I. IDENTITAS

Nama : Tn. W

Usia : 53 tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Alamat : Bungasari, Adikarto I

Status perkawinan : Menikah

Masuk RS : Tanggal 19 Desember 2015

Bangsal : Mawar

II. ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik penyakit dalam RSUD Muntilan dengan keluhan

nyeri hilang-timbul di perut bagian kanan atas selama setengah bulan.

Pasien belum melakukan pengobatan, namun sudah melakukan pemeriksaan

USG pada tanggal 14 Desember 2015 dan disarankan periksa ke bagian

spesialis penyakit dalam.Pasien merasa perutnya keras dan terdapat benjolan

di bagian tersebut. Nyeri perut juga timbul setelah makan sehingga nafsu

makan pasien menurun. Mual muntah disangkal, pasien merasa lemas dan

mudah lelah, selama sakit pasien mengalami penurunan berat badan. Pasien

mengeluh buang air besar (BAB) warna hitam ‘prongkol-prongkol’ (tidak

bercampur) dengan konsistensi normal sejak tanggal 20 Desember 2015.

Riwayat Penyakit Dahulu

1

Pasien tidak pernah merasakan keluhan serupa sebelumnya. Pasien tidak

memiliki riwayat sakit liver. Pasien tidak melakukan kontrol kesehatan

secara rutin. Riwayat perawatan di rumah sakit disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien tinggal bersama keluarganya, dan keluarga tidak memiliki gejala

serupa keluhan pasien. Di lingkungan rumah juga tidak ada yang mengalami

keluhan serupa. Riwayat sakit liver, hipertensi, diabetes mellitus, dan

penyakit jantung pada keluarga disangkal.

Riwayat Personal Sosial

Pasien sudah tidak aktif dalam segi kegiatan fisik. Selama ini pasien makan

3 kali sehari dengan porsi dan variasi makanan normal. Pasien merupakan

perokok, selama sakit pasien tidak merokok.

Anamnesis Sistem:

Kepala/Leher : Tidak ada keluhan

THT : Tidak ada keluhan

Respirasi : Tidak ada keluhan

Kardiovaskular : Tidak ada keluhan

Gastrointestinal : Pasien merasa nyeri perut bagian kanan atas

hilang timbul ada benjolan. BAB berwarna hitam sejak tanggal 20

Desember 2015.

Urogenital : Tidak ada keluhan

Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan

Integumentum : Gatal di kulit bagian perut

III. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT PASIEN

1. S (Subjektif)

Perut nyeri hilang timbul (+), lemas (+), mual (-), muntah (-).

2. O (Objektif)

2

a. Kesan Umum : Tampak lemah

b. Kesadaran : E4V5M6, Compos Mentis

c. Vital Sign

-Tekanan darah : 140/85 mmHg

-Nadi : 63x/menit

-Frekuensi napas : 20x/menit

-Suhu : 35,0 0C

d. Kepala dan Leher

Kepala : Normochepali, rambut memutih, distribusi kurang merata

Wajah : Simetris, pucat (-), sianosis (-), ikterik (-)

Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)

Telinga : Deformitas (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)

Hidung : Deformitas (-), sekret (-/-), pernafasan cuping hidung (-)

Mulut : Karies (-/-), oral hygiene baik

Leher : Pembesaran tiroid (-), kelenjar getah bening tidak teraba

membesar

e. Thorax

Cor auskultasi suara S1 dan S2 terdengar regular dan tidak terdengar

bising atau suara tambahan jantung

Pulmo

-Inspeksi diameter anteroposterior dan anteroanterior thorak sama

(barrel chest), kedua hemithorak simetris, tidak terdapat jejas, tidak ada

ketinggalan gerak

-Palpasi tidak ada nyeri tekan pada lapang paru, vocal fremitus tidak ada

peningkatan maupun penurunan

-Perkusi : sonor

-Suara dasar vesikuler (+/+) terdengar di lapang paru dekstra dan sinistra

-Suara ronkhi (-/-) tidak terdengar di lapang paru dekstra dan sinistra

-Suara amforik (-/-) tidak terdengar di lapang paru dekstra dan sinistra

3

-Suara wheezing (-/-) tidak terdengar di lapang paru dekstra dan sinistra

f. Abdomen

-Inspeksi bentuk cembung, tidak tampak peristaltik usus

-Auskultasi peristaltik usus normal, bising usus (+)

-Perkusi timpani

-Palpasi konsistensi keras, supel (-), defens muskular (+), nyeri tekan

(+), ascites (+), hepar teraba massa, membesar, tepi tumpul, permukaan

keras, tidak teraba hangat

g. Ekstremitas

Ditemukan edema pada ekstremitas bawah dekstra dan sinistra

h. Pemeriksaan Ultra Sono Grafi (USG)

4

Tanggal 14 Desember 2015 dilakukan USG. Kesan USG menunjukkan

peningkatan echostruktur hepar dengan nodul soliter di lobus sinistra

mengarah karsinoma hepar primer dengan ascites dan splenomegali

ringan.

i. Pemeriksaan Alfa Feto Protein

Hasil AFP tanggal yaitu 200.000

j. Pemeriksaan Darah Rutin

Hasil laboratorium tanggal 19 Desember 2015 menunjukkan beberapa

nilai abnormal, seperti dalam tabel berikut:

5

Urin Rutin Nilai Rujukan Hasil

Warna Kuning muda Kuning tua

Kekeruhan Jernih Agak keruh

Glukosa Negatif Negatif

Protein Negatif +2

Bilirubin Negatif +1

Urobilinogen Normal +4

BJ 1,015-1,025 >1,030

PH 5,0-8,0 6

Blood Negatif +2

Keton Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Leukosit Negatif Negatif

Epitel squamous 3-5

Leukosit <5 3-5

Eritrosit <5 7-10

Silinder hialin Negatif Positif

Kristal Negatif Negatif

Bakteri Negatif Negatif

6

Kimia Klinik Nilai Rujukan Hasil

Ureum 15 - 45 47

Creatinin 0,70 – 1,36 1,01

SGOT 14 - 38 162

SGPT 4-41 54

HBsAg Negatif Positif

3. A (Asessment)

-Hepatoma

-Sindroma nefrotik

-PPOK

-Osteoarthritis stage IV

-Hematemesis

4. P (Planning)

7

Darah Rutin Nilai Rujukan HasilLeukosit 4,5 – 9,3 7,99Eritrosit 4,5 – 5,5 4,44Hemoglobin 13 – 16 12,8Hematokrit 40 - 45 37,4Trombosit 150-450 160MPV 7,2-11,1 6,81RDW 11,5 – 14,5 13,5MCV 80 - 100 84,3MCH 26 - 34 29,0MCHC 32 - 36 34,3Neutrofil 50 - 70 64,5Limfosit 25 - 40 26,5Monosit 2-8 5,5Eosinofil 2-4 2,2Basofil 0 - 1 1,4

19/12/2015 20/10/2015 21/10/2015 22/10/2015

Inf. Aminofluid 28 tpm

makro

Inf. Aminofluid 28 tpm

makro

Inf. Comafusin:D5 20

tpm makro

Inf. Comafusin:D5 20

tpm makro

Inj. Ranitidin 1A/12jam Inj. Ranitidin 1A/12 jam Inj. Ranitidin 1A/12 jam Inj. Ranitidin 1A/12 jam

Inj. Cefotaxime 1g/12 jam Inj. Ceftazidime 1gr/8 jam Inj. Cefotaxim 1g/12 jam Inj. Cefotaxim 1g/12 jam

Braxidin 2x1 Inj. Kalnex 3x500mg Inj. Kalnex 3x500mg Inj. Kalnex 3x500mg

Antasida 3 x CI Braxidin 2x1 Hepames 2x1 Hepames 2x1

- Antasida 3 x CI Braxidin 2x1 Braxidin 2x1

- - Antasida 3 x CI Antasida 3 x CI

8