Rujeola

Rujeola 1RujeolaBoala contagioasa caracterizata printr-un prodrom (febra, tuse, coriza si conjunctivita, enantem patognomonic), urmat de un exantem maculopapular, confluent.Ag. etiologic=virusul rujeolicGenul MorbilivirusFam. ParamyxoviridaeProteine structurale: HA si F

2Patogenie Infecia se transmite interuman, pe cale respiratorie, apoi virusul disemineaz de la nivelul celulelor epiteliului respirator la ggl. limfatici locali.n a 2-a zi se produce viremia primar tegument, plamin, ficat, splina, ggl. limfatici.n zilele 5-7 dup inoculare se produce viremia secundar: cu extensia i prelungirea infeciei.n zilele 11-14 dup inoculare cantitatea de virus produs este maxim, apar manifestrile din prodrom, urmate de instalarea exantemului. Apariia exantemului marcheaz nceputul rspunsului imun i iniierea etapelor de eliminare a virusului.Infecia rujeolic determin o scdere a imunitii celulare, cu predispoziie pentru infecii bacteriene.

3Manifestri clinicePerioada de incubaie este de 10-14 zileStadiul prodromal dureaz 3-4 zile, se caracterizeaz:Febr, astenieTuse, coriz (congestie nazal i secreie mucopurulent)Conjunctivit (asociat cu exacerbarea lcrimrii), fotofobieDiareeSimptomele ating maximum de intensitate n momentul apariiei erupiei.Semnul Koplik este patognomonic pentru rujeolApare pe mucoasa oral cu 2 zile nainte de apariia erupieiLocalizat pe mucoasa jugal, la nivelul molarilor inferioriLeziuni de 1-2 mm, proeminente, albicioase (bob de gris) pe o baz eritematoasDispar rapid n 1-3 zileGingivita eritematoas: depozite fine, alb-albstrui, n dreptul caninilorEnantemul stropit: pete congestive/ hemoragice pe vlul palatin i pe peretele posterior al faringelui45

Perioada de stareExantemul persist 6-7 zileApare la 3-4 zile dup debutLeziunile sunt maculopapule, roz (se albesc la presiune), ulterior devin confluenteErupia debuteaz retroauricular i n regiunea cervical superioar posterioar, apoi pe frunte i obrajiSe extinde centrifug, astfel n a 3-a zi este prezent pe : fa, gt, trunchi, extremiti superioare i inferioarencepe s pleasc dup 4-6 zile de evoluie (n aceeai ordine n care a aprut) i se transform ntr-o pigmentaie brunLa dispariia exantemului rmne o fin descuamaie (absent pe tegumentele palmare i plantare)n aceast perioad examenul fizic deceleaz modificri faringiene, adenopatie cervical i febr (persist pn n a3-4 zi de erupie)Rujeola tipic are o durat de evoluie de 7-10 zile. Febra care persist dup a 4-a zi de erupie trebuie s ridice suspiciunea unei complicaiiInfecia este contagioas 5 zile nainte i 5 zile dup apariia erupiei.67

1. Rujeola atipicSurvine la copiii cu administrare prealabil de vaccin antirujeolicPerioada de incubaie = 10-14 zilePerioada prodromal se caracterizeaz prin debut brusc al febrei i cefalee (durata de 1-3 zile)Semnul Koplik este rarExantemul debuteaz periferic cu progresie cranial i poate fi maculopapular, urticarian, peteial, purpuric sau vezicularBoala poate dura 2 sptmni i este frecvent sever: sindrom de detres respiratorie, febr nalt, edeme ale extremitilorVirusul nu poate fi izolat, dar nivelul anticorpilor este foarte crescut82. Rujeola modificatForm uoar care survine la persoanele parial imune:copii < 9 luni (parial imunizai prin Ac materni)rar, la cei cu rujeol documentat n antecedente copii expui care au primit imunoglobuline sericeSe caracterizeaz printr-o perioad de incubaie mai lung i o perioad prodromal foarte scurt3. Rujeola la gravidePoate determina avort spontan i nateri premature4. Rujeola la persoane imunodeprimatefoarte sever, frecvent fatalcele mai frecvente complicaii sunt respiratorii (pneumonia cu celule gigante) i nervoase9Complicaii Complicaiile pot fi consecina infeciei virale sau secundare unei infecii bacteriene:Otita medie, mastoiditaComplicaii respiratorii:laringita, laringotraheita, bronhopneumonia, pneumonia lobar. Suprainfeciile se datoreaz de regul H.influenzae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureusComplicaii neurologice: Encefalomielita postinfecioasEncefalita rujeolic cu incluziiPanencefalita sclerozant subacut10A. Encefalomielita postinfecioas EPIEPI afeciune autoimun demielinizant declanat de rujeol, care survine la persoane normale ce aveau >2 ani n momentul infeciei primare.Incidena bolii este de 1/1.000 cazuri de rujeolNu exist dovezi ale prezenei virusului n SNC n momentul bolii neurologice, dar sunt prezente anomalii imunologice.Examenul histopatologic al creierului evideniaz inflamaie perivascular i demielinizare perivenular.Manifestri clinice:Debut dup 7-30 zile de la apariia exantemului: febr, convulsii, alterarea statusului mental, semne neurologice de focalizare. Evoluia este monofazic, timp de 10-20 zileRata mortalitii este de 0-25% din cazuri.11B. Encefalita rujeolic cu incluzii ERIERI este o infecie rujeolic progresiv a creierului care survine la persoane imunodeprimate, de orice vrst. Incidena = 1/10 cazuri de rujeol la copii imunodeprimaiExamenul histopatologic evideniaz incluzii eozinofilice intranucleare intracitoplasmatice, necroz focal i degenerare neuronal.Manifestri cliniceDeteriorare neurologic progresiv n absena febrei i a erupiei la 1-6 luni dup rujeol. Anticorpii lipsesc n stadiile precoce.n LCR exist doar proteinorahie moderat.12C. Panencefalita sclerozant subacut PESSPESS este o infecie rujeolic lent progresiv a SNC care este insuficient controlat de sistemul imun i se declaneaz dup muli ani de la rujeolPESS survine la persoane imunocompetente care au avut rujeol naintea vrstei de 2 aniIncidena este de 1/1 milion cazuri de rujeolMomentul debutului este dup 2-20 aniPatogenie: prezena incluziilor i a inflamaiei. De regul exist un nivel crescut al anticorpilor antirujeolici n ser i LCR.Manifestri clinice evolueaz n 4 stadii:Diminuarea performanelor colare i modificri de personalitateMioclonii, convulsii, posturi/micri anormale, spasticitate, tulburri de mers, disfuncie autonomMutism akinetic, atrofie optic, demenCom, rigiditate de decorticareDecesul survine dup 1-3 aniDiagnostic Decelarea unor nivele crescute de Ac antirujeolici n snge i LCR (>1:128)Modificri EEG caracteristice: complexe RademekerCT poate evidenia grade diferite de atrofie cortical, lrgirea ventriculilor i zone hipodense multifocale n substana albPCR permite identificarea genomului viral n snge i n esutul cerebral

13Diagnostic de laboratorExamene serologiceELISA Testul de inhibare a hemaglutinriiAnticorpii apar la 1-3 zile de la apariia erupiei i ating nivelul maxim 3-4 sptmni mai trziu; serurile recoltate la interval de 7-14 zile - creterea de 4 ori a titrului anticorpilorIzolarea virusului din secreiile nazofaringiene nu este o tehnic de rutin14Diagnostic diferenialProdromul tipic, prezena semnului Koplik, progresia caudal a erupiei, intensitatea acesteia, colorarea brun a pielii n evoluie permit diferenierea de:RubeolScarlatinEritema infectiosumRoseola infantumInfecii enteroviraleMononucleoza infecioasHepatita viralExantemul indus medicamentosTrichineloza 15Prognostic rezervat la copilul sub 2 ani. Letalitatea este de 0,5-1,5%Tratament Repausul la pat : cel puin 8-10 zile dup apariia erupieiSimptomaticn suprainfecii bacteriene : antibioticePrevenieImunizarea pasiv cu imunoglobuline umane, i.m., n intervalul de 6 zile dup expunere, este recomandat copiilor sub 1 an, la persoanele cu boli cronice, gravide i persoane imunodeprimate (utilizare limitat)Imunizare activSe recomand 2 doze de vaccin la toi copiii.Dup cele dou episoade epidemice din 2004 i 2005 se recomand nceperea vaccinrii la vrsta de 7 luni16Rubeola 17Rubeola este o afeciune febril acut ce afecteaz copiii i adulii tineri Caracterizat : Exantem maculo-papulos generalizatLimfadenopatieCatar respirator moderatEvoluie benign, dar survenit n primul trimestru de sarcin determin anomalii severe ale ftuluiVirusul rubeolic membru al familiei Togaviridae, singurul membru al genului Rubivirus.18Rubeola dobnditEpidemiologie Rubeola afecteaz n principal copii aparinnd grupei de vrst 5-14 aniInfecia survine n toate anotimpurile, cu un vrf al incidenei primvara. Infecia se transmite pe cale respiratorieNu este la fel de contagioas ca rujeolaPatogenieDup penetrare prin mucoasa cilor respiratorii virusul se replic la acest nivel i apoi determin viremie (dup 7-9 zile)Virusul se multiplic i n ganglionii limfaticiApariia anticorpilor are loc la 13-15 zile dup expunere, coincide cu apariia erupieiDe cnd se evideniaz exantemul, virusul ramne detectabil doar n nazofaringe, unde persist 2 sptmniCea mai mare rat a excreiei nazofaringiene are loc cu 5 zile nainte i 6 zile dup apariia exantemului

19Diagnostic clinicIncubaia : 2-3 sptmniPerioada prodromalDebut: astenie, febr moderat, coriz i chiar cu exantem maculopapular, ce survin n aceeai ziLimfadenopatia poate precede exantemul cu 2-7 zileOcazional, enantem: macule mici pe palatul moale ce preced/ sunt concomitente cu exantemulMai rar, simptomele generale preced erupia cu 1-2 zileLimfadenopatia sau exantemul pot surveni i n absena simptomelor generalePerioada de stareExantemul debuteaz la fa, apoi trunchi i extremiti i dureaz 1-5 zileAdenopatia : ggl.retroauriculari, cervicali posteriori, suboccipitaliLa femei mai frecvent artralgii tranzitorii, artrit (1-2 spt.)Complicaii foarte rare: purpur trombocitopenic, miocardita, sindrom Guillain-Barre, aplazia medular i encefalita2021

Diagnostic de laboratorIzolarea virusului nu este o metod de rutinTeste serologiceTest de inhibare a hemaglutinrii (IH)- test standardTest ELISA sensibil i avantajos; permite detectarea IgM specifici i a IgG. Pentru confirmarea diagnosticului : creterea Ac n dinamic (la 10 zile de la primul ser) sau prezena IgM ntr-un singur ser (se recolteaz n a 4-a zi de erupie).Anticorpii IgM persist maximum 6 sptmni. IgG persist toat viaa i sunt transferai de la mam la ft, care este astfel protejat timp de 4-6 luni.Diagnostic diferenial Scarlatina, infecii cu enterovirusuri, rujeol, infecii cu adenovirus, infecii cu parvovirusul uman B19, arsuri solare, rash alergic, mononucleoza infecioas22Rubeola congenitalPatogenie n cursul sarcinii, viremia asociat rubeolei poate determina infecia placentei i a ftului. Infecia endoteliului vascular placentar determin scderea aportului sanguin cu ntrzierea dezvoltrii embrionului, iar necroza endoteliului vascular determin anomalii vasculare fetale.Rupturile cromozomiale i leziunile citolitice explic leziunile hepatice, miocardice i otice. Fenomenele imunopatologice stau la baza purpurei trombocitopenice, hepatosplenomegaliei i anemiei hemolitice.Mama poate fi asimptomatic sau simptomatic. Doar un numr limitat de celule fetale se infecteaz.Consecinele infeciei ftului sunt:Hipoplazia organelor cu anomalii structurale ale nou-nscutuluiRezorbia embrionului (n infecie foarte precoce)Avort spontan sau natere prematur

23 Rubeola congenitalPatogenie cont.Momentul infectrii fetale determin extensia efectelor teratogenice. Infecia n cursul primului trimestru de sarcin este cea mai critic (90% din fetui sunt infectai)Infecia rubeolic a gravidei n: Spt. 2-6 : malformaii oculareSpt. 5-7 : leziuni cardiace i oticeSpt. 8-9 : malformaii dentareSpt. 11-12 : leziuni oticeDac infecia matern survine dup a 18-a spt.de sarcin, malformaiile sunt extrem de rare.Infecia intrauterin este asociat cu persistena cronic a virusului la nou-nscut, dar nivelul excreiei virale scade cu vrsta.24Manifestri cliniceEfecte tranzitorii la nou-nscutManifestri permanente ce pot fi decelate de la natere, sau pot fi recunoscute n cursul primului an de via:Afeciuni cardiace congenitaleScderea acuitii vizuale total sau parialSurditatentrzierea creterii, micrognaieHepatosplenomegaliePurpur trombocitopenic, anemieOsteit i meningoencefalitAnomalii care apar i progreseaz n perioada copilriei i adolescenei:Retard mental moderat/sever, deficiene motorii, balans permanent, panencefalit progresiv rubeolic, ciroz hepatic, deficite imunologice2526

Prognosticul copiilor cu deficiene este bun. Din cei cu rubeol congenital 35% mor n primul an de via prin purpur trombocitopenic, insuficien cardiac, sepsisDiagnostic de laboratorDemonstrarea prezenei anticorpilor de clas IgM la nou-nscut permite stabilirea diagnosticului de rubeol congenital. Anticorpii IgM nu traverseaz placenta, deci prezena lor semnific sinteza acestora de ctre nou-nscut, in utero.Diagnostic diferenial include alte infecii congenitale:SifilisToxoplasmozInfecii cu CMV i virusul herpes simplexHIV

27TratamentNu exist tratament specific pentru rubeola congenitalNumeroase defecte pot fi corectate chirurgical sau rspund la terapia medicamentoasPrevenie Pentru eliminarea rubeolei i a rubeolei congenitale este necesar :Imunizarea copiilorImunizarea femeilor de vrst fertilTestarea serologic a persoanelor care prezint afeciuni eruptive n primul trimestru de sarcin.Avortul terapeutic : diagnostic al rubeolei n primele 3-4 luni de sarcinVaccinul induce imunitate la cel puin 95% din cei vaccinai i asigur protecie cel puin 10 ani.28Varicelavrsatul de vnt29Varicela Boal acut, benign, foarte contagioas, specific uman, Clinic: exantem vezicular generalizatEvoluie autolimitant, cu excepia cazurilor aprute la imunodeprimai, gravide, nou-nscui, care pot evolua sever, uneori fatalEtiologie VZV aparine familiei herpesviridae cu structura:Nucleocapsid , ADN dublu-catenarnveli lipidic (derivat din membrana nucleului celulei gazd)Doar virionii cu nveli sunt infecioi; i pierd infectivitatea n mediu extern, fiind sensibili la uscciune i detergeni.30Epidemiologie Sursa de infecieBolnavii cu varicel: sunt contagioi prin secreii nazofaringiene i mai puin prin coninutul veziculelorBolnavii cu herpes zoster: prin coninutul leziunilor cutanateCalea de transmitereAerogenVertical (transplacentar)- risc maxim trimestrul IIContagiozitatea indice 85-95%Durata: ultimele zile ale incubaiei, cu 48 ore naintea apariiei veziculelor, pn n faza de cruste, n total 14 zile (crustele nu sunt infectante)Copiii din colectiviti necesit izolare 3 spt.- pn la cderea complet a crustelorForma de manifestare endemic/ focare epidemice n colectivitile nchiseReceptivitatea General pentru contacii receptivi (neimunizai)De la > 6 luni (anticorpi materni)Vrsta medien ri temperate 10 ani (copii/adolesceni)n ri tropicale 30 ani (aduli)Forme severeLa copii/aduli receptivi imunodeprimai (leucemie, transplante medulare, cancere, HIV, corticoterapie)Femei gravide31Patogenie VZV ptrunde prin mucoasa nazofaringian, conjunctival, sau respiratorie. Dup o replicare iniial n ganglionii limfatici are loc o viremie primar cu diseminarea n SRE i celulele epiteliale din diverse organe.Viremia secundar survine la 7 zile de la viremia primar; dureaz 3-5 zile pn apare rspunsul imun umoral i celular.Virusul disemineaz n celulele endoteliale din capilarele cutanate, n celulele epiteliale ale epidermului unde are loc o replicare intens cu formarea de vezicule caracteristice ce apar n 2-5 valuri eruptive

32Manifestri clinicePerioada de incubaie 15 zile (10-20 zile)Perioada preeruptiv (1-2 zile): febr, disconfort, cefalee, inapetenPerioada eruptiv ( 3 spt.)Exantemul apare n prima spt., n 2-5 valuri eruptive care se succed la interval de 1-3 zile, fiecare val fiind nsoit de un croet febril.Vezicula element caracteristic:SuperficialConinut clar pictura de rounconjurat de o areol hiperemicNu conflueazCaracterele exantemuluiPolimorf (pluristadial)GeneralizatCentripetEvoluie rapid a leziunilor (8-12 h)Numr mediu = 250-500, mai numeroase la copiii mariEnantem vezicule pe mucoase, rapid decapate - ulceraii3334

Forme clinice severeGrupe de riscImunocompeteni nou-nscui, sugari, copii cu astm bronic corticodependent sau eczeme cronice, adolesceni i aduli, femeia gravid, cazurile secundare i teriare dintr-un focar epidemic.Imunodeprimai deficite imune congenitale sau dobnditeForme severe cu afectare cutanat extensiv i determinri multiviscerale:Forma necrotico- hemoragic: evolueaz spre necroz i CIDForma gangrenoas suprainfecii cutanate cu bacterii anaerobeForma buloasForma visceralizat

3536

Varicela la femeia gravidConsecinele varicelei asupra gravidei: riscul apariiei pneumoniei variceloase severe, cu detres respiratorie acut prin hemoragie intraalveolar (mortalitate ridicat). Survine preferenial n trim. III de sarcin (mortalitate 3-10%). Pneumonia variceloas asimptomatic n 75% cazuri, apare la 2-5 zile de la debutul erupieiConsecinele varicelei asupra sarcinii: avort spontan, moarte in utero, risc de natere prematur (mai frecv.n primele 20 spt.de amenoree)Consecinele varicelei asupra ftuluiVaricela congenital (afectare cutanat, neurologic, scheletic, ocular, retard de cretere)Varicela neonatalHerpes zoster n primii ani de via37Varicela neonatalRisc maxim cnd erupia matern apare cu 5 zile naintea naterii i 2 zile dup natereClinic: Erupie cutaneo-mucoas generalizat (uneori cu elemente ulcero-necrotico-hemoragice)Afectare cerebral, pulmonar

Mortalitate de 0-30 %3839

Complicaii Complicaii bacterieneCele mai frecventeBacterii implicate: streptococ grup A, stafilococFoliculite, impetiginizare superficial, erizipel, celulite (faciale, periorbitare), abcese, flegmoane. Aceste leziuni se pot complica cu sepsis cu risc de instalare a ocului septic.Pneumonia variceloas primarFrecvent are evoluie favorabilExamen radiografic: pneumonie interstiial difuz/ miliariform/ noduli mari/ adenopatie hilar/ revrsat pleural.40Complicaii Complicaii neurologiceCerebelita cu ataxie cerebeloas- cea mai frecv.cx neuro. (20 ani; 2-3 /1.000 cazuri)Survine de regul n prima spt.de erupieClinic: tulburri de echilibru i mers, vertij, vrsturiLCR: pleiocitoz limfocitar, hiperalbuminorahie, ADN-VZV (PCR)Evoluie favorabil cu aciclovirEncefalita variceloas- mai puin frecv.(20ani-1-2/10.000 cazuri)Debut n prima spt.de erupieFebr, cefalee, vrsturi, convulsii, tulb.strii de contien, hemiparezeMortalitate 5-35%, sechele 10-20%Mielita transvers- hipotonie muscular a membrelor inf., tulb.sfincteriene, ROT modificateMeningita aseptic pleiocitoz limfocitarSindromul Reye encefalopatie acut i degenerescen hepatic acut (edem cerebral progresiv i sind.hemoragipar)Sindrom hemoragipar- trombocitopenie, durat scurtHepatita frecv.asimpt. 10% - ALAT crescute de 3xAlte complicaii rare: GN cu sind.nefrotic, pancreatit, artrit, sindr.Lyell, cx.oculare 41Diagnostic de laboratorDiagnostic virusologic Cultura VZV din vezicule: efecte citopatice n 7 zileEvidenierea VZV prin imunofluorescen pe frotiu, cu Ac monoclonali specifici antiVZV marcai cu fluorescein (rapid: 2-3 ore)Detectarea Ag VZV n produsul obinut prin raclarea bazei veziculeiPCR cu evidenierea ADN-VZV (n afectri neurologice)Diagnostic serologic: IgM antiVZV i IgG antiVZVTeste nespecifice de diagnosticCitodiagnosticul TzanckMicroscopie electronicDozarea interferonului alfa n LCR, snge, lichid amnioticDiagnostic diferenial Exanteme veziculare determinate de V.Coxackie, inf.diseminat cu HSV, impetigo difuz, inf.cu rickettsii42Tratament Tratament antiviral: IndicaiiCopil > 12 aniCopii cu boli cronice cutanate sau pulmonareCopii aflai sub trat.cronic cu aspirin/ corticoiziCazuri sec.de boal dintr-un focar epidemicAdolesceni, aduliDoze Aciclovir: copii 20 mg/kgc (4 prize) 5 zile, adolesceni/aduli tineri 800 mg x5/zi, 5-7 zile, Valacyclovir: 1000 mg x3/zi, 5 zile, Famciclovir: 500 mgx3/ziTratament simptomaticAntitermice : paracetamol (NU aspirin ! )AntihistaminiceAplicaii locale cu alcool mentolat 1%/ sol.clohexidinCI !: talc, creme antiprurit, topice cu antibioticeIgiena unghiilor: profilaxia suprainfeciilor43Profilaxie Vaccinul antivaricelic viu atenuat este bine tolerat,Determin seroconversie dup 6 spt.de la vaccin, la peste 95% din copiii sntoi (administrat >1 an)n SUA se recomand vaccinarea universal a copiilor sntoi ntre 12 luni i 12 ani i adolescenilor i adulilor fr antecedente de variceln alte ri se recomand vaccinarea copiilor cu risc de a dezvolta forme severe (imunodeprimai).44