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La paciente con nefropata e

hipertensin en el embarazoDR. JORGE LUIS BERMUDEZ LAZO

MEDICO-NEFROLOGO


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FUNCION RENAL Y TENSION ARTERIAL(TA) EN EL EMBARAZO NORMAL

Cambios anatmicos y funcionales en las vas urinarias:

La longitud del rin aumenta aproximadamente 1cm durante lagestacin normal.

Las principales alteraciones anatomicas de las vias urinariasdurante el embarazo se observan en el sistema colector, dondelos clices, la pelvis renal y los urteres se dilatan a menudo, loque da la impresin errnea de una uropata obstructiva.

La dilatacin viene acompaada de hipertrofia del msculo lisoureteral e hiperplasia de su tejido conjuntivo.


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Estos cambios morfolgicos producen una estasis de las vasurinarias y una facilidad a que las mujeres embarazadas conbacteriuria asintomtica padezcan una pielonefritis,especialmente aquellas con antecedentes de infeccin urinaria

(IU).Se acepta un aumento en el tamao del rin de hasta 1cm sisus medidas se calculan durante el embarazo o al comienzo delpuerperio, y la reduccin de la longitud renal que se observa

varios meses despus del parto no debe atribuirse a lainsuficiencia renal.


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Excrecin de Agua

Despus de la concepcin, se produce una disminucin rpida dela osmolalidad plasmtica entre 5-10 mOsm/kg por debajo de lade las mujeres no embarazadas.

Si esta reduccin se produjera en una mujer no embarazada,dejara de secretar la hormona antidiurtica y entrara en uncuadro de diuresis de agua; sin embargo, las mujeresembarazadas mantienen esta nueva osmolalidad al diluir yconcentrar la orina adecuadamente cuando se somete a

retencin de agua o deshidratacin.


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Regulacin de la volemia

La mayora de las mujeres sanas ganan aproximadamente 12.5kg

durante el primer embarazo y 1kg menos en los siguientesembarazos.

La mayor parte del incremento se debe a los lquidos, pues elagua corporal total aumenta de 6-8l, de los cuales entre 4-6 l son

extracelulares.El volumen plasmtico aumenta un 50% durante la gestacin y elmayor incremento se produce a mediados del embarazo,mientras que el aumento de lquido en el espacio intersticial esmayor en el tercer trimestre.


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Regulacin de la TA

La TA media comienza a disminuir a comienzos de lagestacin, y la TA diastrlica medida a mediados del embarazoes de promedio 10mm Hg inferior a las medicionesposteriores al parto. A finales del embarazo, la TA aumenta yse acerca gradualmente al valor de las no embarazadas.


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Metabolismo mineral

-La concentracin de calcio en el suero se reduceen el embarazo, junto con una disminucin de laconcentracin de albmina en circulacin.

-Durante el embarazo normal se producencambios espectaculares en relacin con las

hormonas reguladoras del calcio.


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-La produccin de la 1,25 dihhidrxivitamina D,

aumenta a principios del primer trimestre yalcanza una concentracin en circulacin deaproximadamente el doble del valor de aquellasmujeres no embarazadas.

-La absorcin digestiva del calcio se incrementa,lo que produce una hipercalciuria de absorcin,con una excrecin en la orina de 24h que suele

superar los 300mg/da (mujeres bienalimentadas).


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EVALUACION CLINICA DE LA FUNCIONRENAL DURANTE EL EMBARAZO

oEstudio de la orina

oPruebas de la funcin renal

o Indicacin de la biopsia renal en elembarazo


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NEFROPATA EN EL EMBARAZO

Bacteriuria asintomtica: La IU es el problemarenal ms frecuente en un embarazo. La orina delas embarazadas alimenta mejor el crecimiento

bacteriano que la de las mujeres noembarazadas, debido a que su contenido denutrientes es mayor.

1. Mtodo para la recogida de orina2. Mtodo de tratamiento

3. La importancia de la evaluacin despus del

parto.


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2. La formacin de absceso perirrenal y absceso

renal o ntrax

-Constituye complicaciones infrecuentes de lagestacin, pero debe considerarse en eldiagnstico diferencial de la fiebre despus del

parto.

-Es importante advertir que en el periodopuerperal se produce una elevada incidencia de

cultivos de orina positivos quizs del 17% al 20%en los primeros das posteriores al parto, quedisminuyen al 4% al tercer da despus del parto.


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3. Utilizacin de antibiticos en el embarazo

-Se recomienda comenzar el tratamientocon cefalosporinas, porque un porcentajesignificativo de las infecciones de E, coli

adquiridas fuera del hospital son residentesa la ampicilina. -Para la cistitishabitual, la nitrofurantona se revela a

menudo como eficaz y aceptable durante elembarazo.


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LESION RENAL AGUDA (LRA)1. Incidencia

Es de menos de 1 de cada 20 000 embarazos.

Esta tendencia, atribuida a la liberacin de las

leyes del aborto y a la mejora de la asistenciaprenatal, no ha sido compartida por lasnaciones ms pobres y menos industrializadas,en las que tales pacientes comprenden hasta el25% de las remisiones a los centros de dilisis yen las que la insuficiencia renal en el embarazocontina siendo una causa importante de

mortalidad materna y fetal.


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La distribucin de la frecuencia de la IRAdurante la gestacin era bimodal, con unmximo a comienzos del embarazo (de 12 a 18

semanas) que comprenda la mayora de loscasos asociados al aborto sptico, y unsegundo mximo entre la semana gestacional

35 y el puerperio, principalmente debido a lapre-eclampsia y a complicacioneshemorrgicas, especialmente el

desprendimiento prematuro de la placenta.


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2. Causas

La IRA en el embarazo puede deberse a cualquiera de lostrastornos que conducen a una insuficiencia renal en la

poblacin general, como la necrosis tubular aguda (NTA).A comienzos del embarazo, los problemas ms frecuentesson la enfermedad prerrenal debida a la hiperemesisgravdica y la NTA debida a un aborto por septicemia.

a. Microangiopata trombtica:

Un diagnstico diferencial importante y difcil es el de laIRA a finales del embarazo en asociacin con una anemia

hemoltica microangioptica y trombocitopenia.Se considera que el embarazo es un factor de riesgo de laprpura trombtica trombocitopnica / sndromehemoltico urmico (PTT/SHU)


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b. La necrosis cortical renal bilateral es muy poco

frecuente, puede estar incluida por un desprendimiento

prematuro de la placenta y otros acontecimientosclnicos complicados por una hemorragia obsttricagrave (por ejemplo rotura uterina)

c. Pielonefritis aguda

d. El hgado graso agudo del embarazo, (infiltracin grasade hepatocitos sin inflamacin ni necrosis) es unacomplicacin infrecuente del embarazo que se asocia a

una azoemia significativa. Las mujeres con estetrastorno refieren a menudo anorexia y, de vez encuando, dolor abdominal en el tercer trimestre.


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c. Obstruccin de las vas urinarias

3.Tratamiento-

El tratamiento de la IRA gestacional oinmediatamente posterior al parto essimilar al de las pacientes no

embarazadas.


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TRASPLANTE RENAL Los criterios para que el embarazo se considere factible en las

receptoras de trasplante renal: Buena salud y una funcin renal estable durante 1 a 2 aos

despus del trasplante, sin rechazo agudo reciente o en curso niinfecciones.

Ausencia de proteinuria o proteinuria mnima (menos de 0.5g/da)

TA normal o hipertensin fcil de tratar

Ningn indicio de distencin pelvicaliciana en la ecografa antes

de la concepcin Creatinina srica por debajo de 1.5 mg/dl.

Tratamiento farmacolgico: prednisona, 1.5 mg/da o menos,azatioprina 2 mg/kg o menos, ciclosporina menos de 5

(mg/kg)/da


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DIALISIS

La fecundidad disminuye en las pacientes quese someten a dilisis debido a anomalas de laliberacin de la hormona luteinizante (LH)hipofisaria que conducen a la anovulacin.

El embarazo de una paciente en dilisis demantenimiento es de alto riesgo y debedesaconsejarse con firmeza la concepcin

debido a la elevada mortalidad fetal; enestudios extensos slo del 42% al 60% de talesembarazos produjeron un recin nacido vivo.


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La prematuridad, un peso muy bajo al nacer y elretraso del crecimiento intrauterino resultanhabituales, y aproximadamente el 85% de los

lactantes nacidos de mujeres que concibierondespus de comenzar la dilisis nacieron antes de las36 semanas de gestacin.

El factor ms importante que influye en la evolucin

fetal en las pacientes en dilisis es la concentracinde urea en el plasma materno.


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TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN ELEMBARAZO

1. Preeclampsia: Caracterizada por hipertensin,proteinuria, edema y, a veces, coagulacin yanomalas en la funcin heptica, se produce a finales

del embarazo (despus de las 20 semanas),principalmente en las nulparas.

2. Hipertensin crnica: La mayora de las mujeres enesta categora tienen hipertensin idioptica, pero en

algunas, la TA elevada es secundaria a enfermedadescomo estenoris arterial renal, coartacin artica,insuficiencia renal, aldosteronismo primario yfeocromocitoma.


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3. Hipertensin crnica con preeclampsia

sobreaadida

4. La hipertensin gestacional: Que es unaTA elevada que aparece inicialmentedurante la segunda mitad del embarazo,

se diferencia de la peeclampsia por laausencia de proteinuria.


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GRACIAS

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