1

Safra Kesesi ve

Ekstrahepatik Safra Kanalları Hastalıkları

2

• Safra kesesi; kc sağ lobunun post yüzeyinde

• Yetişkinde 10 cm uz, 3-4 cm çapında

• Üç bölgeye ayrılır:– Fundus– Korpus– istmus 11

2

33

3

• Safra kesesi’nin histolojik yapısı; – Mukoza (yüzeyde tek sıralı prizmatik epitel ve

epitel altında lamina propria) – Musküler tabaka– Seroza

• GİS’in diğer bölümlerinden farklı olarak muskülaris mukoza ve submukoza yoktur

4

Safra kesesi histolojisi

mukoza

muskuler tabaka

seroza

5

Biliyer Sistem• Safra kesesi kanalı ‘duktus sistikus’ tur (ort 3 cm uzunluğunda ve 4 mm çapında)

Duktus hepatikus kommunis

‘common bile duct’ (esas safra kanalı) (5cm uz 1 cm çapında)

Duktus sistikus

6

SafraSafra

• Safra; kc’in ekzokrin sekresyonu (günde 0.5-1 lt sekrete)

• Safra kesesinde 5-10 kat konsantre halde depolanır, yağların sindirimi sırasında barsağa atılır.

• Bikarbonattan zengin bir sıvı olup, 2/3’ü safra tuzlarından oluşur

• Lipitlerin çözünmesinde safra tuzları deterjan rolü oynar • Safra tuzlarının %95’i ib’ta reabsorbe olur,

V. Porta yoluyla tekrar kc e döner, çok az bir miktar safra tuzu ise gaita ile atılır.

7

Safra Kesesi Hastalıkları

• Kolelitiazis

• Kolesistit

– Akut taşlı kolesistit– Akut taşsız kolesistit– Kronik kolesistit

8

Kolelitiazis

• Popülasyonun %10-20’sinde safra taşı bulunur, %80’i asemptomatiktir

• İki esas grup safra taşı var:– Kolesterol taşları (batı ülkelerinde sık)– Pigment taşları (bilüribin ve Ca tuzları)

9

KolelitiazisRisk Grupları

• Kolesterol taşları için;– Demografik dağılım; Kuzey Avrupa ve Amerika’da

daha fazla– İleri yaş– Kadınlarda sık (K/E=2/1)– Östrojen ve progesteron hormonu– Gebelik– Oral kontraseptif kullanımı – Obezite– Ani kilo kaybı– Safra kesesinde staz – Hiperlipidemi sendromları

10

KolelitiazisRisk Grupları

• Pigment taşları için;– Asya ülkelerinde ve kırsal kesimlerde

yaşayanlarda sık– Kronik hemolitik sendromlar– Safra yolları enfeksiyonları– Crohn hastalığı– İleal rezeksiyon ve by-pass– Kistik fibrozis gibi GİS hastalıkları

11

KolelitiazisPatogenez

Kolesterol taşı oluşumu içinKolesterol taşı oluşumu için;;

Zorunlu faktörler:

1.1. Safranın kolesterol ile Safranın kolesterol ile hipersatürasyonuhipersatürasyonu

2.2. Kitle (çekirdek) Kitle (çekirdek) oluşumuoluşumu

3.3. Kolesterol Kolesterol kristallerinin yeterli kristallerinin yeterli süre safra kesesinde süre safra kesesinde kalmasıkalması

Promotor faktörler:

1. Ca tuzları

2. Müsinler

3. Staz

4. Safra çamuru

Sonuç olarak; kolesterol taşında kolesterol monohidratları ve normal içerikli safra bulunur.

12

KolelitiazisPatogenez

• Pigment taşları ise insoluble Ca tuzlarının karışımından oluşur; – Unkonjüge bilirübin ile Ca tuzlarının prespitasyonu Unkonjüge bilirübin ile Ca tuzlarının prespitasyonu

kritik rol oynar kritik rol oynar – Safra pH’sını da rolü varSafra pH’sını da rolü var

13

Kolelitiazis

• Saf kolesterol taşları;– Sarı renkli (içerdiği ca karbonat, fosfat ve

bilirübün miktarına göre rengi değişebilir)– Yuvarlak– Genellikle çok sayıda– Yeterli kalsiyum içermediği için ancak %20’si

radyolojik saptanabilir

14

Kolesterol taşları

15

Kolelitiazis

• Pigment taşları; – Siyah- kahverengi

• Siyah taşlar……steril kesede, çok sayıda ve küçük çaplı olup, %50-75’i radioopak

• Kahverengi taşlar…. Enf varlığında, yumuşak kolay parçalanır, radyolüsent

16

Pigment taşları

17

Kolelitiazis

• Taşın komplikasyonları– Obstrüksiyon– Enfeksiyon– Ampiyem– Perforasyon– Fistül– Kolestaz– Pankreatit– İntestinal obstrüksiyon– Hidrops– Mukosel – Kanser gelişimi

18

Kolesistit

• Akut taşlı kolesistit

• Akut taşsız kolesistit

• Kronik kolesistit

19

Akut Taşlı Kolesistit

• Taş içeren safra kesesinin akut iltihabı olup, acil kolesistektominin en sık nedenidir

• %90’ında duktus sistikus ve kese boynunda tıkanıklık %90’ında duktus sistikus ve kese boynunda tıkanıklık vardırvardır

• Akut kolesistit atağında;– Sağ üst kadranda/epigastriumda ağrı– Hafif ateş, iştahsızlık, bulantı, kusma– Bazen sarılık– Muayenede üst abdomende hassasiyet– Lökositoz, serum alkalen fosfataz↑

20

Akut Taşlı KolesistitPatogenez;

• Safra akışının tıkanması sonucu kese duvarının kimyasal irritasyonu

– Safra stazında; safradaki lesitinin, mukozaya toksik lisolesitine dönmesi

– Mukozayı koruyucu glikoprotein tabakasının hasara uğraması ile safra tuzlarının direkt deterjan etkisine maruz kalan mukoza

– Distansiyona uğramış kese duvarından salınan prostoglandinler

– Distansiyon ve intralüminal basınç artışı nedeniyle bozulan mukozal kanlanma

– Sekonder olarak eklenen bakteriyel enfeksiyonlar

21

Akut Taşlı Kolesistit

Makroskopik incelemede;• Kese büyük, kırmızı-mor veya

yeşil-siyah renkte olabilir• Serozada fibrin, ağır olgularda

eksüda• Çoğunlukla kese boynunda ve

sistik kanalda taş saptanır• Lümende safra çamuru, fibrin,

pü, hemoraji

22

Akut Taşlı Kolesistit

• Kese içinde tamamen pü varsa

‘safra kesesi ampiyemi’

• Kesede nekroz olursa

‘gangrenöz kolesistit’

sıklıkla perforasyonla birliktedir

23

Akut Kolesistit

Mikroskopik incelemede;• Akut iltihap bulguları

( ödem, konjesyon, lökositik infiltrasyon, abse formasyonu, gangrenöz nekroz)

24

Akut Taşlı Kolesistit

Komplikasyonları:

• Bakteriyel süperenfeksiyon ve buna bağlı kolanjit veya sepsis

• Perforasyon ve lokal abse oluşumu

• Rüptür ve diffüz peritonit gelişimi

• Kolesistoenterik fistül

• Kardiyak, pulmoner, renal, kc hastalıklarının alevlenmesi

25

Akut Taşsız Kolesistit

• Akut kolesistitlerin %5-12’sinde taş yoktur– Safra sisteminden bağımsız büyük ameliyatlardan

sonra– Ağır travmalar– Ağır yanıklar– Multisistem organ hastalıkları– Sepsis– Postpartum dönem– Uzun süreli iv hiperalimantasyon sonrasında gelişir

26

Akut Taşsız KolesistitPatogenez;

• Dehitratasyon ve multiple kan transfüzyonları, pigment miktarını artırır

• Hiperalimatasyon ve ventilasyon, kesede staza neden olur

• Safra çamuru ve mukusun toplanması, duktus sistikusta tıkanıklığa neden olur

• Safranın bakteriyel kontaminasyonu ve lizolesitinlerin oluşumu

27

Akut Taşsız Kolesistit

• Mortalitesi %10

( sistemik vasküliti olan hastalarda, şiddetli atherosklerotik iskemik hastalığı olanlarda ve AIDS’lilerde mortalite %50)

• Gangren ve perforasyon daha sık

28

Kronik Kolesistit

• Tekrarlayan akut kolesistit ataklarından sonra veya akut atak hikayesi olmadan

• %90 safra taşı ile birliktedir, buna karşın taşın kronik kolesistit gelişiminde direkt rolü gösterilememiştir

• Olguların 1/3’ünde E. Coli ve enterokoklar ürer

• Semptomlar; akut kolik, sağ üst kadran ağrısı veya epigastrik huzursuzluk

29

Kronik Kolesistit

Makroskopik incelemede;

• Kese büyük, kontrakte veya normal boyutta olabilir (duvardaki fibrozis, iltihap ve tıkanıklığa bağlı)

• Seroza düzgün, genelde mat görünümde

• Daha önce geçirilmiş akut ataklar nedeniyle fibröz yapışıklıklar ob

• Kesitlerinde duvar belirgin şekilde kalınlaşmış, gri-beyaz, elastikiyeti azalmış

• Lümende gri-sarı, mukoid safra ve sıklıkla taş bulunur

• Mukoza gn de korunmuş, tıkanıklık durumunda mukozal incelme ve atrofi

30

Kronik kolesistit

31

Kronik KolesistitMikroskopik incelemede;

• Hafif olgularda mukoza ve subserozada lenfositler, plazma hücreleri ve makrofajlar

• Şiddetli olgularda; belirgin submukozal ve subserozal fibrozis

• Aschoff-Rokitansky sinüsleri (mukozal katlantıların muskuler tabaka içine doğru uzanması)

32

Kronik Kolesistit

33

Porselen safra kesesi

• Bazı olgularda kese duvarında distrofik kalsifikasyon olur

34

Hidrops safra kesesi

• Kronik obstrüksiyonlu olgularda keselerde, lümende şeffaf sıvı birikebilir

35

Ekstrahepatik safra kanalları hastalıkları

• Ekstrahepatik bilyer atrezi

• Koledokolithiazis ve kolanjit

• Koledok kisti

36

Ekstrahepatik Biliyer Atrezi

• Neonatal kolestazın en sık nedenidir

• Erken çocukluk döneminde en sık ölümle sonuçlanan kc hastalığıdır

• Ekstrahepatik safra duktuslarının tümü veya bir kısmının destrüksiyon veya yokluğu sonucu, safra akışının total obstruksiyonudur

• Doğumu takip eden haftalar içinde safra yollarında progresif iltihabi harabiyet oluşur

• Etyolojide; viral enfeksiyonlar, genetik geçiş, hatalı embriyonel gelişim suçlanmaktadır

• Kc biyopsisinde; safra duktul proliferasyonu, portal alanlarda ödem ve fibrozis, parankimal kolestaz

• 3-6 hf içinde periportal fibrozis ve siroz

37

Koledokolithiazis ve Kolanjit

Koledokolithiazis; ana safra yollarında taş

• Batı ülkelerinde taşların hemen hepsi safra kesesi kökenli, Asya’da ise primer duktal pigment taşları sıktır

• Asemptomatik ob veya gelişen komplikasyon bulguları ( obstrüksiyon, pankreatit, kolanjit, hepatik abse, sekonder biliyer siroz, akut taşlı kolesistit) saptanabilir

38

Koledokolithiazis ve Kolanjit

Kolanjit; safra duktuslarının bakteriyel enf

• Safra akışında tıkanıklık oluşturan her etken (en sık taşlar) kolanjite sebep ob

• Bakteriler biliyer sisteme gn de Oddi sfinkterinden girer

• Etken patojenler; gr (-) enterik aeroblar

• Klinik; ateş, üşüme-titreme, karın ağrısı, sarılık

• Kc absesi ve sepsis gelişebilir

39

Koledok Kisti

• Gn 10 yaş öncesinde, bazen yetişkinde

• Ekstrahepatik safra kanallarının kistik genişlemeleri

• Abdominal ağrı, sarılık, ele gelen kitle

• Komplikasyonları; taş oluşumu, darlık, tıkanıklık, portal hipertansiyon, safra yolları maligniteleri

• Makroskopi; kist duvarı fibröz, bazen kalsifiye

• Mikroskopi; tek katlı kolumnar epitel ile döşeli, kist duvarında hafif inflamatuar reaksiyon ve mural fibrozis

40

Tümörleri

• Safra kesesi karsinomu

• Ekstrahepatik safra kanalı karsinomları

41

Safra Kesesi Karsinomu

• Sindirim sisteminin 5. sıklıkta görülen kanseridir

• Kadınlarda fazla

• Tanı konduğunda genelde inoperabl’dır

• %60-70’inde kesede taş saptanır

• Patogenezde düşünülen en önemli faktör; safra taşları ve enfeksiyon ajanların oluşturduğu irritasyon ve kronik iltihap

42

Safra Kesesi Karsinomu

Makroskopik olarak• Genelde fundus veya kese boynunda lokalizedir

• İnfiltratif veya lümene doğru gelişen fungatif kitle şeklinde olabilir– İnfiltratif gelişme daha sık

(belli bir alanda ya da tüm safra kesesini kaplayacak şekilde duvarda diffüz kalınlaşma veya endürasyon)

• Tümörde nekroz, hemoraji, ülserasyon bulunabilir

43

Safra kesesi karsinomu

44

Safra Kesesi Karsinomu

Mikroskopik olarak

• En sık adenokarsinom– Papiller– İnfiltratif ve az diferansiye

• %5’i yassı hücreli karsinom veya adenoskamöz karsinom

45

Safra Kesesi Karsinomu(adenokarsinom)

46

Safra kesesi karsinomu

• Tanı konduğunda çoğu lokal yayılım yapmış ve karaciğere infiltre olmuştur

• Duktus sistikus, komşu safra duktusları, porta hepatisteki lenf ganglionları,

daha az sıklıkta ise periton, gastrointestinal kanal, akciğerlere yayılım görülür

47

Ekstrahepatik Safra Yolları Karsinomu

• Son derece sinsi; ağrısız, progresif sarılık

• Yaşlılarda ve erkeklerde daha fazla

• Olguların 1/3’ünde safra taşı saptanır

• Safra yollarının parazitik enfeksiyonları (Clonorsis sinensis), primer sklerozan kolanjit, inflamatuar barsak hastalığı varlığında risk artar

48

Ekstrahepatik Safra Yolları Karsinomu

• %50’si periampüller bölgeyi de içeren distal ana safra kanalında

• %30’u distal veya proksimal ana safra kanalında,

• %20’si hepatik kanal bifurkasyonu ve çevresinde

49

Ekstrahepatik Safra Yolları Karsinomu

• Tanı sırasında gn küçük çaplı

• Safra kanalı duvarında– sert, gri renkli nodüller şeklinde – diffüz infiltratif – papliler, poilpoid lezyonlar şeklinde ob

• Çoğu adenokarsinomdur– Müsin üretimi ob veya olmayabilir– Yoğun desmoplastik stroma görülür

50

İyi Tatiller…