Rozšírená neodkladná resuscitácia 2010

Štefan Trenkler

I. klinika anestéziológie a intenzívnej medicínyUPJŠ LF a UNLP Košice

Košice 11. 3. 2011

Hlavné zmeny I

1. Kvalitné stláčanie hrudníka, bez prerušovania

2. Defibrilácia bez predchádzajúcej KPR

3. Stláčanie hrudníka počas nabíjania defibrilátora

Hlavné zmeny II

4. Intraoseálny prístup5. Adrenalín po 3. výboji + obnovení

stláčania hrudníka6. Amiodaron po 3. výboji7. Atropín nie rutinne8. ETI iba skúseným lekárom, používať

supraglotické pomôcky (SGP)9. Kapnografia – poloha kanyly,

účinnosť KPR, ROSC

Hlavné zmeny III

10.Riziká hyperoxie po obnovení obehu

11.Normokapnia pri umelej ventilácii12.Poresuscitačná choroba

Priebeh RNR I• ZNR 30 : 2 • Elektródy, orientačné EKG• I. Defibrilovateľný rytmus (KF/KT): stláčať počas

nabíjania, prestávka < 5 sek iba na analýzu/výboj Výboj (360 mf, 150 – 200 bf)

• Po výboji obnoviť stláčanie, 2 min; EKG2. výboj 360 mf, 150 – 360 bf; stláčať

• 3. výboj; stláčať; adrenalín 1 mg + amiodaron 300 mg i.v., i.o.

• Ak známky života, organizovaný EKG rytmus – palpácia pulzu

• Koordinácia tímu, výmena a 2 min

Priebeh RNR II

• II. Nedefibrilovateľný rytmus (asystólia / BEA)

• Adrenalín 1 mg / 3 – 5 min• Hľadať P vlny – stimulácia• Jemná KF: defibrilácia neúspešná,

ZNR môže zlepšiť amplitúdu a frekvenciu

Defibrilácia – súčasná koncepcia

• Okamžitá defibrilácia ak sme svedkami zastavenia obehu (AED)

• Bez svedkov: ZNR počas prípravy a nabíjania defibrilátora

• Jeden výboj + bezprostredná ZNR (30 : 2)• Energia:

- bifázický: 150-200 J; ďalší výboj 150-360 J - monofázický: 360 J

• Kontrola rytmu po 2 minútach

Eutomatický externý defibrilátor

•

•energia prvého monofázického výboja musí byť maximálna – 360 J

• energia prvého bifázického výboja, bez ohľadu na typ a tvar vlny, by mala byť najmenej 150 J

Prvý výboj

Cievny prístup

• 1. Periférna žila- prepláchnuť 20 ml / infúzia- nadvihnúť končatinu na 10 - 20

sek.• 2. Intraoseálny prístup• 3. Endotracheálne podanie:

nepredvídateľné koncentrácie, dávka neznáma (3 – 10x), dostupnosť SGPZáver: neodporúča sa

Anatómia intraoseálneho priestoru

Porovnanie I.O. a I.V.

IOP

BIG - nastreľovačka EZ-IO - vŕtačka

Prístup navŕtaním

Dýchacie cesty - možnosti

1. Nadvihnutie brady/predsunutie sánky

2. Tubus

3. Supraglotické pomôcky

4. Endotracheálna intubácia

ERC 2010 – dýchacie cesty I

• Žiadna štúdia neukázala, že ETI zlepšuje prežívanie po zastavení obehu.

• Intubácia trachey ... najlepšia, ale iba ak je personál správne trénovaný a retrénovaný

• Skúsený personál .... sa môže pokúsiť o laryngoskopiu a intubáciu, ale bez prerušenia stláčania hrudníka; krátka prestávka na prechod medzi hlasivkamni, < 10 s.

• Alternatívne, odložiť intubáciu na čas po obnovení obehu.

Pokyny ERC 2010

• Na overenie správneho zavedenia tracheálnej kanyly ... a na následné sledovanie intubovaného pacienta má byť k dispozícii kapnografia (záznam s krivkou).

Použitie kapnografu A B C

• Airway- poloha ETK v dýchacích cestách- kontinuálne monitorovanie je polohy

• Breathing- hyperventilácia- hypoventilácia

• Circulation- účinnosť stláčania hrudníka- obnovenie obehu

Obnovenie obehu

KPR 2010 – dýchacie cesty II

• Ak personál nie je trénovaný v ETI, vhodnou alternatívou je SGP.

• Ak nie je k dispozícii kapnograf, je prijateľnejšie používať na rozšírené zaistenie dýchacích ciest SGP.

Alternatívy k ETI

Supraglotické pomôcky

• Laryngeálna maska: Archie Brain, 1981

• Menej komplexný proces- rýchlejšie zavedenie- jednoduchšie zavedenie- dlhšie zachovanie zručnosti

SGP, SAD, AAD

• LMA: sLMA; iLMA; LMA supreme• I-Gel• Laryngeal tube• Combitube• COPA

Laryngeálna kanyla

Falck Záchranná 2010: 380 použití; 92 % úspešnáPaulíková M., Trenkler Š.: Resuscitation 2010;81:S59

Hyperoxia

• Je dokázaný potenciálne škodlivý účinok hyperoxémie po obnovení spontánneho obehu.

• Ak je možné spoľahlivo sledovať saturáciu hemoglobínu ..., je potrebné titrovať FIO2 tak, aby sa dosiahla hodnota SpO2 94 - 98 %

Akútny koronárny syndróm a kyslík

• Kyslík sa má podávať iba pacientom s: - hypoxémiou - dýchavicou - edémom pľúc

• Hyperoxémia môže byť škodlivá u pacientov s nekomplikovaným infarktom.

Lieky 2010

1. Vazopresory- adrenalín- vazopresín

2. Antiarytmiká- amiodaron- lidokain- magnézium

3. Iné lieky- atropín, kalcium, bikarbonát, fibrinolytiká- tekutiny

Lieky a KPR - realita

• Ktoré postupy KPR sú efektívne:- včasná defibrilácia KF/BKT- účinná ZNR

• Postupy, ktoré nezlepšujú nemocničné prežívanie:- spôsob zabezpečenia dýchacích ciest- podanie liekov

• RNR: včasná defibrilácia + neprerušovaná ZNR

Vazopresory, antiarytmiká

• Nemáme dôkazy, žeby ktorýkoľvek vazopresor / antiarytmikum, podávaný rutinne v rámci RNR, zlepšil prežívanie do prepustenia z nemocnice

• Napriek tomu sú naďalej odporúčané

Konsenzus 2010

• Napriek chýbaniu údajov o zlepšení dlhodobého prežívania je adrenalín pevnou súčasťou RNR

• Nemožno prijať ani odmietnuť žiadny iný vazopresor

• Vzhľadom na krátkodobý prínos ostáva jeho miesto, dávka a časovanie nezmenené

Zmeny v RNR - adrenalín

• KF/BKT:1 mg i.v. po 3. výboji; opakovať a 3-5 min

• BEA/asystólia:1 mg a 3 - 5 min čo najskôr

• Počas podávania lieku neprerušovať ZNR

• Preferenčný liek pri anafylaxii

Antiarytmiká a KPR

• Amiodaron – komplexné antiarytmikum• Prednosť pred mezokainom• Indikácie - refraktérna KF/BKT

- hemodynamicky stabilná KT a rezistentné tachyarytmie

• Dávkovanie: 300 mg v 20 ml po 3. neúspešnej defibrilácii refraktérnej KF/KT + 150 mg

Antiarytmiká a KPR

• Lidocaine - na ústupe• Indikácie - refraktérna KF/BKT, ak je

amiodaron nedostupný• Dávkovanie: 1 - 1,5 mg/kg i.v.,

opakované dávky 50 mg, do max. 3 mg/kg. Nekombinovať s amiodaronom

Antiarytmiká a KPR

• Magnézium - nemáme dôkazy o prínose rutinného podania počas KPR

• Indikácie – tachykardia pri Mg - torsades de pointes - digoxínová toxicita

• Dávkovanie: 2 g i.v., opakovane po 10 - 15 min.

Ďalšie lieky pri KPR

• Atropín – efekt na muskarínové receptory prevodový systém srdca

• Indikácie – asystólia – už sa neodporúča! - bradykardia

• Dávkovanie: 0,5 mg, max. 3 mg

Ďalšie lieky pri KPR

• Fibrinolytiká• Nie rutinne pri zastavené obehu• Indikácia: preukázaná alebo

predpokladaná akútna pľúcna embólia, aj počas KPR

• Resuscitácia 60 – 90 min.

AutopulseLUCAS

Chirapulz

EuSEM 2010

4H, 4T

Ďakujem za pozornosť

stefan.trenkler@upjs.sk