ARTÍCULO DE REVISIÓN

Rinosinusitiscrónica:Variantesanatómicasdeterminadasmediantetomografíahelicoidal

Drs.VíctorR.Valdivia-Calderón1,MarioChong-Wong2,JuanC.Chaparro-Morantel

RESUMEN

El objetivo fue determinar las prin<:ipalesalteraciones anatómicas de la narizy los senos paranasales en pacien-

tes con diagnóstico de rinosinl1sitis crónica {RSCj, de esta manera conseguir puntos de reparo para la cirugíaendoscópica funcional. La investigQción se llevo acabo en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Nacio-nal Arzobispo Loayza (agosto 2003-mayo2004), se evaluaron 85 pacientes que cumplieron los criterios de selec-

ción, con edades comprendidas entre 18y 79 añoS, de ambos sexos, quienes fueron evaluados con un tomógrafohelicoidal marca Picker 2000Sde cu.artageneración. Se hallaron celdillas de AggerNasi en el 65%, desviaciónseptal en el 60%, alteraciones de la apófiSiS.tmciforme (horizontalizaci6n y colapso ) 55%, bulla etmoidal 53%,concha bUllosa 40%, cometes paradójicos35%, celdillas de Haller y Onodi en 21 %cada uno, hipoplasias sinusalen el 10%.En alrededor 60%las alteraciones fueron bilaterales. Por otro lado, se observó las deformidades del

comete medio asociadas a l1nadesiJiaciónsepta/ contralateral en un 60%. Se puede concluir que la tomografíacomputarizada es el examen de elección para definir la patología de la nariz y los senos paranasales en RSC ypermite el planeamiento quirúrgico endoscópicocon previsión de las áreas de riesgo.

Palabras clave: Variantes anatómicas, Rinosinl1sltis crónica.

INTRODUCClON

Laenfermedadinflamatoriasinusal es una enferme-dad frecuente en la consulta de la especialidad, afec-ta entre el 5 a 1 %de la población general según es-tudios epidemiológicos en las diferentes regiones delmundo(l,2J,sólo en EE UUtiene una prevalencia su-perior a 50 millones y se estima que 200 000 casosrequieren tratamiento quirúrgico anualmente, conuna repercusión laboral yeconómica(3).

La rinosinusitis crónica (RSC)es una patología fre-cuente en la consulta externa del Servicio de Otorri-

nolaringología del Hospital Nacional Arzobispo

1. Médicos Asistentes del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Nacional Arzo-

bispo Loayza, Lima.Perú

2. MédicoJete del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital NacionalArzobispo Loayza. Sociedad Peruana de Otorrinolaringologíay Cirugía Facial

ti

Loayza, algunos meses representa el 20 a 30%deltotal de atenciones, pacientes que son evaluadoscon exámenes de endoscopia rígida, flexible y es-tudios de imágenes.Enlos pacientes con pobre res-puesta a laterapia médica se plantea un manejo qui-rúrgico endoscópico, para favorecer el drenaje y elmovimiento mucociliar de los senos paranasales.

Aun no contamos con estudios en nuestra pobla-ción, es por ello que nos planteamos determinarla frecuencia y características de las variantesanatómicas de la nariz y senos paranasales deter-minadas mediante tomografía helicoidal en lospacientes con RSC,que acuden al Servicio de Oto-rrinolaringología en el Hospital Nacional 'Arzobis-po Loayza', datos de importancia para compren-der la fisiopatología y el planeamiento quirúrgico.

Valdivia-Calderón V, Chong-WongM, Chaparro-Morante J.

MARCOTEÓRICO

ANATOMíA RADIOLÓGICA DE LA NARIZ YSENOS PARANASALES

En la actualidad, la tomografía computarizada esel estudio de elección para valorar la nariz, los se-nos paranasales y las áreas adyacentes. Latomo-grafía muestra con gran precisión las estructurasóseas y el tejido blando facilitado por el contras-te con elaire, empleando cortes axiales, coronalesy en algunos casos sagitales así como de recons-trucción en 3D.

Losplanos coronales exponen las celdillas etmoi-dales anteriores, dos tercios superiores de la ca-vidad nasal, el receso del frontal y el complejoosteomeatal; y los planos axiales definen mejor lostejidos blandos de la nariz, senos paranasales,Órbita y parte del compartimiento intracraneal.Esta información es complementada con un ade-cuado examen endoscópico de la nariz nos per-mite identificar las alteraciones anatómicas quecondicionan la cronicidad y determinar las com-plicaciones en la rinosinusitis crónica.

Desde los reportes de Messerklinger,Proctor y Hol-ding, la evaluación por imágenes se enfoca al es-tudio anatómico de dos complejos osteomeatales(COM) uno anterior (COMA) y otro posterior(COMP).El COMAincluye las celdillas alrededordel receso del frontal y luego las celdillas aéreasalrededor del meato medio e hiato semilunar rela-cionadas con el drenaje del seno maxilar y las cel-das etmoidales anteriores. Por otro lado, el COMPincluye al receso esfenoetmoidal y las celdillas et-moidales posteriores, así como también el senoesfenoidal.

COMPLEJO OSTEOMEATAL ANTERIOR

El COMAdescrito por Stammberger como una'hendidura' está conformado por el ostium delseno frontal, receso frontal, ostium del seno maxi-lar,meato medio, infundíbulo y celdas etmoidalesanterior. Espacio que es responsable de más del90%de las RSCrecurrentes, según los estudios deMesserklinger(4),Stammberger(5).

Elreceso del frontal (antes conducto nasofrontal),es el espacio aéreo entre la porción inferomedialdel seno frontal y el meato medio anterior; la luztiene la forma de un reloj de arena y está rodeadopor varias celdillas etmoidales anteriores que pue-

den afectar la permeabilidad y drenaje mucociliardel seno frontal y del etmoides anterior hacia ellnfundíbulo y meato medio. Estas celdillas inclu-yen elAggernasi, las celdillas etmoidales supraor-bitarias, la bulla etmoidal y las celdas frontales.

Elmeato medio es un espacio entre el comete me-dio y la pared medial del proceso uncinado (PU)yla bulla etmoidal.

El PU es una extensión de la pared lateral nasal,anteriormente fusionado con pared posteromedialde la celda del Aggernasi y la pared posterior delconducto nasolacrimal; el PU tiene un bordesuperoposterior libre, lateralmente limita con elinfundíbulo y éste limita lateralmente con laparedorbitaria ínferomedial.

El infundíbulo es el espacio que conecta prima-riamenteel ostium del seno maxilar hacia el mea-to medio a través del hiato semilunar anterior. Seencuentra medial a la pared orbitaria, anterior-mente limitado por el PU en su porciónanteromedial, y posterior con la pared de medialde la bulla etmoidal. Ensu porción posterior (hia-to semilunar posterior), proporciona comunica-ción entre el receso retrobullar (sinus laterales)y el meato medio.

COMPLEJOOSTEOMEATALPOSTERIOR

Lasrelaciones entre elseno esfenoidaly lasceldillasdel seno etmoidal posterior deben ser comprendi-das de manera clara por el cirujano para evitar lascomplicaciones durante lacirugía.Lamorfologíaesampliamente expuesta en los cortes axialesy mejorcon lareconstrucción en tres dimensiones; es nece-sario recordar que en cortes paramedianos el senoesfenoidal es posterosuperior que las celdillas et-moidales posteriores, pero más lateralmente (15 a20 mm del septum nasal), el seno esfenoidal estásituado inferiormente y el seno etmoidal se ubicaen una posición posterosuperior.

El seno esfenoidal usualmente encaja dentro delclivus y limita con la silla turca posterosupelior-mente, su ostium es anterosuperior al septum yse visualiza perfectamente con los cortessagitales. Este ostium, así como de las celdas et-moidales posteriores, drenan por detrás de la lá-mina basal a nivel del meato superior, a través delreceso esfenoetmoidal ubicado entre la paredanterior del esfenoides y celdas etmoidales pos-teriores.

REPORLIVÉpoca-AñoXXIX- W 1.Junio2005.

.~ Rinosinusitis crónica: Variantes anatómicas

VARIANTES ANATÓMICAS

Lanariz y los senos paranasales constituyen unade las regiones del cuerpo que presenta más va-riaciones anatómicas las que pueden manifestar-se por obstrucción mecánica, disfunción del mo-vimiento mucociliar con retención de secrecionesy/o comportándose como un reservorio piógeno.Lamayoría de investigadores está de acuerdo queestas alteraciones pueden contribuir, en algunoscasos, al desarrollo de la sinusitis crónica recu-rrente (Collins JC(2),Chen Yue(3),Naclerio R(6),Zinreich SJ(7)).

Entre las principales variantes anatómicas deacuerdo asu ubicación en sentido anteroposteriorestán:

. Celdillas del Agger nasi

. Neumatización de los cometes

. Celdillas de Haller (HaBer)

. Bullaetmoidal

. Curvatura paradójica del comete medio

. Neumatización de la apófisis pterigoides

. Celdillasde Onodi

. Neumatización de la apófisis clinoides

. Neumatización del septum nasal,

. Neumatización de la apófisis crista galli, entreotras.

Figura l. Celdillas de Agger nasi. SociedadPeruanadeOtorrinolaringologíay CirugíaFacial

ElAggernasi(neumatizacióndelhuesolacrimal)Está situado debajo del seno frontal, alcanza lafosita lacrimal inferolateral y anterolateralmente.Suimportancia radica en que puede obstruir el re-ceso frontoetmoidal y, así, alterar el drenaje delseno frontal. Losreportes de investigaciones sonvariados desde un 98,5%, según reportes deZinreich(8)y Bolger(9),y de solo 3 a 23,6%,segúnKloslingClO).

Concha bullosaSe denomina así a la neumatización del cometemedio, de acuerdo a su ubicación puede ser clasi-ficada en tres tipos:

. Lamelar. Cuando se neumatiza la lámina verti-cala lamella.

. Bulbosa.Cuandose neumatizala porción bul-basa inferior del comete medio (diámetro ma-yor de 5 mm).

. Concha bulbos a global o verdadero. Cuandoestán afectados ambos segmentos del cometemedio.

CeldilladeHaller(etmoidomaxilar)Es una celdilla etmoidal dentro del seno maxilar,interpuesta entre la pared orbitaria y el infundíbu-lo. Lapresencia de esta variante genera obstruc-ción del drenaje del seno maxilar a nivel del espa-cio de transición.

Figura 2. Conchabullosabilateral

. Rinosinusitis crónica: Variantes anatómicas

.1

Figura 3. Bulla etmoidal que oblitera el hiato semilunar

BullaetmoidalEs laceldilla de mayor tamaño de las celdas etmoi-dales anteriores, ubicada en el meato medio, sutamaño puede condicionar a la obstrucción delinfundíbulo.

Comete paradójicoSedenomina comete paradójico cuando se invier-te la curvatura normal del comete medio (conca-vidad lateral).

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Figura 4. Celdilla de Onodi. SociedadPeruanadeOtorrinolaringologíay CirugíaFacial

Figura 5. Cornete paradójico e hipertrofia turbinal inferior

Celdillade OnodiEs una variante muy poco frecuente debido a laextensión lateral y posterior de las celdillas etmoi-dales posteriores, que se pone en estrecha relacióncon el nervio óptico a su salida de la órbita.

Alteraciones del seno esfenoidalLa neumatización del seno esfenoidal puede exten-derse no sólo al cuerpo de este hueso sino práctica-mente a todas sus porciones, describiéndose las

I,lfjJS184<r~

---...-- ---- .l!!!--Figura 6. Desviación septal izquierda e hipertrofia de cornetes con-

tralateral a la desviación, quiste retención en seno maxilar izquierdo

Valdivia-Calderón V, Chong-Wong M, Chaparro-Morante J. .

Figura 7. Neumatización del septum nasal

bullas pterigoideas, neumatización de las apófisisclinoides,neumatización de las alas del esfenoides.

Alteraciones del septum nasal

Ladesviación del septum nasal frecuentemente seubica a nivel del septum cartilaginoso con el vó-mer y premaxila. Los espolones en la unión de lalámina perpendicular del etmoides con el vómer.Por otro lado, el septum puede estar neumatizadoa partir del seno esfenoidal.

BullagalliEs la neumatización de la apófisis crista galli deletmoides.

Figura 8. Neumatización de la apófisis crista galli

Figura 9. Horizontalización de la apófisis unciforme

Alteraciones de la apófisis unciformeEste estructura es una extensión del hueso etmoi-

des y componente de la pared lateral nasal. Su tra-yecto puede ser modificado por la bulla etmoidal oceldillas de Haller que lo desvía hacía el plano hori-zontal, y estrecha el infundíbulo (colapso). Por otrolado, se debe tener también presente la agenesia deesta estructura asociada a hipoplasia maxilar.

MATERIAL Y METODOS

Diseño

Según Baylar, se trata de un estudio transversal,descriptivo y retrospectivo.

Marco muestral

. Población: El estudio contó con una muestrainicial de 94 pacientes con diagnóstico de RSCatendidos en el servicio de Otorrinolaringolo-gía del Hospital Nacional Arzobispo Loayza,delos cuales nueve casos fueron excluidos por elantecedente quirúrgico y/o traumatismo nasalprevio, finalmente la muestra estuvo conforma-da por 85 pacientes; durante el periodo de 10meses (1 de julio de 2003al 30de abril de 2004).

. Criterios de inclusión: Los pacientes con diag-nóstico de RSCque cuenten con estudio tomo-gráfico helicoidal.

. Criterios de exclusión: Los pacientes con ante-cedentes quirúrgicos de la nariz y/o senos pa-ranasales, antecedentes de traumatismo facial.

REPORLIV Época- Año XXIX- W 1,Junio2005 .

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Rinosinusitis crónica: Variantes anatómicas

Figura 10 Hiploplasia del seno maxilar bilateral

Procesamiento y análisisde datos. Se confeccionó una ficha de recolección de da-

tos, donde se incluyo datos clínicos y los hallaz-gos tomográficos.

. Seha empleado un tomógrafo helicoidal marcaPicker 2000Sde cuarta generación, del serviciode Radiodiagnóstico del Hospital Nacional 'Ar-zobispo Loayza'.

. Losestudios tomo gráficosfueron evaluados pormédicos radiólogos y el equipo investigador.

. Una vez obtenida la información se realizó uncontrol de calidad de los datos para verificar laconsistencia interna, luego se procedió acodificarlos.

. Los resultados son presentados en tablas dedoble entrada, ygráficos exploratorios antes deproceder al análisis y discusión de los mismos

RESULTADOS

De los 85 pacientes en estudio, la edad promediofue de 37,7años, de los cuales e160%masculino y40%femenino.Detectándose variantes anatómicasen un 94,1%(80), en casi el 70%de estos casos seencontraron más de una alteración por pacientey, el 60%en forma bilateral.

Las cinco principales variantes anatómicas en or-den de frecuencia hallamos: Las celdillas de Aggernasi, ladesviación del septum nasal, alteraciones dela apófisis unciforme, la bulla etmoidal y la neu-. SociedadPeruanadeOtorrinolaringologíay CirugíaFacial

Tipo

. Agger nasi

. Desviación septal.Alteraciones en la apófisis unciforme

. Bullaetmoidal.Neumatización del cornete medio

. Curvatura paradójica del cornete medio

. Celdillas de haller

. Celdillas de Onodi

. Septum neumatizado

. Extensión lateral del esfenoides.Celdillasfrontales

. Neumatización de la apófisis clinoides.Hipoplasia frontal unilateral

. Hipoplasia de esfenoides

. Neumatización de la apófisis pterigoides

. Neumatización de la apófisis crista galli

. Hipoplasia maxilar

matización del comete medio con porcentajes queoscilan entre el40 y 65%de frecuencia (rabia 1).

Laceldilladel Aggernasi (65%),fue lavariante ana-tómica más frecuente en nuestra serie de pacientescon RSC,de localización bilateral en casi la totali-dad. Además junto a esta alteraciones del recesofrontal se encontró celdillas frontales en un 9,4%.

El60%de los pacientes con RSC,presentó desvia-ción septal, de ellos el 94%localizado a nivel delas áreas 3 y 4 de Cottle (rabia 2).

Entre las alteraciones del comete medio, se en-contró neumatización (concha bullosa) en eI40%,con una distribución casi uniforme entre las for-mas lamelar, bulbosa y global (rabia 3). Además,el 25%presentó cometes paradójicos, con diver-sas formas 'S' o 'E invertida'. Estas alteraciones,

2. 2. 3. 3/4.4Total

128

317292

85

3,520,034,12,4

100,0

N° %

55 64,751 60,047 55,345 52,934 40,030 35,318 21,218 21,212 14,110 11,88 9,44 4,84 4,83 3,52 2,4¡ 1,21 1,2

Valdivia-Calderón V, Chong-WongM, Chaparro-Morante J.

por logeneral, de presentación unilateral. Por otrolado, el 50% presentó bullas etmoidales; 12%,celdillas de Haller, las últimas, de forma bilateralen la mayoría de casos.

Enun 50%se halló alteraciones a nivel de la apófi-sis unciforme, de donde casi la totalidad presen-tan un desplazamiento medial de extremo distal(horizontalización) por la presencia de una bullaetmoidal y, en un 6% colapsada entre la bullaetmoidal y la concha bullosa (rabia 4).

El20%de los pacientes presentaron alteracionesa niveldel seno esfenoidal, como la neumatizaciónde la apófisis clinoides, pterigoides, extensión la-teral a las alas mayores. Además, se encontróceldillas de Onodi en un 25%de los pacientes y porlo general unilateral.

Finalmente,se presenta una Tablaen laque se apre-cia que ladesviación septal se relaciona con varian-tes en el comete medio (concha bullosa, curvaturaparadójica) contralateral a la desviación (rabia 5).

DlSCUSION

Elestudio es la primera fase de una investigación,y tiene por finalidad brindar información sobre lasprincipale~ alteraciones anatómicas en pacientescon RSCcon el empleo de tomografía computada(goldstandard)en laevaluación y planeamiento dela cirugía endoscópica funcional.

Ladode lavariante Desviaciónseptal

. Conchabullosaipsilateral

. Conchabullosacontralateral.Cornete paradójicoipsilateral

. Corneteparadójicocontralateral

. Bullaetmoidalipsilateral

. Bullaetmoidalcontralateral

S106

1262

Empezaremos a analizar las alteraciones encontra-das en el comete medio, que por su ubicación juegaun rol importante en la patología del complejoosteomeatal, encontramos que alrededor del 40%de los pacientes con RSC presenta una granneumatización (concha bullosa), y en la misma pro-porción curvatura paradójica del comete; en lascuales se asociaban a estrechamiento del infundí-

bulo y alteraciones sobre la apófisis unciforme. Ennuestro estudio, estas alteraciones fueron dos ve-ces más frecuentes que otras investigaciones comolos de Zinreich(8J,Bolger(9),Sarna(11).

Referente al septum nasal, debemos recordar quees una estructura conformada por una porción ósea,cartilaginosa y uniones fibrosas conformando unapared generalmente recta. Sin embargo una varian-te frecuente es la desviación de esta estructura es-

pecialmente a nivel de las uniones del cartílagocuadrangular, la lamina perpendicular del etmoidesy el vómer; arqueamiento que puede desplazar la-teralmente el comete medio y comprometer el mea-to medio. En el estudio observamos que más de lamitad los pacientes presentaron una desviaciónseptal, ubicado más frecuentemente en áreas 3 y 4de Cottle. Además, se pudo observar que en el ladocontralateral a la desviación la mayor frecuencia deconcha bullosa, bulla etmoidal y comete medioparadójico, similar hallazgos a estudios de Kemal ycol.(12J,quienes hallan asociación estadísticamentesignificativa entre el tamaño de estas deformacio-nes y la angulación del septum nasal.

La presencia de bulla etmoidal ha sido dos a tresveces superior a otras series Zinreich(8), Bolger(9J,CoutO(l3);con una repercusión sobre el COMoCasila mitad de pacientes presenta una horizontali-zación de la apófisis unciforme (desviación medialde su eje), generalmente, por la presencia de unabulla etmoidal concomitante y en algunos casosademás colapsada entre esta y una concha bullosa.

REPORLIV Época- Año XXIX- W 1,Junio2005 .

Tipo n° %.Lamelar 13 15,3.Bulbosa 8 9,4

. Global 13 15,3

. Normal SI 60,0

Total 85 100,0

Alteración N° %.Horizontalización 42 49,4

. Colapso S 5,9

. Normal 38 44.7Total 85 100,0

¡..'~ '.~Rinosinusitis crónica: Variantes anatómicas

Referente a la importancia de la celdilla del Aggernasi y su papel sobre el receso frontal, en la literatu-ra tenemos resultados muy variados, donde sobre-sale los reportes de Zinreich(8),BolgerC9)quienes loreportan en casi la totalidad de sus pacientes. Sinembargo, Messeklinger(4) y Kosling(lO)hallándolosolo en el15 a 23%de la población general. En nues-tra serie la celdilla del Agger nasi se encontró en el65%y además celdillas frontales en un 10%.Por otro lado, se debe tener en cuenta la falta deneumatización de los senos paranasales que, antesdel advenimiento de la tomografía, en los estudiosde rayos X convencionales se observaban como'opacidades' sugestivas de RSC,lo que generaba undiagnóstico y tratamiento fallido. En nuestra serie,se halló hipoplasia sinusal en el 9,5%, de los cualescuatro eran en el seno frontal; tres, en el esfenoidal,y uno, en el seno maxilar. Estos resultados son com-parables con los datos de la literatura (Sarna(ll)).Como otras variantes asociadas encontramos las

celdillas de Haller en un quinto de los pacientes,comparable con otros estudios (ZinreichC8),Bolger(9), CoutoCI3)).Esta celdilla hay que tenerlapresente durante la sinusotomía maxilar endoscó-pica, porque pueden ser tan grandes que puedellevamos a error al interpretarla como seno maxi-lar durante su apertura.

La celdilla esfenoetmoidal (Onodi) debe buscarseen los estudios preoperatorios por su relación conel paquete del nervio óptico, que puede estar inclui-do dentro de la invaginación lateral de las celdillasetmoidales posteriores. En la literatura existen es-tudios que determinan la prevalencia de las celdasde Onodi en la población, pero han usado diferen-tes métodos y consecuentemente sus resultadosvarían ampliamente, HabalCl4)ManiscaIco(l5) repor-taron un 25% utilizando disección transorbitaria;Kainz-StammbergerCI6)hallaron en un 42% utilizan-do disección endoscópica. Por otro lado, KIoskingC1O),Bamsberg(l7) con estudios de tomografía computa-da la encontraron en ell ,3 a 8%, en nuestra serie lahallamos en un 21,2% de los estudios.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

. Con el advenimiento de la cirugía endoscópica sepuede realizar cirugías funcionales (FESS)desti-nadas a mejorar específicamente el drenaje de loscomplejos osteomeatales, reduciéndose los tiem-pos quirúrgicos, de hospitalización y recupera-ción. Técnicas que requieren un conocimiento. SociedadPeruanadeOtorrinolaringologíay CirugíaFacial

meticuloso de laanatomía de la nariz y los senosparanasales, así como de lasvariaciones, de estamanera disminuir las posibles complicaciones.

. La tomografía es el estudio de elección para lavaloración anatómica prequirúrgica en los pa-cientes con sinusitis crónica que no respondanfavorablemente a la terapia médica máxima (an-tibioticoterapia, antihistamínicos, corticoides,etc.), que además permitirá reducir elproceso in-flamatorioque puede encubrir algunasanomalíasanatómicas subyacentes; salvo en los casos agu-dos donde se sospeche de alguna complicación.

. A pesar de los adelantos tecnológicos del mo-mento, se hace necesario su uso racional, eva-luando el costo/beneficio a fin de brindar unaatención eficazy eficiente a nuestros pacientes.

. Finalmente,se recomienda realizar estudios conuna mayor población que incluyan controlessanos, a finde establecer la sensibilidad yespe-cificidad de los hallazgos.

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