Rôle d’un CHU dans la prospective de la démographie médicale régionale

B. FENOLLJournée FHF Basse – Normandie

27 juin 2013

Quel rôle pour le CHU ?

1. Collecter les informations2. Identifier les besoins3. Approfondir la connaissance du terrain4. Analyser les facteurs d’attractivité5. Participer au renforcement de la médecine générale6. S’appuyer sur les coopérations7. Valoriser la recherche clinique de territoire8. Profiter des opportunités offertes par l’ARS

1. Collecter les informations

• Statistiques– Ordre des médecins– ARS– Enquête régionale FHF

• Informations– Sociétés savantes– CHT– Equipes médicales

Ordre des médecins

ARS : DEMOPS

6

• lancée en décembre 2012, auprès de tous les adhérents de la FHF, pour initier une démarche plus globale (FHF-Doyens)

• 21 établissements sur 87 ont répondu (24%), dont les CH de référence et les autres principaux CH ; faible taux de réponse des CHS

• Choix méthodologiques à prendre en compte pour bien analyser les résultats : • prise en compte, en janvier 2013, des effectifs hospitaliers uniquement (HU exclus),

exprimés en ETP ; à différencier de la vacance administrative• besoins de recrutement avec 2 composantes : postes vacants et départs en retraite

anticipés (65 ans)

• Une enquête dont l’objectif n’est pas de réaliser une monographie complète, mais de faire émerger des tendances, dans une réalité mouvante.

Enquête régionale FHF

Evolution démographique

• Une reprise• Diminution des

généralistes et augmentation des spécialistes

Des régions qui diminuent, d’autres stagnent ou augmentent

Une féminisation qui augmente

Plus de médecins étrangers

Moins d’exercice libéral et plus d’exercice salarié

Une fuite du salarié vers le libéral

De grandes disparités de revenu en libéral

2. Identifier les besoins

• Quantité

• Qualité :– Anesthésistes-réanimateurs– Urgentistes– Radiologues– Gériatres– Gynécologues-obstétriciens

En quantité : importants recrutements à faire d’ici 2018 dans CH et CHU

• Postes vacants : 6,2 % de l’effectif total(16,8 au CHRU de Brest)

• Départs prévisionnels en retraite cumulés à horizon 2018 : 12,10 % des effectifs actuels

• Besoins de recrutements en postes médicaux d’ici 2018 (cumul) : 19 % des effectifs actuels

17

En quantité : Focus par départementBesoins régionaux  2016   2018

Total Bretagne :   366,8   476,7

Total Bretagne hors CHU : 292,1   369,9

Besoins par département      

Côtes d’Armor   64,1   82,4

Finistère (hors CHU)     92,6   113,6

Ille-et-Vilaine (hors CHU)     29,2   47,5

Morbihan     106,2   126,5

CHRU Brest     39,6   58,3

CHU Rennes   35,1   48,5

18

En qualité :

12,3

16,1

18,52

18,7

19

26

26,828,12

28,5

34,7

43

85,5

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Chirurgie Générale et Digestive

P neumologie

P édiatrie

Biologie Médicale

Cardiologie et maladies vasculaires

P sychiatrie Adulte

Médecine Générale

Gynécologie-Obstétrique

Gériatrie

Radiologie

Urgences/SAMU/SMUR

Anesthésie-Réanimation

Besoins (ETP) au 1er janvier2018

Région - Spécialités ayant le plus de besoins

19

En qualité : taux de criticité par spécialité

Spécialité % des besoins 2018 par rapport aux effectifs actuels

Radiologie 35 %

Anesthésie-Réanimation 32 %

Gynécologie-Obstétrique 24 %

Psychiatrie adulte 22 %

Gériatrie 21 %

Biologie 18 %

Cardiologie et maladies vasculaires 18 %

Médecine générale 17 %

Urgences-SAMU-SMUR 16 %

Pédiatrie 14 %

21

Enquête démographie médicaleSuites de la démarche

• Engager un travail avec les Doyens et les CME (Conférence régionale) pour renforcer l’attractivité de l’exercice hospitalier ; FHF à l’initiative, positionnée comme force de proposition, notamment :

Orienter les flux de formation et communiquer sur l’exercice hospitalier auprès des étudiants

Partager les expériences des territoires en matière de coopération, travailler sur l’attractivité des postes partagés (autour des Activités d’Intérêt Général ?),

Etudier la faisabilité de la mise en place d’un « pool de garde » pour les praticiens volontaires, payés en Temps de Travail Additionnel

• Aménager, au moins transitoirement, l’organisation médicale dans certaines spécialités critiques ?

3. Approfondir la connaissance du terrain• L’environnement

– Géographie (voies de communication, temps de déplacement, distribution des villes, notion de pays)

– Sociologie (emploi, revenu moyen par habitant, histoire politique, modalités de transport)

– Histoire …… et histoires médicales (histoire politique, conflits médicaux, dossiers contestés)

• La santé : le territoire pertinent– Besoins sanitaires– Compétences des médecins et des personnels– Flux et fuites (habitudes)– Avis des usagers et des médecins généralistes

4. Analyser les facteurs d’attractivité

– Anesthésistes-réanimateurs

– Urgentistes– Radiologues– Gériatres– Gynécologues-

obstétriciens

Demandes des médecins

Exercice en équipe

Accès à plateau technique

Confort travail

Rémunération

Vie familiale

Profession conjoint

Charge permanence médicale

Motivations des médecins

0

5

10Exercice en équipe

Accès à plateau technique

Confort travail

RémunérationVie familiale

Profession conjoint

Charge permanence médicale

MG

Spécialiste CH

Spécialiste CHU

5. Participer au renforcement de la médecine générale

• Rôle des élus et de la Faculté de médecine : l’exemple du pôle de santé de Lanmeur

• Rôle du CHRU : l’exemple de la maison médicale de Carhaix

Proximité : Médecine générale

Proximité : Médecin spécialiste CH

Recours : Médecin spécialiste CHU

Faculté de médecine

CHU

Elus

Enseignement

• 5 enseignants associés• 2 chefs de clinique• 23 chargés d’enseignement• Assurant

– 21 séminaires de formation de 8 heures en troisième cycle

– 2 UE en second cycle

Clinique

• 176 Maitres de stage des universités répartis sur l’ensemble de la subdivision dont un Pôle Santé.

• 33 maitres de stage principaux.• 1 stage mère enfant ambulatoire.• 22 Stages en autonomie complète supervisée.• Accueillant internes et externes (6 puis 5 et 4)

pour assurer leurs maquettes de formation.

Recherche

• Une thématique : Prévention en population générale déclinée en trois axes :

– Prévenir l’erreur médicale en soins primaires.– Prévenir les addictions en population générale.– Modéliser les facteurs d’attraction et de maintien

des professionnels dans le champ des soins primaires.

Rôles des élus et de la Faculté de médecine : l’exemple du pôle de santé de Lanmeur

Rôles des élus et de la Faculté de médecine : l’exemple du pôle de santé de Lanmeur

• ouverte en juin 2012• Sur le site du CH• Appel par le 15• Financement du fonctionnement par ARS : 16000 € / an• Ouverte Samedi, dimanche et jours fériés• Participation de 30 médecins

Rôle du CHRU : l’exemple de la maison médicale de garde de

Carhaix

Surveiller évolution des ETP médicaux et la part de l’intérim

CH CARHAIX - ETP Personnel médical

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

ETP PMD 2012

ETP PMD 2013

6. S’appuyer sur les coopérations

BREST

LANDERNEAU

LESNEVEN

QUIMPER

CARHAIX

MORLAIX

LANMEUR

St RENAN Fusion CHRU de Brest

Direction commune

GCS cancérologie

CHT

Plusieurs configurations

• Coopérations ponctuelles• Projet médical partagé• Direction commune• GCS• CHT• Fusion

Une gouvernance adaptable !Mais quelle attractivité pour les médecins ?

Inventaire du territoire• Intervenants : Chefs de pôle, cadres• analyse du circuit des patients• Inventaire des organisations et des protocoles• Statut des médecins (temps plein ou partiel, intérim,

avantages acquis individuels ou catégoriels ….)• Organisation de la permanences des soins• Subsidiarité des prises en charge entre tous les

établissements : identifier les parcours des patients• Modalité de transferts des patients• Système d’information• Domicile des personnels …

Valoriser l’exercice partagé

• La mission de service rendu à la population• Le lien avec l’aménagement du territoire• L’exercice médical différent• L’attente des élus et des médecins généralistes

(respecter le lien médecin généraliste – spécialiste)• La liberté d’adapter l’outil• La solidité du rattachement du médecin à son équipe

médicale d’origine (et la solidarité de celle-ci)• Faire reposer l’engagement territorial sur une équipe

Harmoniser et former

Utiliser tous les outils possibles : centre de simulation …..

• Les protocoles • Les modalités de recours (appel, recours au SMUR )• Les logiciels• Les avantages ….• Intégration éventuelle des structures dans des pôles

transversaux (temps médicaux partagés, CS avancées) et les projets aux contrats de pôle (volet territorial)

Adapter et recruter

• Stratégie à partager avec DAM et DRH• Capitaliser sur l’attractivité du gros établissement pour le

recrutement• Recruter le praticien et le pérenniser dans le gros

établissement en échange d’un exercice partagé pendant 2 ans

• Utiliser les dispositifs prévus (Prime pour l’exercice sur plusieurs établissements)

• Programmer l’activité partagée, sur 2 sites au plus• Reconnaître les contraintes liées à un mode d’exercice

partagé : pas de négociation au cas par cas, mais un cadre institutionnel incitatif, transparent et réglementaire

Communiquer• Essentiel +++• Adapter aux « cibles »• DG et PCME• Les messages doivent être peu nombreux et cohérents• En lien avec les élus• Ne pas négliger le lien direct avec la population• Réunir médecins traitants et/ou paramédicaux libéraux

autour de l’activité et des projets• Informer les CME de chaque étape et de chaque projet

pour vaincre les réticences• Maintien d’une « CME » mensuelle

Evoluer vers une équipe de territoire• Passer du « dépannage en situation d’urgence » à

quelque chose de pérenne• Convaincre les réticents (consultations avancées,

astreintes)• Expérimenter avant de conceptualiser• Une équipe, une identité disciplinaire, un chef, des

protocoles, un mode de recrutement, une équité des conditions de recrutement

• EMT ne veut pas dire « mobilité permanente des praticiens » : chaque membre a un site d’exercice principal ou exclusif

• Avoir la certitude pour les médecins d’être impliqués dans les décisions importantes de l’équipe

Evoluer vers un pôle de territoire

1. Assurer a minima la permanence médicale (AS et CCA)2. Intégrer d’autres établissements dans l’organisation3. Élargir le champ, véritable logique de territoire4. Harmoniser les pratiques de la spécialité,5. Organiser la démographie médicale sur le territoire à

moyen terme (en lien avec les Doyens), 6. Rationaliser la PDSES sur le territoire7. Augmenter l’attractivité des praticiens pour les patients

Oncologie ICHOncologie PH ICH Temps partagé

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Onco médicale Onco thoracique Onco digestive Onco dermato

Landerneau

HGE (Carhaix)

Dermato

UCOG

Landerneau : pneumo

Landerneau : onco med

Réseau du Ponant

Pôle régional cancérologie

ICH : objectif cible (10,6 ETP)

HUPH

CCU-AS-Attachés

Radiothérapie

Oncologie

Hématologie

0

2

4

6

8

10

12

Ojectif cible ICH

Radiothérapie

Oncologie

Hématologie

+ 4,8

+ 3,5 HU

+ 2,3

Marie-Anne COUTURIER

Caroline CHENEAUFanny TROBOUL

Jéröme MARTIN

Emmanuelle LE FUR

Evaluer : les succès comme les échecs

• 50 praticiens du CHRU exercent au moins 2 DJ par semaine sur un autre site (soit 9 % des effectifs – hors juniors et PA)

• Plusieurs dizaines de praticiens mis à disposition d’autres établissements du territoire et au-delà

• 18 ETP médicaux mis à disposition (soit 4% du temps médical)

• Des coopérations qui se formalisent et se pérennisent

Commission Médicale de la CHT du Finistère Nord

7. Valoriser la recherche clinique de territoire

• La recherche clinique est structurante et formatrice pour les équipes de soins

• Elle produit un décloisonnement des établissements :– Partage des connaissances– Fédérations des médecins et des paramédicaux– Pluridisciplinarité– Constitution de réseaux d’investigateurs

• Elle améliore l’offre de soins– Accès à l’innovation et aux traitements innovants– Anticipation sur les évolutions des stratégies (prévention,

dépistage, diagnostic précoce, traitement, éducation à la santé)

Pourquoi ?

Pourquoi impliquer CH et médecine libérale ?

• CH :– Développement de thématiques de recherche spécifiques– Augmentation du potentiel de recrutement des études

(7700 lits en CHU, 13300 en CH)– Egalité d’accès aux soins innovants

• Médecine libérale : Evaluation des stratégies diagnostiques et thérapeutiques dans le contexte de soins.– Limites de la transposition des résultats des études

hospitalières à la pratique de ville– Evolution des modes de prise en charge privilégiant

l’ambulatoire

DIRC

Grand Ouest

GCS RIMBO• CHRU Brest, CHIC Quimper, CHBS Lorient, CHPM

Morlaix, HIA Brest, CH Landerneau, CHM de Perharidy (Roscoff)

• Pourquoi ? :– Inclure, plus, plus vite et mieux– Accélérer l’action à l’innovation pour les patients de BO– Développer une culture médicale commune

• Comment ?– Mutualisation de la DRCI– Décentralisation du CIC pour mailler le territoire– Echanges et harmonisation des pratiques

Retour d’expérienceSpécialiste de CH

• PHRC régional• Promoteur CH• Idée et projet écrit ….

Et après « les 12 travaux d’Hercule » :– Trouver un financement– Trouver un ou des experts médicaux– Trouver un statisticien– Trouver un méthodologiste– Différentes contraintes ASFAPPS / CPP …– Congrès, publication internationale

• Permet d’améliorer la reconnaissance scientifique des CH et d’accroître l’attractivité médicale

Exemple de partenariatSpécialiste de ville

• Des projets communs de recherche clinique depuis 2003• Appel d'offre de la SFD pour la recherche en dermatologie

libérale• Traitement de l'hyperhydrose par Oxybutynine :

essai randomisé controlé en double aveugle contre placebo

8. Profiter des opportunités offertes par l’ARS

• Pacte territoire de santé• Projet médical de territoire• « Chantiers ANAP » pour la mise en œuvre du

PRS• Postes d’assistants spécialistes• Soutien à la recherche clinique

Pacte territoire de santé

Projet médical de territoire

Dans le cadre de la mise en œuvre du PRS (Projet régional de santé) et des programmes territoriaux de santé en cours d’élaboration, l’ARS Bretagne souhaite accompagner la construction des projets médicaux de territoire en contractualisant avec chaque CHT à partir d’axes notamment médicaux stratégiques et structurants , définis entre les établissements et arrêtés en cohérence avec le PTS.

Axes stratégiques

Rapprocher les systèmes d’informations des établissements des CHT des territoires 1 et 2 et organiser leur interopérabilité

Organiser la filière cancérologique sur le territoire 1 (CH de Morlaix, CH de Landerneau, HIA, centre Perharidy..) en lien avec l’Institut de cancérologie de Bretagne occidentale (ICBO)

Structurer les filières d’amont et d’aval des l’activité MCO et fluidifier les parcours

Poursuivre la structuration de la filière AVC

Organiser la couverture pédiatrique des maternités publiques du territoire

Assurer la continuité et la permanence médicale dans les établissements de santé et répondre au problème de démographie médicale

Mutualiser/ coordonner certaines fonctions transversales, médico-techniques ou de supports

Poursuivre le déploiement de la recherche clinique sur le territoire

« Chantiers ANAP » pour la mise en œuvre du PRS

Postes d’assistants spécialistes• Recensement des postes d'assistants spécialistes post-internat et partagés (2).xls

• Environ 60 assistants dans la région• Budget de 2,4 millions d’euros• ARS Bretagne multiplie par 4 le financement national• Financement de l’ARS :

Financement ARS 1ère année 2ème année

Aucune activité hors CHRU 0 0

Activité hors CHRU inférieure à 40% 75% 50%

Activité hors CHRU supérieure à 40% 100% 75%

Soutien à la recherche clinique

Conclusions

• Pas de solution unique• Importance de la recherche clinique• Savoir recruter ….. Et savoir fidéliser• Assurer une veille sur les praticiens en poste• Prendre en compte toute la chaîne à partir du MG• « S’appuyer sûr »