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Stefano Maria Mezzopera
Responsabile Formazione Aon Group Italy
Risk Management in sanità
Mantova 25-28 maggio 2010
Questionario iniziale
Questo questionario non serve a creare un’effimera graduatoria
tra i migliori ed i peggiori, serve principalmente a verificare in
tempi molto contenuti le risposte dei singoli da armonizzare nel
gruppo.
Vi preghiamo di svolgerlo in silenzio e rapidamente
Gli Uni
Gli Altri
La complessità delle azioni messe in campo dagli operatori sanitari richiede un
adeguato sistema di controllo per impedire che si producano danni e lesioni.
Gestire i rischi significa predisporre procedure ed individuare in modo chiaro
ruoli e responsabilità di tutti i soggetti che operano nella struttura sanitaria.
“Niente può essere lasciato al caso quando è in gioco la vita delle
persone”
Carta della sicurezza nell’esercizio della pratica medica ed assistenziale:
Tribunale per i diritti del malato, ANAAO - ASSOMED, FIMMG, FIASO
Italia e America: due sistemi diversi
America Rapporto Professionale
Italia Rapporto Dipendente ex art. 2049
Il nostro modello Italiano
Anno 2000 fonte ANIA settore sanità
Rapporto tra premi pagati e sinistri liquidati e riservati:
1 a 3
Il problema dei risarcimenti assicurativi
Causa 1 L’eccesso di aspettative……
Causa 2 Problemi economici……
Causa 3 Carenza strutturali……
Effetto La medicina difensiva……
Che cosa è il Risk Management?
La gestione del Rischio
Una serie di attività finalizzate alla:
• prevenzione degli errori
• diminuzione degli eventi avversi
quindi, all’eccellenza del servizio
Ricerca del colpevole:
punizione, ma l’evento può riproporsi
Intervenire sulle cause:
analisi dell’interazione tra i fattori umani, organizzativi,
tecnologici, sociali e culturali
Rispetto ad un evento avverso
(…)
20 febbraio 2007
Firenze, dramma per tre trapiantati"Organi da una donna sieropositiva"Secondo i medici è "elevata" la possibilità che siano contagiati dal virus dell'HivIl Centro nazionale trapianti: "Primo caso dopo 40 anni". Inchiesta della procuraFIRENZE - Gli organi espiantati da una donna sieropositiva sono stati impiantati su tre pazienti toscani. "Elevata", affermano i medici, la probabilitàche siano stati contagiati dal virus dell'Hiv. E' accaduto all'ospedale fiorentino di Careggi. Un errore umano all'origine dell'incidente, giudicato dai sanitari "un evento estremamente grave". A rendere noto il fatto sono stati il direttore dell'Organizzazione toscana trapianti, Franco Filipponi, e il direttore sanitario dell'Azienda Ospedaliera Universitaria di Careggi Mauro Marabini.
20 febbraio 2007
Tutto è accaduto a causa dell'errore di trascrizione di un dirigente biologo del laboratorio di analisi dell'Azienda Ospedaliero Universitaria di Careggiche ha riportato il risultato fornito dal macchinario utilizzato per l'esame del sangue: da positivo in negativo al virus Hiv. E' come - hanno spiegato i due sanitari - se un operatore, dopo aver rilevato un caso di tumore maligno, nel referto, per errore, scrivesse la parola benigno.
Ad accorgersi dell'errore sono stati, quattro giorni dopo i tre trapianti, i sanitari dell'Archivio biologico di Pisa, dove i campioni dei donatori vengono conservati in attesa di un eventuale utilizzo. Come previsto dalla normativa, sono stati effettuati esami sierologici su alcuni campioni di tessuto e sangue della donatrice. Ed è emersa la sua positività all'Hiv.
20 febbraio 2007
I tre organi, fegato e reni, erano stati espiantati nei giorni scorsi all'ospedale fiorentino da una donna di 41 anni morta per una emorragia cerebrale che, secondo i sanitari, era quasi sicuramente all'oscuro di essere sieropositiva. La storia clinica della donna, i cui familiari hanno consentito l'espianto, era risultata compatibile con una eventuale donazione. Quanto agli organi, dalla visione macroscopica e bioptica, erano risultati in ottime condizioni e perfettamente funzionanti. Buono anche il risultato dell' esame ematochimico, mentre quell'errata trascrizione ha trasformato un esame positivo all'Hiv in negativo. "Un tragico errore umano, l'unico caso in quarant'anni di trapianti in Italia". Scosso Alessandro Nanni Costa, direttore del Centro nazionale trapianti. "Il primo dopo circa 25mila".
"Un errore fatale - aggiunge - avvenuto all'interno di una procedura controllata, sicura, efficiente, e di cui i cittadini possono fidarsi ciecamente. Un sistema che - ricorda l'esperto - viene messo in atto ogni volta seguendo delle linee guida fondate su standard internazionali. E che, in questo tragico caso, ha mostrato anche di essere estremamente trasparente".
““L'illusione L'illusione èè la gramigna pila gramigna piùù tenace tenace della coscienza collettiva: la storia della coscienza collettiva: la storia insegna, ma non ha scolari.insegna, ma non ha scolari.””A.G.
20%
80%
Responsabile
Organizzazione
Rispetto ad un evento avverso
7 febbraio 2007
Blackout in sala operatoria, paziente in coma La giovane, operata per un'appendicite in una sala nuova. «Da stabilire se l'interruzione ha peggiorato le condizioni di salute»
VIBO VALENTIA - La Procura della Repubblica di Vibo Valentia ha aperto un'inchiesta dopo che venerdì sera una ragazza di 16 anni è entrata in coma al termine di un intervento di appendicite eseguito presso l'ospedale della stessa città. La giovane non si è risvegliata dall'anestesia. Durante l'operazione si era verificato un black-out nella sala operatoria, che ha comportato lo spegnimento di alcune apparecchiature. E' stata la stessa As a segnalare il caso alla magistratura, dopo aver aperto un' inchiesta interna per fare piena luce sulla vicenda e accertare eventuali responsabilità.
7 febbraio 2007
DODICI MINUTI SENZA CORRENTE - La corrente elettrica sarebbe mancata per dodici minuti, durante i quali l'anestesista ha provveduto alla ventilazione manuale della paziente, essendosi spento il respiratore automatico. Durante il black-out anche il monitor per il controllo della frequenza cardiaca si è spento e i chirurghi, sempre secondo quanto si èappreso, hanno dovuto interrompere l'intervento in corso. La sala operatoria era stata inaugurata lo scorso 28 dicembre. il black-out, sottolineano le stesse fonti, potrebbe essere stato causato da un corto circuito interno ed il collegamento al gruppo di continuità non sarebbe stato possibile. La giovane, una studentessa di liceo scientifico, è ora ricoverata in rianimazione nell’ospedale Dell’Annunziata di Cosenza.
7 febbraio 2007
«La paziente, F.M., è stata sottoposta a intervento - è scritto nel comunicato - in una sala operatoria che era stata di recente allestita, in attesa del completamento dei lavori del blocco operatorio principale, proprio allo scopo di non interrompere l'attività chirurgica. La sala era stata curata in maniera particolare dal punto di vista impiantistico elettrico per favorire l'adeguamento alle moderne norme di sicurezza». «Nel corso dell'intervento - prosegue la nota - si è verificata una momentanea interruzione della corrente elettrica, dovuta probabilmente a uno sbalzo di tensione esterno, per cui la lampada scialitica e l'elettrobisturi, collegati alle prese del sistema di continuità, hanno continuato a funzionare. L'apparecchio di anestesia ed il relativo monitor, però, inspiegabilmente, non erano stati collegati alle prese del sistema di continuità, pertanto sono rimaste spenti fino all'arrivo, avvenuto dopo qualche minuto, dell'elettricista. In ogni caso nei minuti in cui l'apparecchio era spento l'anestesista ha proceduto con la respirazione manuale». «L' Azienda, al momento -prosegue la nota - non è in grado di stabilire con esattezza un rapporto causa-effetto tra quanto descritto e il peggioramento delle condizioni di salute della signorina F. M.».
7 febbraio 2007
L'ENEL: «NESSUN DISSERVIZIO» - «Dopo attenta verifica effettuata dal personale l' Enel precisa che nessun disservizio è stato registrato sulla linea elettrica che alimenta l' ospedale di Vibo Valentia». Lo rende noto l' ufficio stampa dell' Enel in riferimento alla vicenda della sedicenne entrata in coma dopo un black out verificatosi mentre la ragazza era sottoposta ad un intervento chirurgico nell' Ospedale di Vibo Valentia.TDM, SE ERRORE È INACCETTABILE - Se si trattasse di un errore umano dovuto a distrazione o imperizia «sarebbe inaccettabile». Così la coordinatrice nazionale del Tribunale dei diritti del malato-Cittadinanzattiva, Francesca Moccia, commenta l'episodio avvenuto all'ospedale di Vibo dove una sedicenne è entrata in coma dopo un black-out verificatosi in sala operatoria. «Sicuramente - ha detto Moccia - gli operatori sanitari presenti avranno fatto il possibile per assistere la paziente, ma se è vero che il gruppo di continuità non era collegato al respiratore automatico ciò sarebbe inaccettabile. Il sistema di continuità elettrica, infatti, esiste proprio per evitare danni al paziente in situazioni di emergenza». Secondo Moccia, «bisogna capire bene le cause dell'avvenuto, ma se c'è stato un errore di distrazione o imperizia imputabile a chi avrebbe dovuto controllare la sala operatoria prima dell'intervento, questo è davvero inaccettabile e sarebbe l'ennesimo episodio di mancanza di controllo nell'ambito della prevenzione».
7 febbraio 2007
«VENTILAZIONE MANUALE SICURA» - L'assistenza respiratoria «è efficace anche se effettuata manualmente». La precisazione è del presidente dell'Associazione degli anestesisti-rianimatori ospedalieri italiani (Aaroi), Vincenzo Carpino: «dovrà essere la magistratura a chiarire la vicenda, ma quello che posso dire da un punto di vista medico è che la ventilazione del paziente effettuata con il ventilatore automatico ha la stessa efficacia della ventilazione effettuata dall'anestesista». Nel caso della sedicenne calabrese, dunque, è probabile, secondo Carpino, che l'aggravamento delle condizioni sia da collegarsi non al fatto che la ragazza sia stata ventilata manualmente dall'anestesista dopo lo spegnimento del respiratore automatico, bensì ad ulteriori condizioni intervenute e sulle quali bisognerà fare chiarezza.SECONDO CASO IN UNA SETTIMANA - Per l’Asl di Vibo Valentia è il secondo episodio critico nel giro di una settimana. Ieri è morta una donna, R.C., di 57 anni, intossicata dai farmaci che stava prendendo per curare una lombosciatalgia. Neanche in questo caso, non è stato stabilito se il decesso sia stato conseguenza di una terapia errata.
Malpractice o…….
…..organizzazione??!!
Barriera naturale
danno
errori
La teoria di James Reason
1 - Operare sugli effetti
2 - Operare sulle cause
Due filosofie di intervento
Un sistema per diminuire le controversie legali
“OPERARE SUGLI EFFETTI”
L’impostazione più diffusa
Un sistema che include strategie per ridurre l’incidenza degli
eventi avversi e per migliorare la qualità delle cure prestate
La nostra idea
“OPERARE SULLE CAUSE”
I° Livello Acquisizione ed analisi di tutti i dati mediante i quali si potrà
analizzare e valutare il rischio.
II° Livello Implementazione di strutture di Risk Management interne all’azienda
e formazione del relativo personale per l’analisi e segnalazione dell’evento
potenzialmente avverso e la gestione dei sinistri.
III° Livello Attività di controllo dei nuovi protocolli posti in essere e di quelli
modificati, verifica della reportistica e dei benchmark dei rischi inizialmente
valutati.
Un Piano Operativo già funzionante di Clinical Risk Management
previsto in tre livelli
•Soggettivo•Oggettivo•Reattivo•Proattivo
Il modello
1. Che è proprio del soggetto individuale e dipende dal suo modo di sentire e
di pensare o dalle sue condizioni psicologiche, e quindi non è valido per
tutti gli altri individui: impressioni, convinzioni soggettive
2. (gramm.) che concerne il soggetto: proposizione soggettiva, che funge da
soggetto di un'altra proposizione
3. (filos.) che esiste soltanto in funzione di un'attività dell'io, del pensiero
4. (psicol.) che si basa sull'introspezione: metodo soggettivo
L’analisi SOGGETTIVA
1. che concerne o che ha per fondamento la realtà per sé stessa, l'oggetto;
che si presenta come oggetto: dati oggettivi; realtà oggettiva
2. obiettivo, imparziale, spassionato: dare un giudizio oggettivo
3. nei fatti; in base a dati di fatto
4. con imparzialità, spassionatamente
5. (gramm.) in funzione di complemento oggetto.
L’analisi OGGETTIVA
1. che ha capacità di reagire; che si riferisce a reazione: forze reattive;
fenomeni reattivi | circuito reattivo, (elettr.) caratterizzato da un elevato
grado di reattanza
2. (chim.) sostanza che ha la proprietà di reagire al contatto con un'altra o
altre
3. (psicol.) prova a cui viene sottoposto un individuo per studiare le sue
caratteristiche psicologiche; test
Il concetto REATTIVO
1. der. di ‘attivo’ con ‘pro-’, cfr. ingl. ‘proactive’]
2. sociol., econ., di azione, comportamento, provvedimento in grado di
prevenire e anticipare le moderne problematiche sociali /
3. tecn., estens., di strumento o mezzo tecnologico, che permette di
raggiungere tale scopo
4. di qualcuno che agisce in anticipo per prevenire futuri problemi, bisogni e
cambiamenti.
5. DER. proattivamente.»
Il concetto PROATTIVO
Molti processi ritenuti “normali” una volta analizzati appaiono discontinui, parziali e poco sicuri.
L’usualità di un sistema anche ben funzionante non rappresenta una certezza scientifica e per questo va normata attraverso un protocollo accettato e condiviso.
I dati e perchéI dati e perché
2 febbraio 2008
Nel laboratorio per dialisi una flebo-killer di
benzina ( Il Tempo 30 dicembre 2003)
LATINA — Nove ottobre. Errore fatale nel centro di dialisi «Rendial».
Al termine della seduta, per uno scambio di flaconi, viene iniettata
benzina a Maria Caponi, 78enne di Sabaudia, morta dopo poche ore
d’agonia.
Lavori di gruppo
Come sarebbe strutturato, ora il vostro
“Ufficio per la gestione del rischio”?
L’ Errore come evento avverso, la prevedibilità
la frequenza e l’incidenza.
Errata credenza religiosa
Atto inopportuno.
Ciò che è sbagliato, inesatto, scorretto; sproposito
Vagabondaggio, peregrinazione
Atto ed effetto dell’errare, dello sviarsi, dell’allontanarsi dal bene, dal
conveniente; sbaglio, colpa, peccato.
Errore
il peccato come evento avverso, la prevedibilità
la frequenza e l’incidenza.
Avvenimento, fatto che è accaduto o che potrà accadere
Evento
Che si oppone, contrario
Avverso
Prendere in considerazione come possibile .
Vedere in anticipo il futuro; presagire, indovinare.
Prevedibilità
L’essere frequente; il ripetersi continuo di un’azione, l’accadere di
una cosa a brevi intervalli di tempo.
Il numero delle volte che un fatto o un fenomeno si ripete.
Il numero di cicli compiuti nell’unità di tempo da una grandezza
variabile periodicamente.
Il frequentare, l’essere assiduo
Affluenza di persone
Frequenza
Lasciare una profonda traccia, far sentire il proprio influsso
Il manifestarsi di un fenomeno e la sua frequenza
L’angolo formato dalla normale alla superficie di riflessione con il
raggio incidente
Effettiva diminuzione patrimoniale causata dall’imposta
L’incidere, il cader sopra, di un raggio luninoso, etc
Incidenza
L’individuazione del singolo processo
L’analisi delle interrelazioni con gli altri
Il processo a monte come “fornitore” e il processo a valle come “cliente”
L’attenzione posta alla qualità per il “cliente”
La conoscenza delle variabili essenziali
La consapevolezza delle sorgenti di disturbo
R.C.A. ed il diagramma di Ishikawa
Il P D C A
Il circuito di feed back
La ricerca delle difettosità
Le variabili essenziali
Prendiamo ad esempio il processo vitale di un essere umano. In questo processo
la temperatura del corpo è una variabile essenziale. Se questa temperatura
supera i 42-43 gradi, dopo poco tempo il processo cessa di funzionare .
In un processo di una qualsiasi unità organizzativa le variabili essenziali sono:
•variabili essenziali del processo;
•variabili essenziali dell’output.
Così come succede per la temperatura del corpo, i valori che queste variabili
essenziali assumono sono di fondamentale importanza per il processo.
Le sorgenti di disturbo
Sappiamo che in una persona il virus dell’influenza può portare la
temperatura anche a 40 gradi. Cos’è il virus dell’influenza per l’organismo
umano? Una sorgente di disturbo. Non si può studiare un processo senza
prendere in considerazione le sorgenti di disturbo. Nei processi che vengono
realizzati in azienda le sorgenti di disturbo sono innumerevoli e sono proprio
loro le cause delle variazioni delle variabili essenziali.
Kaoru Ishikawa
Kaoru Ishikawa (1916-1989)
“analizza i fatti e parla con i dati".
Kaouru Ishikawa, inventore della QualitàTotale, che per primo formulò il diagramma, dice che di fronte ad una certa situazione dovremmo sempre domandarci quattro volte perché in modo da stabilire quali siano le reali cause del problema.
L’ applicazione del diagramma di Ishikawa prevede tre fasi distinte:
1. Costruzione del diagramma
2. Selezione delle cause
3. Verifica delle cause
1.1. Costruzione del diagrammaCostruzione del diagramma
Facendo riferimento ad un effetto specifico da Facendo riferimento ad un effetto specifico da analizzare, chiaramente definito, si analizzare, chiaramente definito, si individuano, mediante un individuano, mediante un brainstormingbrainstorming, tutte , tutte le possibili cause che possono determinarlo: le possibili cause che possono determinarlo: tali cause possono essere strutturate in grandi tali cause possono essere strutturate in grandi famiglie (per esempio: metodo, macchine, famiglie (per esempio: metodo, macchine, manodopera, materiali,manodopera, materiali,…… ) oppure per fasi del ) oppure per fasi del processo cui ci si riferisceprocesso cui ci si riferisce
2. Selezione delle cause2. Selezione delle cause
Tra tutte le cause si selezionano quelle Tra tutte le cause si selezionano quelle ritenute piritenute piùù influenti sullinfluenti sull’’effetto; questa effetto; questa valutazione deve basarsi su dativalutazione deve basarsi su dati
3. Verifica delle cause3. Verifica delle cause
Si verifica, mediante raccolta dati appositamente Si verifica, mediante raccolta dati appositamente predisposta la reale influenza delle cause predisposta la reale influenza delle cause selezionate per individuare quelle prioritarie (ad selezionate per individuare quelle prioritarie (ad esempio utilizzando Diagramma di esempio utilizzando Diagramma di ParetoPareto))
R.C.A. ed il diagramma di IshikawaSi è fermatal’automobile
?Perche si è
rotto il fusibile
?Perche il cuscinetto era poco lubrificato
?Perché la pompafunzionava male
?Perché l’asse
Della pompa era logoro
?Perché vi eraEntrato del
fango
?P
erchéN
on c’era unparafango
?P
erchénon era
stato progettato
In genere gli effetti vengono spesso confusi con le cause, e si corre subito agli effetti senza studiare bene le cause. Tale differenza si rileva facilmente considerando che se di fronte ad un inconveniente ci si domanda: “chi è stato?” si considera l’effetto. Se ci si chiede “perché è successo?” si considerano le cause.Nella sua versione originale, con il termine “effetto”generalmente si intende una qualunque caratteristica qualitativa che si voglia analizzare con l’intento di modificarla; può quindi essere ad esempio un difetto, una disfunzione organizzativa,relazionale…
Le “cause” rappresentano via via i problemi da risolvere, da non confondere con le condizioni, i vincoli imposti dal contesto, che delimitano l’ambito di movimento della ricerca della soluzione.
Per effettuare un’analisi del problema occorre:• Scendere nei minimi dettagli fino ad individuare la causa di fondo• Non fermarsi se si può chiedere ancora “perch锕 Numerare con precisione tutte le cause e le azioni per mantenere il controllo sulle analisi condotte e un legame tra cause ed azioni• Non utilizzare espressioni generiche• Individuare le cause di fondo, riconoscibili dal fatto che è possibile collegare a una causa un’azione che la eliminerà per sempre.
Lavori di gruppo
Ricerchiamo 9 variabili essenziali nella vostra U.O.
e le sorgenti di disturbo che più spesso le attivano
Per gestire un processo l’uomo deve innanzitutto progettare e
costruire il regolatore.
Il Regolatore
Il regolatore costituisce l’insieme di parti che servono a mantenere il
processo e, per esso, le variabili essenziali nelle condizioni volute pur in
presenza delle azioni di disturbo.
CheckAct
DoPlan
Il P.D.C.A.: Plan Do Check Act
Se le relazioni causa/effetto costituiscono l’essenza della gestione, il
PDCA, o "ruota di Deming", è il processo con cui la gestione prende
forma.
Il P.D.C.A.: Plan Do Check Act
La rappresentazione schematica in quattro settori circolari ha dato al
metodo il nome dedicato ad Edwards Deming, che nel 1946
introdusse in Giappone il controllo di qualità.
PLAN questa fase consiste nell’identificare il problema, nell’analizzarlo,
nell’individuare le cause reali, nel definire e pianificare le azioni correttive. Il
problem setting appartiene a questa fase.
DO che consiste nel preparare e applicare le azioni pianificate, a livello di test. Il
problem solving appartiene a questa fase.
ACT consiste nello standardizzare e consolidare se il check è stato positivo,
introducendo le modifiche nel ciclo produttivo, oppure nel preparare un nuovo
ciclo PDCA se il check ha rilevato nuovi inconvenienti.
Il P.D.C.A.: Plan Do Check Act
CHECK è la fase in cui si verificano i risultati delle azioni intraprese,
confrontandoli con gli obiettivi attesi.
Il professore Ishikawa ha affermato che l’essenza della qualità totale
consiste nelle applicazioni ripetute del processo PDCA fino a quando un
obiettivo non è stato raggiunto.
Applicando più e più volte il PDCA nulla è impossibile.
Il P.D.C.A.: Plan Do Check Act
L’applicazione di un concetto che ha rivoluzionato il modo di intendere
la qualità è alla base dell’analisi dei processi con un’intuizione di una
semplicità disarmante:
Spostare il “controllo” prima dell’”azione”
Il P.D.C.A.: Plan Do Check Act
il sistema per la gestione del rischio
secondo il modello Federsanità ANCI
• Nuovo concetto nei sistemi di qualità
• Un modello di riferimento in 4 classi implementari
• Che prevede protocolli orizzontali e verticali predeterminati
• La cui stretta applicazione venga certificata da ente terzo
Processi Normati
Si No In Parte
47,53%
3,74%
48,73%
150.164 risposte
Assente
Compilato in Parte
Firmato in BiancoDoppia Grafia
Senza Firma Medico Senza Firma Paziente
Presente e Corretto
Cartelle Cliniche Italia (22.756) Cartelle Cliniche Italia (22.756)
49,4%
10,1%
0,7%6,1% 7,1%
25,7%
1,0%
Come il rischio viene trattato in alcune realtà italiane
Procedure protocolli linee guida
Con procedura si intende l'insieme di norme da seguire agendo per un determinato fine. Da: procedere, nel senso di agire con giustizia. La collocazione originaria del termine è nelDiritto (ad esempio: Codice di Procedura Civile, ma si è diffuso in tutte le discipline, anche e soprattutto tecniche, laddove agire con
giustizia diventa fare le cose giuste e previste.Oggi si può dire che in qualsiasi ambito ci sia un minimo diorganizzazione esistono delle procedure che stabiliscono il
modo di agire in specifiche situazioni o come trattaredeterminati eventi.
Nella sua accezione generale la procedura presume come attore principale l'essere umano
Da wikipedia
Procedure protocolli linee guida
Il protocollo nella sua accezione originaria era l'insieme di formule iniziali di un documento in (dal latino medievale protocollum, a sua volta dal greco prôtos, primo, e kólla, colla, cioè primo [foglio] incollato di un
rotolo).In seguito la parola venne usata per indicare il registro, su cui vengono trascritti progressivamente i documenti e gli atti in entrata e in uscita di un notaio e, per estensione, di un qualsiasi soggetto o ente (pubblico o
privato).
Protocollo, allegato tecnico alle convenzioni o accordi. In generale indicaanche un documento attestante un accordo tra stati (come ad esempio il
Protocollo di Kyoto).In senso esteso "protocollo" significa iter, procedura:
Protocollo, insieme delle norme che regolano il cerimoniale pubblicoProtocollo regole definite al fine di favorire la comunicazione tra una e
più entità. Spesso è legato al protocollo di rete in informaticaProtocollo nella filosofia neopositivista come registrazione di un dato
dell'esperienza immediata in un'enunciazione elementare, quest'ultima dettaproposizione protocollare
Da wikipedia
Procedure protocolli linee guida
La linea guida è un insieme di raccomandazioni sviluppate sistematicamente, sulla base di conoscenze continuamente
aggiornate e valide, redatto allo scopo di rendere appropriato, e con un elevato standard di qualità, un
comportamento desiderato.Sono una base di partenza per l'impostazione di
comportamenti e modus operandi condivisi in organizzazioni di ogni genere (sia private, sia pubbliche) nel campo sociale,
politico, economico, aziendale, medico e così via. Prevalentemente non si tratta di procedure obbligatorie (in
questo caso si parla di protocollo o di codice).
Da wikipedia
Procedure protocolli linee guida
L’ASL: i Facilitatori
A.O. Desenzano del Garda
Dalla tabella è stato escluso un sinistro originato con certezza da cause non attinenti ne ai processi ne all’organizzazione ma riconducibile a personali responsabilità
981.736 Differenza sinistro medio ( /2)
2.382.793Sinistro medio negli ultimi 6 anni
2007+2008)2002 - 2008
1.406.988 714.838 692.1502008
1.395.126 714.838 680.2882007
Sinistri totaliSinistri attesiSinistri verificati
anno
“Il concetto di evento dannoso”
Evento Potenzialmente Dannoso
Il nostro Sistema
Evento DannosoEvento Dannoso
La Teoria anglosassone
Il Quasi Evento
Evento Potenzialmente Dannoso
Il concetto di Evento Dannoso
1Denuncia
10 Danni Gravi
290Danni Lievi
3.000 Eventi potenzialmente avversi senza
danno al paziente
300.000 Eventi potenzialmente avversi
La proporzione di Heinrich
“Il circuito di Feed Back”
Evento pot. dannoso rilevazione
Azione corretta
Effettore
Decisore
Memoria
Sensore
Ottimizzazionesistemica
Il circuito di Feed Back
La teoria
Evento pot. dannoso rilevazione
Azione corretta
Effettore
U.O.
DecisoreU.R.M
Memoria(Data Base)
Sensore
U.O.
Informazionealle altre u.o.
Il circuito di Feed Back
La realtà aziendale
Scambio di farmaco infermiera
Farmaco corretto
Applicazione nuovo
protocollo
Ufficio centrale risk management
Archivio eventi
Referente risk management
Applicazione delnuovo protocollo a tutta la struttura.
Il circuito di Feed Back
Un caso pratico
Sbaglia fiala e anziana muore a Bologna: infermiera indagata BOLOGNA (4 mar. 2004) - E' indagata con l'accusa di omicidio colposo
l'infermiera professionale di una casa di cura di Bologna che lunedì sera, per
errore, ha iniettato la fiala sbagliata ad un'anziana paziente in condizioni di
salute critiche, che è morta poco dopo. L'infermiera, che aveva subito avvertito
la direzione sanitaria, ha confermato la propria responsabilità nell’ interrogatorio
reso davanti al Pm. "Ha ammesso la propria responsabilità - ha spiegato il
difensore della donna, e ha ricostruito quello che è stato un errore, un fatto
totalmente involontario". L'infermiera avrebbe dovuto iniettare cloruro di
sodio, mentre ha erroneamente preso la fiala del cloruro di potassio,
solitamente usato per le fleboclisi, diluito in 250 o 500 millilitri di soluzione.
A trarre in inganno l'infermiera, descritta come molto preparata dai colleghi e
che lavora nella clinica da circa due anni e mezzo, forse sarebbe stata la fretta
per l'operazione e la scritta "cloruro" sulla fiala.
Numerazione Interna
Codice Evento (Inserire necessariamente una delle voci indicate nella nota n. 1)
Presidio/Distretto
Unità Operativa/Ubicazione
Danni apparenti a Cose - Persone - Entrambe - Evento Potenzialmente Dannoso
Data Accadimento alle ore
Data Rilevamento
Nome del danneggiato
Oggetto o persona danneggiato
Presente all’evento per il seguente motivo (Inserire necessariamente una delle voci indicate nella nota n. 2)
Personale interno presente all’evento
Terzi presenti all’evento
Procedure eventualmente messe in atto
Tipologia evento (Inserire necessariamente una delle voci indicate nella nota n. 3)
Descrizione analitica dell’evento
Attrezzatura coinvolta
Sistemi di controllo presenti
Erano attivati SI NO
Hanno funzionato SI NO
Redattore del modello
Qualifica (Inserire necessariamente una delle voci indicate nella nota n. 4)
Note__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTA N.1BIANCOVERDEGIALLOROSSO
NOTA N.2ALTRODIPENDENTE AZIENDADIPENDENTE U.O.ESTRANEOFORNITOREPAZIENTESCONOSCIUTOUTENTE ESTERNOVISITATORE PAZIENTE
NOTA N.3ALTRO CADUTA ACCIDENTALECONSEGUENZA ATTO CHIRURGICOCONSEGUENZA ATTO MEDICOCONSEGUENZA ERRORE ANALISI STRUMENTALECONSEGUENZA ERRORE DIAGNOSTICODANNO AI FABBRICATIDANNO ALLE STRUTTUREERRATA IDENTIFICAZIONE PAZIENTEERRATA TRASCRIZIONE DATIERRORE DI LATOERRORE FARMACOLOGICOERRORE INFERMIERISTICOEVENTO ACCIDENTALEFUGAFURTOINFEZIONE NOSOCOMIALEMALFUNZIONAMENTO DISPOSITIVI MEDICIMALPRACTICEPROVETTA SPORCA DI SANGUESCAMBIO FARMACISCAMBIO REFERTISMARRIMENTO OGGETTISOSPETTA REAZIONE AVVERSA DA FARMACISOSPETTA REAZIONE AVVERSA DA TRASFUSIONE
NOTA N.4AFDALTRODIRETTOREDIRIGENTERESPONSABILE RISK MANAGEMENTUFFICIO RISK MANAGEMENT
Se arriva in tempo si chiama educazione,
se arriva tardi è terapia.
Vivian King
