AUDIT JAGA 04 April 2014

Jaga III : dr. Dina Novita, SpMJaga II : dr. Amy AJaga I : dr. Arnila Novitasari Saubig

Identitas Penderita

Nama : tn. N AUmur : 19 tahunAlamat: SemarangNo CM: C 471874

AnamnesisKeluhan Utama : mata kiri dipukul oleh ikat pinggangRiwayat Penyakit Sekarang :+ 3 jam SMRS ketika sedang mengendarai motor dihadang oleh pengendara motor dan mata dipukul oleh sabuk, mata keluar darah (+), keluar cairan seperti jelly (-), pandangan kabur (+), pasien kemudian masih dapat pulang dg mengendarai motor ke rumah, kemudian dibawa oleh orang tua ke RS swasta dan disuntik anti tetanus, dan dirujuk ke RSDK

Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat trauma pada mata sebelumnya (-)Riwayat sakit mata sebelumnya (-)Riwayat memakai kacamata sebelumnya (-)Riwayat DM dan Hipertensi (-)Riwayat Sosial Ekonomi : Kesan sosial ekonomi cukup

Status Praesens

Keadaan umum : baikTanda vital :Tek darah : 120/80 mmHgNadi : 80 x/menitRR : 16 x/menitSuhu : 37 C

Status OftalmologisODVOD: 6/6Palpebra: edema (-), spasme (-)Segmen Ant tenangLensa: jernihFR (+) cemerlang

Funduskopi OD dbn

OSV OS: 6/30 ph TMBM: gerak bebas ke segala arahPalp.sup: edema (+), spasme (+)Palp.inf:punc.lakrimalis sup dan inferior (+), avulsi (-), tampak laserasi fullthickness palpebra inferior, sebelah medial punc lacrimalis inferior dan 1/3 lateral palp inferior, ruptur kanalis lakrimalis inferiorKonj: khemosis (+) bagian inferiorKornea: jernih

COA: kedalaman cukup, hifema (-)Iris: kripte (+), iridodialisis(-), iridoreksis (-)Pupil: b,s,r diameter 3 mm, RP (+)NLensa: jernihFR (+) cemerlangFunduscopy OSPapil nII: bulat, batas tegas, CDR 0.3, kuning kemerahanVasa: AVR 2/3 perjalanan vasa dbnRetina: perdarahan (-), edema (-), tampak pucat, scar korioretina (+)Makula: r.fovea (+) kurang cemerlang

Tampak malposisi di regio temporal, krepitasi (-)

Diagnosis : OS ruptur kanalis lakrimalis inferior OS laserasi palpebra inferior fullthicknessOS vulnus ekskoriasi palpebra superiorOS commotio retina DD/traumatic choroidal ruptur

OTS = 4

Penatalaksanaan: mondokGentamicin eye oint 3 x ung (OS)Ciprofloxacin 2 x 500 mgNa diclofenac 2 x 50 mg-Cek Lab Darah, PTT PTTK, GDS, ureum creatinin, elektrolitX foto craniumKonsul anestesiRencana OS rekanalisasi kanalis lakrimalis inferior+hecting palpebra inferior-Konsul sub bagian vitreoretina

Hasil x foto cranium

tak tampak fraktur pada os calvaria dan os facialis

Terapi Post OpGentamicin EO 3 x ung OSCipro 2 x 500 mgNa diclofenac 2 x 50 mg

TERIMA KASIH

Follow up 06 April 2014

Status oftalmologisOSV OS: 6/30 ph 6/18Palpebra: edema (+), spasme (-),punc.lacrimalis post dan inf terpasang silicon tube, jahitan rapat (+), hematom (+) Segmen anterior tenangLensa: jernihFR (+) cemerlang

DEFEK PALPEBRALokasi Defek : Palpebra Superior / Inferior Melibatkan kantus / tidak Kanalis lakrimalis ?Luas defek : dinyatakan dengan prosentase

Kedalaman defek : Lamella anterior / posterior Seluruh ketebalan palpebra (Full Thickness) melibatkan margo palpebraBentuk defek : Vertikal, horisontal atau bentuk2 lain

Commotio RetinaegejalaPenurunan visus atau asimtomatisRiwayat traumatandaDaerah retina yang menjadi putih.Ketika mengenai makula disebut Berlin edema Note : tajam penglihatan tidak berkorelasi dg derajat pemutihan area retina

Commotio RetinaEtiologyContrecoup injury. Blunt trauma to the globe causes shock waves which travel posteriorly and lead to disruption of the photoreceptors. The whitening is the result of intracellular edema and fragmentation of the photoreceptor outer segments and intracellular edema of the retinal pigment epithelium (RPE). There is little to no intercellular edema.

Traumatic Choroidal RuptureSymptomsDecreased vision or asymptomatic; history of ocular trauma.SignsA yellow or white crescent-shaped subretinal streak, usually concentric to the optic disc. It may be single or multiple.Often the rupture cannot be seen until several days or weeks after trauma