Di~u"1. Hc3 so' cfip Gi§y cluing nh~n

H6 sa dS nghi c~p Gi~y chirng nhan co s& du diSu kien an toan thirc pham(sau day goi ilit la Gi~y chirng nhan) d6i voi co sa kinh doanh dich vu an uong (sauday goi t~t la co sa) duoc dong thanh 01 b9 theo guy dinh tai DiSu 36 Luat an toanthuc pharn, g6m cac giay to sau:

1. Dan dS nghi c~p Gi~y chirng nhan co sa du dieu kien an toan thirc phamtheo M~u s6 01 ban hanh kern theo Thong tu nay,

2. Gi~y chirng nhan dang ky kinh doanh co dang ky nganh nghe kinh doanhdich vu an uong (ban sao c6 xac nhan cua co sa),

3, Ban mo ta vS co sa v~t chat, trang thiSt bi, dung cu bao dam diSu kien antoan thuc pham, bao gom:

a) Ban ve sa d6 mat bang cua co SO";b) Sa d6 quy trinh chS bien, bao quan, van chuyen, bay ban thirc an, d6 uong;

1 .. ,_!=h u'O'!lg I ~ ~ , _HO SO, THU Tl}C VA PHAN CAP CAP GIAY CHUNG NH~N

CO Sa DU DIEV KltN AN ToAN THl)'C pRAMDOl VOl co sa KINH DOANH DICH Vl}AN VONG

Can cu Ludt an toan thuc phdm ndm 2010;

Can cu Ludt ban hanh van ban quy pham phap ludt ndm 2008;

Can cu Nghi dinh s6 3812012IN£)-CP ngay 25 thang 4 ndm 2012 cua Chinhphil quy dinh chi tiit mot s6 tli~u cua Ludt an toan thuc phdm;

Can cu Nghj dinh s6 63120121ND-CP ngay 31 thang 08 ndm 2012 cua Chinhphu quy dinh chuc nang} nhiem V~l} quyen han va co cdu t6 chuc cua Br} Y td;

Theo a~nghi cua C~lCtruong Cue An toan thirc phdm;

B9 tnarng B9 Y td ban hanh Thong tu huang d6""nqulin ly an toan thuc phdm tl6ivoi co sa kinh doanh djch v~ an uong.

THONGTUHuoug d§n quan Iy an toan thuc ph§m dBi voi coosO'

kinh doanh djch V\I an uBng

Ha Nr}i}ngay 11 thang 12 ndm 2014sf>: 47 /2014nT - BYT

CONG HOA xl\. HOI CmJ NGHiA VIET NAM. . .D9C l~p - Tu do - Hanh phuc

BO YTE

·"

Di~u 2. Trinh tl}', thti tuc cfip Gifiy cluing nh~n

1. Th§m xet h6 so:

a) Trong thai gian 05 ngay linn viec, kS nr khi nhan du h6 so, co quan tiSpnhan h6 so phai tharn xet tinh hop l~ cua h6 so va thong bao bang van ban cho cos6 neu h6 so khong hop l~;

b) NSu qua 60 ngay, k@nr ngay nhan duoc thong bao h6 so khong hop I~ rnaco s6 khong co phan h6i hay b6 sung, hoan chinh h6 so thea yeu c~u thi co quantiep nhan se huy h6 so.

2. Th~m dinh co sa:a) Sau khi co kSt qua th§m xet h6 so hop l~, trong thai gian 10 ngay lam

viec, co quan co th§m quyen co trach nhiern th§m dinh co sa. Truong hop uy quyentham dinh co sa cho co quan co th§m quyen c~p duoi phai co van ban uy quyen;

b) Doan tham dinh co sa:- Doan tham dinh co s6 do co quan co th~m quyen cap Gi~y chirng nhan

,. f

hoac co quan diroc uy quyen tham dinh ra quyet dinh thanh l~p;

- Dean th~m dinh co sa gem nr 3 dSn 5 thanh vien, trong do nrong irng phaico it nh~t 1 dSn 2 thanh vien lam cong tac v8 an toan thuc pham;

- Truong doan th§m dinh chiu trach nhiern v8 kSt qua tham dinh co sa.c) NQi dung th§m dinh co so:

- D6i chiSu thong tin va th§m dinh tinh phap Iy cua h6 so xin c~p Gi~y chirngnhan voi h6 so g6c luu tai co sa thea quy djnh;

- Th§m dinh di8u ki~n an toan thvc ph§m t?i co s6 vai h6 so va thea quydinh va l~p Bien ban th§m dinh thea M~u s6 02 ban hanh kern thea Thong tu nay.

3. C~p Gi~y chung nh~n:

a) Truang hQ'Pco s6 du di8u ki~n an toan thllc phAm thea quy dinh, co quanco th~rn quySn c~p Gi~y chung nh~n cho co s6 thea M~u s6 03 ban hanh kern thea

2

c) Ban ke vS co sa v~t chat, trang thiet bi, dung cu cua co sa.4. Giay xac nhan kien thirc vS an toan thirc pham cua chu co sa va nguoi tnrc

tiep chS bien, kinh doanh dich vu an uong (ban sao co xac nhan cua co sa).5. Danh sach kSt qua kham sire khoe cua chu co sa va nguoi tnrc tiep chS

bien, kinh doanh dich vu an uong.6. Danh sach kSt qua c~y phan tim vi khuan ta, Iy' tnrc khu§n va thuong han

cua ngiroi true tiSp che bien, kinh doanh dich vu an uong d6i voi nhirng vung codjch benh tieu chay dang hru hanh thea cong b6 cua B9 Y tS.

3

I>i~u 4. Thu h8i Gi§y chung nh~n

1. Gifry chung nh?n se bi thu h6i trong cac truang hQ'psau day:

a) Tb chuc, ca nhan kinh doanh dich V\l an u6ng khong ho?t dQng nganhngh~ kinh doanh dich V\l an u6ng offdang ky;

I>i~u 3. C§p d&i Gi§y cluing nh~n1. Co so dff diroc cap Giay chirng nhan va con thai han nhirng thay dbi ten

cua co sa hoac (va) dbi chu co sa hoac (va) thay dbi dia chi nhung khong thay dbivi tri va toan bQ quy trinh kinh doanh dich vu an uong tai co so thi duoc c&p dbiGiay chimg nhan.

2. H6 so xin c&pdbi Gi&ychirng nhan (01 bQ)g6m nhirng gi&yto sau day:

a) Don dS nghi c&pdbi Gi&ychirng nhan thee M~u s6 04 ban hanh kern theeThong nr nay;

b) Giay chirng nhan dang con thai han (ban goc);

c) Giay chirng nhan dang ky kinh doanh hoac van ban cua co quan co th~mquyen xac nhan sir thay dbi ten, dia chi cua co sa (ban sao cong chirng);

d) Ban sao k~t qua kham sire khoe, Giay xac nhan ki~n thirc vS an toan thircpharn cua chu co so moi (tnrong hop dbi chu co sa) co xac nhan cua co sa.

3. Trong thai gian 7 ngay lam viec, kS ttl ngay tiep nhan h6 so xin cfrp dbiGi&ychung nh?n, co quan co th~m quySn co trach nhi~m c&pdbi Gifry chung nh?ncho co sa; truong hgp ill ch6i phai thong bao b~ng van ban cho co so ly do khongc&pdbi Gi&ychung nh?n.

Thong nr nay. Thai han hieu hrc cua Giay chirng nhan co so du diSu kien an toanthuc pham thee quy dinh tai Khoan 1, 2 DiSu 37 Luat an toan thuc pham.

b) Truong hop co sa chua du diSu kien an toan thuc pham va phai cho hoanthien, bien ban phai ghi r5 nQi dung va thai gian hoan thien nhung khong qua 15ngay. Doan th~m dinh tb chirc th~m dinh lai khi co so co van ban xac nhan dffhoanthien d~y du cac yeu c~u vS diSu kien an toan thirc pham cua Doan tham dinh l~ntnroc. Viec thk dinh thuc hien thee quy dinh tai Khoan 2 DiSu nay

c) Truong hop co so khong du diSu kien an toan thirc pham thee quy dinh, coquan co th~m quyen din cir vao bien ban th~m dinh diSu kien an toan thirc phamthong bao bang van ban cho co quan quan ly an toan thuc pham tl1JCtiep cua diaphuong dS giam sat va yeu c~u co sa khong diroc hoat dong cho d~n khi duoc c&pGiay chirng nhan. Co so phai nQP lai h6 so dS diroc xem xet c&pGiay chirng nhanthee guy dinh tai DiSu 1 cua Thong tu nay.

4

Di~u 6. Ki~m tra co so

1. KiSm tra dinh ky d6i voi co sa sau khi duoc c~p Gi§y chirng nhan thea quydinh tai DiSu 9 Thong tu s6 30/2012/TI-BYT ngay 5 thang 12 nam 2012 cua BQtnrong BQ Y tS quy dinh vS diSu kien an toan thuc pharn d6i voi co sa kinh doanhdich V\l an u6ng, kinh doanh thuc an duimg ph6 (sau day viSt t~t la Thong tu s630/20 12/TT-BYT)

2. KiSm tra dQt xu§t d6i vai co sa thea quy dinh t?i DiSu 10 Thong tu s630/20 12/TT-BYT.

b) Co van ban cua co quan nha mroc co th§m quyen vS chuyen d6i nganhnghe kinh doanh dich vu an uong tai co so;

c) Co sa kinh doanh dich vu an uong bi nroc quyen su dung Gi~y chirng nhan theaquy dinh cua phap Iu?t vS xir phat vi pham hanh chinh trong linh Vl!C an toan thirc pham,

2. Thfim quyen thu h6i:

a) Co quan cip Giay chirng nhan co th§m quyen thu h6i Gi~y clnrng nhan era c§p;b) Co quan co tham quyen cap tren co th§m quyen thu h6i Gi~y clnrng nhan

do co quan c~p diroi cap.

Di~u 5. Phan c§p c§p Gi§y chung nh~n

1. Chi C\lC An toan v~ sinh thuc pham tinh, thanh ph6 true thuoc Trung uongchiu trach nhiern c§p Gi§y clnrng nhan cho cac co sa sau day:

a) Co sa kinh doanh dich vu an uong do BQKS hoach Dftu tu va Sa KS hoachDftu tu tinh, thanh ph6 tnrc thuoc Trung uong c§p Gi~y chtrng nhan dang ky kinhdoanh;

b) Co sa kinh doanh dich vu an uong do Uy ban nhan dan (hoac co quan cotharn quyen) quan, huyen.thi xa va thanh ph6 thuoc tinh c~p Gi~y chirng nhan dangky kinh doanh co quy mo kinh doanh nr 200 su~t anJlftn phuc vu tro len.

2. Uy ban nhan dan (hoac co quan co th§m quyen) quan, huyen, thi xa vathanh ph6 true thuoc tinh chiu trach nhiem c~p Giay chirng nhan cho co sa kinhdoanh dich vu an uong do Uy ban nhan dan (hoac co quan co thfim quyen) quan,huyen, thi xa va thanh ph6 thuoc tinh c§p Gi§y clnrng nhan dang ky kinh doanh coquy mo kinh doanh duoi 200 su§t an/lftn phuc vu.

3. Can cir vao tinh hinh thuc tS va nang hrc quan ly tai dia phuong, Sa Y tscac tinh, thanh ph6 tnrc thuoc Trung irong co thS diSu chinh viec phan c§p c§p Gi~ychirng nhan d6i voi co sa kinh doanh dich vu an uong cho phil hop.

5

f)i~u 9. T§n xufit ki~m tra

1. Co quan quan ly theo phan c§p quy dinh tai £>iSu8 Thong tu nay co trachnhiern t6 chirc thuc hien ki8rn tra dinh ky khong qua 04 Iftn/nam d6i voi co sa quydjnh tai cac Khoan 1,2 va 3 £>iSu8 Thong tu nay.

2. Co quan quan ly nha nu6c cac c§p tiSn hanh ki~rn tra d(>txu§t nSu xay ravi ph~m vS an toim th\}'eph§m, s\}'c6 an toan thgc ph§m co lien quan, cae dqt ki~rntra cao di~rn theo theo yeu cftu thl,fcts va theo chi Q~O cua ca quan c§p tren.

Di~u 7. Co' sO' kinh doanh djch Vl} an uAng khong co gi~y cluing nh~ndang ky kinh doanh

1. Co sa v~t chat, trang thiSt bi, dung cu phai tuan thu cac di~u kien bao daman tom thuc pham tuong irng theo quy dinh tai cac £>iSu3, 4 va 5 va cac Khoan 1,2,3,4,6 va 8 £>i~u6 Thong tir s6 30/20 121TT-BYT.

2. Chu co sa va ngiroi tnrc tiep cung cfip dich V\} an uong phai thirc hien theoquy dinh tai Khoan 1 £>iSu3, Khoan 1 £>iSu4, Khoan 1 £>iSu5, Khoan 7 Dieu 6Thong tu s6 30/2012/TT-BYT; co Gi§y xac nhan kiSn thirc vS an toan thirc phamtheo quy dinh tai £>iSu13 cua Thong tu nay.

3. Tnroc khi t6 chirc hoat d(>ngva dinh ky 3 nam, chu ca sa dich V\} an uongphai cam ket bao dam an toan thuc pham voi co quan quan Iy nrong irng quy dinhtai DiSu 8 theo M~u s6 05 ban hanh kern theo Thong nr nay.

f)i~u 8. Phan c~p quan ly

1. Chi C\lC An toan v~ sinh thuc pham tinh, thanh ph6 tnrc thuoc Trung irongquan Iy co sa co quy mo kinh doanh tren 200 su§t anll§n phuc vu.

2. Uy ban nhan dan (hoac co quan co th§m quyen) quan, huyen, thi xa vathanh ph6 true thuoc tinh quan Iy co s6 kinh doanh dich V\1 an uong co quy mo kinhdoanh nr 50 - 200 sufit anllftn phuc V\1.

3. Tram y tS xa, phirong, thi tran quan ly co sa kinh doanh dich V\} an uong coquy mo kinh doanh duoi 50 sufit an/lftn phuc V\1, kinh doanh thirc an QUang pho.

4. Can cir vao tlnh hinh thuc ts va nang luc quan ly tai dia phirong, neu cftnthiet, Sa Y tS cac tinh, thanh ph6 tnrc thuoc Trung uong co th~ di~u chinh viecquan ly d6i voi cac co sa kinh doanh dich V\1 an uong eho phu hop.

Churmg IIQUAN LV cAc CO so DICH VT) ANUONG KHONG CO

GIAy cmJNG Nl4N DANG ICYKINH DOANH

6

Di~u 12. NQi dung Hli li~u va hi~u Il"l'cGi§y X3C nh~n

1. N(>i dung tili li~u ki~n thtl'c v~ an to~mthvc ph§rn va b9 cau hoi danh giakiSn thuc v~ an toan thvc ph§rn d6i vai chu ca sa, nguoj trvc tiSp kinh doanh dichV\l an u6ng do C\lC An to~mthvc ph§m, B9 Y t~ ban hanh.

Di~u 11. Quy trinh X3C nh~n ki~n thuc v~ an toan thuc phAm1. T6 chirc, ca nhan n9P he}sa d~ nghi cAp giAy xac nhan kien thirc v~ an

toan thuc pham dSn co quan co th§m quyen tuong irng thea quy djnh tai Di~u 5 vaDi~u 8 cua Thong nr nay hoac cac dan vi, t6 chirc duoc B9 Y tS (C\lC An toan thircpham), Sa Y ts (Chi C\lCAn toan v~ sinh thuc pham) tinh, thanh ph6 tnrc thuocTrung uong giao xac nhan kien thirc v~ an toan thirc pham.

2. Trong thai gian 10 ngay lam viec, k8 tir khi nhan dtroc he}sa day du vahQ'p l~, co quan tiSp nhan h? sa l~p k~ hoach ki8m tra kiSn thirc v~ an toan thucpham va giri thong bao cho to chirc, ca nhan.

3. Ki8rn tra kiSn thtrc v~ an toan thtrc pham bang b9 cau hoi danh gia kiSnthirc v~ an toan thuc pharn thea quy dinh.

4. GiAy xac nhan kiSn thirc v~ an toan thuc pham duoc cap cho nhirng nguoitra loi dung 80% s6 cau hoi tro len a rn6i phan cau hoi kien thirc chung va cau hoikien thirc chuyen nganh. Trong thoi gian 03 ngay lam viec k8 ill ngay ki8rn tra, coquan co th§f!l quyen t~eo quy dinh tai J91o~m1Di~u n~y co tr~ch nhiern cApGiAyxac nhan kien thirc ve an toan thuc pham thea Mau so 08 (doi voi t?P the) hoacMau s6 9 (d6i voi ca nhan) ban hanh kern thea Thong tu nay.

5. Nguoi duQ'c xac nh?n ki~n thuc v~ an toan thvc ph§m phai n9P l~ phi cApGiAyxac nh~n thea quy djnh cua phap lu~t.

Di~u 10. H6 so' d~ ngh] cfip Gifiy X3C nh~n ki~n thirc v~ an toan thuc phAmI, D6i voi t6 chirc:a) Don d~ nghi va ban danh sach cac d6i nrong d~ nghi xac nhan kiSn thirc

v~ an toan thuc pham thea Mfiu s6 06 ban hanh kern thea Thong tu nay;b) Giay to chirng minh dli n9P phi thea quy dinh cua phap lu?t v~ phi va l~ phi.2. D6i voi ca nhan:a) Dan d~ ngh] xac nhan ki~n thirc v~ an toan thirc pham thea Mfiu s6 07 ban

hanh kern thea Thong nr nay;b) GiAyto clnrng minh aa n9P phi thea quy dinh cua phap lu?t v~ phi va l~ phi,

Churrng IIITRINH TV, THU TVC xAc NH~N KIEN THUC

vEANTOANTHVCPHAM

7

Nguyen Thanh Long

/NO'inltiin:- Van phong Chinh phu (Cong bao, V~IKGVX, CongITDTCP);- 80 TU'phap (CI,lC KiSm tra VBQPPL);- BOCong thuong, BONN&PTNT;- BOtnrong BO Y t~ (dS bao cao);- UBND cac tinh, thill1h ph6 tr~c thuoc TW;- Sa Y t~ cac tinh, thimh ph6 tr~rcthuoc TW;- C6ng ITEH BYT;- Cae don vi tr~re thuoe Bo;- LU'u:VT, PC, AITP.

I)i~u 13. Hi~u l\f'c thi hanh1. Thong ill nay co hieu 1\IC thi hanh k~ nr ngay 15 thang 02 nam 2015.

2. Co so kinh doanh dich vu an uong ali duoc c~p Giay chimg nhan co so auai~u kien v~ sinh an toan thuc pham hoac Gi~y chtrng nhan co sa au ai~u kien an toanthuc pham khi hSt thoi han 3 nam ke tu ngay c~p phai lam thu tuc c~p Gi~y chimgnhan co so au ai€u kien an toan thuc pham thea quy dinh tai Thong illnay.

3. Co so dich vu an uong khong co Giay chirng nhan dang ky kinh doanh aliduoc c~p Giay chirng nhan co so au ai~u kien v~ sinh an toan thuc pham hoac Giaychirng nhan co so au aiSu kien an toan thuc pharn khi hSt thai han 3 nam k~ nr ngay c~pphai thuc hien viec cam kSt bao dam an toan thirc pham voi co quan co th§m quyenthea quy dinh tai Thong nr nay.

4. Nguci kinh doanh dich vu an uong ali duoc c~p Gi~y chirng nhan t?P huankiSn thirc an toan v~ sinh thirc pharn hoac Giay xac nhan t?P huan kien thirc an toanthirc phb tnroc khi hSt thai han 03 thang k~ nr ngay c~p phai lam thu tuc c~p Gi~yxac nhan kiSn thirc vS an toan thuc pharn thea quy dinh tai Thong nr nay.

f)i~u 14. T& chtrc thuc hi~n

1. Cue An toan thirc pharn, Be?Y tS co trach nhiern huang d§n, t6 chirc thuchien Thong nr nay trong pham vi toan quoc.

2. So Y tS cac tinh, thanh pho true thuoc Trung irong, 'Oy ban nhan dan cacc~p co trach nhiem t6 chirc thuc hien Thong tu nay tren dia ban quan lY.

Chuong IVDIEU KHOAN TIll HANH

2 ..Giay xac nhan kiSn thuc v~ an toan thuc pham co hieu lire 03 narn, k~ nrngay cap; ca nhan ali duoc c~p Gi~y xac nhan kiSn thirc v~ an toan thuc pham seduoc thua nhan khi lam viec tai co so kinh doanh dich vu an uong khac,

8

CHUCOSO(kj ten & ghi rii ho ten)

......... ••••••• •• •••• • • •• •• 0

.......................................................................................................................................

So luong ngiroi lao d9ng: (true tiep: ; gian tiep: )

DS nghi diroc c~p Giay chirng nhan co sa du diSu kien an toan thuc pham:

Quy mo kinh doanh dir ki~n (tong s6 su~t an/Ifin phuc vu): ..

f)i~n thoai: Fax: .Co quan c~p Gi~y chirng nhan dang ky kinh doanh:

Di~n thoai: Fax: .Dia chi kinh doanh (niu khac voi dia chi co sa thea GiCYchtrng nhdn dang kY kinh doanh]

H9 va ten chu co sa: .Ten co sa: .Dia chi tru sa (theo Gidy chtrng nhan tJiing kY kinh doanh):

Kinh ..gUl: .

DONDENGHIC§p Gi§y chimg nh~n co' scYdti di~u ki~n an toan thuc phfim

(Dung cho co s(Jkinh doanh dich v¥ an uong)

................. , ngay thdng. ndm 20 .

CQNG HOA xA HQI CHU NGIDA VI1J:TNAMDQc I~p - T\f do - H~nh phuc

Miu sa 01(Ban hanh kem theo Thong tic s6: 12014/TF-BYTngay thong nom 2014 cua B<)truang B<}Y Ii)

9

A. DAi chi~u vo; hB so' g&c1. Gi~y chirng nhan dang ky kinh doanh:

1. [ ] Phil hop 2. [ ] Khong phil hop2. Giay xac nhan sire khoe:

S6 hrong dang ky: S61uQ'ng thirc t~: ..

KET QUA THAM DJNH

Dia chi: .Loai hinh kinh doanh: .Di~n thoai Fax .Dai dien co sa:

1 ..2 ..

BIEN BAN THAM DlNHDIEU KI~N AN ToAN THl/C PHAM

DOl VOl CO SOKINH DOANH DICH Vt)AN UONG

Thirc hien Quyet dinh s6 , ngay thang nam ..

cua ..

Hom nay, ngay thang narn 20 , Doan th§m dinh gom co:1 Truong doan2 Thu ky3 Thanh vien4 Thanh vien5 Thanh vien

tien hanh thfun dinh diSu kien an toan thuc pharn tai co sa: .

......... "'J ngay thong. ndm 20 ..

Nlfiu sA 02(Ban hanh kem theo Thong tu s6: 12014I1T-BYTngay thong nom 2014 cua B9 trueing B(JY Ii)

C<)NG HOA XA HOI can NGHiA VI¥T NAMDQc l~p- Ty' do - H~nh phuc

10

h) Cong ranh thoat mroc: ..

i) Khu V\IC nra tay .

- Niroc nra tay .

- Ch~t sat trung .

j) Khu V\IC thay bao hQ lao dQng ..

k) Khu yVC thu gom, xu ly ch~t thai: .

1)Nha v~ sinh .

5. KSt c~u co sa:a) D<;> vtrng ch~c: .

b) Tr~n, nrong, nSn nha: .

) Kh b ' , . ~ :..g U Vl!C ao quan, nor an uong: .

e) Khu V\TC n~u an: .

d) Khu V\TC sa che: .

4. ThiSt kS, b6 tri ca sa:a) Phu hop voi quy mo kinh doanh: .

b) Nguyen t~c mot chieu: , .

c) Cach biet giira cac khu Vl!C: .

d) Kho/khu VlJC hru gifr nguyen lieu: .

............... e e 0 .

3. Xet nghiern phan (niu thuoc d6i tuong phai XN): .

4. Gi~y xac nhan kien thirc vS ATTP: S6 dang kyo S6 thirc tS .

B. Th~m djnh di~u ki~n an toan thuc ph~m

I. Di~u ki~n v~ dja di~m, co' sir v~t ch§t

1. Tong dien tich mat bang ca sa: .2. Dien tich khu V\TC kinh doanh dich vu an uong: ....,rx: d'" ~. ,.J. LI!a rem, moi tnrong: .

11

.................................................................. ••••• 0 .

7. ThiSt bi phong chong con trung va dong v~t gay hai: .

8. Cac trang thiet bi khac lien quan: , .

III. f)i~u ki~n dBi vO'i ngu'O'ikinh doanh djch VI} an uBng

a) Gang tay/trang phuc bao he?: .

b) v~sinh ca nhan (ban tay, mong tay):: .

c) Thuc hanh cac yeu c~u vS an toan thuc pham trong chS biSn thuc pharn

3. Dung cu an uong: .

4. Dung cu chua dung/bay ban thirc an: .

5 T thiet b' ~ h ;: tht ~. rang e !vCjlnc uyen uc an: .

6 D 1 b · , ';:: th' ~ ~ hi che. ung cu Uti, ao quan mau ire an, so g I p: .

2. Dung cu chS bien thirc an song/chln: .

II. f)i~u ki~n V~ trang thi~t b], dung CI}

1. ThiSt bi, dung cu bao quan nguyen lieu, thirc pham .

11 Ph .~ . , kh' ,. irong tien rua va u trung tay: .

10. S6 sach, ghi chep kiSm thirc ba buoc: .

) N ' ~. h' h'/" b' dc tree ve Sill co sa, trang t let ! ung cu: .

9. Nguon g6c nguyen Iieu/phu gia thirc pham: .

6. H~ thong thong gio: .

7. H~ thong chieu sang: .

8. Nguon mroc sach:

a) Nuoc dung dS chS biSn thuc pham: .

b) Nurre da sir dung trong an uong/bao quan thirc pham: .

12

Truong doan thAm djnh(Ky, ghi ro ho ten)

D~i di~n co' so'(Ky, ghi ro ho ten)

B·,.. b' k:" thi' 1' . , h " th r ~len an et uc uc: gw p ut ngay ang nam .va l~p thanh 02 ban co gia tri phap 1;'nhir nhau. MQt ban do ca quan tharn dinh gitrva mot ban do chu ca sa gill'.

D~t DKhong dat DCha hoan thien DThai han hoan thien: Dngay kS illngay th§m dinh.

N~u qua thai han nay, co quan tham dinh kh6ng nhdn ducc bao cao hoanthien cua coo sa thi co sa duac coi la khong dat va phai thuc hien lai quy trinh dJnghi tham dinh nhu ban ddu.

2. K~t lu~n

c) fJiJu kien con nguoi:

b) fJiJu kien trang thiet bi dung cu:

IV. Danh gia va k~t lu~n

1. Danh gia:

a) ou« kien vJ dia diem, co sa vdt chdt:

13

"'J ngay thang ndm 20...LANH I>~O CO QUAN

(Ky ten & dong d6u)ss. 120 .fATTP-CNDK(Co hieu lice 03 ndm ki tic ngay cap)

I>UDIED KI.¢N AN ToAN THVC PHAM THEO QUY I>JNH DE:

Bi~n thoai: Fax: .

Dia chi kinh doanh: .

Chu co sa: .

T~ .en ca sa: ..

CHirNGNH~N

A. A

TEN Co QDAN CAP.,................................•...••.....................

GIA.Y cnuxc NHANCO Sa I>U DIED KI.¢N AN ToAN THVC pHAM

CONG HOA xA HOI CHU NGHiA VIET NAM. . .I>QC I~p - T\l' do - Hanh phuc

Mfiu sB 03(Bon hanh kem thea Thong tust5: 120141TI'-BYTngay thdng nom 2014 cua B9 tnrang B9 Y Ii)

14

cau co so(Ky len, dong ddu)

L ' d :.. d~'y 0 cap 01: .

H6 so c~p d6i lai Giay chirng nhan bao g6m :

1. Ban dS nghi c~p d6i Gi~y clnrng nhan co sa au diSu kien an toan thucpharn.

2 .

3 .

4 .

, Co S(\ ~ da du?c c~p <?i~ychu~g nhan coosa du diSu kien antoan thuc pham so , ngay thang nam cua .

Kinh giri :(Fen co quan cap Gi6y chung nhdn co S(J au ai€u kien an toan thuc phdm)

DaN DE NGHI cAp DOlGIA.y cmJNG NIlAN co' SO' DU DIED KIEN AN ToAN THUC PRAM. . .

- I.Mau so 04(Ban hanh kem theo Thong tus6: 12014/TT-BYTngay thong nom 2014 cua B(Jtrutmg BOY ti)

CQNG HOA xA no: cHiJNGHiA VItT NAMDQc I~p - T\l' do - H~nh phuc

15

UBND . D41 DI¥N CO Sa(IcY & ghi ho len)(CO QUAN CHUC NANG)

(kY & ghi ho len)

Thirc hien dung cac quy dinh v~ di~u kien an toan thuc pham trong cung c§pdich vu an uong va chiu hoan toan trach nhiern v~ nhfmg hanh vi vi pham thea quydinh cua phap lu?t voi nhfrng n<)idung sau:

(1) Co sa tuan thu d~y du cac di~u kien bao dam an toan thirc pham thea quydinh v~ di~u kien co sa V?t chat, trang thiSt bi, nguyen lieu thuc pham, phu gia thircpham, nguon mroc sach dS chS bien thirc an, mroc da sach.

(2) Chu co sa va ngiroi tnrc tiSp cung c§p dich vu an uong co du Giay xacnhan kiSn thirc v~ an toan thuc pham; kSt qua kham sire khoe va phieu xet nghiemc§y phan theo quy dinh.

(3) Cam kSt bao dam an toan thuc pham voi co quan chirc nang co thamquyen cua dia phuong theo dung quy dinh.

CAMKET

Ngay thang nam , tai: .

N "d i diegum :;tl ten: .

Loai hinh cung cap/kinh doanh: .

Dia chi/dia diSm: .

BAN CAM KET BAO DAM AN TOAN THl/C PHAMDOl VOl CO Sa DJCH Vl) AN UONG

M§u sa 05(Ban hanh kem theo Thong tu s6: 120141TT-BYTngay thang nam 2014 cua B9 trutmg B9 Y d)

CONG HOA xA HQI CHiT NGHiA vier NAMDQc I~p - T\f do - H~nh plnic

16

£)ia danh, ngay thdng nom .Dai dien T5 chirc xac nhan

(Ky"ghi ;'0 ho, ten va dong ddu)

IT HQva Ten Nam Nam Nil' S6CMTND Ngay, th~ng, nam Noi cftpsinh cap

Dia danh, ngay ..... thong ... ndm .......Dai dien T3 clurc/ca nhan. .

(KY ghi ro ho, ten va dong ddu)

Danh sach d~ ngh] xac nh~n ki~n tlurc v~ an toan thuc phAm(kem theo Don dJ nghi xac nhdn kiJn thuc vJ an toan thuc phdm cua (ten 16chtrc)

DONDE NGHJXac nh~n ki~n tlurc v~ an toan thuc phAm

Kinh giri: ..... (co quan co tham quyen xac nhdn kiin thiec vd ATTP)

Ten t6 chirc/doanh nghiep: .

T A , • d . dieen nguol <;ll ien: .

, Gi~y CNBKDN (hoac CMTND d6i ,:ai nguoi dai dien) s6 .A' h'..... . '"cap ngay tang nam , nOl cap .

Dja chi: , S6 di~n thoai .

S6 Fax E-mail .

Sau khi nghien ciru tai li~u quy dinh kien thirc vS an toan thuc pham chungtoi da hi~u r5 cac quy dinh va kiSn thirc vS an toan thuc pham. Nay dS nghi Quy coquan t6 chirc kiem tra, xac nhan kiSn thirc cho chung t6i theo quy dinh voi danhsach giri kern theo.

M~u sa 06(Ban hl:mh kem theo Thong tu s6: 12014/IT-B YTngay thang ndm 2014 cua B6 trutrng B6 Y d)

CONG HOA xA HOI can NGHiA VIET NAM. . .DQc I~p - T\l' do - Hanh phuc

17

Dia danh, ngay ..... thang ... ndm .......Ngu<ri d~ ugh!

(Ky ghi ro ho, ten)

Dia chi: , S6 dien thoai .

S6 Fax E-mail .

Sau kill nghien ciru tai lieu quy dinh kien tlnrc vS an toan thirc pham toi dahi~u ra cac quy dinh va ki~n thirc vS an toan thirc pham. Nay dS nghi quy co quant6 chirc kiem tra, xac nhan ki~n thirc cho toi thea quy dinh.

CMTND .:.. :.. , ha - . :..so cap ngay tang nam ) nat capTA , nhaen ca an .

BONBENGHlXac nh~n ki~n tlurc v~ an toan thuc ph§m

Kinh giri: ..... (co quan co tham quyen xac nhdn kiin thuc vJAITP)

BQc I~p - T\l' do - Hanh phuc

- J..Man so 07(Ban hanh kern theo Thong tu s6: 12014nT-BYTngay thdng niim 2014 cua B(J truong B(J Y t¬ )

CONG HOA XAHOI CHU NGHIA VIET NAM. . .

18

Dia danh, ngay ... thang ... ndm ........Tho truong co' quan xac nh~n

(Ky ghi ro ho, ten va dong ddu)

IT H9 va Ten Narn sinh Nam Nii S6CM1ND Ngay, thang, nam c§p Noi c§p

, h ' ".., , ngay tang nam .Tho truong co' quan xac nhan

(kY ten, dong ddu) •

Danh sach xac nh~n ki~n thirc v~ an toan thuc phftm(kem theo Gidy xae nhdn ki€n thuc v€ an loan thuc phdm s6: .., 120...lXNTH-kj hieu viit

liit eLlaCClquan xae nhdn)

GIAY tic NH~ KIEN THUC vi: AN TOAN THVC pHAMS6: 120.....IXNKT- ky hieu viet t~t cua co quan xac nhan ...

Can cir Thong tu s6 va nQi dung, tai lieu kien thircan toan thirc pham ..

...(ten co quan xac nhdn) xac nhan cac ong/ba thuoc t6 chirc: ..

Ten t6 chirc/Ca nhan: ..

Dia chi: .

Gi§y chtrng nhan dang ky kinh doanh/CM1ND s6 ,, ,cap ngay noi cap: .

Di~n thoai: Fax: .

(co ten trong danh sach kern thea Gidy nay) co kiSn thirc co ban v~ an toanthirc pham theo quy dinh hien hanh,

Gi§y nay co gia tri hSt ngay thang nam .

TEN coQUANxACN~

CONG HOA xA HOI CmJ NGHiA VI¥T NAMDQc I~p - T\f do - H~nh phuc

M~u sa 08(Ban hanh kem theo Thong tu s6: 12014/TT-BYTngay thdng ruim 2014 eLlaBf5trutmg B9 Y d)

19

, h ' V............ , ngay t ang nam .Thf trlf(mg cooquan X3C nhan,(Ky ghi ro ho, ten va dong ddu)

Can cir Thong ttr lien tich s6 va noi dung, Uti li~u kien thirc antoan thirc pham .

...(ten cO"quan XQC nhdn) xac nhan cac ong/ba .Nam sinh: ,Dia chi: .

CMTND :" :..,.:..so , cap'ngay nal cap: .

Di~n thoai: Fax: .Co ki~n thirc co ban vS an toan thuc pharn theo quy dinh hien hanh,Giay nay co gia tri h~t ngay thang narn .

GIAY tic~ KlEN TmJC VE AN ToAN THVC PIIAMS6: 120... IXNTH-kY hieu vi€t t~t cua co quan xac nhan

(Xac nhdn kiin thuc v€ an toan thuc phdm dung cho ca nhdn)

CONG HOA XA HOI CHU NGHiA VIlj:T NAMD(}c I~p - Tl}' do - Hanh phuc

TEN coQUANxACNH~N

- "Mau so 9(Ban hanh. kern thea Thong tu s6: 12014/TT-BYTngay thong nom 2014 ellaBr truang Br Yti)