姓氏

名字 中間名首字母

稱謂3您的姓名

公寓號碼

市/鎮/村

郵遞區號

地址 (非郵政信箱)

紐約州郡

8您目前的 居住地址

之前是否曾投票？ 是 否投票記錄 10 年份 11

舊地址

之前所在州或紐約州郡

舊姓名投票資料發生變更若未發生變更或之前未

曾投票，則請略過

12

收信地址若與上述地址相同則略過

郵遞區號

地址或郵政信箱

郵政信箱

市/鎮/村

9

身份證件必須選擇一項

如有疑問，請參閱前文所述 驗證身份。

社會安全號碼的最後四位數

我沒有紐約州駕駛執照或社會安全號碼。

x x x – x x –13

紐約州 DMV 號碼

資格

您是否為美國公民？ 是 否

如果答案為否，您不可以登記投票。1

如果答案為否，您不可以登記投票，除非您將於今年底前年滿 18 歲。

您是否在選舉日當天或 之前年滿 18 歲？ 是 否 2

僅限委員會使用

更多資訊 第 6、7 項為選擇性

出生日期 年 年 年 年日 日月 月 / /4

6 電話 – –

性別 男 女5

電子郵件7

選擇性問題我需要申請缺席選票。

我希望成為選舉日工作人員。15

宣誓書：我宣誓或確認• 本人乃美國公民。

• 本人於選舉之前在本郡、市或村居住至少 30 天。

• 本人符合在紐約州登記投票的所有條件。

• 下方欄位中為本人的簽名或記號。

• 以上資訊全部屬實，本人明白若有資訊不實，本人可被定

罪並處以 5,000 美元以下罰金和/或四年以下監禁。

簽名

日期

16

政黨必須選擇一項

加入政黨是選擇性的，但若 要在政黨主要選舉中投票，投票人必須加入該政黨，除非州政黨規則另外允許。

民主黨

共和黨

保守黨

綠黨

勞動家庭黨

獨立黨

婦女平等黨

改革黨

其他

14

我希望加入政黨

我不想加入任何政黨

無政黨

請使用藍色或黑色墨水筆填寫工整！

紐約州選民登記表指南

只要您將在年底年滿 18 歲，即可在 17 歲當年登記投票。

2

若您要更新選民登記資料，請填寫原留的姓名、地址或郡/州別，以利 BOE 找到您現有的登記資料。

12

您必須選擇表中所列的任一政黨、填寫任一政黨的名稱，或者是選擇不加入任何政黨。除非州政府規定許可，否則您必須加入表中所列的任一政黨，才能參與該政黨的初選投票。

您每年可以變更一次政黨，方法是填寫一份新的登記表，並於普選日前至少 25 天繳交登記表。新的登記表會在選後 7 天生效。

14

若您無法於選舉日當天前往投票所投票，請勾選領取缺席選票申請表。無論您是否勾選此方塊，皆可在登記投票後向 BOE 索取缺席選票。

15

若要更新選民登記資料，這項資訊可以協助 BOE 找到您的投票記錄。您也可以不填寫。

10

11

請註明紐約州身份證件號碼或社會安全碼的末 4 碼。

若您無法提供以上任一號碼，請勾選第三個方塊。您第一次投票時，必須在投票所出示兩種身份證件：(1) 附照片的身份證件以及 (2) 地址證明，例如註明您的姓名和地址的電費或瓦斯帳單。

13

在表格上簽名並加註日期以資證明之前，請詳閱宣誓書的條款。

您可以請他人協助您填寫表格中的其他內容，但您必須親自簽名。

16

您的姓名必須與身份證件上的姓名一致。

填寫電話號碼和/或電子郵件，一旦您的登記表發生任何問題，BOE 才能與您聯絡。您也可以不填寫。

3

6

7

請在編號 8 的方塊中填寫您的住址。若收件地址不同於該住址，請在編號 9 的方塊中填寫收件地址。

若您無家可歸：

•請在編號 8 的方塊中填寫可以聯絡到您的地點，例如「Bench in Central Park on 86th Street」。

•請在編號 9 的方塊中填寫您可以收到信件的地址，例如收容所地址或郵政信箱。

8

9

您必須是公民才能登記投票。1