Ruptur Ureter

Trauma pada ureter jarang terjadi tetapi berpotensi menimbulkan luka yang

mematikan. Trauma sering kali tak dikenali pada saat pasien datang atau pada

pasien dengan multipel trauma. Kecurigaan adanya cedera ureter bisa ditemukan

dengan adanya hematuria paska trauma.

Mekanisme trauma tumpul pada ureter dapat terjadi karena keadaan tiba-tiba

dari deselerasi/ akselerasi yang berkaitan dengan hiperekstensi, benturan

langsung pada Lumbal 2 – 3, gerakan tiba-tiba dari ginjal sehingga terjadi

gerakan naik turun pada ureter yang menyebabkan terjadinya tarikan pada

ureteropelvic junction. Pada pasien dengan kecurigaan trauma tumpul ureter

biasanya didapatkan gambaran nyeri yang hebat dan adanya multipel trauma.

Gambaran syok timbul pada 53% kasus, yang menandakan terjadinya

perdarahan lebih dari 2000 cc. Diagnosis dari trauma tumpul ureter seringkali

terlambat diketahui karena seringnya ditemukan trauma lain, sehingga tingkat

kecurigaan tertinggi ditetapkan pada trauma dengan gejala yang jelas.

Pilihan terapi yang tepat tergantung pada lokasi, jenis trauma, waktu kejadian,

kondisi pasien, dan prognosis penyelamatan. Hal terpenting dalam pemilihan

tindakan operasi adalah mengetahui dengan pasti fungsi ginjal yang kontralateral

dengan lokasi trauma

Gejala dan Tanda

Gejala tanda dari trauma abdomen sangat tergantung dari organ mana

yang terkena, bila yang terkena organ-organ solid (hati dan lien) maka akan

tampak gejala perdarahan secara umum seperti pucat, anemis bahkan sampai

dengan tanda-tanda syok hemoragic. Nyeri dapat terjadi mulai dari nyeri sedang

sampai yang berat. Nyeri dapat timbul di bagian yang luka atau tersebar. Terdapat

nyeri saat ditekan dan nyeri lepas. Mual dan muntah. Penurunan kesadaran

(malaise, letargi, gelisah).

Anamnesa yang selengkap mungkin sehingga membantu dalam

penegakkan diagnosis. Anamnesa terutama mengenai cara terjadinya kecelakaan,

arah tusukan atau tembakan, senjata yang digunakan dan deskripsi nyeri. Sering

ditemukan kesulitan dalam memperoleh anamnesa akibat penderita dalam

keadaan syok, kesadaran menurun ataupun akibat gangguan emosi akibat trauma

tersebut.

Pada pemerikasaan fisik:

1. Mungkin ditemukan syok dan penurunan kesadaran sehingga muncul kesulitan

pemeriksaan abdomen.

2. Inspeksi mulai dari keadaan umum klien, ekspresi wajah, tanda-tanda vital,

sikap berbaring, gejala dan tanda dehidrasi, perdarahan, syok, serta riwayat

mekanisme cedera (tanda cedera tumpul berupa memar atau jejas, cedera

tusuk, dan luka tembak serta tempat keluarnya peluru.). Pasien yang kurus jika

terjadi trauma abdomen akan tampak perut membesar. Pada trauma abdomen

bisa ditemukan kontusio, abrasio, lacerasi dan echimosis. Echimosis

merupakan indikasi adanya perdarahan di intra abdomen.Terdapat Echimosis

pada daerah umbilikal disebut ‘Cullen’s Sign’ sedangkan echimosis yang

ditemukan pada salah satu panggul disebut sebagai ‘Turner’s Sign’. Terkadang

ditemukan adanya eviserasi yaitu menonjolnya organ abdomen keluar seperti

usus, kolon yang terjadi pada trauma tembus atau tajam.

3. Auskultasi ada atau tidaknya bising usus pada ke empat kuadran abdomen.

Jika adanya ekstravasasi darah menyebabkan hilangnya bunyi bising usus,

juga perlu didengarkan adanya bunyi bruits dari arteri renalis, bunyi bruits

pada umbilical merupakan indikasi adanya trauma pada arteri renalis.

4. Perkusi untuk melihat apakah ada nyeri ketok. Selain itu bisa ditemukan

adanya bunyi timpani bila dilatasi lambung akut di kuadran atas atau bunyi

redup bila ada hemoperitoneum. Pada waktu perkusi bila ditemukan Balance

sign dimana bunyi resonan yang lebih keras pada panggul kanan ketika pasien

berbaring ke samping kiri menunjukkan tanda adanya rupture limpa.

Sedangkan bunyi resonan lebih keras pada hati menandakan adanya udara

bebas yang masuk.

5. Pada saat palpasi pasien mengeluh nyeri dari mulai nyeri ringan sampai

dengan nyeri hebat pada seluruh regio abdomen, nyeri tekan dan kadang nyeri

lepas, defans muskular (kaku otot) menandakan adanya perdarahan intra

peritoneal. Adanya darah, cairan atau udara bebas dalam rongga abdomen

penting dicari, terutama pada trauma tumpul. Bila yang terkena organ

berlumen (gaster) gejala peritonitis dapat berlangsung cepat tetapi gejala

peritonitis akan timbul lambat bila usus halus dan kolon yang terkena. Tanda

rangsang peritoneum sering sukar dicari bila ada trauma penyerta, terutama

pada kepala; dalam hal ini dianjurkan melakukan lavase peritoneal. Selain

memantau ketat progresi distensi abdomen perlu pula memeriksa cedera pada

bagian lain yang berkaitan seperti cedera thoraks yang sering mengikuti cedera

intra abdomen.

Pemeriksaan lain:

1. Rectal toucher. Jika adanya darah menunjukkan kelainan usus besar. Colok

dubur dilakukan pada obstrusi usus dengan disertai paralysis akan ditemukan

ampula melebar. Pada laki-laki terdapat prostate letak tinggi menandakan

patah panggul yang siginifikan dan disertai perdarahan.

2. Kuldosentesis. Mencari adanya darah, cairan atau udara dalam rongga perut..

3. Sonde lambung. Mencari adanya darah dalam lambung, sekaligus mencegah

aspirasi bila muntah.

4. Kateterisasi untuk mencari lesi saluran kemih. Pada trauma ginjal biasanya

ada hematuri, nyeri pada costa vertebra, dan pada inspeksi biasanya jejas (+).

Pemeriksaan penunjang:

1. Pemeriksaan darah meliputi Hb, Ht dan Leukosit; pada perdarahan Hb dan Ht

akan terus menurun, sedangkan jumlah leukosit terus meningkat; oleh karena

itu pada kasus yang meragukan sebaiknya dilakukan pemeriksaan berkala.

Pemeriksaan Hb diperlukan untuk base-line data bila terjadi perdarahan terus

menerus. Demikian pula dengan pemeriksaan hematokrit. Pemeriksaan

leukosit yang melebihi 20.000/mm tanpa terdapatnya infeksi menunjukkan

adanya perdarahan cukup banyak kemungkinan ruptura lienalis. Serum

amilase yang meninggi menunjukkan kemungkinan adanya trauma pankreas

atau perforasi usus halus. Kenaikan transaminase menunjukkan kemungkinan

trauma pada hepar.

2. Pemeriksaan urin penting untuk mengetahui adanya lesi saluran kemih.

Pemeriksaan urin rutin menunjukkan adanya trauma pada saluran kemih bila

dijumpai hematuri. Urine yang jernih belum dapat menyingkirkan adanya

trauma pada saluran

3. Pemeriksaan radiologi tidak perlu dilakukan bila indikasi laparotomi sudah

jelas. Pemeriksaan IVP atau sistogram hanya dilakukan bila ada kecurigaan

terhadap trauma saluran kencing. Pemeriksaan plain abdomen posisi tegak

mempelihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara bebas

retroperineal dekat duodenum, corpus alineum dan perubahan gambaran usus.

Biasanya dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen dalam posisi tegak dan

miring ke kiri untuk melihat:

Keadaan tulang belakang dan panggul.

Adanya benda asing (pada luka tembak)

Bayangan otot psoas.

Udara bebas(intra---/ekstraperitoneal)

4. Parasentesis abdomen dilakukan pada trauma tumpul abdomen yang diragukan

menimbulkan kelainan dalam rongga abdomen. Merupakan pemeriksaan

tambahan yang sangat berguna untuk menentukan adanya perdarahan dalam

rongga peritoneum. Lebih dari 100.000 eritrosit/mm dalam larutan NaCl yang

keluar dari rongga peritoneum setelah dimasukkan 100–200 ml larutan NaCl

0.9% selama 5 menit, merupakan indikasi untuk laparotomi

Teknik:

Buli-buli terlebih dahulu dikosongkan

Parastesi dilakukan dengan jarum pungsi No. 18 atau 20, ditusukkkan di

kuadran bawah atau di garis tengah di bawah pusat.

Bila pada aspirasi ditemukan darah, empedu, cairan empedu, cairan usus

atau udara berarti ada lesi dalam rongga abdomen.

5. Pemeriksaan Laparoskopi Dilaksanakan bila ada akut abdomen untuk

mengetahui langsung sumber penyebabnya.

6. Bila dijumpai perdarahan dan anus perlu dilakukan rekto-sigmoidoskopi.

7. Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) dapat membantu menemukan adanya

darah atau cairan usus dalam rongga perut. Hasilnya dapat amat membantu.

Tetapi DPL ini hanya alat diagnostik. Bila ada keraguan, kerjakan laparatomi

(gold standart).

Indikasi untuk melakukan DPL sbb.:

Nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya

Trauma pada bagian bawah dari dada

Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas

Pasien cedera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat,alkohol, cedera otak)

Pasien cedera abdominal dan cedera medula spinalis (sumsum tulang belakang)

Patah tulang pelvis

Diagnostic Peritoneal Lavage dilakukan melalui kanula yang dimasukkan lewat

insisi kecil di garis tengah di bawah pusat; bila pada aspirasi tidak keluar apa-apa,

dimasukkan kira-kira 10 ml/kg(maksimum 1000 ml) (lebih baik hangat) kemudian

larutan NaCl 0,9%. Biarkan selama 5 sampai 10 menit jika pasiennya cukup stabil.

Sensitivitas bertambah dengan menggulingkan pasien ke samping kanan dan kiri

selama beberapa menit jika kondisi pasien memungkinkan. Hal ini akan

memungkinkan cairan bercampur dengan darah yang mungkin terkumpul setempat.

Hasil positif jika ditemukan hal berikut:

Cairan yang keluar kemerahan.

Terdapat empedu.

Ditemukan bakteri atau eritrosit > 100.000/mm3

Ditemukan leukosit > 500/mm3

Ditemukan amilase lebih dari 100 U/ 100 ml cairan.

Kontraindikasi relatif untuk Diagnostic Peritoneal Larvage adalah riwayat operasi

abdomen, koagulopati dan kehamilan.

Jika pasien kurang stabil dibawa ke radiologi, CT abdomen dan pelvis sangat bermanfaat untuk mendeteksi darah intra abd