Embed Size (px)
Citation preview
LAPORAN PROGRAM KERJA TRIWULAN I
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSUD BANTEN
TAHUN 2019
I. PENDAHULUAN
Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung resiko, karena
menyangkut keselamatan pasien. Perkembangan ilmu pengetahuan, metode pengobatan
dan penemuan alat kedokteran canggih, selain memberikan manfaat yang besar bagi
masyarakat, pada kenyataannya tidak mampu menghilangkan resiko terjadinya suatu
kejadian yang tidak diinginkan, baik timbulnya komplikasi, kecacatan maupun pasien
meninggal dunia.
Adanya UU No. 8/1999 tentang Perlindungan Konsumen, UU No. 29/2004 tentang
Praktik Kedokteran, UU No. 36/2009 tentang Kesehatan dan UU no. 44/2009 tentang
Rumah Sakit, yang menjamin hak pasien untuk mengajukan gugatan baik kepada tenaga
kesehatan maupun Rumah Sakit, maka suatu Kejadian Tidak Diinginkan dapat berakhir
dengan tuntutan hukum. Oleh karena itu, Rumah Sakit perlu menyusun suatu program
untuk memperbaiki proses pelayanan terhadap pasien, agar Kejadian Tidak Diinginkan
dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensif. Dengan meningkatnya
keselamatan pasien, diharapkan dapat mengurangi terjadinya suatu Kejadian Tidak
Diinginkan sehingga kepercayaan masyarakat terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit
kembali meningkat. Mengingat issue keselamatan pasien sudah menjadi issue global dan
tuntutan masyarakat, maka penyusunan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit menjadi prioritas yang perlu dilakukan oleh semua Rumah Sakit.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan
masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari
aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian
pelayananannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa. Rumah
sakit wajib memberikan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminatif, dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah
sakit.
1
Program peningkatan mutu dan keselamataan pasien rumah sakit yang ideal perlu
menetapkan input dari kegiatan klinik dan manajemen, termasuk kerangka untuk
memperbaiki proses kegiatan serta indikator output yang digunakan untuk monitoring dan
evaluasi.
II. LATAR BELAKANG
Peningkatan mutu pelayanan merupakan prioritas utama di semua rumah sakit .
Upaya tersebut dilaksanakan melalui pembangunan sarana, prasarana, pengadaan
peralatan dan perangkat lunak, pengadaan tenaga , pendidikan dan pelatihan guna
menunjang pelaksanaan pelayanan kesehatan.Namun demikian , masih banyak kendala
yang dihadapi, terutama yang berkaitan dengan standar kebutuhan dan tuntutan sistem
pelayanan yang masih belum selaras dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi kedokteran yang semakin pesat dimana pelayanan spesialistik dan
subspesialistik semakin berkembang.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat tuntutan terhadap pelayanan kesehatan menjadi lebih baik, lebih ramah dan
lebih bermutu juga tinggi. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan di rumah sakit secara
bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih baik dan efisien serta memberi
kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat. Namun dalam pelaksanannya
bukanlah hal yang mudah. Kendala yang dirasakan adalah belum terbangunnya konsep
untuk menghasilkan mutu jasa layanan sesuai standar dan profesional serta terciptanya
budaya keselamatan pasien sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosial budaya pada
setiap individu staf di rumah sakit.
Adapun indikator mutu dan sasaran keselamatan pasien yang belum memenuhi
target pencapaian atau standar di RSUD Banten sebagai berikut:
1. Kelengkapan rekam medis 24 jam setelah dikembalikan
2. Tidak adanya kesalahan identifikasi pasien
3. Tidak adanya kesalahan pemberian obat
4. Kepuasan Pelanggan
5. Kejadian pasien jatuh
2
Berdasarkan hal diatas, maka agar upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
dapat seperti yang diharapkan maka perlu di buat program kerja Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien yang berkesinambungan.
III. Tujuan
a. Tujuan umum
Terlaksananya program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit secara efektif dan
efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal dengan mengutamakan
keselamatan pasien dan manajemen risiko.
b. Tujuan khusus
1. Tersedia standar asuhan klinis secara konsisten dan sesuai dengan pengetahun
profesional terkini.
2. Memberikan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan
pasien.
3. Menciptakan budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
IV. Kegiatan dan Rincian Kegiatan
1. Kegiatan
Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSUD BANTEN memiliki dua
kegiatan pokok yang dijabarkan dalam proses sistematik sebagai berikut:
A. Upaya peningkatan mutu
Upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit adalah keseluruhan upaya dan
kegiatan yang komprehensif dan integrative yang menyangkut struktur, proses dan
outcome secara objektif, sisitematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan
kewajaran pelayanan terhadap pasien, mengunakan peluang untuk meningkatkan
pelayanan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga
pelayanan yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna. Dalam
pengukuran mutu harus memperhatikan dimensi mutu yaitu aman, berfokus pada
pasien, adil, tepat waktu, efektif, efisien dan terintegrasi
Upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit meliputi :
3
1. Peningkatan sumber daya manusia melalui pendidikan dan pelatihan, sosialisasi
kebijakan dan pedoman mutu rumah sakit.
2. Pemilihan aspek pelayanan yang akan ditingkatkan atau peningkatan mutu
pelayanan prioritas rumah sakit. Melalui standarisasi proses asuhan klinis untuk
pelayanan klinis prioritas, pengukuran mutu klinis, pengukuran mutu manajerial
dan penerapan sasaran keselamatan pasien.
3. Pengukuran indikator mutu , kriteria serta standar yang akan digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan tersebut.
Indikator adalah ukuran atau cara mengukur sehingga nenunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan.
Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik. Indikator yang dipilih ;
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai outcome daripada untuk struktur dan
proses.
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kondisi kelompok
dari pada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit.
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor.
e. Sedapat mungkin didasarkan pada data yang ada, dengan demikian tidak
menambah beban kerja staf.
Kriteria adalah spesifikasi dari indikator. Kriteria yang digunakan harus dapat
diukur dan dihitung untuk menspesifikasikan indikator sehinggadapat sebagai batas
yang memisahkan antara mutu yang baik dan mutu tidak baik. Standar adalah sesuatu
ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. Standar yang
digunakan merupakan hasil optimal yang dapat dicapai. Untuk sebagian besar
indikator, standar yang dapat dicapai merupakan standar yang oleh sebagian besar
rumah sakit persyaratannya dapat dipenuhi. Standar yang dapat dicapai dapat
dimodifikasikan dari waktu ke waktu.
Secara nasional pedoman pengukuran dan evaluasi mutu pelayanan rumah sakit
meliputi :
a. Waktu tanggap pelayanan gawat darurat
b. Waktu tunggu rawat jalan
c. penundaan operasi elektif
d. Ketepatan jam visite dokter spesialis
4
e. Waktu lapor hasil pemeriksaan kritis
f. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional
g. Kepatuhan terhadap clinical pathway
h. Kepuasan pasien dan keluarga
i. Kecepatan respon terhadap komplain
Sedangkan Sasaran keselamatan pasien Nasional meliputi tercapainya ha-hal sebagai
berikut :
a. Mengidentifikasi pasien dengan benar
b. Meningkatkan komunikasi yang efektif
c. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
d. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan
pada pasien yang benar
e. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
f. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
B. Manajemen risiko
Manajemen risiko merupakan budaya, proses dan struktur yang diarahkan untuk
mewujudkan peluang sambil mengelola efek yang tidak diharapkan. Tujuan
manajemen risiko adalah untuk mengurangi risiko dan mencegah risiko. Meliputi :
1).Cegah cedera pada pasien, pengunjung, karyawan dan property secara
berkesinambungan.
2).Proteksi terhdap asset finansial rumah sakit.
3). Proteksi terhadap reputasi rumah sakit.
Kegiatan Manajemen risiko meliputi :
1. Melakukan sosialisasi budaya keselamatan pasien dalam segala aspek dan Survey
budaya Keselamatan pasien pada seluruh staf rumah sakit baik medis maupun non
medis dan jajaran manajemen.
2. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien atau Iinsiden tepat waktu berdasarkan data
dan informative. Meliputi Kejadian Potensial Cedera (KPC), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC)dan Kejadian Tidak Cedera (KTC) dilakukan verifikasi, investigasi
dan analisis penyebab insiden.
3. Pelaporan Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) dan atau kejadian sentinel, analisis
kejadian, audit kejadian dan analisis akar masalahnya (Root Cause Analisis/RCA)
5
4. Membuat daftar risiko/ risk register (kegiatan proaktif) sebagai alat bantu
pengawasan dan tinjauan dalam proses manajemen risiko.
5. Melakukan identifikasi risiko dengan tingkat risiko tinggi, analisa risiko (analisis
modus kegagalan/FMEA) dan Evaluasi resiko.
2. Rincian Kegiatan
A. Upaya peningkatan mutu
1) Pendidikan dan pelatihan
Pendidikan dan pelatihan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di rumah sakit, Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien berkoordinasi
dengan seksi Diklat dan Perencanaan, Pendidikan dan pelatihan merencanakan
kegiatan berikut:
a. Pendidikan dan pelatihan mutu untuk Komite PMKP dan semua staf rumah
sakit.
b. Pendidikan dan pelatihan mutu eksternal untuk pimpinan rumah sakit dan
Komite PMKP.
c. Pelatihan Insiden Keselamatan pasien dan Manajemen risiko untuk komite
PMKP, Kepala Instalasi dan manajemen.
d. Pelatihan validasi data dan pelaporan untuk Komite PMKP, Kepala instalasi
dan pengumpul data.
e. Sosialisasi kebijakan, pedomanan dan hal-hal yang terkait dengan Peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
2) Peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit
Diawali dengan pemilihan dan penetapan pelayanan prioritas rumah sakit oleh
pimpinan rumah sakit jajaran manajemen dan kelompok staf medis , kemudian
dilanjutkan pada tahapan sebagai berikut.
a. Standardisasi proses asuhan klinis untuk Pelayanan Klinis Prioritas.
Sosialisasi Panduan Praktik Klinik (PPK) dan Clinical Pathway (CP) ke staf
klinis terkait pelayanan klinis prioritas
Sosialisasi dilakukan kepada Kelompok Staf Medis (KSM), perawat, dan tenaga
profesional lain terkait agar dapat memberikan pelayanan klinis secara sinergis
sesuai dengan PPK dan CP yang telah ditentukan.
6
b. Uji coba implementasi
Uji coba implementasi dilakukan untuk mengetahui efektifitas dan efisensi dari
CP yang telah dibuat. Evaluasi dilakukan untuk menyempurnakan CP agar
dapat diimplementasikan dengan baik.
c. Implementasi PPK dan CP
Implementasi dilakukan dalam memberikan asuhan klinis sesuai dengan
pelayanan klinis prioritas yang telah dipilih dan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
d. Pemilihan, Penetapan dan Pengukuran indikator mutu pelayanan prioritas.
e. Audit pasca implementasi
Audit pasca implementasi dilakukan oleh tim CP atau komite medis. Audit
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Panduan penyusunan
PPK dan Clinical Pathway secara berkala dan dilaporkan kepada Direksi
RSUD BANTEN.
3) Pengukuran mutu
Pengukuran mutu dilakukan melalui pemilihan, penetapan, pengumpulan dan analisa
indikator mutu rumah sakit. Indikator yang digunakan meliputi:
A. Pengukuran Indikator keselamatan pasien yang ditetapkan meliputi:
a) Ketepatan identifikasi pasien
b) Peningkatan komunikasi yang efektif
c) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications)
d) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi
e) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f) Pengurangan risiko jatuh pasien
B. Pengukuran Indikator mutu Nasional meliputi :
a. Waktu tanggap pelayanan gawat darurat
b. Waktu tunggu rawat jalan
c. penundaan operasi elektif
d. Ketepatan jam visite dokter spesialis
e. Waktu lapor hasil pemeriksaan kritis
f. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional
g. Kepatuhan terhadap clinical pathway
h. Kepuasan pasien dan keluarga
7
i. Kecepatan respon terhadap complain
C. Pemilihan, Penetapan dan Pengukuran Indikator mutu RSUD Banten mencakup
ruang lingkup :
a) Assesmen area klinis
b) Pelayanan laboratorium
c) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
d) Prosedur bedah
e) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
f) Kesalahan medikasi dan Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
g) Penggunaan anestesi dan sedasi
h) Penggunaan darah dan produk darah
i) Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien
j) Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
k) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien
l) Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
m) Manajemen risiko
n) Manajemen penggunaan sumberdaya
o) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
p) Harapan dan kepuasan staff
q) Demografi pasien dan diagnosis klinik
r) Manajemen keuangan
s) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
D. Penilaian kinerja staf medis
E. Melakukan koordinasi dengan unit lain terkait dengan kegiatan upaya
peningkatan mutu dan manajemen risiko.
PMKP melakukan koordinasi dengan PPI dan K3RS dalam menyusun daftar
risiko.
4) Manajemen Risiko
A. Sosialisasi budaya keselamatan pasien kepada seluruh staf rumah sakit.
Melakukan survey budaya keselamatan pasien kepada semua staf medis, tenaga
kesehatan dan non kesehatan dengan jumlah responden proporsional di rumah sakit
B. Pelaporan dan analisis data insiden keselamatan pasien.
8
Sebagai berikut:
a. Kejadian sentinel yaitu kejadian yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius. Meliputi :
1. Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya kematian
yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi
pasien, kematian bayi aterm dan bunuh diri.
2. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi
pasien.
3. Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien.
4. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfuse darah atau
produk darah atau transplantasi organ atau jaringan.
5. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah
bukan rumah orang tuanya.
6. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan(berakibat
kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan(yang
disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa
latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit).
Laporan dibuat paling lambat 2 x 24 jam, ke PMKP, Dewan Pengawas, dan ke
Komite Nasional Keselamatan Pasien.
b. Kejadian Tidak diharapkan, meliputi :
1. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi.
2. Semua kejadian serius akibat efek samping obat.
3. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan.
4. Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
5. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam
dan pemakaian anestesi.
6. Kejadian-kejadian lain; seperti infeksi yang berkaitan dengan pelayanan
kesehatan atau wabah penyakit menular. Laporan paling lambat dibuat 2 x 24
jam ke PMKP.
c. Kejadian Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden. Laporan paling lambat dibuat 2 x
24 jam ke PMKP.
9
d. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) merupakan terjadinya insiden yang belum terpapar
ke pasien. Laporan paling lambat dibuat 2 x 24 jam ke PMKP.
e. Kejadian Tidak Cedera (KTC) merupakan insiden yang sudah terpapar ke pasien
tetapi tidak timbul cedera. Laporan paling lambat dibuat 2 x 24 jam ke PMKP.
C. Pelaksanaan dan pendokumentasian FMEA untuk daftar risiko tinggi.
D. Pelaksanaan investigasi komprehensif/RCA untuk kejadian tidak diharapkan dan
sentinel serta dokumentasi. Analisis dan rencana tindak lanjut harus selesai dalam waktu
45 hari setelah kejadian.
E. Koordinasi dengan unit lain terkait dengan kegiatan dalam upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
Kegiatan dilakukan dengan cara:
1. Rapat antar Kelompok Staf Medis
2. Rapat di jajaran manajemen rumah sakit
3. Rapat manajemen rumah sakit dengan Komite PMKP
4. Rapat manajemen bidang pelayanan dengan Komite Medik dan Komite PMKP
5. Rapat Komite PMKP dengan bidang pelayanan dan Kepala unit, Kepala Istalasi yang
terkait
6. Rapat Komite PMKP dengan bidang Umum dan Keuangan dan Kepala Instalasi
terkait.
7. Inhouse training
8. Pelatihan eksternal rumah sakit
9. Monitoring dan Evaluasi
10. Survey, wawancara, kuesioner
VI. Sasaran Kegiatan
Sasaran dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien antara lain:
1. Tercapainya pencatatan dan pelaporan indikator nasional, indikator sasaran
keselamatan pasien dan indikator mutu unit minimal 70% dari seluruh unit kerja
setiap bulan.
10
2. Tercapainya pengolahan data indikator mutu nasional, indikator sasaran
keselamatan pasien dan indikator mutu unit setiap bulan 80% pada tanggal 10
bulan berikutnya.
3. Terlaksananya pelaporan insiden keselamatan pasien setiap bulan .
4. Tersedianya PPK-CP pelayanan prioritas.
5. Terlaksananya audit klinis kepatuhan terhadap clinical pathway satu kali dalam
setahun.
6. Pembuatan Failure Mode Effect Analysis (FMEA)/ analisa dampak modus kegagalan
satu kali dalam setahun.
7. Membuat rancang ulang untuk mutu yang tidak mencapai standar apabila diperlukan.
8. Pembuatan Root cause Analysis (RCA)/analisis akar masalah setiap terjadi insiden
keselamatan pasien katagori KTD dan atau sentinel.
9. Terlaksananya peningkatan mutu SDM terkait dengan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dalam bentuk pelatihan dan edukasi.
11
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Kegiatan
Bulan ke-
1 2 3 4 5 6 7 8 91
0
1
1
1
2
Sosialisasi kebijakan Peningkatan mutu dan
budaya keselamatan pasien
Diklat PMKP untuk PMKP dan staf
Diklat eksternal PMKP untuk komite dan
pimpinan rumah sakit
Diklat IKP dan manajemen risiko untuk
komite, Kepala Instalasi dan manajemen
Diklat validasi data dan pelaporan untuk
komite, Kepala instalasi dan pengumpul
data
Pemilihan dan penetapan pelayanan klinis
prioritas
Pemilihan dan penetapan indikator mutu
pelayanan klinis prioritas
Penyusunan PPK-CP pelayanan prioritas
Uji coba implementasi
Implementasi PPK dan CP
Audit PPK-CP
Pemilihan dan penetapan indikator mutu
unit
Pengumpulan data indikator mutu nasional,
indikator mutu unit dan sasaran
keselamatan pasien
Pelaporan Pengukuran indikator mutu unit
Kegiatan
Bulan ke-
1 2 3 4 5 6 7 8 91
0
1
1
1
2
kerja
Pelaporan pengukuran indikator mutu unit
disertai analisa dan rekomendasi
Melakukan survey budaya keselamatan
pasien
Melakukan koordinasi dengan unit
Identifikasi risiko/ membuat daftar risiko
Penilaian kinerja unit (berdasarkan capaian
indikator mutu, dan daftar risiko)
Pelaporan dan analisa data insiden
keselamatan pasien
Penyusunan FMEA
Investigasi komprehensif/RCA
rancang ulang FMEA
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
A. LAPORAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS PRIORITAS
No INDIKATOR
STANDAR/TARGET
PENCAPAIAN
PENCAPAIAN
JAN FEB MAR
a. AREA KLINIS
1 Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat ≤ 5
100% 100% (1,816 Menit)
100% (1,619 Menit)
110% (1,67
Menit)
Menit )
2Kelengkapan assesmen pra bedah oleh dokter bedah
100% 100% 100% 100%
3 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 80% 68,42% 69,23% 72,72%
b. AREA MANAJEMEN
4 Kepuasan Pasien Poli Bedah Digestive 80%
5Ketersediaan obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
100% 96% 96% 96%
6
Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan (<10 menit)
100%100% (6,12
Menit)
100% (6,23
Menit)
100% (6,29
Menit)
c. AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
7 Kepatuhan identifikasi pasien 100% 99,68% 99,68% 99,85%
8
Kepatuhan verifikasi dengan pengisian TBAK 1x24 jam oleh DPJP
100% 98,97% 99,17% 100%
9
Kepatuhan penyimpanan dan pelabelan obat high alert
100% 100% 100% 100%
10
Kelengkapan Pelaksanaan Checklist Keselamatan Operasi (Surgical Safety Checklist) pada pasien operasi
100% 100% 100% 100%
11Kepatuhan Cuci Tangan (Hand hygiene)
85% 83% 86% 85%
12
Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap
100% 100% 100% 100%
B. LAPORAN INDIKATOR MUTU NASIONAL
No INDIKATOR
STANDAR/ TARGET
PENCAPAIAN
PENCAPAIAN
JAN FEB MAR
1 Kepatuhan identifikasi pasien 100% 99,70% 99,68% 100%
2
Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat ≤ 5 Menit )
100%100% (1,816 Menit)
100% (1,619 Menit)
110% (1,67
Menit)
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 menit 56,71
menit61,26 menit
60,88 menit
4 Penundaan operasi elektif 5% 0% 0% 0%
5 Kepatuhan jam Visite Dokter Spesialis 80% 99,27% 97,78% 97,96%
6Waktu lapor Hasil Tes Kritis laboratorium
100%100% (25,92 Menit)
100% (22,33 Menit)
100% (25,75 Menit)
7
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (Fornas)
≥ 80%
8 Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene) 85% 83% 86% 85%
9
Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap
100% 100% 100% 100%
10 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 80% 68,42% 69,23% 72,72%
11 Kepuasan Pasien dan Keluarga 80%
12Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK)
75% nihil 100% 100%
C. LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT
No UNIT No. Urut INDIKATOR
STANDAR/ TARGET
PENCAPAIAN
PENCAPAIAN
APR MEI JUN
1
IGD
1
Pemberi Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Yang Masih Berlaku
100 % 100% 200% 300%
2 2
Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana
100% 1 Tim 1 Tim 1Tim
3 3
Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat ≤ 5 Menit )
100% 1,82 Menit
1,62 Menit
1,67 Menit
4
Bedah Sentral
1
Kelengkapan Pelaksanaan Checklist Keselamatan Operasi (Surgical Safety Checklist) pada pasien operasi
100% 100% 100% 100%
5 2
Kelengkapan assesmen pra bedah oleh dokter bedah
100% 100% 100% 100%
6 3 Penandaan lokasi operasi 100% 100% 100% 100%
7 4
Kejadian Diskrepansi diagnosis pre dan post operasi
< 2% pasien dengan
ketidaksesuaian diagnosis pra &
pasca bedah
0% 0% 0%
8 5 Penundaan operasi elektif 5% 0% 0% 0%
9 6
Kelengkapan asesmen pra sedasi dan pra anestesi oleh dokter anestesi
100% 100% 100% 100%
10 7 Kepatuhan proses 100% 100% 100% 100%
monitoring status fisiologis selama anestesi
11 8
Kelengkapan monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
100% 100% 100% 100%
12 9
Kejadian Konversi tindakan dari lokal /regional ke general
<1% 0% 0% 0%
13 Rawat Jalan 1 Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 menit 56,71
menit61,26 menit
60,88 menit
14
Rawat Inap
1
Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap
100% 100% 100% 100%
15 2Kepatuhan jam Visite Dokter Spesialis
80% 99,27% 97,78% 97,96%
16 3Kepatuhan identifikasi pasien
100% 99,70% 99,68% 100%
17 4 Kematian Pasien > 48 Jam ≤ 0.24 % 2,41% 1,58% 2,25%
18 5
Kepatuhan verifikasi dengan pengisian TBAK 1x24 jam oleh DPJP
100% 98,98% 99,17% 99,14%
19
Farmasi
1
Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi (≤ 30 menit)
80% 26 menit 30 menit 73 menit
20 2
Waktu Tunggu Pelayanan Racikan (≤ 60 menit)
80% 47 menit 43 menit 67 menit
21 3
Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
100% 100% 99,99% 100%
22 4 Kepatuhan penyimpanan 100% 100% 100% 100%
dan pelabelan obat high alert
23
ICU
1
Rata-rata Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
≤3% 0,370% 0% 0%
24 2
Kejadian Hospital Acquired Pneumonia
≤ 1.5% 0% 0% 0%
25
Gizi
1
Ketepatan Waktu pemberian Makanan Kepada Pasien
≥ 90% 100% 100% 100%
26 2Kesalahan Pemberian Diet Pasien
0% 0% 0% 0%
27
Laundry
1
Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat Inap
100% 100% 100% 100%
28 2
Ketersediaan linen yang akan disterilkan ke CSSD
100% 100% 100% 100%
29
Laboratorium dan BDRS
1
Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium (< 120 menit)
100% 58 Menit 59 Menit 56 Menit
30 2Waktu lapor Hasil Tes Kritis laboratorium
100% 25,92 Menit
22,33 Menit
25,75 Menit
31 3
Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Transfusi
100 % terpenuhi 0% 0% 0%
32 4Kejadian Reaksi Transfusi
≤ 0,01 % 100% 100% 100%
33
Radiologi
1
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto (≤ 3 jam)
100% 54,2 Menit
43,87 Menit
41,19 Menit
34 2
Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
Kerusakan foto ≤ 2 % 1,686% 1,901% 1,786%
35 CSSD 1 Tidak adanya 100% 83% 73% 83%
kerusakan kemasan setelah proses sterilisasi
36
Humas dan Promkes
1
Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK)
75% nihil 100% 100%
37 2
Pasien yang dilakukan assesment awal kebutuhan Promosi Kesehatan dan dicatat dalam rekam medik
100% tidak melaporkan
38 3
Pasien dan Keluarga Pasien yang dilakukan edukasi sesuai kebutuhan dicatat dalam rekam medik
100% tidak melaporkan
39
Asuransi
1
Pelayanan Terhadap Pasien GAKIN yang Datang ke RS Pada Setiap Unit Pelayanan
100 % terlayani 94,51% 99,41 94.21
40 2Pengajuan klaim BPJS yang disetujui
100% 99% 100 100
41
K3
1
Kepatuhan penggunaan APD bagi petugas yang beresiko
100% 100% 100% 100%
42 2
Kejadian Kecelakaan Kerja Tertusuk Jarum
0% 100% 100% 100%
43 IPAL dan Sanitasi 1 Baku Mutu
Limbah Cair 100% Belum ada pemeriksaan laboraturium
44 Pemeliharaan Sarana
Rumah Sakit
(IPRS)
1
Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat
100% tidak melaporkan
45 2
Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
≥ 80 % tidak melaporkan
46 Forensik 1
Waktu Tanggap (Response Time) Pelayanan Pemulasaraan Jenazah (≤ 2 Jam)
100% nihil 90 Menit nihil
47 Operasional Pelayanan 1
Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
80% 68,42% 69,23% 72,72%
48
Pemantauan Pelayanan
1Kepuasan Pasien dan Keluarga
80% kegiatan di triwulan 4
49 2
Kepuasan Pasien Poli Bedah Digestive
80% kegiatan di triwulan 4
50
Pembinaan dan
Pengembangan
Keperawatan
1Pengembangan Keterampilan Paramedis
100% dialpodildilaporkan akhir tahun
51Asuhan
keperawatan
1
Kepuasan Pasien dan Keluarga terhadap Asuhan Keperawatan
100% kegiatan di triwulan 4
52 SIM RS 1
Angka Penyelesaian Permasalahan Perangkat Komputer
80% 100% 100% 100%
53
Rekam Medik
1
Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Setelah Selesai Pelayanan
100 % 93,3% 95,9% 91,7%
54 2
Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan (<10 menit)
100% 7,3 Menit 6,03 Menit
7,85 Menit
55 DIKLAT & PEP 1
Karyawan yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 jam Setahun
≥ 60 % dialpodildilaporkan akhir tahun
56 2
Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja
100 % dialpodildilaporkan akhir tahun
57Umum dan Kepegawaia
n1
Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Direksi
100 % tidak melaporkan
58Akuntansi
dan Keuangan
1
Ketepatan Waktu Penyelesaian Laporan Keuangan
100% dialpodildilaporkan akhir tahun
59 Perbendaharaan 1
Ketepatan Waktu Pemberian Tunjangan Kinerja (TUKIN ) Sesuai waktu
100% laporan tiap 3 bulan 100%
60 Barang Medis 1
Ketersediaan obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
100% 96% 96% 96%
61
Barang Non Medis
1
Penyediaan Bahan Pakai Habis Pengisian Isi UlangTabung Gas Elpiji RSUD Banten
100% dialpodildilaporkan akhir tahun
62 2
Penyediaan Bahan Pakai Habis RSUD Banten
100% dialpodildilaporkan akhir tahun
63
PONEK
1
Kematian ibu melahirkan karena perdarahan
0,5% 1,876% 0 0
64 2Kematian ibu melahirkan karena eklampsi
≤ 30 % 0 11,11% 0
65 3Kematian ibu melahirkan karena sepsis
≤ 0,2 % 0 0 0
66 4
Kemampuan Menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr
100% 14,71% 13,13% 8,108%
67 5 Pertolongan Persalinan Melalui Seksio
≤ 20 % 36,25% 36,23% 59,649%
Caesaria
68 6
Prosentase Peserta KB Mantap yang Mendapat Konseling KB Mantap oleh Bidan Terlatih
100% 2,275% 0 4,762%
69 7
Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama rawat inap
0% 19,12% 11,67% 14,865%
70 8Pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini
80% 57,58% 59,32% 57,500%
71 9 Keterlambatan operasi SC 0,5% 24,14% 24 14,706%
72
TB DOTS
1
Penegakan Diagnosis TB Melalui Pemeriksaan Mikroskop TB Rawat Jalan
≥ 60 % laporan tiap 3 bulan 93,62
73 2
Terlaksananya Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan TB di Rawat Jalan
≥ 60 % laporan tiap 3 bulan 34,09
74 3
Penegakan Diagnosis TB Melalui Pemeriksaan Mikroskop TB Rawat Inap
≥ 60 % laporan tiap 3 bulan 0
75 4
Terlaksananya Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan TB di Rawat Inap
≥ 60 % laporan tiap 3 bulan 0
76Satuan
Pengawas Intern
1
Ketepatan Waktu pelaporan hasil Kegiatan
90% dialpodildilaporkan akhir tahun
77 Komite Medik 1
Kepatuhan dokter mengikuti siang klinik
80% Belum ada kegiatan
78 Komite Keperawata
n
1Angka kredensial perawat baru
100% dialpodildilaporkan akhir tahun
79 2 Angka re- 95% dialpodildilaporkan akhir tahun
kredensial perawat lama
80
Komite Pencegahan
dan Pengendalia
n Infeksi (PPI)
1
Kejadian Dekubitus selama masa perawatan
≤ 1,5 ‰ 2,09% 2,60% 1,14%
81 2 Infeksi Daerah Operasi (IDO) ≤ 2 % 0,00% 0,37% 0,37%
82 3 Infeksi Saluran Kemih ≤ 4.7 ‰ 0,00% 0,00% 0,00%
83 4
Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
≤ 5,8‰ 0,00% 0,00% 0,00%
84 5Infeksi Aliran Darah Perifer (Phlebitis)
≤ 5 % 3,47% 4,71% 2,71%
85 6Kepatuhan Cuci Tangan (Hand hygiene)
85% 83% 86% 85%
86 Komite PMKP 1
Ketepatan Waktu pembuatan Laporan triwulan
100% dialpodildilaporkan akhir tahun
87Komite Farmasi
dan terapi1
Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas)
≥ 80% tidak ada laporan
88
Komite tenaga
kesehatan lain
1
Angka Kredensial Tenaga Kesehatan Lain
100% dialpodildilaporkan akhir tahun
IX. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan
1. Setiap unit/ Instalasi melaporkan pencapaian indikator mutu unit kerja dan prioritas
setiap bulan. Dan laporan insiden setiap ada kejadian.
2. Laporan setiap kejadian tidak diharapkan dan sentinel kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien
3. Komite PMKP melaporkan program kerja kepada Direktur setiap tiga bulan.
4. Direktur melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
Dewan Pengawas setiap tiga bulan .
5. Komite PMKP bersama Direktur melakukan pembahasan capaian kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit untuk dilaporkan kepada
Dewan pengawas RSUD Banten.
X. PENUTUP
Dengan adanya Laporan Program Kerja Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Tahun 2019, diharapkan dapat menjadi bahan pengendalian
Rumah Sakit dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di
RSUD Banten.
LEMBAR PERSETUJUAN
Mengetahui
Direktur RSUD Banten
Dr. Hj. Susi Badrayanti, M.PdNIP. 19620518 1999 2 001
Serang, April 2019
Ketua Komite PMKP
drg. Rio Marta Irawan, Sp. KGNIP. 19800314 200902 1 003
LEMBAR PERSETUJUAN
Mengetahui
Direktur RSUD Banten
Dr. Hj. Susi Badrayanti, M.PdNIP. 19620518 1999 2 001
Serang, April 2019
Ketua Komite PMKP
drg. Rio Marta Irawan, Sp. KGNIP. 19800314 200902 1 003
