riaski esik br 6 via 24 - Komora Primalja

2

Primaljski Vjesnik Broj 16 Svibanj 2014

3


Sadržaj

Uvodna riječ.......................................................................................................................................................

Uvodna riječ predsjednice Komore primalja....................................................................................................

Iskustva iz Švedske............................................................................................................................................

Prehrana u trudnoći...........................................................................................................................................

Tjelesna aktivnost i priprema za trudnoću.....................................................................................................

Streptokok grupe b u trudnoći: antibiotici i alternative................................................................................

Prilagođavanje inicijative Bolnice - prijatelji djece (bfhi) „Deset koraka do uspješnog dojenja“

za neonatalnu intenzivnu skrb: preporuke grupe stručnjaka ........................................................................

Prijeoperacijska priprema trudnice za elektivni – planirani carski rez –

europske smjernice i praksa u našim rodilišima...........................................................................................

Kasni pobačaj i uloga primalje kod kasnog pobačaja...................................................................................

Intervju – Mervi Jokinen, predsjednica europske udruge primalja (eMa)...................................................

Povijest riječkog primaljstva............................................................................................................................

Pismo uredništvu.............................................................................................................................................

Stavovi autora/ica izneseni u ovom časopisu ne predstavljaju službene stavove Hrvatske komore primalja i Hrvatske udruge za promicanje primaljstva, izdavača Primaljskog vjesnika.

4

5

6

8

13

16

26

38

46

48

52

57

4


Drage naše!

Pred Vama je 16. broj Primaljskog vjesnika! Donosimo Vam neke novosti i zanimljivosti. Nadamo se da ćete i u ovom broju pronaći nešto za sebe i uživati čitajući ga. Radovalo bi nas kada bi podijelile s nama ono u čemu ste najbolje te pisale o temama s kojima ste dobro upoznate. Pošaljite tekstove na našu adresu [email protected]. Radove ćemo bodovati prema pravilniku Hrvatske komore primalja.Hvala svima koji su svojim radom pridonijeli i ovom broju Vjesnika!

Pratite nas i na Facebook stranici:

http://www.facebook.com/pages/Hrvatska-komora-primalja

Andrea Oštrić, mag. admin. sanit.

Uvodna riječ

Impresum:

Izdavač:

Hrvatska komora primalja, Kutnjački put 2a, Vrbani, 10000 Zagreb, www.komora-primalja.hr

Žiro-račun: 2402006-110549055 erste Banka

Hrvatska udruga za promicanje primaljstva, Kutnjački put 2a, Vrbani, 10000 Zagreb, www.hupp.hr

Žiro-račun: 2360000-1101743245 Zagrebačka banka

Radove slati na: [email protected] / [email protected]

Priprema i tisak: alfacommerce d.o.o.

Naklada: 500 primjeraka

Tekstovi su lektorirani i autori odgovaraju za istinitost sadržaja.

List je besplatan.

5


Drage kolegice,

prije pet godina, kada sam imenovana predsjednicom Hrvatske komore primalja, s kolegicama iz Tijela koje upravlja našom Komorom, počela sam raditi na programu i viziji s namjerom da jednog dana naša Komora postane snažnija, pristupačnija, financijski sigurnija te posvećena interesima i potrebama svojih članica diljem Hrvatske.

Kako bi se zadani ciljevi počeli ostvarivati, naš osnovni zadatak bio je uspostavljanje strukture i formiranje solidne platforme koja će podržati razvoj.

Želim zahvaliti svima Vama s kojima sam proteklih godina, kao predsjednica Komore, imala čast surađivati, a novim članicama želim dobrodošlicu u Tijela upravljanja!

Komora je stara svega pet godina i u tom prekratkom vremenskom razdoblju morala je brzo progledati, prohodati, progovoriti i osamostaliti se. U odnosu na svoje početke ona je danas stabilna, stručna i neovisna. O tome govori i naša knjiga naslovljena „Moja trudnoća“, izdana zajedničkim snagama, a objavljena i promovirana u suradnji s dnevnom novinom „24 sata“. Koristim priliku zahvaliti svima Vama koje ste sudjelovale u njezinoj pripremi i izradi. Hvala Vam od srca, jer ova knjiga po prvi puta predstavlja primalje široj javnosti te ima snažnu promotivnu ulogu.

Započeli smo cijeli niz projekata koje želimo dovršiti, a posebno nam je bitno organizirati pilot projekt primaljske dokumentacije, na čemu intenzivno radimo.

Danas je naša Komora neovisna, u funkciji je isključivo naših članica i aktivno zagovara njihove interese. Prema riječima naših kolegica iz europe, jedna smo od najaktivnijih i najuspješnijih Komora, imajući u vidu naš datum osnivanja.

Naša je Komora složena i slojevita, uslijed okolnosti pod kojima je nastala i uslijed zbivanja u našem okruženju koja utječu na naš status, radne odnose i živote naših članica. Oko nas je kriza koju svi osjećamo. Troškovi života rastu, životni standard svima opada, a očekivanja spram nas i medicinskog sustava postaju sve veća.

Komora ponekad mora djelovati i protiv potpuno razumljivih materijalnih interesa članica. Često ne može izravno utjecati na te situacije i mijenjati ih, ali može saslušati i prenijeti poruke onima koji mogu. To i čini i činit će u budućnosti, jer smo naučili da konstruktivnim pristupom možemo mnogo toga promijeniti, da nas

Uvodna riječpredsjednice Komore primalja

se uvažava bez obzira na našu brojnost i prihode te da najviše možemo postići kada smo jedinstvene i koordinirane.

Drage kolegice, brojni su izazovi pred Komorom u budućnosti, neki izazvani gospodarskom i socijalnom krizom u okruženju, a neki nam tek kucaju na vrata ulaskom naše zemlje u europsku uniju.

Na Tijelima Komore je velika odgovornost. U godinama koje su pred nama imat ćemo značajnu ulogu, sve promjene i izazove naša Komora i naša struka moraju dočekati spremno, kvalitetno, osnaženo i s jasnom vizijom što želimo i kako ćemo to ostvariti.

Velika je odgovornost na svima nama za odluke koje ćemo donositi. Neke će biti i nepopularne i neki potezi neće biti prihvaćeni i razumljivi svim našim članicama.

Pozivam Vas stoga, kolegice, da svaka od nas najodgovornije pristupi predstojećem razdoblju, jer nas na to obvezuju naši rezultati i naše članice.

U tome će, drage članice, biti značajna i istodobno vrlo zahtjevna i odgovorna uloga svih nas, svakoga u okviru svojih mogućnosti, znanja, stručnosti.

6


Iskustva iz ŠvedskeDuška Macura

Vjerujem da ćemo zajedno uspjeti ostvariti naše ciljeve, to nam svima od srca želim.

Ove godine Svjetsko udruženje primalja (ICM) slavi Međunarodni dan primalja pod motom:

“Obitelj po obitelj, primalje mijenjaju svijet!”

Blisko surađujući sa svjetskim i europskim udruženjem primalja, hrvatske primalje su proslavile svoj dan promovirajući primaljstvo na lokalnoj i regionalnoj razini. Ponosno možemo reći da smo spomenute u medijima i to u sklopu najgledanijih emisija svih televizijskih kuća.

Sretan Vam međunarodni dan primalja!

Hvala Vam!

Barbara FinderlePredsjednica Komore primalja

Javljam Vam se kako bih podijelila s Vama svoja iskustva iz Švedske. Biti primalja u Hrvatskoj bitno je drugačije nego li biti primalja u Švedskoj; od obrazovanja, pa do samog rada.

Kako se školuju primalje u Švedskoj? Osnovno obrazovanje traje devet godina, ne postoje ocjene kao u našoj zemlji, već se u 8. i 9. razredu boduju nacionalni ispiti. Nakon toga upisuje se trogodišnje srednjoškolsko obrazovanje zdravstvenog ili gimnazijskog smjera za koje treba ostvariti maksimalan broj bodova na nacionalnom ispitu. Slijedi trogodišnji studij sestrinstva koji zahtijeva 180 bodova na završnom ispitu. Po završetku studija obavezno se odrađuje jedna godina radnog staža. Tada se dobiva licenca za medicinsku sestru i nakon toga može se upisati usavršavanje za primalju koje traje jednu i pol godinu unutar kojeg je potrebno sakupiti 90 bodova. Usavršavanje stoji 255 000 kruna, što iznosi oko 200 000 kuna. Treba napomenuti da švedski državljani imaju mogućnost dobivanja veoma povoljnih studentskih kredita. Nakon usavršavanja može se podnijeti zahtjev za izdavanje odobrenja za rad primalje. Postoji i mogućnost daljnjeg obrazovanja, odnosno upisivanja magistarskog studija koji traje 2 godine.

Licencirana primalja u Švedskoj može otvoriti svoju privatnu ordinaciju, raditi u domu zdravlja, bolnici, savjetovalištima pri školama, fakultetima, socijalnim

službama, psihijatrijskim ustanovama i sl. Za razliku od Hrvatske paleta primaljskih radnih mjesta je veoma široka.

Primalje u Švedskoj rade na promicanju reproduktivnog i spolnog zdravlja, preventivi, perinatalnoj i postnatalnoj skrbi, savjetovanju (savjetuju o npr. spolnim odnosima, spolno prenosivim bolestima, kontracepciji), ginekološkoj skrbi kod neplodnosti, klimakteriju. Primalja propisuje kontracepciju, postavlja IUD, obavlja ginekološke preglede, uzima brisove i sl. Dakle, bavi se zdravljem žene od puberteta do starije dobi. Ulogu primalje u Švedskoj možda ponajbolje možemo usporediti s radom ginekologa u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ili u rađaoni u Hrvatskoj.

Konkretan primjer rada u praksi:

Kad žena posumnja da je trudna, odlazi u dom zdravlja u kojem rade isključivo primalje. Primalja uzima anamnezu, laboratorijske nalaze, mjeri krvni tlak, težinu, savjetuje o prehrani, vježbama… Moram napomenuti da većina primaljskih domova zdravlja u ponudi ima pilates za trudnice, jogu i sl. Za to su također zadužene primalje koje se obrazuju na dodatnim tečajevima. Dakle, nema značajnije razlike u osnovnoj obradi od prakse u Hrvatskoj. Veoma se naglašava važnost dobre komunikacije između primalje i pacijentice.

7


Nakon osnovne obrade, primalja naručuje pacijenticu na UZV u bolnicu koji također obavljaju primalje zaposlene u bolnicama. U Švedskoj se smatra da su trudnoća i porod prirodna stanja u koja se ne treba nepotrebno miješati, tako da UZV koji se u pravilu obavlja između 14. i 17. tjedna trudnoće najčešće bude i jedini pregled tijekom cijele trudnoće. Ukoliko je potreban ginekološki pregled (uzimanje brisova i sl.), obavlja ga primalja. Trudnica se šalje ginekologu samo ako dođe do komplikacija u trudnoći, komplikacija u porodu ili ukoliko je potreban carski rez. Sam porod primalja vodi potpuno samostalno; od terapije, akupunkture za smanjenje bolova, vođenja poroda do šivanja epiziotomije i savjeta o dojenju. Ginekolozi u Švedskoj svesrdno podržavaju ovakav sustav primaljske skrbi, jer se pokazao izuzetno dobrim. Naime, Švedska je jedna od zemalja s najmanjom smrtnošću rodilja i novorođenčadi. Manji broj žena odlučuje se i na porod kod kuće (uglavnom u kadi), premda je službena preporuka Ministarstva zdravlja porod u bolnici.

Informacije vezane uz priznavanje naših diploma prenosim Vam sa stranica švedskog Ministarstva obrazovanja, jer još uvijek nisam ni blizu tog postupka. Započinje se s jednogodišnjim učenjem švedskog jezika. Nakon toga, oni koji se ne služe engleskim jezikom, moraju ga savladati (u Švedskoj se poznavanje engleskog jezika smatra općom kulturom, govore ga svi, a ima i jako puno stranaca koji komuniciraju engleskim). Vrijeme učenja jezika je okvirno određeno, a ovisi i o vama samima. Tada se švedskom Nacionalnom odboru za zdravstvo šalju diplome koje potvrđuju poznavanje oba jezika (švedskog i engleskog), naša diploma i licenca (Odbor zadržava pravo potraživanja još nekih dokumenata). Potom se odlučuje je li, i ukoliko jest, što je potrebno za doškolovanje. Po dobivanju njihove odluke, prijavljujete se na izabrani studij gdje pristupate testu znanja. Nakon toga se polažu zadane razlike (ako ste npr. odslušale manje sati anatomije, a na testu znanja se procijeni da anatomiju poznajete, ponovno polaganje nije potrebno). Nakon položenih razlika, pohađaju se tečajevi švedskog društva i zakonodavstva (slično našem pravnom dijelu Državnog ispita). Zatim se obavlja praksa (hrvatski radni staž se uglavnom priznaje kao praksa). Tada se dobiva licenca.

Uglavnom, iskustva ljudi koji dolaze iz našeg sustava nisu baš ohrabrujuća. Hrvatska primalja sa srednjom školom je četiri do pet godina manje obrazovana od švedske primalje, stoga je razumljivo što se naše diplome ne priznaju. Naravno, školovanje je skupo tako da se većina kolegica odlučuje na srednjoškolske prekvalifikacije koje su besplatne. Vlada velika potražnja za osobljem u umirovljeničkim domovima i gdje god sam se pojavila s našom diplomom nuđena su mi radna mjesta takve vrste.

Uglavnom, planiram ići smjerom primaljstva, pa ću vi-djeti do kuda ću dospjeti.

Što bih vam još mogla reći? Zasigurno Vas zanimaju plaće. Moguće je zaposliti se na pola radnog vremena, na 70 postotno radno vrijeme, kao i na puno radno vrijeme. Kao i u većini europskih zemalja što je veća zarada, veći je i porez koji se plaća. Ovisno o vremenskom angažmanu, mjestu na kojemu radite i sektoru u kojem radite (u privatnom sektoru plaće su uglavnom više), osobni dohodak se kreće u rasponu od 1500 do 4000 eura.

Sve Vas puno pozdravljam i želim Vam uspjeh u daljnjem radu!

8


Prehrana u trudnoćiDr.sc. Mihela Dujmović, dipl.inž.

Barbara Finderle, primalja, savjetnica za dojenje

Tijekom trudnoće u tijelu žene dolazi do različitih tje-lesnih i psihičkih promjena, stoga je posebnu pažnju potrebno posvetiti njezinu zdravlju što uključije i brigu o pravilnoj prehrani. Pravilnom prehranom za vrijeme trudnoće trudnica brine za svoje zdravlje, a istovremeno postavlja temelje zdravlja nerođenog djeteta. Prehrana tijekom trudnoće treba osiguravati dovoljnu količinu en-ergije i sve potrebne hranjive tvari kako za majku, tako i za dijete.

Prehrana tijekom trudnoće treba biti redovita, raznolika, uravnotežena i umjerena, temeljena na sezonskim, svježim i neprerađenim namirni-cama.

Prirast tjelesne mase u trudnoći ovisi o tjelesnoj masi žene prije trudnoće, te utječe na rast i razvoj fetusa. Preporuke za optimalni prirast tjelesne mase tijekom trudnoće kreću se između 11 do 16 kilograma za normalno uhranjene žene (BMI, body mass index 18,5-24,9). Pothranjenim ženama (BMI < 18,5) preporuča se

prirast između 12,5 do 18 kg kako bi se smanjio rizik od prijevremenog poroda, niže porođajne mase djeteta ili smrti novorođenčeta. Kod trudnica s prekomjernom tjelesnom masom (BMI 25-29,9) te pretilih i gojaznih (BMI > 30) moguć je razvoj komplikacija tijekom trudnoće (visoki krvni tlak, gestacijski dijabetes, postpartalne infekcije) te im se preporuča prirast od 7 kg (za pretile) do 11 kg (za trudnice s prekomjernom tjelesnom masom).

Indeks tjelesne mase (BMI, body mass index = tjelesna masa (kg)/tjelesna visina (cm)2)BMI=TM/(TV)2

Tijekom prvog tromjesječja prirast tjelesne mase ne bi trebao premašiti 10% od ukupno preporučenog prirasta mase tijekom trudnoće (1,2 do 1,6 kg, max. 2 kg za normalno uhranjene žene). U iduća tri mjeseca smatra se prihvatljivim prirast od 5-7 kg, odnosno 50-60% do ukupno preporučenog povećanja tjelesne mase.

9


Tijekom trećeg tromjesječja prirast na tjelesnoj masi trebao bi biti 30-40% (4-6,5 kg) od ukupnog prirasta.

Dobiveni kilogrami u trudnoći odnose se na povećanje pojedinih organa koji tijekom trudnoće povećavaju svoju masu (npr. maternice koja prije trudnoće teži 50-70 g, a cca. 1000 g na kraju trudnoće), porast volumena tjelesnih tekućina (na plodnu vodu otpada otprilike 900 g, oko 3000-4500 g na porast dojki te povećanu količinu krvi, plazme i depoe međustanične tekućine). Na posteljicu otpada cca. 600 g, a 2500-4200 g na tjelesnu masu novorođenčeta. Ostatak predstavlja masno tkivo važno za normalnu uspostavu procesa laktacije.

Uz spomenute promjene u trbušnoj šupljini, volumenu krvi te povećanja dojki (kao posljedice hormonalnih promjena), valja spomenuti da u vrijeme trudnoće dolazi do povećanog lučenja inzulina koji dovodi do smanjena koncentracija GUK-a i posljedično do stvaranja osjećaja gladi, koji dalje potiče veći unos hrane. Također se povećava lučenje tiroksina (kontrola metabolizma) i paratiroidnog hormona (kontrola metabolizma Ca i Mg).

Posebnu pažnju o prehrani trudnica treba voditi ukoliko je:

• veća odstupanja tjelesne mase trudnice prije trudnoće i idealne tjelesne mase,

• prirast tjelesne mase tijekom trudnoće je premalen ili prevelik,

• životna dob trudnice je manja od 15 ili veća od 35 godina,

• utjecaj različitih čimbenika (psihičkih, socijalnih, kulturnih, vjerskih, ekonomskih, tradicionalnih) koji ograničavaju prehranu,

• problematičan prethodni porod (uključujući i porod djeteta niske porođajne mase),

• trudnica je kronični bolesnik (problem sa štitnjačom, šećerna bolest…),

• višeplodna trudnoća,

• neodgovarajući rezultat laboratorijskih pretraga (nizak hemoglobin, povišena razina glukoze u krvi, glukozurija, albuminutija, ketonurija…),

• kod trudnice je prisutna alergija ili intolerancija na hranu,

• trudnici je preporučeno strogo mirovanje.

Način i vrsta prehrane u trudnoći utječe i na njezin tijek, ugodnost, a ponajviše na razvoj organa djeteta. Sve što majka prehranom unese u organizam dijete će primiti putem krvnog optoka. Pogrešno je i zastarjelo vjerovanje da tijekom trudnoće treba „jesti za dvoje“, znači nika-ko ne bi trebalo uzimati količinski hranu za dvoje, već pažnju valja usmjeriti na kvalitetu i raznovrsnost hrane. Tijekom trudnoće povećavaju se potrebe za unosom en-ergije, kako bi se zadovoljile potrebe majčine organizma, ali i osigurala energija za rast i razvoj fetusa. Ukoliko je žena normalno uhranjena, u prvim mjesecima trudnoće nije potreban povećan unos energije, a kasnije (od dru-gog tromjesječja) dostaje povećanje od 300 kcal/dan (ukupno oko 2300 kcal/dan uz umjerenu tjelesnu ak-tivnost).

Preporuča se umjerena fizička aktivnost (šetnja, plivan-je, gimnastika za trudnice, pilates...), jer se na taj način omogućava brža izmjena tvari, povećava se unos kisika i do 25%, jača se mišićni tonus uterusa te preventivno djeluje na probleme s cirkulacijom.Prehranom tijekom trudnoće trebamo osigurati dovoljne količine svih hranjivih tvari (bjelančevina, ugljikohidrata i masti), te odgovarajuće količine vitamina, minerala i tekućine. Dnevna potrebna količina bjelančevina iznosi 0,8-1,0 grama po kilogramu tjelesne mase (cca. 71 g/dan). Izvori bjelančevina u prehrani su namirnice životinjskog podrijetla (obrano mlijeko, nemasno meso, riba, mliječni proizvodi, jaja) koje osiguravaju sve esencijalne ami-nokiseline (aminokiseline koje organizam ne može stvoriti već ih moramo unijeti hranom) u odogovarajućim količinama te se nazivaju potpune bjelančevine. Biljne bjelančevine (mahunarke, žitarice, orašasti plodovi, sjemenke) često su nedostatne na jednoj ili više esen-cijalnih aminokiselina (nepotpune bjelančevine) te ih je preporučljivo kombinirati i međusobno nadopunjivati.

Masti ne bi smjele pokrivati više od 1/3 dnevnog energetskog unosa. Predstavljaju najbogatiji izvor energije (1 gram masti sadrži 9 kcal), ali njihov prekomjeran unos može dovesti do nakupljanja suvišnih kilograma. Važno ih je unositi u organizam zbog iskoristivosti vitamina topljivih u mastima (a, D, e i K). Prednost treba dati biljnim masnoćama (maslinovo, suncokretovo, repino i ostala biljna ulja) u odnosu na životinjske masti. Preporuka je zamijeniti margarin maslacem u količinama ne većim od 1-2 žličice dnevno. Uslijed povoljnog djelovanja na vizualni i kongitivni razvoj fetusa važno je da trudnica unosi odgovarajuću količinu omega-3 masnih kiselina (prisutne u masnim ribama, poput srdele, tune, skuše, lososa...).

10


Pažnju treba usmjeriti na smanjenje unosa namirnica koje sadrže „skrivene masnoće“ (mliječni, pekarski, konditorski proizvodi).

Više od polovice dnevnog energetskog unosa trudnice trebaju osigurati iz ugljikohidrata i to najvećim djelom iz cjelovitih žitarica, kruha od punog zrna, integralne tjestenine, neljuštene riže, krumpira, voća i povrća. Ti proizvodi predstavljaju temelj piramide pravilne prehrane, a osim energije osiguravaju i dovoljan unos prehrambenih vlakana neophodnih za regulaciju probave i sprečavanje neugodnih tegoba poput zatvora i hemeroida. Tijekom trudnoće preporuča se dnevni unos vlakana, putem voća, povrća, cjelovitih žitarica i mahunarki od 25 do 30 grama.

Unos tekućine tijekom dana dana trebao bi iznositi 2-3 litre. Smatra se da 1 litru tekućine unesemo konzumiranjem namirnica bogatih vodom (voće, povće), a ostatak valja nadoknaditi unosom obične vode, prirodnih voćnih sokova bez šećera, domaćih čajeva (izbjegavati prave čajeve poput crnog, indijskog, ruskog, zelenog, bijelog i sl., te čajne mješavine iz neprovjerenih izvora), juha, bujona, kompota. Obična voda trebala bi biti zastupljena u najvećoj količini, dok se ostala tekućina preporučuje u količini ne većoj od 1-2 čaše ili šalice dnevno. Tijekom trudnoće, žene koje su navikle na konzumaciju kave smiju dnevno popiti 1-2 šalice. Konzumacija alkohola (sve vrste jakih alkoholnih pića, piva, vina i sl.) tijekom trudnoće je zabranjena.

Tijekom trudnoće potrebe za većinom vitamina i minerala su povećane. Raznolika i dobro uravnotežena mediteranska prehrana, bogata voćem, povrćem,

cjelovitim žitaricama i ribom zadovoljit će većinu tih potreba. Svaka upotreba dodataka prehrani u obliku multivitaminskih ili mineralnih preparata tijekom trudnoće mora biti pod strogom kontrolom nadležnog liječnika. Ukoliko se koriste uz redovitu, raznoliku i izbalansiranu prehranu ukupna doza pojedinih sastojaka može nadmašiti dozvoljenu dnevnu dozu te štetno djelovati na organizam majke, ali i djeteta.

Tijekom trudnoće povećanu potrebu za kalcijem(800 mg/dan) koji se ugrađuje u kosti i zube djeteta, a značajan je i u mehanizmu zgrušavanja krvi trudnica osigurat ćemo dovoljnim unosom mlijeka i mliječnih proizvoda, plave ribe, orašastog i suhog voća, brokule te sjemenki.

Pri regulaciji stolice, sprečavanju prijevremenih trudova, grčeva u nogama za prijenos kisika u tkiva majke, djeteta i posteljicu pomoći će unos od 300 mg magnezija na dan (mineralna voda bogata magnezijem, povrće).

Željezo (27 mg/dan) je potrebno za rast fetusa, placente i nadomjestak gubitka putem kože i znoja. Najbogatiji izvori željeza su crveno meso, jetra, žumanjak jajeta, zeleno lisnato povrće, grah, žitarice i suho voće (marelice, smokve). Trudnicama se preporučuje izbjegavanje crvenog mesa, jetre i jetrenih proizvoda, stoga treba odabrati druge izvore željeza. U slučaju razvoja anemije trudnica mora, uz savjetovanje s liječnikom, uzimati preparate željeza (ne uz mlijeko, jer kalcij smanjuje resorpciju željeza) u kombinaciji s vitaminom C (koji poboljšava apsorpciju željeza). Folna kiselina je važna za razvoj stanica i njihovu diobu, nedostatak u ranoj trudnoći može dovesti do spina

11


bifidae i drugih defekata neuralne cijevi u novorođečadi. Nalazi se u zelenom povrću (brokula), voću (banane, smokve), jajima, kvascu, žitaricama, ali u nestabilnom obliku koji se lako razgrađuje preradom hrane te je potreban dodatni unos u dozi od 400 mg dnevno.

Jod je važan za normalnu regulaciju štitnjače majke i djeteta. U organizam se unosi ponajviše putem jodirane soli. Tijekom trudnoće potreban je dodatni oprez prilikom unosa soli, jer višak može dovesti do stvaranja edema i povišenog krvnog tlaka.

Vitamin a nalazi se u mrkvi, kelju, siru, maslacu. Nedostatak vitamina a povezan je sa zaostajanjem rasta fetusa i prijevremenim porođajem, dok višak može uzrokovati teratogene promjene na fetusu. Stoga se vitamin a ne preporuča uzimati putem nadomjestaka, budući da su količine koje se unose prehranom dovoljne. Nedostatak vitamina B6 povezan je s malom porođajnom težinom i općim lošim stanjem djeteta te padom imuniteta trudnice. U trudnoći, zbog manjka tog vitamina, može doći do zadržavanja vode. Manjak vitamina B1 može uzrokovati srčane probleme i kod majke i kod djeteta, a manjak vitamina B12 može dovesti do anemije, a potom i do neuroloških poremećaja.

Svaka trudnica je jedinstvena stoga će tijekom trudnoće pronaći svoju idealnu prehranu, ali treba slijediti pravilne prehrambene navike i pridržavati se važnih savjeta prikazanih u tablici.

IZBJEGAVATI

• kofein,

• alkohol, lijekove i droge,

• rafinirane proizvode,

• nepasterizirano mlijeko i mliječne proizvode,

• jake začine i slana jela (suhomesnati proizvodi, gotova jela),

• redukcijske dijete,

• sirovo meso, sirova ili meko kuhana jaja, sirovu ribu, školjke, ribu (morski pas, sabljarka, skuša, tuna*),

• prazne “kalorije (pizza, hod-dog, hamburger, čips, slatka gazirana pića),

• umjetna sladila.

UKLJUČITI

• higijenski ispravne namirnice,

• bijelo, nemasno meso i ribu (oslić, srdelica, girica, papalina, losos),

• svježe voće i prirodni voćni sokovi,

• povrće,

• cjelovite žitarice i mahunarke,

• orašaste plodove i suho voće,

• dovoljnu količinu tekućine,

• kuhana, lagano začinjena jela,

• maslinovo i duga biljna ulja,

• pasterizirano mlijeko i mliječne proizvode.

Namirnice koje pogoršavaju žgaravicu:

• Rajčice, citrusi, kava, pravi čajevi, napitci s kofeinom, luk, češnjak, začini, paprika, feferoni, ocat i sl.

* unos tune ograničiti na 170g tjedno

12


Prehrambene navike tijekom trudnoće:

• Jesti redovito i raznovrsno!

• Hranu rasporediti u 5 do 6 obroka dnevno.

• Ne jesti iz dosade i ne pretjerivati s količinama hrane.

• Hranu pripremati kuhanjem u vodi, kuhanjem na pari, pečenjem, bez dodatka masnoće.

• Smanjiti količinu slatkih, slanih i jako začinjenih jela.

• Konzumirati barem pet serviranja voća i povrća dnevno.

• Piti dovoljne količine vode.

• Jesti namirnice bogate prehrambenim vlaknima.

• Dodatke prehrani (folna kiselina, multivitaminski i multimineralni dodaci za trudnice) uzimati uz savjetovanje s liječnikom.

Tijekom trudnoće, posebno u prvom tromjesječju kod nekih trudnica se javlja jutarnja mučnina. Prvi obrok, suhi kreker ili keks, preporučljivo je pojesti još prije ustajanja. Dnevne obroke valja podijeliti u više manjih i jesti manje količine hrane svaka 2 sata. Treba izbjegavati namirnice koje uzrokuju mučninu, a potrebno je nadoknaditi i izgubljenu tekućinu. Tijekom trudnoće, pod utjecajem hormona i rasta fetusa pojačava se pritisak na probavni sustav, posljedica toga su tvrđa stolica, opstipacija i pojava hemeroida. Hrana bogata vlaknima, umjerena fizička aktivnost i dovoljan unos tekućine pomoći će u ublažavanju navedenih problema. Uslijed pritiska fetusa na želudac majke,

kiselina se penje do jednjaka izazivajući žgaravicu. Za ublažavanje žgaravice preporučaju se mali, česti obroci, potpuno žvakanje hrane, unos tekućine između (ne za vrijeme) obroka, uspravno sjedenje tijekom jela, ležanje s povišenim uzglavljem te izbjegavanje jako začinjenih i masnih jela, a pomoći će i grickanje badema. Preporuka je ne leći barem jedan sat i ne vježbati 2 sata poslije obroka.Pravilna prehrana tijekom trudnoće budućoj mami može pomoći da bude i ostane zdrava, da se osjeća odlično tijekom „drugog stanja“, da pripremi tijelo za porod i laktaciju te sebi i bebi osigura sve potrebne hranjive tvari.

Literatura:

1. M. F. Picciano: Pregnacy and Lactation: Physilogical adjustments, Nutritional Requirements and Role of Dietary Supplements. J Nutr,133, 1997S-2002S, 2003.

2. e. Whitney, S. R. Rolfes: Understanding nutrition.Thomson Wadsworth, Belmont, 2005.

3. R. G. Jensen: Handbook of milk composition. accademic Press, San Diego, 1995.

4. agriculture and Consumer Protection. Diet and the pregnant and lactating woman. Joint FaO/WHO/UNU expert consultation on energy and protein requirements. Food and agriculture organization, Rome, 1981. www.fao.org/docrep/meeting/004/M2998e/M2998e00.htm

5. Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy. Part I: weight gain. Report of the Subcommittee on Nutrition Status and Weight Gain during Pregnancy, Subcommittee on Dietary Intake and Nutrition Supplements during Pregnancy and Lactation. Food and Nutrition Board. National academic press, Washington DC, 1990.

6. World health organization. Brestfeeding and healthy eating in pregnancy and lactation. WHO Regional office for europe, Nutrition and Food Security, Geneva,1998.

7. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty acids, Cholesterol, Protein and amino acids (Macronutrients). National academy Press, Washington DC, 2002.

8. Institute of medicine. Dietary reference intakes for vitamin a, vitamin K, arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon,Vanadium and Zink. Food and nutrition board. National academies Press, Washington DC, 2002.

9. World health organization. Healthy eating during pregnacy and breastfeeding. Booklet for mothers. WHO Regional office europe, Nutrition and Food Security, Geneva, 2001.

10. Panel on Macronutrients, Panel on Definition of Dietary Fiber, Subcommittee on Upper Reference Levels of Nutrients, Subcommittiee on Interpretation and Uses of Dietary Reference Intakes, and the Standing Committee on the Scientific evaluation of Dietary Reference Intakes, Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, Dietary Reference Intakes for energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty acids, Cholesterol, Protein and amino acids. National academic Press, Washington DC, 2005.

11. M. a. Mohammad, a. L. Sunehag, M. W. Haymond: effect of dietary macronutrient composition under moderate hypocaloric intake on maternal adaptation during lactation. am J Clin Nutr, 89, 1821-1827, 2009.

12. S. Giammarioli, e. Sanzini, a. M. arnbruzzi, F. Chiarotti, G. Fasano: Nutrient intake of Italian women during lactation. Int J Vitam Nutr Res,72, 329-335, 2002.

13. C. Weikert, W. Dietmar, K. Hoffman, a. Kroke, M. M. Bergmann, H. Boeing: The relation between dietary protein, calcium and bone health in women: results from the ePIC-Postdam cohort. ann Nutr Metab,49, 12-18, 2005.

14. C. a. Mannion, K. Gray-Donald, L. Johnson-Down, K. G. Koski: Lactating women restricting milk are low on selected nutrients. J am Coll Nutr, 26, 149-155, 2007.

15. G. Duda, M. Nogala-Kalucka, W. Karwowska, B. Kupczyk, e. Lampart-Szczapa: Influence of the lactating women diet on the concentration of lipophilic vitamins in human milk. Pak J Nutr,8, 629-634, 2009.

13


Tjelesna aktivnost i priprema za trudnoću

Barbara Finderle, primalja, savjetnica za dojenje

Važno je da u vrijeme planiranja trudnoće mislimo na sebe, svoje zdravlje i naravno zdravlje djeteta. Majke koje su i prije trudnoće bile fizički aktivne imaju puno lakšu trudnoću i brže se oporavljaju nakon poroda. Tje-lesna aktivnost pomaže razvitku djelotvornog kardio-vaskularnog sustava i jača mišiće trbuha, kralježnice i zdjelice - kako bi se tijelo pripremilo za fizičke izazove trudnoće. Ipak, sve to, samo po sebi, nije dovoljno. Da bi se uspješno pripremili za zdravu trudnoću, neophodno je pružiti tijelu cjelovitu, holističku njegu: zdrava prehrana, razvijanje pozitivnog odnosa spram tijela, umanjivanje stresa, izbacivanje toksina iz organizma, komunikacija s tijelom, njega tijela, jačanje imuniteta, itd. Naklon što žena zatrudni, tijelo joj se iznenada nađe pod velikim stresom i važno je da i u tom trenutku obavlja svoje zadaće na najdjelotvorniji mogući način. Zbog toga je tijekom pripreme za trudnoću, prije svega, potrebno usvojiti zdrave prehrambene navike. Žene koje reagiraju na stres emotivnim prejedanjem, kada za-trudne, najčešće odmah posegnu za nezdravom hranom, čime narušavaju i svoje zdravlje i zdravlje svog djeteta. Tijelo nespremno za tjelesni i psihički izazov trudnoće ne može osigurati dovoljno kvalitetne uvjete za norma-lan rad, što se može očitovati kroz bolove, povećani stres i loš osjećaj u tijelu.Tjelesna aktivnost neophodna je u životu zdravog čovjeka, bez obzira radi li se o trudnoći ili ne.No, planira li žena trudnoću, svoje bi navike, svakako, trebala prilagoditi situaciji.Kada ostane trudna, ne treba se odreći tjelesne aktivnosti. Naprotiv, treba nastaviti s tjelovježbom, ali istovremeno ne smije smetnuti s uma, da mora biti oprezna prema sebi i nerođenom djetetu.Stupanj kretanja i rekreacije koji se u trudnoći preporučuje ovisi o individualnim navikama žene, o stup-nju tjelesne aktivnosti prije trudnoće, postojanju komp-likacija u trudnoći, kao i o stadiju trudnoće.Fizička aktivnost u trudnoći je poželjna, ali treba biti umjerena. Korisna je i za trudnicu i za dijete - istraživanja dokazuju da djeca majki koje su tijekom trudnoće bile fizički aktivne i sama žive natprosječno aktivnim životom i često se bave sportom. Vrijedi pravilo: ako je žena prije trudnoće bila tjelesno aktivna, navike ne treba mijenjati

do kraja drugog tromjesečja trudnoće. Ukoliko je, pak, imala uglavnom sjedilačke navike, u trudnoći treba pojačati tjelesnu aktivnost. Kako nije dobro odjednom opteretiti tijelo, takvim se ženama preporučuje što više hodanja na svježem zraku. Općenito, aktivnosti najprimjerenije trudnicama su pokretna traka za hodanje ili trčanje, sobni bicikl i lagana gimnastika bez utega, te joga i pilates.

Velik broj žena današnjice prihvatio je vježbanje kao vrlo važan dio svoga života. Žene su tjelesno sve aktivnije, a s aktivnošću žele nastaviti i kroz najosjetljiviji period svoga života – vrijeme trudnoće. Sve do nedavno prema trudnicama se odnosilo kao pre-ma bolesnicama i njihove su se aktivnosti ograničavale. Samim time među ženama se uvriježilo mišljenje da za vrijeme trudnoće ne smiju ništa raditi i one su sman-jivale razinu aktivnosti na minimum. Današnja istraživanja pokazuju upravo suprotno. Ham-mer, Perkins i Parr (2000) navode kako tjelovježba u trudnoći pomaže u smanjenju bolova u leđima, poboljšanju kardiorespiratornih sposobnosti i smanjenoj mogućnosti pojave preeklampsije, dok Lox i Treasure (2000) govore o pozitivnom utjecaju tjelesne aktivnost na psihičko stanje trudnica. To su samo neka od mnogih istraživanja koja idu u prilog tjelovježbi u trudnoći. Neki drugi autori, poput Madsena i sur. (2007) došli su do zaključaka da nema nikakvih opasnosti (pobačaj i sl.) ukoliko se kontrolirano i ispravno vježba. Tjelovježba pruža mnoge prednosti i donosi brojne do-brobiti ženama u vrijeme trudnoće.

14


Hammer, Perkins i Parr (2000) navode da tjelesna aktivnost za vrijeme trudnoće omogućava uspješno održavanje zdrave tjelesne težine, a pozitivno utječe i na smanjenje potkožnog masnog tkiva. Isti autori navode da je uz pozitivan utjecaj na morfološke karakteristike vidljivo poboljšanje kardiovaskularnih sposobnosti, mišićne jakosti te izdržljivosti. Istraživanje koje su proveli Sorensen i sur. (2003) potvrđuje da tjelesna aktivnost umanjuje mogućnost pojave preemklapsije. Naime, žene koje su sudjelovale u bilo kakvoj rekreacijskoj aktivnosti tijekom prvih dvadeset tjedana trudnoće smanjile su mogućnost oboljenja od preemklapsije za 35%. Jedan od problema s kojima su suočene trudnice su i bolovi u leđima koji se također mogu izbjeći primjenom odgovarajućih vježbi (Granath i sur. 2006). Osim toga tjelovježba umanjuje osjećaj neudobnosti što je vjerojatno povezano s većom pokretljivosti koštano – mišićnog sustava, ali i pozitivnom

predodžbom o vlastitom tijelu (Smith i Michael 2006). Tjelovježba smanjuje česte pojave vrtoglavica, slabosti

i otekline udova kod trudnica (Bell i Dooley, 2006).Tijekom trudnoće povećava se mogućnost pojave dijabetesa, a Oken i sur. (2006) dokazuju da se tjelovježbom može utjecati na prevenciju njegove pojave. Osim na samu trudnoću tjelovježba ima pozitivan utjecaj i na tijek porođaja.Istraživanja su pokazala da je porođaj olakšan, njegovo trajanje smanjeno, a žena lakše podnosi napore kroz koje prolazi (Oliveira i sur. 2007). Bungam i sur. (2000) navode kako tjelovježba smanjuje mogućnost rađanja carskim rezom što je vrlo pozitivan učinak, jer je porođaj carskim rezom puno opasniji te može dovesti do

različitih komplikacija.Dosadašnja istraživanja nisu ukazala na

postojanje negativnih posljedica na fetus, odnosno na rođeno dijete. Navedeno potvrđuje istraživanje Duncombe i sur. (2006), a Rieman i Hansen (1999) zaključuju da

djeca čije su majke bile podvrgnute optimalnoj tjelovježbi prije i za

vrijeme trudnoće imaju veću tje-

lesnu težinu prilikom ro-đenja.

15


Trudnoća u velikoj mjeri djeluje na psihičko stanje žene, te Boscaglia i sur. (2003) smatraju da je vježbanje najbolji alat za održavanje psihičke ravnoteže i vlastitog zadovoljstva trudne žene.

Žene koje tijekom trudnoće vježbaju stimuliraju razvoj mozga nerođenog djeteta, tvrde stručnjaci. Samo tri treninga od 20 minuta tjedno uvelike utječu na cjelokupno zdravlje bebe, piše Daily Mail.

Znanstvenici su usporedili dvije grupe trudnica. Jedna grupa je vježbala redovito, a druga grupa trudnica fizičkom aktivnošću bavila se tek 10 minuta tjedno.Kada su se djeca rodila, izmjerena im je moždana aktivnost pomoću 100 elektroda koje su puštale različite melodije. Djeca, čije su majke vježbale, lakše su uočavala razliku između melodija, nego li djeca čije majke nisu bile toliko fizički aktivne, što znači da se kod prve grupe mozak razvio brže, pokazalo je istraživanje.Posebnu grupaciju predstavljaju trudne sportašice koje se nalaze u vrhunskom sustavu treninga. One nikako ne bi smjele prekinuti s treningom, za njih to može značiti i završetak karijere, ali s druge strane mogućnost sudjelovanja na natjecanjima i postizanje vrhunskih rezultata je isključeno. Sportašice bi trebale, uz suradnju liječnika i trenera, odrediti onu razinu aktivnosti koja je primjerena mjesecu trudnoće, kao i individualnosti same sportašice. To će im omogućiti da održe određenu razinu sposobnosti, koja će kasnije omogućiti brže vraćanje u specifični sustav treninga i natjecanja (Kardel 2004).Iz svega navedenoga možemo zaključiti da je tjelovježba trudnica poželjna i bezopasna. Ona omogućuje da žena što bezbolnije provede sebe i dijete kroz ovo razdoblje života.Sportske aktivnosti tijekom trudnoće mogu se obavljati do nadmorske visine od 2.000 metara, bavljenje spor-tom na većim nadmorskim visinama tijekom trudnoće može imati neke nepovoljne učinke, poput visinske bolesti. Pojave li se simptomi visinske bolesti, sve tjele-sne aktivnosti se moraju prekinuti, nužno je spustiti se na nižu nadmorsku visinu, te potražiti liječničku pomoć.Trudnica treba voditi računa o tome da tjelesnim naporom ne povisuje temperaturu, osobito u prvom tromjesečju. Pretjerano zagrijavanje može štetno utje-cati na embriogenezu, a prag je tjelesna temperatura od 39.2°C. Vježbe u bazenu utječu na snižavanje tem-perature. Nakon poroda, postupno treba pojačavati vježbanje do razine opterećenja koju je žena postizala prije trudnoće.Savjet o prekidu fizičke aktivnosti u trudnoći odnosi se na potencijalno opasne aktivnosti poput kickboksinga, izrazito intenzivnog aerobika, alpinizma, padobranstva, te svih borilačkih i ekstremnih sportova, kao i drugih aktivnosti kod kojih može doći do jakih udara i pritisaka na tijelo ili onih koje traže iznimne napore.

Pravila za vježbanje u trudnoći

• Otkucaji srca trudnice u minuti ne smiju biti veći od 140.

• Teža vježba ne smije trajati duže od 15 minuta.

• Poslije 4. mjeseca trudnoće treba izbjegavati vježbanje u supiniranom položaju (ležeći na leđima), osim ako fizioterapeut ne procijeni suprotno.

• Potrebno je voditi brigu o odgovarajućem unosu kalorija i prehrani.

• Tjelesna temperatura majke ne smije prekoračiti 38 C°.

• Odjeća za vježbanje treba biti pamučna i rastezljiva.

• Prije svakog vježbanja potrebno je isprazniti mokraćni mjehur.

• Ako se pri vježbanju žeđa, treba piti tekućinu koja nije slatka.

Preporuke ACOG-a - (Američka udruga ginekologa i porodničara)

Bilo bi idealno kada bi žena svoju pripremu za trudnoću započela oko godinu dana ranije kako bi si omogućila što kvalitetniju trudnoću i porod, a svom djetetu što kvalitetnije gene. Naravno, genetski materijal nije nešto što se može samo tako odabrati, ali sudeći po istraživanjima, geni su ipak podložni, kako negativnim, tako i pozitivnim utjecajima. Zato, planirate li trudnoću - svjesno krenite s pozitivnim promjenama. Ono na što ne možete utjecati prepustite slučaju ili višoj sili, a ono na što možete utjecati, već danas uzmite u svoje ruke.

Izvori:http://www.cochrane.org/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1595006/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1595134/http://www.fitness-trening.com/trening/tjelesno-vjezbanje-trudnica-6Bungum T. J, Pealsee D. L, Jackson a. W, Perez M. a. exercise during pregnancy and type of delivery in nulliparae. Journal of Obstetric, Gy-necologic, and Neonatal Nursing. 2000;29:258–264. [PubMed]american College of Obstetricians and Gynecologists [aCOG]. exercise during pregnancy and the postpartum period. aCOG Committee Opin-ion No. 2002;267 January 2002. Washington, DC: author austin M, Leader L.Pirie L. 1987. Pregnancy and Sports Fitness. Tucson, aZ: Fisher Books.Simpson J. are physical activity and employment related to preterm birth and low birth weight? american Journal of Obstetrics and Gyne-cology. 1993;168:1231–1238. [PubMed]Sternfeld B, Quesenberry J, eskenazi B, Newman L. exercise during pregnancy and pregnancy outcome. Medicine and Science in Sports and exercise. 1995;27:634–640. [PubMed]

16


Streptokok grupe b u trudnoći: antibiotici i alternative 1

Autorica: Rebecca Dekker, PhD, RN, APRN

Prevele i prilagodile:

Ivanka Rupe Višković, primalja

Barbara Finderle, primalja

1 Preuzeto sa: http://evidencebasedbirth.com/groupbstrep/*američki Centr za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC)

Što je streptokok grupe B?

Streptokok grupe B (GBS) je vrsta bakterije koja može izazvati bolesti kod ljudi svih dobnih skupina. Kod novorođenčadi, GBS je glavni uzročnik meningitisa (upa-la sluznice mozga i leđne moždine), upale pluća te sepse (CDC* 1996; CDC 2005; CDC 2009). Streptokok grupe B živi u crijevima i migrira do rektuma, vagine i mokraćnog sustava. Diljem svijeta, 10 – 30% trudnica je „kolonizirano“ s GBS-om ili ga nose u svojim tijelima (Johri et al. 2006). Uzimanjem rektalnog i vagi-nalnog brisa, žene se mogu testirati na GBS (CDC 2010).Ukoliko je žena pozitivna na GBS, ne znači da će i raz-viti infekciju. Većina žena s GBS-om nema nikakve simptome infekcije. Međutim, GBS može uzrokovati in-fekciju mokraćnog sustava, prijevremeni porod ili GBS infekciju kod novorođenčeta (Valkenburg-van den Berg et al. 2009;CDC 2010).

Autorica članka usredotočuje se na streptokok grupe B u trudnoći u SAD-u, samo određene informacije odnose se na neke druge zemlje.

Jesu li neke žene sklonije infekciji GBS-om?

Istraživači su uzeli u obzir čimbenike rizika za GBS kod mladih žena. Žene sa sljedećim faktorima su sklonije infekciji (Feigin, Cherry et al. 2009):

• afroamerikanke• Više seksualnih partnera• Muško – ženski oralni seks• Korištenje tampona• Neredovito pranje ruku• Manje od 20 godina starosti

Koliko često su novorođenčad zaražena s GBS – om?

Postoje dva osnovna tipa GBS infekcije kod novorođenčadi: rana infekcija i kasna infekcija.Ovaj članak usmjeren je na ranu infekciju koja se po-javljuje u prvih 7 dana nakon porođaja. Kada dijete ima ranu GBS infekciju, simptomi se obično javljuju tijekom prvih 12 sati, a gotovo svoj djeci simptomi će se pojaviti u roku od 24 do 48 sati (CDC 2010). U studiji provede-noj na 148 tisuća djece rođene između 2000. i 2008. godine, gotovo svoj novorođenčadi, njih 94, koja su rano razvila GBS, infekcija je dijagnosticirana u roku od sat vremena nakon rođenja – što navodi na zaključak da rana GBS infekcija vjerojatno počinje i prije samog rođenja (Tudela et al. 2012).Rana infekcija je uzrokovana izravnim prijelazom GBS-a s majke na dijete, obično nakon puknuća vodenjaka. Bakterija putuje iz vagine u amnionsku tekućinu i fetus je može progutati – što dovodi do rane infekcije GBS-om. Bebe mogu dobiti GBS i na svom tijelu (koža i sluznica) dok putuju u porođajni kanal tijekom poroda. Međutim, većina te „kolonizirane“ djece ostane zdravo (CDC 2010).američki Kongres opstetričara i ginekologa te američka pedijatrijska akademija su 1993./1994. godine preporučili testiranje svih trudnica na GBS i liječenje GBS pozitivnih žena s intravenoznim (IV) antibioticima tijekom poroda. Otada je zabilježen znatan pad rane in-fekcije GBS-om u SaD-u – od 1,7% slučajeva na 1000 rođenih u ranim 90 – im, na 0,25% slučajeva na 1000 rođenih danas (CDC 2012).Ukoliko majka koja nosi GBS infekciju nije liječena anti-bioticima tijekom poroda, rizik da beba bude „kolonizira-na“ GBS-om iznosi oko 50%, a rizik od razvoja ozbiljne, po život opasne GBS infekcije je 1-2% (Boyer & Gotoff 1985; CDC 2010; Feigin, Cherry et al. 2009). Kao što je spomenuto ranije, biti koloniziran nije isto, kao i imati ranu GBS infekciju, jer većina kolonizirane djece ostaje zdravom.

17


S druge strane, ako je žena s GBS-om liječena antibioticima za vri-jeme porođaja, rizik da njena beba razvije ranu GBS infekciju opada za 80%. Tako, npr.: rizik može pasti s 1% na 0.2%. (Ohlsson 2013)

Koji je rizik od smrti ako dijete ima ranu GBS infekciju?

Istraživači procjenjuju da je stopa smrtnosti uzrokovana ranom infekci-jom GBS-a 2 – 3% za djecu rođenu u terminu. To znači da će od 100 djece zaražene ranom infekcijom GBS-a, otprilike dvoje do troje djece umrijeti. Stopa smrtnosti uzrokovana GBS-om je znatno veća (20 – 30%) kod prerano rođene djece, odnosno djece rođene prije 33. tjed-na trudnoće (CDC 2010).Iako je stopa smrtnosti uzrokovana GBS-om relativno niska, djeca s ranom GBS infekcijom mogu dugo boraviti u jedinici intenzivnog liječenja (a, novčani izdaci koje iziskuje liječenje su visoki). Istraživači su također otkrili da do 44% djece koja su preživjela GBS s meningiti-som imaju dugoročne zdravstvene probleme, uključujući i poteškoće u razvoju, paralizu, epileptičke napadaje, gubitak sluha, gubitak vida. Vrlo malo se zna o dugoročnim zdravstvenim rizicima djece koja imaju GBS bez meningitisa, ali neka djeca mogu imati dugoročne razvojne poteškoće (Feigin, Cherry et al. 2009; Libster et al. 2012).

Jesu li neka novorođenčad sklonija dobivanju GBS infekcije?

Primarni rizični čimbenik za ranu GBS infekciju je sama majka nositeljica GBS. Međutim, postoje još neki čimbenici koji povećavaju rizik od rane infekcije:• Dijete afroamerikanac/ka (CDC 2012)• Dijete rođeno prije 37. tjedna trudnoće.

(Boyer & Gotoff 1985; Velaphi et al. 2003; Heath et al. 2009)• Dugo razdoblje između pucanja vodenjaka i rađanja (Boyer &

Gotoff 1985; Velaphi et al. 2003; Heath et al. 2009)• Puknuće vodenjaka prije odlaska na porođaj (prijevremeno

prsnuće vodenjaka) (adair et al. 2003)• Visoka temperatura tijekom porođaja (veća od 37.5°C)

(Boyer & Gotoff 1985; adair et al. 2003;Velaphi et al. 2003; Heath et al. 2009)

• Infekcija maternice (tzv. „chorioamnionitis“) (adair et al. 2003)• Majka već rodila dijete koje je imalo ranu GBS infekciju (CDC

2010)• Intrauterinsko praćenje tijekom porođaja (adair et al. 2003)Navedeni su glavni rizični čimbenici. Oko 60% djece kod kojih se raz-vije rana GBS infekcija nema veće faktore rizika, izuzev činjenice da su njihove majke nositeljice GBS-a (Schrag et al. 2002).

Koliko je pouzdano testiranje na GBS?

CDC (Centers for Disease Control – Centar za kontrolu bolesti) preporučuje mjerenje GBS-a testom kulture u 35. – 37. tjednu trudnoće. Na rezultate se čeka oko 48 sati. Cilj je da se rezultati dobiju prije početka porođaja (CDC 2010).Test kulture tijekom poroda se smatra „zlatnim standardom“, ali ova metoda se ne koristi u praksi, jer dobivanje rezultata predugo traje. U nedavnoj, visokokvalitetnoj studiji, istraživači su napravili test kulture dva puta jednom u 35.–36. tjednu, a jednom tijekom porođaja.

Ova fotografija je snimljena 1985. go-dine. Fotograrifan je dječak s dijagnos-ticiranim meningitisom GBS infekcije u prvom danu njegova života. To je bilo prije nego su se počeli davati antibiotici za GBS tijekom porođaja. U dobi od 11 godina dijagnosticirana mu je epilepsija.

18


Usporedili su 35. – 36. tjedan trudnoće sa zlatnim standardom. Velika većina žena koje su bile negativne na GBS u 35. – 36. tjednu trudnoće, bile su negativne na GBS i nakon provedbe testa zlatnog standarda tijekom porođaja, njih 91%. Preostalih 9% u međuvremenu je postalo pozitivno na GBS. To znači da je tih 9% žena bilo pozitivno na GBS, ali većina njih (41 od 42) nisu primile antibiotike. Od žena koje su bile pozitivne na GBS u 35. – 36. tjednu trudnoće, njih 84% bilo je pozitivno na GBS i tijekom zlatnog standarda na porodu. Međutim, 16% žena pozi-tivnih na GBS postalo je negativno do trenutka porođaja. Tih 16% je nepotrebno primilo antibiotike (Young et al. 2011).

Postoji li brži test koji se može raditi na porodu?

Moguće je da je brzi test na GBS tijekom poroda bolji iz-bor za neke žene. U prethodno navedenoj studiji također je spomenuto da su istraživači uspoređivali test kulture u 35. – 36. tjednu trudnoće s brzim testom tijekom porođaja do testa zlatnog standarda (kultura tijekom po-roda). Istraživači su otkrili da je test kulture u 35. – 36. tjednu trudnoće identificirao samo 69% žena koje su ti-jekom poroda zapravo imale GBS. U međuvremenu, brzi test tijekom samog porođaja je mnogo osjetljiviji – iden-tificirao je 91% žena pozitivnih na GBS tijekom poroda (Young et al, 2011).U studiji iz Francuske, 2012. godine, istraživači su pra-tili bolnicu koja je prešla s prenatalnog testiranja na testiranje GBS-a na samom porođaju. S tim testom ot-kriveno je više majki s GBS-om (17% naspram 12%) te je bilo manje slučajeva s ranom GBS infekcijom kod novorođenčadi (0.5% naspram 0.9%), dok je financijski trošak bio isti (el Helali et al. 2012).Ipak, nedostatak brzog testiranja je što se još uvijek mora pričekati 60 minuta kako bi se dobili rezultati, a na rezultate se čeka kako bi se mogli prepisali antibiotici (Honest et al. 2006; Young et al. 2011). CDC napominje da bi bilo idealno da se brzi test na GBS može napraviti za manje od 30 minuta (CDC, 2010).Trenutno, na tržištu postoji jedan brzi GBS test za koji se tvrdi da može biti napravljen u roku od 30 minuta. Međutim, istraživač koji je koristio ovaj test u kliničkoj studiji, kaže da test zapravo traje 50 minuta: 5 minuta treba za pripremu uzorka, a 45 minuta za pokretanje rezultata ((Personal communication, M. Hacker, travanj 2013).

Cijena ovog testa nije na online popisu, pa ne znamo je li povoljan. Konačno, znanstvenici još uvijek nisu napravili studije u kojima bi saželi saznanja o tome jesu li brzi testovi isplativi.

Što dokazuje da uzimanje antibiotika tijekom porođaja sprječava ranu GBS infekciju? Koji su to dokazi?

Kako bi dobili odgovor na ovo pitanje, u ovom tekstu se spominju najvažnije studije koje su dovele do toga kako se najčešće sprječavaju rane GBS infekcije u SaD-u da-nas. GBS je bio rasprostranjena prijetnja novorođenčadi tije-kom ranih sedamdesetih godina prošlog stoljeća. U to vrijeme, 1.7 od svakih 1000 novorođenčadi je imalo ranu GBS infekciju (CDC 2010). Godine 1973. jedan je znan-stvenik predložio davanje penicilina trudnicama kako bi se zaustavila rana GBS infekcija kod novorođenčadi (Franciosi et al. 1973).

Prvo, istraživači su pokušali dati penicilin ženama prije poroda, ali to se nije pokazalo učinkovitim. Iako penici-lin privremeno smanjuje razinu GBS-a, do trenutka kada žena ide na porođaj, GBS se ponovno pojavljuje (Gard-ner et al. 1979).

Sljedeće, istraživači su pokušali dati ženama antibiotik tijekom poroda. U kasnim osamdesetim godinama dvadesetog stoljeća, tri grupe istraživača iz SaD-a, Španjolske i Finske nasumce su izabrali žene s GBS-om, jednima je predloženo uzimanje antibiotika tijekom porođaja (penicilin ili ampicilin), drugima nije (Boyer & Gotoff 1985; Tuppurainen and Hallman 1989; Matorras et al. 1991).U nedavnom pregledu Cochrane-a (http://www.cochrane.org/), znanstvenici su kombinirali rezultate tih triju studija koje su obuhvatile 500 trudnica. Otkriveno je da ukoliko žene s GBS-om tijekom poroda uzimaju antibiotike, rizik da njihova djeca dobiju ranu GBS infekciju opada za 83% (Ohlsson & Shah 2013).Kao što ističu recenzenti Cochrane-a, ove studije imaju nekoliko ograničenja. U svom sažetku recenzenti su rekli: „Nema valjanih informacija u ove tri male, stare i pristrane studije koje bi informirale kliničku praksu.“ Međutim, ova izjava je zapravo pristrana. Prikladniji zaključak bi bio da postoje neki vrijedni podaci u ovim studijama, uz određena ograničenja u vezi dokaza.

19


Na temelju informacija iz tih triju studija, 1996. godine, CDC je preporučio dva načina za sprječavanje rane GBS infekcije:

1. „Univerzalni pristup“. Testiranje svih trudnica u 35. – 37. tjednu trudnoće te tretiranje svih trudnica koje su pozitivne antibioticima tijekom porođaja (to je metoda koja se trenutno koristi u SAD – u).

2. „Pristup temeljen na rizičnim faktorima“. Liječenje trudnica anti-bioticima prilikom porođaja ukoliko imaju jedan ili više sljedećih faktora rizika: GBS u urinu u bilo kojem trenutku trudnoće; već rođeno jedno dijete s ranom GBS infekcijom; porod prije 37. tjed-na trudnoće; temperatura tijekom poroda; puknuće vodenjaka prije više od 18 sati (to je metoda koja se trenutno koristi u Velikoj Britaniji).

CDC je 2002. godine revidirao svoje smjernice kako bi preporučili uni-verzalni pristup. Ova odluka temelji se na važnom istraživanju, objav-ljenom u medicinskom časopisu New england-a (New england Journal of Medicine) (Schrag et al. 2002). U toj studiji znanstvenici su koristili laboratorijska ispitivanja i grafikone koje je napravio CDC proučavajući 629, 912 porođaja u SaD-u između 1998. – 1999. godine. Istraživači su nasumice odabrali 5144 rođenih, plus svih 314 koji su rođenih s ranom GBS infekcijom. Koristili su bolničke zapise kako bi označili one žene kod kojih je korišten univerzalni pristup (52%) i one kod kojih je korišten pristup temeljen na faktorima rizika (48%). Rezultati? Na svaku tisućitu ženu rođeno je 0.5 djece s GBS-om. Žene u obje skupine su primale antibiotike oko trećinu vremena. ali, kod žena čiji su pružatelji skrbi koristili univerzalni pristup, rizik dobivanjarane GBS infekcije umanjen je za 54% dok je kod žena čiji su pružatelji skrbi posegnuli za pristupom temeljenim na čimbenicima rizika, pos-totak rizika za rano dobivanje GBS-a nešto veći. To znači da je univer-zalni pristup ipak djelotvorniji od pristupa temeljenom na faktorima rizika.Ista grupa istraživača je 2002. – 2003. godine istraživala 819.528 porođaja u SaD – u kako bi utvrdili upotrebljavaju li se revidirane smjer-nice u praksi. Kao i u prethodnom istraživanju, istraživači su odabrali nasumičan uzorak žena i djece za analizu, zajedno s 254 djece koja su imala ranu GBS infekciju. Između 1999. i 2002. godine, upotreba univerzalnog pristupa porasla je s oko 50% na 85%, a upotreba anti-biotika tijekom tog perioda povećana je s 27 % na 32 %.Ovaj put rođeno je 0.32 djece s GBS infekcijom na svaku tisućitu ženu (četiri godine ranije radilo se o 0.5% slučajeva na svaku tisućitu ženu). Kada su istraživali djecu rođenu u 37. tjednu trudnoće s ranom GBS infekcijom, samo 18% te djece rodile su majke koje nisu bile testirane. Većina slučajeva GBS-a (61%) dogodila se kod testiranih žena koje su bile negativne na GBS. Istraživači su zaključili da se od univerzalnog testiranja i antibiotika ne može očekivati da će spriječiti svih 100% ranih GBS infekcija i da će se, ukoliko se želi smanjiti stopa GBS in-fekcija, morati pristupiti brzom testiranju i cjepivu protiv GBS-a (Van Dyke et al. 2009).

20


Koje je najbolje vrijeme za uzimanje antibiotika protiv GBS-a?

CDC preporuča da se antibiotici daju svaka 4 sata, počevši od 4 sata prije porođaja. Nedavni dokazi podržavaju ovu preporuku. Istraživači su 2013. godine promatrali 7691 porođaja tijekom 2003. – 2004. godine u SaD-u (slučajno odabrani uzorak iz više od 600.000 djece), zajedno s 254 djece koja su imala ranu GBS in-fekciju (Fairlie et al., 2013). Tijekom porođaja antibiotike je uzimalo 1 od 3 žena tijekom (31%), a 59% žena je primilo antibiotike više od 4 sata prije porođaja. Kada je penicilin ili ampicilin uziman 4 sata prije porođaja, bio je djelotvoran u 89% slučajeva. Nasuprot tome, uzimanje antibiotika 2 – 4 sata prije porođaja je bilo učinkovito u 38% slučajeva. antibiotici koji su uzima-ni 2 sata prije porođaja bili su učinkoviti u 47% slučajeva. Kada je klindamicin (drugi antibiotik) korišten umjesto penicilina, bio je učinkovit u samo 22% slučajeva. Nije bilo statistički značajne razlike između davanja antibio-tika 2 – 4 sata prije i 2 – 0 sata prije, pa iako postotci izgledaju drugačije, oni nisu statistički značajniji.

Koje su prednosti i mane univerzalnog pristupa testiranju i liječenju?

Moguće koristi:• U kliničkim ispitivanjima, upotreba antibiotika (peni-

cilin ili ampicilin) smanjuje rizik rane GBS infekcije za 83%, iako postoje ograničenja za kvalitetu ovih dokaza (Ohlsson 2013).

• Penicilin brzo prolazi kroz posteljicu u fetalnu cirku-laciju (u neotrovnim razinama) i može spriječiti da se GBS razvije kod fetusa ili novorođenčeta (CDC 2010; Barber et al. 2008).

• U velikim studijama u SaD-u, univerzalni pristup (te-stiranje i liječenje svih GBS pozitivnih žena antibi-oticima tijekom poroda) je povezan s nižim stopama GBS infekcija, nego li davanje antibiotika temeljeno samo na faktorima rizika (Schrag et al. 2002).

• Otpornost na antibiotike - nije bio problem s peni-cilinom, taj lijek se najčešće koristi u prevenciji rane GBS infekcije (CDC 2010).

Moguće štete:• Iako rijetke, zabilježene su ozbiljne alergijske reakci-

je kod majki. Rizik se procjenjuje na 1 u 10 000 teških reakcija i 1 u 100 000 fatalnih reakcija (Weiss and adkinson 1988).

• Postoji povećanje rizika gljivičnih infekcija kod majki i novorođenčeta. U jednom istraživanju, 15% žena koje su primile antibiotik tijekom poroda su imale (majka – dijete) gljivičnu infekciju, u odnosu na 7% majki koje nisu primile antibiotik (Dinsmoor et al. 2005).

• Ostali mogući nedostaci povezani su s nuspojavama antibiotika koji se koristi, no ozbiljni rizici su rijetki: penicilin, ampicilin, cefazolin, klindamicin i vank-omicin.

• Moguća medikalizacija porođaja i rođenja (RCOG 2003).

Koji su najbolji antibiotici za one koji su alergični na penicilin?

Mnoge žene koje imaju alergiju na penicilin umjesto njega mogu uzeti Cefazolin. Prednost Cefazolina je što on (poput penicilina) prolazi kroz posteljicu i doseže krvotok fetusa. Ukoliko žena ima visoki rizik za anafilaksiju na peniciline, CDC preporučuje nekoliko različitih antibiotika umjesto Cefazolina. Koji antibiotik žena može uzeti ovisi o njezinim rezultatima laboratorijskih pretraga na GBS. alternativni antibiotici su klindamicin i vankomicin. Nažalost, klindamicin i vankomicin nikad nisi bili testi-rani u kliničkim ispitivanjima za prevenciju rane GBS infekcije. Klindamicin se suočava s viskom stopama ot-pornosti na lijek, jedva doseže fetalni krvotok i nikada se ne bi trebao koristiti, osim ako je GBS žene poseb-no testiran i poznato je da će taj antibiotik djelovati na njezinom posebnom soju GBS-a. Vankomicin se može koristiti kod nekoga tko je jako alergičan na penicilin i čiji je GBS otporan na klindamicin. Međutim, vankomicin jedva prolazi kroz posteljicu da bi došao do fetalne cirku-lacije. Konačno, iako neki pružatelji skrbi mogu koristiti eritomicin kako bi se spriječila rana GBS infekcija, CDC navodi da se eritromicin nikada ne bi trebao koristiti za sprječavanje rane GBS infekcije (CDC, 2010; Pacifici 2006).

Ako žena prima antibiotike, znači li to da će stalno biti „navučena“ na IV antibiotik?

Ne. Ukoliko žena uzima antibiotike, morat će biti smještena na odjelu ili u ambulanti odnosno hospi-talizirana prije poroda, ali samo davanje lijeka traje 15 – 30 minuta. antibiotici se daju svakih 4 sata do rođenja, što je za mnoge žene samo jednom ili dva puta. Kada IV radi, pozicioniranje u porodu ne bi trebalo biti ograničeno, kao ni hodanje, pa čak i rađanje u vodi.

Postoji li neka druga mogućnost?

alternativa univerzalnom pristupu je „pristup baziran na faktorima rizika“. To je kad se primaju antibiotici na temelju faktora rizika kao što su povišena temperatura ili puknuće vodenjaka prije više od 18 sati. CDC više ne preporučuje ovu alternativu. Broj žena koje primaju antibiotike je isti bez obzira izabere li se univerzalni pristup ili pristup baziran na faktorima rizika – oko 30%. Međutim, kao što je već spomenuto, dokazi iz velikih

21


državnih studija pokazuju da je u SaD-u univerzalni pristup učinkovitiji od davanja antibiotika samo na temelju rizičnih čimbenika.

Klorheksidin (aka Hibiclens) aktualni je dezificijens koji ubija bakterije na dodir. Lako se veže na kožu i sluznicu. U vagini, anti-GBS učinci klorheksidina traju od 3 – 6 sati. Klorheksidin se pokazao sigurnim, jednostavnim za primjenu, a košta samo nekoliko centi po korištenju (Goldenberg et al. 2006).

Međutim, iako klorheksidin smanjuje rizik da novorođenče bude kol-onizirano GBS-om, nije dokazano da smanjuje rizik od stvarnih GBS infekcija kod novorođenčeta. Kao što je već navedeno u tekstu, pos-toji razlika između kolonizacije GBS-om i zaraženosti GBS-om. Kolo-nizirana djeca gotovo uvijek ostanu zdrava, a zaražene bebe su jako bolesne, a smatra se da se stvarna rana GBS infekcija pojavljuje u tre-nutku kada fetus proguta zaraženu amnionsku tekućinu. U pregledu Cochrane-a (Stade et al. 2004) istraživači su uspoređivali rezultate pet nasumičnih, kontroliranih ispitivanja koja uspoređuju vaginalni klorheksidin s placebom na ishodima 2190 rođenih novorođenčadi s majkama koje su bile GBS pozitivne. Postoji širok raspon u kvaliteti studija, sa samo jednom studijom visoke kvalitete.

Iako su žene koje su koristile vaginalni klorheksidin smanjile rizik da njihova djeca budu kolonizirana GBS-om za 28%, nije bilo nikakve razlike u stopama rane GBS infekcije između žena koje su koristile klorheksidin i onih koje nisu. Nije bilo slučajeva smrti novorođenčadi od GBS-a u nijednoj skupini. Jedine nuspojave koje su iskazane su peckanje i iritacija. Istraživači pozivaju da se napravi veliko kliničko ispitivanje klorheksidina u prevenciji ranog GBS-a.

Klorheksidin može biti potencijalno koristan za žene koje žive u siromašnim zemljama u kojima je pristup antibioticima ograničen. U pregledu literature Goldenberg et al. (2006) je pronašao dvije studije iz zemalja u razvoju (egipat i Malawi), gdje su znanstvenici testirali klorheksidin u vagini svaka 4 sata tijekom poroda i neonatalne mara-mice ubrzo nakon porođaja. To je niža razina dokaza od gore nave-denih studija, jer niti jedna od njih nije bila nasumična, kontrolirana studija. Umjesto toga, znanstvenici su pratili bolnice u razdoblju od ne-koliko mjeseci prema sljedećim kategorijama: 1) nisu koristili klorhek-sidin; 2) koristili su klorheksidin; 3) prestali su koristiti klorheksidin. Nažalost, istraživači nisu posebno brojali GBS infekcije, samo ukupan broj djece kojima je upisana sepsa.

I, je li klorheksidin učinkovit? U konačnici, ne znamo sa sigurnošću pomaže li ili ne. Nasumična, kontrolirana ispitivanja pokazuju da u razvijenim zemljama tretiranje klorheksidin tijekom porođaja ne radi značajnu razliku u stopama rane GBS infekcije. Međutim, dokazi iz zemalja u razvoju pokazuju da klorheksidin vaginalne maramice te maramice za novorođenčad mogu smanjiti stopu obolijevanja od sepse u cjelini. Klorheksidin je vjerojatno bolji nego li tretiranje ničim, ali ne može spriječiti uspon GBS-a u amnionsku tekućinu, osim ako je dan ženama prije prsnuća vodenjaka i ponovljen prije nego prestane djelovati. Za razliku od IV antibiotika, ne postoji dokaz da klorheksidin može zaustaviti rast GBS-a u fetusu prije rođenja.

22


Češnjak ima antibakterijska svojstva, a neke web stranice preporučuju stavljanje češnjaka u vaginu kako bi se eliminirao GBS prije samog testiranja. Međutim, postoji vrlo malo dokaza koji bi potkrijepili ovaj oblik liječenja. Jedna grupa istraživača je stavila ekstrakt češnjaka i GBS zajedno u Petrijevu zdjelicu (Cutler et al., 2009). Otkrili su da je češnjak bio u mogućnosti ubiti GBS u roku od 3 sata. Međutim, ovaj oblik liječenja nikada nije bio testiran na ljudima. Također, važno je shvatiti da su 1970–ih godina istraživači pokušavali koristiti penicilin tijekom trudnoće te su otkrili da antibakterijska svojstva privremeno smanjuju razinu GBS-a, ali se razina gotovo uvijek opet povećava do trenutka kada žene idu na porod. Tako privremeno korištenje češnjaka bi pomoglo kod dobivanja negativnog rezultata testiranja na GBS, ali učinak bi vrlo brzo nestao.

Neke žene drže češnjak ili klorheksidin u vagini posljednja 2 tjedna trudnoće ili koriste bilo koji od ovih oblika liječenja redovito prije prsnuća vodenjaka i prije porođaja. Moguće je da to može pomoći u smanjenju razine GBS-a prije porođaja. Međutim, ne postoje dokazi istraživanja koji bi podržavali ovu praksu. To znači da imamo samo malo dokaza o potencijalnim prednostima i manama ove prakse. Na primjer, moguće je da dugoročno češnjak ili klorheksidin može potencijalno ili teoretski uzrokovati neočekivane posljedice, poput prijevremenog prsnuća vodenjaka ili povećanje drugih bakterija – čak i GBS-a, zbog uništavanja drugih bakterija, kao što su laktobacili. Dok god znanstvenici ne ispitaju potencijalne štete i koristi, postoji puno nepoznanica vezanih uz ovu praksu.

Cjepiva za GBS su u razvoju, ali još nisu dostupna u ovom trenutku (Svjetska zdravstvena organizacija, 2005). Postoji veliki pritisak na razvoj GBS cjepiva, iz nekoliko razloga: 1) antibiotici koji se daju za vrijeme porođaja ne sprječavaju GBS infekciju u 100% slučajeva (Velaphi et al., 2003); 2) ti antibiotici mogu imati nuspojave; 3) ti antibiotici ne sprječavaju druge probleme s GBS-om, poput prijevremenog poroda.

Uzimanje probiotika (laktobacili) je još jedan lijek koji ljudi ponekad koriste kako bi se uklonio GBS u vagini. U nekoliko studija, znanstvenici su stavili vaginalne laktobacile (uključujući i komercijalno dostupnu verziju) u Petrijevu zdjelicu zajedno s različitim sojevima GBS-a. Otkrili su da laktobacili snažno sputavaju rast GBS-a povećanjem kiselosti okoline (acikgov, 2005– article in Turkish; Zarate, 2006).

U malom kliničkom ispitivanju, znanstvenici su nasumice odabrali zdrave, plodne (ali, ne i trudne) žene, jedne su nosile uloške zasićene probioticima, a druge placebo uloške. Rezultati su pokazali da je moguće prenijeti probiotike u vaginu pomoću uložaka. Istraživači

su također otkrili da su žene koje su imale više razine laktobacila u vagini imale nižu razinu GBS-a. Međutim, iako su ovi rezultati obećavajući, potrebno je provesti velika klinička ispitivanja trudnica kako bi se utvrdilo je li to učinkovit način za sprječavanje rane GBS infekcije kod novorođenčadi (Rönnqvist PD, 2007).

Nekoliko web stranica spominje koloidno srebro kao lijek za sprječavanje GBS-a. Iako srebro ima antibakterijska svojstva, nisu poznata nikakva istraživanja koja su provedena na koloidnom srebru kao lijek za sprječavanje GBS infekcije i nijedna studija nije proučavala sigurnost koloidnog srebra u trudnoći. Potencijalne koristi i štete ove tvari su nepoznate. FDa je 1997. godine (US Food and Drug administration – američka administracija za hranu i lijekove) je izjavila da koloidno srebro nije sigurno i učinkovito za bilo koje stanje.

Može li novorođenčad dobiti GBS infekciju od osoblja koje ih njeguje?

Istraživači su prilično sigurni da djeca dobiju GBS infekciju prije nego se rode – najvjerojatnije od GBS-a u amnionskoj tekućini. Kao što je ranije spomenuto, gotovo sva djeca s ranom GBS infekcijom pokazuju simptome unutar jednog sata nakon rođenja. No, djeca mogu i dobiti i „kasniju“ GBS infekciju u bolnici (ruke bolničkog osoblja ili članova obitelji) ili zajednici. To je jedan od razloga zašto je pranje ruku toliko važno (Kliegman et al. 2011).

Ukoliko je žena GBS pozitivna a ne dobije IV antibiotike iz nekog razloga, kojim će testovima njezino dijete morati biti podvrgnuto?

Dok god beba djeluje dobro, a žena nije imala nikakve dodatne rizične faktore (manje od 37 tjedana trudnoće, infekcije maternice, prsnuće vodenjaka prije više od 18 sati), nema potrebe da se dijete podvrgava bilo kakvom testiranju. Postoje određene situacije u kojima CDC preporučuje da se djeca koja su u dobrom stanju podvrgnu određenim krvnim testovima. CDC također preporuča, 48–satno „promatranje“ djece koju su rodile GBS pozitivne majke, ali nema potrebe za odvajanjem majke od djeteta u tom razdoblju promatranja.

Što nacionalne organizacije imaju za reći?

U SAD – u:

američki centar za kontrolu i prevenciju bolesti preporučuje univerzalno testiranje na GBS u 35. – 37. tjednu trudnoće i davanje antibiotika tijekom porođaja svim ženama koje su pozitivne. • američki kongres opstretičara i ginekologa• američka pedijatrijska akademija

23


• američki koledž sestara – primalja• američka akademija obiteljskih liječnika• američko društvo za mikrobiologiju

U Velikoj Britaniji:

• Nacionalni analitički odbor Velike Britanije navodi da trudnice u Velikoj Britaniji se ne bi trebale testirati na GBS. Velika Britanija slijedi pristup temeljen na faktorima rizika. To uključuje davanje antibiotika tijekom porođaja svim ženama koje imaju povišenu temperaturu, produljenu rupturu membrane > 18 sati, GBS u urinu u bilo koje trenutku trudnoće, prijevremeni porod, prethodno dijete s GBS-om. To znači da mnoge žene koje su zapravo GBS negativne primaju antibiotike protiv GBS-a samo na temelju svojih rizičnih čimbenika. U Velikoj Britaniji, stopa rane GBS infekcije je 0,5 na 1000 rođenih, što je nešto više u odnosu stopu od na 0,2 na 1000 rođenih u SaD-u. U Velikoj Britaniji se ne smatra jeftinim provjeravati cijelu populaciju trudnica kako bi se smanjila stopa rane GBS infekcije na 0,2 – 0,3 slučajeva na 1000.

• Kraljevsko sveučilište opstretičara ne preporučuje rutinsko testiranje na GBS tijekom trudnoće. Međutim, oni tvrde da se davanje antibiotika tijekom poroda može uzeti u obzir ukoliko je GBS otkriven u prolazu ili ako žena ima bilo koji oblik od navedenih rizičnih čimbenika. Mnoge žene su već primale antibiotike iz tih razloga.

• Postoji kontroverza u Velikoj Britaniji zbog nedostatka pristupa GBS ispitivanjima unutar Nacionalne zdravstvene organizacije. Postoji dobrotvorna organizacija koja zagovara da se ženama u Velikoj Britaniji omogući pravo izbora hoće li se ili ne testirati na GBS.

U Kanadi:

• Kanadsko društvo opstetričara i ginekologa (SOGC) preporučuje da se GBS testiranje ponudi svim trudnicama te liječenje IV antibioticima onih koje su pozitivne.

Koja je donja granica?

• Budući da su dvije trećine ranih GBS infekcija nastale zbog lažnih negativnih GBS rezultata, u budućnosti bi trebali imati više koristi od brzih GBS testova na samom porođaju.

• Dok probiotici, klorheksidin i češnjak imaju potencijal za smanjenje vaginalne kolonizacije i kolonizacije novorođenčadi GBS-om, nemamo još dokaze koji tek trebaju pokazati da ove strategije mogu spriječiti rane GBS infekcije, budući da se GBS infekcija obično dobiva kada GBS dospije u amnionsku tekućinu i putem nje u pluća fetusa tijekom poroda.

Indikacije za antibiotsku profilaksu u porodu rane novorođenačke BHSB B sepse važeće za RH:

RIZIČNI ČIMBENICI

DA NE• anamneza novorođenačke BHSB sepse nakon

prethodnog poroda• nalaz BHSB u urinokulturi u trudnoći*• nalaz BHSB u cervikalnom brisu u trudnoći **• prijevremeni porod• povišena temperatura u porodu (>38 °C)***• >18 sati od prsnuća vodenjaka do poroda• laboratorijski nalaz SIaI u porodu*

• negativan nalaz BHSB u obrisku rodnice i ano-rektuma unatrag pet tjedana do poroda

• kolonizacija rodnice BHSB-om u prethodnoj, uz negativan BHSB status u tekućoj trudnoći

• elektivan carski rez uz održan vodenjak bez obzira na BHSB status majke i ostale rizične čimbenike

• porod u kadi bez drugih rizičnih čimbenika

Anorektalni obrisak

• pozitivan nalaz BHSB u obrisku rodnice i ano-rektuma <5 tjedana od poroda• provesti profilaksu ako i nema rizičnih čimbenika

* terapijski postupak kod nalaza BHSB-a u urinokulturi tijekom trudnoće, jednak je kao za sve druge uzročnike; ukoliko se radi o nesignifi-kantnoj bakterijuriji liječenje nije potrebno. Ipak, svaki nalaz BHSB-a u urinokulturi tijekom trudnoće smatra se znakom teške kolonizacije i podrazumijeva primjenu antibiotske profilakse u porodu čak i ukoliko je nakon provedenog liječenja kontrolni nalaz bio uredan.** terapijski postupak kod nalaza BHSB-a u cervikalnom obrisku tijekom trudnoće jednak je kao za sve druge uzročnike, smatrase znakom teške kolonizacije i podrazumijeva primjenu antibiotske profilakse u porodu čak i ukoliko je nakon provedenog liječenja kontrolni nalaz bio uredan.*** preporuča se korištenje antibiotika širokog spektra primjerenih za istovremeno liječenje SIaI i profilaksu rane neonatalne BHSB sepse.

24


U Hrvatskoj se primjenjuje tablica terapije:

Rodilja s indikacijom na antibiotsku profilaksu rane novorođenačke BHSB sepse u porodu

alergija na penicilin

Ne Da

Penicilin G 5x106 jedinica i.v. + 2,5x106 i.v. jedinica svakih 4 sata do poroda ili ampicilin 2 g i.v. + 1 gi.v. svakih 4 sata do poroda

Mali rizik anafilaksije*

Cefalozin 2 g i.v. + 1 g i.v. svakih 8 sati do poroda

Veliki rizik anafilaksije*

BHSB osjetljiv na klindamicin i/ili eritromicin

bhSb rezistentan na klindamicin i/ili eritromicin

Klindamicin 900 mg i.v. svakih 8 sati do poroda ili eritromicin 500 mg i.v. + 600 mg svakih 6 sati do poroda

Vankomicin 1 g i.v. svakih 12 sati do poroda

* osip kao reakcija na penicilin** sve ostale manifestacije preosjetljivosti na penicilin

25


Reference:

1. adair, C. e., L. Kowalsky, et al. (2003). “Risk factors for early-onset group B streptococcal disease in neonates: a popula-tion-based case-control study.” CMaJ 169(3): 198-203.

2. ackigov, Z. C., S. Gamberzade et al. (2005). “Inhibitor effect of vaginal lactobacilli on group B streptococci.” Mikrobiyol Bul 39(1): 17-23. (article in Turkish and unable to translate).

3. Barber, e. L., G. Zhao, et al. (2008). “Duration of intrapartum prophylaxis and concentration of penicillin G in fetal serum at delivery.” Obstetrics and gynecology 112(2 Pt 1): 265-270.

4. Boyer, K. M. and S. P. Gotoff (1985). “Strategies for chemopro-phylaxis of GBS early-onset infections.” antibiot Chemother 35: 267-280.

5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2009). “Trends in perinatal group B streptococcal disease- United States, 2000-2006.” MMWR Morb Mortal Wkly Rep 58: 109-112.

6. CDC (2010). “Prevention of perinatal group b streptococcal disease.” MMWR 59: 1-32.

7. CDC (2012). “aBCs report: Group B streptococcus, 2010.” Retrieved March 10, 2013.

8. CDC (1996). “Prevention of perinatal group B streptococcal disease: a public health perspective. .” MMWR Recomm Rep 45: 1-24.

9. CDC (2005). “early-onset and late-onset neonatal group B streptococcal disease– United States, 1996-2004.” MMWR Morb Mortal Wkly Rep 54: 1205-1208.

10. Cutler, R. R., Odent M, et al. (2009). In vitro activity of an aqueous allicin extract and a novel allicin topical gel formu-lation against Lancefield group B streptococci. J antimicrob Chemother 63(1): 151-154. Click here.

11. Dinsmoor, M. J., R. Viloria, et al. (2005). “Use of intrapartum antibiotics and the incidence of postnatal maternal and neo-natal yeast infections.” Obstetrics and gynecology 106(1): 19-22.

12. el Helali, N., Y. Giovangrandi, et al. (2012). “Cost and effec-tiveness of intrapartum group B streptococcus polymerase chain reaction screening for term deliveries.” Obstetrics and gynecology 119(4): 822-829.

13. Fairlie, T., e. R. Zell, et al. (2013). “effectiveness of intrapar-tum antibiotic prophylaxis for prevention of early-onset group b streptococcal disease.” Obstetrics and gynecology 121(3): 570-577.

14. Feigin, R. D., J. D. Cherry, et al. (2009). Textbook of Pediatric Infectious Diseases, Saunders.

15. Franciosi, R. a., J. D. Knostman, et al. (1973). “Group B strep-tococcal neonatal and infant infections.” J Pediatr 82(4): 707-718.

16. Gardner, S. e., M. D. Yow, et al. (1979). “Failure of penicillin to eradicate group B streptococcal colonization in the pregnant woman. a couple study.” am J Obstet Gynecol 135(8): 1062-1065.

17. Goldenberg, R. L., e. M. McClure, et al. (2006). “Use of vagi-nally administered chlorhexidine during labor to improve preg-nancy outcomes.” Obstetrics and gynecology 107(5): 1139-1146.

18. Heath, P. T., G. F. Balfour, et al. (2009). “Group B streptococcal disease in infants: a case control study.” arch Dis Child 94(9): 674-680.

19. Honest, H., S. Sharma, et al. (2006). “Rapid tests for group B Streptococcus colonization in laboring women: a systematic review.” Pediatrics 117(4): 1055-1066.

20. Johri, a. K., L. C. Paoletti, et al. (2006). “Group B Streptococ-cus: global incidence and vaccine development.” Nat Rev Mi-crobiol 4(12): 932-942.

21. Kliegman, R. M., B. F. Stanton, et al. (2011). Nelson Textbook of Pediatrics, Saunders.

22. Libster, R., K. M. edwards, et al. (2012). “Long-term outcomes of group B streptococcal meningitis.” Pediatrics 130(1): e8-15.

23. Mandell, G. L., J. e. Bennett, et al. (2010). Principles and prac-tice of infectious diseases, elsevier.

24. Matorras, R., a. Garcia-Perea, et al. (1991). “Maternal coloni-zation by group B streptococci and puerperal infection; analy-sis of intrapartum chemoprophylaxis.” eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 38(3): 203-207.

25. Ohlsson, a. and V. S. Shah (2013). “Intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal colonization.” Cochrane Database Syst Rev 1: CD007467.

26. Ronnqvist, P.D., U. B. Forsgren-Brusk, et al. (2006). “Lacto-bacilli in the female genital tract in relation to other genital microbes and vaginal pH.” acta Obstet Gynecol Scand 85(6): 726-735.

27. Schrag, S. J., e. R. Zell, et al. (2002). “a population-based comparison of strategies to prevent early-onset group B strep-tococcal disease in neonates.” N engl J Med 347(4): 233-239.

28. Stade, B., V. Shah, et al. (2004). “Vaginal chlorhexidine during labour to prevent early-onset neonatal group B streptococcal infection.” Cochrane Database Syst Rev(3): CD003520.

29. Tudela, C. M., R. D. Stewart, et al. (2012). “Intrapartum evi-dence of early-onset group B streptococcus.” Obstetrics and gynecology 119(3): 626-629.

30. Tuppurainen, N. and M. Hallman (1989). “Prevention of neo-natal group B streptococcal disease: intrapartum detection and chemoprophylaxis of heavily colonized parturients.” Ob-stetrics and gynecology 73(4): 583-587.

31. Valkenburg-van den Berg, a. W., a. J. Sprij, et al. (2009). “as-sociation between colonization with Group B Streptococcus and preterm delivery: a systematic review.” acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 88(9): 958-967.

32. Van Dyke, M. K., C. R. Phares, et al. (2009). “evaluation of universal antenatal screening for group B streptococcus.” N engl J Med 360(25): 2626-2636.

33. Velaphi, S., J. D. Siegel, et al. (2003). “early-onset group B streptococcal infection after a combined maternal and neo-natal group B streptococcal chemoprophylaxis strategy.” Pedi-atrics 111(3): 541-547.

34. Weiss, M. e. and N. F. adkinson (1988). “Immediate hyper-sensitivity reactions to penicillin and related antibiotics.” Clin allergy 18(6): 515-540.

35. WHO. State of the art of vaccine research and development: Initiative for Vaccine Research. 2005. [online] http://www.who.int/vaccine_research/documents/Dip%20814.pdf.

36. Young, B. C., L. e. Dodge, et al. (2011). “evaluation of a rapid, real-time intrapartum group B streptococcus assay.” am J Ob-stet Gynecol 205(4): 372 e371-376.

37. Zarate, G. & Nader-Macias, M. e. (2006). “Influence of probi-otic vaginal lactobacilli on in vitro adhesion of urogenital path-ogens to vaginal epithelial cells.” Lett appl Microbiol 43(2): 174-178.

26


Prilagođavanje inicijative Bolnice - prijatelji djece (BFHI)

„Deset koraka do uspješnog dojenja“ za neonatalnu intenzivnu skrb:

Preporuke grupe stručnjaka

Posebno izvješće

Sažetak

U dokumentu koji je nastao suradnjom Svjetske zdravs-tvene organizacije (WHO) i Fonda Ujedinjenih naroda za djecu (UNICeF), „Inicijativa Bolnice - prijatelji djece: revi-dirano, nadopunjeno i prošireno izdanje za integriranu skrb” (Baby-Friendly Hospital Initiative: Revised, Updat-ed and Expanded for Integrated Care), neonatalna skrb navedena je kao jedno od područja koja bi imala koristi od prilagodbe dokumenta „Deset koraka do uspješnog dojenja“ (Ten Steps to Successful Breastfeeding). Raz-lika između situacije u kojoj se nalazi nedonoščad i bole-sna novorođenčad i njihove majke te situacije u kojoj se nalazi zdrava novorođenčad i njihove majke iziskuje posebnu politiku o dojenju za neonatalnu intenzivnu njegu i zahtjeva od zdravstvenih djelatnika da posjeduju vještine i znanje o laktaciji i potpori dojenju, uključujući i pružanje prenatalnih informacija koje su svojstvene za neonatalnu skrb. Olakšavanje ranog, kontinuiranog i dugotrajnog kontakta „koža na kožu“ (skin to skin, „klo-kanska skrb“ ili kangaroo mother care), rano dojenje i potpora dojenju za majke iznimno su važni tijekom cjelokupnog boravka novorođenčeta u bolnici. Majčino mlijeko ili donirano mlijeko (kada je dostupno) optimal-na su prehrana. Potrebno je smanjiti razdoblje odvo-jenosti roditelja od novorođenčeta i olakšati neograničen pristup roditelja svojem novorođenčetu. Sposobnost i stabilnost novorođenčeta trebaju biti jedino mjerilo za započinjanje i nastavak dojenja, dok tijekom prijelaza na isključivo dojenje novorođenče treba hraniti povremenim dojenjem po potrebi. Primjereno je koristiti dudu varalicu tijekom hranjenja kroz sondu radi olakšavanja boli i za smirivanje novorođenčeta. Gumena zaštita za bradavice može se koristiti za olakšano započinjanje dojenja, ali samo nakon što je pružena kvalificirana podrška i nakon što je majka pokušala dojiti dijete bez gumene zaštite. Novorođenčad treba hraniti drugim metodama osim hranjenja bočicom sve dok se ne ustali dojenje. Program otpusta iz bolnice mora sadržavati pripremu roditelja, stručnjaci i drugi roditelji moraju informirati roditelje o potpori laktaciji i dojenju te program mora sadržavati daljnje aktivnosti.

Ključne riječi inicijativa Bolnice - prijatelji djece (BFHI), dojenje, ka-mpanja za dojenje, jedinica neonatalne intenzivne skrbi (NICU), nedonoščad

Početak

Fond Ujedinjenih naroda za djecu (UNICeF) i Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) pokrenuli su Inicijativu Bolnice - prijatelji djece (Baby-Friendly Hospital Initiative, BFHI) u želji da se na svjetskoj razini pokušaju uvesti prakse koje štite, promoviraju i podupiru dojenje. Pro-gram dokumenta „Deset koraka do uspješnog dojenja“ (10 Steps to Successful Breastfeeding) prihvaćen je kao minimalan kriterij na svjetskoj razini za ocjenjivanje bol-nica za oznaku Bolnice - prijatelji djece.1 Ocjenjivanje bolnica za oznaku Bolnice - -prijatelji djece temelji se na utvrđivanju minimalne razine postignuća. Međutim, kao reakcija na spoznaju da je dojenje ugrožena prak-sa i u bogatim i u siromašnim zemljama, na ponovljeni poziv u dokumentu „Globalna strategija za prehranu novorođenčadi i male djece“ (Global Strategy for Infant and Young Child Feeding)2 na uvođenje BFHI-a i kao reakcija na pandemiju virusa HIV-a, 2009. godine objavljen je dokument „Inicijativa Bolnice - prijatelji djece: revidirano, nadopunjeno i prošireno izdanje za integriranu skrb“ (Baby-Friendly Hospital Ini-tiative: Revised, Updated and expanded for Integrated Care).3 U ovom se dokumentu navodi da je u nekim zem-ljama svijeta nastao problem zbog jedinica neonatalne intenzivne skrbi prilagođenih za majke i novorođenčad (neonatal intensive care unit, NICU) zato što standardi i kriteriji inicijative za prikladno opremljene bolnice nisu namijenjeni posebnim situacijama za nedonoščad (dje-ca rođena prije 37. tjedna gestacije), bolesnu dojenčad i njihove majke.4 Zabilježena je velika razlika u stopi do-jenja tijekom otpusta iz bolnice između nedonoščadi i zdrave novorođenčadi5,6 te je zabilježeno kraće trajanje dojenja,7 posebice kod nedonoščadi koja je rođena vrlo rano.8

27


Oznaka Bolnice - prijatelji djece može imati i dobar utjecaj na jedinice neo-natalne intenzivne skrbi. U jednoj od mnogih jedinica neonatalne intenzivne skrbi u Sjedinjenim Državama, četiri go-dine nakon što je stekla oznaku Bolnice - prijatelji djece, stopa započinjanja dojenja u jedinicama neonatalne in-tenzivne skrbi popela se s 35% na 74%, omjer dojenčadi u postnatalnoj dobi stare dva tjedna koja se povre-meno doji porastao je s 28% na 66% te omjer jednako stare doječadi koja se isključivo doji porastao je s 9% na 39%.9 U Brazilu je uvođenje smjernica koje su povezane s programom BFHI povećalo stopu dojenja i hranjenja isključivo majčinim mlijekom nakon otpusta iz bolnice nedonoščadi koja je rođena vrlo rano.10 Prema još jednom istraživanju u Brazilu koje je sprove-deno nakon uvođenja programa BFHI zabilježen je porast stope isključivog dojenja nedonoščadi postnatalne dobi od 6 mjeseci u usporedbi sa stopom dojenja prije uvođenja programa.11 Zbog ovih nedosljednosti kod stopa započinjanja i trajanja dojenja između novorođenčadi rođene na vrijeme te nedonoščadi i bolesne novorođenčadi kojoj je potrebna neonatalna inten-zivna skrb, višedisciplinarna skupina stručnjaka za dojenje iz Norveške, Danske, Švedske, Finske i Quebeca iz Kanade odlučila je proširiti program BFHI kako bi zadovoljila posebne potrebe navedene dojenčadi i njihovih majki. Skupina stručnjak koja se od 2009. godine sastaje dvaput godišnje pripremila je nacrt proširenog pro-grama BFHI o kojem su raspravljali međunarodni stručnjaci na konferenciji u Švedskoj 2011. godine. Sudionicima je predloženo da pošalju dodatne prijed-loge nakon konferencije. Svi navedeni prijedlozi uzeti su u obzir tijekom sas-tavljanja dokumenta, a u njih se ubra-jaju standardi i kriteriji „Triju vodećih načela“ (Three guiding principles) te program „Deset koraka do uspješnog dojenja“. Proširena verzija dokumenta „Oruđe za vanjsko ocjenjivanje bolnica“ (External Assessment Tool) programa BFHI prethodno je pripremljena za te-

28


stiranje u 2013. godini. Cilje je da dokumenti, uključujući i „Oruđe za samoocjenjivanje bolnica“ (Hospital Self-Ap-praising Tool), „Oruđe za vanjsko ocjenjivanje“ i „Oruđe za nadziranje bolnica“ (Hospital Monitoring Tool), budu dostupni do 2014. godine. Diseminacija dokumenata i dostupnosti dokumenta „Oruđe za vanjsko ocjenji-vanje“ priprema se u dogovoru s WHO-om, UNICeF-om i Međunarodnom udrugom savjetnica za dojenje (ILCa). Odbor Ujedinjenog Kraljevstva za UNICeF (UNICeF UK) uspostavio je standarde za laktaciju i potporu dojenju.12 S obzirom na dojenčad određenog zdravstvenog stanja kojoj je potrebna neonatalna intenzivna skrb, Spatz je predložio posebnu prilagodbu dokumenta „Deset kora-ka “ ranjivoj dojenčadi.13 Znanstvena izvješća iz različitih područja iznose iskustva majki koje su rodile u jedinicama neonatalne intenzivne skrbi te njihova opažanja o osoblju i fizičkoj okolini.14-17 Zbog traumatskih iskustava te majke treba smatrati ran-jivima i treba im ponuditi odgovarajuće savjetovanje o laktaciji i dojenju te delikatnu emocionalnu podršku. U jednoj kanadskoj jedinici neonatalne intenzivne skrbi, model integrirane obiteljske skrbi doveo je do porasta broja novorođenčadi koja se doji, do porasta težine dojenčadi i smanjenja stresa majki tijekom otpusta iz bolnice.18

Roditelji su izjavili da okolina jedinica neonatalne inten-zivne skrbi nije prilagođena za roditelje i mogućnosti “postajanja roditeljem” te da cijene kontinuitet skrbi.19

Zato što su navedeni aspekti njege važni za dokument „Deset koraka“, sažeti su u „Tri vodeća načela“: (1) Ponašanje osoblja prema majci mora biti usredotočeno na svaku majku posebno i na njezinu situaciju. (2) Ustanova mora pružiti skrb usmjerenu na obitelj koju podržava okolina. (3) Sustav zdravstvene skrbi mora omogućiti kontinuiranu skrb, odnosno kontinuiranu prenatalnu, perintalnu i postnatalnu skrb te skrb nakon otpusta iz bolnice. Navedena skupina stručnjaka 2012. godine objavila je „Tri vodeća načela“ u dokumentu „Prilagođavanje Bolnice - prijatelji djece inicijative (BFHI) ‘Deset koraka do uspješnog dojenja’ za neonatalnu intenzivnu skrb: preporuke skupine stručnjaka za tri vodeća načela “ (Expansion of the Ten Steps to Success-ful Breastfeeding into Neonatal Intensive Care): Expert Group Recommendations for Three Guiding Principles.20

Postojeća je publikacija dokument koji je nastavak članka. Prošireni program „Deset koraka“ za neona-talne bolničke odjele naveden je ispod. Tablica 1 prika-zuje razlike između izvornog programa „Deset koraka do uspješnog dojenja“ i proširene verzije, uključujući i „Tri vodeća načela“.

Vodeća načela

1. Ponašanje osoblja prema majci mora biti usredotočeno na svaku majku posebno i na njezinu situaciju. 2. Ustanova mora pružiti skrb usmjerenu na obitelj koju podržava okolina. 3. Sustav zdravstvene skrbi mora omogućiti kontinuiranu skrb, odnosno kontinuiranu prenatalnu, perintalnu i

postnatalnu skrb te skrb nakon otpusta iz bolnice.

1. Morate imati napisani pravilnik o dojenju koji služi cjelokupnom zdravstvenom osoblju.

2. Pružite osoblju posebnu edukaciju i obuku za znanje i vještine koji su potrebni za uvođenje ovog pravilnika.

3. Objasnite svim hospitaliziranim trudnicama koje su u opasnosti od prijevremenog porođaja ili porođaja bolesne nedonoščadi kako se upravlja laktacijom i dojenjem te koje su dobrobiti dojenja.

4. Potičite rani, kontinuiran i dugotrajan kontakt „koža na kožu“ između majke i djeteta („klokanska skrb“) bez neopravdanih ograničenja. Stavite novorođenče na majčina prsa (kontakt “koža na kožu”) najkraće na jedan sat odmah nakon porođaja. Potičite majke da prepoznaju kad su njihova djeca spremna na do-jenje i ponudite im pomoć ako im je potrebna.3

5. Pokažite majkama kako započeti i održati laktaciju i zatim započeti rano dojiti orijentirajući se samo pre-ma stabilnosti novorođenčeta.

6. Novorođenčad hranite isključivo majčinim mlijekom i nikakvom drugom hranom ili pićem osim ako to nije potrebno zbog zdravstvenih razloga.

7. Omogućite majkama i novorođenčadi da budu zajed-no 24 sata na dan.

8. Neka dojenje prema potrebi ili, ako je to potrebno, povremeno dojenje prema potrebi postanu pri-jelazna strategija hranjenja nedonoščadi i bolesne novorođenčadi.

9. Koristite druge načine hranjenja osim hranjenja bočicom barem dok dojenje nije u potpunosti pro-vedeno i koristite dude varalice i gumenu zaštitu za bradavice samo ako za to postoje opravdani razlozi.

10. Pripremite roditelje na svakodnevno dojenje i omogućite im pristup službama za potporu/grupama potpore nakon otpusta iz bolnice.

Tablica 1 „Tri vodeća načela“ i „Deset koraka do uspješnog dojenja u jedinicama neonatalne intenzivne skrbi“

29


Prvi korak:

Morate imati napisani pravilnik o dojenju koji služi cjelokupnom zdravstvenom osoblju.

Velik izbor praksi pridonosi povećanom broju započinjanja dojenja, isključivog dojenja i trajanju do-jenja u jedinicama neonatalne intenzivne skrbi.21 Nara-vno, standardi pravilnika dojenja u jedinicama neona-talne intenzivne skrbi moraju dopustiti odstupanja od prakse ovisno o različitim lokalnim izazovima za zdravlje novorođenčadi i zdravlje njihovih majki te dostupnosti zdravstvenih usluga. Isto je tako potrebno pridržavati se Međunarodnog pravilnika o promidžbi nadomjesta-ka majčina mlijeka (International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes) (Pravilnik (Code)) 22 i smjernica WHO-a za prihvaćene zdravstvene razloge za korištenje nadomjestaka majčina mlijeka23.Što je veća ranjivost veze majke i novorođenčeta, to je veća potreba da se zaštiti dojenje. Pravilnik o dojenju u jedinicama neonatalne inten-zivne skrbi i Pravilnik imaju mnogo toga zajedničkog s pravilnicima koje se odnose na rodilišta. Zato se bolnice mogu odlučiti da oboje spoje u jedan pravilnik. Nekim majkama preporuča se da ne doje zbog zdravstvenih razloga, na primjer ako imaju virus HIV-a u određenim sredinama.23 Druge majke odluče ne dojiti zbog različitih drugih razloga. U pravilniku o dojenju/preh-rani novorođenčadi mora jasno stajati da majke, bez obzira na metodu hranjenja , moraju dobiti primjereno savjetovanje o prehrani novorođenčadi i savjetovanje za odabir opcija koje smatraju najprikladnijima za svoju situaciju. Smjernice aFaSS (Prihvatljivo, ostvarivo, pov-oljno, održivo i sigurno ili Acceptable, Feasible, Afford-able, Sustainable, and Safe) primjenjuju se kad je to moguće.24 Pravilnik treba sadržavati upute za uvođenje „Triju vodećih načela“, dokumenta „Deset koraka do uspješnog dojenja u jedinicama neonatalne intenzivne skrbi“, Pravilnika i odluke WHO-a.2,3,23,24 Moraju biti

1. Morate imati napisani pravilnik o dojenju koji služi cjelokupnom zdravstvenom osoblju.

2. Obučite zdravstveno osoblje vještinama koje su potrebne za uvođenje ovog pravilnika.

3. Objasnite svim trudnicama koje su dobrobiti dojenja i upravljanja dojenjem.

4. Pomozite majkama da započnu s dojenjem u pola sata nakon porođaja.

5. Pokažite majkama kako da doje i kako da održe lak-taciju čak i ako su odvojene od svoje novorođenčadi.

6. Novorođenčad hranite isključivo majčinim mlijekom i nikakvom drugom hranom ili pićem osim ako to nije potrebno zbog zdravstvenih razloga.

7. Neka majke borave (rooming-in) s novorođenčetom, odnosno dopustite majkama i novorođenčadi da budu zajedno 24 sata na dan.

8. Potičite dojenje prema potrebi. 9. Nemojte dojenčadi davati umjetne bradavice ili dude

varalice. 10. Promičite uspostavu grupa potpore dojenju i uputite

majke na njih tijekom otpusta iz bolnice ili klinike.

dostupni svim članovima zdravstvenog osoblja koji na neki način sudjeluju u laktaciji i potpori dojenju te mora-ju biti dostupni majkama. Sažeci pravila moraju biti post-avljeni na vidljivim mjestima ili dostupni u obliku pisanih i vizualnih informacija u neonatalnim jedinicama (inten-zivne skrbi ili skrbi višedisciplinarnog tima nakon zah-vata) i moraju biti napisani na jeziku (jezicima) i riječima koje će obitelji i kliničko osoblje najbolje razumjeti.

Drugi korak:

Pružite osoblju posebnu edukaciju i obuku za znanje i vještine koji su potrebni za uvođenje ovog pravilnika

Obučavanje osoblja u vezi uvođenja programa koji se temelji na dokumentu programa BFHI „Deset koraka“ u jedinicama intenzivne neonatalne skrbi povećalo je sto-pu započinjanja dojenja i trajanje dojenja9,25 edukacijske intervencije omogućuju povećanje znanja medicinskih sestara o i stavove prema dojenju u jedinicama neona-talne intenzivne skrbi.26,27 Međutim, moraju se promicati i vještine da bi se poboljšala kvaliteta savjetovanja o lak-taciji i dojenju.28 Potrebna su posebna znanja i vještine za savjetovanje o dojenju usmjerenog na ove ranjive majke. Bez obzira na to, edukacijske i praktične inter-vencije moraju se temeljiti na nedavnim istraživanjima o sposobnosti nedonoščadi i bolesne novorođenčadi da se hrane dojenjem i na sustavnom vrednovanju različitih strategija podržavanja laktacije. Dokazano je da višedisciplinarna obuka u rodilištima učinkovito povećava znanje osoblja i kvalitetu doku-mentacije o majčinom napretku u dojenju28 Procjena obuke osoblja u jedinicama neonatalne intenzivne skrbi pokazala je pozitivne učinke o kojima svjedoči povećana

30


proizvodnja mlijeka i veća stopa započinjanja dojenja.29 U jedinicama neonatalne intenzivne njege mora postoja-ti plan za edukaciju novih članova osoblja, bez obzira na struku i plan za redovitu edukaciju. Ta bi obuka trebala sadržavati „Tri vodeća načela“20 i program “Deset ko-raka” koji je prilagođen za primjenu u jedinicama neo-natalne intenzivne skrbi. Standard koji moraju održavati svi članovi zdravstvenog osoblja koji je određen prema izvornim odlukama WHO-a u vezi certifikata programa BFHI je program koji se sastoji od najmanje 20 sati, uključujući i najmanje tri sata obuke pod nadzorom.2

Treći korak:

Objasnite hospitaliziranim trudnicama koje su u opasnosti od prijevremenog porođaja ili porođaja bolesne nedonoščadi kako se upravlja laktacijom i dojenjem te koje su dobrobiti dojenja

Prijelaz u majčinstvo jedan je od najsnažnijih događaja u životu žena na koji one mora biti dobro priprem-ljene.30 Još je zahtjevnije roditi nedonošče ili bolesno novorođenče jer majke često to ne očekuju.31 Možemo pretpostaviti da većina žena koje su imale prijevremeni porođaj sumnjaju da mogu proizvesti mlijeko i dojiti. Majke (i osoblje) lako mogu krivo protumačiti početni nezreo uzorak sisanja-gutanja-disanja koji znanst-venici često nazivaju “neuređenim” kao nesposobnost novorođenčeta da se hrani sisanjem. Iako početni uzorak sisanja-gutanja-disanja nije mjerilo za kasnije dojenje, čini se da nedonoščad nauči različite vještine hranjenja isto kad i novorođenčad koja je rođena na vri-jeme. U raznim okolinama majke su fizički odvojene od svoje novorođenčadi što je neprilika koja iziskuje poseb-nu intervenciju kojom će majke u određenom trenutku moći dojiti svoju djecu. Osim toga, stupanj preuranje-nog porođaja novorođenčeta i težina bolesti može utje-cati na razvoj sposobnosti novorođenčeta da se hrani sisanjem. Odgovarajuće i pravovremeno informiranje ključno je za pravilnu pripremu majki na takve situacije. Jedan od prijedloga majki vezan za prilagodbu programa BFHI za neonatalnu intenzivnu skrb jest bio da majke na pretporođajnom tečaju budu informirane i o posto-janju mogućnosti uspješnog započinjanja dojenja izda-janjem mlijeka (rukom ili pumpicom ako je dostupna) nakon preuranjenog porođaja33 te o ranoj sposobnosti nedonoščadi da se hrani sisanjem iz prsa iako mora proći neko vrijeme prije nego što dojenje postane moguće.34 Prenatalno informiranje o dobrobitima majčina mlijeka i o praktičnosti izdajanja majčina mlijeka povezano je s dugotrajnim dojenjem nedonoščadi.25 Najučinkovitije su intervencije za potporu dojenju koje započinju u trudnoći i traju tijekom perinatalnog i postnatalnog razdoblja za razliku od intervencija koje traju kraće.28

Zato je potrebno žene koje su hospitalizirane zbog opasnosti od prijevremenog porođaja ili porođaja bole-snog novorođenčeta informirati o započinjanju dojenja i hranjenju majčinim mlijekom/dojenju koji su vezani za očekivano zdravstveno stanje nerođenog novorođenčeta. Obraćanje pažnje na majčino znanje i prethodna iskust-va u dojenju, ako ih majka ima, od ključne su važnosti. Osoblju će lakše i učinkovitije izvršiti ovaj zadatak ako dobije napisani sažetak informacija.

Četvrti korak:

Potičite rani, kontinuiran i dugotrajan kontakt „koža na kožu“ između majke i djeteta („klokanska skrb“) bez neopravdanih ograničenja

Ovaj korak se odnosi ne samo na majke koje doje nego i na novorođenčad kojoj je potrebna neonatalna inten-zivna njega. Osnove „klokanske skrbi“ (KMC) su toplina, majčino mlijeko i ljubav.35 Istraživanja koja su sprove-dena u različitim okolinama pokazala su da kontakt „koža na kožu“ između majke i novorođenčeta povećava količine majčinoga mlijeka36, stope započinjanja dojen-ja, isključivo dojenje i trajanje dojenja.21,37-41 U okolina-ma niskog dohotka, zabilježen je poboljšani fizički rast novorođenčadi male porođajne mase koja je imala „klo-kansku skrb“ u usporedbi s onom novorođenčadi koja je imala običnu skrb.42-44 Prema smjernicama WHO-a za okoline koje mogu pružiti optimalnu zdravstvenu skrb preporučuje se da stabilna novorođenčad 28. tjedna postmenstrualne dobi ili koja ima masu od 600 g ima „klokansku srb“.45 Praktične je smjernice za „klokansku skrb“ objavila i Zaklada za klokansku njegu (Fundación Canguro) u Bogoti u Kolumbiji..46

S obzirom na veliku količinu dokaza o dobrobiti „klo-kanske skrbi“, preporučuje se jedinstvena promocija „klokanske skrbi“ u okolinama opremljenim visokom tehnologijom i u okolinama niskog dohotka.47,48 Jedinice za neonatalnu intenzivnu skrb trebale bi imati napisan protokol za „klokansku skrb“. Roditelje treba informirati i poticati da čim prije započnu s „klokanskom skrbi“, najbolje od porođaja, i da ta skrb traje onoliko koliko sami odrede, kontinuirano, redovito i bez neopravdanih ograničenja. Najbolje bi bilo kad bi „klokanska skrb“ tra-jala dok god je potrebna novorođenčetu zbog kontrole tjelesne temperature, u bolnici i kod kuće ako se prim-jenjuje program za rani otpust iz bolnice i odgovarajuće daljnje aktivnosti.

Peti korak:

Pokažite majkama kako započeti i održati laktaciju i zatim započeti rano dojiti orijentirajući se samo prema stabilnosti novorođenčeta

31


Majke koje su dovoljno dojile svoju novorođenčad u bol-nici najvjerojatnije će uspješno održati dojenje.49 Rana (tijekom prvih šest sati života) i redovita stimulacija laktacije povezana je s kasnijom viskom proizvodnjom mlijeka.50,51 Prema Cochrane sustavnom pregledu nisu dokazane nikakve razlike između količine mlijeka iz-dojenog simultanim korištenjem pumpice i dosljednim korištenjem pumpice te između proučavanih ručnih i električnih pumpica.52 Međutim, nedavna istraživanja podupiru korištenje simultanog izdajanja.53 Posebno je učinkovito kombiniranje izdajanja rukom i pumpicom.54

Potrebno je pružiti potporu dojenju bez dodirivanja ru-kom (osim ako majka to izravno ne zatraži55) da bi se novorođenče postavilo i primilo na prsa za dojenje te za promatranje ponašanja novorođenčeta na prsima.56

Majke kasne nedonoščadi (rođene između 34. i 36. tjedna gestacije) trebaju jednaku potporu laktaciji i do-jenju kao i majke čija je novorođenčad rođena u ranijoj gestacijskoj dobi.57 Informacije mogu dobiti razgovorom ili preko pisanih/vizualnih materijala. Umjesto gestaci-jske, postnatalne ili postmenstrualne dobi ili postojeće težine, stabilnost novorođenčeta mora biti jedino mjerilo za počinjanje hranjenja sisanjem na prsima.34 Sve ma-jke koje imaju poteškoće s započinjanjem i održavanjem proizvodnje mlijeka moraju dobiti usredotočenu pojedinačnu potporu i pristup potpori dojenju tijekom boravka novorođenčeta u bolnici. Osoblje koje ima odgovarajuće znanje i vještine za posebne potrebe ma-jki i novorođenčadi u jedinicama neonatalne intenzivne skrbi mora pružiti savjetovanje o laktaciji i trebalo bi pokazati kako se izdaja mlijeko rukom ili pumpicom.

Šesti korak:

Novorođenčad hranite isključivo majčinim mlijekom i nikakvom drugom hranom ili pićem osim ako to nije potrebno zbog zdravstvenih razloga

Majčino mlijeko je daleko najbolje od svih hranidbenih nadomjestaka. Nedonoščad i bolesna novorođenčad im-aju posebnu korist od majčina mlijeka s obzirom na vri-jedne imunosne tvari i kasniji razvoj.58,59 ako nije dostup-no majčino mlijeko, najbolja je zamjena pasterizirano ispitano ljudsko mlijeko60,61 ili nepasterizirano mlijeko ako se koriste druge metode za provjeru mlijeka, zatim dječja formula koja je najbolja za novorođenčad težine 2000 g ili manje, i zatim dječja formula, prema navede-nom redoslijedu. WHO/UNICeF objavili su u slučaju kojih zdravstvenih razloga je prihvatljivo koristiti nadomjeske majčina mlijeka.23

Korištenje bjelančevina i hranjivog obogaćenog majčina mlijeka za potporu rasta nedonoščadi razlikuje se te su pokazatelji i dalje sporni.62,63 Kod nedonoščadi koja je rođena izuzetno rano, kombinacija velike količine

majčina mlijeka i prilagođenog obogaćivanja smatra se uzrokom povećanog rasta.64 Sastojak za obogaćivanje je lijek, a novorođenče koje dobiva obogaćenu hranu može biti novorođenče koje se isključivo doji. Međutim, roditelji su možda skloniji koristiti sastojke za obogaćivanje u ob-liku praha umjesto tekućih sastojaka za obogaćivanje te izgleda da ne uzrokuju loše nuspojave tijekom dojenja.65 Da bi se očuvala majčina odluka da nastavi s laktaci-jom/dojenjem, prije nego što se propiše obogaćivanje mlijeka majka mora znati koji su razlozi za to i mora biti sigurna da će njezino mlijeko ostati optimalna prehrana za dijete.33 Nakon otpusta iz bolnice, teže je obogaćivati mlijeko za novorođenčad koja se hrani na prsima i može ometati dojenje.66

Jedna od osnova pravilnika za jedinice neonatalne inten-zivne skrbi jest da se ne smije prekidati ustaljeno nor-malno dojenje novorođenčadi koja se hrani na prsima. Novorođenčad se hrani drugom hranom samo ako za to postoje opravdani zdravstveni razlozi, ako roditelji ne žele koristiti donirano mlijeko ili ako su informirane majke donijele odluku prema kojoj ne žele izdajati mli-jeko/hraniti na prsima. Smjernice aFaSS koriste se kad je to prikladno.24 Strategije povećavanja dnevne količine mlijeka koju popije novorođenče poput ubrzanog nap-redovanja enteralne prehrane,67,68 smanjenja količine mlijeka po podoju skupa s povećanjem učestalosti hranjenja, uvođenja pojedinačne razvojne skrbi69 i prila-godbe brzine hranjenja na toleranciju novorođenčeta moraju se početi primjenjivati prije obogaćivanja. Moguće je ostvariti proaktivnu strategiju hranjenja prema kojoj količina mlijeka koju popije novorođenčad male porođajne mase je dnevno iznad 200 mL/kg.68,70 U skladu s Međunarodnim pravilnikom o promidžbi na-domjestaka majčina mlijeka, majkama se ne smiju dis-tribuirati materijali koji promoviraju uporabu nadomjes-taka majčina mlijeka i neprikladne prakse hranjenja, a

32


bolnice ne bi smjele uzimati besplatne i jeftine nadom-jeske majčina mlijeka, majkama novorođenčadi koja se hrani nadomjescima treba ponuditi pojedinačno savjeto-vanje odvojeno od majki koje doje o ispravnoj pripremi i uporabi nadomjestaka majčina mlijeka i prilagođenim strategijama hranjenja 22

Sedmi korak:

Omogućite majkama i novorođenčadi da budu zajedno 24 sata na dan

Prema UN-ovoj Konvenciji o pravima djeteta71 novorođenčad ne smije biti odvojena od roditelja protiv njihove volje i roditelji se moraju skrbiti o njima. Sve su češće novorođenčad i djeca skupa s roditeljima u pedi-jatrijskim odjelima tijekom dana i noći, ali ovaj trend još uvijek nije uobičajen u neonatalnoj intenzivnoj skrbi. Međutim, skrb u jednoj sobi u kojoj roditelji borave sku-pa s novorođenčetom postaje sve češća u jedinicama neonatalne intenzivne skrbi i povezana je s kraćim bo-ravkom novorođenčeta u bolnici.72 Zajednički boravak je dobar za vezu/povezanost majke i novorođenčeta, osnaživanje roditelja i dojenje.73-75 Nedonoščad o kojoj se skrbe njihove majke značajno je dobila na težini i više novorođenčadi je isključivo dojeno tijekom ot-pusta iz bolnice.19 Zajednički boravak pomaže roditeljima da se osjećaju kao obitelj a ne samo kao posjetitelji vlastitoga djeteta.76 Majke koje su odvojene od svoje novorođenčadi osjećaju emocionalnu iscrpljenost i tjeskobu, osjećaju se poput stranaca i osjećaju gubitak kontrole.77 Pravi-la jedinice trebaju poštivati pravo novorođenčadi i roditelja da budu zajedno. Majkama se mora omogućiti

zajednički boravak odmah nakon porođaja bez obzira na način prehrane novorođenčadi. Mora se omogućiti na bilo koji način majkama/roditeljima da budu skupa s novorođenčadi tijekom dana i noći osim ako ne postoje opravdani razlozi protiv toga. Kada zajednički boravak nije moguć, majkama se mora omogućiti da spavaju u drugim sobama u jedinicama ili barem u sobama koje su blizu jedinicama neonatalne intenzivne njege.

Osmi korak:

Neka dojenje prema potrebi ili, ako je to potrebno, povremeno dojenje prema potrebi postane prijelazna strategija hranjenja nedonoščadi i bolesne novorođenčadi

Dojenje prema potrebi (hranjenje na zahtjev novorođenčeta ili hranjenje ad libitum) znači da se novorođenče doji onda kada majka primijeti prema ponašanju novorođenčeta da ono želi sisati (refleks traženja). Međutim, ova strategija je prikladna samo za novorođenčad koja je dosegla određenu razinu neurološke zrelosti koja se može vidjeti iz usklađenosti stanja gladi/sitosti i budnosti/sna. Hranjenje sisanjem na prsima nedonoščadi koja je rođena vrlo rano (od 28. do 31. tjedna gestacije) i nedonoščadi koja je rođena izrazito rano (27. tjedan gestacije ili ranije) javlja se u 28. tjednu, a isključivo se dojenje javlja od 32. tjed-na.34 Hranjenje nedonoščadi prema znakovima gladi i sitosti umjesto hranjenja prema unaprijed određenom rasporedu može uspostaviti oralno hranjenje, povećati unos hranjivih tvari i stopu rasta te omogućiti raniji otpust iz bolnice.78 Međutim, tijekom prijelaza na isključivo do-jenje na prsima nedonoščadi/bolesnoj novorođenčadi

33


potrebno je pružiti dodatke drugim metodama hranjenja da bi dobili mlijeko za pravilan razvoj čak i kad majka nije prisutna. Kad je majka prisutna, treba je poticati da stavlja novorođenče na prsa kad god ono pokaže i naj-manji znak budnosti ili želje za sisanjem, ali majka treba dobiti upute kako da zaštiti duboki san novorođenčeta tijekom promatranja znakova ponašanja. Strategije koje ispunjavaju potrebu novorođenčeta za hranjivim tva-rima su (a) procjena mlijeka koje se popije na prsima pomoću mjerenja tjelesne težine prije i nakon dojenja skupa s davanjem izdojenog mlijeka tijekom 24 sata,79

(b) postupno smanjivanje propisane ukupne dnevne količine majčina mlijeka koja se koristi kao dodatna prehrana (bez mjerenja tjelesne težine) ili (c) korištenje rasporeda za određeni broj dana u kojem je navedena ukupna dnevna količina mlijeka za dodatnu prehranu. Majkama će možda biti draže ako mogu same odab-rati vrstu strategije jer su odluke o hranjenju ipak dio majčinske uloge.33 Bez obzira na strategiju, težina koju dobije novorođenče trebala bi utjecati na brzinu sman-jenja nadomjestaka u prehrani. U pravilniku dojenja treba naglasiti da na dojenje utječu sposobnost i stabilnost nedonoščeta i bolesno-ga novorođenčeta, a ne određena postmenstrualna ili postnatalna dob ili težina. Isto tako nije potrebno održati rutinsku intervenciju za „obučavanje o sisanju“ prije nego što novorođenčad koja nije teško bolesna započne sisati. Pravilnik mora sadržavati opise strategija za pri-jelaz na isključivo dojenje i za prijelaz s kontroliranog do-jenja (postavljena količina i učestalost dojenja) na dojen-je prema potrebi. Tijekom ovog prijelaza, treba započeti s povremenim dojenjem prema potrebi čim novorođenče počne pokazivati znakove za sisanjem s prsa i ako ne postoje zdravstveni razlozi za kontroliranim dojenjem ili rutinskim davanjem mlijeka nakon svakog podoja. Ma-jke moraju imati potporu za odabir željene strategije smanjivanja nadomjestaka koji se daju novorođenčetu drugim metodama hranjenja. Radi lakšeg napretka novorođenčeta u dojenju, majke bi trebale dobiti upute za uočavanje znakova gladi i promjena raspoloženja novorođenčadi. Lijekovi se moraju davati i postupci moraju biti organizirani tako da što manje utječu na do-jenje.

Deveti korak:

Koristite druge načine hranjenja osim hranjenja bočicom barem dok dojenje nije u potpunosti provedeno i koristite dude varalice i gumenu zaštitu za bradavice samo ako za to postoje opravdani razlozi

Dokazano je da hranjenje bočicom utječe negativno na uspješno dojenje kod novorđenčadi koja je rođena na vrijeme80 i nedonoščadi.81 Za razliku od toga, hranjenje

čašom povezano je s povećanim stopama dojenja tije-kom otpusta iz bolnice,82 ne uzrokuje fiziološku nestabil-nost83 i novorođenče se može početi hraniti ovom meto-dom od 29. tjedna starosti.84 Isto tako novorođenče se može uspješno hraniti i kroz sondu tijekom prijelaza s cjelovitog enteralnog hranjenja na isključivo dojenje85 Sisanje dude varalice može pomoći u razvoju sisanja i može poboljšati probavu, smiruje, smanjuje stres i tjeskobu kod novorođenčeta te olakšava bol tijekom postupaka. 86,87 Stoga, u bolnicama se može ponuditi sisanje dude varalice ako dojenje nije moguće ili ako majka nije prisutna. Dokazano je da iznimno tanka gu-mena zaštita za bradavice može olakšati hvatanje i pri-jenos mlijeka nedonoščadi i bolesnoj novorođenčadi.88 Može biti korisno za novorođenčad koja ima problema s hvatanjem, koja ne može ostati na prsima ili koja slabo siše, ali samo nakon što je majci pružena kvalificirana potpora dojenju i nakon dovoljnog broja pokušaja. Dojenčad se ne smije hraniti bočicom osim ako majka nije izravno zatražila hranjenje bočicom i ako je preth-odno informirana o opasnostima od takvog hranjenja. Kod novorođenčadi čije majke žele dojiti, prvo hranjenje sisanjem treba biti na prsima. Kada majka želi hraniti isključivo na prsima, potrebno je koristiti druge metode oralnog hranjenja umjesto bočice sve dok se ne ustali isključivo dojenje. Informiranje roditelja treba obuhvatiti opravdane razloge za uporabu dude varalice u bolnica-ma, druge načine smirivanja novorođenčeta i preporuku minimalne uporabe dude varalice.

Deseti korak:

Pripremite roditelje na svakodnevno dojenje i omogućite im pristup službama za potporu/grupama potpore nakon otpusta iz bolnice

Svim majkama koje započinju dojiti ili izdajati mlijeko na-kon otpusta iz bolnice potrebno je pružiti odgovarajuće daljnje aktivnosti. Osoblje jedinica neonatalne inten-zivne skrbi mora objasniti roditeljima sve vezano za dojenje prije otpusta iz bolnice, pripremiti majke na općenite probleme kod dojenja i uputiti majke gdje mogu potražiti stručno ili laičko savjetovalište s pravilnom edu-kacijom i obukom za posebne potrebe novorođenčadi u jedinicama neonatalne intenzivne skrbi i njihovih ma-jki nakon otpusta iz bolnice. Postoji povezanost između proizvodnje majčina mlijeka tijekom otpusta iz bolnice i dojenja nedonoščadi izravno na prsima prije otpusta iz jedinica neonatalne intenzivne njege.89 Stope do-jenja od 4 do 6 mjeseci nakon otpusta iz bolnice veće su kod novorođenčadi koja je ranije otpuštena i koja je djelomično hranjena sondom nego kod novorođenčadi koja je otpuštena nakon što je uspostavljeno potpuno oralno hranjenje (samo majčinim mlijekom) u bolnici. Ranije otpuštena skupina bila je pod stalnim nadzorom

34


više medicinske sestre za pedijatriju.90Stoga, nakon što su majke koje žele hraniti isključivo na prsima otpuštene iz bolnice prije nego što dostignu željeni cilj, potpora iskusnog stručnjaka povećava vjerojatnost dužeg tra-janja hranjenja majčinim mlijekom/dojenja. Suradnja stručnjaka i savjetnika laika tijekom pripreme majki za dojenje nakon otpusta iz bolnica povećava želju majki da se odluče za dojenje i da nastave dojiti.91-93 Organizacija jedinice odgovorna je za uspo-stavljanje i upravljanje ak-tivnostima grupa potpore dojenju ili mrežama roditelja čija djeca su otpuštena iz jedinica neonatalne intenzivne skrbi. Planiranje otpusta novorođenčeta iz jedinice treba se napraviti u suradnji s obitelji i institucionalnim zdravs-tvenim uslugama te mora sadržavati plan za prijelaz na potpuno oralno hranjenje kojim se potiče/štiti do-jenje/hranjenje majčinim mlijekom kojega se moraju pridržavati svi stručnjaci.16 Mora postojati i plan za daljn-je aktivnosti nakon otpusta iz bolnice koji je prilagođen pojedinačnom stanju novorođenčeta za ustanovu ili za-jednicu. Potrebno je osigurati nastavak skrbi da bi svi pružatelji skrbi novorođenčetu bili upoznati s planom za skrb i daljnjim aktivnostima i da roditelji ne moraju pon-avljati navedene informacije svim pružateljima skrbi, po-gotovo nakon što je novorođenče premješteno u drugu bolnicu.20 Učinkovitije su intervencije koje se poduzimaju tijekom cjelokupne dojenačke dobi od intervencija koje se po-duzimaju tijekom samo jednog razdoblja. Uporaba različitih paketa intervencija za edukaciju i potporu od dobro obučenih stručnjaka i drugih roditelja učinkovitija je od jedne metode.21 Potpora drugih roditelja nakon ot-pusta iz bolnice smanjuje opasnost od izostanka dojen-ja, povećava količinu majčina mlijeka i pridonosi dužem trajanju dojenja.94 Telefonsko savjetovanje o dojenju95 i nove tehnologije, poput konferencijskog video poziva olakšavaju rani otpust iz bolnice, potporu laktaciji/do-jenju i daljnje aktivnosti.96

Međunarodni pravilnik o promidžbi nadomjestaka majčina mlijeka Za oznaku „Prijatelji djece“ niti jedan zaposlenik, proizvođač i distributer nadomjestaka majčina mlijeka, bočica, umjetnih bradavica ili duda varalica ne smije izravno ili neizravno kontaktirati majke.22 Bolnice ne primaju besplatne darove, materijale ili opremu, novac ili potporu za edukaciju ili događaje za osoblje od nave-denih proizvođača ili distributera. Majkama ili obiteljima ne smije se davati marketinški materijal ili darovi koji sadrže nadomjeske majčina mlijeka, bočice/umjetne bradavice, dude varalice i drugu opremu za prehranu novorođenčadi ili kupone. Nije dopušteno izlaganje plakata ili drugog materijala od proizvođača i bolnice ne smiju izlagati konzerve ili prethodno pripravljene bočice dječje formule osim tijekom korištenja.

Zaključak

autoru je bio cilj što vjerodostojnije pratiti korake pro-grama BFHI. Međutim, postoje velike razlike u laktaci-ji, dojenju i hranjenju između nedonoščadi i bolesne novorođenčadi i njihovih majki te između okolina s obzirom na razinu zdravstvene i tehnološke neonatalne skrbi i pristupa obitelji skrbi. Zbog ovog je teže postaviti standarde za potporu visokokvalitetnoj laktaciji i dojen-ju u jedinicama neonatalne intenzivne skrbi koji bi se svugdje mogli primjenjivati. Slijedeći duh i primjenjivost izvornih „Deset koraka“, ova proširena verzija programa BFHI za jedinice neonatalne intenzivne njege oblikovana je tako da se može primijeniti bez obzira na navedene razlike. Izjava o nepostojanju sukoba interesa autori izjavljuju da ne postoji sukob interesa u odnosu na istraživanje, autorstvo i/ili objavljivanje ovoga članka. Financiranje autori nisu dobili nikakva sredstva za istraživanje, prava autorstva i/ili objavljivanje ovog članaka.

Literatura

1. World Health Organization, United Nations Children’s Fund. Baby-Friendly Hospital Initiative. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1991.

2. World Health Organization, United Nations Children’s Fund. Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2002.

3. World Health Organization, United Nations Children’s Fund. Baby-Friendly Hospital Initiative: Revised, updated and expanded for integrated care. http://whqlibdoc.who.int/ publications/2009/9789241594967_eng.pdf/. Published 2009. accessed april 10, 2013.

4. Sheehan a, Schmied V, Dykes F. Staff perceptions and experiences of implementing the Baby Friendly Initiative in neonatal intensive care units in australia. JOGGN. 2011;40(1):25-34.

5. Davanzo R, Monasta L, Ronfani L, Brovedani P, Demarini S. Breastfeeding at NICU discharge: a multicenter Italian study. J Hum Lact. 2013;29(3):374-380. doi:10.1177/08903 34412451055

6. 6. Bonet M, Blondel B, agostino R, et al. Variations in breast-feeding rates for very preterm infants between regions and neonatal units in europe: results from the MOSaIC cohort. arch Dis Child Fetal Neonatal ed. 2011;96(6):F450-F452.

7. Flacking R, Nyqvist KH, ewald U, Wallin L. Long-term duration of breastfeeding in Swedish low birth weight infants. J Hum Lact. 2003;19(2):157-165.

8. Perrella SL, Williams J, Nathan ea, et al. Influences on breast-feeding outcomes for healthy term and preterm/sick infants. Breastfeed Med. 2012;7:255-261.

9. Merewood a, Philipp BL, Chawla N, Cimo S. The Baby-Friendly Hospital Initiative increases breasfeeding rates in a US neonatal intensive care unit. J Hum Lact. 2003;19(2):166-171.

10. Paes Pedras CT, Mezzacappa Ma, da Costa-Pinto ea. Breastfeeding of very low-weight infants before and after

35


implementation of the Baby-Friendly Hospital Initiative. J Trop Pediatr. 2012;58(4):324-326.

11. Vannuchi MTO, Monteiro Ca, Réa MR, et al. The Baby-Friendly Initiative and breastfeeding in a neonatal unit. Rev Saúde Pública. 2004;38(3):422-428.

12. United Nations Children’s Fund UK. The Baby Friendly Initiative. Standards for neonatal units. http://www.unicef.org. uk/BabyFriendly/Health-Professionals/Going-Baby-Friendly/ Standards-for-neonatal-units/. accessed april 7, 2013.

13. Spatz DL. Ten steps for promoting and protecting breast-feeding for vulnerable infants. J Perinat Neonatal Nurs. 2004;18(4):385-396.

14. Lau R, Morse Ca. Stress experiences of parents with pre-mature infants in a special care nursery. Stress and Health. 2003;19:69-78.

15. Lupton D, Fenwick J. “They’ve forgotten that I’m the mum”: constructing and practising motherhood in special care nurseries. Soc Sci Med. 2001;53(8):1011-1021.

16. Pierrehumbert B, ansermet F, Muller-Nix C. Prematurity, maternal posttraumatic stress and consequences on the mother-infant relationship. early Hum Dev. 2011;87(1):21-26.

17. Miles MS, Holditch-Davis D, Schwartz Ta, Scher M. Depressive symptoms in mothers of prematurely born infants. J Dev Behav Pediatr. 2007;28(1):36-44.

18. Scott SD, Brady-Fryer Ba, Van aerde J. Developing nurse/ parent relationships in the NICU through negotiated partnership. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2010;39(6):675-683.

19. O’Brien K, Bracht M, Macdonell K, et al. a pilot cohort analytic study of family integrated care in a Canadian neonatal intensive care unit. BMC Pregnancy and Childbirth. 2013;13(suppl 1):S12.

20. Nyqvist KH, Häggkvist aP, Hansen MN, et al. expansion of the Ten Steps to Successful Breastfeeding into neonatal intensive care: expert group recommendations for three guiding principles. J Hum Lact. 2012;28(3):289-296.

21. 21. Renfrew MJ, Craig D, Dyson L, et al. Breastfeeding promotion for infants in neonatal units: a systematic review and economic analysis. Health Technol assess. 2009;40:1-146.

22. World Health Organization. International code of marketing of breast-milk substitutes. World Health Organization Website. http://www.who.int/nutrition/publications/code_english.pdf/. Published 1981. accessed april 10, 2013.

23. World Health Organization. acceptable medical reasons for use of breast milk substitutes. World Health Organization Website. http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/WHO_FCH_CaH_09.01_ eng.pdf/. Published 2009. accessed april 10, 2013.

24. World Health Organization, United Nations Children’s Fund. Guidelines on HIV and infant feeding. World Health Organization Website. http://www.unicef.org/nutrition/files/ HIV_and_IF_guidelines_and_summary_of_evidence_2010. pdf/. Published 2010. accessed april 10, 2013.

25. Dall’Oglio I, Salvaroti G, Bonci e, et al. Breastfeeding promotion in a neonatal intensive care unit: impact of a new program to a BFHI for high-risk infants. acta Paediatr. 2007;96(11): 1626-1631.

26. Siddell e, Marinelli K, Froman RD, Burke G. evaluation of an educational intervention on breastfeeding for NICU nurses. J Hum Lact. 2003;19(3):293-302.

27. Zakarija-Grković I, Šegvić O, Bozinovic T, et al. Hospital practices and breastfeeding rates before and after the UNICeF/ WHO 20-hour course for maternity staff. J Hum Lact. 2013;28(3):389-399.

28. Hannula L, Kaunonen M, Tarkka MT. a systematic review of professional support interventions for breastfeeding. J Clin Nurs. 2008;17(9):1132-1143.

29. Jones e, Jones P, Dimmock P, Spencer a. evaluating preterm breastfeeding training. Pract Midwife. 2004;7(9):19, 21-24

30. Nelson aM. Transition to motherhood. JOGNN. 2003;32(4): 465-477.

31. Stern NB. early emotional care for mothers and infants. Pediatrics. 1998;102(5):1278-1281.

32. Törölä H, Lehtihalmes M, Yliherva a, Olsén P. Feeding skill milestones of preterm infants born with extremely low birth weight (eLBW). Infant Behav Dev. 2012;35(2):187-194.

33. Nyqvist KH, Kylberg e. application of the Baby-Friendly Hospital Initiative to neonatal care: Suggestions by Swedish mothers of very preterm infants. J Hum Lact. 2008;24(3):252-262.

34. Nyqvist KH. early attainment of breastfeeding competence in very preterm infants. acta Paediatr. 2008;97(6):87-81.

35. Martinez HG, Rey eS, Marshall D. The mother kangaroo pro-gramme. Internat Child Health. 1992;3:55-67.

36. Hurst NM, Valentine CJ, Renfro L, et al. Skin-to-skin holding in the neonatal intensive care unit influences maternal milk volume. J Perinatol. 1997;17(3):312-317.

37. Mahmood I, Jamal M, Khan N. effect of mother-infant early skin-to-skin contact on breastfeeding status: a randomized con-trolled trial. J Coll Physicians Surg Pak. 2011;21(10):601-605.

38. Flacking R, ewald U, Wallin L. Positive effect of kangaroo mother care on long-term breastfeeding in very preterm infants. JOGNN. 2011;40(2):190-197.

39. Hake-Brooks SJ, anderson GC. Kangaroo care and breast-feeding of mother-preterm infant dyads 0-18 months: a randomized, controlled trial. Neonatal Netw. 2008;27(3): 151-159.

40. Cattaneo a, Davanzo R, Worku B, et al. Kangaroo mother care for low birthweight infants: a randomized controlled trial in different settings. acta Paediatr. 1998;8(9):976-985.

41. ahmed aH, Sands LP. effects of pre- and postdischarge inter-ventions on breastfeeding outcomes and weight gain among premature infants. JOGGN. 2010;39:53-63.

42. Gathwala G, Singh B, Singh J. effect of kangaroo mother care on physical growth, breastfeeding and its acceptability. Trop Doct. 2010;40(4):199-202.

43. Ghavane S, Murki S, Subramanian S, Gaddam P, Kandraju H, Thumalla S. Kangaroo mother care in kangaroo ward for improving the growth and breastfeeding outcomes when reaching term gestational age in very low birth weight infants. acta Paediatr. 2012;101(12):e545-e549.

44. Nagai S, Yonemoto N, Rabesandratana N, andrianarimanana D, Nakayama T, Mori R. Long-

36


term effects of earlier initiated continuous kangaroo mother care (KMC) for low-birth-weight (LBW) infants in Madagascar. acta Paediatr. 2011;100(12):e241-e247.

45. World Health Organization. Kangaroo Mother Care: a Practical Guide. Geneva, Switzerland: World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research; 2003.

46. Charpak N, Figueroa Z. Kangaroo mother care practical rules. Fundacion Canguro Website. http://www.fundacioncanguro. co/descargas/kmc_reglas_ingles.pdf. accessed april 10, 2013.

47. Nyqvist KH, anderson GC, Bergman N, et al. Towards uni-versal kangaroo mother care:recommendations from the First european Conference and Seventh International Workshop on Kangaroo Mother Care. acta Paediatr. 2010;99(6): 820-826.

48. Nyqvist KH; expert Group of the International Network on Kangaroo Mother Care. State of the art and recommendations. Kangaroo mother care: application in a high-tech environment. acta Paediatr. 2010;99:812-819.

49. Woolridge J, Hall Wa. Posthospitalization breastfeeding pat-terns of moderately preterm infants. J Perinat Neonatal Nurs. 2003;17(1):50-64.

50. Parker La, Sullivan S, Krueger C, Kelechi T, Mueller M. effect of early breast milk expression on milk volume and timing of lactogenesis stage II among mothers of very low birth weight infants: a pilot study. J Perinatol. 2012;32(3):205-209.

51. Hill PD, aldag JC, Chatterton RT, Zinaman M. Primary and secondary mediators’ influence on milk output in lactating mothers of preterm and term infants. J Hum Lact. 2005;21(2):138-150.

52. Becker Ge, Cooney F, Smith Ha. Methods of milk expression for lactating women. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD006170. doi:10.1002/14651858.CD006170.pub3.

53. Prime DK, Garbin CP, Hartmann Pe, Kent JC. Simultaneous breast expression in breastfeeding women is more efficacious than sequential breast expression. Breastfeed Med. 2012;7(6):442-447.

54. Morton J, Hall JY, Wong RJ, et al. Combining hand techniques with electric pumping increases milk production in mothers of preterm infants. J Perinatol. 2009;29:757-764.

55. Weimers L, Svensson K, Dumas L, Naver L, Wahlberg V. Hands-on approach during breastfeeding support in a neonatal intensive care unit: a qualitative study of Swedish mothers’ experiences. Int Breastfeeding J. 2006;1:20.

56. Nyqvist KH, Rubertsson C, ewald U, Sjödén PO. Development of the Preterm Infant Breastfeeding Behavior Scale (PIBBS): a study of nurse-mother agreement. J Hum Lact. 1996;12(3): 207-219.

57. Raju NT, Higgins RD, Stark aR, Leveno KJ. Optimizing care and outcome for late-preterm (near-term) infants: a summary of the workshop sponsored by the National Institute of Child Health and Human Development. Pediatrics. 2006;118: 1207-1214.

58. Gephardt SM, McGrath JM, effken Ja, Halpern MD. Necrotising enterocolitis risk: state of the science. adv Neonat Care. 2012;12(2):77-87.

59. Karen e, Rajiv B. Optimal Feeding of Low-Birth-Weight

Infants. Technical Review. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2006:121.

60. Human Milk Banking association of North america. The value of human milk. HMBaNa position paper on donor milk banking. http://www.hmbana.org/downloads/position-paper-donor-milk.pdf. accessed april 10, 2013.

61. Bertino e, arslanoglu S, Martano C, et al. Biological, nutritional and clinical aspects of feeding preterm infants with human milk. J Biol Regul Homeost agents. 2012;26(suppl 3): 9-13.

62. Kuschel Ca, Harding Je. Protein supplementation of human milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000433. doi:10.1002/14651858.CD000433.

63. Kuschel Ca, Harding Je. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000343. doi:10.1002/14651 858.CD000343.pub2.

64. Doege C, Bauer J. effect of high volume of intake of mother’s milk with an individualized supplementation of minerals and protein on early growth of preterm infants < 28 weeks of gesta-tion. Clin Nutr. 2007;26(5):581-585.

65. Fenton TR, Tough SC, Belik J. Breast milk supplementation for preterm infants: Parental preferences and post discharge lactation duration. am J Perinatol. 2000;17:329-333.

66. McCormick FM, Henderson G, Fahey T, McGuire W. Multinutrient fortification of human breast milk for preterm infants following hospital discharge. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(7):CD004866. doi:10.1002/14651858.CD004866. pub3.

67. 67. Karagol BS, Zenciroglu a, Okumus N, Polin Ra. Randomized controlled trial of slow vs rapid enteral feeding advancements on the clinical outcomes of preterm infants with birth weight 750-1250 g. J Parenter enteral Nutr. 2013;37(2):223-228.

68. Thomas N, Cherian a, Santhanam S, Jana aK. a randomized control trial comparing two enteral feeding volumes in very low birth weight babies. J Trop Pediatr. 2012;58(1):55-58.

69. als H, Lawhon G, Duffy FH, Mcanulty GB, Gibes-Grossman R, Blickman JG. Individualized developmental care for the very low-birth-weight preterm infant. Medical and neurofunctional effects. JaMa. 1994;272(11):853-858.

70. Funkquist eL, Tuvemo T, Jonsson B, Serenius F, Nyqvist KH. Milk for small infants. acta Paediatr. 2007;96:596-599.

71. United Nations Children’s Fund. Convention on the rights of the child. http://www.unifec.org./crc/. accessed april 10, 2013.

72. Örtenstrand a, Westrup B, Broström eB, et al. The Stockholm neonatal family centred study: effects on length of stay and infant morbidity. Pediatrics. 2010;125;e278.

73. Levin a. Humane neonatal care initiative. acta Paediatr. 1999;88(4):353-355.

74. Radwan H. Patterns and determinants of breastfeeding and complementary feeding practices of emirati mothers in the United arab emirates. BMC Public Health. 2013;13:171. doi:10:1186/1471-2458-13-171.

75. elander G, Lindberg T. Short mother-infant separation during the first week of life influences the duration of

37


breastfeeding. acta Paediatr Scand. 1984;73(2):237-240.

76. Beck Sa, Weiss J, Greisen G, anders M, Zoffman V. Room for family-centered care—a qualitative evaluation of a neonatal intensive care unit remodeling project. J Neonat Nurs. 2009;15(3):88-99.

77. Nystrom K, axelsson K. Mothers’ experience of being separated from their newborns. JOGNN. 2002;31(3):275-282.

78. McCormick FM, Tosh K, McGuire W. ad libitum or demand/semi-demand feeding versus scheduled interval feeding for preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(2):CD005255. doi:10.1002/14651858.CD005255.pub3.

79. Nyqvist KH. Breastfeeding support in neonatal care. an example of the integration of international evidence and experience. Newborn Inf Nurs Rev. 2005;(1):34-48.

80. World Health Organization. evidence for the Ten Steps to Successful Breastfeeding. Geneva, Switzerland: World Health Organization, Child Health and Development; 1998. WHO/ CHD/98.9.

81. Collins CT, Makrides M, Gillis J, McPhee aJ. avoidance of bottles during the establishment of breast feeds in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD005252. doi:10.1002/14651858.CD005252.pub2.

82. abouelfettoh aM, Dowling Da, Dabash Sa, elguindy SR, Seoud Ia. Cup versus bottle feeding for hospitalized late preterm infants in egypt: a quasi-experimental study. Int Breastfeed J. 2008;(1):27.

83. Marinelli Ka, Burke GS, Dodd VL. a comparison of the safety of cupfeedings and bottlefeedings in premature infants whose mothers intend to breastfeed. J Perinatol. 2001;21(6): 350-355.

84. Gupta a, Khanna K, Chattree S. Cup feeding: an alternative way to bottle feeding in a neonatal intensive care unit. J Trop Pediatr. 1999:45(2):108-110.

85. de aquino RR, Osório MM. Relactation, translactation, and breast-orogastric tube as transition methods in feeding preterm babies. J Hum Lact. 2009;25(4):420-426.

86. Symington a. Non-nutritive sucking for promoting physiologic stability and nutrition in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2005;19(4);CD001071.

87. Cignacco e, Hamers JP, Stoffel L, et al. The efficacy of non-pharmacological interventions in the management of procedural pain in preterm and term neonates. a systematic literature review. eur J Pain. 2007;11(2):139-152.

88. Meier P, Brown LP, Hurst NM, et al. Nipple shields for pre-term infants: effect on milk transfer and duration of breastfeeding. J Hum Lact. 2000;16(2):106-114.

89. Pineda R. Direct breast-feeding in the neonatal intensive care unit: is it important? J Perinatol. 2011;31(8):540-545.

90. Meerlo-Habing Ze, Kosters-Boes ea, Klip H, Brand PL. early discharge with tube feeding at home for preterm infants is associated with longer duration of breast feeding. arch Dis Child Fetal Neonatal ed. 2009;94(4):294-297.

91. Merewood a, Chamberlain LB, Cook JT, et al. The effect of peer counselling on breastfeeding rates in the neonatal intensive care unit. arch Pediatr adolesc Med.

Podneseno: 18. veljače 2013. Prihvaćeno: 18. travnja 2013. 1Odjel za zdravlje žena i djece, Sveučilišna dječja bolnica, Uppsala, Švedska 2Norveški centar za pomoć u dojenju, Odjel za ženu i djecu, Sveučilišna bolnica u Oslu, Oslo, Norveška 3Škola prirodnih znanosti, Sveučilište u Skövdeu, Skövde, Švedska 4Pedijatrijski odjel, Bolnica u Holbaeku, Holbaek, Danska 5Jedinica neonatalne intenzivne skrbi, Rigshospitalet, Kopenhagen, Danska, i Odjel medicinskih znanosti, Medicinski fakultet, Sveučilište u Lundu, Lund, Švedska 6Središnja sveučilišna bolnica u Helsinkiju, Dječja bolnica, Odjel za neonatologiju, Jedinica neonatalne intenzivne njege, K7, Helsinki, Finska 7Fakultet za zdravstvenu skrb i sestrinstvo, Sveučilište primijenjenih znanosti Metropolia u Helsinkiju, Helsinki, Finska8Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Uprava za javno zdravstvo, Quebec, Kanada, i Odjel za obiteljsku medicinu, Sveučilište McGill, Montréal, Québec, Kanada

autori: Kerstin H. Nyqvist, Odjel za zdravlje žena i djece, Sveučilišna bolnica, 751 85 Uppsala, Švedska. adresa e-pošte: [email protected]

Journal of Human Lactation 29(3) 300–309 © autori 2013 Ponovna izdanja i dopuštenje: sagepub.com/journalsPermissions.nav DOI: 10.1177/0890334413489775 jhl.sagepub.com

2006;160(7):681-685. 92. agrasada G, Gustafsson J, Kylberg e, ewald U. Postnatal

peer counsellors on exclusive breastfeeding of low-birthweight infants: a randomised controlled trial. acta Paediatr. 2005;94:1109-1115.

93. Rossman B, engstrom JL, Meier PP, Vonderheid SC, Norr KF, Hill PD. “They’ve walked in my shoes”: mothers of very low birth weight infants and their experiences with breastfeeding peer counselors in the neonatal intensive care unit. J Hum Lact. 2011;27(1):14-24.

94. Jolly K, Ingram L, Khan KS, et al. Systematic review of peer support for breastfeeding continuation: metaregression analysis of the effect of setting, intensity, and timing. BMJ. 2012;344:d8287.

95. Tahir NM, al-Sadat N. Does telephone lactation counselling improve breastfeeding practices? a randomised controlled trial. Int J Nurs Stud. 2013;50(1):16-25.

96. Lindberg I, Christensson K, Ohrling K. Parents’ experiences of using videoconferencing as a support in early discharge after childbirth. Midwifery. 2009;25(4):357-365.

38


Prijeoperacijska priprema trudnice za elektivni – planirani carski rez –

europske smjernice i praksa u našim rodilišima

Mirjana Mate - Ello, prvostupnica primaljstva

1. Carski rez

Učestalost carskog reza danas iznosi 10-25%. Jedna je od deset najčešćih, velikih operacija sa značajnim raz-likama u pojavnosti između pojedinih regija u svijetu i pojedinih zdravstvenih ustanova (2). Smatra se jednom od najvažnijih operacija koja se izvodi u ginekologiji i op-stetriciji. Kako carski rez nije bezopasna operacija, mat-eralni i fetalni mortalitet i morbiditet, iako mali, još je uvi-jek prisutan. Najčešći uzroci smrti su: nezadovoljavajuća prijeoperacijska priprema, komplikacije anestezije, krvarenje, sepsa, plućne embolije, popuštanje srca, itd. U današnjoj suvremenoj medicini prijeoperacijska priprema podložna je stalnim izmjenama zbog otkrića novih lijekova i napretka u izvođenju anestezije, a pravil-no primijenjena anestezija omogućava brži i bolji opora-vak, što je iznimno važno.

1.1. Definicija carskog reza

Carski rez je kirurški zahvat koji se obavlja tako da se u općoj ili spinalnoj anesteziji malim poprečnim rezom u donjem dijelu trbuha otvara trbušna šupljina, mater-nica, potom se prokidaju plodovi ovoji i vadi se dijete. Zatim se izljušti posteljica, te se šiva maternica i zatvara trbuh. Sam postupak traje dvadesetak minuta do pola sata. Dijete se obično izvadi već četiri do sedam minuta nakon početka zahvata, a ostatak vremena utroši se na šivanje. Carski rez se izvodi odmah nakon što se postavi indikacija. U Hrvatskoj se izvede oko 15% carskih rezova u tercijarnim ustanovama s koncentracijom trudničke i porođajne patologije, dok je u manjim rodilištima taj pos-totak manji (1).Carski rez se može izvoditi kao primarni te kao sekunda-rni. Može biti elektivan, programski („na hladno“) ili pak urgentni, hitni (akutni, žurni).Primarni carski rez se planira unaprijed zbog već poznatih rizičnih čimbenika i izvodi se „na hladno“, bez spontanog ili pokusnog početka porođaja. Primarni car-ski rez može biti: • primarni - elektivni koji se izvodi uz postavljanje indi-

kacije bez početka porođaja,

• primarni - hitni koji se izvodi kada uz postavljenu indi-kaciju nastupaju komplikacije ili je porođaj započeo.

Sekundarni carski rez obično se izvodi nakon što porođaj započne, nakon početka trudova ili prsnuća vodenjaka, kada nastupe komplikacije.

1.1.2. Anestezija kod carskog reza

Najčešća operacija u porodništvu je carski rez i učestalost njegove primjene neprestano raste. Cilj an-estezije u porodiljstvu je isključiti svijest, ukloniti bol i re-flekse te relaksirati muskulaturu. Pri tome treba izbjeći: aspiraciju želučanog sadržaja, respiracijsku depresiju novorođenčeta, hipoksiju ploda, hipotenziju, atoniju ma-ternice, ekstremnu hiperventilaciju rodilje. Primjenjuju se dvije osnovne metode anestezije za izvođenje carskog reza: opća endotrahealna i regionalna epiduralna ili subarahnoidalna anestezija. Obje metode imaju svoje prednosti i nedostatke. Izbor anestezije kod carskog reza ovisi o indikacijama, stupnju hitnosti, stručnosti anesteziologa i kontraindikacijama za opću odnosno regionalnu anesteziju.

1.1.3. Prijeoperacijska priprema trudnice za anesteziju prema smjernicama

Temeljni standard pripreme trudnice za anesteziju podrazumijeva:1. pregled medicinske dokumentacije,2. razgovor s trudnicom s ciljanim pitanjima

(anamneza),3. tjelesni pregled trudnice,4. određivanje laboratorijskih i drugih pretraga,5. razgovor s trudnicom o anesteziji i dobivanje

suglasnosti,6. propisivanje premedikacije i određivanje vrste

anestezije (4).

39


2. Cilj istraživanja

Ovim istraživanjem željelo se ustanoviti:• kako se u hrvatskim rodilištima

trudnice pripremaju za operaciju carskog reza,

• postoje li razlike u pripremi trudnica u hrvatskim rodilištima,

• koliko je klinička praksa u našim rodilištima usklađena s europskim

3. Materijal i meteode

anketa se provela u rodilištima Kliničkog bolničkog centra (KBC) Osijek, KBC Split, KBC Rijeka, Opće županijske bolnice (OŽB) Vukovar, OŽB Vinkovci, Opće bol-nice „Dr. Josip Benčević“ Slavonski Brod, Opće bolnice (OB) „Dr. Ivo Pedišić“ Sisak, OŽB Pakrac, OB Gospić, OB Varaždin, Županijske bolnice (ŽB) Čakovec, OB Zabok, OB Dubrovnik, i u rodilištu Bolnice za ženske bolesti i porode Bolnišica za ženske bolezni in porodništvoPostojna u Republici Sloveniji.

3.1.1. Etičnost istraživanja

Tijekom provođenja ove studije osigurano je poštivanje temeljnih etičkih i bioetičkih principa, osobnog integriteta, pravednos-ti, dobročinstva i neškodljivosti za ispi-tanika. Pri prikupljanju i prikazivanju po-dataka očuvana je privatnost i zaštićen je integritet ispitanika. Objavu prikupljenih podataka odobrilo je etičko povjerenstvo svih zdravstvenih ustanova koje su sud-jelovale u ovoj studiji.

3.2. Metode 3.2.1. Prikupljanje podataka

Istraživanje je provedeno ispunjavanjem tiskanog upitnika čiji je primjerak (jedan) dostavljen svim rodilištima uključenim u istraživanje. Upitnik su ispunjavale prvostupnice primaljstva ili sestrinstva koje su zaposlene na odjelima rodilišta i uključene su u pripremu trudnica za op-eraciju carskog reza. Upitnik je sastavljen od ukupno 22 pitanja, 14 zatvorenog i 8 otvorenog tipa (upitnik se nalazi u pri-logu).

3.2.2. Statistička obrada podataka

Za prikazivanje rezultata upitnika koristili smo opisnu statistiku rađenu u računalnom programu Microsoft excel. Tabelarni prikazi rezultata rađeni su u računalnom programu Microsoft Word, dok su slikovni pri-kazi rezultata rađeni u računalom programu Microsoft excel.

3. Rezultati

Istraživanjem je obuhvaćeno 14 rodilišta, 13 u Republici Hrvatskoj i jedno u Republici Sloveniji i to redom: 10 općih bolnicaOŽB Vukovar, OŽB Vinkovci, ŽB Čakovec, OŽB Pakrac, OB Gospić, OB Dubrovnik, OB Varaždin, OB Zabok, OB „Dr Ivo Pedišić“ Sisak, OB „Dr. Josip Benčević“ Slavonski Brod, 3 KBC-a (KBC Osijek, KBC Rijeka, KBC Split i) te speci-jalna Bolnica za ženske bolesti i porode Bolnišica za ženske bolezni in porodništvo u Postojni, Republici Sloveniji. Istraživanje je provedno u obliku upitnika s 22 navedena pitanja koja su rodilišta uključena u istraživanje u cijelosti odgovorila. Predstavljam vam neke od najzanimljivijih rezultata istraživanja.

40


Na pitanje „Koliko se dana prije planiranog–elektivnog carskog reza trudnica hospitalizira?“ deset ustanova odgo-vorilo je dan prije planiranog-elektivnog carskog reza i to redom: KBC Rijeka, OŽB Vukovar, OŽB Vinkovci, OŽB Pa-krac, ŽB Čakovec, OB Gospić, OB Dubrovnik, OB Zabok, OB „Dr Ivo Pedišić“ Sisak, OB „Dr. Josip Benčević“ Slavonski Brod.Specijalna bolnica za ženske bolesti i porodeBolnišica za ženske bolezni in porodništvo u Postojni, Republici Sloveniji hospitalizira trudnice za planirani–elektivni carski rez isto jutro, KBC Split hospitalizira trudnice 2 dana prije, a KBC Osijek 4 do 7 dana prije planiranog–elektivnog carskog reza, dok za OB Varaždin podaci nisu izneseni (Slika 2).

Slika 1. Broj odgovora na pitanje: „Koliko se dana prije planiranog – elektivnog carskog reza trudnica hospitalizira?“

Na upit „Navedite pretrage koje se rutinski obavljaju u trudnica prije planiranog-elektivnog carskog reza (KKS- kompletna krvna slika, PV- protormbinsko vrijeme, eKG- elektrokardiografija)” dobiveni su sljedeći odgovori.

KBC RIJeKa

KBC OSIJeK

KBC SPLIT

ŽB ČaKOVeC

OŽB VUKOVaR

OŽB VINKOVCI

OŽB PaKRaC

OB GOSPIĆ

OB DUBROVNIK

OB VaRaŽDIN

OB SISaK

Ob SLaVONSKI BROD

OB ZaBOK

POSTOJNa RP SLOVeNIJa

Tablica 1. Prikaz pretraga koje se rutinski obavljaju u trudnica prije planiranog-elektivnog carskog reza u rodilištima uključenim u studiju:

41


Na pitanje „Primjenjujete li rutinski ultrazvuk prije plan-iranog-elektivnog carskog reza s opstetričkim ciljem?“ pozitivan odgovor „da” dalo je 5 (36%) rodilišta (KBC Split, OŽB Vinkovci, OŽB Pakrac, OB Varaždin, OB Gospić), dok je 4 (28%) rodilišta (KBC Osijek, KBC Rijeka, OB „Dr. Ivo Pedišić“ Sisak, Specijalna bolnica za ženske bolesti i porodeBolnišica za ženske bolezni in porodništvo u Pos-tojni, Republici Sloveniji) odgovorilo s „da, ponekad“, a 5 (36%) rodilišta (OB Zabok, OB Dubrovnik, OŽB Vuko-var, ŽB Čakovec, OB „Dr. Josip Benčević“ Slavonski Brod) odgovorilo je s „ne“ (Slika 3). Slika 2. Prikaz odgovora na pitanje

„Primjenjujete li rutinski ultrazvuk prije planiranog-elektivnog carskog reza s opstetričkim ciljem?“ Na pitanje „Koji se postupci primjenjuju u trudnica prije planiranog-elektivnog carskogreza?“ devet rodilišta (KBC Rijeka, KBC Osijek, OŽB Vinkovci, OŽB Vukovar, OB Dubrovnik, ŽB Čakovec, OB Gospić, OB „Dr. Ivo Pedišić“ Sisak, OB „Dr. Josip Benčević“ Slavonski Brod), odgovorilo je „sve od navedenog,“ četiri rodilišta (KBC Split, Specijalna bolnica za ženske bolesti i porodeBolnišica za ženske bolezni in porodništvo u Postojni, Republici Sloveniji, OB Varaždin, OB Zabok) odgovorilo je da primjenjuje samo brijanje i klizmu, dok je jedno rodilište (OŽB Pakrac) odgovorilo da primjenjuje samo brijanje.

KBC RIJeKa

KBC SPLIT

KBC OSIJeK

ŽB ČaKOVeC

OŽB VUKOVaR

OŽB VINKOVCI

OŽB PaKRaC

OB GOSPIĆ

OB DUBROVNIK

OB VaRaŽDIN

OB SISaK

OB ZaBOK

Ob SLaVONSKI BROD

POSTOJNa RP SLOVeNIJa

42


Na pitanje „Daje li se trudnicama prije planiranog-elektivnog carskog reza premedikacija?“ jedanaest (79%) rodilišta (KBC Rijeka, KBC Split, OB Varaždin, OB Zabok, OŽB Vinkovci, OŽB Vukovar, , OŽB Pakrac, ŽB Čakovec, OB Gospić, OB „Dr. Josip Benčević“ Slavonski Brod, Specijalna bolnica za ženske bolesti i porodeBolnišica za ženske bolezni in porodništvo u Postojni, Republici Sloveniji), odgovorilo je na ovo pitanje pozitivnim odgovorom, dok su tri (21%) rodilišta (OB Dubrovnik, OB „Dr. Ivo Pedišić“ Sisak, KBC Osijek ) odgovorila s „ne“ (Slika 4).

Slika 3. Prikaz odgovora na pitanje „Daje li se trudnicama prije planiranog-elektivnog carskog reza premedikacija?“

Na pitanje „Primjenjujete li antibiotsku zaštitu u trudnica prije planiranog-elektivnog carskog reza?“ jedanaest (79%) rodilišta (KBC Rijeka, KBC Split, OB Varaždin, OB Zabok, OŽB Vinkovci, OŽB Vukovar, ŽB Čakovec, OB Gospić, OB „Dr. Josip Benčević“ Slavonski Brod, Specijalna bolnica za ženske bolesti i porodeBolnišica za ženske bolezni in porodništvo u Postojni, Republici Sloveniji, OB Dubrovnik) na ovo je pitanje odgovorilo pozitivnim odgovorom, dok su tri (21%) rodilišta (OŽB Pakrac, OB „Dr. Ivo Pedišić“ Sisak, KBC Osijek) odgovorila s „ne“ (Slika 5).

Slika 5. Odgovori na pitanje „Kada primjenjujete antibiotsku zaštitu u trudnica za planirani-elektivni carski rez?“

Slika 4. Prikaz odgovora na pitanje „Primjenjujete li antibiotsku zaštitu u trudnica prije planiranog-elektivnog carskog reza?“

Rodilišta koja su na pitanje„Primjenjujete li antibiotsku zaštitu u trudnica prije planiranog-elektivnog carskog reza?“ odgovorila potvrdno, na sljedeće pitanje o vremenu primjene antibiotske zaštite pet rodilišta (KBC Rijeka, KBC Split, OŽB Vukovar, OB Gospić,Specijalna bolnica za ženske bolesti i porodeBolnišica za ženske bolezni in porodništvo u Postojni, Republici Sloveniji), je odgovorilo „1 sat prije opreracije“, četiri rodilišta (OŽB Vinkovci, OB Dubrovnik, ŽB Čakovec OB „Dr. Josip Benčević“ Slavonski Brod), je odgovorilo „tijekom operacije“, a jedno rodilište (OB Zabok) „nakon operacije“, dok za jedno rodilište nije bilo podataka (OB Varaždin) (Slika 6).

43


Na pitanje „Postoji li poseban režim prehrane trudnica prije planiranog-elektivnog carskog reza?“ dvanaest (86%) rodilišta (KBC Rijeka, KBC Osijek, KBC Split, OŽB Vinkovci, OŽB Vukovar, ŽB Čakovec, OB Gospić, OB „Dr. Ivo Pedišić“ Sisak, Specijalna bolnica za ženske bolesti i porodeBolnišica za ženske bolezni in porodništvo u Postojni, Republici Sloveniji, OB Varaždin, OB Zabok , OŽB Pakrac), odgovorila su pozitivno, dok su dva (14%) rodilišta (OB Dubrovnik, OB „Dr. Josip Benčević“ Slavonski Brod), odgovorila s „ne“ (Slika 7).

Slika 6. Prikaz odgovora na pitanje „Postoji li poseban režim prehrane trudnica prije planiranog-elektivnog carskog reza?“

Na pitanje „Postavljate li urinarni kateter trudnicama prije planiranog-elektivnog carskog reza?“ sva rodilišta uključena u studiju odgovorila su ponuđenim odgovorom „da, uvijek“, izuzev jednog (KBC Rijeka) koje je odgovorilo s „ne“.

Na pitanje „Koliko ranije prije planiranog–elektivnog carskog reza postavljate urinarni kateter?“ osam rodilišta (KBC Osijek, KBC Split,Specijalna bolnica za ženske bolesti i porodeBolnišica za ženske bolezni in porodništvo u Posto-jni, Republici Sloveniji, OŽB Vinkovci, OŽB Vukovar, ŽB Čakovec, OB Zabok OB „Dr. Josip Benčević“ Slavonski Brod) odgovorilo je „neposredno prije ulaska u salu“, dva rodilišta (OŽB Pakrac i OB Dubrovnik) odgovorila su „30 minuta prije operacije“, dok su tri rodilišta (OB Gospić, OB „Dr. Ivo Pedišić“ Sisak i OB Varaždin) odgovorila „jedan sat prije operacije“ (Slika 8).

Slika 7. Broj odgovora na pitanje „Koliko ranije prije planiranog–elektivnog carskog reza postavljate urinarni kateter?“

44


Na pitanje „Primjenjujete li rutinsku bandažu nogu u trudnica prije planiranog-elektivnog carskog reza?“ deset (72%) rodilišta KBC Rijeka,Specijalna bolnica za ženske bolesti i porodeBolnišica za ženske bolezni in porodništvo u Postojni, Republici Sloveniji, OŽB Vinkovci, OŽB Vukovar, OB Zabok, OB „Dr. Josip Benčević“ Slavonski Brod „ OŽB Pakrac i OB Dubrovnik OB „Dr. Ivo Pedišić“ Sisak i OB Varaždin odgovorilo je s „ne“, tri (21%) rodilišta KBC Osijek, OB Gospić, ŽB Čakovec zaokružila su ponuđeni odgovor „da, uvijek“, dok je jedno (7%) rodilište KBC Split odgovorilo s „da, ponekad“ (Slika 9).

Slika 8. Prikaz odgovora na pitanje „Primjenjujete li rutinsku bandažu nogu u trudnica prije planiranog-elektivnog carskog reza?“

Na pitanje „Koju vrstu anestezije primjenjujete u trudnica za planirani–elektivni carski rez?“ trinaest rodilišta odgo-vorilo je da na prvom mjestu primjenjuju spinalnu anesteziju, a samo u slučajevima postojanja indikacije ili izričitog odbijanja trudnice, primjenjuju opću anesteziju, osim u rodilištu OB Gospić gdje ne postoji druga mogućnost prim-jene anestezije izuzev opće (Tablica 3).

Na pitanje „Postoje li razlike u pripremi trudnice za opću anesteziju u odnosu na regionalnu anesteziju?“ sedam (54%) rodilišta (KBC Rijeka, KBC Osijek, ŽB Čakovec, OB Zabok, OŽB Vinkovci, OB „Dr. Josip Benčević“ Slavonski Brod, OB „Dr. Ivo Pedišić“ Sisak) je izjavilo da ne postoji, dok je šest (46%) rodilišta (Specijalna bolnica za ženske bolesti i porodeBolnišica za ženske bolezni in porodništvo u Postojni, Republici Sloveniji, OŽB Vukovar, OŽB Pakrac OB Dubrovnik OB Varaždin i KBC Split), odgovorilo da postoje razlike u pripremi trudnica za planirani-elektivni carski rez (Slika 10), a jedno rodilište (OB Gospić) nema mogućnosti primijeniti drugu vrstu anestezije osim opće.

Slika 9. Prikaz odgovora na pitanje „Postoji li razlike u pripremi trudnice za opću anesteziju u odnosu na regionalnu anesteziju?“

45


6. Zaključci

1. Prijeoperacijska priprema trudnica obavlja sa na odjelu nakon hospitalizacije.2. 79% anketiranih rodilišta primjenjuje premedikaciju, a najčešće se koriste lijekovi za smanjenje kiselosti

želučanog sadržaja i lijekovi koji inhibiraju proces zgrušavanja krvi.3. 79% anketiranih rodilišta primjenjuje antibiotsku zaštitu s ciljem sprječavanja nastanka infekcije u trudnica kod

kojih nema kliničkih znakova infekcije.4. 86% anketiranih rodilišta primjenjuje posebni režim prehrane trudnica koje su predviđene za operaciju planira-

ni-elektivni carski rez.5. 73% anketiranih rodilišta ne primjenjuje rutinsku bandažu nogu - način mehaničke tromboprofilakse.6. U anketiranim rodilištima prvenstveno se primjenjuje spinalna anestezija osim u trudnica kod kojih postoje

kontraindikacije za izvođenje regionalne anestezije. 7. Značajne razlike u prijeoperacijskoj pripremi do kojih smo u ovome istraživanju došli odnose se na vrijeme

primjene antibiotske zaštite i postavljanja katetera, samu primjenu lijeka koji se koristi u premedikaciji i antibiot-skoj zaštiti, primjeni ultrazvuka s opstetričkim ciljem prije planiranog carskog reza, različitoj primjeni posebnog režima prehrane te u različitoj pripremi trudnica za spinalnu u odnosu na opću anesteziju.

7. Literatura

1. Habek D. i suradnici. Porodničke operacije. Zagreb; Medicinska naklada, 2009; str. 220 –4.

2. Držančić a i suradnici. Porodništvo, II izdanje. Za-greb: Školska knjiga 1999, str. 505- 11.

3. Brown DL. Spinal, epidural and caudal anesthesia. U: Miller RD, ur. Millers anesthesia. Philadelphia: el-sevier, 2009; str 1611 - 38.

4. Jukić M, Majerić Kogler V, Husedžinović I, Sekulić a, Žunić J. Klinička anesteziologija. Zagreb: Medicin-ska naklada, 2013; str. 550 – 2.

5. Jukić M, Majerić Kogler V, Husedžinović I, Sekulić a, Žunić J. Klinička anesteziologija. Zagreb: Medicin-ska naklada, 2013; str. 873 – 4.

6. Jukić M, Majerić Kogler V, Husedžinović I, Sekulić a, Žunić J. Klinička anesteziologija. Zagreb: Medicin-ska naklada, 2013; str 870 – 2.

7. Jukić M, Majerić Kogler V, Husedžinović I, Sekulić a, Žunić J. Klinička anesteziologija. Zagreb: Medicin-ska naklada, 2013; str 1153.

8. Jukić M, Majerić Kogler V, Husedžinović I, Sekulić a, Žunić J. Klinička anesteziologija. Zagreb: Medicin-ska naklada, 2013; str 563-64

9. I Smth, P Kranke, I Murat, a Smith, G O Sullivan, e Soreide, C Spies and Bas in t Veld. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the european Society of anaesthesiology 2011; 28: 559-9.

10. Jukić M, Majerić Kogler V, Husedžinović I, Sekulić a, Žunić J. Klinička anesteziologija. Zagreb: Medicin-ska naklada, 2013; str 564 – 76.

11. Practice guidelines for obstetric anesthesia. an update report by the american Society of anesthe-siologists task force on obstetric anesthesia. anes-thesiology 2007;106: 843-63.

12. National institute for Health an Clinical excellence. Intrapartum care. Care of healthy woomen and their babies durning childbirth, http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG013NICeguideline.pdf.

13. J Furmanik. a survey of anaesthesia for Caesarean section in Poland: artical in Polishfrom the anest-eziol intens Ter. 2010; 42:65-9.

14. Shakya a, Sharma J. Comparison of single versus multiple doses of antibiotic prophylaxis in reducing post-elective Caesarean section infectious morbid-ity. Kathmandu Univ Med J (KUMJ) 2010;8: 6:179-84.

46


Kasni pobačaj i uloga primalje kod kasnog pobačaja

Olivera Ivezić, prvostupnica primaljstva

Pobačaj (abortus) podrazumijeva spontani ili izazvani prekid trudnoće do navršenog 22. tjedna trudnoće, težine ploda ispod 500 grama i dužne ispod 35 cm. Među kliničkim pobačajima razlikujemo rani i kasni pobačaj. Rani pobačaj je prekid trudnoće prije 16. tjed-na, a kasni nakon 16. tjedna. Pobačaje dijelimo i prema uzroku nastanka, vremenu nastanka, učestalosti javljanja ili načinu javljanja, kliničko - morfološkim osobnostima te prema kliničkoj simptomatologiji i samom tijeku. Uzroci spontanih pobačaja su mnogobrojni. Razlikujemo pobačaje čiji se uzroci povezuju s majčinom stranom i one koje vežemo uz plod. Ukoliko je pobačaj uzrokovan od strane ploda u pravilu nastaje unutar prva tri mjeseca trudnoće i gotovo uvijek mu prethodi intrauterina smrt ploda. Najčešće se radi o genetskim poremećajima ili traumi ploda. Uzroci pobačaja koje vežemo uz majku mogu biti različiti poput upalnih anatomskih čimbenika, endokrinih poremećaja, fertilne dobi, pušenja u trudnoći i drugo. Pobačaj ima dva glavna simptoma, a to su krvarenje i bol izražena u donjem dijelu trbuha ili u križima. Idealna metoda za dovršenje ovakvih trudnoća trebala bi biti tehnički jednostavna, sigurna, s minimalnom pojavnošću popratnih pojava te visokim postotkom uspješnosti u vremenu od 24 sata.Ranije su se koristile kirurške me-tode, a danas se upotrebljavaju konzrervativno-medika-mentozne metode, stimuliranjem uterinih kontrakcija, što podrazumijeva i primjenu prostaglandina i njegovih inačica. Prostaglandini se primjenjuju intrauterino i ek-strauterino. Pacijentice tijekom indukcije i stimulacije uterinih kontrakcija u svrhu prekida trudnoće u drugom tromjesečju neprekidno su pod nazorom medicinskog osoblja, kako liječnika, tako i primalja.

Uloga primalje u ovakvim slučajevima je višestruka. Pri-malja sudjeluje u zbrinjavanju žena prije, tijekom i nakon pobačaja. Osobito vodi računa o sprečavanju infekcije i pravodobnom prepoznavanju znakova krvarenja.

Vaginalni ginekološki pregledi se obavljaju u pravilnim trosatnim razmacima, kako bi se ocijenilo napredovanje pobačaja. Primalja sudjeluje pri svakom ginekološkom pregledu te priprema pacijenticu za isti, kontrolira stanje mjehura, vaginalno krvarenje, provodi prepisanu tera-piju, kontrolira vitalne funkcije pacijentice, potiče paci-jenticu na pravilno disanje i opuštanje između trudova te poduzima i druge mjere kako bi ovo razdoblje pacijenticu što manje iscrpilo. Iznimno je važno da tumači pacijen-tici tijek događanja i daje sve potrebne obavijesti, kako bi smanjila tjeskobu koju izaziva neizvjesnost i pogrešno razumijevanje događaja. Nakon što uslijedi pobačaj, primalja podvezuje pupkovinu stezaljkom, važe i mjeri dužinu ploda i opseg glavice, zapisuje podatke, kao i vri-jeme pobačaja.

Gubitak djeteta se smatra jednim od najjačih bolova, po svom intenzitetu, bez obzira na djetetov uzrast. emocion-alna i psihološka reakcija nakon pobačaja, bilo da do reakcije dođe odmah ili kasnije je veoma slična reakciji na bilo koji značajan gubitak. Žena nakon spontanog pobačaja može doživjeti lavinu emocija poput tuge, kriv-ice, depresije, bijesa i sl. Uloga primalje je jednako važna tijekom pobačaja, kao i nakon njega.

Reakcije pacijentica na pobačaj individualne su - od osjećaja žaljenja do osjećaja olakšanja, ali olakšanja od bolnih uterinih kontrakcija, dok osjećaj žaljenja dolazi nešto kasnije. Primalja mora biti spretna u komunikaciji i pružanju psihološke potpore pacijentici, a naročito u ovakvim okolnostima koje su obilježene visokim stup-njem napetosti i nervoze. Također mora biti svjesna raznolikosti reakcija, osjećaja, raspoloženja koje se mogu izmjenjivati u kratkom, ali intenzivnom razdoblju neposredno prije, tijekom i poslije pobačaja.Primalja mora biti sposobna samostalno obavljati poslove iz svoga djelokruga, surađivati s drugim članovima tima i prepoznati pojavu problema koji prelazi okvire njezine nadležnosti.

47


Zaključak Kada govorimo o kasnim spontanim pobačajima mo-ramo se osvrnuti na tradicionalnu definiciju po kojoj je spontani pobačaj svaki neželjeni gubitak trudnoće do navršenih 28. tjedana trudnoće, odnosno gubitak ploda lakšeg od 1.000 g. Međutim ova definicija pobačaja posljednjih desetljeća se mijenja zbog napretka i uspjeha perinatologije i neonatologije u zbrinjavanju djece teže od 500 g. U patogenezi spontanih pobačaja uglavnom mogu biti dvije mogućnosti: primarna smrt oplođenog jajašca, poslije čeka dolazi do kontrakcija uterusa i iz-bacivanje već mrtvog ploda ili se primarno javljaju kon-trakcije uterusa poslije kojih nastupa izbacivanje ploda i njegova smrt. U prvih 8 do 12 tjedana trudnoće plod se najčešće izbacuje kao cjelina a nakon 12-tog tjedna trudnoće, zbog solidnih veza horionskih resica i stvaran-ja posteljice, proces nastajanja pobačaja je nešto duži i najčešće se plod odvojeno izbacuje od posteljice ili se posteljica zadrži cijela ili djelomično u uterusu. U kasni-jim tjednima trudnoće mehanizam nastajanja pobačaja je sličan mehanizmu nastajanja poroda. Javljaju se uter-ine kontrakcije koje otvaraju cervikalni kanal, formira se vodenjak, poslije njegovog prskanja ili prekidanja dolazi do ekspulzije ploda a zatim posteljice s ovojima. Međutim često se desi da ne dođe do spontane ekspul-zije posteljice što zahtijeva odgovarajuće ginekološke intervencije.

Literatura

1. Milošević B., Rajhvajn B., Berić B. PORODILJSTVO. Medicinska knjiga: Beograd-Zagreb, 1978

2. Kurijak a. i sur. „GINeKOLOGIJa I PeRINaTOLOGIJa“, Naprijed, Zagreb 1989

3. Greenhill. J.P., OPSTeTRICIJa. Medicinska knjiga: Beograd-Zagreb, 1963

4. Mladenić D. GINeKOLOGIJa I aKUŠeRSTVO. Beo-grad 1979

5. Prodan M, Šojat S, Sandalj R, Manestar, Rački G, Frković a. Kratak osvrt na prenatalni probir i dijag-nostiku Downova sindroma u riječkoj regiji. Medici-na 2000; 37:69-74

6. B. Brajenović-Milić, J. Vraneković, O. Petrović i dr. Prenatalna dijagnostika – naša iskustva Medicina 2004;42(40):276-280

7. B. Brajenović-Milić - Invazivne i neinvazivne metode prenatalne dijagnostike Medicina 2004;42(40):295-300

48


INTERVJU – Mervi jokinen, predsjednica Europske udruge primalja (EMA)

www.europeanmidwives.org

Razgovarala: Tea Ciglar, mag.nov., Suradnica za odnose s javnošću, Hrvatska komora primalja

1. Predsjednica ste EMA-e. Možete li ukratko opisati glavne ciljeve EMA-e, način djelovanja organizacije te kako je nastala?

eMa postoji već neko vrijeme. Može se reći da je s ra-dom započela kada su se okupili europski edukatori po-taknuti objavljivanjem prve eU direktive o usklađivanju obuke zdravstvenih djelatnika, poput primalja. edukatori su osjetili potrebu da iskažu svoje mišljenje i da se njihov glas čuje i tako je stvoren Odbor za suradnju europskih primalja. europska udruga primalja postajemo 2005. godine, naime, tada smo zaključili da nam je potre-ban službeniji način koji će doprinijeti prepoznavanju nevladine organizacije koja predstavlja primalje na eU razini. Dakle, cijela pozadina je zapravo povezana s di-rektivom i obrazovanjem i sada možete vidjeti kako je eMa aktivna u mnogim područjima zdravstvene politike i reproduktivnog zdravlja žena, kao i u samim organizaci-jskim pitanjima. Mi smo sada puno raširenija organizaci-ja no što smo bili u počecima.

2. Koji je glavni zakonodavni okvir za djelovanje EMA – e?

Imamo Ustav i „by – laws“ (podzakonske akte). Sve ak-tivnosti i odgovornosti vodećeg odbora eMa-e su vrlo jasno utvrđene, osobito Ustav, a na našim web strani-cama također se mogu vidjeti naši ciljevi te naša misija. Kao što sam već spomenula, mislija nam je okupiti sva udruženja u zemljama eU, ali i zemljama koje su dio eu-ropskog gospodarskog prostora. Trenutno, eMa otvara članstvo za Vijeće europe, te će zemlje poput Moldavije i Gruzije moći podnijeti zahtjev za članstvo u eMa-i. Do sada to nije bilo moguće. Glavne aktivnosti na neki način ispunjavaju ciljeve, koji podrazumijevaju jačanje indi-vidualnog primaljskog udruženja na nacionalnoj razini, kolektivno prikupljanje znanja, prepoznavanje pitanja na nacionalnoj razini te pokušaj da se osigura kolektivno predstavljanje na eU razini.

3. Koje od Vaših dosadašnjih aktivnosti možete izdvojiti kao najznačajnijima?

Mislim da je to neprekidan rad s direktivama eU. Prva di-rektiva započela je s pripremama 1978. godine, a izašla je 1980. – 1981. godine, te je dopunjena 2005. godine.

Zadnjih godina u tijeku je osuvremenjivanje direktive te ja, osobno, kao predsjednica, radim vrlo naporno na tom projektu već pune dvije godine, a posao još nije završen. Dobili smo daljnje zadatke, to je ogroman posao. Istovre-meno, želim to naglasiti, jačamo poziciju u europskim politikama, surađujemo s ostalim nevladinim organizaci-jama te osiguravamo da se primaljski glas čuje u zdravs-tvenoj politici.

4. Koji je Vaš glavni cilj kao predsjednice EMA-e?

Mislim da kao predsjednica moram omogućiti i osigu-rati da odbor eMa-e djeluje učinkovito, da smo vidljivi i da se naš glas čuje na razini eU. Također moramo biti pristupačni i drugim udrugama dati do znanja da mogu pristupiti Odboru i raspravljati o problemima, eMa se ne smije doživljavati udaljenom organizacijom. Važno je da znaju da smo uvijek dostupni i da nas se može kontak-tirati.

5. Članica ste Kraljevskog koledža primalja (Royal College of Midwives – RCM) u Londonu? Možete li nam reći što je zapravo RCM?

RCM je prilično stara organizacija i zapravo je vrlo slična eMa-i. Prvi propisi o obuci i obrazovanju primalja u Ve-likoj Britaniji doneseni su još 1902. godine kada postaju zakonodavni. Sve je započelo okupljanjem primalja i ne-kolicine značajnih žena koje su podupirale primaljstvo. Tada je odlučeno: „Napravimo zakon, napravimo pravu profesiju, profesiju zvanu primaljstvo. Postavimo okvir za obuku, obrazovanje i osigurajmo primaljama radne dozv-ole.“ Započeli smo 1902. i od tada neprekidno djelujemo kao profesionalna organizacija kojoj pripada 90 – 95% primalja u Velikoj Britaniji. Dakle, primalje su članice or-ganizacije. Mi ne dajemo smjernice, nismo vladin ured, mi smo neovisna strukovna organizacija i veliku pažnju polažemo na obrazovanje, istraživanje, praksu, mi smo najbolji praktični vodič za primalje u sve četiri zemalje Ve-like Britanije (engleska, Wales, Škotska, Sjeverna Irska). Mislim da je to važna činjenica, jer prije toga sve te zem-lje imale su zasebne organizacije. RCM, kao majčinska organizacija, ih je ujedinila i sada je naš glas puno jači,

49


jer su sve te zemlje ujedinjene pod kapom RCM-a, nema više odvojenih organizacija u različitim regijama. Im-ate četiri zemlje, a svi govore samo o engleskoj, to smo promijenili na prethodno opisan način. Sredinom 1970-ih godina Sindikat primalja također želio postati dijelom RCM-a, jer su osjećali da je primaljska zajednica toliko potpuna te da će kao jedna organizacija koja predstavlja primalje biti u prednosti. Prilično je neobično da se takva jedna profesionalna organizacija uključi u Sindikat. No, ono što je važno je da u potpunosti pokrivamo primaljs-ka pitanja i naše članice su zbog toga sretne. Povezani smo i s radom Sindikata i zapošljavanjem, a istovremeno smo i profesionalni i vođeni primaljama.

6. Jesu li sve primalje u Velikoj Britaniji članice RCM-a?

U članstvu RCM-a je 90 – 95% primalja, studentice su također naše članice. Imamo jaku studentsku zastu-pljenost. Iako one imaju različito članstvo zastupljene su.

7. Možete li opisati obrazovanje primalja u Velikoj Britaniji?

Sada je definitivno na razini stupnjevanja. Dakle, idete li izravno na primaljsko obrazovanje, prijavljujete se na sveučilište i očekuje vas 3 godine predavanja, neka sveučilišta zahtijevaju i 4 godine. Pohađate iste sveučilišne predmete kao i svi ostali. Međutim, postoje miješanja teoretskih studija kod kliničkog plasmana, što podrazumijeva rad u bolničkim organizacijama ili rad u zajednici. Dodjeljuje vam se primalja - mentorica koja radi s vama, izvještava o vama i slično. Tijekom te tri go-dine polažete različite ispite.

8. Kako se primalje u Velikoj Britaniji zapošljavaju? Jesu li one neovisne u svom radu? Mogu li otvarati privatne prakse?

Teško je odrediti riječ autonomna, terminološki to znači da primalja koja po činu zakona ima obrazovanje i obuku, a ujedno je i registrirana, može raditi kao primal-ja bilo gdje - može biti zaposlena u bolnicama, može biti samozaposlena, itd. Problem je u tome što je eU donijela

novu direktivu. Ta je direktiva stupila na snagu u listo-padu, a prema njoj svaka neovisna primalja, što znači svaka samozaposlena primalja, mora imati osiguranje za pacijenta. Svakoj neovisnoj primalji je teško dobiti takvo osiguranje. Dakle, prema zakonu takva odredba je moguća, ali u samom sustavu to nije moguće. Znači, u budućnosti ćemo imati neovisnu primalju koja ne radi za neku bolničku organizaciju, ali morat će joj se pridružiti kao kooperant kako bi dobila osiguranje. Međutim, sva-ka primalja, koja se time i dalje bavi, a registrirana je kao samostalna primalja imat će pravo raditi potpuno samostalno. Primalje mogu otvarati privatne prakse, ali osiguranje će predstavljati veliki problem, baš zbog toga što ako žele otvoriti privatnu praksu, jednostavno ga moraju imati. Dakle, dobiju li osiguranje, to je u redu. Što znači, svaka žena u Velikoj Britaniji ima pravo na besplatnu maternalnu skrb kroz porođaj i postnatalnu skrb, sve je besplatno. Tu skrb provodi primalja i nije potreban liječnik. ali, da bi primalja provodila tu skrb u svojoj privatnoj praksi, potrebno joj je osiguranje. RCM jako naporno radi na rješavanju ovog problema te s vladom pokušavamo sklopiti dogovor između njih i neo-visnih primalja, no zasad smo jedino uspjeli doći do na-godbe da koriste isto osiguranje ako rade u grupi, ali ne i pojedinačno.

9. Je li moguće da se primalje iz Hrvatske zaposle u Londonu i pod kojim uvjetima?

Pa, sada pripadate eU. Točnije, direktiva koja djeluje na razini eU ima nešto što se zove „automatsko prepozna-vanje“. To je poseban članak koji navodi da ako je neka zemlja članica eU ona treba uskladiti svoju obuku da bi bila istovjetno prihvaćena u bilo kojoj zemlji. Nisam posve sigurna mogu li hrvatske primalje to napraviti, s obzirom da je vaša obuka bila drugačija. Svaka nedavno priključena zemlja trebala bi biti u mogućnosti nadogra-diti obrazovanje na potrebnu razinu. Međutim, ako se u razdoblju nadogradnje prijavite za registraciju u Velikoj Britaniji, prihvatit će je, jer ste članica eU, ali će vam morati postaviti pitanja o vašoj obuci kako bi provjerili jeste li prolazili obuku kakvu oni zahtijevaju. Možda ćete morati odraditi dodatne tečajeve.

50


10. Možete li ukratko opisati proces prirodnog porođaja u Londonu i uvjete i izbore koji su pruženi ženama tijekom poroda?

Mislim da je Velika Britanija jedna od vodećih zem-alja kada govorimo o pružanju izbora ženama. Radimo prilično naporno, još od 1980-ih godina, sa ženskim organizacijama kako bi osigurali kako bi osigurali indi-vidualnu materalnu skrb i više izbora. Jako smo uspješni u dobivanju potpore vladinih politika. Maternalnu skrb zastupamo možda najviše u zdravstvu, tako da kada žena ostane trudna može odabrati hoće li ići doktoru na svoj prvi dogovor ili pak može ići izravno primalji. Tada rezervira svoj termin, dobije prenatalnu skrb kad god poželi i nude joj se svi testovi i praćenje, kao i os-talim trudnicama. Skrb može dobiti u bolnici, privatnoj klinici ili čak kod kuće. Tijekom prenatalne skrbi pružit će joj se podrška i mogućnost rasprave o mjestu gdje bi htjela roditi, jedna od mogućnosti je porođaj kod kuće, jer prema državnoj politici, svakoj ženi se pruža prilika da se odluči za porođaj u bolnici, privatnoj klinici ili kod kuće. Međutim, radi li se o složenom slučaju, tj. ako je u pitanju neki zdravstveni problem, poput dija-betesa i slično, naravno da se preporučuje uključenost opstretičara i stručnjaka poput kardiologa i porod u bol-nici, s obzirom da postoji mogućnost za određenim inter-vencijama prilikom porođaja. Mi pružamo skrb 28 dana nakon porođaja, no ustanovljeno je da postnatalna skrb smanjena zbog ekonomske situacije. Prenatalna skrb je vrlo jaka, skrb tijekom porođaja je vrlo jaka, ali postoji određen utjecaj na postnatalnu skrb. To je veliki prob-lem, jer mislim da je to vrlo zahtjevno vrijeme za žene, te žene odlaze kući, jer u Velikoj Britaniji žene ne ostaju u bolnici dugo, već nakon šest sati mogu otići kući, a mnoge zdrave žene odlaze kući nakon prvih 24 sata. Provodimo novu kampanju za vraćanje jake postnatalne skrbi, jer smo uvijek bili ponosni na postnatalnu skrb u Velikoj Britaniji. Kada sam bila u zajednici s mladim pri-maljama obično smo odlazile u posjet dva puta dnevno tijekom prva tri dana, zatim jednom dnevno punih dva tjedna, a nakon toga ako bi žena zahtijevala. Smatram da je sadašnja situacija zastrašujuća, jer se radi o sig-urnosti žena i djece.

11. RCM je organizirao „Kampanju za normalan porođaj“. Kako ste došli do svih potrebnih ideja i kako ste ih realizirali?

Kada sam govorila o promjenama u porođaju u Velikoj Britaniji, mislila sam na to da je tijekom 1970-ih i 1980-ih godina postojala politika prema kojoj su se sve trud-nice dovodile u bolnice. U isto vrijeme u bolnici medicin-ska intervencija raste, raste i raste, pa su mnoge žene nadgledane, porodi inducirani, brojne su intervencije opstretičara, na njih se više ne gleda kao na zdrave žene, a moglo bi se reći: „Ova mlada zdrava žena rađa, to nije

opasno“. Prilikom obuke primalja otkrili smo da primalje zapravo nisu imale priliku vidjeti fiziološki porod, a uko-liko ne vidiš fiziološki porod, onda nemaš ni povjerenja. Dakle, kampanja je pokrenuta kako bi se za početak vratilo povjerenje primalja, kako bi se obrazložilo da nije potreban monitoring svih žena, naravno potrebno je slušati otkucaje srca, ali to se može učiniti i s drvenom slušalicom, na primjer. To je bio prvi razlog. Drugi razlog krije se u činjenici da smo prepoznali da primalje, kada su zajedno, pričaju priče. Dakle, ako ja dođem primalji i kažem joj: „Ovo je tekst, trebala bi raditi ovo i trebala bi raditi ono“, ona će se pitati zašto je kritiziram. ali, „upa-kiram“ li sve u priču i obrazložim zašto sam isprobala određenu praksu te objasnim njezinu učinkovitost, pri-malja će naučiti puno više. Znači, radilo se na tom princi-pu, ali i prikupljanju dokaza za najbolju praksu. Iz toga je zapravo nastala kampanja, također smo napravili i deset top-savjeta, pobrinuli se za sigurnost, opravdali interven-ciju i sve je to bilo uspješno, ne samo u Velikoj Britaniji, nego i izvan. Zatim smo pokrenuli daljnje materijale, plakate koji bi trebali pomoći primaljama, na primjer, isprobavanjem različitih položaja tijekom porođaja, što uključuje i video isječke, itd. Dakle, ide se dalje, ali cijelo vrijeme trudimo se vratiti osnovama. Važno je shvatiti da u kojoj god okolini se nalazi žena, čak i ako ima kom-pleksnu trudnoću, možete normalizirati stvar, možete je poboljšati, jer ne smijete zaboraviti da ta žena treba rodi-ti i to je bit. Povratak osnovama poboljšava primaljske promatračke vještine u potpori ženama.

12. Po Vašem mišljenju, što je zapravo „normalan porođaj“?

Trebalo nam je dvije godine, a još uvijek je kritično reći što je normalan porođaj. Fiziološki porod u nekim zeml-jama uključuje epiduralnu, dok u drugim uključuje nešto drugo. Moram priznati da osobno imam dva mišljenja. U vrijeme kada sam ja prolazila primaljsku obuku, porođaj nije bio toliko tehnološki vođen, ali shvatila sam da je sve što sam teoretski naučila o mehanizmima porođaja došlo do izražaja tek kada sam pomogla prvoj ženi da rodi kod kuće. Tada sam vidjela pravi, fiziološki porođaj i naučila puno o napretku, promatranju i ostalim stvari-ma. U mom srcu, normalan porođaj je fiziološki porođaj, počinje spontano i može biti bolan, može biti glasan, može biti stvarno spor i stvarno brz. Dakle, za mene je to normalno. Ne postoji u knjigama, onakav je kakvim ga žene učine. Međutim, tu postoji i drugo pitanje, ako je ženi teško, a moramo priznati da nisu sve žene u mogućnosti to tako napraviti te da će određen broj žena imati problema, onda je normalan porođaj onaj koji je točno takav kakav žena želi. Ukoliko se osjeća sigurnijom pod monitorin-gom i ukoliko ja mogu podržati njene želje, za mene je to normalan porođaj za tu ženu.

51


Možete li izdvojiti neke posebne značajke ovog projekta?Primalje mogu učiti jedne od drugih. Želimo da naše stu-dentice budu sigurne. Morate imati znanje i obrazovanje i morate razumjeti teoriju, sve s ciljem stjecanja pov-jerenja. Također morate imati kliničkog iskustva. Kada radite sa ženama morate izgraditi intuiciju, jer nijedna žena nije ista. To je ono što ovaj projekt želi pokazati.

13. I na kraju, možete li hrvatskim primaljama dati neki savjet? Kako mogu pospiješiti svoju profesiju i neovisnost u radu?

Prije svega, morate obratiti pozornost na svoje obrazovanje, morate biti sigurni da obrazovanje priprema primalje za ulogu koju im želite dodijeliti. Zatim, morate se pobrinuti da primalje budu jednoglasne, treba ih okupiti, mora se razviti razumijevanje i poštovanje prema profesiji i važno je shvatiti zašto je uloga primalje važna u društvu. Tada kada imate jednoglasno udruženje koje može predstavljati primalje trebate pokrenuti dijalog s kreatorima politike. Ponekad ćete morati pristajati na različite kompromise, jer ne možete trčati prije nego naučite hodati. Možda će sve to ići jako polako i imat ćete osjećaj da ne napredujete, ali morate imati povjerenja i stići ćete kamo želite. Kada se pojave zakoni i određena politička pitanja, kreatorima politike morate ponuditi neku vrst potpore, a potom, kad’ vama zatreba, pokucati na ta vrata. Dakle, planirajte na različitim razinama, izaberite vođu koji će kucati na vrata političara. U svakom slučaju morate imati jako dobre temelje i morate se držati zajedno.

52


Razvoj primaljskog školstva u rijeci

Midwifery schools in rijeka

Vladimir Uremović1, Lovro Mirošević1, Ivan Vukelić2

Sažetak

Najstariji zapisi o domaćim školovanim primaljama u Rijeci potječu iz prve polovice XVIII. stoljeća. Budući da je za propisane licencije bilo potrebno položiti ispite na talijanskom jeziku u Trstu, a u Rijeci je djelovalo nekoliko vrsnih liječnika, Gradsko vijeće uputilo je 1755. godine zahtjev i dobilo odobrenje prema kojem su se ispiti otada obavljali u Rijeci. Slijedom tih nastojanja, 1786. godine osnovana je u Rijeci, kao prva u Hrvatskoj, Primaljska škola. Za te je potrebe dr. Ivan Carobbi 1795. napisao izvrstan priručnik na hrvatskom jeziku, koji na žalost nije objavljen. Od 1858. u Rijeci djeluju časne sestre sv. Vinka Paulskog kao njegovateljice bolesnika i socijalno ugroženih, a od 1937. do 1947. u bolnici osnivaju i vode bolničarsku školu.

Godine 1946. dr. Viktor Finderle pokreće u sklopu Ginekološko-porođajnog odjela Opće bolnice Primaljsku školu s internatom. U početku je škola dvogodišnja, od 1958. trogodišnja, a od 1963. četverogodišnja. Godine 1974. škola se u dotadašnjem obliku ukida i osniva se Zdravstveni centar Rijeka u koji ulaze sve srednje škole na području Rijeke. Spajanjem Centra i Gimnazije na Sušaku, 1978. nastaje nova organizacija pod nazivom Centar usmjerenog obrazovanja za kadrove u zdravstvu Mirko Lenac. Prve dvije godine nastava je zajednička, a nakon toga učenici se školuju još dvije godine u smjeru koji odaberu.

U zgradi Primaljske škole održava se nastava do 1982., zatim u zgradi Škole za medicinske sestre do 1987., a otad se kompletna predmetna nastava održava u zgradi nekadašnje Sušačke gimnazije. Nakon novih reformi, od 1992. na tom lokalitetu djeluju dvije odvojene škole – Prva sušačka gimnazija i Medicinska škola.

Ključne riječi: primaljstvo, primaljske škole, XVIII. – XX. st., Hrvatska, Rijeka

Od davnine je u svijetu, pa tako i u našim krajevima, uvriježen običaj da žene rađaju domicilno. U tome su im obično pomagali ženski članovi obitelji, a u povoljnijim prilikama i poneka iskusnija, odrešitija i odvažnija žena priučena tom umijeću. Postupno su tako nastajale primalje koje su svoje umijeće stjecale od druge iskusnije žene ili od svojih priučenih majki, katkad kroz nekoliko generacija. Rijetko, u težim i kompliciranijim situacijama, žene su porođaje obavljale u bolnicama. Već na početku ovog izlaganja zanimljivo je i spomena vrijedno istaknuti da već od 1715. godine u Rijeci nalazimo velik broj primalja. Još je značajnije da je, sudeći po imenima i prezimenima, velika većina bila našeg podrijetla. Tako se u spisima spominju: Ivana Milloni (Milonić), Jelena Šitar, Ivana Perušić, antonia Rigettani, ana Branković, ana (antonia) Vlah, Margareta Glavan, Francesca Rupani itd. [1].

Isto je tako zanimljivo da stotinjak godina poslije u matičnim knjigama, godišnjim izvještajima i drugim dokumentima nalazimo brojne Kostrenjke upisane kao primalje. Za neke rijetke nalazimo zapis da su, iz nužde, krstile nedonošenu i jako slabunjavu djecu prema ondašnjim običajima i propisima [2].

Poboljšanjem općenite brige o zaštiti zdravlja postupno se popravlja i usavršava briga o trudnicama, rodiljama i babinjačama.

U podučavanje budućih primalja uključuju se, najprije spontano, a onda i organizirano, lokalni liječnici i kirurzi, ali i neki svećenici. Nakon određenog vremena kandidatkinje su pred liječnicima polagale ispite koji u početku nisu bili obvezni, osobito u malim mjestima. Vremenom se propisi pooštravaju, posebno u gradovima. Tako su u 18. stoljeću primalje (babice) u Rijeci bile obvezne polagati ispite u Trstu. Ispitivao ih je tršćanski protofizik Filippo Gobbi. U to vrijeme, tj. od 1740. godine, u Rijeci je četrdeset godina živio i radio te organizirao suvremenu zdravstvenu službu dr. Saverio Graziani (od 1702. do 1780.), koji je svojom zavidnom stručnošću, umijećem i marljivošću stekao velik ugled, poštovanje i priznanje. S obzirom na to, Gradsko vijeće u Rijeci je 1755. traži od tršćanske Intendanture da se ispiti i izdavanje potvrda o stručnoj sposobnosti primalja obavljaju u Rijeci gdje postoje Professori della Medicina Eccellentissima, niente inferiori (Profesori vrhunske medicine, ne slabiji od tršćanskih) [3].

1 Ginekolozi, nastavnici Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Rijeci u mirovini2 apsolvent Medicinskog fakultet Sveučilišta u Rijeci.Adresa za dopisivanje: Prof. dr. sc. Vladimir Uremović. Strossmayerova 17, 51000 Rijeka

53


Nakon odobrenja Intendanture, od 1755. nije više pos-tojala potreba za odlaskom kandidatkinja u Trst. Otada je dr. Saverio Graziani, uza sve ostale poslove, ispitivao primalje i izdavao im potvrde o stručnoj sposobnosti za obavljanje dužnosti primalja. Poslije su to radili drugi riječki liječnici.

Uskoro se uvjeti zaoštravaju i proširuju pa su vlasti 1785. izričito propisale da babice koje žele biti primljene u državnu službu, moraju položiti ispite u primaljskim školama u Beču ili Pešti. U vezi s takvim uvjetima, riječki liječnik dr. Matija Cerutti ponudio se da ga se primi u U vrijeme oko smrti dr. Jakova Kozminija, oko 1799., dr. Ivan Carobbi, rodom Senjanin, pokazivao je ambiciju i ozbiljnu namjeru da kao primarijus u Riječkom rodilištu i istovremeno na mjestu profesora u Primaljskoj školi na-slijedi dr. Jakova Kozminija. To mu, na žalost nije uspjelo jer je škola prestala s radom. U međuvremenu, u takvim nastojanjima, a radi vlastite afirmacije, napisao je 1795. knjigu, tj. priručnik ili udžbenik za primalje na hrvatskom jeziku. Knjiga je imala naslov na starohrvatskom jeziku, koji bi u suvremenom jeziku, prema Bazali [4], glasio: Znanost (nauka) ili pouka za primalju iz hrvatskih, slovin-skih i dalmatoliburničkih (primorskih) krajeva kako može pomoći rodiljama i očuvati ih od pogibelji porođaja. Kn-jiga je napisana na 145 stranica teksta podijeljenog u 5 poglavlja, uključivši i upute o propisivanju lijekova i osnovama fitoterapije dostupnim ljekovitim biljem. Na kraju rukopisa nalazi se 12 tabela – crteža dobre fak-tografske vrijednosti. Koristio se, između ostalog, dje-lima Van Swietena te djelima austrijskih, ali i francuskih profesora-porodničara. Da bi korisnicima olakšao čitanje i razumijevanje, knjigu je napisao u formi dijaloga, u obliku pitanja i odgovora. Pitanja postavlja primalja, a profesor odnosno autor odgovara. Stručnu medicinsku terminologiju prilagodio je narodnom govoru. Ova je kn-jiga među prvima u Hrvatskoj na hrvatskom jeziku. Malo prije, tj. 1777. godine, varaždinski je protomedik Jean Baptist Lalangue napisao knjigu pod naslovom Kratek navad od mestrie pupkorezne. Nadajući se da će knjiga biti benevolentnije i brže tiskana i izdana, dr. Carobbi ju je posvetio utjecajnom zagrebačkom biskupu Maksi-milijanu Vrhovcu. Međutim, udžbenik nije nikada tiskan, nego je kao znanstveno djelo ušao u Kukuljevićevu bib-liografiju i danas se čuva u Metropolitanskoj knjižnici u sklopu Sveučilišne i nacionalne knjižnice u Zagrebu (Sign. MP 122). U najnovije vrijeme javljaju se poticaji da Carobbijev tekst s komentarom nakon više od dvjesto godina ugleda svjetlo dana pa da bude svjedočanstvo visokog stupnja porodničke misli i umijeća u ovom pros-toru i dokaz za komparaciju u zemlji i inozemstvu [1,3,4].Primarijus dr. Ivan Krstitelj Cambieri (Giovanni Batista Camberi, 1754.–1838.) otvorio je 1823. treću riječku bolnicu Sv. Duha kod Belog Kamika na bivšem Camb-ierijevu trgu, Poslije Ulici Đure Đakovića i zatim Ulici

Slika 1. Isprava o sposobnosti obavljanja zvanja pri-malje izdana u Rijeci 1765.Figure 1 A midwife’s licence issued in Rijeka in 1765.

Slika 2. Jednokatnica u kojoj je bila smještena prva primaljska škola u Rijeci nakon Drugoga svjetskog rataFigure 2 The two-storey building of the first midwifery school in Rijeka after WW2

Slika 3. Generacija primalja 1954. i nastavnici – dr. Jakšić, dr. Finderle i učitelj glazbeFigure 3 The 1954 generation of midwifery graduates and their teachers Dr Jakšić, Dr Finderle and music teacher

54


Fiorella La Guardije, koja je imala i rodilište, i to prvo i najstarije u Hrvatskoj. Dok je bio direktor te bolnice, dr. anton Felice Đačić (antonio Felice Giachich, od 1813. do 1887.), točnije 1858. godine pozvao je i doveo je iz Zagreba u Rijeku časne sestre sv. Vinka Paulskog (16 sestara, među njima i sestru Metodiju Suzanić, rodom iz Kostrene) za njegu bolesnika i socijalno ugroženih te za vođenje bolničke administracije [5].U Riječkoj bolnici su do Drugoga svjetskog rata poslove bolničarki obavljale te časne sestre-redovnice. Radmila i Marijan Matejčić [6] navode da je bolničarsku službu obavljalo 18 sestara milosrdnica s majkom nadstojni-com Matildom Kobal na čelu. Prije su bolničarsku službu obavljale rijetke redovnice iz Graza ili Beča (slično kao i u Zagrebu). Iznimno su za posebne potrebe korištene muške osobe. Za osposobljavanje i obavljanje tih poslova, u sklopu Riječke bolnice je od 1937. godine djelovala dvogodišnja bolničarska škola koju su do 1947. vodile i pohađale redovnice. U početku je bilo 13 učenica-sestara mi-losrdnica. Civilne osobe školovale su se obično u Trstu. Nakon 1945. godine u riječku školu počele su se upi-sivati i civilne osobe. Taj je personal tada zadovoljavao potrebe riječkoga zdravstva. Godine 1945. u Rijeci se otvara Srednja medicinska škola, a 1947. vlasti zatvara-ju Bolničarsku školu u Gradskoj bolnici unatoč velikim potrebama za takvim kadrom [6,7].

U Sušaku nije bilo bolničarske škole, nego se taj kadar obično školovao u Zagrebu i dolazio na rad u Sušak.

Čim je prim. dr. Viktor Finderle 1946. došao u Rijeku kao šef dislociranoga novoosnovanog Odjela Rodilište i ginekologija Riječke opće bolnice u bivšem Sanatoriju u Ul. Ive Marinkovića 11, odmah je pokrenuo akciju za otvaranje primaljske škole u Rijeci. Takva su mu nasto-janja bila olakšana time što je odmah nakon dolaska u Rijeku izabran za potpredsjednika Gradskog narodnog odbora i ujedno je obnašao dužnost načelnika za zdravs-tvo i socijalnu politiku grada Rijeke više od tri godine. Mnogo mu je koristilo iskustvo iz NOR-a u kojem je od 1943. bio šef kirurške ekipe XIII. divizije i 15. korpusa partizanske vojske, a poslije šef naše vojne ratne bol-nice u Italiji blizu Barija u činu sanitetskog pukovnika. U šumi je radi velikih potreba osnovao i, u najtežim ratnim uvjetima, vodio improviziranu bolničarsku školu. Iska-zao se kao izvrstan i uspješan organizator. Istodobno s otvaranjem odjela Rodilište i ginekologija, prim. dr. Viktor Finderle sa svojim asistentima otvara i vodi Ra-dium odjel u krilu Opće bolnice za cijelu širu regiju od Istre do Zadra i otoka. Radi ostvarenja zamišljene akcije otvaranja primaljske škole, razaslani su dopisi i pozivi svim zdravstvenim ustanovama Rijeke, Istre i Kvarnera, kojima se pozivaju akciju za otvaranje primaljske škole u Rijeci. Takva su mu nastojanja bila olakšana time što

je odmah nakon dolaska u Rijeku izabran za potpred-sjednika Gradskog narodnog odbora i ujedno je obnašao dužnost načelnika za zdravstvo i socijalnu politiku grada Rijeke više od tri godine. Mnogo mu je koristilo iskust-vo iz NOR-a u kojem je od 1943. bio šef kirurške ekipe XIII. divizije i 15. korpusa partizanske vojske, a poslije šef naše vojne ratne bolnice u Italiji blizu Barija u činu sanitetskog pukovnika. U šumi je radi velikih potreba os-novao i, u najtežim ratnim uvjetima, vodio improviziranu bolničarsku školu. Iskazao se kao izvrstan i uspješan or-ganizator. Istodobno s otvaranjem odjela Rodilište i gine-kologija, prim. dr. Viktor Finderle sa svojim asistentima otvara i vodi Radium odjel u krilu Opće bolnice za cijelu širu regiju od Istre do Zadra i otoka. Radi ostvarenja zamišljene akcije otvaranja primaljske škole, razaslani su dopisi i pozivi svim zdravstvenim ustanovama Rijeke, Istre i Kvarnera, kojima se pozivaju mlade žene i dje-vojke da se upišu u Primaljsku školu u Rijeci. Prim. dr. Viktor Finderle je i osobno odlazio u Bolničarsku školu u Rijeci koja je već započela radom, i neke učenice privolio da se presele i upišu u Primaljsku školu koja se trebala otvoriti na jesen, tj. 1. rujna 1946. godine. Prve godine 1946./47. upisalo se 26 učenica. Budući da u to vrijeme, nakon završetka Prvoga svjetskog rata, državne granice još nisu bile definirane, Rijeka i Istra bile su pod Vojnom upravom, odnosno pod privremenom okupacijom JNa. Zapovjednik Vojne uprave bio je poznati general Veco Holjevac. Ti novooslobođeni krajevi bili su nakon Pariške mirovnekonferencije 15. rujna 1947. priključeni Jugo-slaviji. Do tog vremena svi su natpisi na ustanovama bili napisani dvojezično. Tako je i Primaljska škola, pored hrvatskoga, nosila i talijanski naslov Scuola d’ostetrica. Priključenjem Rijeke i Istre Jugoslaviji naziv je bio samo Primaljska škola [7,8].

Primaljska škola započela je redovitim radom u zgradi preko puta Rodilišta, tj. Sanatorija, popularno zvanoj Vila. Tu su učenice imale internatski smještaj na prvom katu, a predavanja i nastavu u prizemlju zgrade. U početku je škola od školskih pomagala imala samo školsku ploču s kredom i spužvom, na kojoj je prim. dr. Viktor Finderle tijekom predavanja izvanredno lijepo crtao gradivo iz ginekološke i opstetričke morfologije i patologije.

U predavaonicu su se tijekom nastave donosili postoper-ativni preparati koje su učenice, uz objašnjenja, razgle-davale. Poslije su se preparati konzervirali i postavljali u mali muzej gdje ih se moglo proučavati.

U prostranom i uzorno uređenom vrtu oko Primaljske škole napravljen je bazen za žabe na kojima su učenice pod kontrolom liječnika izvodile reakciju za utvrđivanje trudnoće: test Galli-Mainini. Izvan nastavnog vremena učenice su pomagale na odjelu jer su od prvog dana, uz teoretski rad, bile intenzivno uključene u cjelokupan praktični rad.

55


Hranu su dobivale iz kuhinje Rodilišta. Učenice su bile obvezne stanovati u toj zgradi i nisu smjele stanovati iz-van zgrade i pohađati školu. Narav posla i potrebe pri-moravale su ih na 24-satno obavljanje svih poslova u Rodilištu, isto kao i primalje i ostalo osoblje.

Sljedeće godine internat se seli u dijelove Samostana časnih sestara Srca Isusova (Istituto del sacro cuore di Gesu`), preko ceste ispod Rodilišta, Ul. Pomerio 17, koji je sestrama-redovnicama država oduzela. Tada se u Vili osnova Materinski dom za nezbrinute trudnice i za ugroženu i patološku trudnoću iz Rijeke i iz čitave regije, a poslije i Odjel za nedonoščad.

U početku je škola kao srednjoškolska ustanova trajala dvije, poslije tri i na koncu četiri godine. Upravitelj škole bio je obvezno i šef odjela Rodilišta i ginekologije (person-alna unija). U početku je obje dužnosti obavljao prim. dr. Viktor Finderle koji je i predavao predmete porodništva i ginekologije, a ostale stručno-medicinske predmete predavali su liječnici specijalisti i specijalizanti odjela. Općeobrazovne predmete predavali su srednjoškolski profesori, a škola je sistematski pripadala i Gradskom srednjoškolskom pročelništvu i Odjelu Rodilišta i gine-kologije. Prim. dr. Viktor Finderle napisao je za učenice udžbenik Porodništvo na 335 stranica i ilustrirao ga sa 163 fotografije i crteža, od kojih je mnoge sam napravio na Odjelu. Već je spomenuto da mu to nije bilo teško jer je bio i izvrstan crtač. Poslije je i prof. dr. Drago Vrbanić napisao udžbenik za učenice uz suradnju asistenata (dr. Flajšman, dr. Krmpotić), a drugi liječnici napisali su priručnike iz stručnih medicinskih predmeta. [7]. U školskoj zbornici nalazila se i skromna knjižnica u kojoj

je bilo oko 500 knjiga i 14 gramofonskih ploča. Knjige su bile uglavnom iz lektire, ali i priručnici i stručne knjige. Najstariji udžbenik bio je Atlante - manuale di anatomia umana Wernera Spaltenhoha, tiskan u Milanu 1924. [9]. Poslije su postupno nabavljeni televizor, video, dijaskop, grafoskop itd. Radi naraslih potreba Primaljska škola je u početku angažirala nekoliko liječnika Rodilišta i gine-kologije, a uskoro i neke druge liječnike raznih specijal-nosti. Povrh toga, povremeno su angažirani i neki stalni predavači (Gobić, Krmpotić, Frković, Flajšman, Domika i drugi). U internatu Primaljske škole od 1956. do 1976. nadstojnica je bila sestra Mira Parčić-Pahljina, a stručna nadstojnica profesorica i primalja Ružica Tralić od 1956. do 1961.

Učenice su tijekom školovanja bile podučavane ne samo iz ginekološke i porodničke problematike i prakse, nego i iz drugih oblasti koje su u Rodilištu radile kao što su: laboratorij, rendgenoskopija i rendgenografija, fizikalna terapija, aktivno sudjelovanje u svim radnjama trans-fuzije krvi – od uzimanja krvi od darovatelja, određivanja krvne grupe, asistiranja tijekom transfuzije, distribucije tražene i pripremljene krvi do naručitelja itd. Tada je u Rodilištu vođena sva briga za potrebama krvi u Rije-ci i čitavoj široj regiji od Istre do Gorskog kotara, Like, Kvarnera itd.

Uz neka druga zanimanja, u školi je djelovao i tamburaški sastav koji je vodio nastavnik pjevanja [7]. Zbog svega toga, kao i zbog dobre stručne i opće naobrazbe, pri-malje iz ove škole bile su rado tražene ne samo kao medicinske sestre primaljskog smjera, nego i u raznim drugim medicinskim granama [7, 8].

56


Stjecajem raznih okolnosti, poslije namještenog monti-ranog procesa, prim. dr. Viktor Finderle je 1955. odstran-jen sa svih funkcija u gradu, bolnici pa i Primaljskoj školi. Zadnja generacija njegovih 46 učenica rasplakala se na Finderleovu zadnjem predavanju u školi. Organi sigurnosti optužili su učenice da su u znak podrške dr. Finderleu organizirale štrajk glađu [7].

Nakon završetka Drugoga svjetskog rata novi režim nije dopustio rad crkvenim osobama u bolnici. Svršene bolničarke-sestre milosrdnice mogle su obavljati bolničarsku službu samo ako odbace svoju redovničku odjeću i presvuku se u civilnu bolničarsku odoru. Grad-ske vlasti su školu 1947. zatvorile. To je izazvalo veliko pomanjkanje pomoćnog kadra. Da apsurd bude veći, treba spomenuti da su takve bolničarke-sestre milosrd-nice rado primane na rad u Beograd i Crnu Goru, pa i na Vojno-medicinsku akademiju i u svojim crkvenim odo-rama.

Zbog naraslih potreba, od 1947. u Rijeci se sukce-sivno otvara više medicinskih škola pa tako i Škola za medicinske sestre. Postupno se otvaraju i druge škole raznih medicinskih usmjerenja. Međutim, zbog nepre-stanih reorganizacija i fuzija te isprepletanja nastavnih planova i programa, dolazi do nerazumnih promjena u radu i nazivima škola. Nakon završetka dvogodišnjeg školovanja polaznice stječu nižu stručnu spremu. Od 1958. školovanje se produžuje na tri godine, a od 1963. na četiri godine. Time su primaljske škole bile izjednačene s ostalim srednjim školama. Zato nakon

završetka škole primalje imaju srednju stručnu spremu i nazivaju se medicinske sestre primaljskog smjera.

Od 29. studenoga 1964. škola dobiva ime Škola za medicinske sestre primaljskog smjera Marija Grbac, prema primalji iz Kastva koja je 1942. poginula u NOB-u.U okviru reforme srednjeg obrazovanja, 13. ožujka. 1974. osnovan je u Rijeci Medicinski školski centar. U Centar su se udružile: Škola za medicinske sestre, Škola za medicinske sestre primaljskog smjera Marija Grbac i Škole za zdravstvene tehničare sa smjerovima u ko-jima se obrazuju fizioterapeuti, laboratorijski tehničari, sanitarni tehničari i zubni tehničari. Godine 1975./76. provedeno je objedinjavanje prvih dvaju razreda tako da učenici i učenice zajedno slušaju nastavu. Tek nakon završenoga drugog razreda opredjeljuju se za željeno zanimanje. Dana 20. siječnja 1978. Medicinski školski centar udružio se s Gimnazijom Mirko Lenac na Sušaku u novu organizaciju pod nazivom Centar usmjerenog obrazovanja za kadrove u zdravstvu Mirko Lenac.

U skladu s reformom obrazovanja, osim izmjena u teor-etskoj i praktičnoj nastavi, ukinut je i internat za učenice.

U zgradi Primaljske škole (u Ulici Žrtava fašizma – Pome-rio) nastava se održavala od 1947. do 1982. godine. Otada do 1985. buduće primalje imale su kompletnu nastavu u zgradi Škole za medicinske sestre u Ul. Vik-tora Cara emina 5, a nakon toga u zgradi Gimnazije na Sušaku do 1992. godine. Otada djeluju kao dvije škole, tj. Prva sušačka hrvatska gimnazija i Medicinska škola [5].

Literatura

1. Korin N, Vrbanić D. Razvoj obstetricije u Rijeci u 18. stoljeću. Zbornik radova Naučnog skupa Saveza naučnih društava za istoriju zdravstvene kulture Jugoslavije. Tuzla, 1985.

2. Bakašun V. Primalje u Kostreni. Zbornik Katedre čakavskoga Sabora Kostrene, 2005., str. 31-66.

3. Maksimović J. about the begining of organised education in obstetrics in Rijeka and the first midwife textbook in Croatian. acta med-hist adriat 2004;2:203-21.

4. Bazala V. Crteži u rukopisnom priručniku dr. Ivana Karobija iz 1795. godine, acta hist med phar vet 1964; 4:159-70.

5. Zgrablić M. Korijeni i povijest interne medicine u Rijeci. Rijeka: Menora Opatija, 1999.

6. Matejčić M. Osnivanje Riječke Gradske bolnice sv. Duha kao samostalne zdravstvene ustanove 1. siječnja 1880. acta hist med pharm vet 1971;11: 109-20. i Matejčić R Matejčić M. ars aesculapii. Rijeka Izdavački centar Rijeka, 1982., str. 135-49.

7. Mirošević L. Primaljska škola u Rijeci nakon Drugog svjetskog rata. Medicina 1994; 30:67-74.

8. Uremović V, Škrobonja a. Medicinske inovacije i vakuum ekstraktor dr. Viktora Finderlea - Le inovazioni nel campo della medicina e il vacuum exstractordel dottor V. Finderle. U: Sciucca M. ur. Zbornik radova Međunarodnog znanstvenog skupa «Rijeka u stoljeću velikih promjena». Rijeka - Fiume: edit, 2001., str. 140-6.

9. N. N. Zbornik radova Međurepubličkog savjetovanja pod nazivom Bibliotečno - informacijski centar kao faktor unapređivanja odgojno-obrazovnog procesa u organizacijama odgoja i obrazovanja. Rijeka, 1981., str. 105-12.

Uredništvo Primaljskog Vijesnika zahvaljuje Prof. dr. Anti Škrobonji, glavnom uredniku časopisa AMHA – (ACTA MEDICO-HISTORICA ADRIATICA) na danoj suglasnosti za objavljivanje članaka o Povijesti primaljstva u Rijeci.

57


Pismo uredništvu

Poštovana glavna urednice „Primaljskoga vjesnika“ !

U Vašemu uvodniku jedinoga hrvatskoga primaljskog časopisa naveli ste da donosite pregršt infor-macija, zanimljivosti i novosti, što, naravno, uvijek zaintrigira čitateljstvo i pobudi nade u izrečeno. Na Vašemu trudu i promicanju primaljstva te diplomskih studija primaljstva i statusa diplo-miranih primalja u Hrvatskoj iskrene čestitke. Kako su Vaše čitateljstvo ne samo pri-malje, već i liječnici, a vjerujem i drugi zdravstveni djelatnici, molim Vas da ovaj moj dopis koji Vam dostavljam objavite u cijelosti.

Čitavši gotovo svaki broj Primaljskoga vjesnika zadovoljan sam što se hrvat-skim primaljama pružaju informacije o stanju primaljstva u našoj zemlji i iz-van nje, te im se pruža mogućnost da svojim radovima, bilo istraživačkim ili pak preglednim, doprinose kvaliteti časopisa, ali i primaljske struke koju časopis zastupa preko svoje dvije udruge. Dakle, časopis je reprezentant obje udruge hrvatskih primalja i kao takav zahtijeva, poput ostalih časopisa (npr. odlični časopis njemačke primaljske udruge Hebamme i ostali iz anglo-saksonskog područja) recenziju članaka prije nego li se objave, jer sve što je napisano javno je i trajno, bez obzira tko je autor.

Mada na prvoj stranici postoji klauzula u kojoj stoji „Stavovi autora / ica izneseni u ovom časopisu ne predstavljaju službene stavove Hrvatske ko-more primalja i Hrvatske udruge za promicanje primaljstva, izdavača Primaljskog vjesnika“ izravna je stoga odgovornost za napisano na autorima članaka, no suodgovornost naravno da morate podijeliti s autorima članaka, jer netko dospjele članke mora pročitati, revidirati, korigirati i eventualno i vratiti na ispravak autorima. U protivnome, časopis, kao i ostali, može izgubiti na svojoj vrijednosti i kvaliteti.

Mada sam već i ranije želio napisati ovaj do-pis, članak od 51.-58. stranice pod naslovom „Zadaci i uloga primalje kod njege rodilje s rupturom sfinktera“ ponukao me, iz dobre namjere, na ovaj dopis, jer obiluje netočnim i krivo interpretiranim izjavama koje nemaju nikakve temelje u opstetriciji i primaljstvu i mogu usmjeriti struku u krivim smjerovima.

Naime, rad obiluje bezbrojem kontroverznih „tvrdnji“ autorice koje je zasigurno željela obratiti pažnju na zaštitu međice i njegu razdora dna zdjelišta, no citiravši reference koje navodi u popisu literature nisam siguran da je ispravne po-datke našla u njima. Nisam ih provjeravao što nije niti bitno, jer postoje udžbenici, priručnici, smjernice i radovi koji točno definiraju, na medicinskim dokazima utemeljene, prob-leme epiziotomije, razdora međice, liječenje i primaljsku skrb.

Tako npr. na str. 52. pod 2. Ruptura analnog sfinktera navodi se da se „češće javlja ukoliko se ne ureže epiziotomija, a postoji medicinska indikacija za to…“ Ispod stoji pak da se „razdor analnoga sfinktera i stijenke rektuma kao komplikacija epizotomije ili rupture međice naziva još i ruptura III. stupnja međice, II. stupnja (prsnuće sfink-tera, ali uz održani kontinuitet rektuma) te I. stupnja (bez zahvaćanja sfinktera)“, što je nepoznanica u svijetlu pelveoperineologije, čak znanosti o međici, razdorima, perinealnoj protekciji i sl.

58


Uredništvo Primaljskog Vijesnika uviđa grešku, te se zahvaljuje prof. Habeku dr. med. na konstruktivnim kritikama. Od ovog broja smo, stoga, uveli recezente koji pregledavaju svaki rad i odlučuju hoće li se isti objaviti ili je potrebna dorada.

Stručna subspecijalistička društva dala su davno pod-jele razdora međice na IV. stupnja o kojima piše u našim i svim stranim udžbenicima.

Stara podjela od prije pola stoljeća na tri stupnja odavno je prestala biti strukom, već akademskim zaboravom. Tako primjerice razdor sfinktera predstavlja III. stupanj koji se pak dijeli na IIIa, IIIb, IIIc stupanj zavisno od ekstenziteta razdora bez obzira na epiziotomiju ili bez nje; IV. stupanj je razdor rektuma. Ova je podjela zad-njega desetljeća obligatna i jedina stručno, znanstveno i forenzički etablirana i priznata i druge ne postoje. Sve o razdorima međice jasno piše u novim hrvatskim udžbenicima i preglednim radovima na svim stranicama svjetskih udruga ginekologa i porodničara i Svjetske zdravstvene organizacije. Stoga naše primalje moraju dobiti točne i stručne informacije, a ne spomenute anarhične i arhaične, čak netočne informacije koje se tiskaju u ozbiljnom i jedinom primaljskom hrvatskom časopisu, jer o poznavanju i detektiranju pravilnoga stup-njevanja razdora međice zavisi njena obrada, operaci-jsko liječenje i daljnji postupci, od analne endosonografi-je pa nadalje do fizikalne terapije i korektivnih zahvata u cilju sprječavanja dugotrajnih oštećenja i komplikacija ozljeda dna zdjelišta. Primalje, posebice koje samostal-no obavljaju svoju praksu, a svi zajedno težimo k tome, o ovome moraju imati točna i ispravna (sa)znanja kako bi mogle ispravno postupiti daljnjim postupcima.

Kao dugogodišnji nastavnik srednjeg i visokomedicin-skog kadra (primalje, prvostupnice sestrinstva) te autor dvaju udžbenika za medicinske sestre i primalje i brojnih radova iz opstetricije, ponovno Vam čestitam na trudu razvoja hrvatskoga primaljstva i vraćanja na njegovo pravo mjesto: da opstetričari rade opstetriciju, a primalje primaljstvo, a ne obratno ili generalno. Zato je potrebito na korist svima nama, posebice povjerenim nam rodil-jama znanja, vještine i iskustva izmjenjivati, potvrđivati, uspoređivati i predavati dalje upravo u stručnim glasili-ma, poput cijenjenoga Primaljskoga vjesnika.

U Zagrebu, 28. prosinca 2013.

Sa štovanjem, srdačno Vaš Prim. prof. dr. sc. Dubravko Habek, dr. med.

Klinika za ginekologiju i porodništvo Kliničke bolnice „Sveti Duh“, Zagreb

Certitudo d.o.o. za zastupanje u osiguranjuA: Zagreb, XII. Podbrežje 3; T: 01 5802 532; E: [email protected]

Documents

riaski esik br 6 via 24 - Komora Primalja