Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie: l’âge est il un facteur …mao-monaco.org/2019/wp-content/uploads/2019/04/9h30-2... · 2019-04-17 · Réhabilitation Améliorée

Eric LAMBAUDIE, MD, PhD

Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie:

l’âge est il un facteur limitant?

Henrik Kehlet Francesco Carli

Diagnostic évaluation

Chimiothérapie néoadjuvante

Réévaluation Chirurgie

Préhabilitation RAAC

Préhabilitation et RAAC au centre

des nouveaux parcours de soins




Préhabilitation RAAC






Préhabilitation RAAC RIOT*

* « Return to Intended Oncologic

Therapy » Miralpeix et al.

Gynecol Oncol 2016



La RAAC qu’est ce c’est ?

Récupération RAPIDE…

… Accélérée …

Réhabilitation Améliorée après chirurgie

Programmes centrés sur la Qualité de prise en charge

et non la rapidité de retour à domicile

• Réduire la morbidité péri opératoire

• Accélérer le retour à une activité normale / autonomie du patient

• Standardisation des procédures périopératoires / limiter la

variabilité interindividuelle

• Réduire la durée d’hospitalisation

Sécurisation du retour à domicile

Objectifs du programme RAAC

Delaney et al, Am J Surg 2012

Kehlet et al, Ann Surg 2008

Pearse et al, Lancet 2012

Time

Statut fonctionnel

Buts de la prise en charge:Diminution stress opératoireAmélioration récupération

Réduction morbiditéTraitements adjuvants précoces

Réduction durée séjourRéduction coût

OPTIMISEE

Chirurgie DomicileDiagnostic cancer

Traitements néoadjuvants

MorbiditéInfectieuseCardiaque

RespiratoireMétaboliqueChirurgicale

STANDARD

Optimisation du Parcours de soins

Pilier n°1

Procédures Mini-Invasive

Pilier N°3

Patient

Pilier n°2

Parcours de soins

EQUIPE

Les 3 Piliers

Pilier n°1

Procédures Mini-Invasive

Pilier N°3

Patient

Pilier n°2

Parcours de soins

Les 3 Piliers

✓ Information Patient & Famille

✓ Sevrage Tabac et OH 4 S Pré op

✓ Diagnostic & traitement : anémie

✓ Carbohydrates: veille & matin

✓ Jeune Hydrique 2h

✓ Préparation colique : Non

✓ Prémédication : Non

✓ Marche pour aller au bloc

✓ Bas de contention au Bloc

Pré operatoires

✓ Pas de Morphine

✓ Ablation SV J0/J1 NP, J7 PT

✓ Pas de drain systématique

✓ Chewing-gum

✓ Analgésie Multimodale per os

✓ Obturation perfusion J0/J1

✓ Lever J0/J1

✓ Alimentation solide J0/Nle J1

✓ HBPM & Bas de contention

✓ Sortie J1/J2

Post operatoires

✓ Chirurgie mini invasive

✓ Ventilation Protectrice

✓ Dexaméthasone 8mg IVD

✓ Lidocaïne IV ou péridurale ou ALR

✓ Molécules d’anesthésie courte durée action

✓ Remplissage Per Op < 3 ml/kg/h

✓ Prévention NVPO & Hypothermie

✓ Analgésie Multimodale

✓ Monitorage curarisation résiduelle

✓ Antibioprophylaxie

• Per operatoires

Les 3 Temps

2016

More is better !!!

80%

2016

Bonne récupération = DMS ≤ 4 jours ET pas de complication J30 etpas de réadmission à J30

RAAC: uniformisation et standardisation

Lenght of staySMD – 1,15 (-1,45 ; -0,85) - 1 day

ComplicationsRR 0,71 (0,60 ; 0,86) -30%

Chirurgie majeure

Bjs 2014; 101:

172-188

Réduction complications CD 1-2

Réduction DMS

• Cohorte mono-centrique en chirurgie colorectale 2002-2007

• Laparo (97%) - Colectomies n=503 Chirurgie du rectum n=408

• 12 items RAAC pré, per et J0 uniquement

• 2 groupes <70% et >70% de compliance

• Analyse multivariée de la survie à 5 ans– Pas d’excès d’apport liquidien IV HR 0,53 (0,32-0,86)

– Alimentation per os J0 HR 0,55 (0,34-0,78)

Cohorte mono-centrique en chirurgie colorectale 2002-2015

• 854 patients

• CMI n=481 : 56% (dont conversion n=98 : 20%) – Chirurgie

ouverte n= 373 : 44%

• Analyse multivariée de la mortalité à 5 ans :

• Chirurgie ouverte et conversion

HR 1,55 (1,16-2,06)

• Durée de séjour > 7 jours

HR 1,5 (1,13-1,90)

Impact sur survie?

Chirurgie Mini

Invasive+++

TOUTE chirurgie est compatible RAAC: socle commun + adaptation

Conseil: débuter avec des interventions « simples »

Quels types de chirurgie?

RAAC IPC: Les Indications

• Hystérectomies

• Curages pelviens et aortiqueChirurgie

Gynécologique

• Prostatectomies

• NéphrectomiesChirurgie

Urologique

• ColectomiesChirurgie Digestive

RAAC IPC: Les Indications

• Hystérectomies

• Curages pelviens et aortiqueChirurgie

Gynécologique

• Prostatectomies

• NéphrectomiesChirurgie

Urologique

• ColectomiesChirurgie Digestive

Quelque soit la voie d’abord, le type de cancer

et sans aucun critère restrictif

Raccourcir les DMS

• Programme RAACNovembre 2015

Identifier les patientes sortant précocement (≤J2)

• Score, Nomogramme

Identifier les critères d’éligibilité à ambulatoire

• Programme ambulatoire, Janvier 2017

RAAC: Outils pour développer l’Ambulatoire

TOUS PATIENTS: programme RAAC commun + adaptation

❑ Bénéfique aux plus âgés (évaluation gériatrique (G8), accompagnement)

❑ Bénéfique aux plus co-morbides (préhabilitation, USC)

Quels patients?

Point sur les données gériatriques

• Score G8 ≤ 14 (25% des >70 ans)

Score G8 ≤ 14

Risque de fragilité

Prise en charge adaptée en

fonction de l’évaluation

gériatrique

Point sur les données gériatriques

• Score G8 ≤ 14 (25% des >70 ans)

• Evaluation Gériatrique Standardisée

– Risque social

– Risque de syndrome confusionnel

– Risque nutritionnel/ sarcopénie

Point sur les données gériatriques:

le risque social

• Identification d’une personne ressource / aidant naturel

• Lien privilégié avec service social

• Anticipation des demandes de placement en SSR

• Anticipation des demandes d’aide au domicile


le risque de syndrome confusionnel

• Identification multidisciplinaire des patients à risque (15 à 55% de

SC post opératoire)

troubles cognitifs pré-existants,

immobilisation au lit ou dépendance,

déficit visuel,

déficit auditif,

déshydratation,

troubles du sommeil

Médicaments à risque / éthylisme

• Identification multidisciplinaire des patients à risque

• Mise en place de mesures préventives:

– lit accompagnant gratuit, collaboration avec les

anesthésistes/réanimateurs/IDEP de chirurgie…

• Création du formulaire CAM



CAM

• Identification multidisciplinaire des patients à risque

• Mise en place de mesures préventives:

– lit accompagnant gratuit, collaboration avec les

anesthésistes/réanimateurs/IDEP de chirurgie…

• Création du formulaire CAM

• Formation des équipes soignantes

• Procédure de prise en charge



Evaluation du Grade Nutritionnel (GN)

en consultation d’anesthésie

Critères cliniques et

biologiques

-IMC < 18,5 ou < 21 si âge >70 ans

- ou perte de -10% du poids

corporel en 6 mois

- ou albuminémie < 30g/l

Evaluation du Grade Nutritionnel (GN)

en consultation d’anesthésie

Relation entre dénutrition, sarcopénie

et morbidité post-opératoire

EN PRATIQUE

2018

• Cohorte de 329 patientes

Nov 2015 / Janvier 2017

• 75 patientes ≥ 70 ans

vs 254 patientes < 70 ans

2018





2018





• Analyse Multivariée:

– Age ≥ 70 ans n’est pas associé à une sortie > J2

– Les gestes associés et le score ASA > 3 sont des critères indépendants de sortie > J2

– Les techniques de CMI sont associées à une sortie ≤ J2

– Pas de différence en terme de complications et réadmissions

– Pas d’influence du G8 sur la DMS

Enhanced recovery after surgery program in older patients

undergoing gynecologic oncological surgery is feasible and safe

who could benefit

the most from ERP. This study is the firs t to

METHODS

lymphadenectomy for gynecological cancer. The primary

objective was to achieve similar LOS in patients ≥ 70 years

complications and readmission rates. A binary (LOS < or ≥ 2

≥ 70 years old patients.

RESULTS

Of a total of 284 patients, 75 were ≥ 70 years old and 254

a higher proportion of endometrial cancer in the ≥ 70 years

p<0.01

in patient’s characteristics and surgical procedures. Age ≥ 70

p=0.024

Total hysterectomy with pelvic lymphadenectomy and ASA

score ≥ 3 were independently associated with longer LOS while

two groups. In the ≥ 70 years old population, G8 score was not

N % N % N %

Primary Hospital stay

Mean (+/- SD) 0.494

Median (Min/Max)Hospital Stay

≥2 days 19 40% 8 33% 28 37% 0.591

>2 days 29 60% 18 67% 47 63%

Per operative complicationsNo per operative complications in the subgourp

Early post operative complications

No 43 90% 26 96% 69 92% 0.304

Yes 5 10% 1 4% 6 8%

Post operative complications

No 43 90% 22 81% 65 87% 0.321

Yes 5 10% 5 19% 10 13%

Readmissions in relation with post operative complications

No 44 94% 26 96% 70 95% 0.624

Yes 3 6% 1 4% 4 5%

3 (1/9)

3.88 (+/- 3.06)

3 (1/18)

3.56 (+/- 1.99)

3 (1/18)

4.06 (+/- 3.53)

G8 > 14 G8 ≥ 14p-value

Total

p-value

Primary Hospital stay

Mean (+/- SD) 0.024

Median (Min/Max)

Hospital stay / Surgical approaches

Minimally Invasive Techniques 0.077

Mean (+/- SD)

Median (Min/Max)

Conventional laparoscopy

Mean (+/- SD) 0.286

Median (Min/Max)

Robotically assisted laparoscopy

Mean (+/- SD) 0.007

Median (Min/Max)

Open surgery

Mean (+/- SD) 0.045

Median (Min/Max)

Per operative complications

No 251 99% 75 100% 326 99% 0.344

Yes 3 1% 0 0% 3 1%

Early post operative complications

No 238 94% 69 92% 307 93% 0.604

Yes 16 6% 6 8% 22 7%

Post operative complications

No 213 84% 65 87% 278 85% 0.600

Yes 40 16% 10 13% 50 15%

Readmissions in relation with post operative complications

No 233 92% 70 95% 303 92% 0.414

Yes 21 8% 4 5% 25 8%

6.76 (+/-2.56) 8.64 (+/-3.97) 7.23 (+/- 3.05)

6 (2/13) 8.5 (3/18) 7 (2/18)

3 (0/13) 3 (1/6) 3 (0/13)

n=42 n=14 n=56

n=87 n=34 n=121

2.76 (+/- 1.84) 3.06 (+/- 1.15) 2.84 (+/- 1.67)

2.12 (+/- 1.45) 2.44 (+/- 1.34) 2.18 (+/- 1.43)

2 (0/12) 2 (1/6) 2 (0/12)

2 (0/13) 3 (1/6) 2 (0/13)

n=125 n=27 n=152

n=212 n=61 n=273

2.38 (+/- 1.64) 2.79 (+/- 1.27) 2.47 (+/- 1.57)

2 (0/13) 3 (1/18) 3 (0/18)

Age < 70 Age ≥ 70 Total

3.11 (+/- 2.44) 3.88 (+/- 3.06) 3.28 (+/- 2.61)

Patient/family educationImmuno-nutrition

(ovarian cancer)

Management of

pre-existing morbidities

Optimization of

haemoglobin levels

Tobacco and/or alcohol

interventions

Pre-Hospital Period

WHO surgical safety

check-listAntibiotic prophylaxis

Nausea/vomiting

prophylaxis

Zero balance fluid

therapy

Opioid free multimodal

analgesia

Peroperative Period

Opioid free multimodal

analgesiaEarly nutrition Early mobilization

Nausea/vomiting

management

Prevention of venous

thromboembolism

Postoperative Period

Follow-up with nurses at days

1, 7 and 30

Monitoring for symptoms to

seek assistancePlanned supportive care

Prevention of venous

thromboembolism

Post-Discharge Period

Preoperative Period

Carbohydrate drinks up to 2h

before procedure

(50g in 400mL)

No systematic use of

mechanical bowel preparation

No systematic preoperative

sedation, unless anxious crisisPatient/family education

Figure 1. Figure 2.

Table 1.

Table 2.

Table 3.Multivariate analysis of criterias associated with a lenght of stay ≥ 2 days

4%

20%

27%

24%

6%

6%

5%

2%2%

2%

1%1%

1%

12%

25%

24%

15%

7%

4%

3%

1%

3% 3%

1% 1% 1%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 18

A ge < 70

A ge ≥ 70

Lenght of hospital stay (day)

Pe

rce

nta

ge

of

pa

tie

nts

Table 4.Lenght of hospital stay and complications in the ≥ 70 years old subgroup

N % N % N %

Charlson

< 3 251 99% 73 97% 324 98% 0.355

≥ 3 3 1% 2 3% 5 2%

BMI

< 30 203 80% 55 73% 258 78% 0.223

≥ 30 51 20% 20 27% 71 22%

ASA

< 3 236 93% 63 84% 299 91% 0.018

≥ 3 18 7% 12 16% 30 9%

Oncological indications

Cervical cancer 95 38% 10 13% 105 32% <0.001

Endometrial cancer 67 27% 42 56% 109 34%

Ovarian cancer 36 14% 10 13% 46 14%

Uterine sarcoma 6 2% 1 1% 7 2%

Other (Border line ovarian tumor,

endometrial hyperplasia, CIN)46 18% 12 16% 58 18%

Surgical approaches

Open surgery 42 17% 14 19% 56 17% 0.666

Minimally Invasive Techniques: 212 83% 61 81% 273 83%

Conventional laparoscopy 125 59% 27 44% 152 56% 0.042

Robotically assisted laparoscopy 87 41% 34 56% 121 44%

Age < 70 Age ≥ 70 Totalp-value

min max

Age, y

< 70 Reference category

≥ 70 1.49 0.77 2.86 0.237

Charlson


≥ 3 0.79 0.10 6.16 0.821

BMI


≥ 30 1.14 0.58 2.25 0.696

ASA


≥ 3 3.40 1.16 9.99 0.026

Oncological indications

Cervical cancer Reference category

Endometrial cancer 1.14 0.52 2.48 0.743

Ovarian cancer 1.84 0.49 6.91 0.368

Uterine sarcoma 2.64 0.18 39.59 0.483

Other (Border line ovarian tumor, endometrial hyperplasia, CIN) 1.05 0.42 2.62 0.915

Surgical procedures

Total Hysterectomy** Reference category

Total Hysterectomy** with pelvic lymphadenectomy 3.41 1.46 7.97 0.005

Total Hysterectomy** with pelvic and aortic lymphadenectomy 2.15 0.55 8.51 0.274

Total Hysterectomy** with pelvic and aortic lymphadenectomy

and omentectomy4.11 0.70 23.96 0.116

Isolated Lymphadenectomy:

Pelvic lymphadenectomy 2.01 0.60 6.77 0.259

Para-aortic lymphadenectomy 0.50 0.19 1.34 0.169

Both 7.92 0.86 73.15 0.068

Surgical approaches

Open surgery Reference category

Conventional laparoscopy 0.02 0.00 0.15 <0.001

Robotically assisted laparoscopy 0.03 0.00 0.20 <0.001

** total hysterectomy was always associated with bilateral oophorectomy

HR[95% CI]

p-value

2018

Population

globale n= 320

Avant RAAC

n= 160

Après RAAC

n=160

P-value

Morbidité globale 93 (29.1%) 59 (36.9%) 34 (21.2%) < 0.01

Morbidité sévère 14 (4.4%) 6 (3.75%) 8 (5%) 0.76

Morbidité non sévère 79 (24.6%) 53 (33.1%) 26 (16.2%) < 0.01

Réintervention 9 (2.8%) 5 (3.1%) 4 (2.5%) 0.7

Durée de séjour

• Médiane

• Moyenne (SD)6 [2-21]

6.48 (2.82)

7 [4-21]

7.51 (2.99)

5 [2-17]

5.43 (2.21)

< 0.01

Réadmission non

programmée

23 (7.2%) 10 (6.25%) 13 (8.1%) 0.5

Consultation non

programmée

16 (5%) 8 (5%) 8 (5%) 1

Série Colectomie IPC

B Lelong

H Meillat

(données non publiées)

Population

globale n= 320

Avant RAAC

n= 160

Après RAAC

n=160

P-value

Morbidité globale 93 (29.1%) 59 (36.9%) 34 (21.2%) < 0.01

Morbidité sévère 14 (4.4%) 6 (3.75%) 8 (5%) 0.76

Morbidité non sévère 79 (24.6%) 53 (33.1%) 26 (16.2%) < 0.01

Réintervention 9 (2.8%) 5 (3.1%) 4 (2.5%) 0.7

Durée de séjour

• Médiane

• Moyenne (SD)6 [2-21]

6.48 (2.82)

7 [4-21]

7.51 (2.99)

5 [2-17]

5.43 (2.21)

< 0.01

Réadmission non

programmée

23 (7.2%) 10 (6.25%) 13 (8.1%) 0.5

Consultation non

programmée

16 (5%) 8 (5%) 8 (5%) 1


B Lelong

H Meillat


La RAAC chez les patients fragiles

Population générale

ASA 1-2

Avant RAAC

Morbidité 31.9%

DMS 7.3j

ASA 1-2

après RAAC

Morbidité17.9%

DMS 5.3j

ASA 3-4

Avant RAAC

Morbidité 58.3%

DMS 9.1j

ASA 3-4

Après RAAC

Morbidité 27.3%

DMS 6.1j

n=320

n=94

n=95

p 0.02

p < 0.01

n=36

n=22

p 0.02

p < 0.01Patients ASA 3-4

Morbidité -53.2%

DMS -3 jours

Patients ASA 1-2

Morbidité -44%

DMS -2 joursSérie Colectomie IPC

B Lelong

H Meillat


La RAAC avant/après 70 ans

Population générale

Âge < 70 ans

Avant RAAC

Morbidité 35.1%

DMS 7.3j

Âge < 70 ans

après RAAC

Morbidité24%

DMS 5.3j

Âge > 70 ans

Avant RAAC

Morbidité 39.9%

DMS 7.8j

Âge > 70 ans

Après RAAC

Morbidité 17.2%

DMS 5.7j

n=320

n=94

n=95

p 0.02

p < 0.01

n=66

n=64

p < 0.01

p < 0.01

Patients < 70 ans

Morbidité -32%

DMS -2 jours

Patients > 70 ans

Morbidité -57%

DMS -2.1j


B Lelong

H Meillat


2019

ERAS

+

Neoadj CT

+

Chirurgie / épargne

parenchymateuse

2019

ERAS

+

Neoadj CT

+

Chirurgie / épargne

parenchymateuse

Bon OS avec moins de

morbidité et moins de mortalité

Pas d’analyse spécifique de la

RAAC

Effet de la combinaison de

changements de pratique où la

RAAC est intégrée

Eric LAMBAUDIE, MD, PhD



NON



• Préhabilitation et RAAC = nouveaux standards des Parcours de Soins en oncologie, Qualité et standardisation des soins

– Pré-opératoire: Préhabilitation

– Peri-opératoire: RAAC

– Post-opératoire: standardisation, préparation sortie, sécurisation (outils connectés)



• Projets transversaux et structurants pour les équipes soignantes

• Amélioration de la qualité de prise en charge

– Patients / • Tous patients sans limite d’âge / parcours adaptés

– Chirurgie / • Plus l’intervention est complexe plus le bénéfice sera grand

• Intégrer la courbe d’apprentissage

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Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie: l’âge est il un facteur …mao-monaco.org/2019/wp-content/uploads/2019/04/9h30-2... · 2019-04-17 · Réhabilitation Améliorée