-
1
Rev. 07/2012
Introducción – Benvenido a su nuevo seguro médico
Qué es Central California Alliance for Health 4
Información importante para los miembros nuevos 4
Cómo empezar 6
Las 10 cosas más importantes que debe recordar 7
Qué puede esperar de nosotros (Sus derechos como miembro de la
Alianza) 8
Qué esperamos nosotros de usted 9
Sus tarjetas de identificación 10
Definiciones 11
Su cobertura médica
Medi-Cal a través de la oficina de Servicios Sociales del
condado 15
Medi-Cal a través de la Administración del Seguro Social 15
Medi-Cal con Parte de Costo 16
Afiliándose y saliéndose de Medi-Cal 16
Elegibilidad para Medi-Cal Retroactivo 16
Medi-Cal de transición 17
Programa Healthy Families 17
El seguro médico de Healthy Kids 17
Medi-Cal con otro seguro médico
Medi-Cal con otro seguro médico 17
Medi-Cal con Medicare 18
Administración de Beneficios para Cuidado de Salud de Veteranos
20
Programa de pago de primas de seguros médicos 21
Recobro de Medi-Cal de una Herencia 21
Para empezar / Elija a un doctor
Su proveedor de cuidado primario 21
Cómo elegir a su proveedor de cuidado primario 22
Cómo cambiar su proveedor de cuidado primario 23
Miembros administrativos de la Alianza 24
Obtener atención médica
Cómo trabajar con su proveedor de cuidado primario 24
Hacer citas 26
Cancelar citas 27
Cómo hablar con su doctor en su idioma 27
Contenido
-
2
Rev. 07/2012
Atención especializada / Autorizaciones
Referencia para Cuidado Especializado 28
Autorización previa 29
Servicios para miembros con discapacidades 30
Servicios que lo ayudan a permanecer saludable
Pautas sobre visitas preventivas y programas de inmunizaciones
32
Servicios para miembros – Estamos aquí para ayudar
El Departamento de Servicios para Miembros 37
Si recibe un cobro 37
El proceso de quejas
Cómo presentar una queja 38
Revisión acelerada de las quejas 39
Otros lugares que pueden ayudar 39
Cuadro de beneficios cubiertos 41
Descripción de beneficios
Amamantar al bebé - Suministros y clases 44
Acupuntura 44
Atención de emergencia 44
Atención de seguimiento 44
Atención del embarazo y posparto 45
Atención durante las noches y fines de semana 46
Atención en asilos médicos 46
Atención especial 46
Atención fuera del área 46
Atención médica preventiva 47
Atención urgente 47
Audíofonos 48
Control de la natalidad 48
Cuidado de la diabetes 48
Cuidado del asma 49
Chequeos y vacunas para niños y adolescentes 49
Diálisis 49
Equipo médico durable 49
Examen para paciente nuevo 50
Exámenes anuales y atención de ginecología 50
Exámenes de la vista y anteojos 50
Hospicio 50
Medicinas 51
Planificación familiar 52
Podiatría 52
Programa para Mujeres, Infantes y Niños (sigla en inglés, WIC)
52
Quiropráctico 52
Servicios de diagnóstico y radiología 53
Servicios de educación sobre la salud 53
-
3
Rev. 07/2012
Servicios de hospital 53
Servicios de laboratorio 53
Servicios médicos limitados 54
Servicios para adultos basados en la comunidad (sigla en inglés,
CBAS) 54
Servicios para discapacidades 55
Servicios para Niños de California (sigla en inglés, CCS) 55
Servicios sensitivos 55
Terapia del habla 55
Terapia física 56
Terapia ocupacional 56
Transplantes de órganos 56
Transporte médico de emergencia 56
Transporte sin emergencia médica 56
Visitas al doctor 57
Visitas de prevención periódicas, diagnósticos y
tratamientos
tempranos (sigla en inglés, EPSDT) 57
Servicios de Medi-Cal no cubiertos por la Alianza 58
Información general
Remuneración del proveeder 59 Comité Consultivo para Miembros
59
Cómo tomar decisiones sobre su tratamiento médico 59
Donación de órganos y tejidos 60
Aviso de Prácticas sobre la Privacidad 61
-
4
Rev. 07/2012
Qué es Central California Alliance for Health (la Alianza)
Debido a que usted ha calificado para Medi-Cal, ahora es miembro
de Central California
Alliance for Health (la Alianza). La Alianza es el seguro médico
para las personas que viven en
los condados de Monterey, Santa Cruz y Merced que están bajo
Medi-Cal. Esto significa que
usted verá a doctores que forman parte de nuestra red y nosotros
pagaremos los cobros por su
atención médica.
Si usted vive en el condado de Monterey, Santa Cruz o Merced,
y
Califica para Medi-Cal
usted es parte de la Alianza. Usted tendrá una tarjeta de
plástico de Medi-Cal y una tarjeta de
identificación de la Alianza.
¿Qué significa esto para mí?
Ahora usted elegirá a un doctor que será el que vea para todas
sus necesidades médicas. A ese
doctor nosotros lo llamamos su Proveedor de Cuidado Primario
(sigla en inglés, PCP). Si usted
necesita ir con un especialista o que le hagan análisis
especiales, su PCP será el que lo envíe o
refiera.
Siempre tiene que llamar o ver a su PCP primero.
Hable con su PCP sobre cualquier otro cuidado médico que pudiera
tener.
Consulte la página 5 ahí encontrará una lista de los tipos de
atención que usted puede obtener de cualquier doctor que acepta
Medi-Cal.
¿Cómo escojo a un PCP?
Consulte la Sección 1 de su Guía de Proveedores. Cuando recibió
este paquete por correo, debía
incluir dos libros, éste que es el Manual de los Miembros y el
segundo que el la Guía de
Proveedores.
1. Examine la sección de Proveedores de Cuidados Primarios de la
Guía y elija a un doctor o clínica. Asegúrese que el doctor o
clínica esté aceptando pacientes nuevos.
2. Si usted ya tiene un doctor regular y éste es un Proveedor de
Cuidado Primario, verifique si está indicado en nuestra guía de
proveedores.
3. Llene el Formulario de Selección de Proveedor que le llegó en
el paquete que recibió y envíenoslo por correo. No tendrá que poner
estampilla en el sobre. También puede
llamarnos y elegir a un doctor por teléfono.
Introducción - Bienvenido a su nuevo seguro médico
-
5
Rev. 07/2012
¿Qué sucede si no elijo a un PCP?
Usted tiene un mes para elegir a un doctor. Si no hemos
escuchado de usted para finales del mes,
nosotros elegiremos un doctor para usted. Elegiremos uno que
esté cerca de su domicilio.
Para elegir a su propio PCP, envíe el Formulario de Selección de
Proveedor o llámenos al
1-800-700-3874 ext. 5508.
Existen algunas enfermedades y condiciones que podrían impedirle
tener un PCP. Las
explicamos en la página 24. Si usted tiene una de esas
condiciones, será un miembro
administrativo de la Alianza y no se le asignará un PCP.
¿Puedo cambiar de PCP?
Sí, puede cambiar de doctor. Llámenos al 1-800-700-3874 ext.
5508. Usted tendrá que quedarse
con el PCP actual hasta el final del mes y podrá comenzar a ver
a su nuevo PCP el primer día del
siguiente mes.
Ejemplo: Si usted nos llama el 6 de octubre para cambiar de PCP,
podrá comenzar a ver al nuevo PCP a partir del 1° de noviembre.
¿Cuándo puedo ver a mi doctor?
Usted debe ver a su doctor dentro de los primeros 120 días (4
meses) de hacerse miembro de la
Alianza. Llame a su doctor para hacer una cita para que le hagan
un examen de paciente nuevo.
Es importante que le hagan este examen mientras está sano. No
espere hasta estar enfermo para
ver a su doctor por primera vez.
¿Me puedo salir de la Alianza?
Usted deja de ser miembro de la Alianza si:
Pierde su elegibilidad para Medi-Cal Se muda fuera de los
condados de Santa Cruz, Monterey o Merced Su Medi-Cal cambia a una
categoría que la Alianza no cubre.
¿Qué sucede si tengo preguntas?
El Departamento de Servicios para Miembros de la Alianza está
aquí para ayudarle. Podemos
ayudarle a elegir un doctor y a enterarse cuál es la mejor forma
para obtener atención médica.
También podemos enviarle un DVD corto sobre la Alianza – su
nuevo seguro médico.
De lunes a viernes de 8 A.M. a 5 P.M.
831-430-5500
1-800-700-3874
-
6
Rev. 07/2012
Tenemos tres oficinas para ayudarle. También podemos ayudarle
por teléfono. No necesita
vernos en persona. Si desea venir a una de nuestras oficinas,
por favor, llame antes para hacer
una cita.
1600 Green Hills Road, Suite 101, Scotts Valley CA 95066
339 Pájaro Street, Suite E, Salinas CA 93901
530 W. 16th Street, Merced, CA 95340
1. Llame al Departamento de Servicios para Miembros. Dígale al
representante que usted
es un miembro nuevo y pida una orientación para miembros
nuevos.
De lunes a viernes de 8 A.M. a 5 P.M.
Scotts Valley: 831-430-5500
Salinas: 831-755-6000
Sin cargos: 1-800-700-3874
TTY: 1-877-548-0857
Merced: 209-381-5300
2. Lea este libro, el Manual de Miembros. El Manual contiene
información importante
sobre su nuevo seguro médico. 3. Elija un doctor o clínica en la
sección “Proveedor de Cuidado Primario” de la Guía de
Proveedores para que sea su Proveedor de Cuidado Primario (sigla
en inglés, PCP).
Estos son los tipos de doctores que pueden ser Proveedores de
Cuidados Primarios:
Doctor de práctica familiar o general: atiende tanto a adultos
como niños
Pediatra: atiende sólo a niños
Doctor internista: atiende sólo a adultos
Obstetra / ginecólogo: atiende sólo a mujeres
4. Llame al Departamento de Servicios para Miembros y dígales a
quién ha elegido como su PCP, o bien, envíe por correo el
Formulario de Selección de Proveedor que le enviamos
en este paquete.
5. Haga una cita con su PCP lo antes posible para que le hagan
un examen de paciente nuevo. Usted debe hacerse este examen dentro
de los 120 días (4 meses) de hacerse
miembro.
6. Guarde y muestre siempre su tarjeta de identificación de la
Alianza y su tarjeta de plástico de Medi-Cal cuando vaya al doctor,
hospital y farmacia.
7. Vaya siempre primero con su PCP para recibir servicios de
atención médica. Su PCP hará
Cómo empezar
-
7
Rev. 07/2012
los arreglos necesarios si necesita ver a algún otro doctor. Su
PCP también hará los
arreglos necesarios si es necesario que se haga análisis de
laboratorio o radiografías.
Usted puede recibir los siguientes tipos de servicio de
cualquier proveedor de Medi-Cal:
servicios de emergencia, servicios de planificación familiar,
servicios sensitivos y
servicios de ginecología u obstetricia. Puede recibirlos de su
PCP o puede ir con
cualquier proveedor de Medi-Cal sin necesidad de una referencia
de su PCP.
8. Guarde este Manual de Miembros en un lugar donde pueda
encontrarlo fácilmente.
1. Elija a un doctor o clínica como su PCP y vaya con éste para
todas sus necesidades de atención médica.
2. Vaya con su PCP dentro de los siguientes 120 días (4 meses)
para hacerse el examen de paciente nuevo. Vaya al doctor cuando
esté sano ya que es la mejor forma para que
usted y su doctor se conozcan el uno al otro.
3. Vea siempre a su PCP si necesita una referencia a un
especialista. No vaya con otros doctores sin haber pasado antes por
su PCP.
4. Guarde y muestre siempre su tarjeta de identificación de la
Alianza y la tarjeta BIC de Medi-Cal cuando reciba atención
médica.
5. Llame a su PCP siempre que necesite atención médica. Vaya a
la sala de emergencias sólo cuando tenga una emergencia médica
real. Puede llamar a su PCP 24 horas al día,
7 días a la semana.
6. Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Servicios
para Miembros de la Alianza de lunes a viernes, de 8 A.M. a 5 P.M.
al 1-800-700-3874 ó ext. 5508.
7. Si tiene Medicare: Medicare Parte A Usted no tendrá que
elegir un Medicare Parte B doctor de la Alianza. Usted puede
Medicare Parte D (medicinas recetadas) ver a cualquier doctor que
accepte y Medi-Cal Medicare y la Alianza. Medicare
cubrirá la mayoría de sus medicinas.
Medicare Parte A Elija a un PCP. Recibirá atención (atención de
médica de su PCP de la Alianza.
hospital) Medicare cubrirá la mayoría de sus
Medicare Parte D (medicinas recetadas) medicinas. y Medi-Cal
Las 10 cosas más importantes que debe recordar
-
8
Rev. 07/2012
Medicare Parte B Usted no tendrá que elegir un Medicare Parte D
doctor de la Alianza. Usted puede
(medicinas recetadas) ver a cualquier doctor que accepte
y Medi-Cal Medicare y la Alianza. Medicare cubrirá la mayoría de
sus medicinas.
8. Llame a su trabajador(a) de Medi-Cal si tiene preguntas
acerca de su elegibilidad para Medi-Cal, si tiene preguntas acerca
de su Parte de Costo o si se muda o cambia de
número de teléfono.
9. Si está embarazada o cree estarlo, vaya a su doctor lo antes
posible para recibir atención prenatal. Puede ir directamente con
un obstetra o ginecólogo sin necesidad de una
referencia.
10. Si tiene algún problema o queja, hable con su doctor y
obtenga un formulario de quejas en la oficina de su doctor. También
puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-
700-3874 ext. 5508.
Nosotros:
Lo trataremos con cortesía y respeto.
Seguiremos las leyes estatales y federales para mantener
confidenciales sus expedientes médicos.
Si usted o su representante nos autoriza a liberar sus
expedientes, nosotros Satisfaceremos su
solicitud.
Le informaremos acerca de los servicios disponibles para
usted.
Pondremos los servicios a su disposición en su idioma.
Le ayudaremos a permanecer saludable al ofrecerle servicios
preventivos para la salud.
Le explicaremos su condición médica de manera que usted pueda
comprender su tratamiento.
Responderemos a las solicitudes para autorización previa en un
plazo de catorce días. Si la
solicitud es urgente, responderemos en dos un día.
Le ayudaremos a ver a un especialista para una segunda opinión,
si es médicamente necesaria.
Le diremos cómo presentar una queja. Le explicaremos nuestro
trámite de agravios y quejas. Le
diremos cómo solicitar una Audiencia Estatal Justa.
Qué puede esperar de nosotros (Sus derechos como miembro de la
Alianza)
-
9
Rev. 07/2012
Pagaremos por atención de emergencia tanto dentro como fuera de
nuestra área de servicio. No
necesita autorización previa para recibir servicios de
emergencia.
Le ayudaremos a elegir o cambiar a su Proveedor de Cuidado
Primario.
Responderemos a sus preguntas. Le ayudaremos con sus problemas
de atención médica.
No le obligaremos a recibir tratamiento médico que no desee.
Obtenga acceso a:
Servicios en Centros de Salud con Calificaciones Federales
(FQHC) si elige uno de ellos como su PCP;
Servicios sensitivos y de planificación familiar con cualquier
proveedor de Medi-Cal; Servicios en un Centro de Salud Indígena, si
usted es Indígena de Norte América. No
limitaremos su acceso a Servicios en Centros de Salud
Indígena;
Servicios de enfermeras certificados (CNP) y parteras
certificadas (CNM) quienes trabajan bajo la dirección de un
doctor;
Servicios de Ginecología y/u Obstetricia con cualquier OB/GYN
que acepte Medi-Cal, en los condados de Santa Cruz, Monterey o
Merced sin referencia de su PCP.
Si necesita, puede recibir los materiales con información
escrita en otro formato. Ejemplos de
otros formatos incluyen letra grande o disco para
computadora.
Para obtener directivas avanzadas. Las directivas avanzadas son
documentos que le permiten
decirles a sus proveedores que tipo y cuanto cuidado quiere, si
usted no puede decírselos en ese
momento.
Nosotros le pedimos que:
Conozca y observe los reglamentos de la Alianza.
Siga el plan de tratamiento y los consejos de su doctor.
Le hable a su doctor sobre sus condiciones de salud, tanto
actuales como del pasado.
Vea a su doctor dentro de un plazo de 120 días (4 meses) para el
examen como paciente nuevo.
Se presente a sus citas. Si tiene que cancelar una cita, informe
al consultorio 24 horas antes de la
fecha y hora que debía ver al doctor.
Sea amable y cortés con sus doctores, el personal de éstos y con
el personal de la Alianza.
Lleve consigo en todo momento su tarjeta BIC de Medi-Cal, así
como la tarjeta de identificación
de la Alianza.
Qué esperamos nosotros de usted
-
10
Rev. 07/2012
Muestre sus tarjetas cuando reciba atención médica.
Use la sala de emergencias sólo cuando necesite atención de
emergencia.
Nos informe si se muda o cambia su número de teléfono. Llame al
departamento de Servicios
para Miembros de la Alianza o a su trabajador(a) de elegibilidad
para Medi-Cal de su condado.
Si recibe Ingreso de Seguro Complementario (sigla en inglés,
SSI), llame a la oficina del Seguro
Social. Todos tenemos que tener su dirección y número de
teléfono.
Aprenda sobre su salud y qué debe hacer para permanecer
saludable. Cuando inicialmente es elegible para recibir Medi-Cal,
por parte del estado recibirá una tarjeta
de plástico azul y blanca de Medi-Cal. Esta tarjeta de
Identificación de Beneficios de Medi-Cal
se denomina como BIC, por sus sigla sen inglés, para darle un
nombre más corto.
He aquí la apariencia que tiene su tarjeta Medi-Cal o BIC.
También recibirá por correo una tarjeta de identificación de la
Alianza. Esta tarjeta llevará
impreso el nombre, dirección y número de teléfono de su doctor.
Le indicará a sus proveedores
de atención médica donde deben enviar sus cobros.
Ésta es la apariencia de la tarjeta de identificación de la
Alianza.
Sus tarjetas de identificación
-
11
Rev. 07/2012
Estas tarjetas se le enviarán por correo por separado. Por
favor, guarde ambas tarjetas. Lleve
consigo en todo momento tanto la tarjeta BIC de Medi-Cal como la
de identificación de la
Alianza ya que las necesitará cada vez que reciba atención
médica. Cuando un doctor o
trabajador de hospital, o farmacéutico le pregunte sobre su
seguro médico, dígale que tiene
Medi-Cal y que es miembro de la Alianza. Muestre siempre ambas
tarjetas. Además si tiene otro
seguro médico, también muéstreles esa tarjeta.
Asignación automática Cuando nosotros le asignamos un PCP porque
usted no eligió uno dentro del primer mes de
hacerse miembro.
Área de servicio El área de servicio de la Alianza comprende los
condados de Santa Cruz, Monterey y Merced.
Atención de emergencia Cuando usted piensa que podría morir o
sufrir graves daños al organismo si no recibe atención
médica de inmediato. Está cubierto para servicios de emergencia
tanto dentro como fuera del
área de servicio de la Alianza.
Atención de urgencia Servicios que usted recibe que no son una
emergencia, pero cuando usted piensa que necesita
atención médica rápidamente para evitar una lesión o enfermedad
grave.
Autorización previa Existen algunos servicios, medicina y equipo
médico que tienen que ser aprobados por la
Alianza antes de que usted los reciba. A esto se le llama
autorización previa. Tiene que obtener
la autorización del seguro por adelantado. Su proveedor y la
Alianza tienen que estar de acuerdo
que los servicios que usted va a recibir son médicamente
necesarios. Muchos de los beneficios se
pagan sólo si tienen autorización previa. Si no obtiene dicha
autorización, nosotros no pagaremos
por el servicio.
Beneficios o servicios cubiertos Estos son los servicios médicos
para los que usted está cubierto bajo la Alianza.
Beneficios para la salud mental Son los servicios que se prestan
para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades mentales o
un trastorno emocional. Los servicios pueden incluir consejería,
terapia y medicinas. Estos
servicios los prestan los departamentos de Salud Mental de los
Condados de Santa Cruz,
Monterey y Merced.
Definiciones
-
12
Rev. 07/2012
Central California Alliance for Health (la Alianza) Central
California Alliance for Health es su seguro médico de Medi-Cal
Clínica Un lugar donde doctores, enfermeras y demás proveedores
de atención médica trabajan como
equipo para prestar atención médica.
Equipo médico durable El equipo médico que se utiliza en el
hogar debido a una enfermedad o lesión, tal como una silla
de ruedas o un andador.
Formulario La lista de medicinas que la Alianza ha aprobado para
ser cubiertos.
Formulario para autorización de referencias (sigla en inglés,
RAF) El formulario que su PCP llena si él o ella lo está enviando a
otro doctor o a que le hagan ciertos
análisis o pruebas.
Guía de proveedores Una lista de los proveedores de atención
médica a quienes usted puede ver como miembro a
Central California Alliance for Health.
Medi-Cal Un programa federal y estatal que paga por los
servicios médicos si usted tiene escasos recursos
o está discapacitado. La Alianza es el seguro médico para las
personas que viven en los condados
de Monterey, Santa Cruz y Merced que tienen Medi-Cal.
Médicamente necesario Servicios que son seguros y eficaces.
También deben ser utilizados de la manera en que los
utilizarían otros proveedores de esta zona para tratar una
enfermedad, lesión o condición médica.
Usted no está cubierto para servicios que son sólo para la
conveniencia del miembro o del
doctor.
Medicare El seguro que proporciona la Administración del Seguro
Social para las personas de 65 o más
años de edad. También se puede conseguir Medicare si se ha
estado discapacitado durante más
de dos años y estaba empleado.
Miembro Una persona elegible para recibir cobertura bajo la
Alianza.
Miembro administrativo A algunos de los miembros a la Alianza no
se les asignará un doctor ni clínica específica. Estos
-
13
Rev. 07/2012
miembros se llaman miembros administrativos y pueden ser vistos
por cualquier proveedor de
Medi-Cal que esté dispuesto a hacerlo. Consulte la página 24
para más información sobre por
qué alguien podría ser un miembro administrativo.
Parte de Costo (sigla en inglés, SOC) Esta es la cantidad que
algunos miembros podrían tener que pagar cada mes a los
proveedores
por la atención médica que reciban. La cantidad depende de los
ingresos del miembro. Su
trabajador(a) de elegibilidad para Medi-Cal del Departamento de
Servicios Sociales tomará esa
decisión. Cuando un miembro satisface su parte de costo, pasa a
ser elegible para el seguro
médico y se le considera miembro administrativo.
Programa Healthy Families Un seguro médico, dental y para la
vista a bajo costo para niños hasta la edad de 19 años que no
califican para recibir Medi-Cal gratuito. Los recursos de la
familia deben estar por debajo de una
cantidad determinada.
Proveedor de referencia Un doctor o especialista a quien lo
envía su PCP.
Proveedor Dentro del Área de Servicio Un proveedor cuyo lugar de
servicio se encuentra dentro del Área de Servicio del Alianza.
Proveedor Local Fuera del Área de Servicio Un proveedor
especialista, hospital or un proveedor de cuidado de la salud
afiliado y basado en
un área contigua al Área de Servicio del Alianza, con quien la
Alianza tiene un contrato basado
en referencias existentes regulares, cobros del proveedor y la
necesidad de acceso al tipo de
especialidad del proveedor.
Proveedor Fuera del Área de Servicio Un proveedor cuyo lugar de
servicio se encuentra fuera del Área de servicio del Alianza y que
no
es designado por la Alianza como un Proveedor Local Fuera del
Área de Servicio.
Proveedor participante Un doctor, clínica, farmacia u otro
proveedor doctor quien tiene un contrato con la Alianza. En la
mayoría de los casos, la Alianza sólo pagará los servicios que
se reciban de un proveedor
participante. Consulte su Guía de Proveedores o llame a
Servicios para Miembros para ver si su
proveedor es un proveedor participante.
Proveedor de Cuidado Primario (sigla en inglés, PCP) El doctor o
clínica que administra toda su atención médica. La mayoría de los
miembros de la
Alianza están asignados a un PCP. Esté es el doctor que usted
debe llamar o ver primero cuando
necesite atención médica. Consulte la Guía de proveedores donde
encontrará una lista de los
Proveedores de Cuidado Primario.
-
14
Rev. 07/2012
Queja o agravio Una queja es cuando usted no está satisfecho con
los servicios que recibe de su proveedor o del
seguro médico. El sistema de agravios es el trámite que la
Alianza utiliza para manejar sus
quejas.
Referencia Cuando su PCP lo envía con otro proveedor para que
éste le preste servicios, o lo envía a que le
hagan ciertos análisis o pruebas. Los miembros administrativos
no necesitan referencias.
Referencia autorizada La solicitud, una vez autorizada por la
Alianza, para referencia de un Miembro a un Proveedor
Fuera del Área de Servicio del Alianza.
Representante de servicios para miembros Una persona que trabaja
en la Alianza para ayudar a los miembros que tienen preguntas
acerca
del seguro médico. Los representantes ayudan a los miembros a
resolver problemas con la
cobertura del seguro médico.
Seguro Médico Healthy Kids Un seguro médico, dental y para la
vista a bajo costo para los niños de los condados de Santa
Cruz y Merced de hasta 19 años de edad que no califican para
recibir Medi-Cal gratuito ni el
Programa Healthy Families. Los ingresos de la familia deben
estar por debajo de una cierta
cantidad.
Servicios para Adultos Basados en la Comunidad (sigla en inglés,
CBAS) Programa para pacientes externos que brinda cuidado de
enfermería especializada, servicios
sociales, terapias, cuidado personal, capacitación y apoyo para
familias/encargados de cuidado,
alimentos y otros servicios a miembros que cumplen con los
criterios de elegibilidad.
Servicios para Niños de California (sigla en inglés, CCS) Si su
niño tiene una enfermedad crónica o que pone en peligro su vida, es
posible que sea
elegible para el programa de Servicios para Niños de California
(CCS). Este es un programa
estatal para los niños y sólo paga para casos de enfermedades
crónicas. La Alianza seguirá
pagando por la atención médica que no está relacionada con la
condición de su niño que está
cubierta por CCS.
Servicios sensitivos Servicios confidenciales que incluyen:
pruebas del embarazo, pruebas del VIH/SIDA, abortos,
pruebas y tratamiento para enfermedades transmitidas
sexualmente, y servicios para casos de
asalto sexual.
Tarjeta de identificación de beneficios (sigla en inglés, BIC)
Ésta es la tarjeta de plástico azul y blanca de Medi-Cal que le
envía el estado. Los proveedores
utilizan esta tarjeta para comprobar si usted es elegible para
Medi-Cal. Debe guardar siempre
esta tarjeta aunque pierda Medi-Cal provisionalmente.
-
15
Rev. 07/2012
Tarjeta de identificación de la Alianza Es la tarjeta que le ha
enviado el seguro médico. Siempre lleve esta tarjeta consigo y
muéstrela
junto con la tarjeta BIC cada vez que reciba atención médica. Su
tarjeta de identificación llevará
el nombre, dirección y teléfono de su PCP.
Trabajador(a) de elegibilidad para Medi-Cal La persona dentro de
la oficina de Servicios Sociales del condado que decide si usted
califica
para Medi-Cal o no. Esta persona examinará sus ingresos y el
tamaño de su familia.
Medi-Cal a través de la oficina de Servicios Sociales del
condado
Si usted tiene Medi-Cal por medio del condado, un(a)
trabajador(a) de elegibilidad para Medi-
Cal del condado manejará su caso.
Informe al trabajador o trabajadora de Medi-Cal del condado si
cambia alguno de los siguientes:
su domicilio su número de teléfono el tamaño de su familia
sus ingresos su nombre cualquier propiedad que usted tenga
Llame a Servicios para Miembros de la Alianza si cambia
su domicilio su número de teléfono
El trabajador o la trabajadora de Medi-Cal del condado será
quien determine si usted es elegible
para Medi-Cal. La Alianza no determina quien es elegible para
Medi-Cal.
Medi-Cal a través de la Administración del Seguro Social
Es posible que usted tenga Medi-Cal porque recibe Ingresos
Complementarios de Seguro (sigla
en inglés, SSI). Si tiene Medi-Cal porque recibe SSI, usted
trabajará con la Oficina del Seguro
Social de su localidad. No tendrá un trabajador o trabajadora de
Medi-Cal del condado.
Si usted se muda fuera de los condados de Santa Cruz, Monterey o
Merced, llame a estas
oficinas para darles su nuevo domicilio.
1. su actual 2. su nueva 3. la Alianza
Oficina del Seguro Social Oficina del Seguro Social
Puede demorar algunos meses para que el Seguro Social cambie su
domicilio en el sistema de la
administración. Informe a la oficina tan pronto sepa su nuevo
domicilio. Si no lo hace, es posible
que tenga problemas para recibir atención médica en su nuevo
condado.
Su cobertura médica
-
16
Rev. 07/2012
Medi-Cal con parte de costo
Si usted trabaja o es dueño de algúna propiedad, es posible que
tenga Medi-Cal con parte de
costo. La parte de costo significa que usted tiene que gastar
parte de su propio dinero en atención
médica cada mes, antes de estar cubierto por Medi-Cal. Su
trabajador(a) de elegibilidad de su
condado le dirá si usted tiene una parte de costo y cuánto es la
misma.
Cada mes, usted pagará sus propios cobros médicos hasta que la
cantidad que usted pague sea
igual a su parte de costo. Después de ello, la atención que
usted reciba será cubierta por la
Alianza durante el resto de ese mes. Usted no estará cubierto
por la Alianza hasta que no haya
pagado su parte de costo para el mes.
Un vez que usted satisfaga su parte de costo para el mes, podrá
ir con cualquier doctor que
acepta Medi-Cal. No tiene que elegir un Proveedor de Primario
Cuidado.
Ejemplo: Su parte de costo es de $300 y sus facturas médicas son
de $500 para el mes de
agosto:
Quien paga → Usted paga $300 por parte de costo
la Alianza paga $200
comienza la cobertura
de Medi-Cal
Cobros médicos para el
mes de agosto → $100 $100 $100
Primer Segundo Tercer
cobro cobro cobro
$100 $100
Cuarto Quinto
cobro cobro
Afiliándose y saliéndose de Medi-Cal
La elegibilidad para Medi-Cal puede cambiar de un mes a otro. Si
usted pierde su Medi-Cal, ya
no será miembro de la Alianza. Si usted regresa a Medi-Cal en
los condados de Santa Cruz,
Monterey o Merced, volverá a ser miembro a la Alianza. Cuando
regrese a la Alianza, tendrá el
mismo doctor o clínica que tenía antes como su PCP. Llame a la
Alianza si no desea conservar el
mismo doctor o clínica que tenía antes.
Elegibilidad para Medi-Cal Retroactivo
Si usted tuvo servicios médicos justo antes de solicitar
Medi-Cal, usted puede solicitar beneficios
retroactivos. Es posible que Medi-Cal pague por servicios que
usted obtuvo durante los tres
meses antes de que lo solicitara. Los servicios deberán ser
beneficios de Medi-Cal y usted debe
haberlos recibido de un proveedor de Medi-Cal. Si obtiene
beneficios retroactivos, usted debe
decirle al proveedor que ya tiene Medi-Cal para esos meses.
Si usted pagó por servicios, el proveedor debe de cobrarle a la
Medi-Cal y entonces devolverle el
dinero que usted pago. Es su responsabilidad decirle al
proveedor una vez que tiene Medi-Cal.
Después de que obtenga Medi-Cal, usted tiene hasta un año para
pedir a Medi-Cal beneficios
retroactivos.
-
17
Rev. 07/2012
Medi-Cal de transición
Si usted comienza a ganar más dinero, es posible que pierda su
Medi-Cal. Si desea conservar su
Medi-Cal, hable con su trabajador(a) de elegibilidad acerca del
Medi-Cal de Transición (sigla en
inglés, TMC). Este tipo de Medi-Cal le otorga Medi-Cal gratuito
durante hasta 12 meses a la vez.
El tiempo total durante el cual puede obtener Medi-Cal de
Transición es de 24 meses. Mientras
esté en Medi-Cal de transición, seguirá siendo miembro de la
Alianza
Programa Healthy Families
Este es un programa para niños que no califican para recibir
Medi-Cal gratuito. Los niños deben
ser menores de 19 años de edad. Hay un costo mensual por cada
niño cubierto. El programa
Healthy Families cubre visitas al doctor y hospital, atención de
emergencia, chequeos regulares y
vacunas, atención dental y de la vista. Es posible que tenga que
pagar un copago de $5 para
algunos servicios. Para saber más sobre el Programa Healthy
Families, llámelos al 1-800-880-
5305. O bien llame a Servicios para Miembros de la Alianza al
1-800-700-3874.
El seguro médico Healthy Kids
El seguro médico Healthy Kids es para niños que no califican
para Medi-Cal gratuito ni para el
programa Healthy Families. Los niños deben tener menos de 19
años de edad. Las familias
pagan primas cada 3 meses para cada niño que esta cubierto. La
cantidad de las primas depende
del número de niños cubiertos y los ingresos familiares. Hay
co-pagos para algunos servicios. El
seguro médico Healthy Kids cubre visitas al doctor y hospital,
atención de emergencia, chequeos
regulares y vacunas, atención dental y de la vista Hay planes de
Healthy Kids en los condados de
Santa Cruz y Merced. Para saber más acerca del seguro médico
Healthy Kids en el condado de
Santa Cruz, llame al 831-454-2515 ó 831-763-8568. Para saber más
acerca del seguro médico
Healthy Kids en el condado de Merced, llame al 209-381-1267.
Medi-Cal con otro seguro médico
Si usted tiene más de un seguro médico, existen reglas que
indican cual seguro paga primero y
cual segundo. El seguro que paga primero se llama seguro
primario. El seguro médico al que se
cobra después se llama seguro secundario.
Si usted tiene otro seguro y Medi-Cal, su otro seguro será el
primario. Si ese seguro tiene reglas
especiales, usted debe observarlas. Si usted observa esas
reglas, no tendrá que pagar por nada,
salvo un pequeño copago por cada receta médica, si tiene
Medicare. Si hay doctores y hospitales
especiales a los que usted tiene que ir debido a su seguro
primario, tendrá que hacerlo. Si no lo
hace es posible que ese seguro no pague por la atención que
reciba y la Alianza tampoco pagará.
Medi-Cal con otro seguro médico
-
18
Rev. 07/2012
¿Qué hay de los copagos y deducibles? Un copago es una cantidad
que usted tiene que pagar por cada visita a una oficina médica o
cada
receta médica que llene. Un deducible es la cantidad que tiene
que pagar cada año antes que el
seguro cubra sus gastos médicos.
Si usted tiene otro seguro y Medi-Cal, no tiene que pagar nada.
Si su seguro primario exige un
copago, no tendrá que pagarlo a menos que tenga Medicare. Si
tiene Medicare, tendrá que pagar
los copagos para las medicinas que reciba bajo Medicare. Para
todos los demás copagos, el
doctor o la farmacia deben cobrar a la Alianza. Si su doctor o
farmacia desea que usted le pague
un copago, pídale que llame a la Alianza. Si cualquier persona
lo obliga a pagar, llame a
Servicios para Miembros para que lo ayuden.
Si su seguro primario tiene un deducible, su doctor o farmacia
debe cobrar a la Alianza por la
cantidad del deducible.
Otro seguro
Siempre primario
Algunas veces tiene copagos Puede tener reglas especiales
Medi-Cal
Siempre secundario
Elimina el copago Usted debe observar las reglas
(salvo el copago de la farmacia, de su seguro primario
si tiene Medicare)
Farmacia Si su otro seguro médico no cubre medicinas, usted debe
usar las farmacias de nuestra red. Los
nombres de esas farmacias están el la Guía de Proveedores. Las
recetas pueden ser escritas por
cualquier doctor de Medi-Cal, no sólo su PCP. La Alianza tiene
una lista de medicinas que son
aprobados por el seguro. Esa lista se llama formulario. Si su
doctor considera que usted necesita
tomar una medicina que no está en la lista, él o ella tendrá que
enviarnos un formulario llamado
Solicitud de Autorización de Tratamiento (sigla en inglés, TAR).
En dicho formulario, el doctor
tiene que explicar los motivos por los que usted necesita esa
medicina en lugar del que aparece
en nuestra lista. Nosotros informaremos a su doctor si aprobamos
la solicitud o no.
Por favor, no pague por sus medicinas ya que nosotros no podemos
reembolsarle el dinero. La
farmacia tiene que cobrarnos.
Si su otro seguro vence o termina Si usted pierde su otro seguro
médico, informe a su trabajador(a) de Medi-Cal de su condado.
Si
tiene Medi-Cal por medio del Seguro Social, infórmeles a
ellos.
-
19
Rev. 07/2012
Medi-Cal con Medicare
Medicare es el seguro médico para personas de 65 o más años de
edad. Es posible que las
personas que no pueden trabajar debido a una discapacidad
también puedan recibir Medicare.
Cuando vaya al doctor, muéstrele su tarjeta de la Alianza y la
de Medicare.
Medicare tiene tres partes:
Medicare Parte A paga las estadías en el hospital Medicare Parte
B paga visitas al doctor, análisis de laboratorio y radiografías
Medicare Parte D paga las medicinas que requieren receta médica
Si usted tiene Medicare Partes A, B y D y Medi-Cal Su Medicare
siempre es el seguro primario
No necesita autorización de la Alianza para recibir atención en
un
hospital.
Puede ir a cualquier doctor que acepta Medicare, a menos que
esté
en el seguro Advantage de Medicare.
Tiene un deducible anual y un co-seguro con Medicare.
El doctor debe cobrar a la Alianza por el deducible y el
co-seguro.
Sus medicinas estarán cubiertas por su seguro para medicinas de
Medicare.
Tendrá que pagar un pequeño copago
para cada receta médica.
La Alianza cubrirá un pequeño número de medicinas que no están
cubiertas por
Medicare.
Y su Medi-Cal siempre es el seguro secundario
El doctor cobra a la Alianza por el deducible y el
co-seguro.
Usted no eligirá un PCP de la Alianza. Puede ir a cualquier
doctor de Medicare
quien cobrará a la Alianza.
Si usted tiene Medicare Partes A y D solamente con Medi-Cal
No necesita autorización de la Alianza para recibir atención en
un
hospital.
Usted tiene que ir con su PCP de la Alianza y obtener
referencias de éste
para ver a un especialista.
Sus medicinas estarán cubiertas por su seguro para medicinas de
Medicare.
Tendrá que pagar un pequeño
La Alianza cubrirá un pequeño número de medicinas que no están
cubiertas por
Medicare.
copago para cada receta médica.
Si usted tiene Medicare Partes B y D solamente con Medi-Cal
Necesita autorización de la Alianza para pasar noches en un
hospital, a
menos que se trate de una
emergencia.
Usted no tendrá que elegir a un PCP de la Alianza, pero puede
ver a
cualquier doctor de Medicare quien
cobrará a la Alianza.
Sus medicinas estarán cubiertos por su seguro para medicinas de
Medicare.
Tendrá que pagar un pequeño copago
para cada receta médica.
La Alianza cubrirá un pequeño número de medicinas que no están
cubiertos por
Medicare.
-
20
Rev. 07/2012
Medicare Original Con el Medicare original,
Usted paga una prima mensual por la Parte B – la parte que paga
las visitas al doctor. Si califica, el estado pagará su cobertura
de la Parte B.
Usted no paga nada por la Parte A – la parte que paga por
atención en un hospital Puede ir con cualquier doctor que acepta
pacientes de Medicare quien cobrará a la
Alianza.
Seguros Advantage de Medicare Este Medicare significa que usted
se inscribe en un seguro médico de Medicare. En algunas
seguros, escoge un PCP. Si usted necesita ver un especialista,
su PCP lo enviará al mismo. En
otros seguros, usted puede ver a cualquier doctor que trabaja
con el plan.
Este tipo de Medicare tiene reglas
Usted paga una prima mensual por la atención que reciba tanto de
hospitales como doctores
Usted paga una pequeña cantidad cada vez que va al doctor Usted
elige a un PCP de la lista de proveedores del seguro
Administración de Beneficios para Cuidado de Salud de
Veteranos
Si usted es elegible para cuidado a través del Sistema de
Cuidado de Salud de la Administración
de Veteranos (VA), siempre debe de usar primero estos servicios
antes de su Medi-Cal. Hay
clínicas VA para pacientes externos en Capitola, Monterey, San
Jose, Atwater y Tulare. Hay
hospitales VA en Fresno y Palo Alto. Las direcciones y teléfonos
se muestran abajo.
Nombre de clínica o hospital Dirección y número de teléfono
Palo Alto VA Hospital 3801 Miranda Avenue, Palo Alto
1-800-455-0057
Central California VA Hospital 2615 E. Clinton Avenue,
Fresno
559-225-6100
Castle Outpatient Clinic 3605 Hospital Road, Suite D,
Atwater
209-381-0105
Capitola Outpatient Clinic 1350 N. 41st Avenue, Capitola
831-464-5519
Monterey Outpatient Clinic 3401 Engineering Lane, Seaside
831-883-3800
San Jose Outpatient Clinic 80 Great Oaks Blvd., San Jose
408-363-3000
South Valley Outpatient Clinic 1050 N. Cherry St., Tulare
559-684-8703
-
21
Rev. 07/2012
El Programa de Pago de las Primas del Seguro Médico (sigla en
inglés, HIPP)
Si usted paga su propio seguro y tiene cobros médicos muy
elevados, es posible que pueda
obtener ayuda del programa HIPP. Si el costo de su enfermedad le
impide pagar sus primas,
llámenos. Si califica, podemos pagar la prima de su otro
seguro.
Para saber más o ver si califica, llame al Administrador de
Reintegración de la Alianza al
1-800-700-3874 ext. 5624.
Recobro de Medi-Cal de una Herencia
El Estado de California buscará reembolso de los beneficios
provistos por Medi- Cal en la
herencia del beneficiario fallecido, por los servicios que éste
haya recibido a partir de los 55 años
y en adelante. Para los beneficiarios de Medi-Cal inscritos (ya
sea de forma voluntaria u
obligatoria) en organizaciones de cuidado administrado, el
Estado buscará recuperar el total de
los pagos de prima/capitación, por el periodo de tiempo en que
estuvieron inscritos en las
organizaciones de cuidado administrado. Además, se buscará
recuperar de la herencia cualquier
otro pago hecho por servicios dados a un proveedor fuera de la
red. Para más información sobre
el programa para Recobrar de una Herencia solamente, llame al
1-916-650-0490 o busque
ayuda legal.
Por favor no llame a su trabajador de Medi-Cal. Ellos no tienen
ésta información y por lo tanto
no le podrán ayudar. Esto quiere decir que el Estado puede pedir
el reembolso del dinero después
de que un beneficiario de Medi-Cal fallece. El Estado pediría
que se le regrese el dinero de la
familia o la herencia de la persona. El Estado puede pedir la
cantidad que pagó por los servicios
recibidos después de que el beneficiario cumplió 55. Si un
beneficiario está en un plan de
cuidado administrado, como la Alianza, la cantidad que el Estado
puede solicitar es la suma de lo
que le pagó al plan de salud. Esto no es el mismo que la
cantidad que el plan de salud pudo haber
pagado a los proveedores. Si usted tiene preguntas sobre esto,
favor de llamar al programa para
Recobrar de una Herencia al 1-916-650-0490.
¿Por qué necesito un Proveedor de Cuidado Primario (sigla en
inglés, PCP)?
Este es el doctor que le prestará la mayor parte de la atención
médica. Su PCP le hará los
chequeos regulares y lo verá cuando esté enfermo. Su PCP
conocerá su historia médica y qué
medicinas está tomando. Además, su PCP lo enviará o referirá a
otros doctores y al hospital si
fuera necesario.
Para empezar / Elija a un doctor
-
22
Rev. 07/2012
¿Cómo elijo a un PCP?
Usted debe haber recibido una Guía de Proveedores en este sobre.
Los nombres de los doctores
están en orden alfabético por ciudad. Para cada doctor, la guía
también indica la dirección,
teléfono, horario, idiomas que habla y si está aceptando
pacientes nuevos.
1. Examine la sección Proveedores de Cuidados Primarios de la
Guía. Es la Sección 1. Usted puede elegir a un doctor o clínica en
esta sección. Asegúrese que el doctor o clínica
esté aceptando pacientes nuevos.
2. ¿Tiene ya un doctor regular? Si su doctor es un Proveedor de
Cuidado Primario, verifique si está en la lista de nuestra
Guía.
Si su doctor regular está en nuestra Guía, diganos. Intentaremos
asignarle ese doctor. Si ha estado viendo a un doctor que no está
en nuestra guía, por favor, examine la
guía y elija a un nuevo PCP. Usted puede llamarnos y nosotros le
preguntaremos al
doctor que estaba viendo si está dispuesto a firmar un contrato
con nosotros. Mientras
tanto, tendrá que elegir a otro doctor que sí está en nuestra
guía.
Si su doctor está en nuestra lista pero no es un Proveedor de
Cuidado Primario, tendrá que elegir a otro doctor que está indicado
como PCP en nuestra guía.
3. Compruebe si el doctor está aceptando pacientes nuevos. Si
usted elige a un doctor que no está aceptando pacientes nuevos,
tendrá que elegir a
otro. Intentaremos comunicarnos con usted para que lo haga. Si
no podemos hacerlo,
nosotros le asignaremos otro doctor. Elegiremos uno que está
cerca de su domicilio y
que está aceptando pacientes nuevos.
4. Si un doctor está aceptando sólo pacientes establecidos
Tendrá que haber visto a ese doctor durante el último año, y El
doctor tiene que estar de acuerdo en aceptarlo como paciente.
5. Llene el formulario Selección de Proveedor. Envíenos el
formulario por correo. El sobre no necesita estampilla. También
puede llamarnos
por teléfono para indicarnos el nombre del doctor que ha
elegido.
6. Después de haber elegido a su PCP, recibirá por correo una
tarjeta de identificación de la Alianza. Lea detenidamente la
tarjeta cuando la reciba para comprobar que tenga el
nombre, dirección y teléfono correcto de su PCP. Lleve consigo
la tarjeta de identificación de
la Alianza junto con su tarjeta BIC de Medi-Cal. Muestre las
tarjetas cuando reciba servicios
de atención médica. La tarjeta de identificación de la Alianza
no reemplaza la tarjeta
BIC de Medi-Cal.
Lista de control para elegir a un PCP
He aquí algunas cosas que debe tomar en cuenta cuando elija a un
doctor:
Ubicación del consultorio
¿Desea que el doctor esté cerca de su domicilio?
¿Desea que el doctor se encuentre cerca de su trabajo?
¿Desea que el doctor se encuentre cerca de medios de transporte
público?
-
23
Rev. 07/2012
Horario de atención
¿Necesita citas para después de horas laborales o los días
sabado?
Idioma
¿Necesita un doctor que hable un idioma que no sea el
inglés?
¿Se siente usted a gusto si tiene que usar los servicios de un
intérprete?
Reputación
¿Tienen su familia y amistades un doctor favorito?
¿Conoce usted a alguien que le pueda recomendar a uno de los
doctores de nuestra lista?
Hospital
Si tuviera que ir al hospital, ¿hay un hospital al que
preferiría ir?
¿Tiene el doctor que ha elegido privilegios de admisión en ese
hospital?
¿Es importante para usted el poder ir a un hospital
determinado?
Su familia
¿Desea usted que toda su familia vaya al mismo doctor?
¿Desea que los miembros de su familia vean a doctores
distintos?
La Alianza comprueba y se asegura que los doctores de nuestro
panel o red de doctores tengan
sus licencias y seguros al día. Estos doctores son contratistas
independientes; no son empleados
ni agentes de la Alianza.
¿Puedo cambiar a mi PCP?
Por lo general es mejor conservar el mismo doctor ya que esto
ayuda a que el doctor realmente
llegue a conocer su historia y necesidades médicas. Usted
conservará a este PCP a menos que
nos solicite un cambio. Usted puede cambiar de doctor llamando a
Servicios para Miembros.
Después de solicitar el cambio, usted seguirá con su actual
PCP hasta el final del mes en curso y podrá ver a su nuevo PCP
el primer día del mes siguiente.
Nosotros haremos el cambio y le enviaremos una nueva tarjeta de
identificación de la Alianza.
Ejemplo: Usted cambia a su PCP el 6 de mayo, podrá ver al nuevo
PCP a partir del 1° de junio.
Si cambia de doctor, recuerde:
Pedirle a su doctor anterior que envíe sus expedientes médicos
al nuevo doctor. Informar a su nuevo doctor acerca de cualquier
necesidad médica especial que usted
tenga.
Informar a su nuevo PCP sobre cualquier cita médica que ya tiene
programada.
Nosotros le pediremos que cambie de doctor si su doctor actual
se jubila o deja la zona, o si su
doctor ya no acepta el seguro médico de la Alianza.
Es posible que su doctor solicite que se le cambie a otro doctor
si:
Usted no logra llevarse bien con el doctor Usted falta a tres
(3) citas en 12 meses sin llamar para cancelar la cita o cambiar la
fecha Usted se comporta en forma maleducada o abusiva, o altera la
tranquilidad de la oficina
-
24
Rev. 07/2012
Usted no sigue el plan de tratamiento del doctor.
Nosotros le informaremos ya sea por escrito o por teléfono si
necesitamos pedirle que cambie de
doctor, o si su doctor ha pedido que se le cambie a otro
doctor.
¿Todos los miembros de la Alianza tienen que elegir a un
PCP?
La primera vez que usted se hace miembro de la Alianza, tiene
treinta (30) días para elegir a un
PCP. Durante ese plazo, puede ir a cualquier doctor o clínica
que acepta Medi-Cal. Una vez que
tenga su PCP, tendrá que ir a ese doctor para toda la atención
médica que necesite.
Si usted tiene una condición médica grave y compleja, es posible
que no tenga que elegir a un
PCP, sino que es posible que se convierta en un miembro
administrativo. Los miembros
administrativos:
están bajo cuidado a largo plazo (hospicio especializado o
intermediario) durante más de 30 días;
tienen Medi-Cal con parte de costo; viven fuera de los condados
de Santa Cruz, Monterey o Merced (por ejemplo, niños de
crianza que son colocados fuera del área de servicio de la
Alianza);
tienen otro seguro médico (incluyendo Medicare Parte B); están
recibiendo atención de hospicio (enfermedad terminal);
La tarjeta de identificación de la Alianza de los miembros
administrativos indicará a “Central
California Alliance for Health” como el PCP. Usted puede
conseguir cuidado de cualquier
proveedor que accepte Medi-Cal en los condados de Santa Cruz,
Monterey y Merced. Si usted
quiere ver un proveedor fuera de los condados Santa Cruz,
Monterey y Merced, usted necesitará
para conseguir aprobación de la Alianza primero.
Si usted es miembro administrativo de la Alianza, de todas
formas debería tener un
doctor regular para sus chequeos y atención médica preventiva.
Simplemente la Alianza no le
asignará un doctor específico. Si necesita ayuda para ver a un
doctor, por favor, llame a Servicios
para Miembros.
Cómo trabajar con su Proveedor de Cuidado Primario (PCP)
Usted y su doctor forman un equipo. Cuando trabajan juntos,
usted obtendrá los mejores
resultados posibles para su salud.
Intente ser sincero y franco con su doctor sobre su salud. Hable
con su doctor acerca de sus
inquietudes sobre de la atención que recibe. Preste atención a
su doctor. Acepte la ayuda que él o
ella le ofrece y siga los consejos que le da.
Obtener atención médica
-
25
Rev. 07/2012
Estos consejos pueden ayudarle a trabajar bien con su
doctor:
Cosas que debe hacer en casa:
Apunte el nombre y teléfono de su doctor, y guárdelos donde le
sea fácil encontrarlos; esto le será útil cuando necesite atención
médica. También es posible que vea a una
enfermera practicante o a un asistente de doctores en el
consultorio de su doctor. Apunte
también sus nombres.
Si no ha visto a su PCP antes, por favor, haga una cita
inmediatamente. Esta cita será para que le hagan un examen de
paciente nuevo. Será una cita larga ya que le dará tanto
a usted como a su doctor el tiempo para conocerse. Es cuando su
doctor puede enterarse
de su historia médica. Usted aprenderá sobre las cosas que puede
hacer para mantenerse
lo más saludable posible.
Haga una lista de las cosas que quiere preguntarle al doctor, ya
que así le ayudará a recordar las preguntas que desea hacer.
Haga una lista de todas las medicinas que está tomando. También
puede llevar las medicinas con usted a la primera cita con su
doctor.
Vaya siempre a sus citas médicas. Esto le demuestra a su equipo
médico que lo respeta y ayudará a su doctor a saber cómo le está
yendo a usted. Si no puede ir a una cita, llame a
la oficina de su doctor con anticipación para cancelarla. Cuando
llame, puede hacer otra
cita para una fecha posterior. La mayoría de las oficinas piden
que usted cancele las citas
por lo menos con un día de anticipación. Si falta a tres citas y
no llama para cancelarlas,
es posible que su doctor decida no verlo más.
Tome todos las medicinas que el doctor le recete y pregunte
acerca de los efectos secundario. Llame a su doctor si su medicina
no parece estar dando resultados.
Llame a Servicios para Miembros si tiene alguna pregunta o
necesita ayuda.
En la oficina del doctor:
Lleve consigo y muestre su tarjeta de identificación de la
Alianza, así como su tarjeta BIC de Medi-Cal siempre que reciba
atención médica o en la farmacia. Si tiene
otro seguro médico, muestre también esa tarjeta de
identificación.
Informe a su doctor sobre todas las pastillas que está tomando.
Requieren receta médica: No requieren receta médica:
Vitaminas Yerbas
Suplementos Otros tratamientos
Usted puede traerlas consigo para mostrárselas al doctor.
Algunas medicinas pueden alterar el
efecto de otras medicinas.
Asegúrese que comprende su condición. Tenga bien claro el
tratamiento que debe seguir.
-
26
Rev. 07/2012
Traiga las tarjetas de vacunas de sus niños a cada visita con el
doctor (esto es para bebés, niños y adolescentes).
Pregúntele a su doctor qué es lo que debe hacer si se enferma de
noche o durante el fin de semana.
Si su religión o cultura le impide usar determinados
tratamientos, informe a su doctor.
Coopere con su doctor y el personal de la oficina. Trátelos como
quisiera que ellos lo traten a usted.
Sea miembro activo de su equipo de atención médica. Su PCP
siempre estará a cargo de
su atención médica y le brindará la atención regular que
necesite. El trabajar juntos, usted, su
doctor, enfermera, asistentes de doctor y personal de la
oficina, es la clave para que reciba
atención de calidad. Su PCP decidirá si usted necesita ver a un
especialista o si necesita pruebas
o análisis especiales. Si ése es el caso, él lo referirá o
enviará a donde sea necesario.
El trabajar con su doctor y su personal es la clave de su buena
salud.
Cómo hacer citas Usted debería ver a su PCP para chequeos
regulares y atención preventiva. También debería ver
a su PCP cuando esté enfermo. El nombre y teléfono de su PCP
están impresos en su tarjeta de
identificación de la Alianza. Si no está seguro de quien es su
PCP, llame a Servicios para
Miembros.
Cuando llame a su PCP para hacer una cita, explique claramente
cómo se siente. Diga al personal
del consultorio desde cuando se ha sentido así.
¿Tiene fiebre? ¿Tiene dolor? ¿Cuánta fiebre tiene? ¿Dónde siente
dolor? ¿Tiene malestar estomacal?
Esta información ayudará al personal de la oficina a determinar
qu tan pronto debe verle el
doctor y cuánto tiempo deben calcular para su cita. Pida
instrucciones de cómo llegar a la oficina
si no ha estado allí antes.
¿Cuánto demorará conseguir una cita? Para algunos tipos de
atención demorará más conseguir una cita que para otros. He aquí
una idea
de cuánto podría demorar:
Si usted o su niño está enfermo, por favor, llame a su doctor
inmediatamente. Pida la siguiente cita disponible. Informe al
personal de la oficina cuáles son los síntomas. Ellos
usarán esa información para determinar cuan pronto es necesario
verlo.
Para visitas normales a la oficina, llame por lo menos con una
semana de anticipación. Para atención prenatal, llame por lo menos
con 1 semana de anticipación. Para atención que no sea urgente y
para visitas de bienestar del bebé, llame con por lo
menos 2 semanas de anticipación.
Para chequeos regulares y vacunas, llame con por lo menos 3 a 6
semanas de anticipación.
-
27
Rev. 07/2012
Usted puede llamar a su PCP 24 horas al día, 7 días a la semana.
Si se enferma después del
horario de atención, o durante el fin de semana, llame a su PCP.
Él o ella :
Tendrá a otro doctor de turno Tendrá un servicio que conteste
las llamadas Dejará instrucciones en la máquina contestadora de la
oficina haciéndole saber lo que
debe hacer.
Por favor, llegue puntual a sus citas. Esto ayudará a su doctor
a mantenerse en horario para los
demás pacientes. Si no puede asistir a una cita, llame a la
oficina del doctor para anularla. En ese
momento también puede hacer otra cita para una fecha
posterior.
Cancelar citas Algunas veces ocurren cosas que nos impiden
asistir a citas con el doctor. Cosas como el trabajo,
la escuela, no tener cómo llegar donde el doctor o no tener
quien cuide de los niños. Si no puede
asistir a una cita, llame a la oficina y hágaselos saber.
Es importante llamar a la oficina lo mas pronto posible si no va
a poder venir. Trate de
llamar por lo menos con 24 horas (1 día) de anticipación. Si
pierde sus citas con poco
tiempo o sin cancelar, su doctor puede decidir no verle más como
su paciente.
Hable con su doctor si necesita hacer citas sólo a determinadas
horas. Por ejemplo, si comienza a
trabajar a las 3:00 de la tarde y sólo puede ver al doctor por
la mañana. Informe al personal de la
oficina, si es posible que ellos puedan trabajar con el horario
que usted tiene.
Cómo hablar con su doctor en su propio idioma
Es importante que le resulte fácil hablar con su doctor. Tenemos
doctores en nuestro panel o red
que hablan otros idiomas además del inglés. Puede encontrar esa
información en la Guía de
proveedores o llamando a Servicios para Miembros. Podría ser el
mismo doctor que habla el otro
idioma o alguien en su consultorio. Puede llamar al consultorio
y preguntar.
Si tiene dificultades para hablar con su doctor porque usted no
habla inglés, nosotros podemos
ayudar. No necesita utilizar a un familiar o amistad para que le
interprete. Su doctor puede llamar
a una línea telefónica especial para obtener un intérprete que
habla su idioma. Así usted y su
doctor hablarán por intermedio del intérprete.
¿Cómo se usa ese servicio? Cuando usted haga una cita con su
doctor, diga que desea un intérprete. Dígales también qué
idioma habla usted. Cuando vaya a su cita, el doctor llamará a
la línea de idiomas. La Alianza
paga por ese servicio, así que el servicio de intérpretes es
gratuito para usted.
Si usted o su doctor considera que existen circunstancias
especiales que requieren que usted
tenga un intérprete cara a cara para la cita médica, usted o su
doctor puede llamarnos para pedir
la autorización necesaria. Si aprobamos la solicitud, le
proporcionaremos un intérprete para que
esté en el consultorio durante su cita. Los servicios de
intérpretes cara a cara y de Lenguaje
Americano de Señas deben programarse por adelantado. Por favor,
llámenos o pídale a su doctor
que nos llame por lo menos 3 a 4 días antes de su cita.
-
28
Rev. 07/2012
Usted tiene el derecho de presentar una queja si considera que
no se están satisfaciendo sus
necesidades de idioma.
Hay algunos doctores que sólo tratan ciertas condiciones
médicas. Éstos se llaman especialistas.
Algunos ejemplos son:
cardiólogo (que trata las enfermedades del corazón) oncólogo
(que trata el cáncer) y oftalmólogo (que trata las enfermedades de
los ojos).
Si usted necesita atención que su PCP no puede darle,
probablemente él o ella desee enviarle a
un especialista. Informe a su PCP acerca de su historia médica y
todas las condiciones que haya
tenido. Su PCP decidirá si necesita ver a un especialista.
Referencia para Cuidado Especializado
Habrá algunas veces que su PCP piense que usted necesita ver a
un especialista. Cuando esto
suceda, su PCP le referirá a un especialista en los condados de
Santa Cruz, Monterey o Merced.
Su PCP le dejará saber al especialista que aprobó la visita y el
motivo por el que quiere que le
vea. Es posible que la oficina de su PCP llame para hacer la
cita con el especialista, o puede ser
que le digan que usted llame. Su PCP le referirá a un
especialista en los condados de Santa Cruz,
Monterey o Merced que le pueda ver, su PCP nos pedirá aprobar la
referencia a un especialista
fuera del área. Déjele saber a su PCP si hay un especialista en
particular que ha estado usted
viendo.
Si usted es miembro administrativo de la Alianza, puede ver a un
especialista sin referencia. Al
especialista que vaya deberá estar en los condados de Santa
Cruz, Monterey o Merced y aceptar
la Alianza. Aún cuando no necesita una referencia, hay
especialistas que no querrán ver a un
paciente que aún no han visto a doctor de cuidado primario. Esto
es porque el especialista quiere
estar seguro que el paciente realmente necesita cuidado
especializado. Para recibir asistencia si
no hay especialistas disponibles para verle en los condados de
Santa Cruz, Monterey o Merced,
llame a Servicios para Miembros. Usted necesitará aprobación de
la Alianza para ver a un doctor
fuera del área de servicio.
Tenemos una red abierta para especialistas. Lo que quiere decir
que su PCP le puede referir a un
especialista en los condados de Santa Cruz, Monterey o Merced
aunque no tenga un contrato con
nosotros. El especialista tiene que ser doctor de Medi-Cal y
estar dispuesto a verle como
miembro de la Alianza. Si usted tiene una condición médica
crónica por la que necesita ver a un
especialista por mucho tiempo, sus PCP le puede dar una
referencia extendida. Este tipo de
referencia puede ser vigente hasta por un año. Esto significa
que usted puede ver al especialista
durante ese plazo sin necesidad de una referencia especial para
cada visita.
Atención especializada
-
29
Rev. 07/2012
Cuando necesita aprobación para recibir atención
Existen algunos servicios, medicinas y equipo médico que tienen
que ser autorizados por la
Alianza antes de que usted los reciba. Este proceso se llama
autorización previa. Significa que
tiene que recibir la aprobación por adelantado. Para obtener
dicha autorización, su proveedor y la
Alianza tienen que estar de acuerdo que los servicios que usted
va a recibir son médicamente
necesarios.
Autorización Previa
El proveedor que le estará dando el servicio, medicina o equipo,
tendrá que obtener autorización
previa de la Alianza. Su doctor debe saber cuando se requiere
autorización previa. Algunos de
los servicios que requieren autorización previa son:
Estancia en un hospital de no emergencia Cuidado de enfermería
en casa Ciertas pruebas, como MRIs Algunas medicinas (drogas y
medicinas de marca que no están en a lista de drogas
aprobados por la Alianza)
Servicios obtenidos fuera de los condados de Santa Cruz,
Monterey y Merced, excepto para emergencia y servicios de cuidado
urgente.
Cuando nos llega la petición, nuestro personal de servicios de
salud la revisa. Ellos revisan cada
caso para asegurar se que usted obtenga el tratamiento más
apropiado que es cubierto para su
especifica condición médica.
Aprobamos la mayoría de las peticiones. Sin embargo, hay
ocasiones cuando necesitamos tener
más información del proveedor antes de que podamos hacer una
decisión. Es posible que
primero le pidamos a su proveedor que trate otra tratamiento.
Nosotros contactaremos a su
proveedor para decirle que la petición fue aprobada o si
necesitamos más información. Favor de
confirmar con su proveedor si la petición fue aprobada o no. La
petición de autorizaciones
previas usalmente tiene un límite para el número de visitas,
pastillas u otras medicinas que serán
cubiertas.
Una vez que la petición para autorización previa expire o cuando
usted llegue al límite, tendrá
que ver otra vez a su proveedor. Si su proveedor sigue pensando
que usted necesita el servicio o
medicina, él o ella nos enviara una nueva petición.
Nosotros le responderemos a su proveedor dentro de 14 días a
partir de la fecha en que
recibamos la petición. Si un tratamiento es urgente, nos
comunicaremos con su proveedor dentro
de 24 horas.
Negación de autorizaciones previas
Algunas veces negamos una petición. Esto quiere decir que no
estamos de acuerdo en que usted
necesita el servicio medicina o equipo. Si negamos una petición,
le mandaremos una carta a
usted y a su proveedor. La carta explicará porque negamos la
petición. La carta también les
informará que usted puede presentar una queja con nosotros,
sobre nuestra decision. Presentar
una queja significa una manera en que usted nos puede decir que
usted no esta de acuerdo con
nuestra decisión.
-
30
Rev. 07/2012
Servicios para los miembros con discapacidades
Si usted es miembro de la Alianza y tiene una discapacidad, es
posible que tenga preguntas o
inquietudes respecto a cómo conseguir la atención que necesita.
Tenemos trabajadoras sociales
médicas que pueden ayudar si:
Tiene preguntas acerca de equipo médico durable o tiene
problemas mientras está esperando conseguir el equipo
Necesita ayuda para obtener servicios médicos Tiene problemas
para que le arreglen el equipo médico Recibe servicios de varias
agencias y necesita ayuda para coordinarlos
Nuestros Representantes de Servicios para Miembros también
pueden referirlo a lugares en la
comunidad que prestan determinados servicios que usted podría
necesitar. Puede comunicarse
con Servicios para Miembros llamando al 1-800-700-3874 ext.
5508. Puede comunicarse con la
trabajadora social médica marcando el 1-800-700-3874 ext. 5567
(si es miembro del condado de
Santa Cruz) o la ext. 5587 (si es miembro del condado de
Monterey). Llame al 209-385-3000 si
es miembro del condado de Merced.
Servicios que lo ayudan a permanecer saludable
Nosotros cubrimos servicios que lo ayudan a permanecer
saludable. Éstos son los denominados
servicios de atención médica preventiva. La atención preventiva
lo mantiene saludable y puede
ayudar a encontrar y tratar problemas antes que se conviertan en
algo grave. La atención
preventiva incluye:
Chequeos regulares (para todos) Pruebas de Papanicolau (para las
mujeres) y exámenes de la próstata (para los hombres) Mamografías
(para las mujeres) Bienestar del bebé y los niños Inmunizaciones
(vacunas) Atención prenatal (para las mujeres embarazadas).
Consulte los cuadros de las cuatro páginas siguientes. Allí se
indican los chequeos preventivos
que usted debería hacerse. También muestran con qué frecuencia
debería hacer esas visitas. Hay
un cuadro que indica cuando debe vacunarse para evitar
enfermedades. Hay un cuadro para niños
y adolescentes y otro para adultos. Los plazos también son
diferentes para los hombres y las
mujeres. Si tiene alguna pregunta acerca de la atención médica
preventiva, consulte con su
doctor. Nuestros Educadores sobre la salud también pueden
ayudar, llámelos al 1-800-700-3874
ext. 5580. Ellos hablan inglés y español.
Servicios para los miembros con discapacidades
Servicios que lo ayudan a permanecer saludable
-
31
Rev. 07/2012
Para mantener a sus hijos saludables, es importante que se les
hagan chequeos y vacunas
regularmente, aun si no están enfermos. Si su niño es nuevo
miembro a la Alianza, su
proveedor primario de atención le debe hacer un chequeo dentro
de los primeros 120 días (4
meses) de afiliarse. A continuación damos una lista de los
servicios que su niño debería
recibir, según su edad. Es posible que el doctor desee prestarle
algunos servicios con mayor
frecuencia de lo que se indica en el cuadro.
Pruebas y análisis
0- 24 Meses
3- 10 Años
11- 20 Años
Examen de la salud Podría incluir pesarlo y
medirlo, medir la
circunferencia de la
cabeza, presión arterial,
pruebas de los ojos y
oídos, y consejos sobre
educación de la salud
Nacimiento, 1-4
semanas, 2, 4, 6, 9, 12,
15, 18 y 24 meses
Cada año Cada año
Análisis de plomo A los 12 meses y
nuevamente a los 24
meses
Entre 3 y 5 años si no
se ha hecho antes
Prueba de anemia 9-12 meses Cada año entre 3 y 5
años de edad
Cada año para las
niñas que
menstrúan
Análisis de la orina
5 años de edad
Cada año para los
adolescentes
sexualmente
activos
Prueba de la tuberculosis (TB)
A los 24 meses y
evaluado en los
chequeos de bienestar
Evaluado cada año en
los chequeos de
bienestar
Evaluado cada año
en los chequeos de
bienestar
Prueba STD (enfermedad trans-mitida
sexualmente)
Cada año, si
sexualmente
activo/a
Examen pélvico Cada año, si
sexualmente activa
Visita dental inicial (cubierta bajo Denti-
Cal)
Si muestra deterioro de
los dientes Cada año Cada año
Pautas para chequeos preventivos para bebés, niños y
adolescentes
-
32
Rev. 07/2012
Para mantener a sus hijos saludables, es importante que se les
hagan chequeos y vacunas
regularmente. A continuación damos una lista de las vacunas que
se recomiendan para su niño
según la edad. Es importante que su niño reciba todas las
vacunas. Si a él o ella le ha faltado
alguna, llame al doctor para hacer una cita. Nunca es demasiado
tarde para vacunarse para
permanecer saludable. Si tiene alguna pregunta, llame al
1-800-700-3874 ext. 5580.
Vacunas
0 - 24 meses
3-10 años
11-20 años
Hepatitis B (Hep B)
1a dosis 0-2 meses
2a dosis 1-4 meses
3a dosis 6-18 meses
Tres dosis si no se
ha recibido antes
Difteria, Tétano y Pertusis (DTaP)
2, 4, y 6 meses
Nuevamente entre 15-
18 meses
Una vez a la edad
de 4-6 años
Refuerzo entre 11
y 12 años
Hemophilus Influenza (Hib)
2, 4, y 6 meses
Nuevamente entre 12 y
15 meses
Polio (IPV)
2 y 4 meses
Nuevamente entre 6 y
18 meses
Una vez a la edad
de 4-6 años
Sarampión, paperas y rubela (MMR)
1a MMR a los 12 – 15
meses
2a MMR a la edad
de 4-6 años
2a MMR si no se
ha recibido antes
Varicela (VAR)
Una vez a los 12 – 18
meses
Una vez entre 11
y 12 años si no se
ha recibido antes
y no hay historia
de varicela
Hepatitis A (Hep A)
Una dosis a los 24
meses.
Refuerzo 6-18 meses
después
Dos dosis, con 6 a
18 meses entre
ellas si no se ha
recibido antes
Pneumococo (PCV)
2, 4, 6 meses
Nuevamente entre los
12-15 meses
Influenza
En el otoño para niños
de 6-23 meses
Cada año si tiene
alto riesgo
Cada año si tiene
alto riesgo
Programa de vacunas para bebés, niños y adolescentes
-
33
Rev. 07/2012
Vacunas 0 - 24 meses 3-10 años 11-20 años
Meningococcal (MCV4)
A la edad de 11-
12 años. A la edad
de 15-18 años si
no se ha dado
antes.
Virus Humano de Papiloma (VHP)
Sólo para
mujeres: 3 dosis
(le edad mimima
es de 9 años). La
primera dosis
normalmente se
da a los 11-12
años, la segunda
dosis 2 meses
después de la
primera dosis y la
tercera dosis 6
meses después de
la primera dosis.
Se les da a niñas
de 13-20 años, si
no han sido antes
vacunadas.
-
34
Rev. 07/2012
Análisis o prueba Edad 18-39 Edad 40- 64 Edad 65+
Examen de la salud Puede incluir: peso,
estatura, examen de la
vista y oídos
Para todos los miembros a la Alianza: Programe su primer chequeo
dentro de los primeros 120 días (4
meses) de hacerse miembro de la Alianza
Para todos los pacientes Prueba de la tuberculosis (TB)
Para todos los miembros cuando se hacen miembros del seguro.
Repetir
la prueba con intervalos regulares en las personas con
riesgo.
Presión arterial Cada 1-2 años Cada 1-2 años
Cada 1-2 años
Colesterol Hombres, a partir de
los 35 años. Mujeres a partir de
los 45 años
Según lo determine su
doctor
Análisis de heces Según lo determine
su doctor
Cada años a los 50 y
después Cada año
Pacientes con Diabetes
Cada año: examen de
los pies y de la retina,
análisis de orina,
HgAIC, lípidos
Cada año: examen de
los pies y de la retina,
análisis de orina,
HgAIC, lípidos
Cada año: examen de
los pies y de la retina,
análisis de orina,
HgAIC, lípidos
Sólo para pacientes mujeres Examen de los senos (para ver si hay
bultos)
Cada 1-2 años Cada año Cada año
Mamografía
Las mujeres con
historia de cáncer de
mama en la familia
deberían comenzar a
los 35 años de edad.
Edades 40-50, cada 1-
2 años
Edades 50-64, cada
año
Edades 65-70, cada
año
Examen de Papanicolau (Al comenzar la
actividad sexual)
Cada 1-3 años Cada 1-3 años Cada 1-3 años
Examen pélvico Cada 1-3 años Cada 1-3 años Cada 1-3 años
Examen de clamidia (Para las mujeres
sexualmente activas)
Cada año entre los 16
y 26 años de edad
Sólo para pacientes hombres
Chequeo de cáncer de la próstata
Chequeo del cáncer
de próstata
Pautas para chequeos de la salud de adultos
-
35
Rev. 07/2012
Para mantenerse saludable, es importante que se haga chequeos
regulares con las pruebas y
vacunas adecuadas. Consulte con su doctor, aun si no está
enfermo ni tiene problemas.
A continuación damos una lista de las vacunas que deberían
haberse recibido según la edad.
Algunas de ellas se dan sólo a las personas que tiene gran
riesgo. Las enfermedades crónicas o
algunas circunstancias especiales de la vida hacen que algunas
personas tengan mayor
probabilidad de contraer la enfermedad. Pregúntele a su doctor
qué vacunas debería tener y
cuando. Es posible que su doctor desee darle algunas vacunas con
más frecuencia, dependiendo
del riesgo que usted tenga.
Vacunas Edades 19-49 Edades 50-64 Edades 65+ Tétano/Difteria
(Td)
Cada 10 años Cada 10 años Cada 10 años
Influenza
Cada año si tiene
una enfermedad
crónica y otro
riesgo
Cada año a los 50
años y después
dependiendo de la
disponibilidad de la
vacuna
Cada año a los 65
años y después
Pneumococo
Una vez si tiene
alto riesgo
Una vez si tiene
alto riesgo
Una vez. Las
personas con alto
riesgo podrían
necesitar otra.
Hepatitis B (Hep B)
Tres dosis si tiene
alto riesgo
Tres dosis si tiene
alto riesgo
Tres dosis si tiene
alto riesgo
Hepatitis A (Hep A)
Dos dosis si tiene
alto riesgo
Dos dosis si tiene
alto riesgo
Dos dosis si tiene alto
riesgo
Meningococo
Una dosis si tiene
alto riesgo
Una dosis si tiene
alto riesgo
Una dosis si tiene alto
riesgo
Sarampión
Una dosis si no esta
seguro de haber
sido vacunado
antes. Dos dosis si
tiene alto riesgo.
Rubela Las mujeres que no han sido vacunadas antes y que NO
ESTÁN
EMBARAZADAS
Varicela Dos dosis si tiene alto riesgo y no ha sido vacunado
antes ni tenido
infección de varicela. No se vacuna si la paciente está
embarazada,
ni si los pacientes están inmunosuprimidos o tienen VIH+.
Herpes Zoster
Una vez que por
vida para esos 60
años de la edad y
más viejo
Una vez que por vida
para esos 60 años de
la edad y más viejo
Pautas sobre las vacunas para adultos
-
36
Rev. 07/2012
Departamento de Servicios para Miembros
Los Representantes de Servicios para Miembros se encuentran en
los condados de Santa Cruz,
Monterey y Merced. Nosotros podemos:
Ayudarle a comprender cómo funciona su seguro
Ayudarle a elegir a su PCP Enviarle una nueva tarjeta de
identificación de la Alianza
Ayudarle a cambiar de PCP
Ayudarle a que pueda ver a un doctor Ayudarle si un doctor le
está cobrando Darle información sobre atención
prenatal
Darle información sobre atención del bienestar de bebés.
Ayudarle a presentar una queja.
Hablamos inglés y español. También usamos una línea telefónica
de idiomas para hablar con los
miembros que hablan otros idiomas. Tenemos una línea TTY para
las personas con dificultades
del oído.
Departamento de Servicios para Miembros
Lunes a viernes de 8 A.M. a 5 P.M.
1-800-700-3874 (sin cargos) TTY 1-877- 548-0857 (sin cargos)
Cobros
Siempre muestre su tarjeta de identificación de la Alianza cada
vez que reciba servicios de
atención médica. Mencione cualquier otro seguro médico que
tenga. También informe a la
oficina sobre cualquier cambio en su seguro.
Si usted observa nuestras reglas, no se le debería cobrar por
servicios de atención médica. Bajo
Medi-Cal sólo se le cobrará si:
Recibe servicios que no están cubiertos por Medi-Cal, tal como
cirugía cosmética; No informa al proveedor que usted tiene
Medi-Cal; Va con un proveedor que no acepta Medi-Cal, pero le dice
a éste que desea consultarlo de
todas maneras y que usted mismo pagará por los servicios;
Tiene otro seguro médico y Medi-Cal, y no sigue las reglas sobre
cómo recibir servicios bajo el otro seguro;
Consulta a un especialista sin una referencia de su PCP; Recibe
servicios que no han sido autorizados por la Alianza; Tiene
Medi-Cal con parte de costo.
Si el proveedor le pide que pague cuando está en la visita, pida
al personal del consultorio que
nos llame. Nosotros les explicaremos cómo nos deben cobrar. No
pague al proveedor por
servicios que están cubiertos por la Alianza. Nosotros no le
reembolsaremos el dinero si
usted paga al proveedor.
Servicios para miembros – Llámenos si necesita ayudar
-
37
Rev. 07/2012
Si usted recibe un cobro por servicios médicos, asegúrese que
usted era elegible con nosotros
cuando recibió tal servicio. Si lo era, llame al proveedor y
comuníquele el número de su tarjeta
de identificación de la Alianza. Dígale al personal de la
oficina que estaba cubierto por la
Alianza en la fecha que le prestaron el servicio y pídales que
cobren a la Alianza. Si continúa
recibiendo cobros, llame a Servicios para Miembros. Llámenos en
cuanto reciba un cobro. No
podemos ayudarle con cobros que tienen más de un año. Usted nos
puede enviar una copia de
el cobro a Central California Alliance for Health, Attention:
Member Services, 1600 Green Hills
Road, Suite 101, Scotts Valley, CA 95066.
Cómo presentar una queja
Contamos con un trámite de quejas para ayudarle con los
problemas que pudiera tener con su
atención médica. Puede que tenga problemas con un doctor u
hospital, o quizás para obtener el
equipo médico que necesita. Quizás hasta tenga problemas con
nosotros.
Como miembro de la Alianza, usted tiene el derecho de presentar
una queja acerca de cosas tales
como:
Tener que esperar mucho tiempo en el consultorio del doctor o
para conseguir una cita No estar satisfecho con la forma que lo han
tratado Que le cobren o se le pida pagar por servicios No estar
satisfecho con el tipo de atención que ha recibido Si considera que
la Alianza no ha respetado su privacidad.
Tiene que presentar su queja dentro de los seis (6) meses
siguientes a la fecha del evento por el
que usted se está quejando.
Otra razón usted quizás archive una queja es si nosotros le
enviamos una Nota de Acción. Una
Nota de Acción es una carta que dice usted que un servicio
médico ha sido negado, ha sido
diferido o ha sido modificado. Si usted recibe una Nota de
Acción de nosotros, usted tiene dos
opciones para archivar una queja.
Usted tiene noventa (90) días de la fecha en la Nota de Acción
para archivar una queja con nosotros.
Usted también puede solicitar una Audiencia Estatal Justa del
Departamento de Servicos Sociales (DSS) dentro de los noventa (90)
días.
Puede presentar una queja
▪por teléfono ▪ en persona ▪por escrito ▪en nuestro sitio
Web
No demora mucho. Servicios para Miembros intentará resolver su
problema enseguida. La
mayoría de las veces, podemos ayudarle el mismo día. Una vez que
presente su queja, la
resolveremos en un plazo de treinta (30) días de calendario.
El proceso de quejas
-
38
Rev. 07/2012
Si decide presentar una queja, puede
Enviarnos una carta Pedirle un formulario para quejas a su PCP
Pedirnos que le enviemos un formulario para quejas Presentar su
queja por teléfono Llenar un formulario para quejas en nuestro
sitio Web, www.ccah-alliance.org.
Cuando recibamos su queja, le enviaremos una carta para decirle
que recibimos su queja. Le
enviaremos esta carta en un plazo de cinco (5) días de
calendario después de haber recibido la
queja. La carta también le informará sobre sus derechos dentro
del trámite de quejas, el trámite
por el cual resolvemos las quejas.
Como parte del trámite de quejas, examinaremos la situación
y:
Obtendremos la versión del proveedor acerca de lo que ocurrió
Informaremos al proveedor de por qué usted presentó una queja
Trabajaremos con usted y el proveedor para resolver la queja.
Le enviaremos una resolución por escrito en un plazo de treinta
(30) días de calendario. Si usted
no está satisfecho con la solución, puede apelarla presentando
una solicitud para una Audiencia
Estatal Justa. Más adelante indicamos cómo solicitar una
Audiencia Estatal Justa.
Revisión acelerada de las quejas
Si una queja se relaciona con una amenaza grave a su salud, la
resolveremos en un plazo de tres
(3) días de calendario. Estas quejas pueden incluir dolor grave
o la posible pérdida de la vida,
una extremidad o una función corporal importante.
Le enviaremos una carta en un plazo de veinticuatro (24)
hora
