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2010 年 4 月，紐約聖文森天主教醫療中心 (「SVCMC」) 關閉其曼哈頓醫院住院服務，並關閉或轉讓所有相關門診和服務。

經監督 SVCMC 破產案的美國破產法院和監督該醫院關閉的監管機構核准，SVCMC 正將其所擁有的所有醫療記錄轉交給第三方供應商（包括愛恩鐵山公司 (Iron Mountain, Inc.，「Iron Mountain」) 和 MetalQuest, Inc.），以保護先前患者的未來使用。所有記錄均將根據適用法律和法規予以保存。

所有對記錄的申請均應發給首要第三方供應商 Iron Mountain，其將擔任所有申請的協調人。Iron Mountain 亦可協助，透過提供有關已轉交給新主辦人的前 SVCMC 機構的患者醫療記錄所在地之資訊。

如何申請獲得記錄:

要申請獲得原先患者的醫療記錄，請下載並填寫《資訊發佈表》，可以從 www.svcmc.org 網站獲得該表，或撥打 1-800-394-4627 轉 #331 分機，則一份該表將會寄給您。以下列方式之一向 Iron Mountain 提交該表：

1) 透過電子郵件發送申請至：ROINYMETRO@ironmountain.com;

2) 透過傳真發送申請至：SVCMC 資訊發佈部門，傳真號碼：845-338-0206; 或

3) 透過郵件和信差服務發送申請至：

Iron Mountain Attn: Medical Records 448 Broadway Ulster Park, NY 12487

若有疑問或欲知進一步資訊，請直接與 Iron Mountain 聯絡，撥打 1-800-394-4627 x331。

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醫療記錄當前所在地 (按機構)：

應透過 Iron Mountain 協調或由 Iron Mountain 提出申請，以獲得以下已關閉或被轉讓之機構服務記錄（或有關如何獲得記錄的資訊）：

• 曼哈頓 St. Vincent’s 醫院住院服務部 – 紐約州紐約 • 曼哈頓 St. Vincent’s 醫院門診部 – 紐約州紐約 • Pax Christi Hospice – 紐約州布朗克斯、國王、紐約、皇后和里奇蒙郡 • SVCMC 家庭護理機構 – 紐約州布朗克斯、國王、納蘇、紐約、皇后、里奇蒙、蘇福克和威斯特徹斯特郡

• 史泰登島 St. Vincent’s 醫院 – 紐約州史泰登島 • Mary Immaculate 醫院 – 紐約州牙買加 • St. John’s Queens 醫院 – 紐約州埃爾姆赫斯特 • St. Joseph’s 醫院 – 紐約州法拉盛 • St. Mary’s 醫院 – 紐約州布魯克林 • Bayley Seton 醫院 – 紐約州史泰登島

可從下列新主辦人處獲得以下被轉讓機構的服務記錄：

前 SVCMC 機構 當前名稱 用於記錄申請的聯絡資訊 St. Vincent's Hospital Westchester

St. Vincent's Hospital Westchester A Division of Saint Joseph's Medical Center

St. Vincent's Hospital Westchester a Division of St. Joseph's Medical Center Attn: Medical Records Department 275 North Street Harrison, New York 10528 Medical Records Department (醫療記錄部門)： (914) 925-5251

Bishop Francis J Mugavero Center for Geriatric Care, Inc

霍普金斯康復護理中心 (Hopkins Center for Rehabilitation & Healthcare)

Hopkins Center for Rehabilitation and Healthcare Attn: Medical Records Department 155 Dean Street Brooklyn, NY 11217 (718) 694-6700

紐約綜合癌症中心 (Comprehensive Cancer Centers of New York)

貝斯•伊斯雷爾綜合癌症中心－西校園 (Beth Israel Comprehensive Cancer Center - West Side Campus)

Medical Records Department Beth Israel Comprehensive Cancer Center - West Side Campus 325 West 15th St. New York, NY 10011 (212) 604-6045

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在當前保留部分 SVCMC 系統的下列實體的服務記錄，可從以下各網站獲得：

SVCMC 機構 用於記錄申請的聯絡資訊

St. Elizabeth Ann's 護理康復中心 (St. Elizabeth Ann's Healthcare & Rehabilitation Center)

St. Elizabeth Ann's Healthcare & Rehabilitation Center ATTN: Medical Records Request 91 Tompkins Avenue Staten Island, NY 10304

天主教聖家善會 (Holy Family Home)

Holy Family Home ATTN: Medical Records Request 1740 84th Street Brooklyn, NY 11214

USFHP－灣嶺家庭健康中心 (Bay Ridge Family Health Center)

Bay Ridge Family Health Center 9920 Fourth Avenue, Suite 305 Brooklyn, NY 11209 辦公室：(718) 748-5091 傳真：(718) 748-5119

USFHP－福特•沃茲沃思家庭健康中心 (Fort Wadsworth Family Health Center)

Fort Wadsworth Family Health Center 206 Drum Road Staten Island, NY 10305 辦公室：(718) 442-4158 傳真：(718) 447-1325

USFHP－米切爾•菲爾德家庭健康中心 (Mitchel Field Family Health Center)

Mitchel Field Family Health Center Building 19, West Road Garden City, NY 11530 辦公室：(516) 222-0228 傳真：(516) 745-1519

若有疑問或欲知進一步資訊，請直接與 Iron Mountain 聯絡，撥打 1-800-394-4627 x331。

紐約聖文森天主教醫療中心記錄申請表

• 所有醫療記錄申請均必須透過一份遵循 HIPAA 規定的發佈表獲得。要列印遵循 HIPAA 規定的發佈表，請訪問 www.svcmc.org 或撥打 1-800-394-4627 轉 #331 分機，獲得一份該表。

• 您可以透過以下方式，提交您的申請： o 美國郵件：

Iron Mountain Attn: Medical Records 448 Broadway Ulster Park, NY 12487

o 傳真： 845-338-0206 o 電子郵件： ROINYMetro@ironmountain.com

• 倘若您是代表患者問詢，請確保在您的申請上附上支援文檔（死亡證明、委任管理函、代表委任書、遺囑執行人委任書等）。

• 必須在您的申請（遵循 HIPAA 規定的發佈表）中提供以下資訊： 1. 患者姓名（當前姓名及服務之日姓名） 2. 患者出生日期 3. 患者地址（當前地址） 4. 醫療服務提供機構（醫院或診所）之名稱與地址 5. 醫療記錄接收人之名稱/姓名與地址 6. 待發佈的特定資訊（請注意，所要求的特定日期範圍可能不包括該記錄的其他部分。倘若您對日期不確定，或想獲得全部記錄，則在遵循 HIPAA 規定的發佈表上勾選「全部記錄」。）

7. 當在遵循 HIPAA 規定的發佈表上申請獲得酒精/毒品治療、精神健康或 HIV 記錄時，請確保在適當行次填寫姓名首字母

• 請確保在申請書上簽字並標注日期（申請將自簽字日期起一年內有效）。 • 將根據紐約州資訊發佈收費表指南，計算費用。 • 將在收到適當的發佈表及付款後 30 日內，寄送記錄。

OCA 正式表格編號：960

依據 HIPAA 發佈健康資訊的授權

[本表格已經紐約州衛生署核准] 患者姓名 出生日期 社會安全號碼 患者地址 本人，或本人之授權代表，請予發佈本表所載有關本人護理與治療的健康資訊：

根據紐約州法律及 1996 年《健康保險可攜性與責任性法案》(HIPAA) 之隱私權規則，本人明白： 1. 本授權可能包括有關酒精和毒品濫用、精神健康治療資訊（除了精神療法筆記之外）、機密的 HIV* 相關資訊的披露，僅當本人在第 9(a) 項適

當行次簽署姓名首字母時，方可披露此類資訊。倘若下述健康資訊包括這些類別資訊中之任何一項，且本人在第 9(a) 項的方塊內簽署姓名首字母

時，則本人特此授權向在第 8 項所列之人發佈此類資訊。 2. 若本人授權發佈涉及 HIV、酒精或毒品治療、或精神健康治療的資訊，未經本人授權，禁止該資訊接收者將其再披露，除非聯邦或州法律允許

如此行事。本人明白，本人有權要求獲得那些可能未經授權而接收或使用本人 HIV 相關資訊之人士之名單。若因 HIV 相關資訊之發佈或披露，

而使本人遭受歧視，本人可以撥打 (212) 480-2493 聯絡紐約州人權署，或撥打 (212) 306-7450 聯絡紐約市人權委員會。這些機構負責保護本人權

利。 3. 本人有權於任何時候以書面形式撤銷對下列健康護理提供者的這一授權。本人明白，本人可撤銷這一授權，除非已在基於本授權書範圍內採取

行動。 4. 本人明白，簽署本授權書是自願行為。本人之治療、付款、納入某健康計畫，或獲得福利之資格，均不以本人授權進行這一披露為條件。 5. 本授權書下所披露的資訊，可能由接收人再次披露（除了以上第 2 項所載之外），而這一再次披露可能不再得到聯邦或州法律之保護。 6. 本授權書未授權您與除律師或第 9(b) 項所指定政府機構之外的任何人討論本人健康資訊或醫療護理資訊。 7. 向其發佈本資訊的健康護理提供者或實體之名稱與地址： 8. 向其發送本資訊之人士或某類人士之名稱與地址： 9(a). 待發佈的特定資訊：

□自 (插入日期)_______________ 至 (插入日期) __________________________的醫療記錄 □全部醫療記錄，包括患者病史、診斷筆記（精神療法筆記除外）、檢查結果、放射性研究、光片、轉診、諮詢、帳單記

錄、保險記錄以及其他健康護理提供者發送給您的紀錄。 □其他: _______________________________________ 包括：(以姓名首字母指明)

_______________________________________ _____酒精/毒品治療 _____精神健康資訊 授權討論健康資訊 _____ HIV 相關資訊 (b) □透過在此簽署姓名首字母.___________ 本人授權_______________________________________________________________________ 姓名首字母 健康護理提供者之名稱 與本人的律師或政府機構（列於下方）討論本人健康資訊： _______________________________________________________________________________________________________________________

(律師姓名/律所名稱或政府機構名稱) 10. 資訊發佈原因：

□ 應個人要求 □ 其他：

11. 本授權屆滿日期或讓本授權失效事件：

12. 若並非患者本人，簽署本表之人之姓名：

13. 授權代表患者簽字：

本表所有項目均已填寫完畢，且本人有關本表的所有疑問均已得到回答。此外，本人已獲得本表副本。 _________________________________________________________________ 日期:___________________ 患者或依法授權代表簽字。 * 導致 AIDS 病的人類免疫缺陷病毒。《紐約州公共衛生法》保護能夠合理識別具有 HIV 症狀或感染之人士之資訊及關於個人聯絡的資訊。

就使用 遵循 HIPAA 規定的授權表

以發佈訴訟所需健康資訊之說明

本表係紐約州法院管理辦公室、紐約醫療提供者社團代表以及法官和律師間合作的產物，旨在編制遵循聯邦《健康保險可攜性與責任性法案》(「HIPAA」) 及其執行法規之隱私權要求的標準正式表格，用於授權發佈為紐約州法院訴訟所需的健康資訊。然而，本表可能用於比此更廣泛之用途，可在訴訟開始前或在律師認為其有用之任何時候使用。

本表的目的是編制遵循 HIPAA 規定的標準正式表格，以避免當前就訴訟過程中提出健康資訊申請是否符合 HIPAA 隱私權規則要求而經常發生的爭議。然而應該說明，本表是可選的。可於線上填寫本表並下載後親手簽字，或下載後全部在紙上填寫。

在填寫第 11 項（要求注明授權屆滿日期或讓本授權失效事件）時，填表人可指定某一事件（如「在本人的法庭案件結束時」），或規定一個特定的日期時間量（如「自此日起 3 年」）。

倘若患者希望授權發佈其全部醫療記錄，但僅自特定日期起，則應同時勾選第 9(a) 節中的前兩個方塊，且在第一行所插入的相關日期包含第一個方塊。