Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Rol van de ziekenhuisapotheker in kader van optimalisatie pijntherapieCHARLOTTE QUINTENS, UZ LEUVEN & LIESBETH DECOUTERE, JESSAHASSELT
Risicofactoren geassocieerd met medicatie-gerelateerde problemen + nood aan apotheek interventies:
1. Specifieke GM-klassen
2. Polyfarmacie
3. Oudere leeftijd (+65j)
4. Vrouwelijk geslacht
5. Verminderde nierfunctie
6. Aanwezigheid van meerdere comorbiditeiten
7. Duur van hospitalisatie
8. Voorgeschiedenis van GM-allergie of intolerantie
9. Therapie-ontrouw
10. Verminderde leverfunctie
INLEIDING
Suggett E. Drugs. 2016.Geeson C. BJCP. 2019.
1. Antibiotica2. Anticoagulantia3. Cardiovasculaire medicatie4. Antidepressiva5. Corticosteroïden6. Diuretica7. Chemotherapie8. Antidiabetica9. Analgetica (opioïden)10. Anti-epileptica
INLEIDING
Saedder EA. Eur J Clin Pharmacol. 2014.
INLEIDING
Saedder EA. Eur J Clin Pharmacol. 2014.
Apotheekinterventies gericht op specifieke ‘at risk’ patiëntgroepen
INLEIDING
Identificatie speciale patiëntpopulaties
Screening patiëntpopulaties via klinische regels
DOEL: verhogen efficiëntie klinische farmacie
Suggett E. Drugs. 2016.
1. De patiënt met nierinsufficiëntie
2. De patiënt met leverinsufficiëntie
3. De geriatrische patiënt
4. De patiënt met malabsorptieproblematiek
DEEL 1 Pijntherapie – speciale patiëntpopulaties
1. De patiënt met nierinsufficiëntie
- Nier = belangrijkste orgaan voor eliminatie van GM of metaboliet uit lichaam
◦ Wateroplosbare GM: vaak onveranderd uitgescheiden◦ Vetoplosbare GM: omzetting tot metaboliet alvorens uitscheiding
- Nefron: functionele eenheid van de nier
→ glomerulus + tubulus-systeem
→ excretie van stof in urine is resultaat van
3 processen: 1. glomerulaire filtratie2. tubulaire reabsorptie3. tubulaire secretie
1. De patiënt met nierinsufficiëntie
- Nierinsufficiëntie: glomerulaire filtratie ↓ , significante impact op renale eliminatie van GM
- Quid farmacologische pijnbehandeling?
1. De patiënt met nierinsufficiëntie
eGFR <30ml/min
1. De patiënt met nierinsufficiëntie
- Opioïden:
◦ Klaring basisGM ↓ + klaring van actieve metabolieten
◦ Significante ↓ renale eliminatie!
◦ Echter: Geen eenduidige relatie tussen nierfunctie en eliminatie opioïdmetabolieten◦ Concrete aanbevelingen dosisreducties moeilijk!
◦ Verschillend per individueel opioïdUKMI pharmacists NHS. 2017Mercadante S. Eur J Pharmacol. 2015Murphy EJ. Anaesth Intensive Care 2005Murtagh FE. . J Pain Pall Care. Pharmacother. 2007
1. De patiënt met nierinsufficiëntie‘Veilige opioïden’ – waarom?
Fentanyl Buprenorfine Hydromorfone Methadone
Metabolisme Vnl. hepatisch CYP3A45-10% onveranderd renaal
Vnl. hepatisch Vnl. hepatisch Vnl. hepatisch 20% renale eliminatie
Metabolieten Norfentanyl - Inactief Norbuprenorfine – 40x ↓ potentGlucuronide - inactief
hydromorfone-3-glucuronide (H3G) - actief
inactief
Accumulatie NI? Neen Neen Ja, metaboliet in hoge doseringen
Neen
Overwegingen TTS niet bij opioïd naïevepatiënt
TTS + oraal Betere tolerantie dan morfine – titratie met lage doseringen mogelijk
Zeer potentOpstart via pijnspecialisttitratie
UKMI. Which opioids can be used in renal impairment? Medicines Q&As 2014. 21st September 2016, update 30th November 2017
1. De patiënt met nierinsufficiëntie‘Te mijden opioïden of zeer voorzichtig gebruiken’ – waarom?
Tramadol Codeïne Oxycodone Morfine
Metabolisme 90% renaal hepatisch Hepatisch<10% onveranderd renaal
Vnl. hepatisch5-10% onveranderd renaal
Metabolieten M1-metaboliet: actief Codeïne-6-glucuronide:actiefMorfine: actief
Oxymorfone: actiefNoroxycodone: inactief
M-3-GM-6-G (actief – BHB)
Accumulatie NI? JaVerlenging T1/2 met risiconeurotoxiciteit, AHdepressie
ja,Verlenging T1/2 met risiconeurotoxiciteit, AHdepressie
JaVerlenging T1/2
Ja, Verlenging T1/2 met risiconeurotoxiciteit, AHdepressie
Overwegingen Start 25-50mgDosisinterval verlengen tot 12uGeen retardpreparaten
Niet gebruikenCAVE verborgen gebruik in combinatiepreparaten
2e lijnDosisinterval verlengingentot 12u IRGeen retardpreparaten
Gelimiteerd gebruikGeen retardpreparatenGeen terugbetaling I.R.
1. De patiënt met nierinsufficiëntie- NSAIDs
Guillherme L. J. Bras. Nefrol. 2018
2. De patiënt met leverinsufficiëntie
-Lever = centrale orgaan metabolisatie en klaring paracetamol & opioïden
-Probleem: geen bestaande formule (e.g. eGFR bij NI) om hepatische klaring van GM in te schatten of dosisadvies te geven
- Child-Pugh of MELD-score: ernst van leverinsufficiëntie <-> metabolisatiecapaciteit van lever?- Fibrose/cirrose of PHT – dosisreductie overwegen
Soleimanpour H. Hepat Mon. 2016Uptodate. Management of pain in patients with advanced chronic liver disease or cirrhosis
2. De patiënt met leverinsufficiëntie
First pass metabolisme
Fase I: oxidatieve omzetting (oxidatie, hydroxylering, demethylering)
→ vnl. via Cytochroom P450 = CYP enzyme familie→ Aangetast bij leverinsufficiëntie
Fase II: conjungatie (glucuronidatie)
→ hydrofiel maken voor uitscheiding nier→ Niet aangetast bij leverinsufficiëntie!
2. De patiënt met leverinsufficiëntieParacetamol
- 1e keus analgeticum bij leverlijden-Gewijzigde metabolisatie -> leverfalen -Max. 2-3g/dag in geval van chronische leverinsufficiëntie-Te mijden i.g.v. acuut leverlijden, of alcoholische hepatitis
NSAIDs
-Verhoogd risico bloedingen (slokdarmvarices)-Induceren van diuretica-resistente ascites
Te vermijden!
2. De patiënt met leverinsufficiëntie
‘Veilige opioïden – met voorzichtigheid te gebruiken’ – waarom?Morfine Hydromorfone Fentanyl
Metabolisme Significant first pass metabolismeGlucuronidatie
Significant first pass metabolismeGlucuronidatie
Hepatisch oxidatief
Metabolieten M-3-GM-6-G (actief – BHB)
hydromorfone-3-glucuronide (H3G) - actief
Norfentanyl - Inactief
Accumulatie leverinsufficiëntie?
Neen Neen Enkel na herhaaldelijke toediening
Overwegingen Ernstig LI: BB 100% Start aan lagere doseringGeen retardpreparatenGeen terugbetaling
Ernstig LI: ↑ BBStart aan lagere doseringGeen retardpreparatenTerugbetaling IR
Nuttig voor acute pijnStart 50% dosisreductie voor chronische pijnInteressant indien combinatie met NI
Management of pain in patients with advanced chronic liver disease. Uptodate.
2. De patiënt met leverinsufficiëntie
‘Opioïden te mijden’ – waarom?Tramadol Oxycodone Codeïne Buprenorfine
Metabolisme Oxidatiefmetabolisme(CYP2D6)
Oxidatief metabolisme (CYP2D6)
Oxidatief metabolisme (CYP2D6)
Oxidatief metabolisme (CYP3A4)
Metabolieten M1-metaboliet: actief Oxymorfone: actiefNoroxycodone: inactief
Codeïne-6-glucuronide:actiefMorfine: actief
Norbuprenorfine – 40x ↓ potentGlucuronide - inactief
Accumulatie leverinsufficiëntie?
Ja Ja, 95% ↑ AUC, 50%↑ Cmax
Ja Ja
Overwegingen Geen retardpreparatenVerlenging dosisintervalMogelijk minder analgetisch actief!
Te mijden Te mijdenMogelijk minder analgetisch actief!
Te mijden
3. De geriatrische patiëntAlgemene overwegingen:
- Toedieningsweg: oraal of transdermaal (vb. slikproblematiek)
- Werkingsduur (vb. problemen met therapietrouw)
- Zijn er bepaalde interacties met medicatie of is er een medisch probleem (vb.nierinsufficiëntie) waardoor een bepaald product niet aangewezen is?
- De gevoeligheid voor nevenwerkingen
Meeste ervaring met paracetamol, tramadol, fentanyl, oxycodone, morfine
3. De geriatrische patiënt‘Frailty’?
- Voorkeur orale behandeling gezien afname subcutaan vetweefsel◦ Transdermale systemen minder betrouwbaar (Heiskanen T. Pain 2009)
Cognitieve problemen?
- Voorkeur voor retardpreparaten of transdermale systemen
3. De geriatrische patiëntDosering
-Start low go slow principe
- Onderschatting van dagelijkse dosisbehoefte en het geven van redmedicatie is minder erg dan overschatting en een adverse drug event uitlokken!
- CZS: - Sedatie, duizeligheid, evenwichtsstoornissen, vallen
- Cognitieve achteruitgang, hallucinaties, delier
- Constipatie- Systematisch osmotisch laxativum
- Nausea- Hoge incidentie bij tramadol: start low – max dosis >75jaar 300mg/dag
4. De patiënt met malabsorptieAbsorptie = fase waarin het GM in de bloedcirculatie komt
Afhankelijk van:
1. Snelheid van opname
2. Mate van opname (biologische beschikbaarheid)
◦ ↓ Bij patiënten met malabsorptie (vb. Short bowel, Ileostoma, Gastric Bypass)
Duodenum / jejunum / ileum: hoofdplaats voorabsorptie GMIn colon niet meer veel GM-absorptie
4. De patiënt met malabsorptie
Short bowel, ileostoma
Colostoma
Vloeibare GM
Gewone tabletten
Smelt- + bruistabletten en sublinguale tabletten
Maagsapresistente tabletten
Tabletten met vertraagde vrijstelling
4. De patiënt met malabsorptieRoux-en-Y Gastric Bypass
- Kleine voormaag: - NSAIDs strikt te mijden gezien risico maagulcera!- Vloeibaar > Vast (tip: pencil tip eraser)
- Duodenum en proximale ileum niet beschikbaar voor absorptie:
- Geen verlengde vrijstelling
Apotheekinterventies gericht op specifieke ‘at risk’ patiëntgroepen
DEEL 2
Identificatie speciale patiëntpopulaties
Screening patiëntpopulaties via klinische regels
DOEL: verhogen efficiëntie klinische farmacie
Suggett E. Drugs. 2016.
Geautomatiseerde methoden ter ondersteuning medicatiebewaking
◦ EPD inclusief CPOE (EMV)
◦ CPOE + CDSS
DEEL 2 Screening patiëntpopulaties via klinische regels
1. Waarom CDSS voor pijntherapie?
2. Wat kunnen we doen via klinische regels?
3. Impact klinische regels op pijntherapie
4. Uitdagingen
5. Conclusie
DEEL 2 Screening patiëntpopulaties via klinische regels
1. Waarom CDSS voor pijntherapie?
1. Waarom CDSS voor pijntherapie?
Poirier RH. Am J Health-Syst Pharm. 2019.
Opioid stewardship program – proactivelyscreening for patients:- At high risk for opioid-induced adverse
effects- Experiencing inadequate pain controle
2. Wat kunnen we doen via klinische regels?
Klinische regels
(“als-dan”)
PIJN-THERAPIE
Dosisaanpassingen
Adverse drug events
Onbehandelde indicaties
Overbehandeling
Interacties
GM-gerelateerde biochemie
Naleving van richtlijnenOptimaliseren correcte therapie
Patiënt gerichte monitoring & management
1. Dosisaanpassingen Paracetamol (ifv gewicht, leverfunctie en therapieduur)
2. Adverse drug events Opioïden geïnduceerde NW (obstipatie, nausea); NSAIDszonder PPI
3. Onbehandelde indicaties Screening aanhoudende pijn (NRS)
4. Overbehandeling Langdurig gebruik ketorolac; dubbeltherapie; deprescribing opioïden
5. Interacties Combinatie van sterk + zwak opioïd; combinatie van langwerkende sterke opioïden; interactie met PCA
6. GM-gerelateerde biochemie NSAIDs bij NI
2. Wat kunnen we doen via klinische regels?
Clinical rule alert criteria
Data source
Prescription for: paracetamol 4x1g
Weight:< 55 kg
Patient characteristicsCPOE
Liver dysfunction
Lab results
OR
1. Correcte dosering van paracetamol
Duration of therapy > 1m
CPOE
OR
2. Wat kunnen we doen via klinische regels?
2. Opioïd geïnduceerde obstipatie
Clinical rule alert criteria
Data source
Prescription for opioid
NO prescriptionfor laxatives
CPOECPOE
Obstipation (no stool > 3 days)
Clinicalparameters
Exclusion:- NPO - ileus
Clinicalparameters
2. Wat kunnen we doen via klinische regels?
3. Screening on(der)behandelde postoperatieve pijn
Clinical rule alert criteria
Data source
Postoperativepatient
Exclusion criteria
CPOECare paths
Home therapyClinical parameters
Surgery planning
PAIN (based on NRS ≥ 4)
Clinical parameters
Exclusion: patient refuses
medication
Exclusion: PCA therapy
History of chronic pain
OR
OR
2. Wat kunnen we doen via klinische regels?
Clinical rule alert criteria
Data source
Postoperativepatient
Prescription forstrong opioid
CPOESurgery planning
Discharge plan
EHR
Exclusion:history of
chronic pain
Care pathsHome therapy
Clinical parameters
4. Deprescribing opioïden: evaluatie pijntherapie postoperatieve patiënten bij ontslag
2. Wat kunnen we doen via klinische regels?
Clinical rule alert criteria
Data source
Prescription for: strong acting opioid
Exclusion:home therapy
Home therapy (CPOE)
CPOE
Prescription for: weak acting opioid
CPOE
5. Combinatie van sterk en zwak opioid
2. Wat kunnen we doen via klinische regels?
Clinical rule alert criteria
Data source
Prescription for NSAID
CPOECare paths
Patient characteristicsCPOE
Renal function:CrCl < 30 ml/min
Lab results
6. NSAIDs bij nierinsufficiëntie
Comedication / comorbidities
Renal function:CrCl 30- 50 ml/min
OR
2. Wat kunnen we doen via klinische regels?
3. Impact klinische regels op pijntherapie
Integratie van klinische regels in klinische validatie service (CMA)• Klinische regel gebaseerde screening
• Validatie door getrainde ziekenhuisapotheker
Resultaten na 12 maanden implementatie
Pharmacotherapeuticbundle
Number of clinical rules
Total number of recommendations (n)
Acceptance rate by physicians (%)
PAIN-therapy 15 1756 74.0%
4. Uitdagingen
• Technische implementatie HIT• Minimum vereiste: EPD + EMV
• Bijkomend: link tussen verschillende informatiebronnen (EMV-labo-zorg-diagnose-ECG-…)
Indien nog geen integratie van data mogelijk:
• Medicatieschema’s (+ nota’s) in EMV
• Screening EMV op ATC klassen
• Screening EPDs op patiëntpopulaties
4. Uitdagingen
• Technische implementatie
• Introductie nieuwe fouten alert fatigue• Door matige tot lage klinische relevantie van alerteringen
• Optimalisatie specificiteit• Afhankelijk van mate van digitalisering / digitale communicatie
• Risicoprioritisering
4. Uitdagingen
• Technische implementatie
• Introductie nieuwe fouten alert fatigue
• Computer algoritme vs real-world klinische review• Complexiteit van real-world klinische situaties
• Geautomatiseerde systemen in de plaats van clinici?
• Educatie
5. Conclusies: optimalisatie pijntherapie
◦ Richtlijnen beschikbaar maken in EMV ondersteuning op moment van voorschrijven
◦ Screenen naar specifieke hoog risico situaties / populaties via klinische regels◦ Literatuurstudie + multidisciplinaire consensus: risicoprioritisering
◦ DOEL:
◦ CDSS:
◦ Alerteringen op moment van voorschrijven?
◦ Interruptieve alerteringen of raadpleegbare alerteringen?
◦ Targeted front-office clinical pharmacy services
◦ Back-office clinical pharmacy services (klinische validatie)
◦ Elke apotheker?
◦ Opvolgen van adherence to alerts + tevredenheid artsen (en apothekers)
Rol van de ziekenhuisapotheker in kader van optimalisatie pijntherapie
Bedankt voor jullie aandacht