Höglandet + Ydre

115 000 invånare 7 kommuner 7 primärvårdsområden Höglandssjukhuset Eksjö-Nässjö Medicinkliniken Rehabkliniken Ortopedkliniken Kirurgkliniken Psykiatriska kliniken Akutkliniken Apoteket ca 7000 anställda

Vision Esther

Esther ska uppleva trygghet och oberoende samt leva ett självständigt

liv som förstärks av ett handlingskraftigt nätverk.

Esther:

• Vet vart hon ska vända sig • Får vård i eller nära hemmet • Upplever oss som en vårdgivare • Ges möjlighet till vård över hela Höglandet • Har en individuell vårdplan

Vi: • Alla medarbetare är delaktiga och engagerade • Underlättar för varandra för Esthers bästa • Kompetenshöjning i hela vårdkedjan • Kvalitetsförbättring sker kontinuerligt

Vem är Esther?

Esther/ anhöriga

Personal nära Esther

Esther coach

Esther kompetenscenter

Esther utvecklingsgrupper

Esther arbetsgrupp

Estherledninggsrupp

Esther styrgrupp

Kundfokus

Gemensamma mötesplatser för utveckling tillsammans. Utbildningar.

Ditt problem är mitt problem

Alla behövs lika mycket Vi underlättar

för varandra

Ett gemensamt ansvar för kunden

Öppenhet

Varför Samverkan?

• Patienterna/brukarna rör sig inom och mellan flera enheter/organisationer.

• Hur vet vi att det arbete vi gör på en enhet passar ihop med nästa steg i kedjan?

Esther coach Varje enhet ska ha en coach som kan stödja

och inspirera sina arbetskamrater i det fortsatte utvecklingsarbete.

Nyckelord

• Kundfokus

• Lära sig av varandra

• Samverkan, tvärprofessionalitet.

• Struktur på förbättringsarbete

Hur arbetar vi?

Frågor och dialog

Problem i vardagen

Fångar upp idéer

Tvärprofessionella grupper

Geografisk sprida grupper

Ett sätt att ta ansvar och möjlighet att påverka Esthers och din vardag

Ex på projekt som blivit arbetssätt

• Arga August

• Patienter med misstänkt höftfraktur.

REHABILITERING I HEMMET

TRO - Projektet

(Tidiga och Samordnade Rehabiliteringsinsatser i Ordinärt boende)

För en ökad funktionsförmåga, självständighet och livskvalité

och ett minskat beroende av hemtjänstinsatser

Projektansvarig Elisabet Lind Arbetsterapeut Nässjö Kommun 0380/518259 elisabet.lind@nassjo.se

Syfte:

Att ge brukarna förutsättningar till bästa möjliga självständighet och livskvalitet för att

stödja deras möjligheter till att kunna bo kvar i sin bostad.

Bakgrund:

En tidigare gemensam rehaborganisation mellan Nässjö kommun och primärvård

splittrades under 2010, då Vårdval infördes i primärvården.

Det behövdes en ny samverkansform för att det tidigare utvecklingsarbetet med ett

vardagsrehabiliterande förhållningssätt skulle vidareutvecklas och för att de äldre

brukarnas behov av specifik rehabilitering skulle tillgodoses.

Primärvårdens tillgängliga insatser täckte inte dessa brukares behov. Efter en ny

skada/sjukdom behöver många stöd i att kunna utföra ett individuellt

hemträningsprogram och/eller har behov av att träna i eller i närheten av sin hemmiljö.

Mål:

# Att under 2011 planera, genomföra och utvärdera en ny samverkansform mellan

primärvårdens rehab och kommunens hemtjänst för rehabilitering av äldre i ordinärt

boende.

# Resultatet från den nya samverkansformen ska visa på effekterna av träning i

hemmiljö gällande:

- brukarnas funktionsförmåga

- brukarnas aktivitetsförmåga

- brukarnas hemtjänstbehov

- brukarnas egna upplevda vardag, hälsa och livssituation

TRO

Information

Urval/omfattning

Organisation

AT/SG – Rehab

assistenter

Rehab assistenter

Samv hemtjänst –

Rehab ass

In Flöde

AT/SG

Biståndshandläggare

Hemtjänstpersonal

AT/SG Bra Liv

Rehab assistenterna

Hemtjänstchefer

Projektgrupp

Styrgrupp

Studiebesök

Ref grupp

Uppföljningsrutiner

Avvikelsehantering

Hantering

träningsprogram

Delegeringar Planering av kör schema

Dokumentation

Resultattavla - antal

träning /v

Mått

hemtjänstinsatser

Måluppföljningar

Bedömningsinstrument

– mätningar . ADL,

funktion och livskvalitet

Rehab plan /träningsprogram/

målsättningar

Instruktioner

rehab ass/htj Inflödes

alt

VPL

samverkan Team

träffar

Genomförandeplaner

BHL beviljade

insatser?

Nyckelgömma? Hur många

träningstillfällen

Hur många

ärenden på en

gång

Kriterier

Politiker - SoL och

lokala rutiner?

Tider för gem första besök Mått genomförandeplaner

Vardagsrehab

Avgift?

Brukar folder

Lägesinformation

Egenansvarsprodukter

Träningsmaterial/

hjälpmedel

Material inköp

Org projektavslut

Hospitering Htj

Uppdatering

träningsprogram

Styrgrupp

Projektledaren, PVO chef och

K chef Ref grupp – ”Esther”

AT/SG repr för andra

PVO aktörer, hemtjänst ,

DSK mfl

Beställare – Nässjö Kommun och vårdcentral Bra Liv

Projektgrupp AT, SG – Pvo och

kommunala rehab asssitenter och

projektledaren

PROJEKTORGANISATION - ”TRO”

Utförande:

1-2 Rehabassistenter och samtliga arbetsterapeuter och sjukgymnaster Bra Liv

Åtgärder:

Ett antal urvalskriterier för deltagande arbetades fram.

En ny form av lokal samverkan kring vårdplaneringar förbättrar möjligheten att tidigt

upptäcka och samordna rehabiliteringsbehov med övriga insatser.

Arbetsterapeut och sjukgymnast från vårdcentralen gör bedömningar av aktuell

brukares aktivitets- och funktionsförmåga. (ADL,TUG, m-mas, s-covs)

Utifrån bedömningen gör arbetsterapeut och sjukgymnast tillsammans med varje enskild

brukare upp en rehabplan på mål och träning.

En rehabassistent från kommunen stödjer sedan brukaren i träning vid 2-3 tillfällen

per vecka, under en avgränsad tid på max 8v.

Rehabassistenten kan också informera och handleda hemtjänstpersonalen i hur de kan

stödja brukaren i sin målsättning och träning genom ett vardagsrehabiliterande

förhållningssätt.

Avslutningsbedömning av arbetsterapeut, sjukgymnast och rehabassistent

Tremånadersuppföljning av rehabassistent

Urvalskriterier:

# Nytillkommen skada/sjukdom – fraktur, fallolycka, stroke, nedsatt allm tillstånd

# VC Bra Liv

# 65+ & Hemtjänst

# Urval Hemtjänstområde(4/13)

# Motiverad till rehabilitering

# Behov av träning i hemmiljö som inte kan tillgodoses på PVO

# Mottaglig för instruktioner

# Kan utföra viss egen träning eller med stöd av hemtjänsten

Resultatet från de åtta första avslutade deltagarna i projektet

-Flest kvinnor

-Majoriteten med fraktur av något slag

-Ärendena aktualiserades främst genom det nya lokala vårdplaneringsteamet Nässjö

-Deltagarnas målsättning har främst rört förbättrad gångförmåga ute, inne och/eller i

trappa

- Deltagarna har i medeltal fått hjälp med specifik träning av rehabassistent två

gånger per vecka i fem veckor.

Fallbeskrivning:

# Kvinna 88 år med axelfraktur pga fallolycka.

# Stor oro och ett omfattande hjälpbehov. Hemtjänst sex gånger per dag inkl beroende

vid alla förflyttningar.

# Mål: Att kunna bli självständig gångare och att återfå rörlighet och styrka i armen så att

hon kan använda den i sina vardagliga aktiviteter.

# Insatser: Specifik rehabträning tre gånger per vecka av förflyttning och rörlighet i axel

samt vardagsrehab.

# Resultat: Idag använder kvinnan sin arm i sina dagliga aktivteter och hon förflyttar sig

självständigt med käpp inne och med stöd av rollator ute. Insatserna från hemtjänsten

har minskats med ett besök per dag och hemtjänstens insatser har ändrat fokus från

mycket praktisk hjälp till mest moraliskt stöd.

Kvinnan skattar att hennes vardag, hälsa och livssituation har förbättrats från en etta till

en fyra, på en femgradig skala.

Sammanlagt resultat från de åtta första avslutade deltagarna i projektet

- Alla deltagare har förbättrat sin funktionsförmåga.

- Flertalet har helt eller delvis ökat sin självständighet i dagliga aktiveter.

- Innehållet i beviljade hemtjänstinsatser har förändrats för samtliga deltagare. Främst

har förändringen inneburit en högre självständighet för deltagarna men ibland har även

en viss reducering av antalet hemtjänstbesök kunnat ske.

- Deltagarnas upplevelse av sin vardag, hälsa och livssituation har avsevärt

förbättrats.

I medeltal har deltagarna ändrat sin skattning från en inledande två till en avslutande

fyra, på en femgradig skala.

- Alla har helt eller delvis uppfyllt sina målsättningar.

- Alla deltagare upplever att de fått vara delaktiga i att forma den vård, omsorg och

rehabilitering som de behövt men alla deltagare saknar en aktuell genomförandeplan

för HUR deras beviljade hemtjänstinsatser ska utföras.

Totalt 18 brukare har fått hemrehabilitering enl TRO 2011

I snitt har varje brukare fått 50h rehab insatser från AT/SG/Ass(inkl restid och pat adm)

AT - ca 90h totalt(ca 5h/brukare)

SG - ca 90h totalt(ca5h/brukare)

Rehab Ass - ca 720h totalt(ca 40h/brukare)

Utöver den brukarrelaterade tiden har tid också lagts på projektmöten, info material,

samverkanskontakter, hospitering mm

I snitt har 4 ärenden pågått/v

I snitt har 10 träningstillfällen genomförts/v

Reflektioner och vidare planering:

Urvalet av hemtjänstområden har under arbetets gång utökats(idag 10/13).

Urvalskriterierna har diskuterats och prioriterats.

Tremånadersuppföljningarna på träningarnas effekter har påbörjats.

Många psykiska och sociala behov ”göms” bakom fysiska behov och åtgärder. Utökad

kontakt och samverkan med ”mötesplatser”, väntjänst och träffpunkten.

Rehab ass stödjer Hemtjänsten i ett vardagsrehabiliterande förhållningssätt i väntan

på specifik hemrehab.

Rollen som Rehab Ass har gått från en person till två personer mm

Projektmedel har beviljats för en vidareutveckling av projektet 2012

Behov av utvecklad teamsamverkan Rehab och hemtjänst – information, uppföljningar,

samverkan, inflöde från annat än VPL, genomförandeplaner.....

Flexibla roller AT/SG/ASS/USK

Rehabilitering lönar sig

Komhem 2013!!

Hemrehabilitering ??

Projektansvarig Elisabet Lind Arbetsterapeut Nässjö Kommun 0380/518259 elisabet.lind@nassjo.se

”En droppe, droppade i livets älv,

har ingen kraft att flyta själv.

Det ställs ett krav på varenda droppe:

hjälp till att hålla de andra oppe. (Tage Danielsson)