Riesgos de la oxigenoterapia insuficiente o excesiva · Para tratar la insuficiencia ... prehospitalaria; apenas el paciente se haya estabilizado es necesario volver a establecer

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Riesgos de la oxigenoterapia insuficiente o excesiva (Cortesía de IntraMed.com)

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Oxigenoterapia en la emergencia La administración escasa o excesiva de O2 puede causar la muerte. Es posible que muchas muertes relacionadas con la oxigenoterapia no sean fácilmente identificadas. Dr. Ronan O’Driscoll

Durante un viaje de 27 minutos hacia el hospital, los paramédicos le hicieron nebulizaciones

con Salbutamol liberado con O2 (aproximadamente 60% de O2) y luego le administraron O2

mediante una mascarilla con reservorio (aproximadamente 80% de O2).

El paciente se durmió antes de llegar al departamento de emergencias y los gases en sangre

mostraron signos de acidosis respiratoria con un pH de 7,19; CO2 elevado de 11,3 kPa (rango

normal 4,5-6,0) o 84,75 mm Hg, bicarbonato elevado, 32 mmol/L (rango normal 21,0-28,0) y

presión parcial de O2 elevada (18,5 kPa) (rango normal 12,0-15,0) o 138,76 mm Hg con una

saturación de O2 elevada, del 100% (rango normal 95-98%). Para tratar la insuficiencia

respiratoria hipercápnica acidótica hubo necesidad de intubación y ventilación pero el

paciente falleció al segundo día de la ventilación.

Presentación de un caso

Un hombre de 60 años con

diagnóstico de enfermedad

pulmonar obstructiva crónica

(EPOC) que requiere oxigenoterapia

prolongada llamó al servicio de

ambulancias debido a que

presentaba disnea intensa. Con el

tratamiento con O2 (oxígeno) nasal

a 2 litros por minuto, su saturación

de O2 era de 88%.

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Uso del oxígeno en la Emergencia.

Aproximadamente un tercio de los pacientes trasladados en ambulancia recibe

oxigenoterapia durante el traslado y en el Reino Unido casi el 15% de los pacientes

hospitalizados recibe O2 en cualquier momento de su internación.

Emergencias médicas en las que es posible el requerimiento de O2 hasta que el paciente se estabiliza en la saturación deseada

Emergencias médicas que requieren concentraciones elevadas de O2 en todos los casos • Shock, sepsis, trauma mayor • Paro cardiaco y durante la reanimación • Anafilaxia • Intoxicación por monóxido de carbono y cianuro Emergencias médicas en las que los pacientes posiblemente requieren oxigenoterapia (con concentraciones elevadas o bajas de O2, dependiendo de la saturación deseada (94-98%) • Neumonía • Asma • Insuficiencia cardíaca aguda • Embolismo pulmonar Emergencias médicas en las que los pacientes posiblemente requieren O2 controlado, con una saturación objetivo de 88-92% • Exacerbación aguda de la EPOC • Enfermedad aguda en pacientes con fibrosis quística • Enfermedad respiratoria aguda en pacientes con síndrome de hipoventilación por obesidad u obesidad mórbida • Enfermedad respiratoria aguda en pacientes con enfermedad musculoesquelética o neuromuscular crónica.

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El siguiente cuadro muestra las enfermedades que en el pasado recibían O2

sistemáticamente con mayor frecuencia pero para las que ahora solo se recomienda si el

paciente está hipoxémico.

Emergencias médicas comunes en las que antes se hacía oxigenoterapia sistemáticamente pero que ahora

solo se indica si el paciente está hipoxémico

• Infarto de miocardio o síndrome coronario inestable

• Accidente cerebrovascular

• Manejo de los supervivientes de un paro cardíaco con circulación

restablecida en forma espontánea

• Crisis talasémica o anemia aguda

• Emergencias obstétricas

• La mayoría de las intoxicaciones (aparte del monóxido de carbono o

cianuro)

• Alteraciones metabólicas y renales con taquipnea por acidosis (disnea de

Kussmaul)

Los pacientes con intoxicación por monóxido de carbono o cianuro y los pacientes con

ciertas emergencias durante el buceo o la ascensión se benefician de la hiperoxemia pero el

objetivo de la oxigenoterapia es la corrección de la hipoxemia en cualquier condición. Varias

publicaciones han llamado la atención sobre los riesgos tanto de la oxigenoterapia

insuficiente como de la excesiva.

En la mayoría de los países, el O2 médico, como otros gases, es considerado un fármaco y su

uso es habitual. Al igual que con otros fármacos, en el departamento de emergencias

médicas es apropiado iniciar la oxigenoterapia inmediatamente y documentarla una vez que

las condiciones de la emergencia se han estabilizado. Sin embargo, en el Reino Unido, la

mitad de los pacientes hospitalizados tratados con oxigenoterapia no tiene prescrito este

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tratamiento o no está documentado por escrito en forma válida. Esta situación también ha

sido observada en varios países.

¿Cuál es la efectividad de la oxigenoterapia de emergencia?

En general, el O2 se administra con la finalidad de mejorar la disnea pero no hay evidencia

de que ese alivio se consiga en los pacientes con enfermedades agudas no hipoxémicos, de

manera que la principal indicación de la oxigenoterapia en la emergencia es proteger a los

pacientes de las potenciales consecuencias dañinas de la hipoxemia. Un estudio de 25

sujetos sanos expuestos a la hipoxemia aguda en la altura comprobó que los errores en las

tareas mentales ocurrieron con una saturación media de O2 del 64% (rango 45-84%), y que

la inminente pérdida de la conciencia ocurrió con una saturación media de 56% (40-68%),

cuadro que revirtió con la oxigenoterapia. La hipoxemia más intensa puede conducir al daño

cerebral y potencialmente al daño de otros órganos como el hígado y los riñones. Por otra

parte, los montañistas aclimatados, pueden tolerar durante un tiempo corto la exposición a

niveles de saturación de O2 tan bajos como 34%, mientras que muchos pacientes con

enfermedad pulmonar crónica están adaptados a la hipoxemia.

La efectividad de la oxigenoterapia de emergencia no ha sido evaluada en estudios

aleatorizados y controlados de pacientes hipoxémicos, de manera que sus beneficios no se

conocen en términos del número con necesidad de tratar para evitar la muerte o las

complicaciones. No se conoce cuál es el nivel preciso de hipoxemia peligroso en una

enfermedad particular pero 4 estudios de observación de pacientes críticos han mostrado un

aumento de la mortalidad entre los pacientes hipoxémicos internados en terapia intensiva

con una PaO2 <8-9 kPa (66.75 mm Hg) (equivalente a una saturación de O2 <91-94%). Sin

embargo, una revisión de Cochrane de monitoreos oximétricos perioperatorios reveló que

una corrección leve de la hipoxemia no redujo las muertes perioperatorias o las

complicaciones, aunque los médicos que tuvieron acceso a la oximetría consideraron que

ellos habían revertido el daño corrigiendo la hipoxemia.

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No hay estudios aleatorizados para evaluar la eficacia de la oxigenoterapia en los pacientes

críticos no hipoxémicos. La recomendación de administrar O2 durante el manejo inmediato

de todos los pacientes críticos se basa en el consejo especializado de que es posible que la

saturación de O2 no sea fidedigna en ese tipo de pacientes, especialmente en la atención

prehospitalaria; apenas el paciente se haya estabilizado es necesario volver a establecer el

rango de saturación de O2 deseado.

¿Cuán segura es la oxigenoterapia de emergencia?

La administración escasa o excesiva de O2 puede causar la muerte. Un informe de la

National Patient Safety Association del Reino Unido identificó al menos 9 muertes (y quizás

hasta 35) entre los años 2004 y 2009 que fueron atribuibles al uso incorrecto de la

oxigenoterapia, incluyendo 4 casos de O2 insuficiente y 4 casos de oxigenoterapia excesiva.

La mayor parte de los incidentes relacionados con la subutilización del O2 se debió a fallas

del equipo, como el vaciado o la discontinuidad del aporte de O2 o, la conexión accidental a

la salida de aire en vez de a la salida de O2. Es posible que estas cantidades sean muy

subestimadas y muchas muertes relacionadas con la oxigenoterapia pueden no ser

fácilmente reconocidas.

Por ejemplo, el primer estudio aleatorizado de oxigenoterapia controlada en las

exacerbaciones agudas de la EPOC halló un 9% de mortalidad relacionada con la

administración de concentraciones elevadas de O2, mientras que cuando se administró O2

controlado con el objetivo de lograr una saturación de O2 del 88 al 92% la mortalidad solo

fue del 4%.La guía para la oxigenoterapia de emergencia de la British Thoracic Society

recomienda una saturación de O2 casi normal para la mayoría de los pacientes agudos y un

rango deseado de 88-92% para la mayoría de los pacientes en riesgo de insuficiencia

respiratoria hipercápnica (lo más indicado para el paciente aquí presentado).

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Hace ya más de 100 años que quedó establecido que las concentraciones elevadas de O2

pueden causar daño pulmonar. El O2 puro es irritante de las membranas mucosas y puede

provocar daño tisular por la liberación de radicales libres. Estudios de cohorte recientes han

mostrado que en los supervivientes de un paro cardíaco tratados en unidades de terapia

intensiva especializada y general, en las primeras 24 horas existe una mayor mortalidad

asociada a la hiperoxemia. Otros autores también lo han comprobado en supervivientes de

un paro cardíaco quienes también informaron un exceso de mortalidad residual en el grupo

hiperoxémico después del análisis multivariado. ´

En las exacerbaciones agudas de la EPOC, las concentraciones elevadas de O2 aumentan el

riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica. El primer estudio aleatorizado sobre la

administración en estos casos de concentraciones elevadas de O2, comparada con la

oxigenoterapia controlada, mostró una mortalidad del 9% en el grupo con oxigenoterapia

con elevadas concentraciones de O2 contra el 4% en los pacientes con oxigenoterapia

controlada (saturación objetivo de O2 de 88 a 92%). Una auditoría realizada en el Reino

Unido de 9.716 pacientes con exacerbación de la EPOC informó una mortalidad global del

7,7%: la mortalidad fue mayor cuando se administró >35% de O2 comparado con las

concentraciones más bajas (11%-7%); la necesidad de soporte ventilatorio también fue

mayor con >35% de O2 (22%- 9%).

Recientes estudios controlados han mostrado que las elevadas concentraciones de O2

también se asociaron con mayor riesgo de hipercapnia en el asma aguda y la neumonía y en

el síndrome de hipoventilación por obesidad. En el estudio de asma aguda, 106 pacientes

fueron elegidos al azar para recibir O2 en alta concentración (8 L/min con máscara facial

simple) o con oxigenoterapia controlada (saturación objetivo 93-95% en 60 minutos). Los 10

casos de hipercapnia detectados ocurrieron entre los pacientes con alta concentración de

O2, lo que presenta la posibilidad de que la mayoría de los casos de insuficiencia respiratoria

en el asma aguda (asma casi fatal) pueden estar causados por la oxigenoterapia excesiva.

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¿Qué precauciones deben tomarse?

El O2 favorece la combustión y existe riesgo de incendio o explosión, especialmente si los

cuidadores fuman o hay fósforos cerca de la fuente de O2. El O2 está contraindicado en la

intoxicación por paraquat (N. del T: dicloruro de 1,1'-dimetil-4,4'-bipiridilo, un viológeno

usado como herbicida cuaternario de amonio) y en la lesión pulmonar por bleomicina

debido a que en estas condiciones acentúa el daño pulmonar.

La oxigenoterapia no controlada y con elevadas concentraciones de O2 está contraindicada

en la EPOC y en otras enfermedades como la obesidad mórbida, o en enfermedades

musculoesqueléticas o neurológicas como la cifoescoliosis o la enfermedad de las neuronas

motoras, en las que el O2 puede causar o agravar la insuficiencia respiratoria hipercápnica.

¿Cuál es la relación costo efectividad?

La relación costo efectividad de la oxigenoterapia de emergencia no se puede calcular

porque su efectividad clínica para la mayoría de las enfermedades en la que se utiliza no ha

sido evaluada en estudios controlados. El O2 es un fármaco barato, pero aún cuando se

utiliza durante un lapso corto requiere el uso de máscaras faciales o de cánulas y

tubuladuras, las que pueden costar más que el O2 mismo. Las auditorías realizadas en el

Reino Unido y otros países han informado más el uso excesivo del O2 que el insuficiente.

La auditoría de la British Thoracic Society Emergency Oxygen Audit de 41.000 pacientes de

hospitales del Reino Unido comprobó que los pacientes tratados con oxigenoterapia tenían

otra prescripción u orden escrita para oxigenoterapia en 2008, llegando al 48% en 2011; de

aquellos con una saturación de O2 objetivo especificada, el 10% estaba por debajo de ese

rango pero de 23% estaba por encima. Estas auditorías indican que se puede mejorar la

relación costo efectividad si el O2 se restringe a los pacientes que lo requieren, pudiendo

evitar la hiperoxemia y sus complicaciones.

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¿Cómo se administra y monitorea?

Dispositivos para la liberación de oxígeno

Es necesario que los médicos estén familiarizados con 4 o 5 tipos de dispositivos de

liberación de O2 para ser utilizados en la mayoría de las situaciones de emergencia

(consultar la guía de la British Thoracic Society’s Emergency Oxygen).

Dispositivos para la administración de oxígeno

• Máscara con reservorio (sin reinhalación) para los pacientes críticos con

hipoxemia grave

• Máscara de Venturi para la oxigenoterapia controlada (especialmente

para los pacientes sensibles al O2)

• Cánula nasal para la mayoría de las oxigenoterapias moderadas (el ajuste

del flujo aumenta o disminuye el nivel de O2 en la sangre

• Máscara simple: actúan del mismo modo que las cánulas nasales pero la

mayoría de los pacientes prefieren estas últimas; pueden ocurrir algunas

reinhalaciones

• Las máscaras de trasqueostomía para los pacientes traqueotomizados

Monitoreo a la cabecera del enfermo

A diferencia de la mayoría de los fármacos, la oxigenoterapia de emergencia no se prescribe

en dosis preestablecidas sino que las mismas deben adaptarse a cada paciente (usualmente

94-98% u 88-92%). El equipo de administración (comúnmente de enfermería) debe ajustar la

concentración del O2 inspirado para alcanzar las concentraciones deseadas y asegurarse de

que la liberación de O2 está claramente documentada. Si el requerimiento de O2 aumenta,

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los pacientes deben ser revisados nuevamente para identificar la causa de la hipoxemia y

realizar su tratamiento.

Todos los pacientes con indicación de oxigenoterapia de emergencia deben ser sometidos a

un monitoreo regular, idealmente utilizando un sistema de puntos que permita detectar

precozmente los signos de alarma. Los sistemas de puntos más nuevos incluyen los

resultados de la oximetría, pero los pacientes con enfermedades respiratorias pueden

requerir la protección tanto de la hiperoxemia como de la hipoxemia y pueden estar en

peligro aun teniendo un nivel de saturación de O2 ”normal”. Los futuros sistemas de puntos

para los signos de alarma tendrán que reflejar esta situación.

Monitoreo de la saturación

En la actualidad hay oxímetros de pulso, baratos y seguros que están disponibles en la

mayoría de las situaciones en las que está indicada la oxigenoterapia de emergencia. Sin

embargo, la oximetría puede ser imposible en los casos de shock e imprecisa en otros, como

la intoxicación por monóxido de carbono (debido a que la carboxihemoglobina da una señal

similar a la oxihemoglobina). Por lo tanto, el monitoreo regular de los otros signos vitales

puede alertar acerca de un deterioro clínico antes de que aparezca un trastorno en la

saturación de O2.

Se debe evitar el uso preventivo del O2 en los pacientes no hipoxémicos ya que en los

pacientes normoxémicos el aumento del contenido de O2 en la sangre es mínimo mientras

que el nivel de O2 elevado artificialmente da como resultado una oximetría de pulso casi

inútil como forma de monitorear la ventilación y el intercambio gaseoso y puede retrasar el

reconocimiento del deterioro clínico.

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Monitoreo de la toxicidad y la efectividad

Los pacientes hipoxémicos y con riesgo de hipoxemia necesitan ser monitoreados

cuidadosamente. La efectividad de la oxigenoterapia puede monitorearse en forma directa

por la oximetría de pulso y la medición de los gases en sangre como así por la alteración de

otros signos vitales. La toxicidad se reconoce mejor en los pacientes con riesgo de

insuficiencia respiratoria hipercápnica (como en los pacientes con EPOC, hipoventilación por

obesidad o enfermedades neuromusculares crónicas).

Los signos clínicos de acumulación de CO2 son la vasodilatación, la somnolencia y la asterixis.

Pero la única manera confiable de diagnosticar la hipercapnia (y acidosis) es medir los gases

en sangre. Por esta razón, esta medición debe hacerse en todos los pacientes con riesgo de

insuficiencia respiratoria hipercápnica que requieren oxigenoterapia de emergencia. Los

sensores transcutáneos de CO2 no son tan seguros como los oxímetros de pulso, y no se

recomiendan para ser usados clínicamente en el manejo de las emergencias médicas.

¿Cómo se compara el oxígeno con otros fármacos?

No hay otros fármacos que puedan ser utilizados en la hipoxemia, pero existen otros

métodos para mejorar la liberación de O2 de los tejidos. Para los pacientes con hipoxemia

leve, estas estrategias pueden ser más efectivas que aumentar la concentración de O2

inhalado.

Métodos alternativos para aumentar la liberación tisular de oxígeno

• Proteger la vía aérea

• Optimizar el volumen circulante para mantener la perfusión tisular

• Corregir la anemia grave

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• Mejorar el gasto cardíaco

• Evitar o suspender los depresores respiratorios como las benzodiacepinas

o los opiáceos

• Aumentar la fracción de O2 inspirado (FIO2) si el paciente está

hipoxémico

• Establecer y tratar la causa subyacente de la hipoxemia (boncoespasmo,

insuficiencia cardíaca

• Tratamientos más especializados como la ventilación no invasiva o

invasiva para los pacientes más graves luego de ser evaluado por un médico

experimentado

Consejos para prescriptores

• Informar a los pacientes que requieren O2 y a sus familiares que antes se hacía un

uso excesivo del O2 y que en la mayoría de los casos no es necesario, a menos que el

nivel de O2 en la sangre esté bajo, aun si hay disnea.

• La oxigenoterapia excesiva (hiperoxemia) en los pacientes graves (como los

supervivientes de un paro cardíaco o internados en una unidad de terapia intensiva)

puede asociarse con mayor mortalidad.

• La saturación de O2 deseada es de 94-98% para la mayoría de los pacientes y de

88-92% para la mayoría de los pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria

hipercápnica (algunos pacientes hipercápnicos pueden necesitar un rango menor,

según los resultados de la medición de los gases en sangre.

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• Emitir una “Tarjeta de Alerta de O2” y material educativo para los pacientes con

antecedentes de insuficiencia respiratoria hipercápnica para asegurar que no están

en peligro por una oxigenoterapia excesiva.

• La prescripción de O2 para un rango objetivo es sencilla y más segura que tratar de

prescribir una “dosis” fija de O2. Dicho rango puede ir cambiando a medida que las

condiciones del paciente se modifican. Documentar todos los cambios en la carpeta

de registros de la cabecera junto con las observaciones de la saturación de O2.

• Los médicos que administran el O2 deben poder seleccionar los dispositivos y la

velocidad de flujo más apropiada mientras que el mantenimiento de la saturación

deseada mejora la seguridad y el confort del paciente.

• Asegurar que las tomas de aire a la cabecera (las que en una emergencia podrían

confundirse con la salida de O2) sean retiradas, cubiertas o claramente señalizadas

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

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