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Diagnosis & management ofdiabetic foot

부산성모병원 내분비 내과

이창원

Division of Endocrinology, Internal Medicine, Busan St. Mary’s HospitalChang Won Lee

신경병증연구회4th clinical recommendation of diabetic neuropathy2018-05-03

Conflict of interest disclosure

Committee of Scientific Affairs

None

Committee of Scientific Affairs

Diabetic foot – 당뇨병성 족부질환

• 당뇨병성 족부질환 - 정의 (definition), 분류

• 발생기전 및 위험인자

• 역학 : 유병율, 예후

• 발검사 – 발 관찰, 포괄적인 발검사

• 치료, 예방 – 발 관리 교육

• 당뇨병성 신경병증 진료지침 - 족부질환

당뇨병성 족부질환 - 정의

• 혈당이 잘 조절되지 않는 당뇨병 환자에서 발생하게 되어

• 입원, 의료비용, 장애 및 사망의 상당수를 차지하게 되는

• 당뇨병의 주요한 합병증 중의 하나이다

• 족부 궤양 (상처) + 하지 절단

Lee JH. J Kor Diabetes 2011; 69-71

GradeStage

0 1 2 3

A완전 상피화된

상처표재성 상처

힘줄이나 캡슐을 침범한 상처

뼈나 관절을 침범한 상처

B + 감염 + 감염 + 감염 + 감염

C + 허혈 + 허혈 + 허혈 + 허혈

D + 감염과 허혈 + 감염과 허혈 + 감염과 허혈 + 감염과 허혈

The University of Texas (UT)classification of diabetic ulcers

• 족부궤양은 과거 Maggitt Wagner 분류법을 사용하다가 감염과 허혈이 동반된 경우를 포함하여 분류하는 텍사스대학 분류법 사용

Boulton AJM. The foot in diabetes. 4th ed. Chichester: John Wiley & Sons, Ltd.; 2006. p92-107Lee JH. J Kor Diabetes 2011; 69-71Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetesd 2018 DiabetesCare 2018, 41(Suppl. 1) S105-S118

F/65 T2DM - 7 years

CC : skin ulcer on leftgreat toe for 6month

8개월 전 검사결과

Monofilament 10/10

Ankle jerk ++/++

Tuning folk : normal

Pin-prick : normal

Thermal sensation :normal

굳은살, 발톱무좀, 건조

TTS : 1.0

DICAN : 2..0

ABI : 1.02/1.05

A1c : 7.4 day 1 day 17

당뇨병성 족부질환 - 역학조사의 어려움

• 일생 동안 당뇨병성 족부질환 발생의 역학자료를 조사하

는 일은 전향적인 코호트 연구를 통해서나 가능

• 현재 보고된 연구자료들은 보고자 마다 당뇨병성 족부질

환의

진단기준, 분류기준이 상이

보고되는 궤양 정도, 절단율 등이 매우 상이

직접 비교하는 데는 문제가 있다

Ahn KJ. J Kor Diabetes 2011; 72-74

당뇨병성 족부질환 - 발생률

• 대규모 연구 결과 – 과거 외국의 역학 연구

• 당뇨병환자의 족부궤양의 발생률은 약 2~7%

• 당뇨병환자가 사는 동안 족부궤양을 앓을 가능성은 약15% - 약 3%는 하지 절단을 경험

Boulton AJM: Textbook of Diabetes Vol 2. 58:1-20, 1997

• 당뇨병 환자의 족부궤양- 발생률 4 ~ 10%- Lifetime incidence may be as high as 25%

Singh N, JAMA, 2005, 293:217–28

Comparison between the Incidences of the FootDisorders in Diabetic and Non-diabetic Patients

Chung CH. J Korean Diabetes Assoc 2006;30:372-6.

우리나라 당뇨병성 족부질환의 현황: 건강보험자료 분석결과

1994 ~ 2002년 당뇨병 상병으로 건강보험심사평가원에 1회 이상 청구된 환자 중2003년도 당뇨병성 족부질환의 발생률과 의료비용 확인 - 사망자와 기존 유병자를 제외

Incidences of foot amputation in diabetic and non-diabetic patients according to age (per population

100,000)



Comparison between Annual Total Medical Costs andHospital Stay in Diabetic and Non-diabetic Patients



Crude prevalence of type 2 diabetes-relatedchronic complications

Variable Male (n=2,142) Female(n=1,653)

Total (n=3,795)

Cardiovasculardisease

129 (6.0) 79 (4.8) 208 (5.5)

Cerebrovasculardisease

100 (4.7) 90 (5.4) 190 (5.0)

PAD 16 (0.7) 12 (0.7) 28 (0.7)

Amputation 3 (0.1) 0 (0.0) 3 (0.1)

Foot ulcer 5 (0.2) 6 (0.4) 11 (0.3)

Peripheral : Total 24 (1.1) 18 (1.1) 42 (1.1)

Rhee SY. Diabetes Metab J 2011: 35;504-512

The Korean National Diabetes Program (KNDP) cohort studybetween June 2006 and September 2009 at 13 university hospitals

당뇨병성 족부질환의 발생률 (한국)

Rhee SY. Diabetes Metab J 2011: 35;504-512

당뇨병성 족부질환의 발생기전

DM Kim J Kor Diabetes 2011; 80-82

당뇨병성 족부질환 고위험군

• 혈당 조절 불량

• 보호 감각 소실을 동반한 말초 신경병증

• 흡연

• 족부 기형

• 궤양 전 상태의 굳은살 또는 티눈

• 말초동맥 질환

• 족부 궤양의 병력

• 족부 절단

• 시각 장애

• 당뇨병성 신증 (특히 투석 중인 환자)

Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetesd 2018Diabetes Care 2018, 41(Suppl. 1) S105-S118 Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1): S88–S98

당뇨병성 족부질환 - 위험인자

당뇨병환자의 약 1/3은 족부궤양의 주된 위험 인자

인 말초 신경병증 및 혈관질환을 가지고 있다


TTS ≥ 2, % 28.3 36.8

Ha BK, Lee CW. Diabetes Metab J 2012;36:443-451

3-year risk of foot ulcer and amputation

Ahn YB. J Kor Diabetes 2011; 76-79

당뇨병성 족부질환 - 예후

• 족부 궤양 :

치명률 2배 증가

하지 절단 가능성 10 ~ 15배 증가

5년 생존율 50% 이하 < 대장암 환자의 5년 생존율

• 족부 절단 :

3년 생존율 약 50%

5년 이내 반대쪽 절단 – 약 50%


당뇨병성 족부질환 - 예후

• 족부 절단 환자에서 사망률이 높은 이유

• 대부분 고령

• 광범위한 혈관질환

• 다른 당뇨병성 만성 합병증 동반


M/54 T2DM - 28 years

CC : multiple skinulcer /c infectionat left stump

Monofilament 10/-

Ankle jerk ++/


Pin-prick : normal

Thermal sensation :normal

TTS : 0

DICAN : 3.0

ABI : 1.17

A1c : 10.0

포괄적인 발검사 - 매년

• 당뇨병성 족부질환 위험인자에 대한 병력 수집

– 궤양, 절단, 흡연, 망막병증, 신장 질환, 발 관리

• 신경병증 (통증, 화끈거림, 무감각)과 혈관 질환 (다리 피로, 파행)에 대한 증상 확인

• 발 관찰 – 피부 상태, 근골격계 기형 – 매 방문 시

• 신경학적 평가 (10 그램 모노필라멘트 검사 + 핀찌르기 검사,128-Hz 튜닝포크 검사, 온도 감각 또는 발목 반사 중 적어도 한가지)

- 초기 신경병증보다는 보호감각의 소실을 확인


• 다리와 발의 맥박을 포함한 혈관 평가

• 발목-상완 지수 검사 (발목위팔지수, ankle-brachial index, ABI)

걷는 속도 감소, 다리 피로 증상

파행, 족부맥박 소실

• 필요시 추가적인 혈관검사를 시행 (ABI <0.9)

• 50세 이상의 당뇨병환자

• 다른 말초동맥질환의 위험인자(예, 흡연, 고혈압, 고지혈증 또는 당뇨병 유병기간 10년 이상)

포괄적인 발검사 - 매년


위험인자에 따른 포괄적인 발검사

• 고위험군 : 무감각 발 ± 족부 기형, 말초동맥 질환, 족부 궤양 또는절단의 병력

• 고위험군 환자는 더 자주 포괄적인 발 검사를 받아야 필요가 있다

M/34 T2DM – 3 years

CC : rapid decreased eGFR

Monofilament 10/10

Ankle jerk ++/++


Pin-prick : normal

Thermal sensation : abnormal

TTS : 1.0

DICAN : 3.0

ABI : 1.06/1.04

A1c : 7.2

NCV : sensory motorpolyneuropathy

당뇨병성 족부궤양의 치료

• 고전적인 치료 : debridement, 드레싱, total contact cast,

mechanical offloading devices

• 최근 소개되는 치료 : negative pressure wound therapy,

고압산소요법, larval therapy, 성장인자, Living tissue

engineered products, Stem cells

• 최근 치료기술의 발달로 인해 족부질환으로 인한 사망이

감소하는 추세에 있다


당뇨병성 족부궤양의 치료

• 족부 궤양의 감염

- polymicrobial

- aerobic gram-positive cocci (staphylococci, streptococci)

• 연부조직이나 뼈를 침범하지 않은 상처

– 항생제가 필요하지 않다

• Empiric antibiotic therapy

- 급성 감염 – gram-positive cocci에 효과적인 항생제

- 항생제 내성 균주 의심, 만성, 재발성, 심한 감염

광범위 항생제


당뇨병성 족부질환 예방하기

• 엄격한 혈당조절

• 환자에 대한 교육 – 발관리 교육

• 일차 진료의사에 대한 교육 – 포괄적인 발 검사

• 연화제 사용

• 다양한 protective gear의 사용 (보조기, 보호용

신발, 양말, insole)


당뇨병 환자를 위한 발 관리 교육

• 당뇨병 합병증 예방과 관리

• 발 관찰 - 매일

- 상처, 물집, 굳은 살, 발톱의 문제, 발적 등을 관찰

• 발 위생과 피부관리

• 양말

• 신발 - 잘 맞는 보행용 신발이나 운동화 볼이 넓거나속이 깊은 신발 치료용 신발

• 혈액순환 - 발 마사지, 발 운동

• 발 관련 증상이 있을 경우 병원을 방문하도록 교육

• 시력, 신체활동의 제한, 인지장애가 있는 환자

가족 등 다른 사람들의 도움이 필요

HJ Cha. J Korean Diabetes 2018;19:41-45

당뇨병성 족부질환 예방하기

• 환자 및 의료진들에 대한 교육, 검진 및 적극적인 치료

하지 절단율을 49~85% 감소

International Working Group on the Diabetic Foot(IWGDF)

• 당뇨병성 족부질환 예방을 위해

정기 검진, 고위험 환자 선별, 환자와 가족 및 의료진의교육, 적절한 신발의 선택, 비 궤양성 병변 치료

정기적인 발 검진과 발 관리 교육

BK Apelqvist J. Diabetes Metab Res Rev 2012;28 Suppl 1:225-31HJ Cha. J Korean Diabetes 2018;19:41-45

발검진의 어려움

• Diabetes in Korea 2007 - 발 검진률을 10% 이하로 보고

• 인력 부족, 제한된 진료시간 및 교육시간, 당뇨병 교육실의 부재 등 현실적인 여러 가지 요인들로 인해 가이드라인에 따라 발 검진을 하기에는 어려움이 따른다

• 의료시스템의 개선, 정부의 지원

• 의료진(또는 교육자)이 적극적인 접근과 지속적인 관심필요

Task Force Team for Basic Statistical Study of Korean Diabetes Mellitus of Korean DiabetesAssociation, Park IeB. Diabetes Metab J 2013;37:233-9.HJ Cha. J Korean Diabetes 2018;19:41-45

당뇨병성 신경병증 진료지침- 당뇨병성 족부질환

• 당뇨병성 족부질환(궤양 및 절단)은 당뇨병의 합병증으로발생하는 족부의 손상으로서

• 예방을 위하여 면밀한 진단과 적극적인 발관리가 필요하다(E)

• 당뇨병성 족부질환은 여러 위험인자들이 서로 상호작용하여 발생하며, 특히 말초신경병증, 말초동맥질환, 그리고 외상이 주요한 역할을 한다 (B)

• 말초동맥질환은 상처회복 지연과 하지절단에 대해서 독립적인 위험인자이다 (B)

• 족부질환에 대한 위험 요소를 확인하기 위해 적어도 매년 포괄적인 발평가를 해야한다 (B)

• 모든 당뇨병 환자는 매 방문 때마다 발 관찰을 해야한다(E)

• 위험인자 (궤양, 절단, Charcot 발, 혈관 성형술 또는 혈관수술, 흡연, 망막병증, 신질환)에 대한 병력을 수집해야하며

• 신경병증 (통증, 화끈거림, 무감각)과 혈관질환 (다리 피로, 파행)에 대한 증상을 확인해야 한다 (B)



• 피부관찰, 발 기형 평가, 신경학적 평가 (10 그램 모노필라멘트 검사와 함께 핀찌르기 검사, 온도감각 또는 발목반사중 적어도 한가지) 및 다리와 발의 맥박을 포함한 혈관 평가를 시행해야 한다 (B)

• 족부질환으로 심각한 파행이 있거나 발목팔지수가 비정상(0.9 이하)인 경우 추가적인 혈관검사를 시행하고 운동, 약물치료와 수술을 고려할 수 있다 (E)

FOOT CARE Recommendations

• A multidisciplinary approach is recommended forindividuals with foot ulcers and high-risk feet (e.g.,dialysis patients and those with Charcot foot, priorulcers, or amputation) (B)

• Refer patients who smoke or who have histories ofprior lower-extremity complications, loss of protectivesensation, structural abnormalities, or peripheralarterial disease to foot care specialists for ongoingpreventive care and life-long surveillance (C)

Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetesd 2018Diabetes Care 2018, 41(Suppl. 1) S105-S118


• 족부 궤양 및 고위험 발 (예 : 투석 환자 및 Charcot 발,이전의 궤양 또는 절단 병력이 있는 환자) 을 가진 환자는 다학제적 접근이 권장된다 (B)

• 흡연자와 이전의 하지 합병증, 보호 감각 상실, 족부 기형또는 말초 동맥 질환의 병력이 있는 환자들은 지속적인예방 요법과 평생 동안의 감시를 위해 발 관리 전문가에게 의뢰해야 한다 (C)



• Provide general preventive foot self-care education toall patients with diabetes (B)

• The use of specialized therapeutic footwear isrecommended for high risk patients with diabetesincluding those with severe neuropathy, footdeformities, or history of amputation (B)



• 모든 당뇨병 환자에게 일반적인 예방적 자가 발 관리 교육을 제공해야 한다 (B)

• 중증 신경병증, 발 기형 또는 절단 병력이 있는 고위험당뇨병 환자에게 전문화된 치료 신발을 사용을 권고한다(B)


요약

• 족부 궤양 하지 절단 위험 재발의 위험 사망 위험 증가

• 통합적인 합병증 관리 : 위험인자 관리, 포괄적인 발 검사,발 관리 교육

족부 궤양 감소

• 족부 궤양에 대한 평가(분류)와 최신치료 절단 감소

• 당뇨병성 신경병증 진료지침 활용

경청해 주셔서감사합니다

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