REFLUJO GASTROESOFAGICO Y ASMA INFANTIL

Dr. A. Benjumeda Maira.

Unidad de Alergia.

Hospital “Jose Molina Orosa”. Lanzarote.

7 de marzo del 2008.

EPIDEMIOLOGIA

- La prevalencia mundial de asma (en niños) varía entre el 1.6 y el 36.8%.

- La prevalencia mundial de RGE (en niños) varía entre el 8 y el 18%.

- La prevalencia de RGE en niños asmáticos varía entre un 24 y un 40% (58% en niños con asma moderada a severa).

-ALERGOLOGICA 2005 (España):

- La incidencia de asma en menores de 14 años es del 40.5%.

- El RGE se asocia en un 1.2%.

- El esófago y el árbol bronquial comparten el mismo origen embrio-lógico y la misma inervación autonómica.

REFLUJO GASTROESOFAGICO

-Como entidad, en niños, fue definida en 1947 por Neuhäusser y Berengerg.

- Paso del contenido gástrico hacia el esófago (alimentos o líquidos ingeridos, secreciones gástricas, pancreáticas o biliares).

- Clínicamente variable: (1) manifestaciones esofágicas: vómito-desnutrición (80% de los lactantes con RGE), pirosis y dolor abdominal (en niños mayores), y/o (2) manifestaciones extra-esofágicas como tos crónica, disfonía, dolor torácico, neumonías recurrentes y síndrome bronco-obstructivo, entre otras.

- El paso del contenido gástrico esta modulado por las “barreras anti-reflujo”:

-Anatómicas: pilar derecho diafragmático, ligamento freno-esofágico, ángulo de His.

-Funcionales: esfínter esofágico inferior (EEI), peristaltismo esofágico y vaciamiento gástrico.

FACTORES PREDISPONENTES

- Incompetencia del EEI (1) en reposo (presión basal < 10 mmHg) o (2) ante una presión intra-abdominal aumentada (por ejemplo: toser o llorar).- “Relajaciones transitorias del EEI” (tLESRs):

- No asociadas a la deglución ni a la peristalsis esofágica normal.

- Patogenia desconocida. - Condicionan una atonía del EEI entre 5 y 35 segundos.- Son causa de reflujo entre el 1 y el 12 % de los RGE, en especial en casos de esofagitis y en lactantes prematuros.

- Retraso en el vaciamiento gástrico.

EL RGE COMO FACTOR ETIOPATOGENICO DEL

ASMA BRONQUIAL

ERGE Asma (“Asma Gástrica”)

- Los mecanismos que explican cómo el RGE induce o exacerba la obstrucción del flujo aéreo en asmáticos son:

. Reflejo vagal (Teoría refleja)

. Microaspiración (Teoría aspirativa)

. Macroaspiración (Regurgitación)

1. REFLEJO VAGAL (TEORÍA «REFLEJA»)

El contenido ácido estimula receptores de la mucosa esofágica (distal) induciendo (vía nervio vago) bronco-constricción y cambios funcionales de la vía aérea:

. Aumento en la Resistencia Pulmonar total.

. Disminución del PEF medio.

. Disminución de la saturación arterial de oxígeno.

N. VAGO DERECHO

SUBCLAVIA

CAROTIDA N. VAGO

IZQUIERDO

- En animales de experimentación dichas alteraciones funcionales son bloqueadas mediante vagotomía bilateral.

-Estudios de seguimiento del pH intraesofágico durante 24 horas demuestran que los síntomas respiratorios ocurren con mayor frecuencia con el RGE distal que con el RGE simultaneo (proximal y distal).

- El grado del acidificación del esófago distal se puede considerar una variable crítica en ocasionar síntomas respiratorios.

- El tiempo de reflujo total es significativamente mayor en los pacientes con asma asociado.

2. MICROASPIRACIÓN (“TEORÍA DE LA ASPIRACIÓN”)

- Reflujo del contenido gástrico a esófago proximal.- En 1884 Reichman reproduce dolor torácico en algunos pacientes introduciéndoles una esponja con ácido en esófago proximal.- En pacientes asmáticos tiene una incidencia aproximada de un 16%, siendo mucho mayor (28-60%) en niños con “asma de difícil control”.- Patogenia: vía refleja (n. vago) vs mecanismo irritativo (?).

A nivel experimental (en gatos) se demuestra en casos de reflujoproximal un aumento en la resistencia pulmonar total, y en humanos

(adultos) importantes caídas del PEF.

3. MACROASPIRACIÓN (REGURGITACIÓN)

-Produce: (1) síntomas bronco-obstructivos (tos), (2) absceso pulmonar, (3) neumonía, (4) edema pulmonar y (5) fibrosis pulmonar, sobre todo en niños con alteración de conciencia o déficit neurológico.

-Mecanismos: (1) obstrucción refleja, (2) daño epitelial (3) pérdida del surfactante y (4) hemorragia.

REACTIVIDAD BRONQUIAL AUMENTADA(sobre todo nocturna)

- Descenso significativo de la PD20.

-Aumento de la respuesta broncomotora a otros estímulos (ácaros, …).

- Incremento de la ventilación-minuto y de la frecuencia respiratoria.

ASMA RGE

1. Aumento del gradiente presión toráco- abdominal/ trans-diafragmática

- Una espiración forzada facilita el RGE (tos nocturna en asma mal controlado). - Una hiperinsuflación pulmonar produce aplanamiento diafragmático, con cambios de la relación diafragma/EEI, lo que facilita el RGE.

2. Disminución de la Presión del EEI

- La teofilina produce relajación de EEI y aumenta la secreción ácida gástrica. - Los B2 adrenérgicos (isoproterenol) y el bromuro de ipratropiodisminuyen la presión del EEI.

¿CUÁNDO ESTUDIAR RGE EN UN NIÑO ASMÁTICO?

- En ALERGOLOGICA 2005 tan sólo se descartó RGE en un 1.3% de pacientes menores de 14 años con asma.

- Síntomas sugestivos de RGE:

- En niños mayores: pirosis (ardor retroesternal postprandial y epigástrico, regurgitación de líquido amargo a la boca), exacerbada por el ejercicio, alzar objetos pesados, al agacharse o tomar sustancias que disminuyen el tono del EEI (grasas, chocolate). - En niños pequeños: vómitos postprandiales.- En lactantes: llanto frecuente y alteraciones en el sueño.

- Síntomas respiratorios de predominio nocturno (> 2/ semana). - Niños asmáticos con tos habitual (en ALERGOLOGICA 2005 el 40.1% de los pacientes menores de 14 años consulta por tos).- Asma de dificil control”:

- Inadecuada respuesta al tratamiento médico (50%). - Niño con asma severa dependiente de esteroides. - Niño con asma severa y neumonía recurrente. - Niño asmático con exacerbaciones severas no explicadas.

DIAGNOSTICO

DIAGNÓSTICO

1) HISTORIA CLÍNICA

- La enfermedad por RGE es silente en el 24% de los asmáticos.

2) PHMETRÍA DE 24 HORAS (ESPGAN)

- Sensibilidad del 87% y especificidad del 93%.- Los primeros registros los llevan a cabo Hill y Jolley en 1977.

-Tipos de catéteres:

- De cristal: permiten mediciones de alta resolución.- De antimonio:

- Baratos y reutilizables (vida media útil de 150 horas). - Requieren un electrodo de referencia externo (se adhiere a la piel).

- De diferentes largos y diámetros.

PROTOCOLO DE LA PHMETRÍA ESOFAGICA PARA EL DIAGNOSTICO DEL RGE DE LA E.S.P.G.A.N. (1991)

- Interrupción de la medicación:

- Anti-H2: 3 días antes del registro.

- Inhibidores de la bomba de protones: 15 días antes.

- Antiácidos: el día antes de la prueba.

- Fármacos proquinéticos: 48 horas antes.

-El electrodo se introduce por vía nasal, tras su calibración, hasta el esófago distal.

- La actividad del paciente debe ser normal, debiendo registrarse los cambios de posición y los horarios de sueño y vigilia.

-Alimentación: se evitarán los alimentos calientes, las bebidas ácidas y gaseosas (alteran la sensibilidad de los electrodos).

-Tiempo mínimo de registro: 18 horas (periodo nocturno + diurno).

PHmetría de 24 horas

- Se consideran los siguientes parámetros:

A) Número de episodios ácidos

- Todo evento en el cual el pH esofágico es ≤ 4 y dura más de 15 segundos.

- Se encuentran en alrededor de un 82% de asmáticos, sobre todo en decubito supino.

- Único parámetro con validez en la práctica diaria.

B) Número de episodios de más de 5 minutos. Se correlaciona con esofagitis péptica.

C) Duración del episodio ácido más largo. Se correlaciona con esofagitis péptica.

D) Porcentaje de tiempo con Ph < 4.

E) Tiempo de depuración o aclaramiento esofágico. Traduce la capacidad del esófago para barrer el material refluido y restituir el pH.

F) Área bajo la curva de Ph. Evalúa el impacto del ácido refluyentesobre la mucosa esofágica.

G) Indice oscilatorio. Porcentaje de tiempo en que el pH oscila entre 3.75 y 4.25.

H) Indice sintomático. Describe la asociación entre el síntoma y los episodios de pH < 4. Se expresa en valores porcentuales.

2) MANOMETRÍA

- Excluye o confirma anomalías motoras esofágicas.

- Indicaciones (niños): (1) disfagia sin estenosis, (2) síntomas atípicos o (3) cuando se considere una posible cirugía antirreflujo.

3) SERIE ESOFAGOGASTRODUODENAL

- Sensibilidad del 50% y especificidad del 95%.

- Permite identificar retraso en el vaciamiento gástrico, regurgitación y

anormalidades anatómicas (hernia hiatal, estenosis esofágica).

4) ESOFAGOSCOPIA

- Sensibilidad del 48% y especificidad del 76%.- Evaluación anatómica y de la motilidad esofágica. - Indicaciones: niños con criterios de ERGE comprobado por pH-metría esofágica para descartar esofagitis (0.5%).

- Inconveniente: exploración incómoda e invasiva para el paciente.

5) ESTUDIOS CONCOMITANTES DE PHMETRÍA Y FUNCIÓN PULMONAR (PEAK-FLOW)

- Permiten documentar una asociación temporal entre RGE - agudización síntomas respiratorios comparando ambas curvas.

- Se realiza un control de PF cada hora junto a la Phmetría.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Objetivos: (1) favorecer el aclaramiento esofágico, (2) disminuir el número de reflujos, (3) disminuir la capacidad agresiva del material refluido.

A) TRATAMIENTO POSTURAL

En lactantes se preconiza el decúbito lateral derecho en la primera hora postprandial y el izquierdo posteriormente, sobre colchón duro y con elevación de la cabecera de la cuna.

B) RECOMENDACIONES DIETÉTICAS

-Evitar transgresiones dietéticas y volúmenes de ingesta inadecua-dos.

-Masticar e ingerir despacio.

- Las fórmulas lácteas anti-regurgitación no se recomiendan para los niños afectos de ERGE y/o esofagitis (pueden aumentar la duración y la sintomatología acompañante del reflujo al enlentecer el aclara-miento esofágico).

- En los niños mayores y adolescentes se recomienda limitar la ingesta de chocolate, menta, picantes, especias, y evitar bebidas carbonatadas, colas y café.

C) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

1) Antiácidos (hidróxido de aluminio o magnesio, alginato)

- Se usan a corto plazo para aliviar síntomas leves de RGE. - Dosis recomendada: 0.5 a 1 ml/kg/dosis, 4 a 6 veces/día, administrado 1 a 3 horas

después de la ingesta. - Entre sus efectos secundarios se encuentra el estreñimiento frecuente (sales de

magnesio).

2) Antisecretores

- Inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lanzoprazol).- Anti-H2 (cimetidina, ranitidina y famotidina).

• Ranitidina: 5 - 10 mgr/Kg/día, 2 dosis, 1 hora después de comer.

• Cimetidina: 30 mgr/Kg/día, 4 dosis, 1 hora después de comer.

• Omeprazol: 0.7 - 2 mgr/Kg/día.

3) Procinéticos

-El CISAPRIDE aumenta la amplitud y duración de las ondas peristálticas mejorando el vaciamiento gástrico.

- De primera elección para el RGE. No se ha demostrado claramente la eficacia antirreflujo de otros fármacos procinéticos como la domperidona o la metroclopramida.

-Dosis recomendada: 0.2 mg /kg /dosis, de 3 a 4 veces al día, 20 a 30 minutos antes de las comidas, sin pasar de 0.8 mg/Kg/día o 40 mg/ día en niños mayores.

- Efectos secundarios: diarrea, cólico, nerviosismo, aumento de la actividad psico-motora, cefalea, somnolencia, fatiga, micción frecuente e incontinencia urinaria, alargamiento del intervalo QT y arritmias ventriculares graves, algunas fatales.

D) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

- Insuficiente control de los síntomas con el tratamiento médico.- Necesidad de tomar medicación permanentemente.- Manifestaciones respiratorias graves claramente relacionadas conel RGE.

- Esófago de Barret independientemente de la gravedad del asma.

- La técnica más empleada es la funduplicatura de Nissen.

- La tasa de éxito oscila entre el y el 57 y el 92%.

- La mortalidad oscila entre el 0 y el 4.7%.

Complicaciones quirúrgicas más frecuentes:

- Disfagia.

- Hernia freno-esofágica.

- Ulcera gástrica.

- Disfunción de la motilidad intestinal.

- Distensión abdominal.

- Obstrucción intestinal por bridas.

- Isquemia visceral.

- Síndrome de Dumping.

- Recurrencia del reflujo.

CONCLUSIONES

- El tratamiento con ranitidina y cisapride parece provocar una mejoría significativa en algunos parámetros clínicos y funcionales: FEV1, FEV1/FVC.

- El omeprazol reduce los síntomas nocturnos de asma, pero no parece mejorar los síntomas diurnos.

- La eficacia de los inhibidores de la bomba de protones (PPIs) en casos de tos asociada con ERGE es incierta. Diferentes trabajos no encuentran diferencias estadísticamente significativas entre los PPIs y un placebo en la resolución de tos.

- El lanzoprazol se considera eficaz en niños con asma no atópica con exacerbaciones recurrentes.

- La cirugía antirreflujo tiene un efecto mínimo sobre la función pulmonar pero mejora significativamente los síntomas asmáticos y la sensación de bienestar.