Stefania Zampogna!Roberta Mussari !

!RINOSINUSITE !

Rinosinusite

•  La rinosinusite rappresenta un rilevante problema clinico in eta’ pediatrica e sembra essere in progressivo aumento parallelamente all’aumento della forme allergiche.!

Khianey et al 2012

!!!!!!

Cronologia dello sviluppo dei seni paranasali e periodo di prevalenza delle sinusiti !

SENO! INIZIO SVILUPPO! FINE!SVILUPPO!

PERIODO DI PREVALENZA

DELLE SINUSITI !

ETMOIDALE! Presente alla nascita! 4-6 anni! 6 mesi- 1 anno!

MASCELLARE! 4-6 mesi! 4-6 anni! 1-5 anni!

FRONTALE! 2 anni! 8-10 anni! >10 anni!

SFENOIDALE! 3-5 anni! 12-14 anni! 5-10 anni!

Nella maggior parte dei casi la rinosinusite acuta batterica rappresenta la complicanza di una infezione virale delle prime vie aeree!

Tutti i bambini vanno incontro a 4-8 episodi annui di infezione virale VAS e di questi il 5-13% si complica con una rinosinusite acuta!

“La sindrome rino-sinuso bronchiale”!

•  La RS è piu’ frequente in eta’ pediatrica rispetto all’adulto in quanto il numero di infezioni delle vie respiratorie è piu’ del doppio.!

•  Gli agenti batterici responsabili delle sinusiti,post riniti virali !

( Rinovirus,Virus Parainfluenzae,VRS,Adenovirus) !

sono:Strept.pneum.,Hemoph.infl.,Moraxella,Strept.aur.,Micoplasma, Clamidia.!

Linee guida per l'approccio diagnostico e terapeutico alla Rinosinusite acuta e subacuta in età

pediatrica (S.I.P. )!

OBIETTIVO !

•  L'accuratezza di sintomi clinici, diagnostica per imagini per la diagnosi di rinosinusite acuta!

•  Le evidenze di efficacia della terapia antibiotica !

•  Le evidenze di efficacia della terapia adiuvante !

Fare una sintesi delle attuali conoscenze per verificare: !

RACCOMANDAZIONI SULLA DEFINIZIONE !

•  Raccomandazione 1

•  Raccomandazione 2

Si suggerisce di utilizzare il termine rinosinusite invece che quello di sinusite.!

Si definisce rinosinusite l'infiammazione della mucosa nasale e di uno o più seni paranasali. La rinosinusite si classifica sulla base di un criterio cronologico e di un criterio clinico che comporta la raccolta ed individuazione di sintomi maggiori e minori.!

•  Raccomandazione 3La classificazione più condivisa è:!•  Rinosinusite acuta sintomi persistenti per piu di 10-29 giorni!

•  Rinosinusite subacuta sintomi persistenti per piu 30-89 giorni!

•  Rinosinusite cronica sintomi persistenti per piu di 90 giorni!

•  Rinosinusite acuta ricorrente definita da almeno 3 episodi in 6 mesi o almeno 4 episodi all'anno di rinosinusite acuta, separati l'uno dall'altro da periodi di almeno 10 giorni nei quali il paziente è totalmente asintomatico !

COMPLICANZE :!DERIVANO DALLA DIRETTA ESTENSIONE DEL PROCESSO

INFETTIVO ALLE ZONE !Nel bambino più frequenti rispetto all’adulto come conseguenza delle !!peculiarita’ anatomiche del soggetto nei primi anni di vta :!

•  Pareti sinusali più sottili!

•  Forami vascolari di maggiori dimensioni !

•  Ossa più porose!

•  Suture non saldate!

SEGNI E SINTOMI ASSOCIATI CON LA DIAGNOSI DI RINOSINUSITE!

CRITERI MAGGIORI!•  Dolore o pressione facciale *!•  Ostruzione e congestione

nasale !

•  Rinorrea mucopurulenta(nasale anteriore o post nasal drip)!

•  Iposmia-anosmia !

•  Febbre(se sinusite acuta) *!

CRITERI MINORI!•  Cefalea !

•  Febbricola!

•  Alitosi!

•  Astenia!

•  Odontalgia!

•  Tosse notturna !

•  Dolore o ovattamento auricolare !

* Suggestiva di rinosinusite acuta solo in presenza di un altro criterio maggiore!

Si formula diagnosi di rinosinusite acuta se vi è presenza di due criteri maggiori oppure un criterio maggiore e due minori

RACCOMANDAZIONI SULL'APPROCCIO DIAGNOSTICO!

•  Raccomandazione 4 !

La diagnosi di rinosinusite acuta batterica puo essere posta se:!!-una infezione delle vie aeree superiori che non tende a risolversi nell’arco di 10 giorni e tutti o parte dei sintomi presenti all’esordio persistono oltre questo intervallo temporale (rinorrea,tosse,prevalentemente notturna,febbricola)!!!-una infezione delle vie aeree superiori che decorre fin dall’inizio con un quadro di notevole gravita’ (febbre elevata,compromissione dello stato generale,rinorrea purulenta,cefalea,dolori al viso ) ,che permane invariato per almeno 3 o 4 giorni o tende ad evolvere negativamente per complicanze oculari o endocraniche!! !- una infezione delle vie superiori che si risolve in 3-4 gioni ma prima del 10 giorno presenta tutti i sintomi(febbre.rinorrea.tosse) !

-  La flogosi allergica è alla base delle sinusiti recidiva ---A livello di prova I !!!!!.!

RACCOMANDAZIONI SULL'APPROCCIO DIAGNOSTICO!

Raccomandazione 5

L'uso di una qualsiasi tecnica di diagnostica per immagini non è necessaria per la conferma di diagnosi di rinosinusite acuta batterica non complicata. !

•  Raccomandazione 6La TC dei seni paranasali dovrebbe essere riservata ai bambini nei quali è ragionevole pensare alla necessità di un intervento chirurgico .!

L'endoscopia nasale con fibre ottiche costituisce un sistema diagnostico semplice e completo per identificare infezioni a carico dei seni paranasali, per precisare la dimensione delle adenoidi e per evidenziarne eventuali infezioni (adenoiditi).!

•  Raccomandazione 7

Adenoidi

•  Raccomandazione 8La prescrizione di antibiotici nella rinosinusite acuta batterica lieve è raccomandata allo scopo di ottenere una più rapida risoluzione dei sintomi. !A livello I !

•  Raccomandazione 9La prescrizione di antibiotici nelle forme di rinosinusite batterica acuta grave è tassativa allo scopo di guarire la malattia ed evitare la possibile insorgenza di complicanze orbitali o endocraniche a prognosi grave.!A livello I !!

RACCOMANDAZIONI TERAPEUTICHE !

L'eziologia della rinosinusite acuta batterica è la stessa dell'otite media acuta, con Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catharralis come principali responsabili e con una prevalenza rispettivamente del 30%, del 25% e del 20%!

The Infernal Trio

Rinosinusite acuta lieve

Per OS

Amoxicillina

Amoxicillina-Acido clavulanico

Cefaclor

Rinosinusite acuta grave complicata

E.V.

Ceftriaxone o Cefotaxima

Amoxicillina-Acido clavulanico

Ampicillina-Sulbactam

Rinosinusite acuta grave senza apparenti complicazioni

Per OS Amoxicillina-Acido clavulanico

E.V.Se dopo 24-48 ore di terapia per

os non si ha miglioramento clinico

•  Raccomandazione 11Si raccomanda una terapia di 10-14 giorni nella rinosinusite acuta lieve e di 14-21 giorni nella rinosinusite acuta grave e nelle forme subacute!

•  Raccomandazione 12La profilassi antibiotica non è raccomandata per la prevenzione della rinosinusite !

•  Raccomandazione 13Nel trattamento della rinosinusite acuta e subacuta, in assenza di allergie dimostrate, non è raccomandato l'uso di antistaminici, corticosteroidi, decongestionanti, espettoranti, mucolitici e vasocostrittori.!

LAVAGGI NASALI !

Azione meccanica di rimozione delle secrezioni.!

Miglioramento della clearance muco-ciliare-incremento del battito ciliare !

Riduzione dell'edema della mucosa nasale !

Diluizione dei mediatori dell'infiammazione !

“! SOLUZIONE FISIOLOGICA IPERTONICA !

•  Trattandosi di una molecola osmoattiva, in grado di richiamare acqua dalla mucosa e sottomucosa, esercitando un'azione antiedemigena e ripristinando la clearance muco-ciliare, !

•  la Sol salina ipertonica al 3% è indicata laddove!c'è edema della mucosa respiratoria, in forme rinosinusali, allergiche e non laddove c'è una clearance compromessa!

•  !La Cochrane gia’ nel 2007 offre una forte evidenza sull’efficacia e la sicurezza della HSNI nel trattamento della rinosinusite cronica con il risultato di un ridotto consumo di antibiotici e di spray nasali .!

RACCOMANDAZIONI RIGUARDO AL COMPORTAMENTO IN CASO DI COMPLICANZE!

•  Raccomandazione 14

In corso di rinosinusite, la presenza di complicanze impone un intervento multidisciplinare aggressivo e immediato. (alterazione della funzione oculare,estroflessione del bulbo,segni neurologici è tassativo eseguire indagini diagnostiche per immagini e consulenza specialistica)! !Quanto riportato in queste linee guida appare la posizione piu condivisa dalla comunita’ scientifica su diagnosi e terapia della rinosinusite acuta e subacuta!!!

Rinosinusite !Allergia !

Inquinamento ! Asma! Funzione muco-ciliare!

Immunodeficienza !Disordini genetici!

Reflusso faringo laringeo !

Varianti anatomiche !

Asma e Rinite!

Tale associazione è spesso sottovalutata per cui è opportuno svelarla con un’accurata anamnesi e con eventuali prove strumentali.!

•  È dimostrato dalla letteratura che il corretto trattamento della rinite induce un miglioramento di altre patologie come l’asma bronchiale di cui riduce la gravità ed il rischio di ospedalizzazioni.!

•  Esiste in genere una sequenzialità temporale da rinite ad asma chiamata “marcia allergica”.!

TAKE MESSAGE !Rapporti tra rinite ed asma: !

Evidenze epidemiologiche !!

1- La prevalenza dell ’asma è aumentata nella rinite sia allergica sia non allergica.!

2- La rinite è quasi sempre presente insieme all’asma !3- La rinite può essere fattore di rischio per l’asma !4- L ’iperreattività bronchiale aspecifica è aumentata nella rinite perenne !

TAKE MESSAGE !!

1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere sempre studiati dal punto di vista asma !

2- Nei pazienti con asma persistente dovrebbe essere valutata la eventuale rinite concomitante!

3- La strategia ottimale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori anche in termini di efficacia e sicurezza!

Grazie per l’attenzione