SỞ Y TẾ BÌNH ĐỊNH

TRUNG TÂM Y TẾ TP QUY NHƠN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Số: .... /KH-TTYT Quy Nhơn, ngày 20 tháng 01 năm 2015

KẾ HOẠCH CẢI TIẾN, NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2015

I. KẾ QUẢ CHUNG CỦA TOÀN BỆNH VIỆN

Dưới sự lãnh đạo, chỉ đạo trực tiếp của Đảng ủy, Ban Giám đốc Trung tâm Y tế thành phố Quy Nhơn, cùng với sự hổ trợ, phối hơp và nổ lực của cán bộ- nhân viên tại các Khoa/phòng bệnh viện đã đạt được những kết quả như sau:

TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ 84/84 TIÊU CHÍ

TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 84 TIÊU CHÍ: 100%

TỔNG SỐ ĐIỂM CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG 198 ĐIỂM

ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ 2.36 ĐIỂM

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC Mức

1

Mức

2

Mức

3

Mức

4

Mức

5

Tổng số

tiêu chí

SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT: 13 33 33 5 0 84

% TIÊU CHÍ ĐẠT: 15.48 39.29 39.29 5.95 0 84

1

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨCMức

1Mức

2Mức

3Mức

4Mức

5Điểm TB

Số TC áp dụng

PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19) 2 8 9 0 0 2.37 19

A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6) 0 1 5 0 0 2.83 6

A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5) 0 4 1 0 0 2.2 5

A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2) 1 1 0 0 0 1.5 2

A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6) 1 2 3 0 0 2.33 6PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14) 2 4 7 1 0 2.5 14

B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3) 0 1 2 0 0 2.67 3

B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3) 0 1 2 0 0 2.67 3

B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4) 0 2 2 0 0 2.5 4

B4. Lãnh đạo bệnh viện (4) 2 0 1 1 0 2.25 4

PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (38) 9 15 11 3 0 2.21 38

2

C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2) 2 0 0 0 0 1 2

C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2) 1 0 0 1 0 2.5 2

C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2) 0 1 1 0 0 2.5 2

C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6) 2 3 0 1 0 2 6

C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (6) 2 2 2 0 0 2 6

C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (5) 0 4 1 0 0 2.2 5C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5) 2 3 0 0 0 1.6 5

C8. Chất lượng xét nghiệm (2) 0 1 1 0 0 2.5 2

C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6) 0 1 4 1 0 3 6

C10. Nghiên cứu khoa học (2) 0 0 2 0 0 3 2

II. MỤC TIÊU VÀ CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN THỰC HIỆN NĂM 2015

1. Dự báo những thuận lợi, khó khăn

Với sự phát triển kinh tế xã hội của tỉnh Bình Định nói chung và thành phố Quy Nhơn nói riêng đã và đang trở thành một địa điểm đầu tư lớn, thu hút rất nhiều nhà đầu tư trong và ngoài nước. Đây là điều kiện để các ngành kinh tế- xã hội của tỉnh phát triển mạnh mẽ, trong đó có ngành y tế.

Năm 2015, Bệnh viện đa khoa thành phố Quy Nhơn sẽ đưa nhà điều trị 251 giường khang trang, sạch đẹp vào sử dụng. Đây được xem là yếu tố giúp Bệnh viện giải quyết các tồn tại như: cơ sở vật chất, cảnh quan - môi trường, căng-tin, ... , đồng thời, sẽ nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, phục vụ người bệnh của Trung tâm y tế.

Ngoài những thuận lợi nói trên, dự báo Trung tâm Y tế cũng gặp phải một số khó khăn như: trang thiết bị lạc hậu, hư hỏng nhiều, số lượng y, bác sĩ còn ít, ... chưa đáp ứng yêu cầu trong thời gian tới của bệnh viện.

2. Một số mục tiêu cụ thể

- Phấn đấu 13 tiêu chí ở mức 1 lên mức 2, mức 3 trở lên và 33 tiêu chí ở mức 2 lên mức 3 (trên 67 tiêu chí (>80%) đạt mức 3 trở lên).

- Tăng sự hài lòng của bệnh nhân trong tiếp đón, khám, chữa bệnh và thanh toán viện phí đối với người bệnh đối tượng bảo hiểm y tế và thu phí.

3

- Nâng cao chất lượng các dịch vụ y tế trong bệnh viện và các cơ sở khám, chữa bệnh, đảm bảo quyền lợi của người bệnh.3. Các vấn đề ưu tiên thực hiện 6 tháng đầu năm:

1. Trồng thêm cây xanh ở các khoảng không gian ngoài trời, đặt các chậu cây cảnh ở hành lang các khoa, phòng ( A3.1).

2. Triển khai việc cung cấp thông tin về chẩn đoán và điều trị cho người bệnh. (A4.1)

3. Tiến hành khảo sát về việc người bệnh được thông báo công khai số lượng thuốc và vật tư tiêu hao sử dụng hàng ngày ( A 4.1).

4. Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai ( B4.1).

5. Phòng Tổ chức lập kế hoạch đào tạo về chuyên môn và nghiệp vụ quản lý nhà nước, chính trị... để đảm bảo chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện ( B 4.3).

6. Phòng Hành chính quản trị xây dựng quy định hạn chế người nhà, người bệnh vào khu vực chuyên môn hoặc khoa/phòng điều trị trong các giờ quy định và đưa ra biện pháp giám sát để tất cả người bệnh, người thân và cán bộ y tế tuân thủ các quy định của bệnh viện.

7. Phòng Hành chính quản trị lập kế hoạch kiểm tra định kỳ về công tác phòng cháy chữa cháy và có biện pháp khắc phục kịp thời. Đồng thời, mời cơ quan công an đến hướng dẫn, tư vấn, kiểm tra, diễn tập… về công tác phòng chống cháy nổ ít nhất 1-2 lần/ năm ( C 1.2).

8. Hoàn chỉnh kho hồ sơ bệnh án ở khu nhà 251 giường khi được nghiệm thu xong, đưa vào hoạt động.

9. Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn lập kế hoạch triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay. Các khoa lâm sàng lập kế hoạch triển khai chương trình tuân thủ rửa tay. ( C 4.3).

10. Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn lập kế hoạch và thực hiện đánh giá giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện. Đặc biệt, Khoa Ngoại, Sản, Hồi sức cấp cứu. ( C 4.4)

11. Phòng Kế hoạch tổng hợp lập kế hoạch triển khai thực hiện 60-79% tổng kỹ thuật theo phân tuyến của toàn bệnh viện vào các khoa, phòng. Các khoa cần lập danh mục kỹ thuật cho khoa mình, đồng thời rà soát để đánh giá mức độ thực hiện của khoa và từ đó đề ra kế hoạch phấn đấu ( 5.2). Danh mục kỹ thuật mới sẽ được công bố công khai rộng rãi cho nhân viên y tế, bệnh nhân và người dân biết.( phấn đấu mức 3)

12. Phòng Kế hoạch tổng hợp lập kế hoạch và triển khai việc áp dụng 1-3 kỹ thuật tuyến trên hoặc kỹ thuật mới/ hiện đại lần đầu tiên áp dụng tại bệnh viện (C5.3).

13. Phòng Tổ chức và Khoa Dinh dưỡng lập kế hoạch hoàn thành tiêu chí C 7.1 ở mức 2.

4

14. Phòng Kế hoạch tổng hợp phối hợp với Khoa Dinh dưỡng ra văn bản quy định về việc hội chẩn giữa cán bộ khoa Dinh dưỡng tiết chế với bác sĩ điều trị về chế độ dinh dưỡng cho người bệnh.

15. Bệnh viện xây dựng thư viện, phòng đọc, phòng tra cứu thông tin, phòng internet để tạo điều kiện cho nhân viên y tế cấp nhật kiến thức, nâng cao trình độ chuyên môn, môi trường học tập khi nhà điệu trị mới vào hoạt động.

16. Bệnh viện xây dựng căng- tin phục vụ ăn uống cho người bệnh, nhân viên bệnh viện. Khoa Dinh dưỡng tiến hành xây dựng và cung cấp chế độ ăn hợp lý cho bệnh nhân khi nhà điệu trị mới vào hoạt động.

II. CÁC GIẢI PHÁP CẢI TIẾN VÀ NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

1. Giải pháp cải tiến và nâng cao chất lượng bệnh viện.- Tiếp tục sử dụng các nguồn kinh phí hợp pháp và 15% số thu khám bệnh và tiền giường bệnh theo giá dịch vụ mới để sửa chữa, cải tạo, mở rộng, nâng cấp, bổ sung thiết bị và các điều kiện phục vụ người bệnh như: bàn, ghế, giường, tủ, dụng cụ khám bệnh, điều hòa nhiệt độ, quạt điện, chăn, ga, gối, đệm, quần áo người bệnh... tại khu vực khám bệnh và các buồng bệnh.- Trang bị các thiết bị như: máy lấy số tự động, tủ giữ đồ, lắp đặt camera, ... nhằm bảo vệ tài sản, tạo sự yên tâm cho người bệnh và người đến khám bệnh tại bệnh viện.- Triển khai thực hiện việc quy hoạch, phát triển nguồn nhân lực ngành y tế; đẩy mạnh công tác đào tạo, nâng cao trình độ, năng lực quản lý, chuyên môn cho đội ngũ cán bộ y tế; chú trọng đào tạo bác sĩ, cán bộ có trình độ đại học cho các xã đảo, vùng khó khăn.- Xây dựng các khuôn viên xanh, sạch đẹp, môi trường trong lành để người bệnh có môi trường điều trị tốt. Từ đó, giúp cho quá trình hồi phục bệnh nhân được nhanh hơn.- Phối hợp với Trường Cao đẳng Y tế Bình Định trong công tác đào tạo.- Tăng cường quan tâm và nâng cao đời sống của nhân viên trong bệnh viện. Đồng thời, tiến hành tổ chức, đẩy mạnh phong trào thể dục thể thao – văn nghệ, tổ chức

5

hoạt động vui chơi mang tính thường quy để cán bộ nhân viên có tinh thần tốt và đoàn kết.- Xây dựng thư viện, phòng internet, khu giải trí, đặt các chậu cây cảnh... nhằm đáp ứng nhu cầu tìm kiếm thông tin, nghiên cứu của cán bộ y tế.- Tăng cường công tác nghiên cứu các hướng dẫn điều trị mới, hiện đại và ứng dụng các thành tựu khoa học tiên tiến trong chẩn đoán và điều trị bệnh tại bệnh viện.- Áp dụng các tiến bộ khoa học kỹ thuật mới theo định hướng các kỹ thuật mũi nhọn và chuyên sâu của bệnh viện; chú trọng công tác đào tạo cán bộ đáp ứng với việc triển khai các dịch vụ kỹ thuật mới, các trang thiết bị hiện đại.- Khoa Dược cung ứng đầy đủ, liên tục thuốc, vật tư tiêu hao, hóa chất…đảm bảo chất lượng phục vụ người bệnh khu vực ngoại trú, nội trú.- Tiếp tục huy động,tìm kiếm các nguồn vốn, mở rộng hợp tác và liên kết đầu tư phát triển cơ sở hạ tầng, nâng cấp trang thiết bị để mở rộng và nâng cao chất lượng các dịch vụ y tế.- Tăng cường công tác giáo dục chính trị tư tưởng; chỉ đạo thực hiện tốt cuộc vận động "Học tập và làm theo tấm gương đạo đức Hồ Chí Minh", phấn đấu mọi cán bộ y tế thấm nhuần và làm theo lời dạy của Bác: “Lương y phải như từ mẫu”, thực hiện tốt các Quy tắc ứng xử của cán bộ y tế.- Tăng cường công tác tư vấn chế độ ăn, dinh dưỡng, cách phòng trị bệnh,... cho người bệnh, người nhà bệnh nhân, xem đây là một phương pháp điều trị, giúp người bệnh tích cực hơn trong điều trị và dự phòng, tăng sự hài lòng của người bệnh. - Nâng cao chất lượng, hiệu quả hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị. Bình bệnh án, bình đơn thuốc, bình phiếu chăm sóc trở thành hoạt động mang hiệu quả thiết thực ở các khoa - Có các biện pháp cụ thể để sửa chữa, khắc phục tồn tại sau mỗi lần bình với mục đích sử dụng thuốc và cận lâm sàng hợp lý, an toàn, phòng ngừa và giảm thiểu các tai biến, sai sót chuyên môn, khắc phục các nguyên nhân gây tai biến, sai sót nhằm bảo đảm an toàn người bệnh.

6

2. Các hoạt động cụ thể cần triển khai để nâng cao chất lượng bệnh viện năm 2015.

Nội dung hoạt động Thời gian Người thực hiện Người giám sát

Mức dự

kiến

Kinh phí ước tính

A PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)

A1 A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)

A 1.3 Bệnh viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh:- Tiến hành đánh giá thời gian chờ đợi của người bệnh từ đó đưa ra các giải pháp rút ngắn thời gian chờ đợi.

Thường xuyên theo

Quý

Khoa Khám

Tổ QLCLĐoàn

Kiểm tra.4

A 1.6 Trang bị hệ thống lấy số và xếp hàng tự động tại khu vực xét nghiệm.

Quý I/ 2015

Phòng HCQT Phòng TC-KTKhoa Xét nghiệm.

Tổ QLCLĐoàn

Kiểm tra.

3 10.000.000

A2 Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)

7

A 2.1 Các Khoa lâm sàng bố trí giường bệnh cho người cao tuổi ở gần vị trí ra vào.

Qúy I/2015

Khoa lâm sàng Giám đốc 3

A 2.3 Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt:- Các Khoa, phòng kiểm tra các tủ đầu giường bệnh, nếu bị hoen rĩ, hỏng cánh... báo cho phòng hành chính quản trị sửa hoặc thay thế mới.- Cung cấp đầy đủ ghế ngồi cho người nhà bệnh nhân ngồi chăm sóc ở các giường bệnh.

Theo từng Quý

Khoa Dược.Khoa lâm sàng.Phòng HCQT

Tổ QLCLĐoàn

Kiểm tra. 3

A2.5 Đưa thang máy, đường dành cho người đi xe lăn vào hoạt động khi khu điều trị mới hoạt động.

Phòng HCQTKhoa Khám Khoa LCK

Tổ QLCL 3

A3 Môi trường chăm sóc người bệnh A 3.1 Người bệnh được điều trị trong môi

trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp:- Mua các chậu cây xanh đặt ở tại các hành lang, trong phòng tại các khoa/phòng.

Quý I Các Khoa phòng,Phòng hành chính quản trị

Tổ quản lý chất lượng 2

A3.2 Bố trí mua tủ giữ đồ và sắp xếp người trông giữ cho bệnh nhân.

Quý I Phòng HCQT.Khoa Khám.

Giám đốc 3

A 4 QUYỀN VÀ LỢI ÍCH CỦA NGƯỜI BỆNH

A 4.1 Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị:- Triển khai việc cung cấp thông tin về chẩn đoán và điều trị cho người bệnh.

Thường xuyên

Các Khoa lâm sàng

Tổ QLCLĐoàn

Kiểm tra.3

- Tiến hành khảo sát người bệnh về việc người bệnh được thông báo công khai số lượng thuốc và vật tư tiêu hao sử dụng hàng ngày.

Theo Quý Phòng Điều dưỡng

A 4.2 Người bệnh được tôn trọng bí mật riêng tư:- Lắp đặt các vách ngăn di động tại các khoa, phòng có thực hiện thủ thuật hoặc bệnh nhân nặng phải thay đồi quần áo/ vệ sinh tại giường.

Quý IPhòng Hành chính quản trị,Các Khoa, phòng

Ban Giám đốc 3

A 4.6 Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp:- Tiến hành phỏng vấn người bệnh đến khám bệnh và người điều trị nội trú. ( ít nhất 2 người bệnh cho mỗi đối tượng)

03 tháng/ 1 lần

Phòng Điều dưỡng

Tổ QLCL 3

8

B PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)

B1 B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)

B2 B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)B2.1 Nhân viên y tế được đào tạo và phát

triển kỹ năng nghề nghiệp- Tổ chức các hình thức kiểm tra tay nghề, chuyên môn cho nhân viên y tế, đặc biệt là bác sĩ, y sĩ, hộ sinh, kỹ thuật viên, dược sỹ dưới 5 năm công tác.

Từ 5/2015Phòng Tổ chức, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Điều dưỡng.

Ban Giám đốc 3

B3 B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc

B3.2 Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyênmôn cho nhân viên y tế:- Làm hồ sơ vệ sinh lao động, đo kiểm tra môi trường lao động định kỳ 1 lần/năm.

1 lần/ năm

Phòng Điều dưỡng Khoa KSNKĐội VSPDPhòng TCCB

Ban Giám đốc

3- Bệnh viện xây dựng thư viện, phòng đọc, phòng tra cứu thông tin, phòng internet để tạo điều kiện cho nhân viên y tế cấp nhật kiến thức, nâng cao trình độ chuyên môn, môi trường học tập khi nhà điệu trị mới vào hoạt động

Phòng Hành chính quản trị, Phòng Kế hoạch tổng hợp.

B3.3 Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện- Tiếp tục tổ chức các chuyến tham quan, nghỉ dưỡng tập thể, các hoạt động văn nghệ - thể thao cho nhân viên bệnh viện.

3/2015Và 8/2015 Công đoàn

Ban giám đốc

BCH Công đoàn

3

- Tiến hành khám sức khỏe định kỳ cho toàn bộ cán bộ bệnh viện.

Cuối năm 2015

P. Tổ chức cán bộ

B4 B4. Lãnh đạo bệnh viện (4)B 4.1 Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến

lược phát triển bệnh viện và công bốcông khai:- Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển dài hạn cho bệnh viện và công bố công khai.

Quý I

Phòng Kế hoạch tổng hợp

Ban Giám đốc

3

B4.3 Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện:- Phòng tổ chức cán bộ tiến hành xây dựng tiêu chuẩn, quy trình tuyển dụng, bổ nhiệm đội ngũ quản lý bệnh viện và

Quý I

Tổ QLCL

3

9

được công khai.. Phòng Tổ chức cán bộ.

Đoàn Kiểm tra.- Cử trên 30% cán bộ quản lý tham gia

khóa đào tạo liên tục và có chứng chỉ về quản lý bệnh viện.- Cử cán bộ tham gia khóa đào tạo liên tục về quản lý bệnh viện đạt 50-69% (có chứng chỉ).

Quý II

C PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (38)

C1 C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ C 1.1 Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện:

- Có quy định hạn chế người nhà người bệnh vào khu vực chuyên môn hoặc khoa/phòng điều trị trong các giờ quy định.- Cử bảo vệ giám sát để tất cả người bệnh, người thân và cán bộ y tế tuân thủ các quy định của bệnh viện.

Quý IPhòng Hành chính quản trị

Ban Giám đốc

3

C1.2 Bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ:- Phối hợp với đội phòng cháy chữa cháy thành phố để diễn tập, tập huấn phòng cháy chữa cháy.

Quý II

Phòng Hành chính quản trị.

Ban Giám đốc

4- Lập kế hoạch, phương án phòng chống cháy nổ, sơ tán thoát nạn, cứu người, cứu trang thiết bị...

Quý I

- Thường xuyên kiểm tra về công tác phòng cháy chữa cháy và có biện pháp khắc phục kịp thời.

Thường xuyên

C 2 QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁNC 2.2 Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ,

đầy đủ, khoa học:- Hoàn chỉnh kho lưu trữ hồ sơ bệnh án thống nhất, bảo đảm chống ẩm, mốc, chuột..- Làm các giá/ ngăn/tủ rõ ràng sắp xếp hồ sơ bệnh án theo trình tự.

Quý I

Phòng Hành chính quản trị,Phòng Tài chính kế toán.Phòng Kế hoạch tổng hợp

Ban Giám đốc

337.000.000

C 3.1 Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế:- Tiến hành thống nhất hệ thống danh mục toàn bệnh viện về giá dịch vụ kỹ thuật. Quý II

Phòng Hành chính kế toán.

Phòng Kế hoạch tổng hợp

3

- Tổ Công nghệ thông tin tiến hành kiển tra, rà soát phần mềm báo cáo thống kê để

Tổ Công nghệ thông tin.

10

cho ra số liệu chính xác, logic.C 4 Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩnC 4.1 Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm

soát nhiễm khuẩn:- Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn xác định cơ cấu số lượng, vị trí việc làm để tiến hành tuyển dụng.- Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn xây dựng quy chế hoạt động của Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn.

Quý IKhoa Kiểm soát nhiễm khuẩn.Phòng Tổ chức cán bộ.Phòng Kế hoạch tổng hợp.

Ban Giám đốc 3

C 4.3 Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay:

- Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn lập kế hoạch triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay. Các khoa lâm sàng lập kế hoạch triển khai chương trình tuân thủ rửa tay.

- Tổ chức lớp hướng dẫn tập huấn về rửa tay cho toàn bộ nhân viên y tế.- Xây dựng bảng cam kết rửa tay cho nhân viên.

Quý I Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn.

Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn Phòng Điều dưỡng

Ban Giám đốc.

3

- Xây dựng các bộ câu hỏi hoặc bảng kiểm đánh giá việc tuân thủ rửa tay của nhân viên y tế.

Theo từng Quý

C4.4 Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện:- Xây dựng kế hoạch và chương trình cụ thể giám sát kiểm soát nhiễm khuẩn trên phạm vị toàn bệnh viện, - Xác định các khoa trọng điểm, người trọng điểm để tiến hành giám sát thường xuyên.

Quý IKhoa Kiểm soát nhiễm khuẩn.

Phòng Kế

hoạch tổng hợp 3

- Xây dựng và thực hiện các biện pháp giảm, phòng ngừa chủ động cho nhân viên y tế, người bệnh.

Quy III Phòng KHTH.Khoa KSNK Tổ

QLCLC 4.5 Chất thải rắn bệnh viện được quản lý

chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định:- Trang bị đủ số lượng thùng rác, các túi có màu sắc theo quy định.- Đặt các quy định về phân loại rác ở các nơi đặt thùng rác.

Quý II Phòng KSNK.Phòng HCQT.Phòng TCKT

Ban Giám đốc

3

C5 C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (6)

11

C5.2 Thực hiện quy trình kỹ thuật chuyên môn theo danh mục và phân tuyến: - Công bố danh mục kỹ thuật trên website bệnh viện, tại các Khoa/phòng cho nhân viên y tế, người bệnh và người dân biết.- Triển khai thực hiện dưới 60% các

kỹ thuật mới theo phân tuyến.

Quý ICác Khoa/phòngPhòng kế hoạch tổng hợp.

Ban Giám đốc

2

C 5.3 Nghiên cứu và triển khai các kỹ thuật tuyến trên, kỹ thuật mới, hiện đại:- Tiến hành xây dựng kế hoạch, đề án ngắn hạn và dài hạn về việc triển khai kỹ thuật mới của bệnh viện. - Lập kế hoạch triển khai 1-3 kỹ thuật tuyến trên hoặc kỹ thuật mới/ hiện đại lần đầu tiên áp dụng ở bệnh viện.

Quý ICác Khoa, phòng.Phòng kế hoạch tổng hợp.

Ban Giám đốc 3

C 5.5 Xây dựng các hướng dẫn chuyên môn và phác đồ điều trị:- Các Khoa/phòng tiến hành cập nhật, xây dựng các phát đồ điều trị mới, nghiên cứu các hướng dẫn điều trị mới, hay từ các bệnh viện khác để áp dụng cho bệnh viện.- Xây dựng phát đồ điều trị mới dựa vào “Mô hình bệnh tật năm 2013”.

Quý IICác Khoa/ phòng.Phòng Kế hoạch tổng hợp.Phòng Điều dưỡng

Ban Giám đốc

3

- Các hướng dẫn điều trị mới được thẩm định và phê duyệt, phổ biến cho nhân viên y tế.

Quý III

C5.6 Áp dụng các phác đồ điều trị đã ban hành và giám sát việc tuân thủ củanhân viên y tế:- Tiến hành bình đơn thuốc tại cấp khoa/phòng, cấp bệnh viện 1 tháng 1 lần.- Các khoa phản hồi kết quả bình đơn thuốc, bình bệnh án cho nhân viên y tế và các bên liên quan bằng văn bản.

Thường xuyên 1

tháng 1 lầnCác Khoa lâm sàng

Phòng KHTH.Khoa Dược

3

- Xây dựng bảng kiểm giám sát tuân thủ hướng dẫn/phát đồ điều trị đối với một số bệnh thường gặp; bệnh điều trị bằng kỹ thuật cao, chi phí lớn. Đồng thời tiến hành giám sát việc tuân thủ và thực hiện.

Phòng KHTH

Khoa Dược

Ban

Giám

đốc

C6 C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (5)

C 6.1 Hệ thống điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả:- Cử các Điều dưỡng trưởng chưa có Quý II Phòng Tổ chức

Ban Giám

3

12

chứng chỉ về Quản lý chăm sóc theo chương trình của Bộ Y tế đi học để bảo đảm 50% cán bộ có chứng chỉ.

cán bộ.Phòng Điều dưỡng.

đốc

C6.2 Người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáodục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị:- Xây dựng bộ tư liệu hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe,... dựa vào Mô hình bệnh tật của bệnh viện.

Quý II Phòng Điều dưỡng và các khoa lâm sàng

Ban Giám đốc.

3- Dán các tờ rơi, pa-nô, áp-phích, .. phục vụ cho công tác hướng dẫn tư vấn điều trị chăm sóc tại các bảng thông tin, phòng tư vấn,... của khoa/phòng.

Quý I Các Khoa lâm sàng.Phòng Hành chính quản trị

Tư vấn, giáo dục về sức khỏe cho người bệnh khi vào viện, trong quá trình điều trị và lúc ra viện.

Thường xuyên

Các khoa lâm sàng. Tổ truyền thông. Khoa Dinh dưỡng tiết chế.

Phòng Điều

dưỡng

C6.5 Phòng ngừa các nguy cơ, diễn biến xấu xảy ra với người bệnh:- Đặt các biển báo, hướng dẫn người bệnh cách gọi nhân viên y tế trong trường hợp khẩn cấp tại các vị trí dễ nhìn, dễ quan sát.

Quý I

Khoa cận lâm sàng.Khoa Dược.Phòng Hành chính quản trị

Ban Giám đốc

2

C7 C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5)

C7.1 Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng vàtiết chế trong bệnh viện: - Cử trưởng khoa Dinh dưỡng-Tiết chế đi học lấy bằng chuyên khoa/ chuyên khoa sơ bộ hoặc chứng chỉ về dinh dưỡng.

Quý I Khoa Dinh dưỡng. Phòng tổ chức cán bộ.

Ban Giám đốc

2

C 7.2 Bệnh viện bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiếtchế trong bệnh viện:- Xây dựng căng-tin phục vụ ăn uống cho người bệnh/người nhà và nhân viên tế.

Quý IIPhòng Hành chính quản trị.Khoa Dinh dưỡng tiết chế.

Ban Giám đốc

3

C7.3 Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời giannằm viện: - Bác sĩ điều trị xác định/phân loại chính xác nguy cơ dinh dưỡng/suy dinh dưỡng và chỉ định chế độ ăn phù hợp bệnh lý cho

Thường xuyên

Khoa lâm sàng.Khoa Dinh Dưỡng tiết chế.

Ban Giám đốc

3

13

bệnh nhân có nhu cầu.C7.5 Người bệnh được cung cấp chế độ dinh

dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện:- Tiến hành Hội chẩn nếu bệnh nhân mắc các bệnh liên quan đến dinh dưỡng và bị bệnh nặng giữa cán bộ Khoa dinh dưỡng tiết chế và bác sĩ điều trị về chế độ dinh dưỡng.

Nếu có bệnh nhân

Khoa Dinh dưỡng.Các Khoa lâm sàng.

Ban Giám đốc

2

- Xây dựng Quy định về hội chẩn giữa cán bộ Khoa dinh dưỡng tiết chế và bác sĩ điều trị về chế độ dinh dưỡng.

Quý II Phòng Kế hoạch tổng hợp.Khoa Dinh dưỡng.

C 9 QUẢN LÝ CUNG ỨNG VÀ SỬ DỤNG THUỐC

C 9.6 Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả:- Hội đồng thuốc và điều trị tiến hành tổ chức tập huấn, đào tạo về sử dụng thuốc cho nhân viên trong toàn bệnh viện.

QÚY II, QUÝ IV

Hội đồng thuốc và điều trị.Phòng TCCB.Phòng Điều Dưỡng.Phòng KHTH.

Phòng Kế hoạch tổng hợp

3

- Hội đồng thuốc và điều trị tiến hành phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong buổi bình bệnh án.

THƯỜNG

XUYÊN

D PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

D1 D1. Thiết lập hệ thống và xây dựng, triển khai kế hoạch cải tiến chất lượng

D1.1 Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện:- Hội đồng quản lý chất lượng tiến hành họp định kỳ theo đúng kế hoạch 1 Quý 1 lần.

1 Quý 1 lần Hội đồng quản lý

chất lượng.

Ban Giám đốc

3

- Tổ Quản lý chất lượng tiến hành họp 1 lần 1 tháng.

1 tháng 1 lần

Tồ Quản lý chất lượng.

D1.2 Xây dựng và triển khai kế hoạch chất lượng bệnh viện:- Toàn bộ các khoa/phòng tiến hành xây dựng kế hoạch cải tiến chất lượng của khoa/phòng và đưa ra mục tiêu và kết quả cụ thể và ước tính kinh phí thực hiện.

- Tổ quản lý chất lượng ước tính kinh phí thực hiện cải tiến chất lượng.

Quý IPhòng Hành chính kế toán.Phòng Hành chính quản trị.

Hội đồng Quản lý

chất lương.

4

D1.3 Xây dựng uy tín và văn hóa chất lượng bệnh viện:

3

14

- Công khai website bệnh viện cho cán bộ y tế và người dân biết.- Các Khoa tiến hành gửi các thông tin, hình ảnh... của khoa lên website

Quý ITổ Công nghệ thông tin.Các khoa, phòng.

Ban Giám đốc

- Các khoa phòng xây dựng và đặt công khai các bảng khẩu hiệu (Slogan) tại nơi dễ nhìn.

Quý I Các khoa, phòng.Phòng hành chính quản trị.

- Xây dựng các phong trào thi đua nâng cao chất lượng bệnh viện tại các khoa phòng.

Quý I Lãnh đạo các khoa phòng.

D2 D2. Phòng ngừa các sai sót, sự cố và cách khắc phục (2)

D2.1 Xây dựng hệ thống báo cáo, tổng hợp, phân tích sai sót và khắc phục:- Tiến hành rà soát phát hiện các sai sót khác với sổ sai sót ở các khoa.

Thường xuyên

Phòng Kế hoạch tổng hợp.Phòng Điều dưỡng.Ban Giám đốc.

Ban giám đốc 4

- Tiến hành ghi chép, phân tích và phản hồi cho những cá nhân, tập thể liên quan theo định kỳ.

Theo Quý Phòng Điều dưỡng và Khoa Dược.

D 2.2 Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sai sót, sự cố:- Thành lập đoàn kiểm tra việc thực hiện các quy trình kỹ thuật theo bảng kiểm định kỳ và có biên bản kiểm tra lưu trữ.

Quý I/ 1 lần

Ban Giám đốc

3

D3 D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (4)

D 3.4 Tích cực cải tiến chất lượng bệnh viện và áp dụng các mô hình, phươngpháp cải tiến chất lượng:- Cải thiện trên 10% điểm đánh giá các tiêu chí chất lượng so với năm 2014

Tổ quản lý chất lượng Ban

Giám đốc

3

E PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA

E1 E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4)

E1.4 Tuyên truyền nuôi con bằng sữa mẹ bằng các pa – no, áp phích.

Quý I Khoa Nhi, khoa Sản

Tổ truyền thông

3Đào tạo cán bộ khoa Sản, Nhi về tư vấn và hỗ trợ bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ.

Phòng Tổ chức cán bộ. P. Điều dưỡng, P. Kế

Ban Giám đốc.

15

hoạch tổng hợp3. Tổ chức thực hiện.

Các khoa, phòng, đơn vị trực thuộc và các cá nhân có liên quan nghiêm túc thực hiện kế hoạch chất lượng khám chữa bệnh của đơn vị mình và bản kế hoạch này.

Trưởng các khoa, phòng theo dõi, giám sát, kiểm tra và đánh giá việc thực hiện kế hoạch nâng cao chất lượng khám của các khoa, phòng, đơn vị mình, định kỳ 3 tháng một lần. Đồng thời, tiến hành nộp báo cáo sơ kết việc thực hiện kế hoạch nâng cao chất lượng khám của các khoa/phòng, đơn vị mình lên Phòng Kế hoạch tổng hợp trước ngày 01/6 và 01/12 để Tổ Quản lý chất lượng tiến hành làm báo cáo gửi cho Sở y tế.4. Các đề xuất, kiến nghị

Kiến nghị Sở Y tế giám sát công trình xây dựng nhà điều trị 251 giường hoàn thành đúng tiến độ.

Kiến nghị Sở Y tế quan tâm đầu tư trang thiết bị cho nhà điều trị 251 giường để sau thi hoàn thành có thể phục vụ bệnh nhân ngay. Đặc biệt là hệ thống khí y tế và máy phát điện dự phòng.

Kiến nghị Bộ Y tế sớm có văn bản hướng dẫn thực hiện Nghị định 85/2012/NĐ-CP ngày 13/10/2012 về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập.

Kiến nghị Bộ Y tế và Sở Y tế điều chỉnh giá dịch vụ y tế cần theo sát thị trường, tiến dần đến tính đúng, tính đủ tất cả các chi phí cấu thành dịch vụ để các cơ sở y tế lấy thu bù đủ chi phí, tái tạo sức lao động, tái trang bị và đầu tư nâng cấp trang thiết bị dịch vụ phục vụ nhân dân.

Kiến nghị Sở Y tế sớm phê duyệt Bộ Danh mục kỹ thuật do Trung tâm Y tế trình để sớm thống nhất danh mục toàn trung tâm theo Thông tư 43 và Bộ Y tế có bảng giá dịch vụ theo danh mục kỹ thuật ban hành theo Thông tư 43.

Nơi nhận: GIÁM ĐỐC- Sở Y tế;- Đảng ủy TTYT;- Ban giám đốc;- BCH Công đoàn TTYT;- BCH Đoàn Thanh niên TTYT;- HĐ QLCLBV;- Các khoa, phòng;- Lưu: VT, KHTH./.

16