T RIBUN A L D E JUST I Ç A D O EST A D O D E SÃ O PA U L OCOMARCA DE SÃO PAULOFORO REGIONAL III - JABAQUARA4ª VARA CÍVELRua Joel Jorge de Melo, 424, 2º andar - Sala 209 - Vila MarianaCEP: 04128-080 - São Paulo - SPTelefone: (11) 5574-0355 - E-mail: jabaquara4cv@tjsp.jus.br

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SE N T E N Ç A

Processo nº: 0018525-70.2013.8.26.0003Classe - Assunto Procedimento O rdinário - Planos de SaúdeRequerente: Luciana Hugueney Riccó de AndradeRequerido: Sul Amér ica Seguro Saúde S.A .

Juiz(a) de Direito: Dr(a). Fábio F resca

Vistos.

L U C I A N A H U G U E N E Y RI C C Ó D E A NDR A D E ajuizou a presente ação declaratória de nulidade combinada com indenização material e moral em face de SU L A M É RI C A SE G UR O SA ÚD E S.A . Alega, em síntese, possuir plano de saúde e ter como seu dependente seu filho, Rodrigo Hugueney Riccó de Andrade, o qual por sentir dores foi ao Hospital Alvorada em 07/07/2011. Após fazer exames foi internado e precisou passar por procedimento cirúrgico por médico especialista, uropediatra. Ocorre que não havia médicos credenciados e não havendo alternativa contratou um de forma particular, bem como a equipe necessária, totalizando R$15.000,00 (quinze mil reais). Solicitou o reembolso, porém, recebeu somente R$2.276,32. Ingressou com ação judicial e obteve sucesso, confirmado em 2ª instância.

Ocorre que em janeiro deste ano seu filho precisou novamente se submeter aos à cirurgia emergencial por uropediatra, tendo, mais uma vez, que contratar de forma particular médico especialista e sua equipe, totalizando os gastos em R$9.900,00. Solicitou reembolso e somente recebeu R$4.175,04. Pleiteia, em apertada síntese, a nulidade da cláusula de reembolso inferior ao gasto despendido; reembolso integral, descontando o já reembolsado, no valor de R$5.724,96; danos morais a ser arbitrado pelo juízo.

Com a inicial vieram documentos (fls. 20/54).

Citada (fls. 58), a ré apresentou contestação (fls. 60/67), alegando, em apertada síntese, ausência de cobertura contratual; excludente de responsabilidade; impossibilidade de inversão do ônus da prova; por fim,

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T RIBUN A L D E JUST I Ç A D O EST A D O D E SÃ O PA U L OCOMARCA DE SÃO PAULOFORO REGIONAL III - JABAQUARA4ª VARA CÍVELRua Joel Jorge de Melo, 424, 2º andar - Sala 209 - Vila MarianaCEP: 04128-080 - São Paulo - SPTelefone: (11) 5574-0355 - E-mail: jabaquara4cv@tjsp.jus.br

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requer a improcedência da demanda. Com a contestação vieram documentos (fls. 68/82).

Houve réplica (fls. 90/94).

É o relatório.

D E C ID O

O presente feito comporta julgamento antecipado (artigo 330, inc. I do Cód. Proc. Civil), por se tratar de matéria de direito, e, de fato, provada por documentos.

Inicialmente ressalto que no caso em tela é aplicável o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da súmula 369 do Superior Tribunal de Justiça.

Súm. 369. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

É importante salientar que o contrato de prestação de serviços de assistência médica e hospitalar é de trato sucessivo, marcado pela continuidade no tempo e pela reconhecida importância social.

Estes contratos implicam num dever de garantia do segurado aos serviços médicos e hospitalares da instituição contratada, não podendo esta limitar ou restringir os tratamentos solicitados pelo médico que assiste à autora, tampouco o ressarcimento das despesas tidas com médicos que não são oferecidos na rede da requerida.

A partir do momento em que a consumidora ingressa nesse sistema de prestação de serviços, cria a expectativa da segurança e dele, contrato, se torna dependente. Nesse sentido, a negativa do plano de saúde em cobrir integralmente o procedimento cirúrgico sob a argumentação genérica de que se o fizesse causaria grande abalo econômico não pode prevalecer.

Ademais, a Constituição Federal criou o direito originário do cidadão à prestação da garantia jurídica de proteção ao consumidor, daí

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decorrendo que, determinando a criação de um sistema nacional protetivo - donde se reconhece o cidadão como vulnerável e hipossuficiente nas ditas relações de consumo e, por esta razão, merecedor do agasalho das normas que tenham tal finalidade social -, não é teratológico o entendimento de que, juntamente com o CDC, outras normas possam e devam ser aplicadas pelo operador do direito, se benéficas ao consumidor, em virtude da finalidade social do objeto contratado: saúde.

Assim, qualquer medida que atribua demasiada onerosidade ao consumidor se mostra abusiva porque vicia o objetivo do sistema consumerista, qual seja, a prestação por parte da contratada dos serviços de assistência médico-hospitalar, de natureza clínica e cirúrgica.

O que se verifica nos autos é que novamente a operadora do plano de saúde se recusa a cobrir integralmente as despesas do procedimento cirúrgico realizado por médico especialista que não oferece em sua rede.

Como dito, a autora pelos mesmos motivos foi obrigada, ante a recusa do ressarcimento integral, a ingressar com ação para o devido ressarcimento da primeira cirurgia que tramitou sob nº 0001123.10.2012, nesta 4ª Vara Cível, sob tutela do MM Juiz Auxiliar, na qual obteve provimento e inclusive foi confirmada por meio do v. acórdão, que mister se faz transcrever a ementa de relatoria do i. Desembargador Milton Carvalho:

PL A N O D E SÁ UD E . Realização de ci rurgia ureteroureterostomia cutânea, em caráter de urgência. Inexistência de urologista pediatra na rede credenciada. Possibilidade de procura e realização do procedimento fora da relação indicada pela ré. Reembolso integral devido. Sentença mantida. Recurso não provido. (TJSP. AP. 0001123.10.2012.8.26.0003).

Assim, não há como afastar o direito da autora de ser ressarcida integralmente pelas despesas devidas à cirurgia emergencial realizada por médico especialista que a requerida não oferece em sua rede.

Com relação ao tópico de indenização por danos morais este, também, é procedente. Isto porque mesmo com o v. acórdão que manteve a

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sentença a quo, determinando o ressarcimento integral dos gastos devidos à primeira cirurgia ministrada pelo mesmo especialista que a requerida não oferece em sua rede, novamente, a requerida lança mão de diversos empecilhos para obstar o ressarcimento integral dos gastos.

Tal comportamento tem o condão de tirar a autora de seu equilíbrio psicossocial normal, fazendo com que tenha mais irritabilidade e falta de paciência, prejudicando o seu convívio social, pois, se não bastasse ter entrado com a primeira demanda judicial para obter o devido ressarcimento, teve que bater às portas do judiciário novamente.

Não se pode olvidar que o comportamento da requerida é clara afronta ao judiciário, porque já conhecedora da manutenção da sentença pelo v. acórdão, cria obstáculos para não ressarcir a autora, fazendo com que a autora, por vezes, ficasse com raiva por pensar que a requerida age com deboche ante ao teor da primeira tutela jurisdicional entregue.

A indenização por dano moral é esteio para oferta de conforto ao ofendido, que não tem a honra paga, mas sim uma resposta ao seu desalento, e tal ordem será, de modo a conseguir efeitos de natureza pedagógica, dirigidos ao ofensor, no sentido de obrigá-lo à reflexão e tornar suas condutas compatíveis com a responsabilidade social, mais policiada e civilizada.

Na fixação do quantum debeatur, devido a título de indenização, deve-se levar em conta as condições econômicas das partes, o dano e a sua extensão, para que não gere enriquecimento ilícito de uma parte e nem a geração de uma pena civil. Sem, contudo, olvidar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Neste sentido:

" O valor da indenização por dano moral sujeita-se ao controle do Superior Tribunal de Justiça, sendo certo que, na fixação da indenização a esse título, recomendável que o arbitramento seja feito com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível socioeconômico do autor e, ainda, ao porte econômico dos réus, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com

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razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso " . (STJ, 4a T., REsp 145.358/MG , Rei. Min. SÁLVIO DE F IGUEIREDO TEIXEIRA, j . 29/10/1998, DJ 01/03/1999, p. 325).

A ção Declaratória e condenatória por danos morais acordo entabulado. Pagamento comprovado das parcelas acordadas - corte indevido no fornecimento de energia elétrica, essencialidade dos serviços. Dano moral configurado. Principio da razoabilidade. indenização corretamente fixada - Recurso desprovido. (TJSP. AP 9076495542008826. Rel. Alfredo Attié. 26ª Câmara de Direito Privado. Pub 01/12/2011).

D A N O M O R A L . - " Quantum " - Princípio da razoabilidade - Recurso parcialmente provido para redução do valor arbitrado a título de dano moral. (TJSP. APL 7309740800 SP. Rel. Silveira Paulilo. 21ª Câmara de Direito Privado. Pub.04/02/2009).

Considerando a reiteração do comportamento da requerida e o fato da primeira lide ter determinado o reembolso integral, inclusive com trânsito em julgado do v. acórdão, fixo a indenização por danos morais em R$7.000,00 (sete mil reais) o que é suficiente para assumir um caráter pedagógico (e não punitivo) à requerida, afim de que evite novos fatos danosos como este, sem significar enriquecimento ilícito em favor da requerente.

Diante do exposto, JU L G O PR O C E D E N T E , com resolução de mérito, a presente ação, com fundamento no art. 269, inciso I, do Código de Processo Civil, para D E C L A R A R NU L A a cláusula de limitação de reembolso de despesas cirúrgicas realizadas por médicos que a requerida não oferece em sua rede, C O ND E N A R a requerida ao ressarcimento integral das despesas médicas no importe de R$5.724,96, fls. 18, e, ao pagamento da quantia de R$7.000,00 (sete mil reais), a título de danos morais, devendo ser atualizada pelos índices de atualização dos débitos judiciais, e juros de 1% a partir da citação, observada a atualização monetária dos danos morais a partir do arbitramento (súmula 362- STJ). Por força da sucumbência condeno a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como em

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honorários sucumbenciais que fixo em 10% do valor da condenação (art. 20, parágrafo terceiro, do Código de Processo Civil).

P.R .I .

São Paulo, 27 de novembro de 2013.

D O C U M E N T O ASSIN A D O DI G I T A L M E N T E N OS T E R M OS D A L E I 11.419/2006, C O N F O R M E I MPR ESSÃ O À M A R G E M DIR E I T A

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