ศรรตน ลกานนทสกลMrs. Sirirat LikanonsakulB.Sc.( Med Tech.) M.Sc.(Microbiology)

งานภมคมกนและไวรสวทยา

กลมงานเทคนคการแพทย สถาบนบาราศนราดร

Immunology and Virology Laboratory Medical Technology Section

Bamrasnaradura Infectious Disease Institute (BIDI)

Risk management of HIV Testing

การบรหารจดการความเสยงการตรวจวเคราะหทเก ยวกบเอชไอวและเอดส

AMTT 33 Th Chiengmai 30 April 09

siratlik@gmail. com

Anti-HIV ( pre-analytic ,post-analytic)

CD4+ T –lymphocyte

Viral Load ,Drug resistance (pre-analytic)

ชนดความเสยง

คนหาและการประเมนความเสยง

กลยทธการแกไข/ปองกน

แนวทางปฏบตเพอการปองกน

บญชความเสยง (Risk Profile)

1. องคกรและการบรหาร 2. บคลากร 3. เครองมอและอปกรณ 4. การจดซอและใชบรการภายนอก 5. การควบคมกระบวนการ 6. เอกสารคณภาพ 7. การควบคมสงทไมสอดคลองกบขอกาหนด8. การตรวจตดตามภายใน9. การพฒนาคณภาพอยางตอเนอง10. การตอบสนองความตองการของผใชบรการ

5.1 สถานทและสงแวดลอม

5.2 การประกนคณภาพการวเคราะห

5.3 ขนตอนกอนการวเคราะห

5.4 ขนตอนการวเคราะห

5.5 ขนตอนหลงการวเคราะห

5.6 การรายงานผล

5.7 การแกไขรายงานผล

สไลดจากคณ วรรณกา มโนรมณสภาเทคนคการแพทย

การระบ คน

การใชหมายเลขเจาะเลอด

เจาหนาทเกดอบตเหตจากการปฏบตงาน

ถกเขมตา

P = Prevention (ปองกน)

-สวมปลอกเขมดวยมอเดยว (One hand technique)

-ปกเขมดวยมอเดยว -ทงเขมในถงทเตรยมไวเฉพาะ

หลงใชงานแลวทนท

โรคอนๆR= Reduction (ลดความเสยหาย)

-ตรวจสขภาพประจาป สมาเสมอทกคน

-เมอมอาการผดปกต ตองพบแพทยทาการรกษาอยางตอเนอง

ประวตเดมของผปวย หญงต งครรภ 7 เดอนผลการตรวจกรองข นตน anti-HIV : Reactiveผล anti-HIVชนดตรวจยนยน วธ western blot Indeterminate

ผสงตรวจ (ตรวจทคลนกนอกเวลาราชการ รพ.แหงหนง) ทรบปรกษาสงตรวจ anti-HIV และ HIV-1 RNA ชนด ultrasensitive

ผปวยเสยคาใชจาย 120+3000=3120 บาท (ราคาป2546) ผล anti-HIV Non-reactive

HIV-1 RNA ชนด ultrasensitive <50 copies/ml(แพทยอยากสง QL-RNAแตไมมบรการทรพ.แหงน น)

การตรวจเชงคณภาพ Qualitative Test for diagnosisResult: Positive or Negative

Kit : In house (Home Brew)commercial ( NASBA, RT-PCR for blood screening )

การตรวจเชงปรมาณ Quantitative Test for monitoringResult: copies/ml , Log

Kit : Commercial (NASBA, RT-PCR , branched DNA

หญง ไทย อาย 60 ป เมอ 13 ปท แลว สามมารกษาท รพ.บาราศนราดร เสยชวต ดวย

เอดส

ไดรบการแจงผลหลงจากเจาะเลอดครงเดยวจาก เจาหนาท.....วาตดเชอ

อกสองปตอมาขอตรวจเลอดซาไดรบการปฏเสธจากเจาหนาททอยดานหนา

พศ. 2548 มาขอรบยาตานไวรส ตรวจ anti-HIV CD4

ผล anti-HIV Non-reactive 2 วธ เจาะเลอดซาไดผลลบเหมอนเดม CD4 CD8 in Normal Range

HIV-1 RNA monitoring test :Amplicor Roche

ระดบการใชงาน : In vitro Diagnostic Use (IDU)

“This test can not be use for screening or confirmatory test to diagnose HIV infection”

นายาตรวจชนดนสามารถใชในหองปฏบตการไดเพอใชประโยชนในการ

ตดตามผลการรกษาดวยยาตานไวรส ไมอนญาตใหใชสาหรบการบงช

ภาวะการตดเชอ

PASS NO

PASS YESเรองเลาจากโรงพยาบาลในภาคเหนอ แหงหนง

Print Approved

Prepare and Send out

Report process for HIV-1 VL

โรงพยาบาล ไมเสยเงน เพราะหองLAB คลงเลอด

เกบหลกฐานด Document คนหาได

ชดทดสอบ Kit : In house (Home Brew)commercial : Local , Import

ประเภทนายาทางการคา commercial Kit

In vitro diagnostic (IVD) Investigator Use Only (IUO) Research Use Only (RUO)

การรบรองคณภาพ FDA-USA

ระบนายา กบเครองมอตรวจวเคราะหเฉพาะชนด

นายา Amplicor HIV DNA PCR

เครอง Thermal cycler = ABI model 9600

1. ใชนายาชนด In vitro diagnostic (IVD) ยอมตวอยางจานวน 6 หลอดไดแก Leucogate, Isotype control, CD4, CD8,

NK-cell และ B cell

ตอมาปรบลดนายาลงเหลอ 4 หลอด และ 3 หลอด ตามลาดบ ใชนายาชนด 2 ส วเคราะหดวยเครอง FACScan โปรแกรม SimulSET โดยมศาสตราจารยดร. โกวทย พฒนาปญญาสตย และ

FACS User Club เปนทปรกษาในการปรบลดหลอดนายา นายา 2 สทยอม แบบ3 หลอด

2.นายาชนด Research Use Only (RUO) ใชสาหรบเครอง EPICS XL ทอนๆใชเครอง FACScan

3. ใชนายาชนด IVD ตรวจวเคราะหดวยโปรแกรม SimulSET และใชเครอง FACScan

1-2 ไมไดกาหนดคณสมบตนายาโดยผใช ปจจบนเครองทกชนดจะใชนายาIVD แลว

Period I : 1991/2534 - 1998/ 2541

Period II: 2002/2545 - present

1998/2541 - 2002/ 2545

ควรจะใชเครองมอและนายาจากบรษทผผลตเดยวกน รายงานผลนนๆจะไดคาทแมนยา

ผใชงานควรมสวนรวมในกนกาหนดคณสมบตนายา และเครองมอ

-ผขาย Validation นายาดหรอไม

สถตทใชในการเปรยบเทยบ :Correlation Regression lineAgreement :Bland Altman plot ,

y = 1.12x N=104

R2 = 0.83, r=0.91

0

1

2

3

4

5

6

7

0 1 2 3 4 5 6 7

COBAS Amplicor Monitor test (log cp/ml)

Real

time

TaqM

an H

IV-1

test

with

Au

tom

ated

ext

ract

ion

(logc

p/m

l)

Results: CD4+ cell count by Flow cytometry verus Immunobead automated count (1:2 reagent dilution)

0

200

400

600

800

1000

1200

0 200 400 600 800 1000 1200

CD4 by flowcytometry (cells/cu.mm)

CD

4 b

y m

agn

etic

bea

ds

(cel

ls/c

u.m

m)

Kiat RuxrungthamChulalongkorn University

Correlation

Scatter plot of plasma HIV-1 RNA copies/ml determined by The Bayer® HIV-1 RNA 3.0 Assay

(bDNA) and in house One-Step Real-Time RT-PCR N=105 HIV-1 seropositive samples

The correlation coefficient (r) is 0.787 (p = 0.01).

Bland Altman plot determined as The Bayer HIV-1 RNA 3.0 Assay (bDNA) and in-house One-Step Real-Time RT-PCR

95% limited of agreement (1.3)

95% limited of agreement (-1.7)

The frequency of concordant results- Difference in log10 RNA copies/ml, < 0.5 log10 : 68.5%

- Difference in log10 RNA copies/ml, < 1 log10 : 87.6%Kiat Ruxrungtham Chulalongkorn University

2SD

2SD

In vitro diagnostic (IVD) Investigator Use Only (IUO) Research Use Only (RUO)

Validation ผผลต

RUO: Muliti-LAB site IUD: Clinical trialIVD : Verify กอนใชโดยผใหบรการ

การดดแปลงนายาไมใชตามใบกากบนายา Validation ใหม พ.รบ.สนคาไมปลอดภย

โฟลไซโตมเตอร

Flow cytometry technique, Fascine ชอนายา Trieste

CD3/CD4/CD45,CD3/CD8/CD45

วเคราะหดวยโปรแกรมสาเรจรป MultiSET software

Application Specific Software andData Handling

Green Diode Laser

36 cm

32 cm

21 cm

CapillaryFlow Cell

Microliter Cell Samples

Waste Fluid

Dell LaptopWindows 2000

Pentium III

15.9 kilos with PC

CyFlowgreen FCM

BC PointCARE SYSTEM

Hematology/Flow Cytometry for HIV/AIDS Patient Care in Decentralized Settings

ใบสงตรวจตางๆ

VDRL /RPR TPHA WIDAL RF HBsAg Anti - HBs Anti - HBc Anti – HCV Dengue Virus 5 ml (เดกเลก 3 ml) 4-8oCหลงจากปนแลว

สงทชน 1 หรอ ชน 2 นอกเวลาราชการ

นด 3 วนทาการ

Gel separator tube

CD4/CD8 CD4 EDTA 2-3 ml Send to LAB with in

4 hour 20-25 o C

Sirirat Likanonsakul, BIDI 2002

ก. ข นตอนกอนการวเคราะห (Pre analytical phase) ปจจยจากตวผปวยเอง มการตดเชออยางอนรวมดวย ทาใหคาทางโลหตวทยาเปลยนไป สงผลตอคาประชากรยอยเมดเลอด

ขาว

ไดรบยาทกดระบบภมตานทาน เชน สเตยรอยด กรณตวอยาง 1. LN 48510409 26 พ.ค. 2548

ปจจยจากตวอยางตรวจ ตวอยางเลอดเกา (ไมไดตรวจในเวลา 6ชวโมงหลงจากเจาะเลอด) กาหนดเวลาทาใหสอดคลองเวลาเจาะเลอด ตวอยางทมไขมนหรอตะกอนยาปนอย

ตวอยางจากผปวยเดก

รปท 8 กอนนาไปยอม

แสดงตวอยางสงตรวจ ทมไขมนปนอย(หลอดซาย) เปรยบเทยบกบตวอยางตรวจทวไป

รปท 9 หลงยอม แสดงตวอยางสงตรวจทมไขมนปนอย (หลอดซาย) เปรยบเทยบกบตวอยางตรวจทวไป

ข. ขนตอนการวเคราะห ( Analytical Phase)

ปจจยจากหองปฏบตการ เชน เครองมอ ขาดการสอบเทยบหรอ บารงรกษา

นายาทใชไมตรงกบชนดเครองมอ

นายาเสอมสภาพจากการเกบรกษาไมด น ายาหมดอาย

-ปองกนไดโดย วางแผน กาหนด เวลา วธการ ความถในการตรวจสอบ ผรบผดชอบ

บคลากรอบรมไมเพยงพอ ขาดความชานาญ

-ปองกนไดโดย กาหนดชวโมง มพเลยงประกบสาหรบมอใหม

กระบวนการการวเคราะห

การใหหมายเลขตวอยางตรวจผด อาจทาใหตรวจวเคราะหผดคน

ปองกน โดยผเตรยมตวอยางตรวจ จะตรวจสอบหมายเลขตวอยางกบชอผปวยและใบสงตรวจซ าอกครง กอนเตรยมตวอยาง

ค. ข นตอนหลงการวเคราะห (Post-Analytical Phase) การคานวณคาตาง ๆ ผดพลาด คา Absolute CD4 เปนคาทเกดจากการคานวณ 3 คา ไดแก % CD4, WBC, % Lymphocyte

ความผดพลาดมกจะเกดจาก - การปอนขอมล WBC และ % Lymphocyte เขาเครองวเคราะหไมถกตอง

- คานวณโดยใชเครองคดเลข กอนทจะตรวจวด CD4 ได เจาหนาทมกจะ - ตรวจวด % CD4 ไปกอน แลวนาคา %CD4 มาคานวณ

ปองกนโดย ใชโปรแกรม Excel ในการคานวณ แทนการปอนคาดวยเครองคดเลข ใช โปรแกรมของเครองวเคราะห คานวณ ใช LIS ดงขอมลมาจากเครองวเตราะห

ค. ข นตอนหลงการวเคราะห (Post-Analytical Phase)ปองกน การรายงานคาตาง ๆ ผดพลาด

โปรแกรมทเกบและแสดงขอมลเกาดวย โปรแกรมถายโอนขอมลจากเครองวเคราะห

IMV Database : SIMv

Patient information

Recent result of CD4 and HIV-1 Viral load

Most Recent history result CD4 & HIV Viral load

Graph for CD4/VL

/anti-HIV

รายงานอบตการณ / ขอรองเรยนเกยวกบชดทดสอบ HIV testing (ทานจะไดรบการรกษาความลบในการปกปดชอ สถานท)

/ POCT other rapid test CD4 VL DR

หองปฏบตการควรมวธการ หรอประชมชแจงรายละเอยดในการอานผลและ

ทาความเขาใจในความหมายของขอความตางๆในใบรายผล ใหแก แพทย พยาบาล

ทใชบรการ สงตรวจเหลานดงตวอยางใบรายงานผล Physician report

CD4 count

CD8 count

%CD4

%CD8

55

ใบรายงานผลการตรวจ Viral load ทมากกวา 2,000 copies/ml

94,000

56

การสงตรวจหายนของเชอดอยาไดตามสทธของสปสช. เมอ

1. ผปวยโครงการ NAP (บตรทอง)

2. HIV-1 Viral load มคา มากกวา 2,000 copies/ml

3. มสทธ ปละ 1 ครง

4. สงตรวจ ภายใน 1 เดอน หลงตรวจ Viral load

5. คาตรวจ 9,000 บาท ถาผปวยตองชาระเอง

6. สปสช.ชดเชย คาตรวจ 8,000 บาท/ครง

57

บางครงผลการตรวจ Viral load ทสงนนอาจไมไดเกดจาก

การทผปวยมเชอดอยา เชน

1. ผปวยเรมรบประทานยาตานไวรสไมเกน 4 สปดาห

2. ผปวยหยดยาตานไวรสหรอรบประทานยาไมถกตองตามท

แพทยสง

3. ตวอยางเลอดทไดไมเหมาะสมกบการตรวจหาเชอดอยา

ผลการตรวจยนดอยาจะออกมาวา “ไมพบไวรสดอยา”

58

ไมพบเชอไวรสดอยา พบเชอไวรสดอยา

59

เรยน ผเกยวของ (โปรดทาเครองหมาย √)

ไดตรวจสอบการกนยาของผปวยแลว พบวาผปวยรายนมประวต Good

compliance

ลงชอผตรวจสอบ.............................................

วนท.................................................

หมายเหต

ไมตองเจาะเลอดเพม สถาบนบาราศนราดรจะใชตวอยาง

เลอดทเหลอจากการตรวจหาปรมาณไวรสสงตรวจหายนดอยา

ใหทโรงพยาบาลรามาธบด(แนบใบนสงพรอมใบสงตรวจยนดอยา)

โปรด Key request ในโปรแกรม Nap เลอกหนวยตรวจรพ.รามาธบด

TEAMWORK

DIVIDES

THE TASK

AND

DOUBLES

THE SUCCESS.