Embed Size (px)
Citation preview
2019‐06‐11
1
Verklighetsbaserad riskanalys med hjälp av simuleringUtvecklingskraft Jönköping 2019
Innehåll
• Vilka är vi?
• Riskanalys och förbättringsarbete i en komplex vård
• Hur kan simulering hjälpa?
• Hur tänker ni?
2019‐06‐11
2
Svensk förening för klinisk träning och medicinsk simulering
• Nationell organisation
• 50 centra på sjukhus och universitet/högskolor
• Utbildning, träning och tester
• Studenter och professionella
• Praktisk
– Färdighetsträning
– Teamträning
Riskanalys och förbättringsarbeteWAIWork‐as‐imagened
2019‐06‐11
3
WAI ≠ WAD
Work‐as‐done
Vår komplexa värld/vård
Emergence
2019‐06‐11
4
Safety ISafety II
Plan
DoStudy
Act
2019‐06‐11
5
Vad är simuleringNormativt‐ Drilla för att göra rätt
”Resilient”‐ Hantera oförutsedda händelser
t.ex. HLR, SBAR, ABCDE
t.ex. Situationsmedvetenhet, Speak Up
2019‐06‐11
6
Verksamhet på KTC
Avdelning/OrganisationRumUtrustningProcess
När kan simulering användas vid förbättringsarbete?
Analys Åtgärdsförslag Spridning
2019‐06‐11
7
Exempel1.Testa flöde för bl.a akutlarm, patient på operation och arbetsflöde. Simuleringsenheten Clinicum Danderyds Sjukhus
2.Mock‐up modell för att testa den fysiska miljön på operationsavdelning och främst då operationsavdelningens korridor för
att testa dörrar, operationsbord och övervakning Simuleringsenheten Clinicum Danderyds Sjukhus
3.Driftsättningsövning bl.a. STEMI från annat sjukhus med "fast track" till angio. KTC, NKS
4.Simuleringstest av sänghissar för IVA‐sängar, Clinicum Linköping
5.Testning, design och simulering i utvecklingsfasen av nya IVA‐lokalermed särskilda specifikationer med bl.a. flyttbara väggar,
fast inventarier och utrustning, , Clinicum Linköping
6.En riskanalys efterföljdes av scenarioträning för att utveckla teamkänsla, test av checklistor, rapportblad,
läkemedelsberedningsstöd mm. KTC Kalmar
7.Strålningsenheten; tränade med relevanta scenarier inför ny utrustning, om patienten får anafylaktiskchock eller hjärtstopp
när patienten är fast i en ansiktsmask. KTC Kalmar
8.Fullskalig simulering Hybridsal inför användning för akuta patienter och inför användning av nya hybridoperationssalar samt
återvändande simuleringar för båda utbildning av personal och utvärdering av processer, Sahlgrenska, Göteborg
9.Ökad personalomsättning ledde till stort behov av att säkra trombolyskompetens. Scenarioträning bidrog till att verksamhet
kunde bibehållas. Region Jönköpings län
Clinicum Test och Innovation
Region Östergötland
2019‐06‐11
8
Sammanfattning
• Riskanalys och förbättringsarbete har utmaningar pga. att skrivbordsarbete har svårt att fånga vardagligt arbetes komplexitet
• Föreslagna åtgärder bygger på work‐as‐imagined och riskerar därför att vara svåra att genomföra
• Simulering av relevanta situationer kan ge bättre underlag för analys, åtgärdsförslag och hjälp att sprida nya rutiner
2019‐06‐11
9
Hur hanterar ni oförutsägbarhet i ert förbättringsarbete?Är simulering en användbar metod?
Prata med dina grannar
torben.nordahl‐[email protected] i Väst
Göteborg
Region Jönköpings län
2019‐06‐11
10
Litteratur
KlinSim.se ‐ hemsida och vision (2019)Socialstyrelsen (2015)
Riskanalys och händelseanalys. Analysmetoder för att öka patientsäkerheten
Hollnagel, E. (2014)Safety‐I and Safety‐II : The Past and Future of Safety Management. Farnham: Ashgate
Hollnagel, E., Wears, R. L., & Braithwaite, J. (2013)
Resilient Health Care. Farnham, Surrey, UK England: Ashgate
