RPMSP EDICION XXXVI

REVISTA PUERTORRIQUEÑA DEVolumen XXXVI • Año VI • 2012

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Estudio revela que casi la mitad de las mujeres mayores de 60 años toman 5 o mas medicamentos

por día para la osteoporosis, hipertensión y diabetes.

El uso defármacos

en los ancianospuertorriqueños

Exclusivo

REVISTA PUERTORRIQUEÑA DE

15

32

Comité Editorial Científico

Vivian Green, LND, MS, PhD, Sub editora y fundadora (Puerto Rico), Ángeles Rodríguez, MD, MPH (Puerto Rico), Simón Carlo, MD (Puerto Rico), Pedro Amador, MD, MPH (Puerto Rico), Luisa Alvarado MD (Puerto Rico), Olga Rodríguez, MD (Puerto Rico), Bárbara Rosado, MD (Puerto Rico), José Cordero, MD, MPH (Puerto Rico) Rafael Bredy, MD, LicMTo, MBE, MS (Puerto Rico), David Caseida, MD, FACOG, (Puerto Rico), Jesús Cruz - Correa, MD, FACOG (Puerto Rico), José Capriles, MD, MHSA (Puerto Rico) Joaquín Laboy, MD, FACOG (Puerto Rico), Luis A. Rivera Pomales, MD, MBA, MPH (Puerto Rico), Juan Fernández, MS, PhD (Puerto Rico), Nuria Sebate, MD (Puerto Rico), Pedro Amador, MD, MPH (Puerto Rico), Nydia Cappas, PsyD (Puerto Rico), Idhaliz Flores PhD (Puerto Rico), Luis Franco, MD (Puerto Rico), R. Iván Iriarte, MD, Msc (Puerto Rico), Joaquín Laboy, MD, FACOG (Puerto Rico), Federico Montealegre, DVM, PhD, Msc (Puerto Rico), Nydia Ortiz, PsyD (Puerto Rico), José Pons, PhD, FPPR (Puerto Rico), Esdrás Vélez, JD, MPH (Puerto Rico), Diego Zavala, MSc, PhD, (Puerto Rico), Ana Torres - Martín, MD (Puerto Rico), Julio Cádiz, MD, MPH (Puerto Rico), Rafael Gómez - Cuevas (Colombia), José Javier Orengo, PhD(c) (España), Cesar A. Del Rey, MD (Panamá), Pedro Serrano, MD, Phd (España), Luis Serra - Majem, MD, PhD (España), José Ramón Calvo, MD, PhD (España).

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Alana Isabel Lugo Hernández

Redacción Periodismo CientíficoLuis Penchi

7

8

Editorial

Factores asociados al uso de múltiplesmedicamentos en adultos mayores de60 años ó más en Puerto Rico

conten ido

15 La vitamina Dy la diabetes:resumen deevidencias

29 Periodismo Científico

29

Volumen XXXVI • Año VI • 2012

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45

ConsideracionesEspecialesen el Tratamiento delHipotiroidismo

Impacto de ladeficiencia crónicade micronutrientessobre la salud

54 A Ciencia Cierta

The American Thyroid Association recommends that adults be screened for thyroid dysfunction with a TSH test beginning at age 35 years and every 5 years thereafter. Individuals with clinical manifestations potentially attributable to thyroid dysfunction and those with risk factors for its development may require more frequent serum TSH testing.

31

Medicina y Salud Pública/Vol. | 2012 | [ 7 ]XXXVI

EDITORIAL

Alberto�Santiago�Cornier,�MD,�PhDDirector Centro Investigaciones Clínicas Hospital San Jorge P.R.,Director Departamento de Medicina Molecular San Germán P.R.,Práctica Privada Torre Médica Hospital San Jorge y SER de Puerto Rico

Hace cien años, Suecia, el país que hoy se encuentra entre los primeros del mundo en innovación se contaba entre las naciones más pobres de Europa. Sin embargo hoy millones de corazones de todo el mundo laten con la ayuda de un marcapasos, y se han salvado un miles de vidas con el cinturón de seguridad. Estos son solo dos ejemplos de innovaciones suecas que han significado cambios importantes para la humanidad. Hoy día, según la Comisión Europea (UE), Suecia es el principal país en innovación entre sus Estados miembros con la segunda tasa de crecimiento del número de patentes per cápita a nivel mundial según Harvard Business School.

La clave: la estrecha colaboración entre los institutos de investigación y los sectores privados y públicos que han hecho la diferencia para el surgimiento de empresas mundiales suecas, como AstraZeneca, Ericsson y Volvo. Y es que la innovación está estrechamente ligada a la investigación y el desarrollo. Por ello el gobierno sueco optó por orientar inversiones estratégicas a tres áreas claves: medicina y biociencia, tecnología y clima. En biotecnología, este país sin ninguna expectativa competitiva en el siglo pasado tiene productos farmacéuticos principales de exportación, que incluyen los medicamentos antiasmáticos Bricanyl y Pulmicort, la hormona del crecimiento Genotropin y la droga para la úlcera estomacal Losec, uno de los fármacos de mayor venta del mundo.

Y como la investigación no es dominio exclusivo de las gigantes farmacéuticas sino que muchas pequeñas empresas biotecnológicas desarrollan la suya propia, Suecia sigue avanzando con la creación de nuevos aparatos médicos como equipos de imagenología, implantes ortopédicos, equipos de diálisis, máquinas corazón-pulmón y equipos de ECG, además de estudios de laboratorio de medicamentos.

¿Por qué Puerto Rico no se inserta en esta misma frecuencia? Para alcanzar logros como los antes mencionados, necesitamos un cambio en los esquemas operativos que hemos utilizado hasta el momento. Por ejemplo, las Escuelas de Medicina, los inversionistas, la empresa farmacéutica y la política pública del Gobierno deben estar en perfecta comunión. Las Escuelas de Medicina deben estar al día con la corriente de avanzada que busca una nueva relación con la empresa farmacéutica y la empresa privada. A pesar de la crisis económica a niveles mundiales estos son la principal fuente de recursos para sostener nuestros centros de investigación desde sus inicios hasta alcanzar la cosecha de patentes que dé pie a innovadoras iniciativas empresariales. El sector inversionista/empresarial debe respetar el estilo académico de libertad en la indagación científica, al mismo tiempo que los investigadores no deben perder de vista la aplicabilidad de sus hallazgos. Esto no supone una limitación sino un estímulo, pues no hay mayor satisfacción que ver cómo los descubrimientos propios se convierten en remedio para la enfermedad. En estas nuevas circunstancias la inversión privada sostiene al centro académico y se beneficia de sus patentes, con las que crea actividad empresarial y con ello riqueza y puestos de trabajo cualificado.

Es hora de llevar los problemas de nuestros pacientes boricuas al laboratorio para retornar al enfermo soluciones que supongan una mejora en la práctica clínica esencial para el progreso médico. Es hora de cultivar la inteligencia humana de nuestros estudiantes, investigadores y profesionales de la salud y que el Gobierno sepa alimentar la dinámica que hace brotar empresas de las fuentes de la investigación. Ello requiere el apoyo decidido del Gobierno. Sin amagues y con la visión puesta en la renovación del tejido productivo nacional, tan necesitado de cambio. Les dejo ante ustedes esta edición de la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública,

I N N O V A C I Ó NEl reto de la economía y la ciencia puertorriqueña

Feliz Navidad,

Artículo de Investigación

[ 8 ] | Medicina y Salud Pública/Vol. XXXVI | 2012

Factores asociados al usode múltiples medicamentos

en adultos mayores de60 años ó más 1 en Puerto Rico

Francisco J. Díaz-Cortijo, RN, MS, CPH1; Vivian Colón-López, PhD, MPH 1,2; Mildred Vera-Ríos, PhD11Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Médicas, Escuela Graduada de Salud Pública, Programa de Investigación

2Evaluativa de Servicios de Salud. Centro Comprensivo de Cáncer, Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Médicas.

Abstract ResumenSe proyecta que para el 2015 alrededor del 20% de la población en Puerto Rico (PR) tendrá 60 años o más. Esto sugiere que aumentará la prevalencia de enfermedades crónicas y por consiguiente un m a y o r c o n s u m o d e medicamentos. La evidencia científica sugiere que debido a los cambios fisiológicos asociados con el envejecimiento y procesos patológicos, el uso de múltiples medicamentos aumenta la posibilidad de sufrir reacciones adversas, accidentes y otros efectos perjudiciales para la salud.

Utilizando datos del proyecto Condiciones de salud de los adultos de edad mayor en Puerto Rico (PREHCO, por sus siglas en inglés) evaluamos los factores asociados con auto-reporte de múltiples medicamentos (5 o más) entre hombres y mujeres mayores de 60 años. Se realizaron análisis de regresión logística ponderados.

La prevalencia de utilización de cinco o más medicamentos en adultos mayores fue de 35.9%. Se observó una utilización más alta en las mujeres (46.9%) en comparación con los hombres (25.4%). Los resultados de la regresión logística indican que s e r d i a g n o s t i c a d o c o n osteoporosis, hipertensión, o diabetes estaban asociados significativamente con el uso de 5 o más medicamentos.

Nuestros hallazgos sugieren que un gran número de adultos mayores pueden estar a riesgo de sufrir eventos adversos a medicamentos, principalmente las mujeres. Dado el creciente índice de co-morbilidades en la población de adultos mayores se recomienda implementar políticas de salud y programas que fomenten la importancia de la eva luac ión , cont ro l y educación sobre el uso de múltiples medicamentos.

Key wordsAdultos mayores, Uso de medicamentos,Polifarmacia, Medicamentos,Investigación Evaluativa, Puerto Rico, PREHCO.

Datos forman parte de tesis presentada al Programa de Investigación Evaluativa de Sistemas de Salud como requisito para el grado de Maestría en Ciencias

Studies indicate that by 2015, 20% of Puerto Rico's population will be 60 years old or older. This suggests that there will be a sharp rise in the prevalence of chronic diseases and consequently a rise in the use of pharmaceutical drugs. Scientific evidence shows that because of p h y s i o l o g i c a l c h a n g e s associated with old age and pathological processes, this use of drugs may bring on a rise of suffering adverse reactions, accidents and other health risks.

Using data from Puerto Rican Elderly Health Conditions (PREHCO) we evaluated the factors associated with self-reported use of multiple drugs (5 or more) of men and women over the age of 60. We used pondered logistical regression analysis.

The prevalence of use of five drugs or more en older adults was of 35.9%. We observed a higher use in women (46.9%) en comparison with men (25.4%). The results of logistical regression indicate that diagnoses of osteoporosis, hypertension or diabetes were closely associated with the use of 5 drugs or more.

Our findings are showing that a great number of older adults may be in risk of suffering adverse reactions to drugs, especially the women. Given the growing co-morbidity indexes of the older adult population it is r e commended t ha t we implement health policies and programs that promote the importance of evaluation, control and education of the use of multiple drugs.

Elderly, Medication use, Polypharmacy,Medications, Evaluative Investigation,Puerto Rico, PREHCO.

Palabras clave

Medicina y Salud Pública/XXXVI | 2012 | [ 9 ]


En promedio, la población de adultos mayores consume alrededor de cuatro medicamentos.

Nuestros datos indican que aproximadamente cuatro de cada diez (35.9%) adultos puertorriqueños de 60 años o más reportan utilizar cinco o más medicamentos (recetados o no recetados) de manera frecuente


[ 10 ] | XXXVIMedicina y Salud Pública/Vol. | 2012

Introducción

Puerto Rico experimenta un rápido aumento de la población de 60 años o más en las últimas décadas (Oliver, 1999). Por ejemplo, durante el período 1930 a 1990, la población de Puerto Rico (PR) aumentó a más del doble, mientras que la población de adultos mayores (60 años o más) aumentó en seis veces su tamaño (Oliver, 1999). Se proyecta que para el año 2015 uno de cada cuatro personas tendrá 60 años o más, lo que equivale a, aproximadamente, el 24.0% de la población en PR (Junta de Planificación de Puerto Rico, 2003). En la Isla, hay una alta prevalencia de enfermedades crónicas en esta población. Un gran número de adultos mayores padece de al menos una condición crónica. De acuerdo con el proyecto Condiciones de Salud del Adulto Mayor en Puerto Rico (PREHCO, por sus siglas en inglés) en el año 2003, las enfermedades crónicas de mayor prevalencia en la población de adultos mayores fueron la hipertensión (56.7%) artritis (48.0%), diabetes mellitus tipo 2 (27.7%), depresión (19.7 %) y osteoporosis (19.2%). Se espera un uso múltiple y prolongado de medicamentos ya que las terapias farmacológicas son las que, usualmente, se utilizan para manejar estas condiciones.

Por otro lado, un mayor consumo de medicamentos expone a las personas mayores de sufrir dificultades en la adherencia a tratamientos, puesto que en muchas ocasiones su régimen de medicamentos puede variar significativamente entre sí. Sumado a que de tener alguna dificultad cognoscitiva o física, se le pudiese dificultar la correcta auto-medicación de su tratamiento farmacológico. Estudios indican que el riesgo de eventos adversos relacionados a la medicación es del 13.0% cuando se utilizan sólo dos medicamentos, pero este riesgo aumenta a 58.0% cuando se utilizan cinco medicamentos y puede aumentar a 82.0% cuando se utiliza 7 o más medicamentos (Prysbys et al., 2002). Otros estudios también han reportado una asociación entre sufrir eventos adversos con un mayor uso de servicios de emergencia y hospitalizaciones (Stewart y Cooper, 1994). En ocasiones, estos eventos adversos pueden confundirse y atribuirse erróneamente a procesos “normales” del envejecimiento. Debido al aumento en esta población en Puerto Rico, es necesaria una evaluación comprensiva que nos permita identificar los determinantes de asuntos claves que redundan en el bienestar de los adultos mayores y la salud pública puertorriqueña, así también caracterizar los afectados por éstos. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es determinar los factores asociados al uso de múltiples medicamentos entre la población de adultos de 60 años o más en Puerto Rico.

Métodos

Para ésta investigación se utilizaron los datos obtenidos por el Proyecto de Condiciones de Salud del Adulto Mayor en Puerto Rico (PREHCO, por sus siglas en inglés). La muestra para este estudio fue seleccionada de la población adulta mayor no institucionalizada y residente en Puerto Rico para los años 2002 y 2003, considerando como tal la población de 60 años o más, entrevistada por PREHCO (n=3,713). El tipo de muestreo fue uno probabilístico y estratificado. Se examinó la utilización de medicamentos entre la población de 60 años o más. Específicamente, se exploró la existencia de asociación de distintos factores con el auto-reporte de utilización de cinco o más medicamentos recetados y/o medicamentos sin recetas de forma regular en un periodo de un año. Diversas investigaciones han explorado el tema de la utilización de múltiples medicamentos en adultos mayores, las cuales a menudo se refieren a éste con el término de polifarmacia. Algunos estudios que han explorado la utilización de múltiples medicamentos en los adultos mayores y han utilizado el término de polifarmacia lo han definido como: uso de más de cinco medicamentos simultáneamente (Alarcón et al., 1999; Flaherty et al., 2000; Satish et al., 1996; Shorr et al.,1997); uso de tres o más medicamentos (Jensen et al., 2001) o como poli farmacia menor (dos a t res medicamentos); polifarmacia moderada (cuatro a cinco medicamentos) y polifarmacia mayor (más de cinco medicamentos) (Veehof et al., 1999). Esto nos demuestra una clara evidencia de las diferentes dimensiones en las que se ha estudiado y se puede abordar el tema de la utilización de medicamentos en los adultos mayores y que no existe una definición establecida o universal para este término. Sin embargo, es importante reconocer que todas estas investigaciones exploran el uso de múltiples medicamentos en la población de edad avanzada. Finalmente, se utilizó análisis estadísticos (regresión logística) para identificar predictores de la utilización de cinco o más medicamentos en la población puertorriqueña de 60 años o más. La naturaleza de nuestro estudio, no puede establecer causalidad de nuestra variable de interés, pero sí establecer asociación de las características evaluadas con la misma. Es por esta razón que luego de establecida la asociación estadísticamente significativa de las características estudiadas con el reporte de usar cinco o más medicamentos, se establezcan estrategias para determinar las causas de ésta.


Medicina y Salud Pública/Vol. | 2012 | [ 11 ]XXXVI

Resultados

En promedio, la población de adultos mayores consume alrededor de cuatro medicamentos. Nuestros datos indican que aproximadamente cuatro de cada diez (35.9%) adultos puertorriqueños de 60 años o más reportan utilizar cinco o más medicamentos (recetados o no recetados) de manera frecuente (Figura 1). Más mujeres que hombres tienen el patrón de utilizar cinco o más medicamentos de manera frecuente (42.5% y 27.6%, respectivamente) (Figura 1). Al comparar el grupo de edad, observamos que a mayor edad, mayor es el consumo de medicamentos. Sin embargo, la proporción en los grupos de edad de 70-79 años y 80 años o más mantienen una proporción muy similar (39.6% y 39.8%, respectivamente) (Tabla 1).

Un 40.9% de los que tienen escolaridad mayor a escuela superior reportaron utilizar cinco o más medicamentos. Esto difiere de aquellos del grupo con escolaridad menor a octavo grado y el grupo con escolaridad de noveno a duodécimo (35.2% y 33.6%, respectivamente) (Tabla 1). Se puede observar que, de entre los tres grupos utilizados para analizar la relación de polifarmacia con la escolaridad, la mayor proporción se encuentra en aquellos con mayor escolaridad (más de escuela superior) (Tabla 1).

Debido a la naturaleza de nuestro estudio y tomando en consideración que no se puede determinar el tipo ni la indicación de los medicamentos, no es posible concluir si los consumen para manejar sus condiciones de salud o como práctica preventiva a condiciones de salud. De nuestro estudio también hallamos que a medida que aumenta el detrimento en la auto-percepción de salud, aumenta, significativamente, la proporción de los que reportan utilizar cinco o más medicamentos (Tabla 1). Este patrón es similar al analizar la dificultad de los adultos mayores en las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) (usar el teléfono, usar un medio de transportación, comprar alimentos o ropa, preparar las comidas, hacer las tareas del hogar, tomar las medicinas y manejar el dinero). La proporción de aquellos que consumen cinco o más medicamentos y no tienen ninguna dificultad en estas actividades es de 28.2%. Esto contrasta con el 51.2% de aquellos con sólo una dificultad y 60.5% de aquellos con dos o más dificultades (Tabla 1). El mismo patrón se reporta con la característica de sintomatología depresiva. A mayor severidad (normal o ninguna, moderada o severa), mayor proporción de adultos mayores, consumiendo cinco o más medicamentos.

Al evaluar la asociación entre ciertas condiciones crónicas y el uso de múltiples medicamentos, se observó que aquellas personas diagnosticadas con osteoporosis (59.5%), diabetes (52.6%), depresión (53.9%), artritis (46.9%) e hipertensión (46.3%) reportaron un mayor uso

de medicamentos en comparación con aquellas personas que no reportaron el diagnóstico de estas enfermedades crónicas (Tabla 1). Interesantemente, la proporción de aquellos con al menos una hospitalización previa y que practican polifarmacia (56.7%), es estadísticamente mayor comparado con aquellos que no tuvieron ninguna hospitalización y tienen esta práctica (30.7%). Esto es similar con la característica de obesidad. La proporción de aquellos adultos mayores clasificados como obesos (índice de masa corporal (IMC) igual o mayor a 30) y con práctica de polifarmacia (43.3%) es mayor al grupo de no obesos (IMC menor a 30) y que reportan polifarmacia (32.6%) (Tabla 1). Por otro lado, al analizar los resultados de nuestro modelo multivariado encontramos que aquellos con osteoporosis (OR=2.27; IC 95%:1.83,2.80), hipertensión (OR=2.12; IC 95%:1.77,2.52), diabetes (OR=2.10; IC 95%:1.76,2.51), mala auto-percepción de salud (OR=2.15; IC 95%:1.59,2.88) o haber estado hospitalizado al menos una vez en el último año (OR=1.99; IC 95%:1.63,2.43), tienen dos veces mayor posibilidad de practicar polifarmacia (Tabla 2). Esto, en comparación con aquellos sin estas condiciones, con una auto-percepción buena o que no hayan estado hospitalizado al menos una vez durante el último año.

Las mujeres (OR=1.27; IC 95%:1.04,1.54), los de mayor edad (70-79 años: OR=1.29; IC 95%:1.08,1.55; 80 años o más: (OR=1.33; IC 95%:1.02,1.73) u obesos (OR=1.31; IC 95%:1.09,1.56) tiene alrededor de 30% mayor posibilidad de consumir cinco o más medicamentos que aquellos con edad de 60-69 años o que no están obesos (Tabla 2). Esta posibilidad aumenta significativamente si presenta síntomas severos depresivos (OR=1.57; IC 95%:1.06, 2.31) (57% mayor posibilidad) o con diagnóstico de artritis (OR=1.47; IC 95%:1.24, 1.75) (Tabla 2). Esto aumenta a más de un 75% si presentan las características de tener al menos una dificultad en las AIVD (una dificultad: OR=1.75; IC 95%:1.35, 2.27; dos o más dificultades: OR=1.78; IC 95%:1.36, 2.31) o poseer una escolaridad mayor a escuela superior (OR=1.78; IC 95%:1.42, 2.22) (Tabla 2).

Discusión

Este estudio se desarrolló con el objetivo principal de determinar las características asociadas al uso de múltiples medicamentos entre la población de adultos de 60 años o más en Puerto Rico. De hecho, este es el primer estudio que documenta la prevalencia y factores asociados a la utilización de medicamentos en la población de 60 años o más en Puerto Rico. El mismo pretende aportar a una mejor planificación de servicios y asignación de recursos disponibles para atender asuntos relacionados a la utilización de múltiples medicamentos en adultos mayores.

Según este estudio, el 42.5% de las mujeres y el 27.6% de los hombres reportaron utilizar cinco o más medicamentos (recetados o no recetados). Esto sugiere que un gran número de personas de edad avanzada en Puerto Rico puede estar a riesgo de sufrir eventos adversos relacionados con medicamentos, especialmente las mujeres. Aunque el uso de múltiples medicamentos no necesariamente es la única causa de eventos adversos asociados a medicamentos, pero sí, el aumento en el uso de medicamentos aumenta significativamente este riesgo (Alan & Waite, 2001).

Aquellos con mayor posibilidad de utilizar cinco o más medicamentos, son aquellos diagnosticados con osteoporosis, hipertensión o diabetes. El tener una “mala” auto-percepción de salud y haber sido hospitalizado alguna vez en el último año. Al comparar las diferencias por género, las mujeres tienen alrededor de 30% más posibilidad que los hombres de auto-reportar el consumo de cinco o más medicamentos. También, la dificultad en al menos una actividad instrumental de la vida diaria (AIVD) estuvo asociada a la utilización de múltiples medicamentos. Estas actividades incluye, entre otras, el tomar sus medicinas.

Otras características asociadas a la utilización de esta cantidad de medicamentos son: el padecer diagnóstico de condición de artritis, depresión, tener 80 años o más y una escolaridad mayor a escuela superior. Esto es muy probable que continúe de esta manera debido al aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas en nuestra población y la disponibilidad de nuevos fármacos. Por otro lado, no todos necesariamente compartieron el mismo estilo de vida a temprana edad. Es por esto, que es importante no sólo tomar en consideración la edad de cada individuo, sino contextualizar a cada adulto mayor en su edad fisiológica, en vez de, exclusivamente, a en su edad cronológica. De esta forma, se toma en consideración el funcionamiento orgánico de los individuos y su relación con la terapia de medicamentos. Para lograr la prevención de efectos adversos en el uso de medicamentos en esta población, es importante que los profesionales de la salud reciban una formación comprensiva de cómo manejar la terapia farmacológica en personas mayores. El dirigir esfuerzos a prevenir eventos adversos relacionados a medicamentos podría redundar en mantener la salud y evitar hospitalizaciones innecesarias asociadas a una mala utilización de medicamentos. A su vez, el factor educativo a los consumidores de medicamentos es vital en este proceso. Todo esto, podría contribuir positivamente en la calidad de vida de nuestros adultos mayores, teniendo un impacto positivo a la Salud Pública en Puerto Rico. La terapia de medicamentos es un componente protagónico en la promoción de la salud y tratamiento de enfermedades crónicas en los adultos mayores. Sin embargo, como fue planteado previamente, la utilización de múltiples medicamentos puede llevar a los adultos mayores a sufrir eventos adversos que podría redundar en una mayor utilización de servicios de sala de emergencia y hospitalizaciones. Esta situación podría impactar al sistema de salud. Muchas veces, los adultos mayores no cuentan con suficiente información sobre los efectos adversos potenciales que van de la mano cuando utilizan múltiples medicamentos. Por lo tanto, como medida de



35.9%

64.1%

Hombres 27.6%*

0 10 20 30 40 50

Mujeres 42.5%

Figura IResumen del reporte de utilización de medicamentosentre las personas de 60 años o más en Puerto Rico.

Utiliza cinco o más medicamentosNO utiliza cinco o más medicamentos

Promedio de uso total de medicamentos (recetados o no recetados): 4.0 ± 3.1

* Diferencia es estadísticamente significativa.

ninguna a octavo (0-8)

689 (35.2)

noveno a duodécimo (9-12)

345 (33.6)

más de escuela superior (13 o más) 297 (40.9)

valor de p

<0.001

buena 1,247

258 (20.7)

regular 1,952

778 (39.9)

mala 505 291 (57.6)

valor de p <0.001

1,792 840 (46.9)

1,910 486 (25.4)

<0.001

Característica Total (n)Uso de cinco o másmedicamentos n (%)

Hospitalizaciónen el último año

Género

Edad

Escolaridad

Auto-Percepciónde salud

Dificultaden las AIVD

Condiciones de salud

Artritis

Depresión

Diabetes

Hipertensión

Osteoporosis

Obesidad

Sintomatologíadepresiva

femenino 2,076

masculino 1,637

valor de p

882 (42.5)

451 (27.6)

<0.001

60-69

2,010

658 (32.7)

70-79

1,223

484 (39.6)

80 o más

480 191 (39.8)

valor de p

<0.001

1,957

1,026

727

ninguna 2,710 764 (28.2)

una 404 207 (51.2)

dos o más 600 363 (60.5)

valor de p <0.001

si 735 417 (56.7)

no 2,968 912 (30.7)

valor de p <0.001

si

no

valor de p

709 382 (53.9)

2,986 945 (31.6)

<0.001

si

no

valor de p

1,008 530 (52.6)

2,697 802 (29.7)

<0.001

si

no

valor de p

2,156 999 (46.3)

1,544 331 (21.4)

<0.001

si

no

valor de p

714 425 (59.5)

2,965 895 (30.2)

<0.001

si

no

valor de p

991 429 (43.3)

2,552 831 (32.6)

<0.001

si

no

valor de p

normales o ninguno

2,932 941 (32.1)

moderados 559 246 (44.0)

severos 209 136 (65.1)

valor de p <0.001

Tabla 1Distribución porcentual y asociación entre características evaluadas y el reporte de utilización de cinco o más medicamentos recetados o no recetados entre las personas de 60 años o más en Puerto Rico.


Medicina y Salud Pública/ | 2012 | [ 13 ]Vol. XXXVI

Durante el período 1930 a 1990, la población de Puerto Rico aumentó a más del doble, mientras que la población de adultos mayores (60 años o más) aumentó en seis veces su tamaño (Oliver, 1999). Se proyecta que para el año 2015 uno de cada cuatro personas tendrá 60 años o más, lo que equivale a aproximadamenteel 24.0% de la población en PR (Junta de Planificación de Puerto Rico, 2003).

1. Diagnóstico de osteoporosis (OR=2.27; IC 95%:1.83,2.80)

2. Tener una mala auto-percepción de su salud (OR=2.15; IC 95%:1.59,2.88)

3. Diagnóstico de hipertensión (OR=2.12; IC 95%:1.77,2.52)

4. Diagnóstico de diabetes (OR=2.10; IC 95%:1.76,2.51)

5. Al menos una hospitalización en el último año (OR=1.99; IC 95%:1.63,2.43)

6. Escolaridad mayor a escuela superior (OR=1.78; IC 95%:1.42,2.22)

7. Dificultad en las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) (Representa el concepto de tener dificultad para llevar a cabo diversas actividades instrumentales del diario vivir de la vida por razones de salud. Estas actividades son: usar el teléfono, usar un medio de transportación, comprar alimentos o ropa, preparar las comidas, hacer las tareas del hogar, tomar las medicinas y manejar el dinero) (una dificultad: OR=1.75; IC 95%:1.35,2.27; dos o más dificultades: OR=1.78; IC 95%:1.36,2.31)

8. Diagnóstico de depresión (OR=1.54; IC 95%:1.25,1.89)o síntomas depresivos severos (OR=1.57; IC 95%:1.06,2.31)

9. Diagnóstico de artritis (OR=1.47; IC 95%:1.24,1.75)

10. Edad de 80 años o más (OR=1.33; IC 95%:1.02,1.73)

prevención primaria de eventos adversos en el uso de medicamentos en los adultos mayores, se requiere una mayor vigilancia y el esfuerzo por el personal que compone el equipo de salud.

A raíz de nuestros hallazgos, se recomiendan las siguientes medidas para tomar acción en beneficio de la prevención de eventos adversos relacionados con medicamentos en adultos mayores:

. 1 Llevar a cabo investigaciones que explore los patrones, características específicas y factores tales como tipo y clase de medicamentos, mayormente, utilizados por los adultos mayores en Puerto Rico.

2. Llevar a cabo investigaciones que comparen la utilización de medicamentos en la población de adultos mayores luego de haber implantado la Parte D de Medicare en Puerto Rico.

3. Desarrollar y ampliar programas de educación y apoyo a pacientes y familiares que incluya información sobre el uso correcto de medicamentos y las posibles interacciones con el alcohol con énfasis a pacientes con las condiciones de artritis, diabetes, enfermedad del corazón y/o derrame cerebral o hipertensión.

4. Promover entre los profesionales de la salud que prescriben el uso de terapias con el mínimo número de medicamentos en los adultos mayores y evitar duplicidad de medicamentos en los tratamientos.

5. Promover entre los profesionales de la salud que prescriben el uso de terapias con medicamentos que cuenten con información relacionada a los efectos adversos reportados en la población de adultos mayores.

6. Al momento de que el adulto mayor desarrolle un nuevo síntoma o una disminución en su funcionamiento en las actividades diarias, considerar dentro de sus causas, la posibilidad de estar sufriendo algún evento adverso relacionado al régimen farmacológico actual.

7. Promover revisión frecuente y mecanismos de comunicación sobre el uso de medicamentos, por parte de los profesionales

de la salud y el paciente, en especial aquellos con mayor edad y con condiciones crónicas.

8. Organizar, promover y desarrollar programas de salud que tengan como objetivos el educar a la población de adultos mayores y sus familias o cuidadores sobre el uso correcto de los medicamentos y cómo estos pueden interactuar entre sí. Así también como los efectos sobre otros problemas de salud, enfatizando en aquellos pacientes con enfermedades crónicas, especialmente, aquellos con diabetes, hipertensión u osteoporosis.

9. Promover políticas que apunten a establecer mecanismos de revisión frecuente y sistemática de medicamentos.


Tabla 2. Factores asociados al reporte de utilización de cinco o más medicamentos recetados o no recetados entre las personas de 60 años o más en Puerto Rico para los años 2002 – 2003.

FACTORES ASOCIADOS A UTILIZAR MÚLTIPLES MEDICAMENTOS

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Referencias



Resumen de evidenciasAna M. Nazario y Cristina Palacios, LND, PhD

Departamento de Desarrollo HumanoEscuela Graduada de Salud Pública, Universidad de Puerto Rico

Email: [email protected]

y la diabetes:La vitamina D

AbstractResumenEl status nutricional de la vitamina D se ha relacionado con la diabetes. La deficiencia de vitamina D es actualmente bien frecuente, incluso en países con exposición solar todo el año. Algunos factores de riesgo asociados a la deficiencia de la vitamina D son la falta de exposición solar, la ingesta inadecuada de vitamina D, la obesidad, la edad avanzada y la piel oscura. La deficiencia de vitamina D parece estar relacionada con varias condiciones, como la diabetes. La diabetes es una enfermedad en la cual el cuerpo no produce o no utiliza apropiadamente la insulina. Los estudios epidemiológicos han encontrado una asociación entre los bajos niveles de vitamina D en sangre [25(OH)D] y el bajo consumo de vitamina D con el riesgo de desarrollar diabetes, los niveles de glucosa en sangre y la resistencia a la insulina. Los estudios clínicos parecen indicar que la suplementación con vitamina D, junto con el calcio, podría revertir estos efectos. Un consumo adecuado de alimentos ricos en vitamina D y el uso diarios de suplementos de vitamina D podría ser beneficioso en la prevención y tratamiento de la diabetes.

The nutritional status of vitamin D has been linked with diabetes. Lately, vitamin D deficiency is found to be highly frequent, including in countries with sun exposure throughout the year. Some of the risk factors associated with vitamin D deficiency are the lack of sun exposure, inadequate ingestion of vitamin D, obesity, old age and dark skin. Vitamin D deficiency seems to be related with various conditions like diabetes. Diabetes is a disease that means that the body does not produce or does not properly use insulin. Epidemiological studies have found a link between low levels of vitamin D en the blood [25(OH)D] and the low consumption of vitamin D with the risk of developing diabetes and the resistance to insulin. Clinical studies seem to indicate that vitamin D supplementation, taken with calcium may reverse these effects. An adequate ingestion of vitamin D rich foods and the daily use of vitamin D supplements may be beneficial in preventing and treating diabetes.

Medicina y Salud Pública/ Vol. XXXVI | 2012 | [ 15 ]

Palabras clave: Vitamina D Niveles séricosde 25(OH)D

Diabetes, calcio Key words: Vitamin D Serum levelsof 25(OH)D

Diabetes, calcium

IntroducciónLa vitamina D es una vitamina 3

liposoluble esencial. Es uno de los reguladores biológicos primarios de la homeostasis de calcio (Norman, 2008). No sólo es necesaria para la formación de hueso sino que también tiene un rol importante en otros sistemas fisiológicos (DeLuca, 2004), como en la función muscular y en la p r o t e c c i ó n e n c o n t r a d e enfermedades como la diabetes y el cáncer (Dixon & Mason, 2008). Se ha encontrado que la vitamina D ejerce un efecto sobre el riesgo de desar ro l la r d iabetes , la p r e v a l e n c i a d e s í n d r o m e metabólico, la sensitividad a la insulina y la disfunción de las células beta pancreáticas (Pittas et al 2007a; Zipitis & Akobeng 2008; Pittas et al, 2006; Chiu et al, 2004; P i t t a s e t a l , 2 0 0 7 b ) . L a insuficiencia de esta vitamina se sospecha como un factor de riesgo para diabetes tipo 1 mientras que la homeostasis alterada de la vitamina D en sangre pueda ser una pieza importante en el desarrollo de diabetes tipo 2 (Pittas et al, 2007a). Debido al a u m e n t o a c e l e r a d o e n l a incidencia de diabetes tipo 2 a nivel mundial, con más de un millón de casos nuevos por año diagnosticados en Estados Unidos solamente (Pittas et al, 2007a), es importante conocer la evidencia de la relación de la vitamina D con la diabetes.


DiabetesSegún la Asociación Americana de Diabetes (AAD), la diabetes es una enfermedad en la cual el cuerpo no produce o no utiliza apropiadamente la insulina (ADA, 2009). La insulina es una hormona necesaria para convertir la glucosa proveniente del almidón u otros alimentos en energía necesaria para la vida diaria. La causa para la diabetes continúa siendo desconocida, aunque factores genéticos y ambientales como la obesidad y la falta de ejercicio aparentan jugar un papel importante.

La diabetes se puede clasificar en dos tipos, tipo I y II. La diabetes tipo I usualmente es diagnosticada en niños y adultos jóvenes. En este tipo, el cuerpo no produce la insulina, debido a una falla del cuerpo para producir esta hormona, la cual abre la célula y permite que la glucosa entre. Se estima que un 5-10% de americanos que están diagnosticados con diabetes tienen el tipo 1 (ADA, 2009). La diabetes tipo 2 es la forma más común de diabetes. En este tipo, el cuerpo no produce insulina suficiente o las células ignoran la insulina. Resulta de la resistencia de insulina (una condición en la cual el cuerpo falla en usar la insulina de forma apropiada) combinado con la deficiencia relativa de insulina. La mayoría de los americanos que son diagnosticados con diabetes tienen diabetes tipo 2 (ADA, 2009).

La diabetes a menudo no es diagnosticada ya que muchos de sus síntomas parecen ser inofensivos. Los estudios recientes indican que la detección temprana de los síntomas y del tratamiento de la diabetes puede disminuir la ocasión de desarrollar las complicaciones de la diabetes. Algunos síntomas incluyen: poliuria,

polidipsia, polifagia, pérdida de peso, aumento en fatiga, irritabilidad y visión borrosa (ADA, 2009).

La prevalencia mundial de diabetes tipo 2 es muy alta actualmente y sigue en aumento (Kumari et al, 2004). La diabetes está asociada con un alto riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares, y muerte prematura. Para propósitos de prevención, es importante identificar los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad. Entre algunos factores de riesgos están un historial familiar de diabetes, la etnicidad, el aumento del índice de masa corporal (IMC), y la inactividad física. Más recientemente se ha identificado la deficiencia de vitamina D como otro posible factor de riesgo.

Vitamina DLa vitamina D es una pro hormona producida foto-químicamente en la piel a partir de la 7-dehidrocolesterol (Norman, 2008). La estructura molecular de la vitamina D se asemeja a las hormonas clásicas (estradiol, cortisol y aldosterona) ya que tienen la misma estructura de anillo.

Esta vitamina se puede obtener de fuentes dietarias o puede ser sintetizada en el cuerpo a partir de la exposición solar. La vitamina D dietaria está disponible en dos formas: vitamina D2 (ergocalciferol) de fuente vegetal y la vitamina D3 (cholecalciferol) de fuente animal, ambas conocidas con el término de vitamina D (Dixon et al, 2008). Sin embargo, las fuentes dietarias generalmente representan sólo una pequeña cantidad de la fuente total de la vitamina, ya que la mayor parte se obtiene con la exposición al sol. Po c o s a l i m e n t o s c o n t i e n e n


Medicina y Salud Pública/Vol. XXXVI | 2012 | [ 17 ]

La falta de exposición solar es un factor determinante del status de vitamina D ya que la mayor fuente de vitamina D es la

exposición a la luz solar

Metabolismo de la vitamina D3

naturalmente vitamina D, como aceite de hígado de pescado, pescados de aguas frías y hongos shiitake. La mayoría de los alimentos con vitamina D son fortificados con esta vitamina, como leche, margarina, jugos y cereales.

La piel produce vitamina D3 foto-químicamente a partir de la provitamina D, 7-dehidrocolesterol, la cual está presente en la epidermis, por la acción de la luz solar en la mayoría de las regiones geográficas o por luz ultravioleta (UV) artificial (Norman, 2008). Luego, junto a la vitamina D proveniente de los alimentos, es metabolizada en el hígado a 25(OH)D3

y luego en los riñones a 1α,25(OH)D3 (Figura 1) (National Center for Chronic Disease Prevent ion & Heal th Promotion, 2007). Esta última hidroxilación convierte a la vitamina D en su forma activa y ahora se conoce que otros te j idos del cuerpo, incluyendo los macrófagos, cerebro, colón, entre otros, tienen el mecanismo enzimático para activar la vitamina D a 1α,25(OH)D3 (Christakos et al, 2003). La 1α,25(OH)D3 entra a la circulación y viaja a su tejido diana, generalmente conocidos como el intestino y el hueso, donde interactúa con el receptor de vitamina D para facilitar la absorción intestinal de calcio y movilizar la

actividad osteoclástica. Sin embargo, ahora se conocen otros tejidos donde la vitamina D también actúa, como el colon, próstata y seno, donde se cree que regulan más de 200 genes, los c u a l e s a y u d a n a l c o n t r o l y diferenciación celular (National Center for Chronic Disease Prevention & Health Promotion, 2007). El estatus de vitamina D se mide por los niveles de 25(OH)D, que refleja la vitamina D producida por la piel como la obtenida de los alimentos y suplementos (Jones, 2008).

El rol principal de la vitamina D es estimular la absorción de calcio. Esto contribuye a la mineralización óptima



del hueso y reduce el riesgo de fractura. La vitamina D aumentan las concentraciones de calcio sérico a través de tres actividades separadas (DeLuca, 2004); primero, estimula la absorción intestinal activa de calcio; segundo, estimula la reabsorción ósea para liberar calcio del hueso; y tercero, aumenta la reabsorción urinaria de calcio. Todo esto para mantener los niveles de calcio constantes en sangre. Sin embargo, ahora se conoce también que juega un papel importante en la función muscular y en la protección en contra de enfermedades como la diabetes y el cáncer (Dixon et al, 2008).

Deficiencia de vitamina DSegún el Instituto de Medicina de EU, se considera deficiencia de vitamina D los niveles séricos de 25(OH)D por

debajo de 50 nmol/L (20 ng/mL), mientras que se considera adecuado los niveles de 50 nmol/L o mas (IOM 2010). Sin embargo, otros autores consideran que los niveles de 51-74 n m o l / m L ( 2 1 - 2 9 n g / m L ) s o n insuficientes, mientras que los niveles óptimos se consideran en mayores de 75 nmol/l (30ng/mL) (Holick, & Chen, 2008). Estos niveles se basan en la observación de que la absorción intestinal de calcio es maximizada sobre los 80 nmol/mL (32 ng/mL) en mujeres post-menopáusicas y que las concentraciones de la hormona paratiroidea en adultos se encuentran en su nivel optimo cuando los niveles de 25(OH)D alcanzan los 75-100 nmol/mL (Heaney et al, 2003; Chapuy et al, 1996).

La deficiencia de vitamina D en a d u l t o s p u e d e r e s u l t a r e n

osteomalacia y puede precipitar la osteopenia y osteoporosis y aumentar el riesgo de fracturas (DeLuca, 2004). También se ha asociado a la debilidad muscular, causando desbalance en el cuerpo y aumentando el riesgo de caídas y la desmineralización esqueletal. También, la deficiencia de esta vitamina es un factor de riesgo para la hipertensión, diabetes tipo 1, y varios tipos de cáncer (Chiu et al, 2004).

Factores de riesgo para la deficiencia de vitamina DS e c o n o c e n v a r i o s f a c t o r e s relacionados a la deficiencia de vitamina D. La falta de exposición solar es un factor determinante del status de vitamina D ya que la mayor fuente de vitamina D es la exposición a


Vitamina D

(UI = unidades internacionales)

Liposoluble

600 UI

500 UI


Figura 1. Representación esquemática de la síntesis y metabolismo de la vitamina D para la regulación de calcio, fósforo y el metabolismo de hueso (Holick et al, 2008).

RADIACIÓNSOLAR

UVB

FotoproductosInactivos

Vitamina D2

DietaVitamina D3

Célula de Grasa

Pescado

24-OHase

Osteoblast

Ca2+ HPO42-

Excretado

Piel

PreD3

7-DHC

Calor

LecheJugo de Naranja

25-OHase

Riñones

PTH

GlándulasParatiroides

Vitamina D

+RANK

RANKL

Calcificación Absorpción

Ca2+ HPO42-

1,25(OH)2D

100 ng/ml

20 ng/ml

Exceso

Deficiente

Límite Normativo20-100 ng/ml

Preferido30-60 ng/ml

Pi, Ca, FGF23& Other Factors +/-

25(OH)DSuplementos

ChylomicronsVitamina D

1-OHase

Hígado

Osteoclast

ECaCCaBP

Intestino

ÁcidoCalcitroic

Bili

SangreCalcio

Fósforo

PTH


la luz solar (Holick, 2008).Todo aquello que impida o interfiera la transmisión de UVB a la piel puede afectar la síntesis de vitamina D3 (Holick, 2008). El ángulo al cual el sol alcanza la tierra tiene un efecto dramático en el número de fotones UVB que llegan a la superficie de la tierra. Es por eso que en que temporadas de invierno y temprano o tarde en el día la síntesis de vitamina D3 es mínima (Holick, 2003). La melanina es extremadamente efectiva en absorber radiación UVB, y así, el aumento en la pigmentación de la piel reduce marcadamente la síntesis de vitamina D3, ya que esta funciona como un filtro solar y determina la p roporc ión de UVB que es tá disponible para penetrar en la piel (Norman, 1998). Se ha visto que en personas de piel negra la habilidad de

sintetizar vitamina D en su piel está reducida (Clemens et al, 1982) y tienen mayor riesgo de presentar deficiencia de dicha vitamina comparada con personas blancas (Harris et al, 2000). De la misma forma, un protector solar con una protección de 15 absorbe 99% de la radiación UVB, por lo que al aplicarse

a p r o p i a d a m e n t e d i s m i n u i r á significativamente la síntesis de vitamina D en la piel. Así mismo ocurre con el uso de ropas que reflejan los rayos del sol y no permiten el paso del calor.

La obesidad también está asociada con la deficiencia de vitamina D y se cree que se debe al gran número de células de grasa que secuestran la vitamina (Wortsman et al, 2000). Al ser la vitamina D liposoluble, es fácilmente recogida por las células adiposas. Según este estudio de tipo caso-control pareado, los sujetos obesos tuvieron una concentración de 25(OH)D menor y una concentración mayor de la hormona paratiroidea que en los sujetos controles que no eran obesos. La edad avanzada también está asociada a un mayor riesgo de deficiencia de vitamina D, ya que la



Vitamina D

La vitamina D es una pro hormona producida foto-químicamente en la piel a partir de la 7-dehidrocolesterol (Norman, 2008).

epidermis de estas personas contiene menos 7-dehidrocolesterol para producir la vitamina D (Gilchrest, 2008).

Riesgo de diabetesLa vitamina D se ha relacionado con el riesgo de padecer diabetes, tanto en niños como en adultos. Un meta-a n á l i s i s d e c i n c o e s t u d i o s observacionales (cuatro caso-control y un estudio de cohorte) en niños encontró que el riesgo de desarrollar d iabe tes t ipo I fue reduc ido significativamente en niños que estaban suplementados con vitamina D en la infancia (OR 0.71, 95% CI 0.60 a 0.84) (Zipitis et al, 2008). Los datos de los cuatro estudios caso-control de este meta-análisis, que incluyen niños de varios países europeos, indican que los niños suplementados tuvieron un reducción de 29% en el riesgo de desarrollar diabetes comparados con aquellos no suplementados. Así mismo, un meta-análisis de 19 estudios transversales, 13 estudios caso-controles y 12 estudios prospectivos en adultos demostró que los niveles bajos de 25(OH)D o un bajo consumo de vitamina D se asoció a un mayor riesgo de padecer de diabetes tipo II en diferentes poblaciones y grupos de edad, incluyendo los Hispanos (Pittas et al, 2007a). En otro estudio tipo prospectivo en 83,779 mujeres sin historial de diabetes se encontró que, después de 20 años de seguimiento, aquellas mujeres que consumían un total de vitamina D diario de 800 IU o mayor tuvieron una reducción del 23% en el riesgo de desarrollar diabetes comparado con aquellas mujeres que consumían <200 IU diarios (Pittas et al, 2006). También se

encontró que las mujeres que consumían >400 IU/d de vitamina D provenientes de suplementos tuvieron una reducción en el riesgo de diabetes de 13% comparado con aquellas mujeres que consumían <100 IU/d de los suplementos.

Hay pocos estudios clínicos que han e s t u d i a d o e l e f e c t o d e l a suplementación con vitamina D en el riesgo de padecer diabetes. El estudio cl ínico “The Women's Health Initiative” en >33,000 mujeres no encontró una reducción en el riesgo de desarrollar diabetes con la suplementación de 1,000 mg/d de calcio y 400 IU/d de vitamina D (De Boer et al 2008). Probablemente una suplementación mayor sea necesaria para observar dicho efecto. Se requieren más estudios con diferentes dosis para establecer si hay alguna relación entre el consumo de vitamina D y el riesgo de padecer diabetes.

Glucosa en sangre y resistencia a la insulina El meta-análisis antes mencionado de 19 estudios transversales, 13 estudios caso - cont ro les y 12 es tudios prospectivos también encontró que los niveles bajos de 25(OH)D o un bajo consumo de vitamina D se asoció con un mayor riesgo a la resistencia a la insulina (Pittas et al, 2007a). Así mismo, el estudio prospectivo conocido como el “Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) Study”, también encontró una correlación positiva entre los niveles de 25(OH)D con el índice de sensibilidad de insulina (ISI, por sus siglas en inglés) (Pereira et al, 2002).

Las intervenciones clínicas que han e s t u d i a d o e l e f e c t o d e l a suplementación de vitamina D en los niveles de glucosa en sangre y la resistencia a la insulina presentan resultados conflictivos (Pittas et al, 2007a; Borissova et al, 2003; de Boer et al, 2008; Fliser et al, 1997; Gedik

& Akalin, 1986; Lind et al,1989; Orwoll et al, 1994; Zofková & Stolba, 1990). Un estudio clínico aleatorio controlado con placebo en 314 adultos blancos mayores de 65 años s i n d i a b e t e s u t i l i z ó u n a suplementación de 500 mg de calcio y 700 UI de vitamina D durante tres años y encontró una disminución significativa en los niveles de glucosa plasmáticas y en los índices que miden la resistencia a la insulina (HOMA-IR) en aquellos con una glucosa en ayuna alterada (IFG) ( P i t t a s e t a l , 2 0 0 7 b ) . L a suplementación a corto plazo con doses más altas de vitamina D (1332-2000 IU/d) en pacientes con diabetes tipo II (Borissova et al, 2003) o pacientes con deficiencia de vitamina D (Gedik et al, 1986) resultó en un aumento significativo en la secreción de insulina. Sin embargo, otros estudios no han encontrado resultados similares (Fliser et al, 1997; De Boer et al, 2008). Además, se desconoce el efecto de la vitamina D sin el calcio en estos marcadores relacionados con la diabetes.

Mecanismo propuestoEl mecanismo propuesto del rol de la vitamina D en la diabetes incluye acciones directas de la vitamina D en los receptores de vitamina D de las células β del páncreas o estimulación de la expresión de los receptores de insulina e indirectamente por su efecto en el flujo de calcio a las células β, lo que afecta la secreción de la insulina (Pittas et al, 2007a).

La vitamina D puede también modular la generación de los marcadores de inflamación y modular sus efectos, lo cual también está asociado con la diabetes tipo II (Hu et al, 2004).

ConclusiónLos estudios parecen mostrar una asociación entre el status de vitamina D y la diabetes. Las personas con deficiencia de vitamina D tienen un



Relación entrela vitamina Dy la diabetes



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Wortsman, J., Matsuoka, L., Chen, T. C., Lu, Z. & Holick, M. F. (2000). Decreased bioavailability of vitamin D in obesity. American Journal of Clinical Nutrition, 72, 690-693.

Zipitis, C. S. & Akobeng, A. K. (2008). Vitamin D supplementation in early childhood and risk of type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Archives of Disease in Childhood, 93, 512–517.

Zofková, I & Stolba, P. (1990). Effect of calcitriol and trifluoperazine on glucose stimulated B cell function in healthy humans. Experimental and Clinical Endocrinology, 96(2), 185-191.

Referenciasmayor riesgo de desarrollar diabetes, de tener niveles de glucosa en sangre alterados y de presentar resistencia a la insulina. La suplementación con vitamina D puede mejorar los niveles de glucosa en plasma y los marcadores relacionados a la resistencia a la insulina. Sin embargo, se requieren más estudios p a r a e s t a b l e c e r l a s d o s i s d e suplementación con vitamina D asociadas a este efecto positivo y para medir su acción, independiente del calcio.

RecomendacionesLas recomendaciones nutricionales de vitamina D fueron re-evaluadas recientemente por el Instituto de M e d i c i n a ( I O M 2 0 1 0 ) . L a recomendación para la población en general de consumo de vitamina D fue aumentada a 600 IU/d. Sin embargo, estas recomendaciones siguen sin ser suficientes para aumentar los niveles de 25(OH)D sobre los niveles considerados por muchos autores como óptimos (75 nmol/L ó 30 ng/mL) para la prevención de enfermedades como diabetes. Es recomendable consumir alimentos ricos en v i tamina D o for t i f icados o suplementos de vitamina D. Los alimentos como pescado, aceite de pescado y alimentos fortificados con vitamina D como queso, ciertas margarinas, leche y ciertos cereales son buenas fuentes de vitamina D.

También se debe considerar la suplementación como una alternativa segura. Para obtener los beneficios máximos de la vitamina D en mejorar los indicadores relacionados a la diabetes, se recomiendan suplementos de vitamina D de alrededor de 1,000 IU/d. También se recomienda la combinación de vitamina D y calcio, ya que varios estudios muestran su beneficio en la prevención de diabetes tipo II, en el mejoramiento de los niveles de glicemia y la resistencia a la insulina.

????Periodismo Científico


Nuevo Gobernador propone trabajo,producción e innovación

a la industria farmacéuticaPor Luis PenchiRedacción Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

El gobernador Alejandro García Padilla, p ropuso ante miembros de la Asociación de la Industria Farmacéutica (PIA, por sus siglas en ingles), una agenda de trabajo, producción e innovación que guíe el fortalecimiento y crecimiento de dicha industria en Puerto Rico como motor para la creación de empleos. García Padilla reconoció el importante papel que ha jugado la industria farmacéutica en el desarrollo económico al tiempo que señaló los elementos de importancia en los que su gobierno trabajará para impulsar el desarrollo y la creación de empleos en este sector.

“Mi gobierno trabajará sin descanso para levantar nuevamente esta industria y crear empleos para nuestra gente. Enfocaremos en tres e lementos prioritarios: restablecer la confianza de la industria en las instituciones públicas, consolidar nuestras fortalezas y base industrial e impulsar vigorosamente la investigación”.

García Padilla criticó los impuestos y la eliminación de incentivos a la industria farmacéutica que opera en la Isla,

“Debemos legislar para restablecer la confianza de la industria en las condiciones bajo las cuales habrán de hacer negocios en Puerto Rico. Tenemos que aprovecharnos de nuestra relación con Estados Unidos y de la autonomía fiscal del ELA para proveerle a las empresas condiciones que al ser atractivas las traiga a establecerse y crear empleos en Puerto Rico”.

Nuevo Gobernador en actividad de la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública.

En esta secuencia de fotos podrá observar al nuevo Gobernador de Puerto Rico, Alejandro García Padilla, leyendo una edición de nuestra revista durante la presentación .

Periodismo Científico


Estable la industria farmacéutica de Puerto Rico

a pesar de la crisis económicaLa industria farmacéutica de Puerto Rico está en condición estable a pesar de haber perdido decenas de miles de empleos en los últimos seis años, enfrentar presiones internacionales muy fuertes y tener que ajustarse a los cambios dramáticos en el mercado de medicamentos genéricos que han aumentado casi al ochenta por ciento, dice un estudio realizado por e l economis ta Joaqu ín Villamil.

El setenta y cinco por ciento de las ventas de medicamentos en Puerto Rico generados mediante recetas médicas ahora es de los llamados genéricos lo que ha provocado una revolución en el mercado, dice el estudio. Ejecutivos locales afirman que esta revolución no necesariamente h a d e j a d o a t r á s a l a s empresas establecidas aquí que han innovado y creado nuevos modelos de negocio a tono con esta realidad.

D e s t a c a r o n q u e c o m o respuesta a estos cambios existen los llamados OTC que buscan que los pacientes manejen su salud activamente, productos veter inar ios , productos de moléculas grandes y pequeñas.

La industria genera 18,000 empleos directos en la isla y genera el 25 por ciento del

Producto Nacional de Puerto Rico. En el 2005 la industria g e n e r ó h a s t a 2 7 , 0 0 0 empleos, lo que representa según los números actuales una caída que los expertos llaman “inmensa”.

Portavoces del comité de gobierno de la Asociación de Industrias Farmacéuticas (PIA) coincidieron con los hallazgos del estudio y dijeron que el impacto a la industria no puede verse solo por la cantidad de empleos que genera sino por la calidad de esos puestos de trabajo. Indicaron que cada empleo generado por las farmacéuticas en el País cuenta por cinco puestos en otro sector en términos de remuneración.

“En calidad de producción, somos los primeros en el mundo”.Carlos Ceinos, presidente de PIA dijo que a pesar de la pérd ida de empleos, la i n d u s t r i a h a g e n e r a d o puestos de trabajo para puertorriqueños en el exterior, h a p r o v o c a d o q u e l a s universidades tengan que prepararse para los rigores de este tipo de empresa y ha

promovido que la Isla crezca en el r e n g l ó n d e calidad.

“En calidad de p r o d u c c i ó n , s o m o s l o s primeros en el mundo”, dijo el e jecut ivo que insistió en que la fuerza laboral de este sector es probablemente la mejor del mundo.

“S i hab lamos c la ro . S i tenemos transparencia con el nuevo gobierno que está entrando y nos mantenemos relevantes en la producción no vamos a fallar ”, dijo Ceinos, que además reclamo de la nueva administración que no haya nuevos cambios en la estructura establecida p a r a e l d e s a r r o l l o d e negocios.

“Queremos un clima estable. Q u e n o h a y a n u e v a s sorpresas y que las industrias puedan predecir su futuro a base de los cambios en el mercado y no de legislación g u b e r n a m e n t a l q u e n o esperamos”, dijo por su parte e l economis ta Joaqu ín Villamil.

El Presidente de Estudios Técnicos que preparó el estudio para la Asociación de Ia Industria Farmacéutica

( P I A ) a d m i t i ó q u e e l panorama competitivo ha cambiado vertiginosamente al entrar al panorama nuevos competidores como India, China, Polonia, Brazi l y Colombia.

“El costo de producir nuevos medicamentos ha aumentado exponenc ia lmente . Hay menos productos éticos de marca y más genéricos. Esto se refleja en un impacto negativo que ha implicado recortes en las operaciones, consolidaciones y cierres, pero Puerto Rico no puede visualizarse como aislado de lo que ocurre a nivel global”, dijo Villamil.

L a c o n s o l i d a c i ó n d e empresas farmacéuticas explicó ha ocurrido en el plano internacional, pero tiene un impacto en Puerto Rico.

El presidente de la Sociedad de Anestesiólogos de Puerto Rico, Doctor Miguel González reveló que su organización e s t á d a n d o a t e n c i ó n particular al tema de la educación continua, a los cambios tecnológicos y a la reducción de riesgos al paciente, mientras enfrentan la presión por continuar reduciendo los costos, evitar las hospi ta l i zac iones y mejorar la seguridad de los procedimientos quirúrgicos. Santos, un anestesiólogo que trabaja con intervenciones de oftalmología, dijo que la tecnología y el surgimiento de nuevas drogas permiten vigilar mejor al paciente cuando está anestesiado, pero esto no libera a los p ro fes iona les de mantener una d i sc ip l i na es t r i c ta y con una capacitación continua en nuevos conocimientos.

Los anestesiólogos deben recertificarse cada tres años mediante la intervención de una Junta de Licenciamiento de la profesión, por eso una prioridad de la ent idad es invi tar especia l istas internacionales anualmente para discut i r temas novedosos en la profesión.

De igual manera las circunstancias han provocado que lo anestesiólogos deban estar al tanto de la nueva tecnología. “General Electric ha sacado muchas cosas nuevas. Hay máquinas de

anestesia nuevas que permiten una mejor v ig i lancia de l paciente y administrar mejor la anestesia mientras está dormido”, dijo Santos.

Se refirió a que esta maquinaria no solo p e r m i t e m a n t e n e r a l p a c i e n t e o x i g e n a d o , s i n o t a m b i é n d a mantenimiento al proceso de anestesia, independientemente de de que la intervención quirúrgica se extienda más de lo esperado.

La nueva tecnología de GE no solo permite mejorar este proceso, sino que también proyecta imágenes más precisas de distintos órganos. “Estas máquinas nuevas nos dan unas imágenes claras del corazón, del cerebro y casi de todo el cuerpo”, apuntó.

La nueva maquinaria está valorada entre

20 y 50,000 dólares por equipo y usualmente es costeada por los hospitales tras la recomendación de los anestesiólogos.

El especialista admitió que en ocasiones choca la exigencia de planes médicos, el tema económico, la situación de costos y el asunto fundamental de la seguridad del paciente.



Por Luis PenchiRedacción Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Anestesiólogos puertorriqueños a la vanguard i a en i nnovac ión y conocimientos para el tratamiento de sus pacientes

Junta Directiva de la Sociedad de Anestesiólogos de Puerto Rico Durante la importante convención de la Sociedad de Anestesiólogos de Puerto Rico (SAPR), la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública captó a su Presidente Dr. Miguel Santos Bello conversando sobre la calidad de las conferencias científicas que se presentaron con el Dr. Miguel Marrero, Director Educativo del Departamento de Anestesiología de la Escuela de Medicina del Recinto de Ciencias Médicas y con los doctores Mario Vázquez (Secretario de SAPR), José Rodríguez- (Vicepresidente de SAPR) y Antonio Mattei (Tesorero de SAPR).

El Dr. Miguel Santos Bello comparte ideas con elDr. Miguel Marrero ante el lente de la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública.



L a s v i s i t a s r e c u r r e n t e s y hospital izaciones constantes de pacientes pediátricos con problemas en las vías respiratorias podrían eliminarse si los planes médicos autorizaran el uso de los medicamentos adecuados para l l e v a r a c a b o l a s t e r a p i a s correspondientes, admitieron pediatras del País que además advirtieron del riesgo de que las farmacias estén vacunando sin supervisión médica.

M é d i c o s d e l a A s o c i a c i ó n Puertorriqueña de Médicos Pediatras de la Región Este (AMPRE) y de sus iguales en la Región Oeste (AMPRO) dijeron a la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Púbica que la administración de esteroides con bronco dilatadores de larga duración muchas veces no autorizados por planes médicos, mantendrían mejorando a los pacientes pediátricos y los sacarían fuera del hospital y las salas de urgencia.

“Estamos cayendo en un círculo vicioso donde los pacientes están llegando demasiado a Emergencia y son muchas veces hospitalizados, provocando costos más caros para el mismo plan médico y para los hospitales”, dijo la Doctora María Roldán, presidenta de AMPRO.

Roldán, una médico con amplia experiencia en Aguadilla fue secundada en sus expresiones por el nuevo presidente del AMPRE, que apuntó que en el caso de los pacientes de la reforma de salud que se financia con fondos públicos, el costo aumenta también para los contribuyentes.

“Nos tienen que liberar a los médicos de estas consideraciones económicas,

porque nos tienen recentando lo que es más económico a corto plazo pero no lo que es mejor y a la larga más económico para todo el mundo”, dijo el Doctor Juan Alberto Delgado, nuevo presidente de la organización de pediatras del este de la Isla.

L a p r e o c u p a c i ó n d e l a s d o s agrupaciones es compatible con lo expresado por líderes de la Asociación de Hospitales de Puerto Rico que dijeron que el principal problema de salud pública entre niños en la Isla es el de asma y el de los pacientes con diabetes pediátrica. De hecho Puerto Rico es el país número uno en el mundo en ambas incidencias.

Delgado dijo que la práctica de la pediatría debe regresar a un servicio de mayor calidad, a la posibilidad de que los médicos puedan dar seguimiento y hospitalizar a sus pacientes cuando sea necesario y no como ocurre ahora.

“Tenemos un número de paciente alto todo el tiempo que exige además referidos para otros especialistas. Está desparec iendo e l ped ia t ra que hospitaliza. El profesional que vio nacer al niño y que le da seguimiento, ese ya no existe aquí”, dijo.

Delgado advirtió que cada vez hay menos pediatras en Puerto Rico, por la amplia cantidad de especialistas que está abandonando la Isla. “Tenemos que ver muchas veces unos 25 pacientes de la Reforma de Salud por día, sin contar con los hospitalizados”, apuntó.

Preocupa la vacunaciónen las farmaciasDe otra parte denunció como mala la

práctica iniciada por farmacias privadas de vacunar a toda clase de pacientes del País.

“Están vacunando a todo tipo de pacientes, incluyendo a los pediátricos porque de acuerdo a la ley los farmacéuticos están ahora licenciados para hacer eso también. Esto significa que la medicina se nos va de las manos”, declaró.

El líder de los pediatras advirtió que esto puede significar un aumento en un número de enfermedades que no ya no son tan frecuentes como la varicela y la meningitis”, dijo.

Necesaria la relación médico paciente

“Nuestra sociedad tiene que volver a adjudicar que los pediatras son los médicos de los niños. Muchos pacientes se pasan brincando de un médico especialista a otro médico especialista y entonces no hay consistencia en los tratamientos”, dijo la Doctora Roldán.

Muchos pacientes argumentó, hacen “shopping”, como si estuvieran buscando el mejor artículo al precio más bajo en venta especial. “En ocasiones los padres de nuestros pacientes van a varias salas de emergencia en el mismo fin de semana y después llegan a nuestra oficina con

Planes médicos pueden evitarhospitalizaciones y visitas recurrentesa Sala de Emergencia segúnorganizaciones pediátricas Dr. Juan Delgado presidente de AMPRE y Dra. María Roldán Presidenta de AMPRO

“Hay que volver al concepto de que los pedia t ras son los médicos de los niños”.



muchas recetas para lo mismo”, dijo Roldan.

Este tipo de actitud refleja un problema de educación en la sociedad, que muchas veces se ve en padres jóvenes. “Hay gente que consulta a los farmacéuticos, consulta a los médicos que los atienden en Emergencia, al vecino, a todo el mundo, menos al médico de cada paciente que es el pediatra”, subrayó por su parte Delgado.

El líder de los pediatras, insistió en que el nuevo gobierno debe insistir en prevención y educación. “Hay que hablar por televisión y por todos los medios educando a la gente”, sostuvo.

Apuntó que hay que darle prioridad al problema de salud mental en los menores. Los p e d i a t r a s t i e n e n q u e identificar y atender mejor cada paciente que pueda tener un perfil de deficiencia en salud mental. “Tenemos que atender esto sobre todo en el caso de las niñas de trece años que están criando hijos. El tema de la educación sexual hay que hablarlo y atenderlo de frente. Nuestros niños están aprendiendo el sexo en la calle y a la larga eso agrava nuestros problemas”, apuntó.

Roldán por su parte indicó que l a s c a m p a ñ a s s o b r e abstinencia que inició el Departamento de Salud no dieron resultado. “Hay que poner todo ese dinero en otras cosas en otras actividades”, admitió.

Sigue avanzando elSan Jorge Children's Hospitalcon alta tecnología y digitalizaciónde récord médico

La nueva torre del Hospital para Niños San Jorge convirtió en la única facilidad hospitalaria en reunir en un solo lugar todos los adelantos más recientes en oncología pediátrica en un ambiente estéril de alta tecnología médica y estableció la pauta del record médico digital en su Sala de Emergencia.

Domingo Cruz, Director Ejecutivo del principal hospital pediátrico de Puerto Rico, dijo que la reinauguración de San Jorge a un costo de 30 millones de dólares, incluye la operación de 22 habitaciones dotados de filtro ambiental para que los pacientes con problemas en el sistema inmunológico disfruten de un ambiente estéril.

La facilidad es la primera en Puerto Rico y el Caribe con monitores de televisión en cada habitación, facilidades de Play Station con acceso a juegos de video, música, zona de cine, sector recreativo y salón de clases. “Tenemos 15 maestros, trabajadores sociales y otro personal de apoyo para que los pacientes no se atrasen en su proceso académico mientras están hospitalizados y nuestros maestros incluso visitan a los niños en su casa cuando son dados de alta”, dijo Cruz.

La mayoría de los tratamientos que se ofrecen en la Unidad Oncológica incluyen quimo y radio terapia para pacientes que mayormente padecen de leucemia. La unidad trata a uno 16 a 17 pacientes al día y se encarga de unos 25 de los pacientes que al año son diagnosticados con leucemia. El nivel de sobrevivencia de los pacientes que acuden a San Jorge es de 80 porciento lo que supera al nivel de sobre vivencia de los pacientes del Hospital Pediátrico del Centro Médico que es de 70 porciento.

Pioneros el recordmédico digitalLa Sala de Emergencias del Hospital ubicada en el primer piso de la nueva torre se convierte en la primera facilidad de su tipo en Puerto Rico con un sistema de record médico digitalizado y “en línea”. El Gob ierno de Estados Unidos está promoviendo que todas sus facilidades en la nación alcancen la meta de digitalizar totalmente los records médicos para beneficio del paciente, los médicos y la agilización de los servicios.

San Jorge invirtió en este servicio 2 m i l l ones de dó la res y espe ra recuperarlos mediante la otorgación de un incentivo administrado a fondos ARRA que ya envió un millón de dólares al Hospital Universitario de Carolina y 1.4 millones al Hospital Hermanos Meléndez en Bayamón.

Según cálculos de expertos cada paciente pediátrico debe estar unas cinco horas en Sala de Emergencia, mientras recibe los servicios que le corresponden, pero la administración San Jorge espera reducir este lapso de tiempo en una hora al menos. “Ya tenemos digitalizadas las pruebas de laboratorio y exámenes de MRI, tenemos un tubo neumático que transmite los resultados de las pruebas y so lo nos fa l ta d ig i ta l i za r e l seguimiento a cada paciente, lo que vamos a hacer muy pronto”, dijo Cruz. La sala cuenta con 36 cubículos y facilidades para cuidado respiratorio, traumas, tratamiento cardiaco, ortopedia, aislamiento y descontaminación.

De hecho, según ejecutivos de San Jorge la operación de la Sala de Traumas de su facilidad, ha ayudado a descongestionar la Unidad de Traumas del Centro Médico de Río Piedras. Hay usualmente entre cinco y ocho ortopedas trabajando para el hospital.

Nueva Unidad de Cuidado Intensivo, la más moderna del CaribeSan Jorge también está inaugurando 16 habitaciones individuales en su U n i d a d d e C u i d a d o I n t e n s i v o Pediátrico y de Intensivo Neonatal. La moderna facilidad cuenta con monitores de video para entretenimiento en cada habitación, un sofá para cada padre o madre, facilidades para que los médicos incluso pernocten en el lugar y nueva tecnología que mide presión EKG, CO2 y otros parámetros médicos. “Tenemos 16 enfermeras, un médico las 24 horas”, dijo Cruz.

Buenas Noticias para la economíaLa reinauguración de nuevas facilidades en San Jorge representa una inversión de 30 millones de dólares financiados por la banca privada, que crearon unos cien empleos directos en su momento de construcción y ahora representa la creación de cien plazas adicionales en t r e en fe rme ras , esco l t as y administradores. El hecho de que la inversión sea básicamente privada no significa que no tengo un impacto social s ign i f icat ivo y que los menos afortunados económicamente hayan sido dejados a un lado. El 50 por ciento de los pacientes de cáncer pediátrico atendidos en el hospital son pacientes de la reforma que incluso en algunos c a s o s c u b r e m á s i n t e n s a y extensamente los tratamiento que algunos planes privados, dijo la gerencia. El hospital ha tenido hasta ahora 125 camas disponibles pero ahora se eleva a 157. Los espacios de atención especializada que fueron movidos a la nueva torre serán ahora usados para más camas y nuevas áreas de servicio especializado en tratamiento respiratorio y gastrointestinal.

Niños boricuas los primerosen asma y diabetes

San Jorge atiende en su Sala de E m e r g e n c i a y e n s u s 1 5 7 habitaciones a un gran número de pacientes asmáticos y a una sustancia l cant idad de n iños diabéticos. Puerto Rico es el país número uno del mundo en incidencia de asma pediátrica y de casos de niños con diabetes. Por eso los problemas respiratorios son la principal causa de admisión al hospital y la segunda causa son las condiciones gastrointestinales, por lo que hay también facilidades nuevas y adecuadas para este tipo de condición. San Jorge atiende unos 2,000 pacientes de diabetes al año.




Consideraciones Especiales

en el Tratamiento del

HipotiroidismoMyriam Z. Allende Vigo, MD FACP FACE | Endocrinóloga, catedrática de medicina

ResumenEl hipotiroidismo es una condición frecuente, de manifestaciones variadas dependiendo de sexo, edad y otros factores. La evaluación para su diagnóstico incluye un buen historial, examen físico y pruebas de laboratorio. La prueba de mayor sensitividad para el diagnóstico de hipotiroidismo es el TSH. El tratamiento de esta condición en la niñez, adultez, embarazadas y envejecidos se discute brevemente. El tratamiento usualmente es de mucha satisfacción y por toda la vida.

Abstract

Hypothyroidism is a frequent medical condition with different manifestations depending on several factors, sex and age amongts them. Its diagnostic evaluation encompasses a good medical history, physical examination and laboratory work-up. TSH is the most sensitive test for the diagnosis of hypothyroidism. Management strategies during childhood, adulthood, pregnancy and seniors is discussed. Treatment of hypothyroidism is usually highly rewarding and lifelong.

Palabras índice: hipotiroidismo

Key word: hypothyroidism

Artículo Médico


El hipotiroidismo es una condición frecuente, crónica y con un potencial alto de morbilidad. El tratamiento adecuado y la corrección las deficiencias de las hormonas tiroideas es de mucha satisfacción, pues se logra restablecer en el paciente el balance hormonal y la completa desaparición de los síntomas.

El hipotiroidismo se refiere a la carencia de hormonas tiroideas, a saber tetraiodotironina (T4) y triiodotironina (T3). Esta insuficiencia hormonal puede deberse a una multiplicidad de factores, siendo el mas común la destrucción de la glándula tiroides por un proceso autoinmune, la tiroiditis crónica linfocítica. Otras causas de hipotiroidismo son destrucción por yodo radioactivo, remoción quirúrgica del tiroides, defectos enzimáticos de la glándula o procesos inflamatorios, conocidos como tiroiditis.

La glándula tiroidea produce unas pre-hormonas a partir de yodo organificado y tirosina que se convierten en las hormonas T4 y T3, pasan al torrente sanguíneo y a los tejidos para ejercer sus efectos metabólicos. La conversión de T4 a T3 puede ocurrir en el tiroides así como en otros tejidos. El T4 es la forma más abundante de hormona tiroidea y aunque la T3 se encuentra en concentraciones menores, es la forma mas activa de estas hormonas. La regulación de la producción y secreción de las hormonas tiroideas está mediada por la hormona estimuladora del tiroides (TSH, por sus siglas en inglés) y se produce en la parte anterior de la pituitaria. Todo este eje regulatorio está su vez influido por el hipotálamo con la producción de la hormona reguladora de la tirotropina (TRH por sus siglas en inglés).

Las hormonas tiroideas juegan un rol fundamental en la regulación del metabolismo, producción de energía y termogénesis. También inciden en la regulación de la presión, pulso y función cardiaca. Las hormonas tiroideas juegan un rol importante en el desarrollo y buen funcionamiento del sistema nervioso central y la función neuro-cognoscitiva. También estas hormonas son importantes en desarrollo, crecimiento y fertilidad.

El hipotiroidismo puede comenzar desde la etapa fetal hasta presentarse en personas envejecidas; no respeta ni edad, raza, grupo étnico ni género. Sin embargo, suele presentarse con más frecuencia en las féminas. El hipotiroidismo puede cursar con o sin recrecimiento del tiroides, conocido por bocio.

Las manifestaciones clínicas o síntomas del hipotiroidismo varían de acuerdo a la severidad de la condición y la edad del afectado. El diagnostico del hipotiroidismo se establece documentando la alteración de las pruebas de función tiroideas. El hipotiroidismo primario presenta con una reducción de los niveles de tiroxina acompañada de una elevación de los niveles de TSH. El problema se encuentra

en el tiroides, que es incapaz de producir suficiente hormonas tiroideas a lo que responde la pituitaria con una elevación de los niveles de TSH para estimularla. El hipotiroidismo central de debe a una disfunción de la pituitaria o del hipotálamo, por lo que presentan niveles reducidos de T4 con niveles sub-normales de TSH o TRH, respectivamente.

Los síntomas del hipotiroidismo pueden incluir cansancio, somnolencia, debilidad, depresión, intolerancia al frío, estreñimiento, piel reseca, caída del cabello y aumento de peso. Las personas con hipercolesterolemia, depresión, infertilidad o enfermedades autoinmunes podrían tener hipotiroidismo.

En la actualidad, se consideran niveles normales de T4 de 4.5 a 12.5 mg/dL, TSH ultrasensitivo de 0.5 a 3.0 µIu/mL. Hipotiroidismo está definido por un nivel de TSH por encima de 10 µIu/mL. Hipotiroidismo subclínico se define

Introducción

BOCIOTiroides agrandados

Artículo Médico


Manejo del Hipotiroidismo Congénito

Se debe comenzar el tratamiento lo más temprano posible, ya que así se lograra aminorar la disfunción cognoscitiva así como el retraso en desarrollo psicomotor y en el crecimiento. El niño requiere de 0.025 a 0.05mg de levotiroxina diarios para comenzar y un ajuste en la dosis dependiendo de los niveles de TSH.

Manejo del Hipotiroidismo en la Niñez

El tratamiento temprano, consecuente y adecuado en este grupo evitara retraso en crecimiento y redundara en la desaparición de síntomas. El niño requiere de 0.025 a 0.05 mg de levotiroxina diarios para comenzar y un ajuste en la dosis dependiendo de los niveles de TSH.

Manejo del Hipotiroidismo en jóvenes saludables

Se puede comenzar el remplazo de los jóvenes con hipotiroidismo en la dosis terapéutica calculada por peso.

Manejo del Hipotiroidismo en embarazadas

Hipotiroidismo en el embarazo podría verse asociado a pre-eclampsia, anemia, abortos, niños de bajo peso al nacer o con bajo cociente intelectual. Se recomienda medir niveles de TSH en el primer trimestre del embarazo y tratarlo, aunque el hipotiroidismo sea leve o subclínico. Los requisitos de remplazo de hipotiroidismo en embarazadas pueden aumentar hasta un 35% durante los primeros dos t r imes t r e s de l emba ra zo . Es fundamental medir los niveles de TSH en esta mujer embarazada cada

tres a cuatro semanas para mantener el mismo en menos de 2.5 µIu/mL.

Manejo del Hipotiroidismo post-parto

Se recomienda re-evaluar a las mujeres seis semanas después del parto, con un nivel de TSH, para verificar la dosis de remplazo adecuada.

Manejo del Hipotiroidismo en sobrevivientes de cáncer del tiroides

Los pacientes que han desarrollado hipotiroidismo secundario a remoción total del tiroides, seguido de terapia de ablación con yodo radiactivo por cáncer de t i ro ides requieren tratamiento de por vida de hormona tiroidea. Como se persigue una supresión de los niveles de TSH, la dosis de levotiroxina debe ser ajustada para mantener la supresión deseada.

por niveles normales de T4 libre mientras los niveles de TSH están elevados entre 5 y 10 µIu/mL.

No existe controversia sobre el beneficio del tratamiento en los pacientes con hipotiroidismo con un nivel de TSH por encima de 10 µIu/mL. La corrección del estado de hipotiroidismo redunda en la desaparición de los síntomas y signos atribuidos al mismo. La meta es llegar a unos niveles normales de TSH y hormona tiroidea, siendo la prueba de TSH la de mayor sensitividad. Una vez se comienza el remplazo de hormona tiroidea con levotiroxina, los niveles en sangre se alcanzan en 3-4 días y se estabilizan en 4-6 semanas. Pacientes con niveles estables de TSH pueden ser seguidos cada 6-12 meses. En las visitas se debe preguntar por síntomas de exceso de remplazo de hormonas tiroideas, tales como pérdida de peso, taquicardia, insomnio, temblores, ansiedad y cansancio, para determinar ajuste en dosis.

En pacientes adultos, usualmente se remplaza con levotiroxina, 1.6 µg/Kg de peso, y no se requiere usar T3 ni combinación de T4/T3. No se ha demostrado que la mayoría de los pacientes requieran remplazo de combinación para mejoría de síntomas ni signos. Los niños requieren dosis mayores, hasta 4 µg/Kg de peso. Los envejecientes requieren dosis menores, hasta menos de 1 µg/Kg de peso.

Se recomienda utilizar la levotiroxina en la mañana, diariamente, antes de ingerir alimentos. La ingesta de ciertos medicamentos, tales como sulfato ferroso, colestiramina, sucralfate, calcio, antiácidos como hidróxido de aluminio pueden intervenir con la absorción de la levotiroxina. El rifanpin y la sertralina pueden acelerar el metabolismo de la levotiroxina, por lo que habría que aumentar la dosis requerida. El tratamiento del hipotiroidismo es una terapia a largo plazo, usualmente de por vida.

Elhipotiroidismoesunacondiciónfrecuenteparalaqueexisteuntratamientoaltamenteefectivo.Eldiagnóstico

puedeconsiderarseporlossíntomasysignosquepresentaysecorroboraconlaalteraciónenlosnivelesdeTSHylas

hormonastiroideas.

A continuación se discutirá el tratamiento individualizado del hipotiroidismo.

Artículo Médico


Manejo del Hipotiroidismo en mujeres con infertilidad/post-aborto

El hipotiroidismo se ha asociado a infertilidad y abortos por lo que se recomienda medir los niveles de TSH en mujeres con estos problemas. Si se detectan niveles de TSH por encima de 5 µIu/mL, se recomienda dar levotiroxina y normalizar los mismos.

Manejo del Hipotiroidismo en personas con Enfermedad Cardiovascular/Angina de Pecho

Hay que tener precaución con el remplazo de hormona tiroidea en los pacientes hipotiroideos con historial de enfermedad cardiovascular o angina de pecho, ya que podrían empeorar su sintomatología. Se recomienda una dosis de inicio de 0.025 a 0.05 mg de levotiroxina d ia r i a , con reeva luac iones a intervalos de 6 a 8 semanas hasta normalizar los niveles de TSH, ajustando la dosis con incrementos de 0.0125 a 0.025 mg de levotiroxina diarios.

Manejo del Hipotiroidismo Subclínico

El hipotiroidismo sub-clínico no presenta manifestaciones clínicas en la mayoría de los casos, sin embargo, podría progresar a un cuadro clínico clásico. Algunos estudios favorecen el tratamiento del hipotiroidismo y han demostrado una reducción en factores d e r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r y disminución de niveles de colesterol. Algunos expertos recomiendan c o m e n z a r t r a t a m i e n t o d e l hipotiroidismo sub-clínico ante la presencia de bocio y/o anticuerpos antit iroideos en la sangre. El tratamiento del hipotiroidismo sub-clínico es controversial.

M a n e j o d e l H i p o t i r o i d i s m o e n envejecientes

Hay que tener precaución con el remplazo de hormona tiroidea en los pac ien tes enve jec ien tes . Las man i f e s t ac iones c l ín icas de l hipotiroidismo en la tercera edad podrían ser sutiles, tales como depresión, cansancio y apatía. El remplazo de hormonas tiroideas

podría precipitar taquicardia, arritmias cardiacas o dolor de pecho. Se recomienda una dosis de inicio de 0.025 a 0.05 mg de levotiroxina d ia r ia , con reeva luac iones a intervalos de 6 a 8 semanas hasta normalizar los niveles de TSH, ajustando la dosis con incrementos de 0.0125 a 0.025 mg de levotiroxina diarios.

Conclusiones:

El hipotiroidismo es una condición frecuente para la que existe un tratamiento altamente efectivo. El diagnóstico puede considerarse por los síntomas y signos que presenta y se corrobora con la alteración en los niveles de TSH y las hormonas tiroideas. El tratamiento debe ser indiv idual izado y tomarse en consideración especial ciertos grupos tales como los niños, las embarazadas y los envejecientes. La meta del tratamiento es unos niveles normales de TSH, lo que en la inmensa mayoría de los pacientes redundará en la total y completa desaparición de los síntomas y signos de la enfermedad.

TRH

TSH

Hormonas de Tiroide

Referencias1 Treatment Guidelines for Patients with Hyperthyroidism

and Hypothyroidism Singer, P; Cooper, D; Levy, L et al.; JAMA. 1995; 273:808-812

2 Medical Guidelines for Clinical Practice for the Evaluation and Treatment of Hyperthyroidism and Hypothyroidism AACE Thyroid Task Force; Endoc Pract. 2002; 8: 457-469

Lashormonastiroideasjueganunrolfundamentalenlaregulacióndelmetabolismo,produccióndeenergíaytermogénesis.

Artículo Médico

Dr. Michael J. GonzálezCatedrático Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Medicas, San Juan PR

Impacto de la deficiencia crónicade micronutrientes sobre la salud

Introducción

La deficiencia es el estado patológico que resulta del consumo inadecuado de uno o más nutrientes esenciales. Clínicamente se manifiesta por pruebas bioquímicas de laboratorio e indicadores antropométricos, y afecta de forma adversa a la respuesta del individuo ante diferentes procesos de enfermedad. La deficiencia está asociada, entre otras: 1) Alteración de la inmunidad; 2) Retardo en la cicatrización de heridas; 3) Deterioro cognitivo; 4) Osteopenia; 5) Alteración en el metabolismo de los fármacos.

Las deficiencias de vitaminas y minerales afectan especialmente a madres y niños en áreas rurales y marginales de las grandes ciudades de los países en desarrollo, debido al consumo insuficiente de alimentos ricos en estos nutrientes, a infecciones recurrentes y/o síndromes de mala absorción. La fortificación de alimentos de consumo habitual y la suplementación de nutrientes previenen la malnutrición de micronutrientes. Estos pueden ser utilizados como estrategias para reducir la deficiencia de estos micronutrientes y contribuir a mejorar el estado nutricional de la población. La educación nutricional es importante para promover dietas saludables y orientar al público sobre el consumo de alimentos ricos en vitaminas y minerales, incluyendo los enriquecidos con nutrientes.

El hambre, la desnutrición y las deficiencias de micronutrientes son problemas serios en los países en desarrollo por el impacto que ocasionan sobre la salud de la población, especialmente en los grupos de más bajos ingresos. La marginalidad social de millones de personas que viven en pobreza extrema, las hace altamente vulnerables a la desnutrición y la enfermedad por la limitada accesibilidad a una alimentación adecuada. La persistencia del círculo vicios o desnutrición-infección-desnutrición, ocasiona retardo en el crecimiento físico del

niño y a menudo se acompaña de déficit en su desarrollo mental y función cognoscitiva.

Asimismo, la malnutrición como resultado de dietas inadecuadas y exceso en el consumo calórico, es un problema creciente que se asocia con el sedentarismo, el exceso de peso y la obesidad y constituye un importante factor de riesgo en la incidencia de enfermedades crónicas no transmisibles, como la hipertensión arterial, la enfermedad coronaria, los accidentes cerebrovasculares, la diabetes y algunas enfermedades neoplásicas y degenerativas. Estas personas están consumiendo un alto contenido calórico pero carente de los nutrientes necesarios (Hambre Oculta).

En este contexto, las deficiencias o insuficiencias de micronutrientes (vitaminas y minerales) son una parte importante del más amplio y serio problema del hambre crónica y la desnutrición. Sin embargo, desde el punto de vista preventivo nutricional y de promoción de la salud, la estrategia de fortificación de alimentos de consumo habitual y la suplementación de nutrientes en la población, constituye un método eficaz y de bajo costo para mejorar la nutrición y corregir las deficiencias de micronutrientes.

La educación nutricional, a escala individual y de grupos, es un complemento importante de la estrategia de fortificación de alimentos y la suplementación nutricional a fin de promover alimentación saludable y orientar al público. Es imperativo que los programas académicos para la formación de personal de salud y de nutrición, impartan la enseñanza de conocimientos modernos sobre el papel de los micronutrientes en los procesos bioquímicos, metabólicos e inmunológicos durante las diversas etapas de la vida, y la manera de prevenir la deficiencia de nutrientes específicos mediante una alimentación y suplementación idónea y equilibrada por toda la población.

Simultáneamente, se debe incentivar el interés de los investigadores y apoyar la realización de estudios bien

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diseñados para establecer la prevalencia real de las deficiencias e insuficiencias nutricionales y su evolución.

Los problemas asociados con la nutrición se relacionan íntimamente con factores biológicos, económicos, sociales, culturales y ecológicos. Por esta razón el consumo de nutrientes se debe analizar en función de los hábitos y prácticas alimentarias, la disponibilidad y consumo de alimentos, y el estado nutricional y de salud de la población.

Deficiencias, insuficiencias y Hambre Oculta

El término "micronutrientes" se refiere a las vitaminas y los minerales que son indispensables para el ser humano, que se necesitan para los diferentes procesos bioquímicos y metabólicos del organismo. El cuerpo humano no puede sintetizar las vitaminas ni los minerales y, por tanto, se deben obtener de los alimentos y mediante la suplementación. Estos nutrientes son parte esencial de enzimas y proteínas que son vitales para el crecimiento físico y el desarrollo cognoscitivo, el mantenimiento fisiológico y la resistencia a la infección. Durante la etapa

de rápido crecimiento en los primeros años de vida y en ciertas situaciones fisiológicas, la ingestión de micronutrientes se debe aumentar o de lo contrario se pueden ver retardos en el crecimiento y enfermedades carenciales. Durante estos períodos los síntomas de deficiencia son más notorios. Por esta razón, los niños en edad preescolar, los adolescentes y las mujeres en edad reproductiva, son grupos de alta prioridad para prevenir la malnutrición de micronutrientes.

La evolución nos ha equipado con un mecanismo de selección (The Triage Theory). Cuando hay una deficiencia o insuficiencia de micronutrientes en nuestro cuerpo, este los reserva para la supervivencia a corto plazo y la reproducción, lo que supone que los procesos de reparación, defensa y neurológicos complejos se desactivan y aumenta el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas a largo plazo. Cada vez que sufrimos una carencia de micronutrientes, estamos pagándolo con daños en el ADN. Si queremos alcanzar una máxima esperanza de vida, debemos sa t i s f ace r nues t r a s neces idades de micronutrientes a lo largo de nuestra vida. La teoría de la

Impacto de la deficiencia cronicade micronutrientes sobre la salud

REPARACIÓNDE DEFECTOS

EN EL ADN

GENOTOXIN

DAÑODEL ADN

INCREMENTOEN LA

INFERTILIDAD

RIESGO ELEVADODE DESARROLLO

DE CANCER

ENVEJECIMIENTOACELERADO

GENE-TOXININTERACTION

INTERACCIÓNENTRE DIETA

Y GENES

Referencias1 Ames B. N. A theory of evolutionary allocation of scarce micronutrients by enzyme triage:

adequate micronutrient nutrition to delay the degenerative diseases of aging. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2006; 103:17589-17594.

2 Ames B. N. Optimal micronutrients delay mitochondrial decay and age-associated diseases. Mechanisms of Ageing and Development. 2010; 131(7-8):473-479.

3 McCann J. C. and Ames B. N. Vitamin K, an example of triage theory: is micronutrient inadequacy linked to diseases of aging? American Journal of Clinical Nutrition. 2009; 90(4):889-907.

4 Ames B. N. and McCann J. C. Foreword: prevention of cancer, and the other degenerative diseases of aging, through nutrition. In: Knasmüller S. et al. Chemoprevention of Cancer and DNA Damage by Dietary Factors. Weinheim, Germany: Wiley-VCH; 2009.

5 Miranda-Massari JR, Gonzalez MJ, Jimenez FJ, Allende-Vigo MZ, Duconge J. Metabolic correction in the management of diabetic peripheral neuropathy: improving clinical results beyond symptom control. Curr Clin Pharmacol 2011; 1;6(4):260-73.

selección aporta razones para creer en un vínculo causal entre una pequeña def ic iencia crónica de un micronutriente y muchas enfermedades degenerativas que acompañan el envejecimiento, tales como el cáncer, disfunción inmunológica, deterioro cognitivo y enfermedades y accidentes cardiovasculares. La teoría de la selección prevé que optimizando el consumo de los alrededor de 40 micronutrientes esenciales se reduciría el r iesgo de enfermedades crónicas asociadas al envejecimiento y aumentaría la esperanza de vida (1-3).

La teoría de la selección sugiere que a lo largo de la evolución la naturaleza ha hecho que el organismo sea capaz de crear un nuevo equilibrio del metabolismo, como resultado de los periodos de escasez de micronutrientes. Que la naturaleza haya desarrollado un sistema así es lógico y coherente con la idea extendida de que la selección natural favorece la supervivencia a corto plazo para la reproducción, a costa de la salud a largo plazo. Hay, por ejemplo, una conocida selección entre órganos: Si se tiene una carencia de hierro, el cuerpo lo toma del hígado antes que del corazón porque tomarlo de ahí podría causar la muerte. Y una de dichas consecuencias a largo plazo son los daños causados al ADN, relativamente de poca importancia cuando la persona está en una emergencia nutricional, pero que pueden resultar en cáncer 20 años más tarde.

El consumo de micronutrientes por debajo de los niveles recomendados se da especialmente en países pobres, pero también en países desarrollados en todos los segmentos de la sociedad, especialmente en los pobres, los niños, los adolescentes, personas con problemas de sobrepeso y ancianos. Las dietas desequilibradas, ricas en calorías y pobres en micronutrientes empeoran el problema (Hambre Oculta). Alrededor de la mitad de la población de EE UU tiene un consumo inadecuado de magnesio. Los resultados pueden ser perjudiciales para el cuerpo.

La preocupación social asociada a este fenómeno es baja, ya que no se han relacionado niveles marginales o moderados de deficiencia directamente con ninguna patología explícita. La teoría de la selección sugiere que las patologías asociadas a la deficiencia de micronutrientes son insidiosas, pero perceptibles. Dos de las consecuencias insidiosas de la deficiencia de micronutrientes son, los daños en el ADN (posible cáncer en el futuro) y por otro lado el deterioro mitocondrial (producción de oxidantes mutagénicos, posible cáncer y disfunción cognitiva) como aspectos de la respuesta de selección. Igualmente, también aumenta el riesgo de sufrir patologías tales como enfermedades cardiovasculares y disfunción inmunológica (4).

Además, se ha comprobado que algunas variaciones

genéticas (polimorfismo), en las cuales la unión de las coenzimas que dependen de las vitaminas y por lo tanto la actividad enzimática es limitada, se compensan mediante un consumo alto de la correspondiente vitamina (5). Este remedio ilustra la importancia de entender los efectos de los po l imor f i smos pa ra unos n ive le s óp t imos de micronutrientes. Un determinado porcentaje de la población podría requerir un nivel más alto de una vitamina en particular o de un sustrato para un funcionamiento óptimo del organismo. La hipótesis de la selección podría propiciar el descubrimiento de biomarcadores específicos de las insuficiencias de micronutrientes que podrían usarse para optimizar el metabolismo a nivel individual y de población. Este sería el principio de una era de verdadera medicina preventiva.

Varias líneas de investigación sugieren que podríamos tener una vida más saludable mejorando nuestro metabolismo. Prestando más atención a la alimentación equilibrada y optimizando el consumo de micronutrientes se podría conseguir un efecto importante en el retraso de las enfermedades degenerativas. La idea de consumir una multi-vitamina y mineral sería una forma muy costo-efectiva de atajar este problema.

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