alcool de sex masculin și feminin.
( p=0,012)
Tabelul XXXIII.Testarea alcoolemiei –distribuția cazurilor în funcție de sex și mediul
de proveniență
Variabile
Testarea alcoolemiei
Cazuri suspecte Cazuri confirmate
N
r.
%din total
cazuri
N
r.
%
cazurilor
testate
Sex
Masculin 9
1 55.5
2
7 29.7
Feminin 3
5 31.8 3 8.6
Mediul de
rezidență
Urban 2
9 36.6 7 24.1
Rural 9
7 50.0
2
3 23.7
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
30
Raportul masculin/feminin cu suspiciune de intoxicație acută cu alcool etilic este de :
1,5 / 1 în rândul deceselor violente
2,6 / 1 în rândul cazurilor cu suspiciune de intoxicație cu alcool etilic
9 / 1 în rândul cazurilor confirmate , cu alcoolemie pozitivă
Din punct de vedere al mediului de rezidență , trei sferturi ( 76,7 %) din pacienții cu
moarte violentă prin politraumă la care s-a confirmat și intoxicația cu alcool etilic provin din
mediul rural, raportul urban / rural fiind de 1 / 3,3.
2. Caracteristici temporale.
Distribuția pe luni calendaristice a celor 126 de morți violente la care a existat și suspiciunea
de intoxicație acută cu alcool etilic a fost inegală , cu un număr mai mare în lunile mai-
septembrie. Din aceste cazuri , în același interval de timp s-au confirmat cele mai multe
cazuri de intoxicație cu alcool etilic ( tabelul XXXIV ).Distribuția cazurilor confirmate pe
luni calendaristice de-a lungul intervalului de timp luat in studiu ( 2004-2009 ) indică
diferențe nesemnificative ( chi pătrat = 23,62 ;grade de libertate = 11; valoarea lui p = 0,01 ).
Tabelul XXXIV. Distribuția pe luni calendaristice a intoxicației cu alcool etilic la
copilul cu moarte violentă prin politraumă
Luna
calendaristică
Testarea alcoolemiei
Suspiciune Confirmare
Nr %
Ianuarie 9 - -
Februarie 5 2 40
Martie 9 - -
Aprilie 5 - -
Mai 10 5 50
Iunie 19 3 15.8
Iulie 30 12 40
August 14 5 35.7
Septembrie 12 3 25
Octombrie 7 - -
Noiembrie 4 - -
Decembrie 2 - -
Total 126 30 23.8
În anotimpul cald se înregistrează cele mai multe politraume cu deces , pe fondul
consumului de alcool etilic .( Fig.61)
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
31
Anotimp
Total cazuri
Fig. 61 Distribuția pe anotimpuri a consumului de alcool etilic
De asemeni, când se compară relația dintre moartea violentă prin politraumă și
consumul de alcool, pe anotimpuri cu o distribuție egală așteptată se constată diferențe
semnificative ( chi pătrat =17.23 ; grade de libertate =3 ; valoarea lui p=0,0006 )
Evaluarea evenimentelor, a morților violente prin politraumă la consumatorii de alcool
etilic evidențiază variații minime.Numărul de cazuri suspectate a variat de la 12 în mijlocul
saptămânii ( miercuri ) , la 23 de cazuri înregistrate vineri , la început de week-end.
În această situație , diferențele dintre valorile observate în comparație cu o repartiție
egală de-a lungul zilelor săptămânii nu indică variații semnificativeț ( p > 0,05 ) ( Fig.62 )
3.Caracteristicile spaţiale. Cele mai importante locații de deces, în care victimele au fost suspectate de consumul de
alcool au fost:
Ape curgătoare ( 40 cazuri suspectate , din care 18 cazuri au fost
confirmate )
Strada , calea ferată ca și politraumatism prin accident de trafic ( 33 de
cazuri suspectate, din care 7 cazuri au fost confirmate )
Domiciliu ( 47 cazuri suspectate , din care 5 cazuri confirmate )
Alte locații ( 6 cazuri suspectate , fără nici un caz confirmat )
0 10 20 30 40 50 60 70
Toamna
Vara
Primavara
Iarna
23
63
24
16
3
20
5
2
detectate
testate
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
32
Consumul de alcool care a generat morți violente prin politraumă a variat între 45 %
în ape curgătoare prin cădere de la înălțime și 10,6%% din cazuri , la domiciliu.
Fig 62.Distribuția pe zile săptămânii a consumului de alcool etilic
5 . Mecanismul tanatogenerator Cauzele principale care au condus la moarte violentă pe fondul consumului de
alcool ( Fig .63) au fost :
Politraumatism prin cădere de la înălțime ( pod) în apă curgătoare ( 40
cazuri suspectate , din care 18 cazuri au fost confirmate )
Politraumatism prin accident de trafic , inclusiv feroviar , ca și pieton
( 33 de cazuri suspectate , din care 7 cazuri au fost confirmate )
Spânzurare și/sau strangulare ( 25 de cazuri suspectate , din care 3
cazuri au fost confirmate )
Electrocuție și politraumatism prin cădere de la înălțime ( stâlp de
înaltă tensiune ) , cu 19 cazuri cu suspiciune de ingestie álcool etilic , din care
s-au confirmat prin alcoolemie pozitivă 2 cazuri.
Discuții
Datorită toleranței scăzute la ingestia de alcool , în comparație cu adulții , copiii , dar
mai ales baieții sunt mai expuși la morți violente prin politraumă ,cu diferite mecanisme de
producere: cădere de la înalțime în apa curgătoare , cu înec consecutiv , accidente de
trafic,spânzurare / stangulare ,electrocuție și cădere de la înălțime de pe stâlpi de înaltă
tensiune ,etc . Alcoolul poate induce la vârsta copilăriei stări psihice necorespunzatoare
( impulsivitate , vitejie, exces de viteză ,agresivitate ,supraestimare , încredere de sine , etc )
cu repercursiuni dramatice.
0 5 10 15 20 25
luni
marti
miercuri
joi
vineri
sambata
duminica
detectate
testate
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
33
Unul din patru copiii testați din punct de vedere al ingestiei de alcool ( determinarea
alcoolemiei ) a fost confirmat cu prezență de alcool în sânge .Rata de confirmare a ingestiei
de alcool din totalitatea cazurilor suspectate a fost de 23,8 %, consumul de alcool crescând
cu vârsta , astfel încât un procent de 61,1 % din testele efectuate la adolescenții peste 15 ani
a confirmat ingestia de alcool etilic.
% cazuri
Fig. 63 Mecanismul tanatogenerator și relația cu ingestia de alcool etilic
Factorul de risc, consumul de alcool, pentru moarte violentă cu politraumă , prin
diverse mecanisme tanatogeneratoare a fost identificat mai frecvent în rândul subiectilor de
sex masculin , din mediul rural , în week-end și vara , în timpul vacanțelor școlare .
Cele mai frecvente decese în rândul adolescenților consumatori de alcool etilic se
produc prin cădere de la înălțime în ape curgătoare și prin accidente de trafic , fie ca și
participanți la trafic în calitate de pietoni sau conducători de biciclete sau motoscutere.
Mecanismul de deces și variațiile consumului de alcool pe anotimpuri pot fi explicate
prin faptul că în sezonul rece copiii stau mai mult în casă și sunt supravegheați de parinți , pe
când vara , copiii petrec cea mai mare parte din timp afară , in apropierea domiciliului sau la
distanță de parinți , în vacanță la bunici sau rude , cu o supraveghere minimă sau chiar fără
acordul părinților , într-un anturaj și mediu ostil.
Zilele de vară lungi și călduroase favorizează activitățile în aer liber , cum sunt
scăldatul cu elemente de curaj necuantificabil , prin aruncări tip spectacol sportiv , de la
înălțime , de pe poduri , în ape mai mult sau mai puțin adânci .Râurile care trec prin județul
Iași în care se produc asemenea evenimente pe timpul verii fiind : Siret , Prut , Jijia , Bahlui ,
etc
Așa se explică numărul relativ mare de decese violente pe fondul consumului de
alcool , în rândul băieților, în luna iulie înregistrându-se cele mai multe cazuri de alcoolemie
0%
20%
40%
60%
80%
100%
consum alcool etilic
confirmate infirmate
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
34
pozitivă, luna iulie fiind cu cele mai ridicate temperaturi din cursul anului și o lună de debut
a vacanțelor școlare , uneori la distanță de supravegherea familiei.
Concluzii
Analiza caracteristicilor personale , temporale , spațiale și a mecanismului
tanatogenerator în rândul copiilor din județul Iași prin prisma factorului de risc , consumul
de alcool , pe o perioadă de cinci ani ( 2004-2008 ), cazuri înregistrate la Institutul de
Medicină Legală Iași relevă urmatoarele :
1 . Dintr-un numar de 274 decese violente înregistrate sub 18 ani vârstă , 126 de cazuri
au fost suspectate clinic și anamnestic de ingestie de alcool etilic. Acest lot de 126 de cazuri
a fot testat toxicologic ( alcoolemie ) ;30 cazuri au fost confirmate pozitiv
2.Profilul consumatorului de alcool : adolescent de 14-15 ani vârstă , de sex masculin ,
din mediul rural , care a suferit o traumă violentă soldată cu deces, la sfârsitul săptămânii ,
pe timpul verii ; deces prin politrumatism care are ca mecanism căderea de la înălțime de pe
pod în ape curgătoare;
3.Aceste constatări subliniază faptul că în rândul copiilor, consumul de alcool este un
factor de risc major care necesită măsuri complexe de prevenție
4.O campanie de prevenire a deceselor violente prin politraumă pe fondul consumului
de alcool e necesară prin implicarea familiei, școlii și societății .Conștientizarea riscurilor și
îndepărtarea acestora joacă un rol decisiv în prevenția evenimentelor fatale în rândul
copiilor.
CAPITOLUL XI
MODEL DE INREGISTRARE DECESE VIOLENTE
Variabile victimă obținute da la medicul curant:
Vârsta în ani
Vârsta în luni pentru sugari
Sexul
Mediul de reședință
Nivelul de educație
Sarcină
Locul producerii evenimentului
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
35
Locul decesului
Data și ora producerii evenimentului
Data și ora decesului
Suspiciune de consum alcool sau alte toxice
Starea de sănătate mentală
Alte diagnostice
Tratamente curente
Probleme școlare
Probleme familiale
Variabile victimă obținute din Certificatul de Deces
Cod de deces
Autopsie efectuată sau nu
Variabile victimă obținute de la Poliție
Relația victimă-autor
Mecanismul producerii
Variabile victimă furnizate de medicul legist
Testul pentru alcool +/-
Valoarea alcoolemiei
Alte teste toxicologice +/-
Amfetamine
Antidepresive triciclice
Cocaină
Marijuană
Opiacee
Alte toxice
Cauze externe
Număr traumatisme
Localizarea mărcilor traumatice
CAPITOLUL XII
POLITRAUMA – SITUAȚIE SPECIALĂ DE RESUSCITARE
Resuscitarea pacientului politraumatizat cuprinde evaluarea primară cu stabilizarea
căilor aeriene , respirației și circulației.
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
36
La pacientul critic traumatizat deteriorarea respiratorie și hemodinamică se poate
datora mai multor cauze și anume :
Leziuni neurologice centrale severe cu colaps cardiovascular secundar
Hipoxie secundară stopului respirator survenit după o leziune neurologică, obstrucție
de căi aeriene , pneumotorax masiv, strivire arbore traheobronșic
Lezare severă a unor structuri vitale : inimă , aortă , artere pulmonare
Suferințe medicale anterioare sau alte situații care conduc la accidentări (fibrilația
ventriculară survenită la conducătorul unui autovehicul sau electrocutarea,etc )
Scădere importantă a debitului cardiac în caz de pneumotorax în tensiune sau în caz
de tamponadă cardiacă
Hipovolemia prin hemoragie masivă cu diminuarea oxigenării țesuturilor
Leziuni survenite în mediu complicate cu hipotermie severă
Aplicarea în Unitatea de Primire Urgențe a unor Protocoale de Diagnostic și Terapie
pentru politraumî este necesară în vederea reducerii timpului de abordare a pacientului ,
protocoalele fiind implementate, afiîate și cunoscute de întreaga echipă medicală care
contribuie la rezolvarea cazului. Astfel se previn complicațiile și cresc șansele de
supraviețuire.
Triajul se referă la situațiile în care există mai multe victime , dar se utilizează și
pentru un singur politrumatizat. Triajul inițtial se efectuează la locul accidentului și conform
principiului :”A duce bolnavul potrivit , la spitalul potrivit” Trunkey.
Pentru a determina severitatea leziunilor se evaluează : localizarea anatomică a
traumei , parametrii fiziologici ai pacientului și mecanismul lezional.
In UPU pacientul beneficiază de consultul de specialitate al unei echipe medicale
responsabile de managementul politraumei.
Ca și deficiența atât la nivel local, regional și național se remarcă necesitatea instituirii
unui compartiment de Traumă în serviciile de urgența, în prezent nefiind delimitate
urgențele traumatice de cele netraumatice.
in educație medicală continuuă a personalului medical și mediu , pacientul beneficiază
de îngrijire de specialitate competentă .
În structura UPU a Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii”Sfânta Maria”Iași se
încearca o separare a cazurilor critice de politrumă de consultațiile tip urgentă și non-urgență
pediatrice prin desemnarea medicului șef de gardă în rezolvarea acestei patologii, în vederea
posibilității de alocare a unui timp fizic suficient pentru rezolvarea cazului, care este de cele
mai multe ori critic, constituie o dramă în familie și este de cele mai multe ori un caz
medico-legal. Dezideratul , în cazul victimelor cu pacienți multipli, ca fiecare pacient să fie
consultat de alt medic nu poate fi încă aplicat datorită deficitului de personal.
Pe baza Protocolului Național de Triaj , politraumele se clasifică la sosirea în UPU în
cinci niveluri de prioritate .
Datele de identificare ale pacientului sunt consemnate în Fișa de Urgență și de
asemeni se consemnează tipul cazului , traumă. Se înregistrează parametrii vitali, inclusiv
GCS.
Secvențele de bază includ :
Evaluarea primară
Evaluarea secundară
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
37
Stabilizarea completă în vederea transferului în clinicile de specialitate din cadrul
spitalului sau prin transport medicalizat către alte centre de diagnostic și terapie în
funcție de particularitățile cazului.
CAPITOLUL XIII
MOARTEA SUBITĂ LA VOLAN FACTOR PRECIPITANT AL
POLITRAUMATISMULUI RUTIER
Studiu de caz
CAPITOLUL XIV
STADIUL ACTUAL ȘI PERSPECTIVE ÎN MANAGEMENTUL
POLITRAUMATISMULUI MULTIREGIONAL LA COPIL
Elaborarea diagnosticului în politraumatisme are urmatoarele principii:
- examinarea clinică să fie: rapidă și completă; să nu se agraveze leziunile existente; să se facă
concomitent cu măsurile de resuscitare
- reevaluările diagnostice și terapeutice să se facă periodic la intervale impuse de
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
38
caracteristicile cazului
- examinarea să se facă de o echipă interdisciplinară - medici de diferite specializări, fiecare
cu sarcini precise
- toate constatările diagnostice și recomandările terapeutice să fie consemnate exact în fișa
bolnavului.
Examinarea clinică intraspitalicească a politraumatizatului începe odată cu intrarea
brancardului pe ușa camerei de gardă, moment când trebuie să se realizeze aprecierea rapidă a
stării generale a bolnavului (comă, agitație, paloare, greutate, înălțime, aspectul
îmbrăcămintei, etc.)
Anamneza este foarte importantă, dar trebuie să fie bine dirijată (datele de anamneză se
pot lua de la traumatizat sau de la însotitor), în cazul acesteia se solicită și se notează
urmatoarele:
- data exactă a accidentului (ora, minut)
- locul accidentului
- circumstanțele accidentului cu toate amănuntele posibile
- tratamentele efectuate (opiacee, garou, etc.)
- stările morbide preexistente
- consumul de alcool sau droguri
- pierderea de conștiență, etc.
Trebuie acordată o atenție deosebită anamnezei deoarece ea se face în condiții speciale de
stress, anxietate, stări confuzionale, fiind important a se semnala și unele date cu implicație
medico-legala (în cazuri de viol, agresiune, consum de droguri).
Inspecția începe cu aspectul tegumentelor și mucoaselor, al îmbrăcămintei, etc.; se
inspectează orificiile naturale pentru a evidenția eventualele urme de sânge (epistaxis,
uretroragii, rectoragii); se examinează faciesul, regiunea cervicală, toracele (respirația),
abdomenul, membrele - se urmăresc eventuale deformări, plăgi, alte semne de impact
traumatic; evaluarea mișcărilor active și apoi a celor pasive.
Palparea încearcă să evidențieze puncte dureroase, crepitații osoase, apărare sau
contractură musculară, emfizem subcutanat, etc.
Auscultația furnizează informații prețioase despre funcționarea aparatului cardio-
respirator și a organelor abdominale, matitate deplasabilș, etc.
In plus se monitorizează pulsul și tensiunea arterială, numărul respirațiilor, gradul de
oxigenare,temperatura , durerea.
Examenele de laborator:
- hematocritul și hemoglobina: valori normale în primele ore de la accident, urmate de
modificarea corespunzătoare prin hemodiluție în cazul hemoragiilor
- numărul leucocitelor: creștere moderată în traumatism, dar semnificativă în cazul apariției
infecțiilor
- grupul sanguin: foarte important pentru eventualele transfuzii sanguine
- ureea, transaminazele și amilazele serice: necesare pentru precizarea diagnosticului lezional
- glicemia: de obicei crescută după traumatism, poate releva însă un diabet zaharat necunoscut
- alcoolemia și dozarea altor droguri (de multe ori necesară)
- sedimentul urinar (posibilă hematurie), dozare de substanțe cu eliminare cunoscută urinară
(droguri, substanțe toxice)
- lichidul cefalorahidian: aspect, presiune, elemente figurate.
Manevre clinice cu scop diagnostic:
- puncție pleurală (evidențiază hemotorax sau pneumotorax)
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
39
- punctie sau lavaj peritoneal (acuratețe de 60%, respectiv 95%)
- punctie pericardică (parasternal stang in spatiul IV intercostal = spatiul Lisfranc).
Investigatiile imagistice
Examenele radiologice (sunt cele mai folosite, fiind realizate modern cu aparate mobile de
radiologie; utile în cazul bolnavilor stabili hemodinamic)
Computertomografia (CT): deși mai costisitoare, este folosită din ce în ce mai mult în
explorarea politraumatizaților (aparatura de ultima generație și folosirea substanțelor de
contrast permit obținerea de rezultate excelente). Inconveniente: preț de cost ridicat, perioadă
mai mare de timp necesară examinării, imposibilitatea examinării bolnavilor cu instabilitate
hemodinamică.
Laparoscopia, toracoscopia si endoscopia (cu scop diagnostic) - intrate în uzul curent de
diagnostic sunt metode de diagnostic si terapie indispensabile în politraumă.
Tratament – generalități
Un diagnostic precoce al disfuncționalităților și leziunilor anatomice induse de politraumatism
(care însă se pot agrava cu trecerea timpului) și tratamentul adecvat al acestora în timp util pot
conduce la vindecarea și redarea bolnavului familiei și societății.
Protocolul clasic de diagnostic și tratament al politraumatizatilor cuprinde urmatoarele
Masuri de reanimare:
- reanimare respiratorie ,IOT și ventilație asistată ( Fig.102 )
Fig 102 IOT ( cazuistica ATI Sp.”Sf.Maria” Iasi )
- în caz de pneumotorax sufocant - pleurostomie de urgență
- fixarea voletelor toracice mobile, acoperire cu pansament a plăgilor toracice deschise,
administrare de antalgice
- reanimare cardiocirculatorie - în caz de leziuni traumatice ale cordului, tamponadă cardiacă,
contuzie miocardică - îngrijiri specifice: puncție pericardică, pericardotomie, monitozare
cardiacă, etc.
- hemostază prin mijloace provizorii (pansament compresiv, garou, compresiune manuală) sau
definitive (se impune evitarea producerii de leziuni vasculare sau nervoase prin aplicare
„oarba” de pense) în cazul plagilor cu hemoragie externă
- asigurare urgentă a doua aborduri venoase centrale - in caz de leziuni traumatice ale
cordului, tamponada cardiaca, contuzie miocardica - ingrijiri specifice: punctie pericardica,
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
40
pericardotomie, monitozare cardiaca, etc.
-instituire de aspirație nazogastrică pentru evitarea aspirației bronhopulmonare (sindromul
Mendelson) și ameliorarea respirației diafragmatice
-sondare vezicală transuretrală
-monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, oxigenării, diurezei, EKG.
-imobilizarea fracturilor, toaleta și pansarea plăgilor.
-consulturi interdisciplinare (chirurg, ortoped, neurochirurg, cardiolog, neurolog, ORL-ist,
etc.).
-stabilire de indici de gravitate lezională care să permită deciderea priorităților terapeutice
chirurgicale.
Dezideratul managementului pacientului critic politrumatizat constă în terapie
performantă în Centre de Traumă Pediatrică , cu abord multidisciplinar.
CAPITOLUL XV
CONCLUZII
1. Prin analiza variabilelor calitative și cantitative care descriu cazurile de
politraumatism prin accident rutier la copil, cazuri sosite în UPU a Spitalului Clinic
de Urgențe pentru Copii „ Sfânta Maria „ Iași în perioada 2002-2009 am stabilit
principalele caracteristici demografice , spațiale și de mediu ale copilului cu
politraumatism
2. Caracteristicile cazului : copil de aproximativ nouă ani vârstă , cel mai probabil de
sex masculin , din mediul rural , cu politraumatism prin accident rutier , cu ISS >12
3. Cea mai frecventă asociere regională în politraumatismul prin accident rutier la copil
este :TCC/TCF/Traumatism coloană vertebrală , Contuzie abdominală / lombară,
Contuzie toracică, Plăgi excoriate/contuze nepenetrante sau penetrante și fracturile
membrului inferior
4. Tipul de solicitare UPU: mai frecvent vara, indiferent de ziua din săptămână , dar
mai frecvent în week-end , cu aproximativ 1-2 cazuri / zi ;1/4 din cazuri sunt
rezolvate în totalitate în UPU ,~ 35% sunt dirijate spre alte spitale după stabilizare și
evaluare primară și secundară
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
41
5. Sistemul medical de urgențe pediatrice are nevoie de un Centru de Traumă Pediatrică
în vederea acordării unei asistențe medicale de urgență standardizate
6. Protocolul Național de Triaj este adaptat patologiei care se constituie în cazuri
medico-legale și există comunicare eficientă între echipa din prespital ți spital , în
interiorul spitalului și între spitale
7. S-a imlementat Registrul de Trauama , la nivelul Spitalului Clinic de Urgență pentru
copii ”Sfânta Maria”din Iași .
Modelul stabilit pe baza evoluției cazurilor de politraumatism prin accident rutier la
copil , are multiple aplicații
8. S-au inițiat demersurilor de inființare în structura spitalului, la parterul spitalului, în
imediata vecinatate a UPU a unui servicu de imagistică dotat cu CT , reducându-se
astfel procentul pacienților dirijați către alte spitale și astfel reducând riscul generat
de transportul pacinetului cu politraumatism , care este un pacient critic
9. Registrul de Traumă un obiectiv major în prevenția politraumatismelor la copil
10. Stabilirea unui protocol de diagnostic și terapie pentru politraumatismul prin
electrocuție de înaltă tensiune
11. Intervenția de specialitate în prespital, UPU, ATI, Clinică de Chirurgie a crescut
șansele de supraviețuire ale pacientului critic politraumatizat
12. Inițierea unor programe de instruire a populației în ce privește siguranța rutieră
13. Pacientul fără tare organice, poate avea răspuns pozitiv la agresiunile multiple.
14. Abordarea multidisciplinară și-n timp util contribuie la rezolvarea cu succes a
politraumatsimelor la copil
15. Afectarea parenchimatoasă este un factor agravant ,atât ca leziune primară în
context traumatic cât și secundar, pe parcursul spitalizării cu instalarea sindromului
de injurie pulmonară sau detresă pulmonară (ARDS)
16. Refacerea volemică eficientă contribuie la stoparea reacției postagresive
17. Stadializarea intervențiilor se realizează în funcție de riscul vital;
18. Analiza caracteristicilor personale, temporale şi spaţiale pentru cele 274 decese
înregistrate la Institutul de Medicină Legală Iaşi, la copiii 0-18 ani din judeţul Iaşi, în
intervalul de cinci ani, 2004-2008, a evidenţiat profilul pacientului copil cu moarte
violentă
19. Profilul morțtii vilente – copil în vârstă de 9 ani, sex masculin, mediul rural, care
suferă un traumatism la sfârşit de săptămână, vara (cu mai mare probabilitate în
luna iulie), la domiciliu şi care se soldează cu deces înaintea sosirii serviciilor
medicale de urgenţă.
20. A doua cauză de deces violent la vârsta copilăriei o constituie accidentul de trafic
21. Indiferent de particularităţile decesului, atrage atenţia lipsa de supraveghere din
partea familiei, inclusiv la domiciliu.
22. O campanie de prevenire a deceselor violente la copil ar trebui să se bazeze pe
implicarea familiei, dar şi a copilului (cu responsabilităţi adecvate vârstei), un rol
decisiv având expunerea minimă la factorii de risc şi conştientizarea riscului.
23. Transportul pacientului traumatizat trebuie realizat în siguranţă şi cât mai rapid într-
un Centru de Traumă Pediatrică.
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
42
24. Analiza caracteristicilor personale , temporale , spațiale și a mecanismului
tanatogenerator în rândul copiilor din judetul Iași prin prisma factorului de risc ,
consumul de alcool , pe o perioadă de cinci ani ( 2004-2008 ), cazuri înregistrate la
Institutul de Medicină Legală Iași relevă porfilul pacientului cu deces violent după
consum de alcool etilic.
25. Dintr-un număr de 274 decese violente înregistrate sub 18 ani vârstă , 126 de cazuri
au fost suspectate clinic și anamnestic de ingestie de alcool etilic. Acest lot de 126
de cazuri a fot testat toxicologic ( alcoolemie ) ;30 cazuri au fost confirmate pozitiv
26. Profilul consumatorului de alcool : adolescent de 14-15 ani vârstă , de sex masculin,
din mediul rural, care a suferit o traumă violentă soldată cu deces, la sfârșitul
săptămânii, pe timpul verii; deces prin politraumatism care are ca mecanism
căderea de la înălțime de pe pod în ape curgătoare;
27. În rândul copiilor, consumul de alcool este un factor de risc major care necesită
măsuri complexe de prevenție
28. campanie de prevenire a deceselor violente prin politraumă pe fondul consumului
de alcool e necesară prin implicarea familiei , școlii și societății .Conștientizarea
riscurilor și îndepărtarea acestora joacă un rol decisiv în prevenția evenimentelor
fatale în rândul copiilor.
29. Elaborarea unui model de înregistrare a deceselor violente la copil
30. Politrauma constituie o situație specială de resuscitare
31. Moartea subită la volan , factor precipitant al politraumatismului rutier
32. Relațiile funcționale între diverse servicii/ clinici și competența serviciilor de urgență
din prespital – spital au contribuit la diagnosticul prompt și instituirea terapiei de
menținere a funcțiilor vitale
33. Lipsa Centrului de Traumă Pediatrică , generează transportul pacientului între două
unități de îngrijire specializată în detrimentul bolnavului.
34. Evaluarea și îngrijirea pacientului politraumatizat se efectuează conform
protocoalelor în vigoare ,cu evaluarea și tratarea imediată a disfuncțiilor de organ ,
urmată de diagnosticul anatomo-clinic al leziunilor traumatice, dar și a statusului
biologic. Tratamentul leziunilor se efectueatză ierarhizat .
35. Șocul și existența leziunilor tisulare , toracice și abdominale poate influența evoluția
pacientului pe perioada îngrijirilor definitive
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
43
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5546a1.htm Toxicology Testing
and Results for Suicid Victimis
2. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ss5801a1.htm Surveillance for Violent
Deaths --- National Violent Death Reporting System, 16 States,2006
3. http://www.afssaps.sante.frDifficulté d’approvisionnement en Tc99m
4. Baker, S., O'Neill, B., Haddon, W. and Long, W., 1974. The Injury Severity Score: a
method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care.
The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care 14 (3), 187-196.
5. Bourdessol, H. and Thélot, B., 2005. Accidents : les plus fréquents sont ceux de la vie
courante. In "Baromètre santé 2005". ed. INPES.
6. Greenland, S., 2004. Model-based estimation of relative risks and other epidemiologic
measures in studies of common outcomes and in case-control studies. American
Journal of Epidemiology 160 (4), 301-305.
7. http://www.ats.ucla.edu/stat/sas/faq/relative_risk.htm, How to estimate relative
risk in SAS using Proc Genmod for common outcome in cohort studies, 2004.
8. Osler, T., Baker, S. and Long, W., 1997. A modification of the Injury Severity Score
that both improves accuracy and simplifies scoring. The Journal of Trauma: Injury,
Infection, and Critical Care 43 (6), 922-926.
9. Merlini David A., Castoldi Marco , Pisoni Laura , Via Alberto , Morandi Eugenio ,
Ecografia FAST per il chirurgio di pronto soccorso = Fast Ultrasound for Emergency
Surgeon, Annali Italiani di chirurgia , ISSN 0003-469 X, 2007, vol 78, nr.2, pp 141-
144, Editeur /Publischer Cappeli, Bologna, Italie
10. Dinulescu I., Barbu D., Bica F., Accidentul rutier –un flagel al lumii moderne , Viata
Medicala ,1999,27 (11 ), 1-2
11. Ionescu G.,Turculet Cl., Politraumatisme, Tratat de Patologie Chirurgicala,sub
redactia Angelescu N.,I ,2003,615-653
12. Mogosan A., Bolnavul politraumatizat ,Tratat de Patologie Chirurgicala ,sub redactia
Proca E.,II,1998,374-398
13. Marcu M., Dana Galiata Mincu ,Sanatate Publica ,Sanatate Publica si Management
Sanitar ,2003,1-162
14. Elvik R.,How much do road accidents cost the national economy?,Accident Analysis
and Prevention ,2002,32: 849-851
15. .Erica A. Kirsch,MD,Pediatric Trauma Nuances ,Pediatric Emergency
Manual,2000,238-280
16. Megan Davies,M.D.,M.P.H.,John Horan,M.D.,M.P.H.-State Injury Indicators
Report,2001
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
44
17. Peden M., Mc Gee K , Sharma G., The injury chartbook : a graphical overview of the
global burden of injuries .WHO, Geneva , 2002
18. Peden M. ,Mc Gee K.,Krung E.,eds., Injury : a leading cause of the global burden of
desease, 2000,WHO,Geneva ,2002
19. Peden M., Scurfield R, Sleet D. Et al. , World Report on Road Traffic Injury
Prevention , WHO,Geneva , 2004
20. Soderlund N., Zwi AB., Traffic –related mortality in industrialized and less
developed countries . Bulletin of World Health Organization, 1995,73 : 175-182
21 *** World’s first road death.London, Road Peace, 2003
http://www.roadpeace.org./contributions/src/articles/worldfir.html)
22 *** World Health Day 2004 : road safety ( http://www.who.int/world-health-
day/2004/en).
23 *** Burden of Disease Project 2002 , WHO Statstical Information System(
http://www.who.int/whosis /meniu.cfm?path=evidence, burden)
24 *** The World Health Report 2004 , „ Changing history ”, WHO, geneva , 2004
25 *** International Road Traffic Accident Database ( IRTAD-OECD ), September 2004
( http://www.bast.de/htdocs/fachthemen/irtad).
26 *** Transport accident costs and the value of safety, Brussels, European Traspot
Safety Council,1997
27 *** Dinamica accidentelor grave de circulatie,2002,( http://www.politiarutiera.ro)
28 *** Siguranta rutiera trebuie sa devina politica de stat (www.avac.org.ro.-Asociatia
victimelor accidentelor rutiere )
29 *** Programul partenerial de prevenire si combatere a accidentelor
rutiere(http://www.acr.ro/
30 *** OECD Road Transport and Research Programme :The International Transport
Research Documentation ( ITRD )and the International Traffic Accident Database –
IRTAD (http/www.oecd.org/dsti/sti/transpor/road/index.htm)
31 *** Promoting road safety in the European Union
(http://europa.eu.int/scadplus/leg/en/lvb/124055b.htm
32 *** Rata ranirilor prin accidente de trafic (
http://www.ispb.ro/oms/sm_ind/sec/traf_e2.htm
33 *** Campania nationala de prevenire a accidentelor rutiere
http://www.siguranta.ro/full/noutati_182_8.html
34 *** Criza mondiala a Sigurantei Rutiere http://www.irsa-
association.org/admin/attachments/resources/58/UN%20report%
35 *** Injury a leading cause of the Global Burden of Disease ,2000
(http://www5.who.int/violence_injury_prevention
36 *** Youth_road_safety 2007
37 *** Youth_Europe _accid2007
38 Raportul OMS 2004-„Prioritate pentru sigurnata copiilor in Uniunea Europeana
„Viata Medicala nr.34(764),anul XVI
39 http://www.who.int/gho/indicatorregistry WORLD HEALTH STATISTICS 2010
40 Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics Web
site. Available at http://www.cdc.gov/nchs/deaths.htm Accessibility verified
February 1, 2006.
41 Goldfarb MG, Bazzoli GJ, Coffey RM. Trauma systems and the costs of trauma care.
Health Serv Res. 1996;31(1):71-95.
EVALUAREA, STABILIZAREA ȘI TRATAMENTUL INIȚIAL ÎN POLITRAUMATISM
LA COPIL
45
42 Mann NC, Mullins RJ, MacKenzie EJ, Jurkovich GJ, Mock CN. A systematic review
of published evidence regarding trauma system effectiveness. J Trauma, 1999;47(3
Suppl):S25-33.
43 MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ, Nathens AB, Frey KP, Egleston BL,
Salkever DS, Scharfstein DO. A national evaluation of the effect of trauma-center
care on mortality. N Engl J Med. 2006;354(4):366-78.
44 MacKenzie EJ. Review of evidence regarding trauma system effectiveness resulting
from panel studies. J Trauma. 1999;47(3 Suppl):S34-41.
45 Jurkovich GJ, Mock C. Systematic review of trauma system effectiveness based on
registry comparisons. J Trauma. 1999;47(3 Suppl):S46-55.
46 Mullins RJ, Mann NC. Population-based research assessing the effectiveness of
trauma systems. J Trauma. 1999;47(3 Suppl):S59-66.
47 Mann NC, Guice K, Cassidy L, Wright D, Koury J, Anderson C. Are statewide
trauma registries comparable? Reaching for a national trauma dataset. Acad Emerg
Med, 2006; 13(9): 946-53.
48 S. T. Roșu, O. Duma, Particularități ale deceselor violente la copil în județul Iași ,
Acta Medica Transilvanica , 2010; 2 ( 1 ):86-88
49 S. T. Roșu, Concepts of clinical antomy in traumatic emergencies , Revista Română
de Anatomie funcțională și clinică , macro- și microscopică și de Antropologie ,2010 ;
9 ( 1 ) :90-96
50 S.T.Roșu , S.I.Popescu, The therapy of acute pediatric pain , Drugs; use , abuse and
dependency,Editura “Gr.T.Popa”Iași ,2008 , ISBN: 978-973-7682-49-9,89-93
51 O.Duma ,S.T.Roșu ,Model de solicitare al unei Unități de Primire Urgențe copii în
cazul accidentelor rutiere în anul 2005, Rev.Med.Chir.Soc.Med.Nat.Iași , 2006;110(
4),999-1003
52 S.T.Roșu , Intoxicașiile acute în Unitatea de Primire Urgențe ,Tratat de Intoxicații
acute , Editura Institutul European, Iași , 2010