1

SAŽETAK KARAKTERISTIKA LIJEKA

1. NAZIV LIJEKA Esram 10 mg filmom obložene tablete. Esram 20 mg filmom obložene tablete.

2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV

Escitalopram oksalat (ekvivalentno 10 mg escitaloprama) 12,775 mg. Escitalopram oksalat (ekvivalentno 20 mg escitaloprama) 25,550 mg. Kompletan popis ekscipijenata vidjeti u poglavlju 6.1.

3. FARMACEUTSKI OBLIK

Filmom obožene tablete.

Ovalne, bijele filmom obložene tablete sa duboko utisnutom diobenom crtom sa jedne strane i utisntim brojem 10, odnosno 20 na drugoj strani.

4. KLINIČKI PODACI 4.1 Terapijske indikacije

Tretman depresije. Tretman paničnih poremećaja sa ili bez agorafobije. Tretman socijalnog anksioznog poremećaja (socijalna fobija).

Tretman opsesivno-kompulzivnog poremećaja.

4.2 Doziranje i način primjene

Esram se uzima jednom dnevno sa hranom ili bez hrane. Nije dokazana sigurnost dnevne doze veće od 20 mg. Epizode velike depresije Uobičajena doza je 10 mg jednom dnevno. Ovisno o individualnom odgovoru pacijenta, doza može biti povećana na maksimalnih 20 mg dnevno. Obično su potrebne 2 do 4 sedmice da se postigne antidepresivni efekat. Nakon što simptomi nestanu, za konsolidaciju odgovora potrebno je liječenje u trajanju od najmanje 6 mjeseci. Panični poremećaj sa ili bez agorafobije Preporučuje se početna doza od 5 mg za prvu sedmicu upotrebe prije nego se doza poveća na 10 mg dnevno. Nakon toga, doza se može povećati do maksimalnih 20 mg dnevno, ovisno o individualnom odgovoru pacijenta. Maksimalni učinak postiže se nakon tri mjeseca. Liječenje traje nekoliko mjeseci. Socijalni anksiozni poremećaj Uobičajena doza je 10 mg jednom dnevno. Za ublažavanje simptoma potrebno je da prođu 2-4 sedmice od početka terapije. Naknadno, ovisno o individualnom odgovoru pacijenta, doza se može smanjivati do 5 mg ili povećavati do maksimalnih 20 mg dnevno.

2

Socijalni anksiozni poremećaj je hronično oboljenje, pa se preporučuje liječenje u trajanju od 12 sedmica do konsolidacije odgovora. Dugotrajan tretman pacijenata koji su imali odgovor na terapiju je proučavan u trajanju od 6 mjeseci, i može se razmatrati na individualnoj osnovi u cilju sprječavanja recidiva; korist od tretmana trebala bi se redovno pratiti. Socijalni anksiozni poremećaj je dobro definisan dijagnostički termin za specifični poremećaj kojeg ne bi trebalo miješati sa pretjeranom stidljivošću. Farmakoterapija je indicirana samo ako poremećaj značajno utiče na profesionalne i socijalne aktivnosti. Mjesto ovog tretmana u poređenju sa kognitivnom terapijom ponašanja nije ocijenjeno. Farmakoterapija je dio jednog sveobuhvatnog terapijskog pristupa. Opsesivno-kompulzivni poremećaj Početna doza je 10 mg jednom dnevno. Ovisno o individualnom odgovoru pacijenta, doza se može povećavati do maksimalnih 20 mg dnevno. Pošto je OKP hronično oboljenje, pacijente treba liječiti dovoljno dugo da bi se postiglo asimptomatično stanje. Dobrobiti liječenja i doze trebalo bi ponovno procjenjivati u redovnim intervalima. (vidjeti poglavlje 5.1) Stariji pacijenti (stariji od 65 godinai) Kod starijih pacijenata trebalo bi razmotriti započinjanje liječenja sa polovinom uobičajene preporučene doze (vidjeti poglavlje 5.2). Djeca i adolescenti (mlađi od 18 godina) Esram ne treba koristiti u liječenju djece i adolescenata mlađih od 18 godina (vidjeti poglavlje 4.4). Smanjena funkcija bubrega Nije neophodno prilagođavanje doze kod pacijenata sa blagim ili umjerenim bubrežnim oboljenjem. Preporučuje se oprez kod pacijenata sa teškim smanjenjem bubrežne funkcije (CLCR

manji od 30 ml/min.) ( vidi poglavlje 5.2). Smanjena funkcija jetre U prve dvije sedmice liječenja preporučuje se početna doza od 5 mg dnevno, kod pacijenta sa blagim ili umjerenim oboljenjem jetre. Ovisno o individualnom odgovoru pacijenta, doza se može povećati do 10 mg dnevno. Pažnja i posebno oprezno titriranje doze savjetuje se kod pacijenata sa teškom insuficijencijom jetre (vidjeti poglavlje 5.2). Oslabljeni metabolizam CYP2C19 Kod pacijenata koji su spori metabolizeri u odnosu na CYP2C19, preporučuje se početna doza od 5 mg dnevno tokom prve dvije sedmice liječenja. Ovisno o individualnom odgovoru pacijenta, doza se može povećati do 10 mg dnevno (vidi poglavlje 5.2). Simptomi obustave terapije Treba izbjegavati nagli prekid terapije. Pri prekidanju liječenja escitalopramom doza se treba postepeno smanjivati u periodu od najmanje jedne do dvije sedmice, sve u svrhu smanjenja rizika nastanka simptoma obustave terapije (vidjeti poglavlje 4.4 i 4.8). Ako se nakon smanjenja doze ili naglog prekida terapije pojave simptomi koje pacijent ne može podnijeti, treba razmotriti nastavak liječenja prethodno propisanom dozom. Nakon toga, ljekar može nastaviti smanjivati dozu, ali postepenije.

3

4.3 Kontraindikacije Esram filmom obložene tablete kontraindicirane su kod pacijenata sa preosjetljivošću na escitalopram ili bilo koji drugi sastojak lijeka. Kontraindicirana je istovremena primjena sa neselektivnim, ireverzibilnim inhibitorima monoamin oksidaze (MAOI) usljed rizika od serotoninskog sindroma sa agitacijom, tremorom i hipertermijom itd. (vidjeti poglavlje 4.5). Kontraindicirana je kombinacija escitaloprama sa reverzibilnim MAO-A inhibitorima (npr. moklobemid) ili sa reverzibilnim neselektivnim MAO inhibitorom linezolidom zbog rizika nastanka serotoninskog sindroma (vidi poglavlje 4.5). Escitalopram je kontraindiciran kod pacijenata sa prolongiranim QT intervalom, uključujući kongenitalni sindrom dugog QT intervala. Kontraindicirana je primjena escitaloprama sa drugim lijekovima, za koje se zna da prolongiraju QT interval.

4.4 Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi Sljedeća posebna upozorenja i mjere opreza odnose se na sve selektivne inhibitore ponovnog preuzimanja serotonina - SSRI (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors). Upotreba kod djece i adolescenata mlađih 18 godina Escitalopram se ne bi trebao koristiti u terapiji kod djece i adolescenata mlađih od 18 godina. Suicidalno ponašanje (pokušaj samoubistva i suicidalne misli) i neprijateljstvo (pretežno agresivno, prkosno ponašanje i bijes) su u kliničkim istraživanjima mnogo češće primijećeni kod djece i adolescenata tretiranih antidepresivima u poređenju sa onima koji su primali placebo. Ako se odluka, bazirana na kliničkoj potrebi, da se započne sa terapijom ipak donese, pacijent bi se trebao pažljivo pratiti na eventualnu pojavu suicidalnih simptoma. Dodatno, nedostaju dugotrajni podaci o sigurnosti primjene lijeka kod dece i adolescenata sa aspekta rasta, sazrijevanja i kognitivnog i bihejvioralnog razvoja. Paradoksalna anksioznost Neki pacijenti sa paničnim poremećajima na početku terapije antidepresivima mogu imati pojačane simptome anksioznosti. Paradoksalne reakcije uglavnom nestanu u periodu od dvije sedmice tokom kojih se terapija nastavlja. Preporučuje se da se terapija započne niskom dozom, da bi se izbjegao mogući anksiozni efekt (vidi poglavlje 4.2). Konvulzivni napadi Kod pacijenata kod kojih se pojave konvulzivni napadi po prvi put ili se poveća frekvencija napada (kod pacijenata sa dijagnozom epilepsije), liječenje treba prekinuti. SSRI treba izbjegavati kod pacijenata sa nestabilnom epilepsijom, a pacijente sa kontroliranom epilepsijom treba pažljivo pratiti. Manija SSRI treba koristiti sa oprezom kod pacijenata sa historijom manije ili hipomanije. SSRI treba prestati koristiti kod pacijenata sa fazama manije.

4

Dijabetes Tretman SSRI-lijekovima kod dijabetičara može izmijeniti glikemijsku kontrolu (hipoglikemija ili hiperglikemija). Može biti potrebno prilagođavanje inzulina ili oralnih antidijabetika.

Suicid/ suicidalne misli ili kliničko pogoršanje Depresija je povezana sa povećanim rizikom razvoja suicidalnih misli, samopovrjeđivanja i suicida (suicidalni pokušaji). Ovaj rizik postoji sve dok ne nastupi značajna remisija. Kako se može desiti da do poboljšanja ne dođe u prvih nekoliko sedmica tretmana ili više, pacijenti bi se trebali pažljivo pratiti dok ne dođe do poboljšanja. Uopšte, kliničko iskustvo je da se rizik od sucida povećava tokom ranijih faza oporavka. I druga psihijatrijska stanja za čije liječenje se propisuje escitalopram se također mogu povezati sa povećanim rizikom nastanka suicidalnih incidenata. Ova stanja se mogu javljati u komorbiditetu sa velikom depresijom. Iste mjere opreza koje se primjenjuju u tretmanu pacijenata sa velikom depresijom se, prema tome, primjenjuju u tretmanu pacijenata sa drugim psihijatrijskim poremećajima. Pacijenti sa historijom suicidalnih incidenata , ili oni koji pokazuju značajnu sklonost suicidalnim mislima prije početka terapije su pod većim rizikom razvoja intenzivnih suicidalnih misli ili čak pokušaja suicida, i trebali bi biti pažljivo praćeni tkom tretmana. Meta analiza placebo kontrolisanih kliničkih istraživanja sa antidepresivnim lijekovima na odraslim pacijentima sa psihijatrijskim poremećajima pokazala je povećan rizik razvoja suicidalnog ponašanja kod pacijenata koji su koristili antidepresive u poređenju sa pacijentima koji su bili na placebu, a koji su svi bili mlađi od 25 godina. Pažljiva supervizija pacijenata, pogotovo onih visokorizičnih, trebala bi pratiti liječenje, kao i promjene doza, pogotovo u ranim fazama terapije. Pacijenti (i osobe koje brinu o pacijentima) bi trebali biti upozoreni na potrebu praćenja pojave bilo kakvog pogoršanja, suicidalnog ponašanja ili misli, kao i neobične promjene u ponašanju, te neophodnost traženja medicinske pomoći odmah nakon što uoče navedene simptome. Akatizija /psihomotorni nemir Upotreba selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SSRI)/inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina i norepinefrina (SNRI) je povezana sa razvojem akatizije karakterizirane subjektivnim osjećajem neprijatnog ili iscrpljujućeg nemira i potrebom za kretanjem, često praćenom nesposobnošću mirnog sjedenja ili stajanja. Vjerovatnoća da se ovo desi je najveća tokom prvih nekoliko sedmica tretmana. Povećanje doze kod pacijenata kod kojih su se razvili ovi simptomi moglo bi biti veoma štetno. Hiponatremija Hiponatremija, vjerovatno uzrokovana neodgovarajućom sekrecijom antidiuretskog hormona (ADH), rijetko je prijavljena pri primjeni SSRI. Pažljiva upotreba neophodna je kod rizične skupine kao što su stariji pacijenti, pacijenti sa cirozom ili pacijenti koji uzimaju lijekove za koje se zna da izazivaju hiponatremiju.

5

Hemoragija Kod uporebe SSRI prijavljena su krvarenja kože, kao što su ehimoza i purpura. Preporučuje se oprez kod pacijenata koji koriste SSRI, posebno istovremeno sa oralnim antikoagulantima, te lijekovima za koje se zna da djeluju na funkciju trombocita (npr. atipični antipsihotici i fenotiazini, većina tricikličnih antidepresiva, acetilsalicilna kiselina i nesteroidni protuupalni lijekovi – NSAIL, tiklopidin i dipridamol) i kod pacijenata sa poznatom sklonosti ka krvarenju. ECT (elektrokonvulzivna terapija) Postoje ograničena klinička iskustva o istovremenoj primjeni SSRI i ECT, te je neophodan oprez. Serotoninski sindrom Preporučuje se oprez pri upotrebi escitaloprama sa lijekovima koji imaju serotonergijski efekat, kao što su sumatriptan ili drugi triptani, tramadol i triptofan. U rijetkim slučajevima, serotoninski sindrom pojavio se kod pacijenata koji su istovremeno koristili SSRI sa serotonergijskim lijekovima. Kombinacija simptoma, kao što su agitacija, tremor, miokolonija i hipertermija, mogu indicirati razvoj ovog stanja. Ako dođe do ovih pojava, tretman liječenja sa SSRI i serotonergijskim lijekovima treba odmah prekinuti po pojavi simptoma i započeti simptomatski tretman. Gospina trava/Kantarion Istovremena primjena SSRI sa biljnim preparatima koji sadrže gospinu travu (Hypericum perforatum) može povećati pojavu neželjenih reakcija (vidi poglavlje 4.5). Simptomi obustave terapije Pojava simptoma obustave terapije je česta, pogotovo ako je prekid terapije bio iznenadan (vidjeti poglavlje 4.8). U kliničkim ispitivanjima, neželjeni efekti do kojih je došlo nakon prekida terapije, su se javili kod otprilike 25 % pacijenata tretiranih escitalopramom i 15 % pacijenata koji su primali placebo. Rizik razvoja simptoma tipičnih za prekid terapije može zavisiti od nekoliko faktora, uključujući trajanje terapije i korištene doze, kao i brzinu kojom se doza smanjuje. Vrtoglavica, smetnje osjeta (uključujući parasteziju i senzacije poput električnog šoka), smetnje sna (nesanica i teški snovi), agitacija i anksioznost, mučnina i/ ili povraćanje, tremor, konfuzija, znojenje, glavobolja, dijareja, palpitacije, emocionalna nestabilnost, iritabilnost i vizuelne smetnje su među najčešće prijavljenim simptomima. Ovi simptomi su blagi ili umjereni, iako kod nekih pacijenata mogu biti veoma teški. Obično se pojave unutar nekoliko dana nakon prekida terapije, i veoma su rijetki izvještaji njihovog javljanja kod pacijenata koji su nenamjerno propustili dozu. Generalno, ovi simptomi se povlače unutar dvije sedmice, mada kod nekih pacijenata mogu trajati 2-3 mjeseca ili više. Zato se preporučuje da se escitalopramu postepeno smanjuje doza tokom nekoliko sedmica ili mjeseci, u skladu sa potrebama pacijenta (vidjeti „Simptomi obustave terapije“ u poglavlju 4.2 ).

6

Koronarna bolest srca Radi ograničenih kliničkih iskustava, preporučuje se oprez kod pacijenata sa koronarnom bolesti srca (vidjeti poglavlje 5.3). Escitalopram bi se trebao davati uz povećan oprez pacijentima sa povećanim rizikom razvoja Torsades de pointes, npr. kod pacijenata sa srčanim zatajenjem, nedavnim miokardijalnim infarktom, bradiaritmijom ili pacijentima sa predispozicijom razvoja hipokalemije ili hipomagnezemije kao rezultat drugih bolesti ili u slučaju istovremenog korištenja drugih lijekova. Escitalopram se povezuje sa dozno ovisnim povećanjem QT intervala (vidjeti poglavlje 4.3).

4.5 Interakcije sa drugim lijekovima ili drugi oblici interakcija Farmakodinamičke interakcije Kontraindicirane kombinacije: Ireverzibilni neselektivni MAOIs Slučajevi ozbiljnih reakcija uočeni su kod pacijenata koji su primali SSRI u kombinaciji sa neselektivnim inhibitorima monoamin oksidaze (MAOI), te kod pacijenata koji su nedavno prestali sa tretmanom SSRI i počeli sa tretmanom ovim MAOI (vidjeti poglavlje 4.3). U nekim slučajevima, kod pacijenata se razvio serotoninski sindrom. Escitalopram je kontraindiciran u kombinaciji sa neselektivnim MAO inhibitorima. Escitalopram se može upotrijebiti tek 14 dana nakon što je prekinut tretman irevezibilnim MAO inhibitorima i najmanje jedan dan nakon prestanka tretmana reverzibilnim MAOI. Najmanje 7 dana prije početka upotrebe MAOI treba prekinuti terapiju escitalopramom. Reverzibilni, selektivni MAO inhibitor ( moklobemid ) Radi moguće pojave serotoninskog sindroma, ne preporučuje se kombinacija escitaloprama sa MAO-A inhibitorom (vidjeti poglavlje 4.3). Ako je ova kombinacija neophodna, tretman treba započeti sa najnižom preporučenom dozom uz pojačano kliničko praćenje. Reverzibilni, neselektivni MAO inhibitor ( linezolid ) Antibiotik linezolid je reverzibilni neselektivni MAO inhibitor i ne bi se trebao davati pacijentima koji se liječe escitalopramom. Ako je ova kombinacija neophodna, tretman treba započeti sa najnižom preporučenom dozom uz pojačano kliničko praćenje (vidjeti poglavlje 4.3). Ireverzibilni selektivni MAO-B inhibitor ( selegilin ) Rizik od pojave serotoninskog sindroma zahtijeva oprez pri primjeni selegilina, ireverzibilnog MAO-B inhibitora. Doze selegilina do 10 mg/dnevno bile su sigurne u upotrebi sa racemičnim

citalopramom.

Kombinacije koje zahtijevaju pažljivu primjenu: Serotonergijski lijekovi Istovremena primjena sa serotonergijskim lijekovima (npr. tramadolom, sumatriptanom i ostalim triptanima) može voditi do serotoninskog sindroma. Lijekovi koji snižavaju prag napada SSR inhibitori mogu sniziti prag napada. Oprez se preporučuje u slučajevima istovremene primjene sa lijekovima koji također snižavaju prag napada (npr. antidepresivi – triciklični, SSRI, neuroleptici – fenotiazini, tioksantini, butirofenoni, meflokin – bupropion i tramadol).

7

Litij, triptofan Neka istraživanja pokazala su pojačana djelovanja SSRI pri istovremenoj upotrebi sa litijem ili

triptofanom. Radi toga, potreban je oprez kod istovremene primjene SSRI sa ovim lijekovima.

Gospina trava/kantarion Istovremena primjena SSRI sa biljnim preparatima koji sadrže gospinu travu (Hypericum perforatum) može rezultirati povećanom učestalošću neželjenih efekata (vidjeti poglavlje 4.4). Hemoragija Upotreba antikoagulanata sa escitalopramom može izazvati promjene u antikoagulantnom djelovanju. Pri uvođenju ili prekidanju terapije escitalopramom, pacijentima koji primaju antikoagulantnu oralnu terapiju treba pratiti nivo koagulacije (vidjeti poglavlje 4.4). Istovremena upotreba nesteroidnih antiinflamatornmih lijekova (NSAIL) može povećati tendenciju nastanka krvarenja (vidjeti poglavlje 4.4). Alkohol Ne očekuju se farmakodinamičke ili farmakokinetičke interakcije između escitaloprama i alkohola. Međutim, kao i sa ostalim psihotropnim lijekovima, ne preporučuje se kombinacija sa alkoholom. Farmakokinetičke interakcije Uticaj drugih lijekova na farmakokinetiku escitaloprama Metabolizam escitaloprama se većim dijelom provodi putem CYP2C19, dok CYP3A4 i CYP2D6 također u manjoj mjeri mogu doprinijeti metabolizmu. Metabolizam osnovnog metabolita S-DCT (demetilizirani escitalopram) djelomično je kataliziran uz pomoć CYP2D6. Istovremena primjena escitaloprama sa 30 mg omeprazola jednom dnevno (CYP2C19 inhibitor) rezultira umjerenim (približno 50%) porastom plazmatske koncentracije escitaloprama. Istovremena primjena escitaloprama sa 400 mg cimetidina dva puta dnevno (umjereno jakim glavnim inhibitorom enzima) rezultira blagim (približno 70%) porastom plazmatske koncentracije escitaloprama. Stoga, treba posebno voditi računa kada se istovremeno koristi sa CYP2C19 inhibitorima (npr. omeprazol, esomeprazol, fluvoksamin, lansoprazol, tiklopidin) ili cimetidinom. Smanjenje doze escitaloprama može biti neophodno radi praćenja neželjenih efekata tokom istovremene upotrebe. Djelovanje escitaloprama na farmakokinetiku drugih lijekova Escitalopram je inhibitor CYP2D6 enzima. Preporučuje se oprez u istovremenoj primjeni escitaloprama sa lijekovima koji se većim dijelom metaboliziraju ovim enzimom, i koji imaju uzak terapijski index, npr. flekainid, propafenon i metoprolol (u upotrebi kod srčanog oboljenja), ili nekih lijekova za CNS koji se uglavnom metaboliziraju putem CYP2D6, npr. antidepresivi kao što su desipramin, klomipramin i nortriptilin ili antipsihotici poput risperidona, tioridazina i haloperidola. Može biti potrebno prilagođavanje doze. Istovremena upotreba sa desipraminom ili metoprololom, u oba slučaja, može dovesti do dvostrukog povećanja plazmatskih nivoa ova dva CYP2D6 supstrata. In vitro ispitivanja dokazala su da escitalopram može izazvati slabu inhibiciju CYP2C19. Preporučuje se oprez kod istovremene upotrebe lijeka koji se metabolizira putem CYP2C19.

8

4.6 Tudnoća i dojenje

Postoje ograničeni klinički podaci za korištenje escitaloprama tokom trudnoće. U studijama reproduktivne toksičnosti provedenim na pacovima za escitalopram, javili su se embrio – fetotoksični efekti, ali nije bilo povećane incidence malformacija (vidjeti 5.3). Esram se ne bi trebao koristiti u trudnoći, osim ako to nije neophodno i samo nako pažljivog razmatranja odnosa rizik / korist. Novorođenče bi se trebalo posmatrati ako je majka nastavila sa upotrebom Esrama i u kasnijim stadijima trudnoće, pogotovo tokom trećeg trimestra trudnoće. Iznenadni prekid terapije trebao bi se izbjegavati tokom trudnoće. Sljedeći se simptomi mogu pojaviti kod novorođenčeta ako je majka koristila SSRI/SNRI u kasnijim stadijima trudnoće : respiratorni distres sindrom, cijanoza, apneja, napadi, nestabilnost temperature, poteškoće sa hranjenjem, povraćanje, hipoglikemija, hipertonija, hipotonija, hiperrefleksija, tremor, razdražljivost, letargija, konstantni plač, pospanost i poteškoće sa spavanjem. Ovi se simptomi mogu javiti ili zbog serotonergijskih efekata ili simptoma ustezanja. U većini slučajeva ove komplikacije se javljaju odmah nakon ili ubrzo (< 24 h) nakon porođaja. Epidemiološki podaci sugeriraju da upotreba SSRI u trudnoći, pogotovo u kasnoj trudnoći može povećati rizik nastanka perzistentne pulmonalne hipertenzije kod novorođenčadi (PPHN). Učestalost je otprilike 5 slučajeva na 1000 trudnoća. Dojenje Očekuje se da se escitalopram izlučuje u mlijeko dojilja. Kao posljedica toga, ne preporučuje se dojenje tokom liječenja.

4.7 Uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rada na mašinama Iako escitalopram nije pokazao djelovanje na intelektualne sposobnosti ili psihomotorne funkcije, bilo koji psihoaktivni lijek može umanjiti sposobnost odlučivanja ili vještina. Pacijente treba upozoriti na mogućnost djelovanja na njihove sposobnosti da voze ili upravljaju mašinama.

4.8 Neželjena djelovanja Neželjena djelovanja su najučestalija tokom prve ili druge sedmice tretmana, i učestalost i intenzitet im se obično smanjuje kako tretman napreduje. Neželjena djelovanja koja se javljaju pri upotrebi SSRI i takođe pri upotrebi escitaloprama u placebo kontrolisanim kliničkim istraživanjima, kao i nakon izlaska lijeka na tržište su dole nabrojana prema organskom sistemu gdje se javljaju i frekvenciju kojom se javljaju. Frekvencije su preuzete iz kliničkih ispitivanja; nisu korigovane placebom. Definirane su kao : vrlo česta neželjena djelovanja ( ≥ 1/10 ), česta (≥ 1/100 do < 1/10 ), manje česta (≥ 1/1000 do 1/100 ), rijetka (≥ 1/10000 do 1/1000), veoma rijetka (≥ 1/10000 ), ili nepoznata ( ne mogu se procijeniti iz dostupnih podataka).

9

Organski sistem Frekvencija neželjenih djelovanja

Neželjena djelovanja

Poremećaji krvnog i limfnog sistema

nije poznato trombocitopenija

Poremećaji imunog sistema rijetka anafilaktička reakcija

Poremećaji endokrinog sistema

nije poznato smanjena sekrecija ADH

Poremećaji metabolizma i ishrane

česta smanjen apetit, povećan apetit

manje česta smanjena težina

nije poznato hiponatrijemija, anoreksija 1

Psihijatrijski poremećaji

česta

anksioznost, psihomotorni nemir, teški snovi; muškarci i žene: smanjenje libida; žene: anorgazmija

manje česta bruksizam, agitacija, nervoza, napadi panike, konfuzno stanje

rijetka agresija, depersonalizacija, halucinacije

nije poznato manija, suicidalne misli, suicidalno ponašanje2

Poremećaji nervnog sistema

česta nesanica, pospanost,vrtoglavica, parastezija, tremor

manje česta poremećaji okusa, poremećaji spavanja, sinkopa

rijetka serotoninski sindrom

nije poznato diskinezija, poremećaji pokreta, konvulzije

Poremećaji oka manje česta midrijaza, vizuelni poremećaji

Poremećaji uha i labirinta manje česta tinitus

10

Srčani poremećaji

manje česta tahikardija

rijetka bradikardija

nije poznato ventrikularna aritmija, uključujući torsade de pointes, prolongacija QT talasa

Vaskularni poremećaji manje česta ortostatska hipotenzija

Respiratorni, torakalni i poremećaji mediastinuma

česta

sinuzitis, zijevanje

manje česta krvarenje iz nosa

Gastrointestinalni poremećaji

Veoma česta mučnina

česta dijareja, konstipacija, povraćanje,suha usta

manje česta gastrointestinalno krvarenje ( uključujući rektalno krvarenje)

Hepatobilijarni poremećaji nije poznato hepatitis

Poremećaji kože i potkožnog tkiva

česta pojačano znojenje

manje česta urtikarija, alopecija, osip, pruritus

nije poznato modrice ( krvni podlivi ), angioedemi

Poremećaji kostiju, vezivnog tkiva i muskuloskeletnog

sistema česta

artralgija, mialgija

Renalni i urinarni poremećaji nije poznato retencija urina

Poremećaji reproduktivnog sistema i grudi

česta muškarci : poremećaji ejakulacije, impotencija

manje česta žene: metroragija i menoragija

nije poznato muškarci: priapizam, galaktoreja

Opšti poremećaji i stanje na mjestu primjene

česta nedostatak energije i motivacije, pireksija

manje česta edem

Ispitivanja

česta povećanje tjelesne mase

manje česta smanjenje mase

nije poznato abnormalni testovi jetrene funkcije

1 Ova neželjena djelovanja su zabilježena prilikom upotrebe SSRI. 2 Slučajevi suicidalnih ideja i suicidalnog ponašanja su zabilježeni tokom terapije escitalopramom ili ubrzo nakon prekida terapije (vidjeti poglavlje 4.4). Slučajevi prolongacije QT intervala su zabilježeni tokom postmarketinškog perioda, uglavnom kod pacijenata kod kojih je postojala srčana bolest. Provedeno je ispitivanje (dvostruka- slijepa, placebo kontrolisana EKG studija) u kojem su analizirani efekti escitaloprama u dozama od 10

11

mg/dan i 30 mg/dan na QT interval u zdravih odraslih ispitanika. U poređenju sa placebom, promjena u odnosu na početne vrijednosti QTcF (Fridericia QT korekcija) iznosila je 4,3 msec pri dozi od 10 mg/dan i 10,7 msec pri dozi od 30 mg/dan. Epidemiološke studije, uglavnom provedene na pacijentima u dobi od 50 godina i starijim, pokazale su povećan rizik nastanka koštanih fraktura kod pacijenata koji primaju SSRI i tricikličke antidepresive (TCA). Nije poznat mehanizam nastanka ovog neželjenog djelovanja. Simptomi obustave terapije Prekid terapije selektivnim inhibitorima ponovne pohrane serotonina i/ili inhibitorima ponovne pohrane serotonina i norepinefrina (pogotovo iznenadni prekid terapije) često vodi do razvoja simptoma obustave terapije. Vrtoglavica, smetnje osjeta (uključujući parasteziju i senzacije poput električnog šoka), smetnje sna (nesanica i teški snovi), uznemirenost i tjeskoba , mučnina i/ili povraćanje, tremor, zbunjenost, znojenje, glavobolja, dijareja, lupanje srca, emocionalna nestabilnost, iritabilnost i vizuelne smetnje su među najčešće prijavljenim simptomima. Ovi simptomi su uglavnom blagi do umjereni i sami se povlače. Ipak, kod nekih pacijenata mogu biti veoma teški i /ili trajati duže. Zato se savjetuje postepen prekid tretmana escitalopramom, kada terapija više nije potrebna (vidjeti poglavlje 4.2 i 4.4). 4.9 Predoziranje Toksičnost Klinički podaci o predoziranju escitalopramom ograničeni su i mnogi slučajevi uključuju predoziranje istovremeno korištenim lijekovima. U većini slučajeva nisu prijavljeni simptomi predoziranja, ili su simptomi bili vrlo blagi. Fatalni slučajevi predoziranja escitalopramom su se rijetko javljali sa samim escitalopramom; većina slučajeva je uključivala predoziranje sa istovremeno korištenim lijekovima. Doze između 400 i 800 mg uzetog escitaloprama nisu imale ozbiljne simptome. Simptomi Simptomi zabilježeni u slučajevima predoziranja escitalopramom uključuju simptome uglavnom povezane sa CNS-om (gubitak osjećaja udaljenosti do vrtoglavice, drhtavica, uznemirenost do rijetkih slučajeva serotoninskog sindroma, grčeva i kome), gastrointestinalnim sistemom (mučnina/povraćanje), kardiovaskularnim sistemom (hipotenzija, tahikardija, produženi QT i aritmija) i narušena razina elektrolita/tečnosti (hipokalemija, hiponatremija). Liječenje Ne postoji specifičan antidot. Uspostaviti i osigurati disajni put, osigurati prikladnu oksigenaciju i respiratornu funkciju. Razmotriti upotrebu gastričke lavaže i korištenja aktivnog uglja. Što je prije moguće, nakon oralne upotrebe, isprati želudac. Srčani i vitalni znaci moraju se pratiti uporedo sa pružanjem simptomatskih suportivnih mjera.

5. FARMAKOLOŠKE KARAKTERISTIKE 5.1 Farmakodinamičke karakteristike

Farmakoterapijska grupa: antidepresivi, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina. ATC kod: N06AB10

12

Mehanizam djelovanja Escitalopram je selektivni inhibitor ponovnog preuzimanja serotonina (5-HT) sa visokim afinitetom za primarna mjesta vezivanja. Također se vezuje za alosterična mjesta na serotoninskom transporteru, sa 1000 puta manjim afinitetom. Escitalopram nema ili ima mali afinitet ka brojnim receptorima uključujući 5-HT1A, 5-HT2, DA D1 i D2 receptore, α1-, α2-, β-adrenergičke, histaminske H1, muskarinske holinergičke, benzodiazepinske, te opioidne receptore. Escitalopram je selektivni inhibitor ponovnog preuzimanja serotonina (5-HT). Inhibicija ponovnog preuzimanja 5-HT je jedini vjerovatan mehanizam djelovanja kojem bi se mogli pripisati farmakološki i klinički efekti escitaloprama. Klinička efikasnost Epizode velike depresije Pokazalo se da je escitalopram efektivan u akutnom tretmanu epizoda velike depresije u tri od četiri dvostruke slijepe, placebo kontrolisane kratkoročne (8 sedmica) studije. U dugotrajnom ispitivanju prevencije relapsa, 274 pacijenta koji su odgovorili na terapiju u toku prve 8-sedmične otvorene faze sa dozama escitaloprama od 10 ili 20 mg/dan , su nasumično izabrani u grupu za nastavak terapije escitalopramom u istim dozama, i u grupu za nastavak terapije placebom, u trajanju do 36 sedmica. U ovoj studiji, kod pacijenata koji su nastavili terapiju escitalopramom bilo je potrebno da prođe značajno više vremena do pojave relapsa u toku narednih 36 sedmica u odnosu na one koji su dobivali palcebo. Socijalni anksiozni poremećaj Escitalopram se pokazao kao efikasan, kako u tri kratkoročne (12 sedmica) studije, tako i u 6-mjesečnom ispitivanju prevencije relapsa kod pacijenata sa socijalnim anksioznim poremećajem koji su odgovorili na početnu terapiju. U 24-sedmičnoj studiji pronalaženja odgovarajućih doza, dokazana je efikasnost doza od 5, 10 i 20 mg escitaloprama. Opsesivno – kompulzivni poremećaj U randomiziranoj, dvostruko slijepoj kliničkoj studiji, kao ukupan rezultat mjerenja na Yale-Brown opsesivno kompulzivnoj skali ( Y-BOCS ) nakon 12 sedmica, escitalopram u dozi od 20 mg/dan se pokazao superiornijim od placeba. Nakon 24 sedmice, obje doze 10 i 20 mg/dan su se pokazali superiornijim u poređenju sa placebom. Prevencija relapsa demonstrirana je dozama escitaloprama od 10 i 20 mg/dan kod pacijenata koji su odgovorili na terapiju escitalopramom u 16-sedmičnoj otvorenoj studiji, i koji su uključeni u randomiziranu, dvostruko slijepu, placebo kontrolisanu studiju.

5.2 Farmakokinetičke karakteristike Apsorpcija Apsorpcija je skoro potpuna i nezavisna o unosu hrane [prosječno vrijeme do postizanja maksimalne koncentracije (prosječan Tmax) postiže se 4 sata nakon višestrukog doziranja]. Kao i sa racemičnim citalopramom, apsolutna biološka raspoloživost escitaloprama se procjenjuje na oko 80%.

13

Distribucija Prividni volumen distribucije (Vd,β/F) nakon oralne primjene iznosi 12 do 26 L/kg. Vezivanje za proteine plazme je ispod 80% za escitalopram i njegove glavne metabolite.

Metabolizam Escitalopram se metaboliše u jetri do demetilovanih i didemetilovanih metabolita. Obe vrste su farmakološki aktivne. Alternativno, azot se može oksidisati do N-oksidnog metabolita. I početni lijek i metaboliti se djelimično izlučuju kao glukuronidi. Nakon višestrukog doziranja, prosječne koncentracije demetil i didemetil metabolita su obično 28-31%, odnosno < 5% od koncentracije escitaloprama. Biotransformacija escitaloprama do demetilovanog metabolita je posredovana prvenstveno preko CYP2C19. Moguć je i određeni doprinos enzima CYP3A4 i CYP2D6. Eliminacija Poluvrijeme eliminacije (t 1/2 β) nakon višestrukog doziranja iznosi oko 30 h, a oralni plazma klirens (Cloral) oko 0.6 L/min. Glavni metaboliti imaju značajno duže poluvrijeme eliminacije. Escitalopram i glavni metaboliti se eliminišu preko jetre (metabolizam) i preko bubrega, a pretežni dio doze se izlučuje urinom u obliku metabolita. Linearnost / nelinearnost Farmakokinetika je linearna. Stanje ravnoteže u plazmi se postiže u toku jedne sedmice. Pri dnevnoj dozi od 10 mg, postižu se prosječne koncentracije u stanju ravnoteže od 50 nmol/L (raspon 20 do 125 nmol/L). Stariji pacijenti (>65 godina) Escitalopram se eliminiše sporije kod starijih u odnosu na mlađe pacijente. Sistemska izloženost (AUC) je za oko 50% viša kod starijih u odnosu na mlađe zdrave dobrovoljce (videti poglavlje 4.2). Smanjena funkcija jetre Kod pacijenata sa blagim ili umjerenim oštećenjem jetre (Child-Pugh kriterijumi A i B), poluvrijeme eliminacije escitaloprama je bilo oko dvostruko duže, a izloženost lijeku oko 60% veća nego kod osoba sa normalnom funkcijom jetre (vidjeti poglavlje 4.2). Smanjena funkcija bubrega Sa racemičnim citalopramom, kod pacijenata sa smanjenom funkcijom bubrega (CLcr 10-53 ml/min) zapaženi su duže poluvrijeme eliminacije i minorno povećanje izloženosti lijeku. Koncentracije metabolita u plazmi nisu praćene, ali mogu biti povećane (videti poglavlje 4.2).

Polimorfizam Zapaženo je da spori metabolizeri sa aspekta enzima CYP2C19 imaju dvostruko veće koncentracije escitaloprama u plazmi nego ekstenzivni metabolizeri. Kod sporih metabolizera sa aspekta enzima CYP2D6 nisu zapažene značajne razlike u izloženosti lijeku (vidjeti poglavlje 4.2). 5.3. Neklinički podaci o sigurnosti primjene Nisu izvršena potpuna predklinička ispitivanja sa escitalopramom obzirom da su determinirajuća toksikokinetička i toksikološka ispitivanja provedena sa escitalopramom i citalopramom kod štakora pokazala sličan profil. Radi toga, svi podaci o citalopramu mogu biti ekstrapolirani na escitalopram.

14

U uporednim toksikološkim ispitivanjima na štakorima, escitalopram i citalopram uzrokuju kardijalnu toksičnost, uključujući i kongestivno srčano zatajenje nakon terapije u trajanju od nekoliko sedmica sa dozama koje uzrokuju generalnu toksičnost. Izgleda da je kardiotoksičnost povezana sa ravnotežnom plazmatskom koncentracijom više nego sa sistemskom raspoloživošću (AUC). Ravnotežna plazmatska koncentracija na nedjelotvornoj razini osmostruko više premašila je one postignute u kliničkoj primjeni, dok je AUC za escitalopram bio samo trostruko ili četverostruko viši nego pri izloženosti postignutoj u kliničkoj upotrebi. AUC vrijednosti S-enantiomera citaloprama bila je šestostruko ili sedmostruko viša nego pri izloženosti u kliničkoj upotrebi. Ova otkrića vjerovatno su povezana sa prethodno udruženim utjecajem na biogeničke amine, to jest, od sekundarnih do primarnih farmakoloških efekata, što rezultira hemodinamičkim efektima (sniženjem srčanog protoka) i ishemijom. Međutim, precizan mehanizam kardiotoksičnosti kod štakora nije jasan. Klinička iskustva sa citalopramom, te iskustva sa kliničkim studijama sa escitalopramom, ne indiciraju da ova otkrića imaju kliničku povezanost. Nakon dužeg tretiranja escitalopramom i citalopramom, kod štakora je zapažen povećan udio fosfolipida u nekim tkivima, na primjer u plućima, epididimidisu i jetri. Nalazi iz epididimidisa i jetre bili su slični kao i kod ljudi. Nakon prekida terapije, proces je reverzibilan. Nakupljanje fosfolipida (phospholipidoza) kod životinja proučavano je u vezi sa mnogim katjonskim amfililnim lijekovima. Nije poznato da ovaj fenomen ima značajnu ulogu kod čovjeka. U razvojnim studijama toksičnosti kod štakora, embriotoksični efekti (smanjena težina fetusa i reverzibilno odgađanje okoštavanja) posmatrani su pri izloženosti u uslovima kada je AUC prekoračen tokom kliničke upotrebe. Nije primijećena povećana učestalost pojave malformacija. Prenatalna i postnatalna ispitivanja pokazala su manje preživljavanje tokom perioda laktacije, pri izloženosti uvjetima gdje je AUC prekoračen tokom kliničke primjene.

6. FARMACEUTSKI PODACI 6.1. Spisak pomoćnih supstanci Jezgro tablete

Kolidon VA 64 (kopovidon)

Monohidratna laktoza

Kukuruzni škrob

Mikrokristalna celuloza PH 102

Kroskarmeloza natrij

Magnezij stearat

Filmska obloga ( Sepifilm LP 770 )

Hipromeloza ( hidroksipropilmetil celuloza ) (E464)

Mikrokristalna celuloza (E460)

Stearinska kiselina (E570) (biljnog porijekla)

Anataza titanij dioksida (E171)

15

6.2. Inkompatibilnost Nije primjenjivo. 6.3. Rok trajanja: 3 godine. 6.4. Posebne mjere pri čuvanju lijeka Čuvati ispod 25 ˚C , u originalnom pakovanju. Zaštiti od svjetlosti. 6.5. Vrsta i sadržaj unutrašnjeg pakovanja kontejnera Opaque PVC/PE/PVDC-Al folija blister. 28 filmom obloženih tableta/ 2 blistera/1 kutija (14 filmom obloženih tableta u 1 blisteru) 6.6 Uputstva za upotrebu i rukovanje i posebne mjere za uklanjanje neiskorištenog lijeka ili otpadnih materijala koji potiču od lijeka Nema pristupačnih podataka o mogućim neželjenim djelovanjima lijeka na okolinu. Lokalni propisi i postupci trebaju biti razmotreni prije uništavanja otpada.

6.6. Režim izdavanja lijeka Na ljekarski recept. 7. NAZIV I ADRESA NOSITELJA DOZVOLE ZA STAVLJANJE GOTOVOG LIJEKA U PROMET NOBEL LIJEK d.o.o Sarajevo

Hasiba Brankovića 9, 71 000 Sarajevo, BiH Naziv i adresa proizvođača NOBEL İLAÇ SANAYİİ VE TİCARET. A. Ş., (administrativno sjedište) İnkilap Mah. Akçakoca Sk. No.10; Ümraniye 34768, İstanbul, TURKEY PROIZVOĐAČ gotovog lijeka (mjesto proizvodnje): NOBELFARMA İLAÇ SANAYİİ VE TİCARET A. Ş. Sancaklar 81100 Düzce, TURKEY 8. BROJ I DATUM RJEŠENJA O DOZVOLI ZA STAVLJANJE GOTOVOG LIJEKA U PROMET 04-07.1-6282-1/10 od 28.10.2010. Esram 10 mg film tablete 04-07-1-6282-2/10 od 28.10.2010. Esram 20 mg film tablete 9. DATUM REVIZIJE SAŽETKA KARAKTERISTIKA LIJEKA Februar, 2012.